Clinica de tratare a pancreatitei. Pancreatita cronică: clinică, diagnostic, tratament

Pancreatita acuta este o leziune inflamator-degenerativa a pancreasului, cauzata de diverse cauze si manifestata dureri ascuțiteîntr-un stomac. În raport cu procesele acute din cavitatea abdominală, variază de la 2,0 la 4% și 0,4-0,6% în rândul patologiei chirurgicale. Datele cu privire la prevalența reală a pancreatitei acute sunt incomplete, deoarece se bazează pe frecvența de spitalizare în spitalele chirurgicale a pacienților în principal cu curs sever boală. Există toate motivele să credem că forma ușoară nu este înregistrată și continuă cu un diagnostic diferit.

Pancreatita acută a început să fie recunoscută și operată in vivo la începutul secolului al XX-lea. Cu toate acestea, aceasta a fost o opțiune distructivă. O formă ușoară de patologie a început să fie diagnosticată corect abia din anii 70. În ultimii 10 ani, numărul cazurilor de pancreatită acută a crescut de 3-4 ori. Este cel mai frecvent în rândul femeilor (de 2-3 ori mai des). Aproximativ 60% dintre bolnavi sunt oameni care consumă alcool în fiecare zi timp de un an sau mai mult. Peste 50% dintre pacienți au vârsta cuprinsă între 30 și 45 de ani. Un proces acut devine ulterior cronic.

Rezultatele tratamentului pancreatitei acute rămân nesatisfăcătoare. Mortalitatea globală este de 3-4%, postoperator - 15-20%, iar cu o leziune distructivă a pancreasului - 40-50%.

Pancreasul este un organ cu secreție mixtă. Cea mai mare parte a celulelor sale se referă la exocrine. Aceste celule formează lobuli mici - acini, din care sucul pancreatic curge prin micile conducte excretoare în canalul principal (virsung) și prin acesta în duoden. În timpul zilei, pancreasul secretă până la 1,5 litri de suc care conține amilază, lipază, tripsină, maltoză, lactoză etc.

În cea mai mare parte, în partea de coadă a glandei există acumulări de glande endocrine - insulele Langerhans. Nu au canale excretoare, iar hormonul insulina pe care îl produc este absorbit direct în fluxul sanguin și participă la metabolismul carbohidraților.

Toate enzimele care afectează descompunerea alimentelor și metabolismul, cu leziuni ale pancreasului, participă la „autodigestia” organului cu dezvoltarea pancreatitei acute. Acest lucru este facilitat de boli ale vezicii biliare, ductului gastrointestinal, obezitate, tulburări circulatorii ale pancreasului, reacții alergice, leziuni, infecții, otrăviri, sarcină etc.

Adesea, pancreatita acută apare pe fondul patologiei tractului biliar (calciculi biliari, strictura cicatricială a căii biliare comune, spasm al sfincterului lui Oddi etc.). Acest lucru face dificilă scurgerea bilei în duoden și duce la o creștere a presiunii în canalul biliar comun - un sindrom de hipertensiune biliară. La confluența bilei comune și a canalelor pancreatice în canalul comun înainte de a curge în duoden, hipertensiunea duce la aruncarea bilei în canalele pancreatice și provoacă activarea tripsinogenului cu dezvoltarea pancreatitei acute. Boala poate provoca, de asemenea, procese congestive și inflamatorii în secțiunile superioare. tractului digestiv(duodenostază, gastrită, ulcer). De asemenea, s-a constatat că un dezechilibru în sistemul enzimelor proteolitice și inhibitorii acestora predispune la apariția pancreatitei acute.

În cursul patologiei, este recomandabil să distingem următoarele opțiuni: pancreatită edematoasă, hemoragică, necroză pancreatică și pancreatită purulentă.

Simptomele caracteristice pancreatitei acute sunt durerea, obstrucția dispeptică, inflamatorie, peritoneală și dinamică intestinală. Durerea severă în abdomenul superior, care iradiază spre spate, este principalul simptom al pancreatitei acute. S-a stabilit o relație între zona de iradiere și localizarea leziunii pancreatice. Deci, durerea în pancreas și hipocondrul drept indică patologia capului și a corpului glandei; în epigastru și hipocondrul stâng - corpul și coada; sub burta stomacului (parcă s-ar strânge cu o „curea, cerc”) - întregul organ.

În forma edematoasă a pancreatitei acute, durerea se observă în principal în jumătatea superioară, cu distrugerea răspândită în tot abdomenul.

Excitabilitate crescută a stomacului și a duodenului, cauzată de iritația plexului solar, urmată de pareză tract gastrointestinal provoacă vărsături insolubile.

Pancreatita acută se caracterizează prin dureri intense cu relativ stomac moale. Pe măsură ce revărsatul se extinde, se dezvăluie tensiune și un simptom de iritație peritoneală. Pulsația aortei abdominale nu este determinată din cauza edemului pronunțat al pancreasului. În cele mai multe cazuri, există iradiere a durerii în umărul stâng și în piept.

În pancreatita acută, există tahicardie severă. Tensiunea arterială în stadiul inițial al bolii este ușor crescută și, pe măsură ce se dezvoltă, scade. Există paloarea pielii, slăbiciune, transpirație rece. Cianoza feței și cianoza locală a zonelor laterale ale abdomenului sau din jurul buricului este caracteristică formelor avansate de pancreatită acută.

Numărul de leucocite și activitatea enzimelor din sânge și urină cresc devreme, în special rapid amilaza, aminotransferazele (ACT, ALT). Activitatea tripsinei sanguine crește, iar inhibitorul acesteia, dimpotrivă, scade. Nivelul zahărului din sânge crește.

Tabloul clinic în pancreatita acută poate fi „șters” cu parametri normali de laborator. În astfel de cazuri, este necesar să se monitorizeze dinamic pacientul cu examinări repetate de sânge și urină și măsurarea temperaturii corpului.

Există multe forme atipice de pancreatită acută care imită clinica diferitelor procese din cavitatea abdominală. Adesea pancreatita acută „simulează” colecistita acută. Cu toate acestea, durerea în colecistită este mai pronunțată în hipocondrul drept, iradiază în jumătatea dreaptă a toracelui, umărul drept și scapula și nu este brâu. Activitatea crescută a enzimelor pancreatice în sânge sau urină este un test de diagnostic crucial.

Cu un ulcer perforat al stomacului sau duodenului, există o durere „pumnal”, un perete abdominal retractat și tensionat, care nu este implicat în actul de mișcare, precum și dispariția „matunei” hepatice. La debutul bolii se observă bradicardie și temperatură normală. Intoxicația nu se dezvoltă atât de repede.

În apendicita acută, pacientul este relativ calm. Adesea procesul începe treptat cu dureri în pancreas, mai puțin intense decât în ​​cazul pancreatitei. În viitor, este mai pronunțată în regiunea iliacă dreaptă. Tensiunea musculară și un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg apar și aici.

pancreatită acută și intoxicație alimentară au un similar tablou clinic. Cu toate acestea, cu acesta din urmă, pe fondul durerii minore în abdomen și al fenomenelor dispeptice, predomină simptomele generale: slăbiciune, durere de cap, intoxicație. Punctul decisiv în diagnostic este activitatea ridicată a enzimelor pancreatice și datele din istoricul epidemiologic.

Gastrita acută apare cu dureri mai puțin intense, cu o stare relativ satisfăcătoare a pacientului, vărsăturile nu sunt atât de dureroase și aduc alinare.

Obstrucția intestinală acută poate „simula” pancreatita acută, manifestată prin vărsături și dureri severe. Cu toate acestea, sunt de natură crampe, peristaltismul este crescut, apar retenția de gaze și absența scaunelor. Raze X au determinat niveluri orizontale în intestin. Uneori, pancreatita acută este dificil de diferențiat de bolile pulmonare și infarctul miocardic. În aceste cazuri, un ECG și un examen cu raze X sunt obligatorii.

Pacienții cu suspiciune de pancreatită acută trebuie internați de urgență în secția de chirurgie. Cu sindrom de durere severă în stadiul prespitalicesc, sunt indicate medicamentele antispastice. Spitalul oferă tratament medical complex, inclusiv blocarea novocaină lombară bilaterală, introducerea unui amestec de poliglucină-novocaină-antienzimă, soluții de glucoză, clorură de calciu cu vitaminele B și C, diuretice, insulină, antispastice cardiace și antihistaminice, precum și foame de 2 -4 zile si masuri antiinfectioase.

