Carte médicale virtuelle. Dossier médical ambulatoire

29.09.2019

Chiffres clés du dossier médical électronique en 2018 : avantages et inconvénients

Dans les cliniques privées, des classeurs virtuels ont fait leur apparition en 2015 ;
Le ministère de la Santé et le ministère des Communications prévoient de mettre en œuvre le projet de 40 % en 2018 ;
L'introduction du produit logiciel sera financée par le budget fédéral, pour lequel 160 milliards de roubles ont été alloués ;
Parallèlement à l'introduction des registres électroniques, le gouvernement envisage de résoudre le problème de la connexion des hôpitaux ruraux au réseau informatique mondial ;
Moscou est le leader dans la mise en œuvre des technologies de l'information : aujourd'hui, près de 10 % des habitants de la ville et 30 % des médecins les utilisent ;
Chaque titulaire d'une carte médicale virtuelle pourra en prendre connaissance à tout moment sur le portail des services publics dans le compte personnel du patient, créé au printemps 2017.

Dossier médical électronique (DME) - un ensemble de dossiers médicaux personnels électroniques relatifs à une personne, collectés, stockés et utilisés au sein d'une organisation médicale

Voir également:

Examen clinique 2018: quelles années de naissance relèvent de la procédure

Dossier médical électronique personnel (PEMK) - un analogue d'un dossier médical papier

Il s'agit d'un analogue d'une carte papier, à laquelle seuls le médecin et le patient ont accès.. Il contient des données personnelles, des informations sur les vaccinations, le groupe sanguin, le Rh, les maladies antérieures, les spécialistes auprès desquels le patient est enregistré, les résultats des tests, les échographies, les radiographies.

Vidéo : chaque Russe aura un dossier médical électronique d'ici 2019

À l'avenir, il est prévu de créer une base de données unique à travers le pays, qui comprendra toutes les institutions médicales, tant commerciales que publiques. Il suffira à un médecin de n'importe quel hôpital, de n'importe quelle ville de saisir les données du patient dans un fichier de carte électronique pour prendre connaissance de son anamnèse, prescrire un traitement compétent et consulter.

Avantages du dossier patient électronique par rapport à la version papier

Simplifie le travail du registre : le personnel médical n'a pas besoin de perdre du temps à chercher une carte médicale, sa perte ou sa détérioration est exclue ;
Le laboratoire enregistre les résultats des analyses dans le PEMK. Cela épargnera à l'établissement médical le coût de la livraison des tests de laboratoire, réduira la probabilité de leur perte;
Optimise le travail du médecin avec le patient. Un dossier médical électronique est rempli selon des modèles, ce qui simplifie la saisie des informations. ce permettra au spécialiste de consacrer plus de temps à l'examen du patient et de ne pas se livrer à l'écriture sur papier;
Les informations sur chaque patient seront toujours à la disposition du médecin. Différents spécialistes peuvent se familiariser avec son contenu, ce qui leur permettra de mettre diagnostic correct, nommer un traitement compétent ;
Un citoyen russe peut se familiariser avec le contenu de sa propre carte médicale dans son compte personnel sur le portail des services publics, avec les recommandations d'un médecin en cas de perte d'ordonnance;
Il y a longtemps eu des blagues sur l'écriture manuscrite des médecins russes. Avec l'introduction de PEMK, les gens oublieront à jamais le problème de déchiffrer le diagnostic, le traitement prescrit;
Une personne qui possède une carte électronique peut être sûre que les informations sur ses maladies ne seront pas entre les mains d'étrangers. Après tout, seul un médecin a accès au catalogue électronique.

