Le principe de "ne pas nuire" dans la pratique médicale. Principes et règles de bioéthique

Et il y avait des points noirs dans la biographie du dieu de la médecine. Hippocrate était très populaire de son vivant, et après sa mort, ils ont commencé à le vénérer comme un médecin demi-dieu, organisant des festivités annuelles en son honneur. Les Grecs étaient absolument sûrs que les dieux eux-mêmes et leurs descendants vivaient parmi eux. Si divine était la race d'Hippocrate, selon diverses estimations, il était lui-même au 17e ou 19e genou un descendant du dieu de la médecine Asclépios. Dans sa famille, tout le monde était médecin, le père transmettait son art secret de guérir à son fils, et cela ne dépassait pas le clan. La formation était essentiellement orale et pratique. Un autre grand médecin, Galen, écrit que les enfants de la famille ont appris dès leur plus jeune âge à faire une autopsie et qu'ils ont pris une part active au traitement.

Clan ou caste ?

Hippocrate a été l'un des premiers à enseigner des connaissances secrètes non seulement à ses enfants, mais aussi à des personnes de l'extérieur. Les noms de ses élèves sont connus. Le philosophe Platon, un jeune contemporain d'Hippocrate, écrit que l'on pouvait étudier la médecine auprès de lui moyennant des frais. Et son assistant le plus proche n'était pas seulement son fils Thessalus, mais aussi son gendre Polybe. Il s'agit d'un cas d'urgence, avant cela le clan ne faisait confiance qu'aux descendants directs d'Asclépios dans la lignée masculine, ne faisant même pas confiance à sa femme et ses filles. Bien que, par exemple, l'épouse d'Hippocrate appartienne à une très noble famille d'Héraclides - descendants d'Hercule. Soit dit en passant, son histoire n'a pas sauvé son nom, mais on sait que le "père de la médecine" ne l'a pas vraiment crue et, partant longtemps, a demandé à son ami et médecin Dionysos "de veiller à son comportement afin que elle vit prudemment et ne pense pas aux autres hommes pendant l'absence de son mari".

Des étrangers pourraient détruire l'école du clan familial, et il semble que pour éviter un tel développement d'événements, le serment d'Hippocrate a été créé. En termes modernes, il s'agit d'un serment selon lequel les médecins de la caste médicale sont "enchaînés par une chaîne, reliés par un objectif". Jugez par vous-même. Le serment commence par un appel aux dieux : "Je jure par Apollon le docteur, Asclépios, Hygie et Panacée et tous les dieux et déesses." Mais immédiatement après cela, le futur Esculape jure en détail allégeance à l'enseignant, ses intérêts proches et de caste. Il promet solennellement :

"" considère celui qui m'a enseigné l'art de la médecine sur un pied d'égalité avec mes parents,

"partagez avec lui vos richesses et, s'il le faut, aidez-le dans ses besoins,

"de considérer sa progéniture comme ses frères, et c'est un art, s'ils veulent l'étudier, enseignez-leur gratuitement et sans aucun contrat,

"des instructions, cours d'oral et tout le reste dans l'enseignement à communiquer à ses fils, les fils de son professeur et étudiants, liés par obligation et serment selon la loi médicale, mais à personne d'autre.

Souvenons-nous de tout le monde

Et seulement après tout cela - l'essentiel du serment - il y a quelques mots sur le patient et sur ce que nous exprimons aujourd'hui avec les mots «ne pas nuire» (d'ailleurs, Hippocrate lui-même ne l'a pas dit): «Je orientera le régime des patients à leur avantage conformément à ma force et à ma compréhension, en m'abstenant de causer du tort (le voici - «ne pas nuire») et de l'injustice. Et, en fait, c'est tout ce qui concerne les promesses du médecin de traiter le patient.

Ensuite, il y a des mots sur le respect du secret médical et plusieurs interdictions - ne pas donner aux patients un médicament mortel, des médicaments pour l'avortement et ne pas couper les personnes souffrant de la maladie de la pierre. De telles opérations à cette époque étaient effectuées par une autre caste de médecins et, vraisemblablement, ils avaient leur propre serment corporatif, qui ne nous est pas parvenu. Ainsi, à en juger par le texte du serment, les intérêts du patient sont, sinon le dixième, du moins le cinquième.

Ils peuvent s'opposer à moi en commençant à citer le serment plus loin : « Quelle que soit la maison dans laquelle j'entre, j'y entrerai pour le bénéfice des malades, étant loin de tout ce qui est intentionnel, injuste et destructeur... » Ce sont là des paroles merveilleuses, mais , malheureusement, ils ne sont pas encore les principaux. C'est ainsi que cette phrase se termine « sexuellement » après une virgule : « … surtout d'amours avec des femmes et des hommes (à cette époque de telles relations étaient considérées comme plus naturelles qu'hétérosexuelles), libres et esclaves.

Oubliez Herostrate

Mais même ainsi, Hippocrate était un très bon médecin et traitait les patients mieux que la plupart de ses concurrents. A cette époque, le remède était souvent plus dangereux que le mal lui-même. Par exemple, la méthode de guérison en «secouant les escaliers» était populaire, à l'aide de laquelle la courbure et la luxation de la colonne vertébrale, le prolapsus utérin et bien plus encore étaient traités. Le patient a été suspendu à l'envers sur une échelle, toute la structure a été soulevée, puis relâchée brusquement. Au moment du contact avec le sol, le patient ressentait une surcharge et recevait souvent de nouvelles blessures. Ils disent qu'il y avait des chanceux qui ont aidé. Ainsi, Hippocrate a critiqué de telles méthodes de traitement, et son idée de "ne pas nuire" est dirigée contre une telle thérapie. Le sadisme médical dans l'histoire a duré longtemps et le testament d'Hippocrate a souvent été rappelé. C'est ainsi que Paracelse, le père de la pharmacologie moderne, a commencé à traiter la syphilis avec du mercure et que des patients sont morts d'insuffisance rénale, avant de vivre les graves conséquences de la "maladie de l'amour". En fait, on s'en souvient encore aujourd'hui, quand on dit que le traitement ne doit pas être plus dangereux que la maladie elle-même.

Mais dans la biographie d'Hippocrate, une histoire terrible est mentionnée, très similaire à «l'exploit d'Hérostrate», qui a incendié le célèbre temple d'Artémis à Éphèse afin de rester dans l'histoire. Trois biographes mentionnent Hippocrate comme incendiaire. Certes, certains disent qu'il a brûlé les archives médicales du temple d'Asclépios à Kos, tandis que d'autres mentionnent la bibliothèque médicale de Cnide (elle a été créée par une autre branche des descendants d'Asclépios, en concurrence avec le clan hippocratique). Mais en un les biographes se ressemblent : ils prétendent que le savoir du "père de la médecine" est né des cendres de ces incendies. Ils pensent qu'Hippocrate s'est approprié ces sources écrites et s'est basé sur elles pour créer ses œuvres célèbres, la soi-disant "collection hippocratique". Étonnamment, Hippocrate a été le premier médecin à laisser un héritage médical aussi énorme. Cependant, les historiens modernes nient cette version, la considérant comme des intrigues de concurrents.

Depuis plus de 25 siècles, divers principes et règles moraux se sont formés dans la culture européenne, qui ont accompagné l'existence séculaire de la médecine. Divers régulateurs moraux (religieux, culturels, ethniques, socio-économiques) ont également influencé la formation de modèles éthiques en médecine.

Il existe 4 modèles éthiques de médecine :

1. Modèle hippocratique (principe "ne pas nuire").

2. Modèle de Paracelse (principe "faire le bien").

3. Modèle déontologique (principe du "respect du devoir").

4. Bioéthique (principe du "respect des droits et de la dignité de la personne").

1. Modèle hippocratique.

La première forme d'éthique médicale était les principes moraux de la guérison d'Hippocrate (460-377 avant JC), énoncés par lui dans le "Serment", ainsi que dans les livres "Sur la loi", "Sur les médecins", "Sur la dignité Comportement", " Instructions, etc.

Dans les cultures anciennes (babylonienne, égyptienne, juive, persane, indienne, grecque), la capacité de guérir témoignait de l'élection "divine" et déterminait l'élite, en règle générale, la position sacerdotale dans la société. On pense qu'Hippocrate était le fils de l'un des prêtres du dieu Asclépios - Héraclide, qui lui a donné sa formation médicale initiale.. Le développement de la médecine dans la Grèce antique était lié aux principes de la démocratie des cités-États, et les droits consacrés des prêtres guérisseurs étaient inévitablement remplacés par des garanties professionnelles morales et des obligations des médecins envers les souffrants.