Odată cu dezvoltarea peritonitei difuze sau a terapiei intensive nereușite timp de 1-2 zile, este indicată drenajul laparoscopic al cavității abdominale și, dacă este necesar, intervenția chirurgicală prelungită. În primele 5-6 zile trebuie utilizate medicamente antienzimatice (sandostatin, contrical etc.). După operație, tratamentul intensiv se efectuează integral.

În absența intervenției după externarea din spital, pacienții trebuie să primească terapie medicamentoasă în ambulatoriu timp de 10-12 zile cu o dietă.

După pancreatita distructivă, pacienții nu pot lucra timp de 2-3 luni; în această perioadă, trebuie efectuat tratamentul conservator de întreținere necesar, inclusiv delagil, enzime pancreatice.

Toți pacienții care au suferit pancreatită acută au nevoie de observație la dispensar și tratament anual în sanatoriu.

Clinica de pancreatită acută depinde direct de forma și severitatea bolii.

Forme clinice

Odată cu inflamația pancreasului, apar o serie de modificări în acesta, care sunt de obicei clasificate în forme de pancreatită acută:

1. Forma edematoasă sau pancreatită interstițială. Se caracterizează printr-o deteriorare ușoară a celulelor pancreasului. Edemul poate trece în faza de necroză în scurt timp. Glanda este mărită.
2. Necroza pancreatică grasă. Dacă boala progresează, glanda devine densă și se dezvoltă necroza grăsimilor. Se formează mai multe focare microscopice de moarte celulară.
3. Necroza pancreatică hemoragică. Cu necroza pancreatică grasă se formează hemoragii, urmate de umflarea țesutului retroperitoneal. Există un revărsat hemoragic în cavitatea abdominală. Adesea există o combinație de forme de pancreatită: formarea pancreatitei hemoragice cu zone de necroză grasă și invers, necroză grasă cu hemoragii multiple. Organul este mărit, de consistență densă, în jurul vaselor mici se formează focare de hemoragii, iar glanda devine violet-neagră. Bariera protectoare a intestinului subțire este ruptă, pereții acestuia devin permeabili la pătrunderea endotoxinelor.

semne si simptome

Starea pacientului în perioada initiala boala este slabă, există dureri acute constante care iradiază spre spate, frisoane, greață și vărsături care nu aduc alinare.

Durerea poate fi atât pe dreapta cât și pe stânga în cadranul superior al abdomenului sau să nu aibă o localizare clară și răspândită în tot abdomenul.

Dacă alcoolul este cauza, atunci durerile apar nu mai devreme de 12 ore după intoxicație. După o masă abundentă, există plângeri de durere în pancreatita biliară.

Foarte rar, în pancreatita acută, nu există durere, dar aproape întotdeauna există o reacție concomitentă: hipotensiune arterială, hipoxie, tahicardie, insuficiență respiratorie și tulburări de conștiență.

Obiectiv, în stadiile incipiente ale debutului bolii, există foarte puține date, mai ales dacă se dezvoltă forma edematoasă. Paloarea pielii, icter ușor și cianoză. Temperatura corpului poate fi normală și pulsul normal.

Interesant este că la începutul bolii nu există tensiune a anterioarei perete abdominal iar aceasta permite palparea pancreasului. La sondarea unghiului costovertebral stâng (regiunea cozii pancreatice), pacientul simte durere, aici este localizat și punctul Mayo-Robson, ceea ce semnalează prezența pancreatitei acute cu durere.

La examinarea unui pacient pe partea stângă a abdomenului, pot apărea pete galben-albăstrui, așa-numitul simptom Gray Turner și zone cu hemoragii în pancreas. Astfel de semne indică prezența pancreatitei hemoragice.

Pacientul este fie foarte agitat, activ și există elemente de conștiință confuză, fie deprimat și slab receptiv la stimulii externi.

Colectarea atentă a datelor permite o istorie clară a bolii. Este important să țineți cont de toate detaliile: când și după ce a apărut durerea, ce a mâncat pacientul, dacă a luat alcool, dacă obiceiuri proaste dacă au existat răni și vânătăi etc.

După o colectare obiectivă de informații și examinare, sunt necesare o serie de teste și manipulări medicale pentru a pune un diagnostic.

Diagnosticare

Metoda cu ultrasunete

Metoda cu ultrasunete vă permite să examinați rapid, să „simți” organul și să măsurați dimensiunile. Pe monitor, este posibil să se vadă pancreasul inflamat și să se evalueze starea acestuia. Datele vor arăta prezența edemului, dacă volumul acestuia este crescut, acumularea de gaze și lichid în intestin.

Metoda cu ultrasunete va dezvălui necroza, după cum se evidențiază prin modificări tisulare, stabilirea unui abces și chisturi. Dacă în intestine s-au acumulat o mulțime de gaze și lichide, atunci este destul de dificil să se efectueze un studiu, deoarece glanda este ascunsă.

Tomografie

Un studiu de diagnostic mai precis și mai modern în comparație cu metoda cu ultrasunete. Fiabil, fără distorsiuni, dezvăluie toate schimbările din organism:

• edem,
• necroză,
• hemoragie,
• acumulare de lichid.

Când se utilizează un agent de contrast, claritatea imaginii pentru diagnostic crește semnificativ.

RMN

În mod similar, tomografia computerizată oferă date pentru un diagnostic precis.

examinare cu raze X

Dezvăluie modificări patologice care se dezvoltă pe fondul pancreatitei acute. bine vizualizat:

• semne de obstrucție intestinală,
• revărsare de lichid în regiunea pleurală,
• depozite de calciu în parenchimul pancreatic.

Esofagogastroduodenoscopia

Cu o complicație a pancreatitei acute, se efectuează un studiu pentru a examina membranele mucoase ale tractului gastrointestinal superior.

Laparoscopie

Doar cu un diagnostic complicat sau neclar. Se utilizează în cazul instalării necesare de drenaj pentru tratarea pancreasului inflamat. Vă permite să efectuați o serie de manipulări: examinarea organului afectat, instalarea de drenuri pentru scurgerea lichidului exudativ și spălarea cavității. Dacă este imposibil să se efectueze laparoscopia, se folosește un cateter de scotocire, care este introdus printr-o puncție.

Este obligatoriu în timpul colectării tuturor datelor să se efectueze o electrocardiogramă pentru a monitoriza activitatea cardiacă în timpul dezvoltării bolii.

O serie de teste, analize și teste de laborator vă vor permite să evaluați starea pacientului. Pentru acțiuni ulterioare și opțiuni de tratament, se ia în considerare severitatea funcțiilor fiziologice afectate, bolile cronice și vârsta pacientului.

Se urmărește un set de măsuri și cercetare medicală tratament eficient ceea ce va ajuta pacientul să evite complicațiile.

Etiologie

1. Boli ale căilor biliare extrahepatice (colelitiază, coledocolitiază, spasm sau stenoză a papilei Vater, diskinezie biliară etc.).
2. Intoxicație exogenă (alcool și surogații săi, unele droguri etc.).
3. Boli ale duodenului (duodenostază, diverticuli duodenali).
4. Leziuni traumatice ale pancreasului sau mamelonului lui Vater.

Clasificare clinică și morfologică

1. eu. Pancreatită acută ușoară.
2. Formă de edem.
3. Formă edematoasă cu acumulare de lichid (în pancreas, parapancreatică fibre, sac de umplutură).

1. II. Pancreatită acută severă.
2. Necroza pancreatică neinfectată

(gras, proteolitic,hemoragic, mixt):

- focală mică

- focala mijlocie

- macrofocal

- total

1. Necroza pancreatică infectată

- focală mică

- focala mijlocie

- macrofocal

- total

III. Pancreatită acută severă

Complicat:

1. Infiltrat parapancreatic
2. Parapancreatită necrozantă (locală,

uzual)

- neinfectat

- infectat

1. Chist pancreatic acut

- neinfectat

- infectat

1. Peritonita (locală, difuză, difuză)

- enzimatic

- purulent

1. Abcese purulente localizare diferită
2. septicemie
3. Fistule digestive și pancreatice
4. Sângerări (gastrointestinale,

intra-abdominal)

1. Insuficiență funcțională de organ

Și sisteme:

- cardiovasculare

- respiratorii

- renale

- hepatic

- organ multiplu

Clinica

Cel mai constant simptom al pancreatitei acute este durerea intensă, de obicei exprimată în regiunea epigastrului propriu-zis, de-a lungul pancreasului, care apare brusc, apar adesea după supraîncărcare alimentară, iradiind adesea spre spate, spre dreapta, stânga sau ambii omoplați, unghiul costovertebral stâng, centura scapulară stângă. Uneori durerea crește treptat, are un caracter de crampe și nu este foarte intensă.