Vidéo: DSE dans les établissements médicaux de la république

Inconvénients du PEMK : formation des spécialistes, coût d'équipement du poste de médecin, pannes du système lors d'une panne de courant

Il faut du temps pour former des spécialistes au travail avec le catalogue électronique. L'ancienne génération de médecins a une attitude biaisée envers la modernité informatique et donc méfiant face aux innovations. Le médecin doit apprendre à saisir rapidement et correctement des données sur le patient, car le rendez-vous dure 10 à 15 minutes.
Dépenses importantes pour l'équipement du cabinet du médecin : il doit y avoir un ordinateur connecté à Internet et une imprimante. Il est prévu d'introduire le poste de programmeur responsable du fonctionnement d'une base de données électronique unique, ce qui implique un financement supplémentaire du budget régional ou fédéral ;
L'actualité rapporte quotidiennement des piratages informatiques dans le système bancaire des institutions étatiques. Il est fort probable que cela se produise avec le catalogue électronique. Sur Internet, moyennant des frais, vous pouvez accéder à la base de données des numéros d'un opérateur de téléphonie mobile ou de la police de la circulation, et si les PEMK étaient disponibles gratuitement ?
Les cliniques commerciales testent les dossiers médicaux électroniques depuis deux ans. Le principal problème auquel ils sont confrontés est les défaillances du système associées aux pannes d'Internet ou d'électricité. A ce jour, il n'y a pas de solution sur la façon d'accueillir les patients si la structure médicale est hors service pendant une longue période ;
La question de la création sauvegardes PEMK en cas de panne du système ;
Le facteur humain joue un rôle important. Les personnes âgées ont une attitude négative envers technologies modernes et la moitié peut refuser d'utiliser le produit logiciel. La clinique devra continuer à utiliser des dossiers médicaux papier;
La question du transfert des informations existantes vers un répertoire virtuel est pertinente. C'est un exercice chronophage : il faudra des heures et des jours pour numériser un dossier patient. Le travail est effectué par un spécialiste qualifié, dont la rémunération entraîne des frais supplémentaires. Aujourd'hui, les médecins utilisent simultanément deux types de dossiers médicaux : papier et électronique.

Développer ▼

La forme Carte médicale d'un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire (N 025 / a) correspond Annexe 1 à.
À la place:

La procédure pour remplir le formulaire d'inscription N 025/y « Dossier médical du patient,recevoir des soins médicaux en ambulatoire"
1. Fiche comptable N 025/y" Dossier médical d'un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire"est le principal document médical comptable d'un organisme médical fournissant des soins médicaux en ambulatoire à la population adulte.
2. Carte rempli pour chaque première demande soins médicaux dans le cadre ambulatoire du (des) patient(s). Pour chaque patient (ku) d'une organisation médicale ou de son unité structurelle dispensant des soins médicaux en ambulatoire, un Carte quel que soit le nombre de médecins traitants.
3. Cartes ne sont pas effectués pour le(s) patient(s) qui sollicitent des soins médicaux en ambulatoire dans des organisations médicales spécialisées ou leurs divisions structurelles dans les domaines de l'oncologie, de la phthisiologie, de la psychiatrie, de la psychiatrie-narcologie, de la dermatologie, de la dentisterie et de l'orthodontie, qui remplissent leurs formulaires d'inscription .
4. Carte remplies par des médecins, des travailleurs médicaux ayant des diplômes secondaires enseignement professionnel les patients auto-administrés remplissent un registre des patients recevant des soins médicaux en ambulatoire.
5. Cartes dans le registre d'une organisation médicale sont regroupés selon le principe du district, Cartes les citoyens ayant droit à un ensemble de services sociaux sont marqués de la lettre "L" (à côté du numéro Cartes).
6. Page de titre Cartes rempli le registre d'une organisation médicale lorsque le patient demande des soins médicaux pour la première fois.
7. Sur titre de page Cartes le nom complet de l'organisation médicale est apposé conformément à son documents fondateurs, code OGRN, le numéro est indiqué Cartes- numéro de compte individuel Kartétabli par l'organisation médicale.
8. Dans carte reflète la nature de l'évolution de la maladie (blessure, intoxication), ainsi que toutes les informations diagnostiques et mesures médicales menées par le médecin traitant, enregistrées dans leur séquence.
9. Carte rempli pour chaque visite au(x) patient(s). En cours Carte en remplissant les rubriques correspondantes.
10. Les inscriptions sont faites en russe, proprement, sans abréviations, toutes nécessaires dans carte les corrections sont faites immédiatement, confirmées par la signature du médecin remplissant Carte. Noms autorisés médicaments en latin.
11. Lors du remplissage Cartes:
11.1. Au paragraphe 1, inscrire la date du premier remplissage Cartes.
Articles 2 - 6 Cartes sont remplis sur la base des informations contenues dans la pièce d'identité du patient.
11.2. La rubrique 7 comprend la série et le numéro de la police d'assurance maladie obligatoire, la rubrique 8 - le numéro d'assurance du compte personnel individuel (SNILS), la rubrique 9 - le nom de l'organisme d'assurance maladie.
11.3. Le paragraphe 10 indique le code de catégorie de la prestation en fonction des catégories de citoyens ayant droit à l'aide sociale de l'État sous la forme d'un ensemble de services sociaux<1>:
"1" - invalides de guerre ;
"2" - participants à la Grande Guerre patriotique ;
"3" - anciens combattants parmi les personnes visées aux alinéas 1 à 4 du paragraphe 1 de l'article 3 "
"4" - personnel militaire qui est passé service militaire dans unités militaires, institutions, établissements d'enseignement militaire qui n'ont pas fait partie de l'armée pendant la période du 22 juin 1941 au 3 septembre 1945 pendant au moins six mois, le personnel militaire a décerné des ordres ou des médailles de l'URSS pour le service pendant la période spécifiée ;
"5" - personnes récompensées par l'insigne "Habitant de Leningrad assiégé" ;
"6" - personnes qui ont travaillé pendant la Grande Guerre patriotique sur les objets de la défense aérienne, de la défense aérienne locale, sur la construction de structures défensives, de bases navales, d'aérodromes et d'autres installations militaires à l'intérieur des frontières arrière des fronts actifs, des zones opérationnelles de les flottes d'exploitation, sur les tronçons de première ligne des voies ferrées et des autoroutes, ainsi que les membres d'équipage des navires de la flotte de transport internés au début de la Grande Guerre patriotique dans les ports d'autres États ;
"7" - membres de la famille des invalides de guerre décédés (décédés), participants à la Grande Guerre patriotique et anciens combattants, membres de la famille des personnes tuées dans la Grande Guerre patriotique des personnes parmi le personnel des groupes d'autodéfense de l'installation et des équipes d'urgence de la défense aérienne locale, ainsi que des membres des familles des employés décédés des hôpitaux et des hôpitaux de la ville de Leningrad ;
"8" - personnes handicapées ;
"9" - enfants handicapés.
11.4. Le paragraphe 11 indique le document prouvant l'identité du ou des patients.
11.5. Le paragraphe 12 indique les maladies (blessures) pour lesquelles l'observation du dispensaire du patient (coy) est effectuée, et leur code selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (ci-après - CIM-10).
Dans le cas où le ou les patients sont suivis en dispensaire pour la même maladie par plusieurs médecins spécialistes (par exemple, pour l'ulcère peptique par un médecin généraliste et un chirurgien), chacune de ces maladies est indiquée une fois par un médecin spécialiste, le d'abord pour établir l'observation du dispensaire. Si le(s) patient(s) est(sont) observé(s) pour plusieurs maladies apparentées un ou plusieurs médecins spécialistes, alors chacune des maladies est notée au paragraphe 12.
11.6. Au paragraphe 13 "Etat matrimonial", un enregistrement est fait pour savoir si le ou les patients sont mariés ou non, sur la base des informations contenues dans la pièce d'identité du ou des patients. Si aucune information n'est disponible, "inconnu" est indiqué.
11.7. La rubrique 14 « Education » est renseignée en fonction du ou des patient(s) :
dans la position "professionnel" est indiqué "supérieur", "moyen";
dans la position "générale", "moyenne", "basique", "initiale" sont indiquées.
11.8. La rubrique 15 « Emploi » est renseignée selon le(s) patient(s) ou proches :
Dans la position "réussir le service militaire ou un service équivalent", indiquez les personnes effectuant le service militaire<1>ou un service équivalent; La position "autre" indique les personnes qui sont employées dans le ménage, et les personnes sans domicile fixe.
11.9. Si le(s) patient(s) a(ont) un handicap, au paragraphe 16 indiquer « pour la première fois » ou « à nouveau », le groupe de handicap et la date de son établissement.
11.10. Au paragraphe 17, selon le ou les patients, le lieu de travail ou le poste est indiqué.
11.11. En cas de changement de lieu de travail et (ou) de lieu de résidence, les changements correspondants sont indiqués aux paragraphes 18 et 19.
11.12. Au paragraphe 20, tous les diagnostics finaux (spécifiés) établis pour la première fois ou nouvellement établis et le nom complet sont indiqués. docteur.
11.13. Aux paragraphes 21 et 22, le groupe sanguin et le facteur Rh sont notés, et au paragraphe 23, les réactions allergiques que le ou les patients ont eues auparavant.
11.14. Au paragraphe 24, les dossiers des médecins spécialistes sont constitués en remplissant les lignes appropriées.
11.15. L'item 25 sert à enregistrer l'état du ou des patient(s) pendant le suivi.
11.16. Le paragraphe 26 contient une épicrise marquante, le paragraphe 27 - des informations sur la consultation du chef du département d'une organisation médicale, le paragraphe 28 - la conclusion de la commission médicale 11.17. Les données sur le(s) patient(s) pour lequel l'observation du dispensaire est effectuée sont enregistrées au paragraphe 29.
11.18. Le paragraphe 30 indique des informations sur les hospitalisations effectuées, le paragraphe 31 - des informations sur les interventions chirurgicales effectuées, le paragraphe 32 - des informations sur les doses de rayonnement reçues lors d'examens radiographiques.
11.19. Sur les pages correspondant aux paragraphes 33 et 34, les résultats des études fonctionnelles et de laboratoire sont collés.
11h20. Le point 35 sert à enregistrer l'épicrisie. Une épicrise est délivrée en cas de départ de la zone de service d'un organisme médical ou en cas de décès (épicrise posthume).
En cas de désistement, l'épicrisie est transmise à l'organisation médicale du lieu d'observation médicale du ou des patient(s) ou est remise au(x) patient(s).
En cas de décès du ou des patients, une épicrise post-mortem est dressée, qui reflète toutes les maladies, blessures, chirurgies, et un diagnostic post-mortem final rubrifié (divisé en sections) est établi ; la série, le numéro et la date d'émission du formulaire d'inscription sont indiqués, ainsi que toutes les causes de décès qui y sont inscrites.