De plus, l'éthique d'Hippocrate, bien illustrée par le « Serment », a été suscitée par la nécessité de se désolidariser des médecins solitaires, charlatans divers, nombreux à l'époque, et d'assurer la confiance du public envers les médecins d'un école particulière ou corporation d'Asclépiades.

"M robe hippocratique» considère le problème de la relation entre le médecin et le patient sous l'angle des garanties sociales et des obligations professionnelles de la communauté médicale et comprend :

Obligations envers les enseignants, les collègues et les étudiants, concernant les garanties de non-préjudice ("Je dirigerai le régime des malades à leur profit selon ma force et ma compréhension, m'abstenant de tout mal et de toute injustice"),

Fournir une assistance, faire preuve de respect, à propos d'une attitude négative envers le meurtre et l'euthanasie ("Je ne donnerai aucun agent létal qu'on me demandera et ne montrerai pas la voie à un tel plan"),

Attitude envers l'avortement ("Je ne donnerai à aucune femme un pessaire d'avortement"),

Sur le rejet des relations intimes avec les patients (« Quelle que soit la maison où j'entre, j'y entrerai pour le bénéfice du patient, étant loin de tout ce qui est intentionnel, injuste et nuisible, en particulier des relations amoureuses avec des femmes et des hommes, libres et esclaves », « Il y a beaucoup de relations entre le médecin et les malades : après tout, ils se mettent à la disposition des médecins, et les médecins s'occupent en tout temps de femmes, de filles et de biens d'un prix très élevé, donc, en rapport à tout cela, le médecin doit s'abstenir "),

À propos du secret médical ("Peu importe, pendant le traitement - et aussi sans traitement, j'entends parler de la vie humaine de ce qui ne devrait jamais être divulgué, je garderai le silence à ce sujet, considérant ces choses comme un secret").

Fondamental parmi ces principes car le modèle hippocratique est le principe" ne fais pas de mal", qui concentre en soi le credo civil de la classe médicale.

Ce principe constitue la garantie professionnelle initiale, qui peut être considérée comme une condition et un fondement de sa reconnaissance par la société dans son ensemble et par chaque personne individuellement, qui confie au médecin sa santé et sa vie.

Hippocrate accordait une grande attention à l'image d'un médecin, respectabilité non seulement morale, mais aussi extérieure (vêtements, propreté), qui était associée à la nécessité de renforcer la confiance de ceux qui se tournent vers la caste médicale lors du passage de la médecine sacerdotale à la médecine laïque .

Les médecins, qui avaient surmonté le temple, devaient acquérir et posséder de telles qualités qui contribueraient à la formation de l'image de toute la communauté professionnelle médicale de cette époque.

Hippocrate a défini ces qualités, à partir des valeurs généralisées de la Grèce antique. Le livre «On Decent Conduct» reflète le plus pleinement l'idée de l'idéal d'un médecin qui s'est développé dans les entrailles des écoles de médecine à l'époque des «lumières» grecques: «Ce à quoi ils ressemblent, ils sont en réalité : le médecin-philosophe est égal à Dieu.

Hippocrate a défini les règles générales de l'interaction d'un médecin avec un patient, tandis que l'accent était mis sur le comportement du médecin au chevet du patient. Au contact du patient, une telle forme de communication a été proposée qui aiderait l'orientation du patient vers la guérison: «Une preuve évidente et grande de l'existence de l'art sera si quelqu'un, établissant le traitement correct, ne cesse d'encourager les patients afin qu'ils ne soient pas trop inquiets dans leur esprit, essayant de se rapprocher du temps.

Une question importante et éthiquement complexe était celle de la rémunération d'un médecin pour l'assistance et le traitement fournis. Dans les conditions de la médecine sacerdotale, les dons et les offrandes n'étaient pas donnés au prêtre lui-même, mais au temple dans lequel il servait. Dans la transition vers la médecine laïque, lorsque le médecin est directement rémunéré, il fallait des règles appropriées qui ne violent pas l'architectonique générale de l'éthique médicale : « Il vaut mieux réprimander ceux qui sont sauvés que piller d'avance ceux qui sont en danger. »