Al doilea cel mai frecvent simptom (80-92% dintre pacienți) al pancreatitei acute este vărsăturile recurente care nu aduc alinare, care de obicei apare imediat după durere (dar o pot precedă) și sunt de obicei însoțite de greață constantă. Temperatura corpului este inițial normală sau subfebrilă. Caracterizat prin „foarfece” - acumularea temperaturii corpului din ritmul pulsului.

Diagnosticul pancreatitei acute

În diagnosticarea pancreatitei acute, mulți clinicieni acordă o mare importanță decolorării pielii. Icterul la debutul bolii este rar. Cea mai frecventă este paloarea pielii. Cianoza acro- și generală care apare mai târziu se datorează insuficienței respiratorii, leziunilor toxice ale capilarelor și este caracteristică formelor severe de pancreatită. Prin urmare, servește întotdeauna ca un semn de prognostic prost. Uscăciunea limbii în pancreatita acută, ca și în alte boli chirurgicale acute ale abdomenului, reflectă gradul de deshidratare a corpului.

Abdomenul este umflat la început numai în regiunea epigastrică, de-a lungul colonului transvers (simptomul lui Bond), iar mai târziu - peste tot.

Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este inițial localizată doar în proiecția pancreasului (simptomul Kert).

Participarea la reacția de protecție a mușchilor întregului abdomen indică o complicație a pancreatitei cu peritonită enzimatică și apoi purulentă, în care simptomul lui Shchetkin-Blumberg este, de asemenea, pozitiv.

Simptomul Grekov-Ortner confirmă implicarea vezicii biliare în procesul patologic și este pozitiv la aproximativ 32% dintre pacienți.

În studiul sângelui periferic la 61-80% dintre pacienți, se evidențiază o creștere a numărului de leucocite și o schimbare a formulei de sânge alb spre stânga, iar la 54-82% - limfopenie.

Mult mai rar apar modificări ale sângelui roșu. Anemia este asociată cu eliberarea eritrocitelor în spațiul interstițial cu o creștere a permeabilității peretelui vascular, distrugerea lor sub influența enzimelor proteolitice. Este obligatorie determinarea diurezei zilnice (dacă este necesar, orară), ai cărei indicatori pot indica gradul de intoxicație. În urină sunt detectate proteinurie, microhematurie, cilindrurie și alte impurități patologice.

De o importanță deosebită de diagnosticare sunt studiile biochimice și, mai ales - determinarea activității enzimelor pancreatice. Întrucât nu toți pacienții sunt internați în spital în primele ore de boală, activitatea crescută a acestor enzime se constată în 82,5-97,2% din cazuri. Prin urmare, nivelurile normale ale enzimelor din sânge și urină nu exclud prezența pancreatitei acute. Odată cu creșterea duratei bolii, frecvența hiperenzimemiei scade. De o anumită importanță este determinarea indicatorilor cantitativi și calitativi ai bilirubinei în sânge.

Un rol important în diagnosticul pancreatitei acute aparține radiografiei simple și fluoroscopiei toracice și abdomenului, cu care puteți exclude o serie de boli chirurgicale comune ale organelor abdominale și puteți detecta semne de deteriorare a pancreasului. Adesea există umflarea colonului transvers - un simptom al Bonde - și a altor părți ale intestinului, o creștere a distanței dintre curbura mare a stomacului și colonul transvers. Examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal vă permite să detectați semne indirecte de pancreatită: desfășurarea potcoavei și comprimarea buclei descendente a duodenului 12, compresia și deplasarea stomacului și duodenului 12 și o încălcare semnificativă a evacuării lor. (12,6%).

Angiografie selectivă

(mezenteric și ciliacografia) face posibilă identificarea semnelor directe de pancreatită acută chiar și atunci când pacienții sunt internați târziu în boală, când activitatea enzimelor din sânge și urină devine normală. În plus, cu ajutorul angiografiei sunt detectate complicații precum tromboza trunchiurilor mari arteriale și venoase etc.

Scanarea pancreasului

vă permite să determinați gradul de deteriorare a funcției celulelor acinare și să identificați deformarea și mărirea organului în sine. Odată cu introducerea metodelor de cercetare endoscopică și neinvazivă în practica chirurgiei, importanța ultimelor două metode a scăzut considerabil.

Fibrogastroduodenoscopia

joacă un rol de sprijin în diagnosticul pancreatitei acute. Cele mai caracteristice semne endoscopice sunt bombarea peretelui posterior al stomacului și o imagine de gastroduodenită acută. În pancreatitele severe, gastroduodenita erozivă și hemoragică, papilita și semnele de pilorită de reflux sunt detectate mai des. Laparoscopia oferă clinicienilor posibilități enorme de diagnostic. Semnele directe ale pancreatitei acute sunt: ​​plăci de necroză grasă pe peritoneu, epiploon, revărsat hemoragic, umflarea epiploonului, mezenterului intestinal, țesuturilor, hiperemie și imbibiție a peritoneului. Printre semnele indirecte remarcate: pareza stomacului și a colonului transvers, vezica biliară congestivă. Activitatea ridicată a enzimelor pancreatice în efuziunea peritoneală la laparoscopie confirmă pe deplin diagnosticul de pancreatită acută.

Tratament

Terapia conservatoare modernă a pancreatitei acute rezolvă următoarele probleme:

1. Eliminarea durerii și spasmului, îmbunătățirea microcirculației în glandă;
2. Combaterea șocului și restabilirea homeostaziei;
3. Suprimarea secreției exocrine și a activității enzimelor glandelor;
4. Luptă împotriva toxemiei;
5. Normalizarea activității plămânilor, inimii, rinichilor, ficatului;
6. Prevenirea și tratamentul complicațiilor.

În diferite faze și perioade de dezvoltare a pancreatitei acute, se justifică diverse intervenții chirurgicale, urmărind două obiective principale:

Opriți un atac acut al bolii și preveniți moartea;

Prevenirea reapariției pancreatitei acute după ce pacientul este externat din spital.

Pentru cea mai bună soluție Principalele probleme ale tratamentului chirurgical și intervenției chirurgicale la pacienții cu pancreatită acută (în funcție de faza de dezvoltare și perioada de curs a bolii) sunt împărțite în 3 grupuri:

Precoce, efectuat în primele ore și zile ale bolii în perioada acută de dezvoltare a edemului sau necrozei glandei. Indicații pentru intervenția chirurgicală precoce:

Dificultate în a face un diagnostic;

Peritonita enzimatica difuza cu simptome de intoxicatie severa;

Combinația de pancreatită cu colecistită distructivă;

Icter obstructiv.

După introducerea în practică a laparoscopiei chirurgicale urgente, care permite determinarea formei de pancreatită și determinarea stării sistemului biliar, numărul operațiilor precoce a scăzut. În plus, lavajul laparoscopic poate fi folosit ca pregătire preoperatorie a pacientului. Sub anumite indicații, operațiile precoce se încheie cu rezecția pancreasului și igienizarea sistemului biliar.

Operații în faza de topire și sechestrare a focarelor necrotice ale pancreasului și țesutului retroperitoneal, care se efectuează de obicei în săptămâna 2-3 de la debutul bolii. Când se tratează pacienții în această fază, este posibilă îndepărtarea țesuturilor moarte ale glandei și țesutului retroperitoneal în timp, adică vor efectua necrectomie (după a 10-a zi a bolii) sau sechestrectomie (în a 3-a-4-a săptămână de la debutul bolii) în timp util.

Operații tardive (întârziate), efectuate într-o manieră planificată în perioada de diminuare sau eliminare completă a modificărilor patologice ale pancreasului. Aceste operații sunt indicate pentru acele afecțiuni ale organelor abdominale care pot provoca pancreatită sau pot contribui la dezvoltarea acesteia (colelitiază, colecistită, obstrucție gastroduodenală, duodenostază, diverticul duodenal, obstrucție a ductului pancreatic etc.). Acestea au ca scop prevenirea reapariției pancreatitei acute prin igienizarea chirurgicală a căilor biliare și a altor organe digestive, precum și a pancreasului însuși.

Sarcina principală a chirurgiei pancreatice este de a crea condiții care exclud dezvoltarea hipertensiunii în canalele pancreatice.