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Le dossier médical électronique du patient est devenu un analogue moderne du dossier médical papier traditionnel. Il enregistre également des données sur le visiteur, sur toutes ses visites à la clinique, indique les résultats des examens et autres informations nécessaires, mais ces données peuvent être stockées, complétées et éditées avec une grande commodité.

Dossier médical électronique du patient comme moyen de systématiser les données

Dans les régions, le moyen de systématiser les informations reçues de toutes les organisations médicales de la région qui utilisent le système d'assurance maladie obligatoire est le RIAMS - le système régional d'information et d'analyse médicale. Grâce à ce système, vous pouvez créer un dossier médical électronique unique du patient. Par exemple, si un patient suit un traitement ambulatoire, y compris un traitement dentaire, un médecin peut saisir des données à ce sujet dans son dossier médical ambulatoire électronique. Un autre médecin de la région, à son tour, si nécessaire, pourra prendre connaissance de ces informations à tout moment. De plus, il peut ajouter de nouvelles données sur les services rendus, des recommandations pour un traitement ultérieur et des médicaments prescrits sur la carte. Toutes les informations nécessaires sont ajoutées à la carte, y compris le traitement dans un sanatorium, l'examen dans un dispensaire, les appels pour des soins médicaux d'urgence.

Les informations contenues dans le dossier médical électronique doivent être correctement structurées. Le plus important est sur la première page. Les principales informations comprennent :

Date de naissance
lieu de résidence
police d'assurance maladie obligatoire
attachement à la clinique
avantages, le cas échéant.