D'après B. G. Yudin, qui possède l'interprétation la plus précise, à notre avis, de ces principes, le premier d'entre eux ne peut être correctement compris qu'après avoir clarifié le sens du concept de «dommage». Il propose de considérer la notion de préjudice du point de vue d'un médecin selon quatre sens : a) préjudice causé par l'inaction (défaut d'assistance) ; 6) les dommages causés par négligence ou intention malveillante ; c) préjudice causé par des actions maladroites (ou irréfléchies) ; d) préjudice causé par des actions nécessaires dans cette situation. Dans le premier cas, on peut parler, par exemple, d'assistance intempestive. Un adolescent a été admis au service de traumatologie, qui a souffert à la suite d'un accident de la circulation (monté à vélo, a été heurté par une voiture). Le médecin de garde disposait d'un peu de temps avant le quart de travail et il a décidé, sans assistance, de "transférer" le patient au médecin qui le changeait. Le médecin qui est venu en service avait besoin d'un rendez-vous pour se préparer à la représentation mesures thérapeutiques. En re-p/it, que ceux qui ont rendu l'aide intempestive à l'enfant sont décédés, un accident latéral était le fait que l'adolescent était le fils d'un médecin qui n'a pas porté assistance à la victime et même HA l'a approché. Comment évaluer l'acte d'un médecin du point de vue de la bioéthique ? Quelle charge doit porter le médecin ? Ou peut-il être considéré comme déjà puni ? Il est évident qu'il y a: a) le fait de ne pas fournir d'assistance aux nécessiteux et de boire, qui n'est plus soumis à une réglementation éthique mais légale; et b) si le patient a été admis au moment temps de travail le médecin a déjà terminé, le fait de ne pas prêter assistance fait l'objet d'une évaluation éthique, le principe de non-préjudice est violé, mais le principe de justice est également violé. S'il s'agissait d'un patient extérieur, les parents de l'enfant pourraient saisir le comité d'éthique qui recommanderait, pensons-nous, le renvoi de ce médecin. Mais comme l'un des parents est le même médecin, le comité d'éthique peut se saisir de cette question de sa propre initiative. Et dans tous les cas, une évaluation éthique sera donnée, malgré le fait que, comme déjà indiqué, le décès d'un enfant est la punition la plus terrible pour cette personne. Mais ici, il y a un autre aspect : l'évaluation de ce cas devrait être publique afin d'exclure la possibilité de répéter des incidents similaires avec d'autres médecins. Un exemple de préjudice causé par l'inaction serait un cas d'un cabinet dentaire. Lors d'un rendez-vous chez un orthopédiste, un patient l'avale accidentellement en essayant un bridge. Au lieu d'agir, à savoir tenir examen radiographique organes de la poitrine et de la cavité abdominale, le médecin a laissé le patient rentrer chez lui en lui recommandant de revenir après un certain temps. Le patient n'a pas pensé à un rendez-vous à l'heure convenue, car il a été hospitalisé pour une pathologie broncho-pulmonaire, où il est décédé. Lors de l'examen d'un pathologiste, une prothèse en forme de pont a été trouvée dans les bronches, ce qui a provoqué un foyer d'inflammation, qui a conduit (à la suite d'un traitement intempestif) à une issue fatale. Si les normes légales de soins aux patients sont violées dans ce cas. Est, parce que le médecin orthopédique n'a pas le droit de recommander procédures de guérison qui sortent du cadre de sa compétence professionnelle, il n'est ni chirurgien ni thérapeute. Par conséquent, il n'est pas légalement responsable de la recommandation faite. Mais, d'un autre côté, il aurait pu supposer une évolution pessimiste de la situation et conseiller au patient de consulter un thérapeute ou un chirurgien, ce qui n'a pas été fait. Et cela relève déjà de la responsabilité éthique. Dès lors, il est possible d'envisager des cas cliniques lorsque des médecins du même profil, ayant complété le périmètre de leurs activités, ne réfèrent pas pour consultation et traitement à un autre spécialiste comme négligence ou intention malveillante. Par exemple, supprimer dent de bébé chez un enfant pour des raisons médicales bien avant le changement physiologique, le chirurgien est obligé de référer le patient pour une consultation avec un orthodontiste pour résoudre le problème de prothèse pour un défaut de la dentition, qui doit être enregistré dans carte ambulatoire. Le non-respect de ces exigences peut être considéré comme un préjudice, car un enfant commencera à former une déformation de la dentition dans la zone du défaut déjà un mois après son retrait, ce qui nécessitera des mesures thérapeutiques et préventives complexes dans le avenir. La fourniture d'une assistance qui nuit au patient, telle qu'elle est fournie par un médecin n'entrant pas dans le profil de sa spécialité, peut être démontrée à l'aide d'exemples cliniques. Un enfant de 12 ans, alors qu'il jouait au hockey, a subi une blessure à la région maxillo-faciale, ce qui a entraîné une luxation complète de deux incisives mâchoire supérieure. Nous nous sommes tournés vers le médecin de garde à la polyclinique du lieu de résidence, car c'était un jour de congé dans une clinique dentaire spécialisée. Le médecin a soigné la plaie, a mis une couture sur la lèvre supérieure. Les dents que le patient a apportées avec lui... les ont jetées à la poubelle. De telles actions du médecin sont considérées comme non qualifiées, car dans ce cas, les dents pourraient être replantées ou envoyées à un spécialiste qui pourrait fournir une assistance qualifiée, même après un certain temps. Un autre exemple est le cas d'une jeune fille de 13 ans qui est venue à la clinique avec un défaut post-traumatique dans la région de la mâchoire supérieure. Il y avait une déformation de la dentition de la mâchoire inférieure; à savoir, il y avait une saillie dentoalvéolaire vers le défaut des incisives inférieures, qui a blessé la membrane muqueuse du palais dur et processus alvéolaire mâchoire supérieure. D'après l'anamnèse, il a été établi qu'à l'âge de 9 ans, la fille a été blessée alors qu'elle montait sur une balançoire. Nous nous sommes tournés vers un dentiste tifHiuy qui nous a conseillé de faire une prothèse... après 18 ans ! De telles actions peuvent être qualifiées d'irréfléchies * cap ou expliquées par l'incompétence du médecin, car cela a entraîné une déformation des arcades dentaires et une occlusion et a affecté l'état fonctionnel de la région maxillo-faciale. Quelle est la responsabilité du médecin dans ce cas ? Il est peu probable que le tribunal, si les parents de la fille y postulent, tranche en leur faveur, car il existe un précédent pour les graves conséquences d'une intervention médicale pendant l'enfer d'un an. On parle ici de confort et d'esthétique, qui peuvent | être fondamentalement important pour le patient, mais n'est pas discuté dans le domaine juridique. On peut donc parler de la responsabilité éthique du médecin. Ce qu'il en sera dépendra de la position du comité médical, de l'avis des parents et de la patiente elle-même. Un exemple de préjudice causé par la négligence serait la stérilisation négligente des instruments, qui conduit rarement à une infection du patient. Cela peut également inclure des cas de dommages non intentionnels qui ne sont pas directement liés aux soins dentaires, mais lorsque le dommage a été causé précisément dans le cabinet du médecin. Lors d'un rendez-vous consultatif chez un dentiste, aucune pathologie n'a été constatée chez les parents, ce qui a causé un certain désarroi chez le père. La déstabilisation des relations familiales dans ce cas peut être considérée comme un préjudice, mais ce préjudice est involontaire, accidentel, et il est peu probable qu'un médecin puisse être dénoncé ici - il n'a violé aucun principe dans son activité professionnelle. En revanche, l'attitude à son égard, en tant que coupable cendré du conflit familial, a changé, ce qui ne peut que nuire à sa pratique. Dans le cas d'un préjudice inévitable, nous pouvons affirmer que le dentiste est toujours obligé de nuire au patient, ne serait-ce que parce que toute intervention sur le corps est Traumatisme psychologique. Cette affirmation est basée sur principe généraléthique - le bien est toujours le mal. Ce qui est bon pour une personne (un organe, une partie du corps) est mauvais pour une autre. Par conséquent, en médecine, en général, il est de coutume de toujours agir sur le principe non pas du plus grand bienfait, mais du moindre mal. Ainsi, par exemple, la fabrication de protêts inamovibles en forme de pont s'accompagne d'une odontopréparation. L'ablation d'une couche de tissus durs de la dent peut être considérée comme un "mal", mais qui est nécessaire pour restaurer l'intégrité de la dentition. Un autre exemple est l'extraction de dents saines pour des raisons orthodontiques. En retirant plusieurs dents, une place est créée dans la dentition pour accueillir celles qui sont anormalement situées. Ainsi, il est recommandé de sacrifier quelque chose de petit (une ou plusieurs dents) afin de normaliser les normes esthétiques et fonctionnelles de la région maxillo-faciale. Du point de vue du patient, les variétés de dommages peuvent être beaucoup plus importantes que du point de vue du médecin. Le fait est que chaque personne a des ressources purement individuelles - mentales. physiologiques, moraux, matériels, intellectuels, etc. Le paradoxe ici est que le patient peut ne pas être intéressé par la confidentialité des informations sur sa maladie, que le médecin est tenu de respecter. Le patient peut également avoir des idées différentes sur le côté esthétique du traitement que le médecin. Il existe un cas connu où un patient s'est rendu chez un orthopédiste en se plaignant que la prothèse qu'il avait fabriquée imitait si bien les dents naturelles que "personne ne croit que j'étais chez le dentiste". Par conséquent, le principe de non-préjudice est étroitement lié à le principe du "faire le bien".

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Principes et règles de bioéthique

Introduction

Passons maintenant à la présentation des principes de la bioéthique, prêtons immédiatement attention à la circonstance suivante. Après ce qui a été dit dans le chapitre précédent, notamment en ce qui concerne la variété des théories éthiques, il devrait être évident qu'il est impossible de mettre en avant un principe ou un ensemble de principes qui satisferait tout le monde sans exception. Nous n'avons donc pas non plus l'intention de poser ici un tel problème. La littérature pertinente offre de nombreuses options pour le résoudre, tant en termes de choix de certains principes comme fondamentaux, qu'en termes de relation entre ces principes. Nous nous concentrerons sur l'un d'entre eux, qui a reçu la plus large reconnaissance. Nous parlons du concept proposé par les experts américains bien connus Tom Beechamp et James Childres dans leur livre réimprimé à plusieurs reprises "Principles of Biomedical Ethics".

Il convient de noter que, sur la base du concept de Beechamp et Childres, il est possible d'énoncer les fondements éthiques de la biomédecine sous une forme systématique, compacte et facile à comprendre. Les auteurs mettent en avant quatre principes fondamentaux.

1. Le principe de « ne pas nuire » et le principe de « faire le bien » comme principaux régulateurs moraux dans l'éthique médicale traditionnelle

Le principe de "ne pas nuire". Ce principe est le plus ancien de l'éthique médicale. Dans la formulation latine, cela ressemble à ceci : "primum non nocere", qui se traduit en russe par "d'abord - ne pas nuire (ou - ne pas nuire)", où les mots "d'abord" peuvent être interprétés en le sens que ce principe est le plus important dans le travail d'un médecin.

La première question qui se pose à propos de ce principe est de savoir comment déterminer ce qu'on entend exactement par « préjudice » par rapport au domaine de la biomédecine, principalement par rapport à l'activité du médecin, à sa relation avec le patient. En ce sens, si vous abordez la situation du côté d'un médecin, vous pouvez distinguer les formes de "dommage" suivantes :

1) préjudice causé par l'inaction, le défaut de fournir une assistance à ceux qui en ont besoin ;

2) les dommages causés par une négligence ou une intention malveillante, telle qu'une intention mercenaire ;

3) les dommages causés par des actions incorrectes, irréfléchies ou sans réserve ;

4) préjudice causé par des actions objectivement nécessaires dans une situation donnée (prévues et imprévues).

Chacun de ces types de préjudice est évalué différemment. En ce qui concerne le premier - le défaut de fournir une assistance, dans certains (mais seulement dans certains) cas, nous traiterons ici d'une infraction, c'est-à-dire d'un manquement à une telle obligation imposée par la loi ou un autre acte normatif juridique. Par conséquent, à proprement parler, dans de telles situations, le problème n'est pas tant moral que juridique, entraînant une responsabilité appropriée conformément au Code pénal de la Fédération de Russie.

La deuxième variété est le préjudice causé par la négligence, la mauvaise foi (c'est-à-dire la mauvaise exécution de ses devoirs directs fixés par tout acte juridique - pour parler simplement, lorsque le médecin, par exemple, était trop paresseux pour effectuer toute procédure due dans ce cas) ou intentionnellement, intentionnellement - fait également l'objet d'une réglementation juridique plutôt qu'éthique, même si, bien sûr, elle mérite une condamnation morale.