Spitalul Yusupov folosește cele mai moderne metode de tratament pentru pancreatita cronică, un proces inflamator în pancreas. Efectuăm ecografie, tomografie computerizată, RMN, colangiopancreatografie, studii endoscopice cu procesare computerizată a imaginii, un test de sânge biochimic detaliat cu determinarea tuturor indicatorilor necesari.

Pacienții sunt consultați și tratați de medici, doctori și candidați în științe medicale cu înaltă calificare. Pentru a face față inflamației din pancreas și a îmbunătăți starea pacientului, medicii noștri efectuează un tratament complex cu medicamente de ultimă generație, efectuează blocaje de novocaină. Pacienții noștri primesc toate tipurile de tratament rapid și în volumul necesar.

Specialistii nostri

Prețuri pentru diagnosticul de pancreatită

*Informațiile de pe site au doar scop informativ. Toate materialele și prețurile afișate pe site nu reprezintă o ofertă publică, determinată de prevederile art. 437 din Codul civil al Federației Ruse. Pentru informații exacte, vă rugăm să contactați personalul clinicii sau să vizitați clinica noastră.

Pancreatita este o inflamație a pancreasului. Are un curs acut și cronic. Pancreatita acută este o urgență care necesită îngrijiri chirurgicale urgente. În clinica de terapie a Spitalului Yusupov, medicii cu experiență vastă vor diagnostica și vor prescrie un tratament eficient pentru pacienții cu pancreatită.

Următorii factori contribuie la apariția pancreatitei acute:

• abuzul de alcool;
• obiceiuri alimentare proaste (mancat de alimente grase, picante si prajite);
• colelitiaza;
• hepatită epidemică, alte virale și boli bacteriene;
• leziuni pancreatice;
• intervenții chirurgicale pentru alte boli ale pancreasului și căilor biliare;
• luarea anumitor medicamente (estrogeni, corticosteroizi) care au un efect patologic pronunțat asupra pancreasului;
• anomalii congenitale în dezvoltarea glandei;
• boli inflamatorii ale sistemului digestiv (colecistită, hepatită, gastroduodenită);
• predispozitie genetica;
• fibroză chistică.

În inflamația acută a pancreasului, celulele sunt deteriorate de enzimele activate prematur. ÎN conditii normale enzimele digestive sunt produse de pancreas într-o formă inactivă. Sunt activate deja în tractul digestiv.

Sub influența factorilor patologici externi și interni, mecanismul de producere a enzimelor este perturbat, acestea sunt activate în pancreas și încep digestia țesutului acestuia. Ca urmare, se dezvoltă inflamația, apare edem tisular și sunt afectate vasele parenchimului glandei. Când procesul patologic se extinde la țesuturile din apropiere, se dezvoltă o formă severă de pancreatită acută, care duce la peritonită (inflamația peritoneului).

Termenul „pancreatită cronică” se referă la un grup de boli pancreatice cronice care s-au dezvoltat sub influența diferitelor cauze, în principal de natură inflamatorie, care se caracterizează prin:

• modificări segmentare difuz-degenerative sau distructive progresive de fază ale parenchimului pancreatic (celule epiteliale active funcțional, care sunt principalele elemente structurale și funcționale ale organului);
• atrofia elementelor glandulare și înlocuirea lor țesut conjunctiv;
• modificări ale sistemului ductal al pancreasului cu formarea de chisturi și pietre, precum și cu încălcarea secreției;
• diferite grade de tulburări și funcții endocrine și exocrine.

O caracteristică distinctivă a pancreatitei cronice este aceea că modificările în structura pancreasului persistă după încetarea expunerii la factorul dăunător. Printre cauzele care contribuie la dezvoltarea bolii, locul principal este ocupat de patologia tractului biliar și de utilizarea băuturilor alcoolice.

Dezvoltarea pancreatitei contribuie la:

• obezitatea;
• fumat;
• încălcarea regimului, a structurii nutriționale cantitative și calitative (aditivi alimentari, xenobiotice);
• sensibilizarea alimentelor;
• utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente.

Pancreatita cronică se dezvoltă din cauza prezenței infecției, inclusiv hepatita B, C, Coxsackie B, oreion, citomegalovirus, bacterii, precum și protozoare și helminți. ÎN În ultima vreme Helicobacter pylori joacă un rol important în dezvoltarea pancreatitei cronice.

Pentru dezvoltarea bolii, sunt necesari factori predispozanți suplimentari:

• caracteristicile anatomice ale pancreasului;
• caracteristicile inervației și alimentării cu sânge;
• structura canalelor glandei;
• leziuni traumatice ale pancreasului;
• caracteristici nutriționale;
• metode de diagnostic invazive.

În 24-45% din cazuri, cauza bolii nu poate fi stabilită, iar medicii diagnostichează „pancreatita idiopatică”.

Simptomele pancreatitei

Pacienții vin la spitalul Yusupov cu următoarele simptome de pancreatită acută:

• durere acută în regiunea epigastrică cu caracter de centură, care dă sub omoplatul stâng;
• greață, vărsături indomabile cu un amestec de bilă, care nu aduce alinare;
• creșterea temperaturii corpului;
• îngălbenire moderat pronunțată a sclerei, uneori ușoară icter al pielii.

Pancreatita acută poate fi însoțită de simptome dispeptice (arsuri la stomac, balonare, flatulență) și manifestări ale pielii (sângerare la buric, pete cianotice pe corp).

La aproape toți pacienții care vin la spitalul Yusupov pentru pancreatită cronică, sindromul durerii abdominale de severitate diferită este cel mai important. Durerea apare în abdomenul superior sau mijlociu, în stânga sau în mijloc, iradiază spre spate, uneori devine brâu. În etapele ulterioare ale bolii, intensitatea durerii scade, iar natura lor se schimbă și ea. Există dureri de crampe în regiunea ombilicală asociate cu adăugarea de enterită secundară, precum și cu iritația constantă a membranei mucoase a intestinului subțire de către o compoziție neadaptată a conținutului intestinal.

La pacienți, procesele de digestie în intestine, absorbția sunt perturbate cu dezvoltarea creșterii bacteriene excesive în intestinul subțire. Ca urmare, ei experimentează următoarele simptome:

• cantități mari de fecale;
• diaree;
• balonare;
• pierderea poftei de mâncare;
• simptome de alergie alimentară.

Agravarea încălcării proceselor de absorbție în intestin duce la pierderea progresivă în greutate, iar în cazuri severe, deshidratare, deficiență de vitamine și oligoelemente, anemie. Dismotilitatea tractului gastrointestinal se manifesta printr-o accelerare a golirii gastrice, o incetinire a contractiei vezicii biliare si golirea ei incompleta.

În stadiile ulterioare ale bolii, la 26% dintre pacienți, producția nu numai de insulină, ci și de glucagon scade. Se manifestă clinic prin crize de hipoglicemie sau diabet zaharat.

Diagnosticul de pancreatită

Diagnosticul de pancreatită de către gastroenterologii spitalului Yusupov se realizează pe baza plângerilor, examenului fizic, identificării. simptome caracteristice. La măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului, se notează adesea tahicardie, hipotensiune arterială și tahicardie. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează analize de sânge și urină de laborator, tomografie computerizată și examinare cu ultrasunete a organelor abdominale și imagistica prin rezonanță magnetică a pancreasului. Toate cercetările din spitalul Yusupov sunt efectuate pe echipamente moderne de la companii de top din lume.

În studiul sângelui în analiza generală, există semne de inflamație (viteză accelerată de sedimentare a eritrocitelor, creșterea numărului de globule albe). Într-un test de sânge biochimic, asistenții de laborator detectează o creștere a activității enzimelor pancreatice (amilază, lipază), un conținut crescut de glucoză și un nivel redus de calciu. Se poate observa bilirubinemie și activitate crescută a enzimelor hepatice. Pentru analizele de la Spitalul Yusupov, asistenții de laborator folosesc reactivi moderni care măresc acuratețea rezultatelor cercetării. La diagnosticarea pancreatitei acute în clinica de terapie, se determină activitatea amilazei urinare.

În spitalul Yusupov, gastroenterologii folosesc următoarele metode pentru diagnosticarea pancreatitei cronice:

• ultrasonografie;
• scanare CT;
• Imagistică prin rezonanță magnetică;
• colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică.