Les informations médicales nécessaires se trouvent également sur la première page : groupe sanguin, allergies, groupe de santé, cas de soins médicaux et diagnostics. Séparément, il convient de noter que tous les médecins ne peuvent pas voir les données sur certains types de maladies. Par exemple, des informations sur maladie mentale, sur les maladies sexuellement transmissibles, ne sont ouverts qu'aux médecins de cette spécialité. Cependant, il existe un groupe de personnes qui ont un droit d'accès illimité à toutes les informations, cela est dû, notamment, aux particularités du travail des services d'urgence et des employés administratifs d'une organisation médicale.

Des données étendues sur une seule visite à la clinique peuvent également être obtenues à l'aide d'un dossier médical électronique.

L'utilisation d'un analogue électronique d'une carte papier vous permet de rendre le travail de la clinique et de chaque employé plus productif, grâce aux outils proposés. La commodité de la nouvelle façon de tenir des registres ne réside pas seulement dans la manière dont les informations sont stockées et affichées, mais également dans la manière dont les nouvelles données sont saisies. Par exemple, lors du diagnostic, il n'est pas saisi manuellement dans la carte, mais est sélectionné dans le menu, cela évite la synonymie lorsque les spécialistes appellent différemment la même maladie. Les options du menu sont données conformément au classificateur international des maladies. Ceci s'applique également médicaments, les erreurs dans leur nom peuvent également être évitées en utilisant une carte électronique.

Étant donné que les données d'un dossier médical électronique unique sont organisées et saisies à l'aide d'un modèle spécifique, le gain de temps est considérable. Lorsque vous remplissez une colonne, après avoir entré deux ou trois caractères, le programme lui-même suggère une suite possible, vous n'avez pas besoin d'ajouter manuellement de longs termes à la fin.

Bien sûr, dans un seul dossier médical électronique, on peut également prendre en compte l'évolution particulière de la maladie chez un patient particulier, car chaque cas est unique à sa manière, et chaque médecin peut le caractériser à sa manière. Surtout pour cela, le programme a la possibilité d'ajouter des options dans le menu déroulant par lui-même, en fonction de la fréquence d'utilisation d'un libellé particulier.

La mention spéciale qu'il est recommandé d'ajouter au glossaire peut ne pas se référer à un cas unique, mais au contraire au cas le plus fréquent. Par exemple, on sait que le thérapeute est le plus souvent traité à cause d'un rhume, le SRAS. Afin de ne pas perdre de temps à chaque fois à remplir la carte, il suffit de créer une fois le modèle approprié et de l'appliquer à chaque fois lors de l'inspection. Cela évitera le travail fastidieux consistant à obliger le médecin à décrire les mêmes symptômes à chaque fois.

Une phrase ou un terme qui est ajouté au dictionnaire peut être affecté à un champ spécifique, alors seuls ceux qui correspondent au sujet du champ apparaîtront dans les options proposées. Par exemple, dans la colonne « Antécédents de la maladie », seules les formulations correspondant aux réponses possibles obtenues en interrogeant le patient sur sa maladie seront proposées.

La tenue d'un dossier médical électronique facilite le processus de remplissage. Et puisque l'utilisation de modèles simplifie la saisie, le temps consacré à la maintenance de la carte est considérablement économisé (de 70 à 80%). Le temps gagné peut être consacré à la chose la plus importante - l'interaction avec le patient. Cela optimisera le processus de travail dans la clinique, améliorera la qualité du service.

De plus, la carte de santé électronique permet au médecin d'éviter erreurs possibles. Après tout, une carte électronique est avant tout un accès à une base de données contenant des informations sur le patient, sur les médicaments qui lui ont été prescrits, sur les résultats de ses tests. Tout cela peut être utilisé pour une analyse plus détaillée de l'état du patient et pour poser le bon diagnostic conformément aux normes fédérales et régionales.

Maintenance d'un dossier médical électronique intégré

Un dossier médical électronique intégré est un type de dossier médical électronique dans lequel toutes les données concernant un patient sont regroupées dans un document commun. Plusieurs cliniques peuvent prendre connaissance du contenu de ce document, y apporter des modifications et des ajouts.