Du point de vue de l'analyse éthique, le type de préjudice suivant ne pose pas de difficultés particulières - préjudice causé par des qualifications insuffisantes, l'incapacité d'un médecin à remplir qualitativement ses fonctions. A cet égard, cependant, il est important de noter que le concept même de titre de médecin a non seulement un contenu purement "technique", mais aussi un contenu moral - celui qui, devenu médecin, ne sait pas faire quoi un médecin le fait habituellement, est digne d'une condamnation morale. Ici, cependant, tout dépend de la façon dont le mot "habituellement" est compris. C'est une chose s'il s'agit d'un médecin ordinaire, "moyen", et c'en est une autre s'il s'agit d'un spécialiste hautement qualifié. Dans le second cas, un critère tel que la capacité de faire tout ce qui appartient aujourd'hui à la pointe de la science et de la pratique médicales peut être tout à fait raisonnablement appliqué. Cela signifie que des exigences plus élevées sont imposées à un médecin hautement qualifié, non seulement dans un sens spécial, mais aussi dans un sens moral.

Enfin, le quatrième des types de préjudices énumérés est le préjudice objectivement nécessaire. À première vue, la formulation même de la question d'un tel préjudice peut sembler paradoxale: après tout, le patient va chez le médecin, s'attendant à recevoir un avantage, par exemple, se débarrasser de la douleur, qu'est-ce que le préjudice a à voir avec cela? Cependant, après un examen plus approfondi, il s'avère que presque chaque visite chez un médecin comporte une "probabilité de causer l'un ou l'autre préjudice au patient. Si vous regardez la situation de ce côté, du côté du patient, vous voir une variété de types de préjudices.

Pour commencer, la visite chez le médecin lui-même nécessite un investissement de temps (et maintenant souvent d'argent), que le patient pourrait consacrer à autre chose, plus agréable pour lui, ou, au contraire, ne pourrait pas faire certaines autres choses comme un Résultat : des choses qui sont importantes pour vous. Et si le médecin prescrit un certain régime au patient, le préjudice se traduit par une restriction (parfois très importante) des capacités du patient, de sa liberté; en cas d'hospitalisation, le préjudice lié à l'incapacité devient particulièrement important.

Une autre forme de préjudice est associée à l'information du patient sur son état et le pronostic de sa maladie. Dans ce cas, un préjudice peut être causé en raison de la rétention d'informations, de la tromperie du patient, ainsi que de la communication d'informations véridiques à celui-ci. D'une part, en trompant quelqu'un, nous lui nuisons en nous-mêmes, car nous humilions sa dignité, sans compter qu'une personne qui fait quelque chose sur la base d'informations insuffisantes ou incorrectes peut involontairement causer des dommages à elle-même et à son entourage. D'autre part, un préjudice peut également être causé si le patient reçoit des informations véridiques mais décourageantes sur son état de santé, en particulier lorsque cela est fait sous des formes cruelles, sans tenir compte de son état émotionnel.

En outre, un préjudice pour le patient peut également résulter du fait qu'un médecin ou tout autre employé d'un établissement médical divulgue à des tiers des informations médicales sur un patient donné (violation de la règle de confidentialité). D'une manière générale, la divulgation de ces informations constitue une violation de la loi protégeant le secret médical, et dans de tels cas on ne peut pas dire que ce préjudice est inévitable. Mais même dans les situations où la loi autorise ou même impose la divulgation de ces informations (mais uniquement à un cercle de personnes strictement défini), le patient peut néanmoins subir un préjudice - ce qui s'avère désormais inévitable - même si le danger du mal a ainsi été évitée, nuire à d'autres personnes en les infectant. Notez que dans ce cas, comme dans le cas de la tromperie du patient, nous parlons de lui causer un préjudice non physique, mais moral. Parlant de la relation entre le médecin et le patient, il faut bien sûr garder à l'esprit ces deux catégories de préjudice.

De plus, le traitement prescrit par le médecin peut inclure des procédures douloureuses. Il s'avère que le médecin (bien sûr, dans un bon but - dans le but de guérir la maladie) cause des souffrances physiques au patient. Et dans certaines situations, le médecin est confronté à la nécessité d'infliger des dommages plus graves, par exemple l'amputation d'un organe, ce qui rendra le patient handicapé.

Il s'agit d'une gradation de certaines formes de préjudice qu'un patient peut attendre d'un médecin. Évidemment, si le principe "d'abord - ne pas nuire" est interprété littéralement, c'est-à-dire dans le sens d'éviter tout dommage, alors le médecin doit simplement refuser toute intervention quelle qu'elle soit. Mais, bien sûr, ce n'est pas le but du principe.

Contrairement à tous les autres types de préjudices énumérés ci-dessus qui peuvent et doivent être évités, dans certains cas, il arrive que le préjudice soit inévitable s'il est supposé que le patient en tirera un certain bénéfice de la part du médecin. Et ici, il est important, premièrement, que le préjudice causé ne dépasse pas le bénéfice acquis à la suite d'une intervention médicale, et, deuxièmement, qu'avec le plan d'action choisi, ce préjudice soit minime par rapport à tous les autres possibles options.

Ainsi, le principe « ne pas nuire » a du sens à comprendre dans le sens où le préjudice venant du médecin doit être, notons-le encore une fois, seul le préjudice est objectivement inévitable et minime. Même à partir de notre bref examen de ce principe, une circonstance très importante devient évidente : les situations de choix moral dans les activités d'un médecin ne sont pas quelque chose d'exceptionnel et de rare, au contraire, elles (quelle que soit la sensibilité et la réceptivité du médecin lui-même moralement ) font partie intégrante de ses activités quotidiennes.

Le principe du "faire le bien". Ce principe est une extension et une continuation du précédent, si bien que certains bioéthiciens ont même tendance à combiner les deux principes en un seul. Il existe cependant de sérieuses différences entre eux qui justifient leur considération séparée, notamment en ce qui concerne la biomédecine.

Le principe de "ne pas nuire" est connu bien au-delà de la médecine, et bien que nous l'ayons considéré avec des exemples tirés de la pratique médicale, il est souvent considéré à juste titre comme le minimum nécessaire, c'est-à-dire l'exigence initiale de toutes les relations morales entre les personnes en général. La formulation même de ce principe sous la forme d'une interdiction indique qu'il est d'abord restrictif, mais dont le contenu, on l'a vu, n'est pas épuisé. Sous la forme d'interdictions, comme indiqué précédemment, les normes morales les plus fortes sont généralement énoncées. Après tout, si je - non pas en tant que médecin, mais en tant que simple individu - crains que mon acte puisse nuire à autrui, alors peut-être vaudrait-il mieux que je m'abstienne d'agir.

Le principe "faire le bien" (ou "faire le bien") n'est pas une interdiction, mais une norme qui impose certaines actions positives.

Le principe de « faire le bien » met l'accent sur la nécessité non seulement d'éviter le mal, mais de prendre des mesures actives pour le prévenir et (ou) le corriger. Il s'agit non seulement et non pas tant du préjudice causé volontairement ou involontairement par le médecin, mais, d'une manière générale, de tout préjudice que le médecin est en mesure de prévenir ou de corriger, qu'il s'agisse de la douleur, de la souffrance, de l'incapacité et enfin du décès. du malade.

Il y a certaines difficultés à comprendre et à justifier le principe du "faire le bien". Ainsi, dans sa forme la plus extrême, elle peut être interprétée dans le sens d'abnégation obligatoire et d'ultime altruisme. Quelqu'un, par exemple, agissant conformément à ce principe, peut se considérer obligé d'offrir à la transplantation à quiconque, même à un étranger, son rein, ou même les deux reins, en d'autres termes, pour donner sa propre vie. Mais, évidemment, il serait déraisonnable et, de plus, immoral d'exiger un tel degré d'abnégation d'une personne.

D'une manière générale, il est difficile d'imaginer un médecin individuel, et plus encore un système de santé tout entier, qui se limiterait à la seule tâche de ne pas nuire aux patients. Dans ce cas, la société n'aurait tout simplement aucune raison de soutenir ni ce médecin ni ce système. Par conséquent, l'objectif des soins de santé n'est pas seulement d'éviter les dommages, mais d'assurer le bien des patients, et donc de chaque personne et de la société dans son ensemble. Lorsque des méthodes ont été inventées pour prévenir des maladies épidémiques telles que la fièvre jaune ou la peste, il était tout à fait naturel que la société prenne des mesures positives, c'est-à-dire l'adoption de programmes spéciaux de prévention de ces maladies graves, menés à l'échelle nationale. Au contraire, il serait moralement irresponsable de ne pas agir.

En général, le bien que les médecins et autres professionnels de la santé sont tenus de poursuivre est d'assurer la santé des patients. En conséquence, la tâche de la santé publique est de prévenir la perte de santé, si possible ; restaurer la santé perdue du patient, tant qu'il existe un espoir raisonnable de guérison, même si dans certains cas il faut se contenter de moins, par exemple pour arrêter le développement progressif de la maladie ou même - dans le cas de la médecine palliative - pour soulager la douleur et la souffrance des mourants.