Examinarea este efectuată de medici cu o vastă experiență. Ei folosesc dispozitive moderne ale companiilor lider din Europa, Japonia și SUA. Pentru diagnosticul precoce al bolii se folosesc teste funcționale (stimularea pancreasului cu colecistochinină sau secretină). ÎN anul trecut medicii spitalului Yusupov folosesc noi metode foarte informative pentru diagnosticarea pancreatitei cronice:

• tomografie computerizată multistrat;
• ecografie endoscopică cu elastografie și prelucrare computerizată a imaginii rezultate;
• imagistica prin rezonanță magnetică imagistica prin rezonanță magnetică;
• colangiopancreatografia cu stimulare cu gadoliniu si secretina.

În mod tradițional, dacă este necesar, se utilizează radiografia de cercetare a organelor abdominale, examinarea cu raze X de contrast a stomacului și a duodenului, pH-metria intragastrică și intraduodenală (zilnică sau endoscopică), laparoscopia diagnostică cu o biopsie a țesutului pancreatic.

Asigurați-vă că utilizați metode de diagnostic de laborator:

• analiza clinică generală a sângelui și urinei, zahărului din sânge;
• bilirubina totală și fracțiunile acesteia;
• activitatea amilazei în urină și serul sanguin, elastaza și lipaza în serul sanguin, elastaza-1 în fecale;
• alanină și transaminaze aspartice;
• gama-glutamil transpeptidază;
• fosfataza alcalină;
• bacteriologice şi examinare microscopica fecale.

Metodele de diagnostic includ determinarea „citokinelor inflamatorii”, a factorului de necroză tumorală, a factorului de activare a trombocitelor. Ținând cont de posibilitatea transformării pancreatitei cronice într-un neoplasm malign, se determină oncomarkerii: CA 19-9 și antigenul carcinoembrionar.

Tratamentul pancreatitei

Principalele obiective ale tratamentului pancreatitei acute sunt ameliorarea durerii, reducerea sarcinii pancreasului și stimularea mecanismelor de autovindecare. Gastroenterologii de la Spitalul Yusupov efectuează următoarele proceduri terapeutice:

• blocarea novocainei;
• administrare intravenoasă antispastice și analgezice non-narcotice;
• administrarea intramusculară de analgezice narcotice (cu excepția clorhidratului de morfină);
• foame, gheață gheață pe zona de proiecție a glandei;
• nutriție parenterală;
• aspirarea continutului gastric.

Pacienților li se prescriu antiacide și inhibitori ai pompei de protoni, inhibitori de proteoliză (dezactivatori ai enzimelor pancreatice), antibiotice. Homeostazia se corectează (echilibrul apă-electrolitic, proteic, acido-bazic) prin infuzie de soluții proteice. Pentru detoxifierea pacienților cu pancreatită severă se efectuează plasmafereză.

Dacă există indicații pentru tratament chirurgical, pacienții sunt transferați la clinicile partenere. În ele, chirurgii cu experiență efectuează intervenții chirurgicale: drenaj endoscopic, marsupializarea chistului, cistogastrostomie. Odată cu formarea zonelor de necroză, se efectuează necrectomia sau rezecția pancreasului. În cazul pietrelor, se efectuează o operație pe canalul pancreatic.

În spitalul Yusupov, tratamentul pacienților care suferă de pancreatită cronică începe cu organizarea alimentației alimentare. Un nutriționist personal elaborează un meniu individual, care include mâncăruri cu conținut scăzut de calorii, care economisesc din punct de vedere mecanic, chimic și termic. Conțin norma fiziologică a proteinelor. Psihologii lucrează cu pacienții pentru a renunța la fumat și la consumul de alcool.

Tratamentul medicamentos al exacerbării are ca scop eliminarea sindromului dureros și prevenirea sau compensarea insuficienței pancreatice funcționale. Următoarele medicamente sunt utilizate pentru a calma durerea:

• analgezice nenarcotice și narcotice (cu excepția morfinei);
• medicamente psihotrope (tranchilizante, neuroleptice, antidepresive);
• analogi sintetici ai somatostatinei (octreotide);
• medicamente antisecretoare (inhibitori ai pompei de protoni sau blocanți ai receptorilor H2-histaminici);
• anticolinergice selective și neselective;
• antispastice miotrope;
• preparate polienzimatice de pancreatină care nu conțin acizi biliari.

Medicii spitalului Yusupov folosesc probiotice, prebiotice, simbiotice și simbiotice (în combinație cu decontaminarea intestinului subțire cu medicamente antibacteriene selective) ca mijloc de a crește eficacitatea terapiei de substituție polienzimei la pacienții cu pancreatită. Cu aciditate scăzută a conținutului duodenului, pancreatina este combinată cu un medicament antisecretor.

Tratamentul eficient al pancreatitei în spitalul Yusupov este posibil după o examinare cuprinzătoare folosind metode inovatoare de diagnostic. Sunați la telefon și faceți o programare la un gastroenterolog. În clinica de terapie lucrează profesori și medici de cea mai înaltă categorie, care sunt specialiști recunoscuți în domeniul bolilor pancreatice.

Bibliografie

• ICD-10 (Clasificarea Internațională a Bolilor)
• Spitalul Yusupov
• Bronovets, I.N. Manual de gastroenterologie: monografie. / I.N. Bronovets, I.I. Goncharik, alții.- M.: Belarus, 2014. - 480 p.
• Loginov, A.S. Boli ale intestinului / A.S. Loginov, A.I. Parfenov. - M.: Medicină, 2017. - 632 p.
• Neimark, I. I. Diagnosticul și tratamentul bolilor acute ale cavității abdominale: monografie. / I.I. Neimark, L.N. Kamardin. - M.: Editura de carte Altai, 2012. - 212 p.

Pancreatita cronică este o inflamație persistentă a pancreasului care duce la modificări structurale permanente cu fibroză și stricturi ale ductului pancreatic. Aceste modificări duc la o scădere a funcțiilor endocrine și exocrine ale pancreasului.

Principalele manifestări clinice ale pancreatitei cronice

Durerea abdominală și pierderea în greutate sunt cele mai frecvente două manifestări clinice ale pancreatitei cronice. Durerea reduce apetitul pacienților și duce la restricție alimentară, ducând la pierderea în greutate și la malnutriție. Durerea abdominală este cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală în pancreatita cronică.

Pacienții experimentează accese periodice de durere severă în epigastru sau hipocondrul stâng, iar durerea poate radia spre spate. Mai des, durerea apare la o oră și jumătate până la două ore după o masă bogată, grasă sau condimentată. Dar adesea durerea apare la 6-12 ore după eroarea alimentară. O perioadă și mai lungă de „incubație” se observă uneori după consumul de doze mari de alcool – poate ajunge la 48 sau chiar 72 de ore. Mai rar, durerea apare în următoarele câteva minute, mai ales după consumul de băuturi gazoase reci. Uneori, durerea poate să nu fie legată de aportul alimentar. Durerea poate apărea noaptea.

Mecanismele exacte care stau la baza apariției durerii rămân o chestiune de dezbatere, dar pot fi cauzate de inflamația pancreasului, creșterea presiunii intrapancreatice, neuroinflamație sau cauze extrapancreatice, cum ar fi stenoza căilor biliare comune.

În aproximativ 20% din cazuri, se observă un curs nedureros de pancreatită cronică.

Pierderea în greutate apare inițial din cauza scăderii numărului de calorii luate ca urmare a fricii și anticipării durerilor abdominale. Ulterior, odată cu progresia pancreatitei, pacientul dezvoltă malabsorbție (maldigestie) ca urmare a insuficienței pancreatice (polifecale, steatoree).

Diabetul secundar se dezvoltă atunci când 80% din pancreas este distrus. Steatoreea apare atunci când 90% din funcția pancreatică este pierdută.

Variante clinice ale evoluției pancreatitei cronice

1. Edem-pancreatită cronică interstițială (subacută).

În funcție de severitatea simptomelor clinice, boala se apropie de pancreatita acută, dar în general boala durează mai mult de 6 luni, iar după primul atac se determină efecte reziduale. Pe lângă durerea intensă, se remarcă de obicei greața și adesea vărsăturile. Majoritatea pacienților au dureri în proiecția pancreasului.

Severitatea acestei variante de pancreatită cronică este evidențiată de rata ridicată a complicațiilor (30-40%).

2. Pancreatită cronică parenchimatoase (recurente).

Exacerbările apar frecvent - uneori de câteva ori pe an. Frecvența lor este de obicei asociată nu cu modificări grosolane ale canalelor pancreatice, ci cu repetarea exceselor de alcool și alimente (care provoacă trecerea calculilor biliari mici).