Un dossier médical électronique intégré (IEMK) est une combinaison de dossiers médicaux personnels électroniques d'une personne, leur collecte et leur utilisation ultérieure sont effectuées par des institutions médicales.

Pour organiser la tenue de dossiers médicaux électroniques communs, plusieurs établissements médicaux ou une autorité sanitaire.

Ces organisateurs, avant de commencer l'introduction d'un nouveau type de carte, devraient désigner les modalités de gestion du système. À l'avenir, ils détermineront qui peut accéder aux documents, seront responsables de la sécurité des données, de la possibilité d'échanger des informations entre organisations médicales, de l'interaction du système avec d'autres produits et systèmes avec lesquels le médecin travaille.

La mission principale que s'est fixée l'organisme mettant en œuvre les cartes électroniques est d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients grâce à une gestion compétente des données médicales. Ces données doivent être complétées au cours du processus de traitement, puis stockées dans un endroit accessible au personnel médical.

Le processus de tenue d'un dossier médical électronique est régi par une archive médicale électronique intégrée qui suit la réception de nouvelles informations, leur traitement, leur stockage ultérieur et leur transfert aux organisations médicales.

La formation du document et l'introduction de nouvelles données dans celui-ci ne relèvent pas de la responsabilité des archives, mais de la responsabilité des cliniques et de leurs employés. Pour que les archives fournissent les informations les plus complètes sur le patient, il est nécessaire que les employés saisissant les données dans les documents prennent ce processus au sérieux, et non seulement ajoutent de nouvelles informations, mais transfèrent également les anciennes données stockées dans des dossiers médicaux papier. .

Pour que les informations contenues dans le dossier médical électronique soient véridiques, il est nécessaire de s'assurer strictement qu'il est possible de comprendre clairement à quel patient appartient la carte, qui a saisi les données le concernant. Les données doivent être saisies conformément aux règles générales.

Un dossier médical électronique est disponible :

Personnel médical, dans le cadre de l'art. 13 "Respect des secrets médicaux" de la loi "Sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie" et art. 10 "Catégories particulières de données personnelles" de la loi "sur les données personnelles"
Le patient, compte tenu de l'art. 22 "Informations sur l'état de santé" de la loi "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie" et art. 14 "Le droit du sujet des données personnelles d'accéder à ses données personnelles" de la loi "sur les données personnelles".

Les données du dossier médical électronique ne sont pas détruites, elles sont stockées dans le système pendant une longue période et leur accès n'est limité qu'après le décès du patient, puis elles sont transférées dans les archives.

Former les employés à la tenue d'un dossier médical électronique

Toutes les innovations ne sont pas acceptées avec enthousiasme par les employés, cela s'applique également à l'introduction du dossier médical électronique du patient. Avec son avènement, les professionnels de la santé devront apprendre à conserver des dossiers par voie électronique, ce qui peut notamment provoquer le rejet des employés de la génération plus âgée.

Cependant, l'expérience montre que, malgré la première réaction, éventuellement négative, les employés s'y habituent rapidement et, après quelques mois, plus de la moitié d'entre eux commencent à tenir des registres par voie électronique. Un an plus tard, toute la clinique travaille avec des dossiers médicaux électroniques.

Pour l'introduction compétente d'un nouveau format de carte dans la vie quotidienne, il est préférable de le faire progressivement. Au fur et à mesure de l'introduction des dossiers de santé électroniques, les employés y trouveront de nombreux avantages, par exemple, le fait de perdre des cartes contenant une information important, qui ne peut pas être restauré car il n'est dupliqué nulle part.

Lorsqu'il n'était pas possible de fournir un ordinateur lieu de travail chaque médecin, les infirmières devaient continuer à conserver les documents papier, puis les transférer aux employés qui saisissaient les informations dans le système régional d'information et d'analyse médicale. Mais certains documents, bien qu'insignifiants, ont été perdus, les informations étant parfois déformées lors du transfert d'un employé à un autre. Plus tard, lorsque la technologie est devenue plus accessible, les médecins et les infirmières ont commencé à conserver un dossier médical électronique immédiatement pendant la visite du patient. Ce format est meilleur que le précédent et moins d'inexactitudes sont autorisées lors de son utilisation.