L'un des problèmes liés au principe du « faire le bien » est le suivant : qui détermine le contenu du bien ou du bien qui doit être fait. Le serment d'Hippocrate contient les mots suivants : « J'orienterai le traitement des patients à leur profit selon ma force et ma compréhension... » La tradition séculaire de la pratique médicale est basée sur le fait que dans chaque cas il est le médecin qui décide quel est le bénéfice du patient. Cette approche est généralement appelée paternaliste (du latin "pater" - père), car le médecin dans ce cas agit comme s'il jouait le rôle d'un père qui non seulement se soucie du bien-être de son enfant déraisonnable, mais détermine également ce que ce bien-être consiste en.

Le terme « paternalisme » par son origine renvoie au langage des théories socio-politiques et caractérise ce type de rapport entre l'État, d'une part, et les sujets ou citoyens, d'autre part, dans lequel l'État se considère initialement comme un inconditionnel représentant et porte-parole de leur bien-être et de leurs intérêts. L'État décide et agit en leur nom, sans se soucier du tout d'identifier et de prendre en compte leurs opinions. Les citoyens eux-mêmes, à leur tour, procèdent du fait que l'État est habilité à décider pour eux quel est leur avantage, mais en même temps est obligé de prendre soin d'eux, de les protéger. Ainsi, il y a aliénation des droits et libertés des citoyens, qui dans ce cas s'avèrent en réalité moins être des citoyens au sens strict de cet éléphant que des sujets, au profit de l'État. Kant considérait l'essence du "gouvernement paternaliste" comme la restriction généreuse de la liberté de ses sujets, c'est-à-dire des sujets, et la caractérisait comme le pire despotisme imaginable.

Étant un phénomène de la culture sociale et politique de la société, le paternalisme s'étend non seulement à la relation entre l'État et les citoyens, mais aussi à toutes les sphères de la société où les relations de pouvoir se manifestent d'une manière ou d'une autre, c'est-à-dire la domination des uns et la subordination des autres. L'un de ces domaines est le secteur de la santé.

Le paternalisme médical suggère qu'un médecin ne peut se fier qu'à ses propres jugements sur les besoins d'attraction, d'information et de conseil du patient. La position de paternalisme permet de justifier la coercition des patients, leur tromperie ou leur dissimulation d'informations, tant que cela est fait (du point de vue du médecin) au nom de leur bien. Ici, il faut dire qu'en Russie les traditions du paternalisme en général et du paternalisme médical en particulier ont des racines profondes. Ils étaient dans le degré le plus élevé caractéristique de la Russie tsariste, où le type déterminant de relation entre le médecin et le patient a été maintes fois et brillamment décrit dans notre fiction une situation dans laquelle un médecin zemstvo désintéressé s'occupe de la santé et du bien-être de paysans sombres et analphabètes. Ces derniers, en vertu de leur opiniâtreté, ne sont naturellement pas en mesure de déterminer raisonnablement en quoi consiste leur bien. Avec certaines modifications, ces traditions se sont poursuivies et, à certains égards, même intensifiées à l'époque soviétique, bien que le paysan semi-alphabétisé ait cessé d'être le type de patient principal et prédominant.

Cependant, si l'on parle du secteur de la santé, alors partout dans le monde, les positions paternalistes en son sein sont restées prédominantes et n'ont été remises en cause qu'au milieu de notre siècle. Le départ brusque, presque spasmodique, qui s'est amorcé à cette époque est dû à l'action d'un certain nombre de raisons, dont la croissance rapide de l'alphabétisation de la population et la prise de conscience du fait que dans une société pluraliste où coexistent nécessairement différents systèmes valeurs. Les valeurs du médecin, et, par conséquent, ses idées sur le bien-être du patient, peuvent ne pas coïncider, parfois de manière assez significative, avec les valeurs du patient lui-même et ses idées sur son propre bien-être.

2. Le principe du respect de l'autonomie du patient et la règle du consentement éclairé

Le principe du respect de l'autonomie du patient. Contrairement aux deux évoqués ci-dessus, ce principe n'est devenu l'un des principes fondamentaux de la bioéthique qu'au cours des dernières décennies, précisément lorsque la compétence inconditionnelle et exclusive du médecin pour déterminer le bien-être du patient est remise en cause, le concept d'autonomie est l'un des clé de l'éthique. Étant donné que seule une personne autonome peut faire un choix libre, et seulement là où il y a un tel choix, on peut parler de responsabilité, en général, appliquer n'importe quel type de catégories éthiques. Une action ne peut être considérée comme autonome que si celui qui l'accomplit agit :

1) intentionnellement (en langage philosophique - intentionnellement), c'est-à-dire conformément à son propre plan, plan;

2) avec une compréhension de ce qu'il fait exactement;

3) sans ces influences extérieures qui détermineraient le cours et le résultat de l'action.

Selon la première condition, une action, lorsqu'elle est purement réactive, que nous accomplissons sans réfléchir, même si nous en comprenons le sens, ne sera pas considérée comme autonome. Les deuxième et troisième conditions, contrairement à la première, peuvent être réalisées dans une plus ou moins grande mesure.

Le principe considéré ne se limite pas à la reconnaissance de l'autonomie. Cela présuppose aussi quelque chose de plus, à savoir le respect de l'autonomie du patient, en particulier que le choix fait par le patient, aussi différent soit-il de la position du médecin, doit déterminer les actions ultérieures de ce dernier.

D'une manière générale, le principe du respect de l'autonomie repose sur la notion que la personne humaine a une valeur en soi, indépendamment de toute autre circonstance.

Cette exigence est particulièrement importante pour la pratique d'expériences biomédicales sur des humains, car la situation d'une telle expérience comporte inévitablement un principe contradictoire - la charge du risque incombe au sujet testé, tandis que le bénéfice allégué devient la propriété de toute l'humanité. Une issue raisonnable, apparemment, est de ne pas interdire les expériences sur les humains, bien qu'il y ait des partisans de ce point de vue. Le fait est que le risque auquel le sujet est exposé doit être proportionné au bénéfice attendu spécifiquement pour lui, et aussi que la participation à l'expérience doit être son choix conscient et libre.

Le principe d'autonomie affirme le droit de l'individu à la non-ingérence dans ses plans et actions et, par conséquent, l'obligation d'autrui de ne pas restreindre les actions autonomes. Bien sûr, il ne s'ensuit pas que ceux qui vous entourent n'ont jamais le droit d'interférer avec des actions autonomes. L'important ici est que, dans chaque cas, la limitation de l'autonomie doit être spécifiquement justifiée par d'autres principes. Dans de tels cas, on constate que le principe n'est pas absolu ; il n'agit, comme dit ci-dessus, que prima facie. En d'autres termes, la question n'est pas que ce principe ne doit être violé en aucune circonstance - il est essentiel que nous réalisions nous-mêmes que nous devons, que nous sommes obligés de le violer. Et si dans ceci ou cela situation particulière les exigences du principe d'autonomie entrent en conflit avec les exigences d'un autre principe, par exemple, le principe de "ne pas nuire", alors il devient nécessaire de violer l'un d'eux.

Il convient de noter que le fonctionnement du principe de respect de l'autonomie est naturellement limité vis-à-vis de ceux qui ne sont pas en mesure d'agir de manière autonome : enfants, patients atteints de certaines maladie mentale(reconnus juridiquement incompétents par le tribunal), ceux qui sont en état d'ébriété alcoolique ou médicamenteuse, etc. Mais la restriction de l'autonomie dans ces cas est justifiée par un autre principe - "faire le bien": agir pour protéger une telle personne du mal qu'elle peut causer à elle-même et aux autres.

Règle du consentement éclairé. La règle du consentement éclairé vise à garantir que les patients ou les sujets d'expériences biomédicales sont traités avec respect en tant qu'individus. Il est également conçu pour minimiser la menace pour leur santé, leur bien-être socio-psychologique et leurs valeurs morales due à des actions malhonnêtes ou irresponsables de spécialistes. Opérations chirurgicales, la chimiothérapie, l'hospitalisation de longue durée et de nombreux autres types d'interventions médicales peuvent avoir un impact sérieux sur la possibilité de réaliser les projets de vie d'une personne. L'application de la règle du consentement éclairé assure la participation active du patient dans le choix des méthodes de traitement optimales non seulement avec poste médical point de vue, mais aussi du point de vue des valeurs de vie de la personne elle-même.