Manifestările clinice sunt mai puțin pronunțate decât în ​​pancreatita cronică interstițială, creșterea activității amilazelor este mai puțin frecventă (la 75-80% dintre pacienți) și nu atât de semnificativă.

Aceasta, cea mai frecventă (mai mult de 50% dintre pacienți), varianta clinică este relativ rară (10-12%) duce la dezvoltarea complicațiilor. Dacă acțiunea factorilor etiotropi încetează, atunci în majoritatea cazurilor prognosticul este destul de favorabil.

3. Pancreatită cronică fibrosclerotică (indurativă).

La majoritatea pacienților, sindroamele dispeptice și mai ales dureroase sunt semnificativ pronunțate și destul de stabile.

Varianta fibrosclerotică apare la aproximativ 15% dintre pacienții internați cu pancreatită cronică. Adesea (aproape 50% dintre pacienți) dezvoltă complicații. Cursul bolii este de obicei persistent.

4. Pancreatită cronică chistică.

Dintre caracteristicile clinice, se remarcă sindromul dureros exprimat în perioada de exacerbare, fenomenele de intoxicație generală și cea mai pronunțată hiperamilazemie dintre toate variantele de pancreatită cronică. Într-o proporție semnificativă de cazuri, este posibil să se palpeze un pancreas dureros sau sensibil. În timpul remisiunii, atât hiperamilazemia, cât și durerea pot fi absente.

Această variantă apare la 6-10% dintre pacienții internați cu pancreatită cronică. Foarte des (aproape 60%) dezvoltă complicații.

5. Pancreatită cronică hiperplazică (pseudotumoroasă).

Severitatea semnificativă a sindromului durerii, scăderea greutății corporale adesea observată, mărirea locală neuniformă a pancreasului, detectată prin palpare, servesc drept bază pentru suspectarea carcinomului glandei.

Această variantă a bolii apare la 4-6% dintre pacienții internați cu pancreatită cronică. În unele cazuri, boala evoluează cu manifestări clinice ușoare sau moderate, dar complicațiile se dezvoltă la aproape 70% dintre pacienți.

Diagnosticul clinic

Culegere de anamneză

La colectarea unei anamnezi, se clarifică natura sindromului de durere și a fenomenelor dispeptice (greață, vărsături, care nu aduc alinare). Se evaluează stabilitatea greutății (dacă există o scădere a greutății corporale se precizează cât de mult a scăzut greutatea pacientului și pentru cât timp). Natura scaunului este importantă - diaree, polifecalie, steatoree, deși constipația poate apărea la debutul bolii. Refluxul duodenogastric contribuie la miros urât din gură.

Cu exacerbări severe de pancreatită cronică și pancreatită acută, abdomenul este adesea moderat umflat. Pancreatita cronică se caracterizează prin „lacrimi de sânge” - formațiuni violet care se ridică deasupra pielii abdomenului cu un diametru de 1-3 mm.

Palpare

Cu un curs ușor de pancreatită cronică, o examinare a abdomenului poate să nu dezvăluie patologia. Palparea glandei nu este de obicei foarte informativă din cauza locației foarte adânci a organului. Pancreasul poate fi simțit clar fie la pacienții foarte malnutriți, fie prin divergența mușchilor din hernia postoperatorie. Este mai ușor să simți o glandă alterată patologic, mai ales cu o creștere semnificativă a dimensiunii acesteia, care se observă în primul rând în pancreatita chistică.

Durerea sau rezistența dureroasă în zona glandei poate fi stabilită mult mai des decât prin sondarea glandei în sine. Cu exacerbări severe ale pancreatitei cronice, abdomenul este moderat umflat și tensiunea musculară din peretele abdominal anterior este de obicei înșelător absentă. Deși o ușoară tensiune - „burtă de cauciuc” este adesea observată în formele severe de pancreatită acută.

Cu tromboza venei splenice, se poate observa splenomegalie (mărirea splinei).

Cercetare de laborator

Analize generale de sânge

Majoritatea pacienților cu pancreatită cronică analiza generala sângele atât în ​​perioada de remisiune, cât și în momentul exacerbării bolii este neschimbat. Aproximativ un sfert dintre pacienți au un număr crescut de leucocite și VSH. Leucocitoza mai mare de 11 x 109 / l și VSH mai mare de 30 mm / h sunt inerente pancreatitei cronice cu evoluție severă.

Studiu de toleranță la glucoză

Dacă, la 2 ore după administrarea a 75 g de glucoză, conținutul său în sânge depășește 8 mmol / l, dar nu mai mult de 11 mmol / l, atunci aceasta indică o toleranță redusă la glucoză și cu un conținut de glucoză de 11,1 mmol / l sau mai mult. , se pune diagnosticul de diabet zaharat.

Cercetarea enzimelor

Determinarea α-amilazei.

Definiția α-amilazei rămâne importantă în recunoașterea exacerbărilor pancreatitei cronice.

α-amilaza constă în principal din două fracții, două izoforme - S-salivar și P-pancreatic. Cu o exacerbare pronunțată a pancreatitei cronice, creșterea activității P-izoamilazei atât în ​​sânge, cât și în urină este atât de semnificativă încât această creștere este destul de bine surprinsă de determinarea obișnuită a activității totale a enzimei.

Hiperamilazemia prelungită, aproape constantă, atingând valori mari, se observă de obicei numai cu forma chistică a pancreatitei.

În afara unei exacerbări sau cu o exacerbare moderată a pancreatitei cronice, determinarea activității totale a enzimelor P și S în sânge și în urină dă de obicei un rezultat normal sau scăderea acestuia. Studiul izoenzimelor dezvăluie un anumit tipar: activitatea P-izoamilazei în ser în majoritatea lor este redusă, ceea ce se explică prin scăderea funcției exocrine a pancreasului. Cu toate acestea, având în vedere dificultatea determinării izoamilazei pancreatice, studiul său a găsit o distribuție relativ mică. Principala metodă de cercetare este determinarea activității totale a amilazei.

O creștere a activității amilazei în sânge cu activitate normală a amilazei în urină poate fi observată în insuficiența renală. În acest caz, dacă se suspectează pancreatită acută (exacerbarea pancreatitei cronice), se recomandă investigarea „raportului creatininei amilazei” egal cu: clearance-ul amilazei / clearance-ul creatininei în%. În pancreatita acută (exacerbarea pancreatitei cronice), există o creștere predominantă a activității amilazei urinare, eliberarea creatininei nu se modifică. Valorile mai mari de 5,5% sunt considerate caracteristice pancreatitei acute (exacerbarea pancreatitei cronice).

Studiul amilazei este mai degrabă nespecific. Relativ natural (datorită izoformelor enzimatice) există o creștere a activității amilazei totale a urinei și în special a serului sanguin în bolile pulmonare, trompe uterine, ovare, prostată, glande salivare și lacrimale. Prin urmare, în diagnosticul de pancreatită, totul valoare mai mare atașat la alte teste enzimatice, în special la determinarea elastazei.

Determinarea activității lipazei.

Studiul lipazei (triacilglicerol-lipază) se determină prin imunotest enzimatic, precum și prin metoda titrimetrică. Prima metodă este mult mai sensibilă decât a doua. Determinarea lipazei serice în pancreatita cronică este mai puțin sensibilă decât testul amilazei, în timp ce în pancreatita acută este mai fiabilă.

Determinarea activității fosfolipazei A 2 .

Nivelul fosfolipazei A 2 crește în mod natural în pancreatita acută. Metoda este din ce în ce mai utilizată în diagnosticul exacerbărilor pancreatitei cronice.

Studiul tripsinei din sânge.

Tripsina serică într-un studiu biochimic este un test sensibil, dar insuficient de specific. Totuși, acest lucru nu se aplică determinării diagnostice a tripsinei prin radioimunotest sau imunotest enzimatic. În acest fel, se determină masa proteinei, și nu activitatea enzimatică.

Această abordare elimină interferența introdusă de antiproteazele serice. Determinarea tripsinei imunoreactive este un test destul de specific și sensibil. Nivelurile scăzute ale activității tripsinei, precum și nivelurile scăzute de P-izoamilază indică o scădere a funcției exocrine a glandei. Acest lucru se observă de obicei pe fondul steatoreei și al manifestărilor severe ale pancreatitei cronice.

Studiul elastazei din sânge.

Elastaza serică crește în timpul exacerbării pancreatitei cronice (pancreatită acută), iar această creștere durează mai mult decât hiperamilazemia.

Metode de studiu a funcției exocrine a pancreasului

Examinarea fecalelor

O persoană excretă în medie 250 g de fecale pe zi, în condiții normale. Polifecalia, caracteristică insuficienței glandei exocrine, este determinată în cazurile în care greutatea fecalelor depășește 400 g. Rezultate fiabile pot fi obținute doar prin cântărirea fecalelor timp de trei zile. Volumul și inconvenientul studiului fac dificilă aplicarea pe scară largă.

Definiția steatoreei nu este utilizată pe scară largă. Un indicator normal este alocarea a 7 g de grăsime pe zi pe o dietă care conține 100 g de grăsime. Steatoreea se observă la 30-35% dintre pacienții cu pancreatită cronică de severitate moderată și la 65-75% dintre pacienții cu forme severe de pancreatită cronică.

Polifecalia și steatoreea nu aparțin manifestărilor precoce ale insuficienței pancreatice exocrine, deoarece semnele evidente de producție insuficientă de lipază indică înfrângerea a 70-90% din elementele parenchimatoase ale pancreasului. ÎN situație similară scăderea în greutate este adesea observată. Astfel, există motive pentru utilizarea enzimelor pancreatice.

Teste directe pentru studiul funcției exocrine

Poate un studiu direct al secretiei externe folosind sonde speciale, cu doua obturatoare care previn scurgerea sucurilor gastrice si intestinale.

Testul secretin-pancreozimină (sau secretină-ceruleină).

Datorită faptului că colecistochinina pură poate provoca reacții adverse, octapeptidă-colecistochinina sau ceruleina sunt utilizate în scopuri de cercetare. Ca răspuns la administrarea de secretină și pancreozimină, pancreasul secretă secreție pancreatică de diferite caracteristici. Prin urmare, doar un studiu combinat al ambilor stimuli oferă o imagine completă a funcției exocrine a glandei.

În pancreatita cronică, secreția de enzime poate scădea mai devreme decât secreția de bicarbonat. Cu manifestări clinice pronunțate ale insuficienței pancreatice exocrine, la 85-90% dintre cei examinați se observă modificări patologice ale testului secretin-pancreozimină. Rezultate fals pozitive observat în boala celiacă, ciroza hepatică, colestază.

Invazivitatea metodei, costul ridicat și complexitatea dobândirii secretinei și pancreoziminei limitează utilizarea acestui test informativ.

L U N D T - test.

A primit o distribuție largă. Stimulul utilizat determină producerea secretinei endogene și a pancreoziminei. Studiul începe cu introducerea unei sonde duodenale. După atingerea duodenului, se injectează o soluție de sorbitol. După încheierea fluxului de bilă în duoden, în momentul în care sonda se află în mod fiabil în duoden, pacientul bea amestecul următoarea compoziție: 13 g ulei de soia (sau 18 g ulei de masline), 15 g lapte praf, 45 g glucoză, 15 ml sirop de fructe, apă distilată până la 300 ml.

Sucul duodenal este colectat în 120 de minute. Înainte de introducerea stimulului timp de 30 de minute. se extrage sucul (secreție bazală) și apoi timp de 90 de minute. după introducerea stimulului (secreţia stimulată).

De obicei, numai tripsina este examinată în conținutul duodenal. Concentrația normală de tripsină este de 10-30 unități/ml. O scădere la mai mult de 8 unități/ml indică insuficiență pancreatică exocrină. Rezultatele patologice sunt înregistrate la 65-90% dintre pacienți.

Rezultate fals pozitive au fost observate la boala celiacă, la persoanele cu stomac rezecat și diabet zaharat.

Studii vizuale și instrumentale

Aceste metode de studiu a pancreasului au devenit de o importanță capitală, deoarece permit vizualizarea glandei, a canalelor sale și parțial a duodenului.

Radiografia simplă a organelor abdominale

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a pancreasului

Tomografia computerizată (CT) a pancreasului

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP)

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

Ultrasonografia endoscopică (EUS)

Examinarea endoscopică a duodenului, stomacului și esofagului

Angiografia pancreasului

Pancreatita cronică se referă la boli cu tendință de recidivă. Cu diagnosticul în timp util și tratamentul atent la 2/3 dintre pacienți, procesul patologic din pancreas se diminuează.

Obiectivele tratamentului

Modificări ale stilului de viață (pentru a reduce impactul factorilor adversi asupra pancreasului).

Analgezic.

Refacerea funcțiilor exocrine și endocrine ale pancreasului.

Metode de tratament

Tratament conservator

Tratamentul conservator al pancreatitei cronice poate fi împărțit în trei tipuri:

1. Îngrijire de urgență pentru un pacient cu exacerbare severă a pancreatitei cronice edemato-interstițiale

Manifestările caracteristice ale bolii sunt de obicei dureri persistente în abdomenul superior, adesea însoțite de vărsături și simptome de intoxicație generală.

Principii de îngrijire de urgență pentru pacienții cu exacerbare severă a pancreatitei cronice interstițiale edematoase:

Reducerea la minimum a activității funcționale a pancreasului: foame, îndepărtarea conținutului stomacului cu ajutorul unei aspirații constante printr-o sondă nazogastrică, luarea de antiacide sau H2-blocante de a doua sau a treia generație (ranitidină (Ranitidină, Ranisan), famotidină ( Kvamatel, Gastrosidin, Famotidină), blocanți ai pompei de protoni (omeprazol (Losek Maps, Ultop, Omez), rabeprazol (Pariet)), octreotidă (Sandostatin).

Lupta împotriva edemului pancreasului și țesutului parapancreatic (manitol (Mannitol), furosemid (Lasix)).

Prevenirea intoxicației cu enzime (aprotinină (Kontrykal, Gordox), octreotidă (Sandostatin)).

Reducerea intensității durerii (soluții de paracetamol (Perfalgan UPSA), metamizol sodic (Analgin, Baralgin M) sau promedol, adesea în combinație cu antispastice).

Corectarea echilibrului hidric și electrolitic (soluție izotonă de clorură de sodiu, soluție Ringer, soluții de glucoză cu concentrație scăzută).

Prevenirea sau controlul complicațiilor infecțioase (agenți antibacterieni).

2. Terapia pentru exacerbările pancreatitei cronice care nu au atins gradul de pancreatită acută

Tactica de tratament pentru exacerbarea pancreatitei cronice se bazează pe o combinație de tratament medicamentos și terapie dietetică.

În tratamentul medicamentos se folosesc medicamente colinergice și antispastice cu antiacide și blocante H2, analgezice, medicamente enzimatice și antienzimatice.

După 3-10 zile de la începerea tratamentului complex, supus regimului alimentar și abstinenței complete, la 65-70% dintre pacienți, severitatea durerii și a sindroamelor dispeptice scade.

Dietoterapia.

Pacienții care au adesea recidive ale pancreatitei sunt foarte sensibili la natura dietei. În cazul exacerbărilor severe ale pancreatitei cronice, care apar de obicei cu dureri nocturne și vărsături, este indicat să se recurgă la post timp de 1-3 zile, corectând echilibrul hidro-electrolitic prin administrarea parenterală de soluție Ringer, glucoză etc. După reducerea severitatea durerii și oprirea vărsăturilor, ei revin la alimentația orală.

Tratament medical.

Analgezice și antispastice (calmarea durerii).

Medicamentele anticolinergice și antispastice (atropină, platifillin (Platifillina g/t), pirenzepină (Gastrocepin), drotaverină (No-shpa), papaverină (clorhidrat de Papaverine)) sunt utilizate în doze medii pe cale orală și subcutanată, de regulă, cu forme dureroase de pancreatită cronică.

O treime dintre pacienții cu pancreatită cronică au sindrom de durere persistentă. Li se prescrie paracetamol (Perfalgan UPSA), metamizol de sodiu (Analgin, Baralgin M). La apogeul exacerbării, se administrează intramuscular 2-5 ml de soluție 50% de analgină de 1-3 ori pe zi sau 2-3 ml de baralgin, precum și pentazocină (Fortral) în doză de 30 mg intramuscular. După ce durerea scade, pacienții iau aceleași medicamente pe cale orală, după mese, câte 2-3 comprimate pe zi. Doza zilnică maximă de paracetamol nu trebuie să depășească 4 g, iar la persoanele cu intoxicație alcoolică cronică, doza trebuie redusă cu cel puțin 1/3.