Selon cette règle, toute intervention médicale (y compris l'implication d'une personne en tant que sujet de test dans une étude biomédicale) doit, comme état requis inclure une procédure spéciale pour obtenir le consentement volontaire du patient ou du sujet. Ce consentement est obtenu sur la base d'informations adéquates sur les objectifs de l'intervention proposée, sa durée, conséquences positives pour le patient ou le sujet, inconfort possible (nausées, vomissements, douleurs, démangeaisons, etc.), risque pour la vie, le bien-être physique et/ou socio-psychologique. Il est également nécessaire d'informer le patient de la disponibilité des traitements alternatifs et de leur efficacité comparative. Un élément essentiel de l'information devrait être l'information sur les droits des patients et des sujets dans une institution médico-prophylactique ou de recherche donnée et sur la manière de les protéger dans les cas où ils sont violés d'une manière ou d'une autre.

La règle du consentement éclairé des patients et des personnes impliquées dans les essais cliniques ou la recherche biomédicale est désormais devenue la norme acceptée. Dans la Constitution de la Fédération de Russie, au chapitre 2, article 21, la disposition suivante est écrite: "Nul ne peut être, sans son consentement volontaire, soumis à des tests médicaux, scientifiques ou autres." Dans la loi fédérale de la Fédération de Russie du 21 novembre 2011 n° 323-FZ "sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie", cette disposition est précisée à l'article 20 : "Toute recherche biomédicale impliquant une personne en tant que un objet ne peut être réalisé qu'après avoir obtenu le consentement écrit d'un citoyen Un citoyen ne peut être contraint de participer à une recherche biomédicale Lors de l'obtention du consentement à une recherche biomédicale, un citoyen doit être informé des objectifs, des méthodes, Effets secondaires, risque possible, la durée et les résultats attendus de l'étude. Un citoyen a le droit de refuser de participer à l'étude à tout moment."

L'article 20 étend le principe du consentement éclairé aux cas d'intervention médicale : « Une condition préalable nécessaire à l'intervention médicale est le consentement volontaire éclairé du citoyen. Le consentement à l'intervention médicale des mineurs (moins de 15 ans) ou des personnes incapables est obtenu auprès de leurs représentants légaux. En cas d'urgence, lorsque l'état du patient ne lui permet pas d'exprimer sa volonté, la question de l'intervention médicale est décidée soit par un conseil de spécialistes, soit par le médecin traitant (de garde), suivie d'une notification à l'administration de l'établissement médical. A quoi sert l'application de la règle du consentement éclairé dans la pratique médicale et la recherche biomédicale ?

Selon Beechamp et Childres, il y en a trois :

1. Veiller au respect du patient ou « sujet de la recherche biomédicale en tant qu'individu autonome qui a le droit d'exercer son libre choix et de contrôler toutes les procédures ou actions effectuées dans le cadre d'un traitement ou recherche scientifique avec son corps.

2. Minimiser la possibilité de dommages moraux ou matériels pouvant être causés au patient à la suite d'un traitement ou d'une expérimentation malhonnête.

3. Créer des conditions propices à accroître le sens des responsabilités des travailleurs médicaux et des chercheurs pour le bien-être moral et physique des patients et des sujets.

Il n'y a pratiquement pas de telles maladies ou conditions pathologiques dans lesquelles une seule méthode de traitement serait utilisée. Habituellement, il y en a plusieurs, par exemple, en utilisant différents médicaments pharmacologiques, le médecin peut raisonnablement croire que l'un des médicaments sera meilleur pour arrêter symptômes indésirables. Mais il doit prendre une décision avec le patient, qui connaît mieux qu'un médecin ses capacités financières, ses habitudes, son quotidien, etc., enfin, son hygiène de vie en général. C'est sa connaissance personnelle, qui est également importante pour prendre la meilleure décision quant au choix de l'une ou l'autre méthode de guérison.

Par conséquent, la règle du consentement éclairé peut être comprise comme une norme de communication dialogique entre le médecin et le patient afin de s'entendre sur le choix optimal de la méthode d'intervention médicale à la fois de la position du médecin et de la position du patient. lui-même. Une telle discussion devrait inclure tous les éléments de la règle du consentement éclairé décrite ci-dessus. Si cette exigence est remplie, alors, comme résultat naturel, le risque de préjudice pour la santé et les intérêts des patients est réduit.

Le médecin et le patient deviennent ainsi des partenaires égaux dans le cadre de l'institution sociale des soins de santé. La règle du consentement éclairé dans ces conditions n'est pas une fin en soi, mais un moyen d'assurer un dialogue partenarial des parties intéressées.

3. Types et formes d'interaction entre le médecin et le patient

Dans les relations médecin-patient modernes, il existe quatre modèles principaux :

1.Modèle de type technique. L'une des conséquences de la révolution biologique est l'émergence du scientifique médical. Souvent, le médecin se comporte comme un scientifique appliqué. La tradition scientifique est qu'un scientifique doit être "impartial". Il doit se baser sur des faits, en évitant tout jugement de valeur. Ce n'est qu'après la création de la bombe atomique et les recherches médicales des nazis que nous avons réalisé la stupidité et le danger d'une telle position. Un scientifique ne peut pas être libre de valeurs. Le médecin en train de prendre une décision ne peut éviter les jugements d'ordre moral et d'autres valeurs. Une telle ligne de conduite lui serait offensante d'un point de vue moral. Il deviendrait un technicien, un plombier qui raccorde les tuyaux et rince les systèmes bouchés sans poser de questions.

2. Modèle de type sacré. La répugnance morale du modèle où le médecin devient un plombier complètement dépourvu de ses propres principes moraux fait qu'ils vont à l'autre extrême, faisant du médecin un nouveau prêtre. Le sociologue de la médecine Robert N. Wilson qualifie ce modèle de relation médecin-patient de sacré. Le principe moral de base, qui exprime la tradition du type sacré, est : "Aidez le malade, ne lui faites pas de mal". Ce principe est conforme au patriarcat, où le mot "père" servait de métaphore à Dieu et au prêtre. Et en littérature classique Selon la sociologie médicale, dans la relation entre un médecin et un patient, les images d'un parent et d'un enfant sont toujours utilisées. Un tel paternalisme dans le domaine des valeurs prive le patient de la possibilité de prendre des décisions, la transférant au médecin. Ce faisant, il minimise les fondements moraux nécessaires à un système éthique équilibré.

3. Modèle de type collégial. Dans une tentative de définir plus adéquatement la relation médecin-patient, tout en maintenant des valeurs et des responsabilités fondamentales, certaines éthiques disent que le médecin et le patient doivent se considérer comme des collègues s'efforçant d'atteindre un objectif commun d'éliminer la maladie et de protéger la santé du patient. . Le médecin est "l'ami" du patient. C'est dans ce modèle que la confiance joue un rôle crucial. Certains signes d'une communauté animée par de réels intérêts communs ont émergé dans le mouvement radical pour la santé dans les cliniques gratuites, mais les différences ethniques, de classe, économiques et de valeurs entre les personnes transforment le principe d'intérêts communs, nécessaire pour un modèle de type collégial, en un beau rêve.

4. Modèle de type de contrat. Un modèle de relations sociales qui correspond aux conditions réelles est un modèle basé sur un contrat ou un accord. La notion de contrat ne doit pas être investie d'un sens juridique. Il doit être interprété plutôt symboliquement, comme un vœu religieux traditionnel ou un vœu de mariage. Les principes de base de la liberté, de la dignité personnelle, de l'honnêteté, du respect des promesses et de l'équité sont nécessaires pour un modèle de type contractuel. Ce n'est qu'en elle qu'il peut y avoir une véritable division de l'autorité morale et de la responsabilité. Elle permet d'éviter le rejet de la moralité de la part du médecin, typique du modèle de type technique, et le rejet de la moralité de la part du patient, typique du modèle de type sacré. Elle évite l'égalité fausse et incontrôlée dans les modèles de type collégial. Dans une relation contractuelle, le médecin est conscient qu'en cas de choix significatif, le patient doit rester libre de contrôler sa vie et son destin. Si le médecin ne peut pas vivre en harmonie avec sa conscience, ayant conclu une relation telle que le contrat est soit résilié, soit non conclu.

Pour que la relation entre le médecin et le patient soit véritablement égalitaire, il faut non seulement respecter l'autonomie de la personnalité du partenaire d'interaction, mais aussi contribuer à la préservation de cette autonomie tout en observant les règles les plus importantes de bioéthique - véracité et confidentialité.

4. Règles de véracité et de confidentialité ("secret médical")

Règle de véracité. Qu'est-ce que cela signifie d'être véridique? Être véridique signifie dire à l'interlocuteur ce qui, du point de vue du locuteur lui-même, correspond à la réalité. Nous soulignons que dans ce cas, nous ne parlons pas de ce qu'est la situation réelle, mais de la façon dont elle est perçue par l'informateur. Parfois, cette règle s'exprime sous la forme d'une interdiction de dire un mensonge, c'est-à-dire ce qui est faux du point de vue du locuteur.