În unele cazuri, în special cu dureri intense, se prescriu analgezice narcotice: 1 ml de soluție 1-2% de promedol subcutanat sau intramuscular de 1-3 ori pe zi, de obicei timp de cel mult 3 zile. În același scop, tramadolul (Zaldiar) se utilizează 1-2 fiole (50 mg fiecare) intramuscular sau intravenos (lent) sau 1-2 capsule (50 mg fiecare) oral de 1-3 ori pe zi. Buprenorfina este, de asemenea, utilizată în doză de 300 mcg într-o fiolă și 200 mcg într-un comprimat, doze mici de stelazină (2 mg), melipramină (10 mg). De asemenea, melipramina este nedorită să fie utilizată mai mult de 3-4 zile din cauza pericolului de dependență.

Antiacide și medicamente antisecretoare

Ca antiacide se folosesc Almagel, Phosphalugel și alte amestecuri lichide alcaline. În durerile severe, blocantele H2 (ranitidină (Ranitidină, Ranisan), famotidina (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidină)) și inhibitorii pompei de protoni (omeprazol (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazol (Pariet) etc.) sunt utilizate pe scară largă. .

Terapia cu enzime.

În reglarea secreției pancreatice, lipaza și tripsina joacă un rol important. În lumenul duodenului, cantitatea de tripsină capabilă să inhibe secreția pancreatică conform legii de feedback ar trebui să fie de 150-300 mg timp de 1 oră, iar pentru a asigura hidroliza grăsimii neutre - lipaza - cel puțin 20.000 de unități. Doar preparatele enzimatice microsferice cu un conținut ridicat de lipază, amilază, protează și un înveliș enteric special (Creon 10000 și Creon 25000) au astfel de proprietăți.

Terapia enzimatică adecvată se aplică imediat după transferul pacientului la nutriția enterală. Alocați lui Creon de obicei 2-3 capsule în timpul mesei sau imediat după masă. Dozele de medicamente sunt stabilite în funcție de necesarul de lipază. Pentru majoritatea pacienților, 20.000-40.000 UI de lipază pe masă sunt suficiente. În formele deosebit de severe ale bolii cu steatoree severă, doza zilnică de medicament este crescută la 50.000-60.000 UI pe masă (Creon 25000). În steatoreea severă, sunt prescrise suplimentar vitamine liposolubile (vitaminele A, D, E, K), precum și grupa B.

Recepția preparatelor enzimatice poate continua ani de zile. În orice caz, experiența arată că scăderea unei exacerbări pronunțate a pancreatitei cronice durează mai des de 3-5 săptămâni, iar scăderea completă a fenomenelor de exacerbare a pancreatitei cronice durează de obicei 6-12 luni. Este indicat să nu întrerupeți terapia enzimatică în toată această perioadă.

Cu exacerbările unei boli de severitate moderată, insuficiența pancreatică exocrină joacă rol importantîn dezvoltarea nu numai a sindromului dispeptic, ci și a durerii. Acest lucru este confirmat de efectul terapeutic pozitiv al preparatelor enzimatice.

Terapie antibacteriană (cu dezvoltarea peripancreatitei).

Adesea, exacerbările pancreatitei cronice sunt însoțite de dezvoltarea peripancreatitei (depistate în timpul ecografiei) și a colangitei. În aceste cazuri, antibioticele sunt prescrise:

Ampioks 2-1,5 g de 4 ori pe zi intramuscular timp de 7-10 zile sau

Cefoperazonă (Cefobide) 1-2 g de 2 ori pe zi intramuscular sau intravenos sau

Cefuroxima (Zinacef) 1 g de 3 ori pe zi intramuscular sau intravenos timp de 7-10 zile.

În practica ambulatorie, se utilizează doxiciclină (Unidox Solutab) 0,1 g de 1-2 ori pe zi timp de 6-8 zile sau cefixim (Supraks) 0,05-0,1 g de 2 ori pe zi oral timp de 7-10 zile.

Cu peripancreatită severă și eficacitatea insuficientă a terapiei cu antibiotice, apare o presupunere cu privire la prezența rezistenței microflorei, adesea în special la chlamydia. În aceste cazuri, tratamentul se efectuează cu pefloxacină (Abactal) și azitromicină (Sumamed).

terapie antienzimatică.

La relativ puțini pacienți, în principal cu variante interstițiale și parenchimatoase de pancreatită cronică, care apar cu edem pancreatic, precum și hiperamilazemie semnificativă și persistentă, există indicații pentru terapia antienzimatică. Preparatele din această grupă se administrează prin picurare intravenoasă: aprotinină (Kontrykal) de 1-2 ori pe zi, 20.000 UI în 200-500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu (curs de tratament 7-10 zile), aprotinină (Gordox) la un doza de 100.000 UI.

Reacțiile alergice la introducerea acestor medicamente apar la 7-10% dintre pacienți. Cea mai severă complicație este șocul anafilactic. Aceste reacții negative limitează semnificativ utilizarea medicamentelor antienzimatice.

Corectarea tulburărilor neuropsihiatrice.

Aproape o treime dintre pacienții cu pancreatită cronică pe termen lung dezvoltă tulburări neuropsihiatrice. Cauzele lor sunt diferite: atacuri dureroase pe termen lung ale bolii, „intoxicație enzimatică” cronică (concentrație crescută de enzime în serul sanguin), absorbție insuficientă a vitaminelor. Acestor pacienți li se prezintă terapie de substituție vitaminică și medicamente psihotrope. Cel mai frecvent utilizat diazepam, medazepam, amitriptilină (Amitriptyline Nycomed), sulpiridă (Eglonil). În ultimii ani, s-au folosit și sertralină (Zoloft) și ademetionină (Heptral).

3. Terapie de întreținere după cedarea unei exacerbări pronunțate a pancreatitei cronice

Terapia de întreținere este deosebit de importantă în primele 6-12 luni după ce exacerbarea pancreatitei cronice s-a diminuat. În această perioadă, problema următoarelor recidive ale bolii a fost în mare măsură rezolvată. sarcină importantă Această perioadă este corectarea condițiilor de viață, care trebuie efectuată de un pacient care a suferit o exacerbare pronunțată a pancreatitei cronice. Problema schimbării naturii muncii este pentru persoanele care sunt în contact permanent cu alcoolul sau care se află în permanență în călătorii de afaceri. În primul caz, este aproape imposibil să se realizeze un regim de abstinență, în al doilea - cele mai modeste restricții alimentare.

Persoanele care au primit medicamente psihotrope în timpul unei exacerbări a pancreatitei cronice continuă să le ia timp de 1-3 luni.

Terapia cu enzime.

Terapia de întreținere include terapie de substituție preparate enzimatice.

Cu o doză de Creon selectată corespunzător, greutatea pacienților se stabilizează sau crește, diareea, flatulența, stoparea durerilor abdominale, steatoreea și creatoareea dispar. Creon în pancreatita cronică cu insuficiență exocrină este prescris pe viață. Dozele pot fi reduse atunci când urmează o dietă strict restrictivă în grăsimi și proteine ​​și crescute atunci când dieta este extinsă.

Medicamente antisecretorii.

În caz de durere severă, blocantele H2 (ranitidina (Ranitidină, Ranisan), famotidina (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidina)) și inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazolul (Pariet) etc. indicat.

Terapia cu insulină (cu insuficiență endocrină).

Pentru eliminarea insuficienței endocrine, se folosesc doze fracționate de insulină simplă, necesarul zilnic este de la 20 la 30 UI, în funcție de natura dietei, cantitatea de glucoză administrată, activitatea fizică a pacientului și nivelul inițial de glucoză în sangele. În același timp, este extrem de periculos să scădeți nivelul glicemiei sub 80 mg% (4,44 mmol / l), deoarece aceasta prezintă un risc mare pentru dezvoltarea hipoglicemiei. Medicamentele hipoglicemiante orale sunt de obicei ineficiente.

Interventie chirurgicala

Indicatii pentru aspectul chirurgical tratamentul este stabilit suficient de atent. Există mai multe indicații pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu pancreatită cronică:

Durere intratabilă care nu este ameliorată prin terapia conservatoare standard, inclusiv analgezice narcotice.

· Pseudochisturi sau blocare a căii biliare comune care nu pot fi tratate endoscopic.

Îndoială în diagnosticul de pancreatită cronică (este necesar să se excludă cancerul pancreatic).

Vărsături persistente și pierdere progresivă în greutate.