La véracité est une condition nécessaire pour une communication et une interaction sociale normales. Les mensonges détruisent la cohérence, la coordination des interactions entre les personnes. Imaginez une situation où, étant venu dans une pharmacie, vous doutez que le pharmacien se considère obligé d'appeler les choses (les médicaments) par leur nom propre. Naturellement, vous ne pouvez pas supposer que vous avez une relation sociale normale avec les personnes chargées de garder l'étiquette "aspirine" hors du pot d'arsenic.

Le respect de la règle de véracité assure la confiance mutuelle des partenaires dans l'interaction sociale. Plus l'espace de relations sociales de confiance est large, dans lequel une personne est confiante dans la véracité de ses partenaires, plus sa vie est stable.

Il n'y a guère d'éthicien ou de médecin qui nierait l'importance de la règle de véracité. Cependant, il y a un grand désaccord sur la rigueur avec laquelle ce principe doit être suivi. Kant était inexorable toujours et partout. En médecine, un point de vue différent prévaut, selon lequel il est inapproprié de dire la vérité si cela peut nuire au bien-être du patient, lui émotions négatives, dépression, etc...

L'interaction ne peut pas être égale si l'une des parties cache délibérément (peut-être avec de bonnes intentions) des informations vitales pour l'autre partie, transformant ainsi le partenaire de sujet de relations sociales en sujet de manipulation. C'est pourquoi nouvelle loi sur la protection de la santé des citoyens, adoptée en 2011, garantit le droit du patient à une information véridique sur le diagnostic, le pronostic et les méthodes de traitement.

Il convient de noter que la question du droit à une information véridique ne couvre pas tous les aspects d'un processus de communication très complexe et controversé entre un patient et le personnel médical. Il faut également tenir compte du fait que cela concerne non seulement le personnel médical, mais aussi les patients eux-mêmes. Un patient qui ment ou cache la vérité est tout aussi préjudiciable à ses relations avec les médecins et les infirmières qu'un médecin qui ment ou cache la vérité. La loi ne stipule pas l'obligation des patients de dire la vérité et le droit du médecin de recevoir cette information véridique. Cependant, cette circonstance n'enlève pas la responsabilité morale du patient de maintenir une relation de confiance.

Règle de confidentialité. Si la règle de véracité garantit l'ouverture des partenaires dans l'interaction sociale du médecin et du patient, la règle de confidentialité est conçue pour protéger cette unité de la société contre l'intrusion non autorisée de l'extérieur par des participants directs. Les informations sur le patient qu'il donne au médecin ou que le médecin lui-même reçoit à la suite de l'examen ne peuvent être cédées à des tiers sans l'autorisation de ce patient.

Sous la forme du concept de « secret médical », la règle de confidentialité est fixée dans de nombreux codes déontologiques, à commencer par le serment d'Hippocrate. Dans la loi de la Fédération de Russie "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens en Fédération Russe Article 13 "Le secret médical" est consacré à la confidentialité. Les informations sur le fait qu'un citoyen a demandé une assistance médicale, son état de santé et son diagnostic, ainsi que les autres informations obtenues au cours de son examen médical et de son traitement constituent un secret médical. "médical" est justifié par la tradition, mais inexact sur le fond de l'affaire, puisque nous parlons des obligations non seulement des médecins, mais aussi de tout autre personnel médical et pharmaceutique, ainsi que des fonctionnaires auxquels des informations médicales sont transférées dans conformément à la loi.

L'objet de la confidentialité est le diagnostic de la maladie, les données sur l'état de santé, le pronostic et toutes les informations que le médecin reçoit à la suite de l'examen ou lors de l'écoute des plaintes du patient. Les informations non médicales sur le patient ou ses proches, qui sont devenues connues du médecin dans l'exercice de ses fonctions, doivent également être confidentielles. La législation définit strictement un éventail assez restreint de situations dans lesquelles un travailleur médical a le droit de transférer à des tiers des informations dont il a connaissance. Tout d'abord, nous parlons des cas où le patient n'est pas en mesure d'exprimer sa volonté de manière indépendante en raison d'une violation de la conscience ou d'une minorité. De plus, dans ce dernier cas, une limite correspondant à 15 ans est fixée. Les informations médicales sur la santé des mineurs de plus de 15 ans ne peuvent être transmises aux parents ou à d'autres personnes qu'avec le consentement des adolescents eux-mêmes. La loi limite également le fonctionnement de la règle de confidentialité en présence d'une menace de propagation de maladies infectieuses, d'empoisonnement ou de blessure de masse. Outre la législation d'autres pays, la loi de la Fédération de Russie "Sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie" autorise une violation de la confidentialité si le médecin a des raisons de croire que le dommage à la santé du patient a été le résultat d'actes illégaux.

Comme le souligne l'éthicien médical R. Edwards, sept facteurs principaux rendent la confidentialité si importante dans de nombreux domaines d'activité professionnelle, mais surtout en médecine.

1. La confidentialité entre un professionnel et un client (médecin et patient) est souhaitable car elle est la confirmation et la protection d'une autre valeur, plus fondamentale, qui en langue Anglaise appelé "vie privée". À notre avis, ce concept est mieux traduit en russe par l'expression "inviolabilité de la vie privée", qui est notamment utilisée dans le "Code civil de la Fédération de Russie".

Au cours du processus de guérison, quelque chose du monde intérieur du patient peut devenir connu du médecin, être soumis à une analyse et à une discussion conjointes. Pour un diagnostic et un traitement efficaces, un médecin a parfois besoin des informations les plus intimes sur la vie privée du patient. La garantie d'une confidentialité inconditionnelle de la part du médecin permet au patient d'être tout à fait franc, sans craindre qu'un élément aussi essentiel pour l'homme moderne valeur morale, comme l'inviolabilité de sa vie privée, sera en quelque sorte violée.

2. La règle de confidentialité est une condition de protection du statut social du patient. Nous vivons dans un monde imparfait, dans lequel bien souvent un diagnostic médical ou une autre information médicale peut devenir un stigmate pour une personne, ce qui limitera considérablement la possibilité de son affirmation sociale.

3. La règle de confidentialité protège également les intérêts économiques des patients. Le fait de savoir qu'une personne est atteinte d'un cancer, même sous une forme permettant une guérison pratique, peut limiter considérablement les possibilités de promotion ou d'élection.

4. La confidentialité des relations entre professionnels et clients est nécessaire pour assurer la franchise de leur communication. Le patient, s'exposant à la fois physiquement et mentalement au médecin, doit être convaincu que cela n'entraînera pas de conséquences indésirables. Seule la confiance des patients dans le strict respect de la confidentialité assure la franchise, sans laquelle l'activité professionnelle normale du personnel médical est impossible.

5. L'efficacité avec laquelle les médecins sont capables de maintenir la confidentialité des informations sur leurs brevets dépend directement de leur prestige, de leur image aux yeux de la société et de leur popularité. La législation moderne sur les soins de santé donne aux patients le droit de choisir un médecin et un établissement médical. Naturellement, dans une situation de choix, la préférence sera donnée à quelqu'un qui, outre de hautes qualités professionnelles, démontre également le respect d'une norme morale assez élevée, dans laquelle la confidentialité joue un rôle très important.

6. En protégeant efficacement la confidentialité, les professionnels de la santé renforcent la confiance dans leur relation avec les patients. Le concept de confiance est plus large que le concept de franchise. Étant, par exemple, dans un hôpital, le patient peut se retrouver dans une situation où, en raison de l'évolution défavorable de la maladie ou à la suite d'une intervention médicale, le contrôle de son état sera entièrement entre les mains des médecins. Le patient doit faire confiance aux médecins, croire que dans toutes ces situations, ils seront guidés avant tout par ses intérêts.

7. L'importance essentielle du respect de la règle de confidentialité pour la réalisation du droit du patient à l'autonomie et au contrôle effectif de ce qui se passe dans sa vie et comment. Sous plusieurs aspects, ce droit recoupe la protection de la vie privée, la nécessité de garantir le statut social et les intérêts économiques des patients. Cependant, plus de caractère général. Le fait est qu'en principe, une personne ne se reconnaît comme une personne responsable à part entière que lorsqu'elle est capable de contrôler efficacement les événements qui se déroulent dans sa vie. C'est la garantie de sa liberté personnelle, d'une dépendance minimale vis-à-vis de forces extérieures cherchant à manipuler son comportement. La divulgation de renseignements médicaux rend une personne plus vulnérable et dépendante à cet égard.

5. Le principe de justice

L'idée morale de justice est l'une des principales idées régulant les relations humaines, y compris dans le domaine de la santé.

Il existe plusieurs formes de justice (par exemple procédurale, punitive, compensatoire). Dans le domaine des soins de santé, la soi-disant justice distributive, qui traite de la bonne répartition des avantages dans le domaine des soins de santé dans des conditions de pénurie, est d'une importance primordiale.

La distribution s'effectue aux niveaux macro et micro. Les enjeux de la macro-distribution sont la répartition des biens, des services au niveau de la société, ils relèvent de la sphère de la politique morale et sont inextricablement liés aux enjeux économiques. Les questions de macro-distribution comprennent le financement de la recherche, les programmes de traitement et de prévention, l'éducation médicale et l'éducation sanitaire de masse. Compte tenu du manque de fonds, les solutions dans ce domaine doivent être réfléchies et équitables. Malgré l'importance des problèmes de macro-distribution, les problèmes de micro-distribution sont plus pressants pour les agents de santé. La micro-allocation de ressources rares est liée à l'équité dans des cas cliniques spécifiques.

En raison du manque d'opportunités de traitement, des questions se posent : à qui ce traitement sera-t-il fourni s'il n'est pas possible de traiter tous ceux qui en ont besoin ? Qui décidera de ces questions ? Quels sont les critères pour prendre de telles décisions ?

La sélection des candidats au traitement est principalement divisée en deux étapes. La première étape est une présélection basée sur des indications médicales. La deuxième étape plus difficile est la sélection finale parmi les candidats présélectionnés. Si la première étape de sélection relève de la compétence des médecins, alors pour la sélection finale il faut faire intervenir des critères de nature non médicale. L'un des paramètres alternatifs est l'impossibilité de la sélection forcée, sauf dans les cas où une personne dans le besoin refuse volontairement un traitement. Le deuxième paramètre est le choix injustifié basé sur la capacité de payer du patient. En même temps, R.Vitch appelle cette méthode « l'un des moyens les moins justifiables de distribuer une technologie qui sauve des vies ». Il faut se rappeler que les critères économiques ne doivent pas remplacer les critères éthiques.

La prochaine configuration ratée consiste à tenter de faire une sélection finale des patients sur la base de critères médicaux stricts. Cette approche réduit l'importance du facteur moral dans la prise de décision, puisque basé sur la domination aspect médical sur d'autres aspects de la vie.

Une autre approche de la microdistribution consiste à tenir compte de l'insécurité. Ici, les patients sont sélectionnés sur la base de leur vulnérabilité, soit en raison de leur position sociale ou d'un risque particulier, comme dans le vieil adage "les femmes et les enfants d'abord". Comme vous le savez, l'insécurité, comme le bien-être, est difficile à définir. Cela dépend des idées culturelles et traditionnelles. Les considérations générales d'exposition peuvent être incorporées dans des approches plus efficaces.

Une autre approche est la comptabilité de la valeur sociale, selon cette approche, les individus sont sélectionnés sur la base de leur valeur sociale. Cependant, une approche par les normes de signification sociale peut réduire une personne à son rôle social, ses relations et ses fonctions. Elle porte atteinte à la dignité d'une personne en tant qu'individu, qui ne peut être réduite à sa contribution au développement de la société.

Il existe deux principales approches alternatives à la microdistribution. Le premier est basé sur le droit du premier : "qui est venu le premier", il est basé sur le hasard naturel (la chance). Le second est un choix aléatoire. Aucune des approches mentionnées ci-dessus ne contient la justice sous la forme d'égalité, d'égalité d'accès et d'égalité des chances. Beechamp et Childres soutiennent que dans une situation de vie ou de mort, l'égalité peut être assurée par le tour de rôle, la loterie ou la sélection aléatoire, selon le cas. Le principe le plus acceptable est "le droit du premier", lorsqu'il est impossible d'utiliser le principe de préférence pour la signification sociale. La sélection par loterie dans la deuxième étape est une forme de sélection aléatoire ou la création d'un hasard artificiel. Selon Childres, cette méthode est la plus appropriée pour "préserver un degré significatif de dignité personnelle tout en assurant l'égalité des chances". Dans un environnement au tour par tour, choisir au hasard ne rompra pas la relation de confiance entre le médecin et le patient. Le patient sait qu'il ne sera pas abandonné pour un patient financièrement "attrayant". En même temps, son estime de soi n'est pas humiliée. Mais choisir au hasard a ses inconvénients, et peu supportent son utilisation dans tous les cas sans exception. Mais les exceptions doivent être rares et soigneusement contrôlées afin de ne pas violer les valeurs morales et autres préservées dans la sélection au hasard.

En 1971, le philosophe de Harvard John Rawls a publié Theory of Justice. L'ouvrage continue d'attirer une attention considérable et a été décrit par certains philosophes comme le livre le plus important sur la philosophie morale et sociale du XXe siècle.

Rawls a développé une théorie qui combine les forces de l'utilitarisme et le point de vue déontologique de Kant, tout en évitant les lacunes de l'une ou l'autre théorie. La théorie de la justice de Rawls concerne plutôt institutions sociales plutôt que des actions individuelles. Pour Rawls, le but principal de l'État est de protéger et de maintenir la liberté et le bien-être des individus. Ainsi, le principe de justice est nécessaire pour servir de norme de construction et d'évaluation des institutions et des pratiques sociales. Elle offre un moyen de résoudre les conflits entre les revendications concurrentes des individus et les moyens de protéger les intérêts légitimes des individus. En un sens, le principe de justice constitue un programme pour le développement d'une société juste.

Rawls a mis en avant deux principes fondamentaux de justice :

1) Chaque individu devrait avoir un droit égal au système le plus général de libertés fondamentales égales compatibles avec des systèmes similaires de libertés pour toutes les autres personnes.

2) Les inégalités sociales et économiques doivent être organisées de manière à ce qu'elles simultanément :

a) conduire au plus grand bénéfice des moins favorisés, conformément au principe de l'épargne équitable, et

b) rendre les postes et emplois ouverts à tous dans des conditions de juste égalité des chances. »

Selon Rawls, ces deux principes sont capables de réguler la répartition de tous les biens sociaux : liberté, propriété, richesse et privilèges sociaux.

Si nous parlons de la théorie de la justice de Rawls dans un contexte médical, cela confirme la légitimité du paternalisme, bien que l'auteur ne tente pas de détailler la décision juste dans des cas individuels. Il nous dit simplement de tenir compte des préférences des autres, si elles nous sont connues, et lorsque nous prenons des décisions pour les autres, car ils ne sont pas capables d'agir par eux-mêmes.

Par exemple, une personne a le droit de décider à quel point elle risque sa vie et sa santé. Ainsi, le consentement volontaire est requis avant que quiconque puisse faire l'objet d'une recherche. Cependant, une société peut décider de récompenser les personnes qui se portent volontaires pour la recherche avec de l'argent, des insignes ou des avantages sociaux pour encourager la participation à la recherche. Cette pratique est parfaitement légitime tant qu'elle profite à tous et que la possibilité de recevoir des récompenses pour sa participation est ouverte à tous, à condition que deux principes d'équité soient respectés.

Il existe également une variante de la théorie de la justice de Robert Nozick. Le philosophe américain combine une approche dans l'esprit de la philosophie analytique avec une défense des enseignements de la tradition libérale classique sur l'État et les droits de l'individu. un État dont les fonctions se limitent uniquement à protéger ses citoyens contre la violence ou la fraude (un État avec des fonctions de "veilleur de nuit"). L'État, comme le soutient Nozick, n'a pas le droit d'assumer des fonctions plus larges ou plus importantes, par exemple, d'établir une distribution vraiment équitable. La justice libertaire est garantie par les résultats d'échanges libres et équitables sur le marché, indépendamment du fait qu'une distribution particulière de biens profite à tous. La redistribution rawlsienne et utilitaire de la richesse est injuste, du point de vue de Nozick, car elle oblige de manière coercitive certains individus à aider les autres (par la fiscalité). Les seuls vrais droits sont les droits aux libertés fondamentales. L'état minimal est justifié car un État aux fonctions plus larges viole déjà les droits des personnes, affirme Nozick. Ainsi, le seul système équitable de répartition des ressources de soins de santé est un système dans lequel une assurance pour le droit de recevoir des soins médicaux est volontairement achetée à l'initiative des individus.

Mais en conditions modernes de plus en plus de pays passent progressivement d'une assurance volontaire (commerciale) à une assurance maladie obligatoire (universelle, nationale), la considérant comme la plus équitable.

L'idée de justice, selon I.V. Siluyanova, est d'une importance durable pour la pratique médicale. D'une part, il est directement lié aux systèmes de garanties légales de l'État dans le domaine de la protection de la santé des citoyens, avec l'idée du droit à la vie d'une personne, et d'autre part, il est à la base de la culture morale du médecin, la miséricorde et le traitement humain du patient, quels que soient son statut économique et son statut social.

moral docteur éthique médical

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