Peut-être, lors de la première étape de l'introduction des dossiers médicaux électroniques, les employés auront-ils besoin d'une motivation supplémentaire sous forme de primes, jusqu'à 10 % de les salaires. Si, dans la clinique, le personnel a des difficultés à travailler avec du matériel, l'introduction d'une nouvelle forme de gestion des documents devrait commencer par ceux pour qui travailler sur un ordinateur n'est pas difficile. Le plus souvent, ce sont des employés plus jeunes qui sont heureux de se lancer dans le développement de quelque chose de nouveau. Très bientôt, ils seront convaincus de la commodité du dossier médical électronique du patient, qui fournit des données complètes sur lui et facilite le processus de remplissage des documents. De plus, un document papier peut être perdu ou endommagé, oublié dans un autre hôpital. Et électronique, si nécessaire, peut être facilement imprimé.

Les employés des cliniques ont été parmi les premiers à travailler avec un dossier médical électronique. Le système remplit toutes les fonctions dont ils ont besoin : il génère des données sur la visite du patient et sur le traitement ou l'examen supplémentaire prescrit par le médecin.

Pour le personnel hospitalier formulaire électronique Les cartes se sont également avérées pratiques, elles pouvaient déjà utiliser les données saisies par les polycliniques, ainsi qu'ajouter leurs propres enregistrements, par exemple, sur les opérations effectuées.

Les médecins de différentes cliniques peuvent s'échanger les données des patients à l'aide d'un dossier médical électronique. Ceci est particulièrement important lorsqu'il s'agit des résultats des études de rayons X et de laboratoire. Si les informations sur ces résultats sont stockées dans une carte accessible à tous les médecins interagissant avec un patient donné, le nombre d'examens répétés est réduit. Ainsi, les radiographies sont répétées 50 % moins souvent et les tests sont passés moins souvent de 80 %.

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Le ministère de la Santé a approuvé la structure d'un dossier médical électronique unifié, qui comprendra 15 sections. Régler Systèmes d'information sous un format unique qui permet l'utilisation d'une carte médicale unique, les régions ont besoin jusqu'en avril de l'année prochaine.

Sur ce sujet:

Dossier médical électronique : avantages et inconvénients

Le ministère de la Santé a annoncé que d'ici la fin de l'année, tous les patients pourront utiliser le soi-disant compte personnel, et tous les médecins auront accès au dossier médical électronique du patient, ce qui les libérera de la paperasserie inutile. La blogueuse Valkyrie explique ce qu'une telle innovation peut apporter de bon et de mauvais pour tous les participants au processus.

Personnellement, je vois beaucoup d'avantages et d'inconvénients dans la documentation médicale électronique.

1. La vitesse de saisie des informations.

Tout dépend de la capacité du médecin à taper couramment. Il faut garder à l'esprit que les plaintes des gens peuvent être différentes. Par exemple, je rencontre constamment ceux qui ne rentrent dans aucun questionnaire automatique, néanmoins, je dois entrer avec soin dans l'histoire médicale des perles telles que "ramper sous la peau d'un ver de terre", "empiler des murs" et "comme si un le crapaud s'étrangle, comme avant d'acheter quelque chose d'inutile. Aujourd'hui, la plupart des médecins utilisent la méthode du copier-coller pour conserver la documentation médicale, c'est-à-dire un certain "poisson" est pris, dans lequel les phrases et les mots nécessaires sont insérés dans un éditeur de texte. Qu'as-tu pensé? Clichés prêts, il suffit d'appuyer sur le bouton ? Non, des stylos, des stylos. Au fait, vous pouvez lire ici l'expérience négative du copier-coller. Bien sûr, il est beaucoup plus pratique de faire la réécriture à la main d'une masse d'analyses et de réécrire le diagnostic et le traitement soixante-quinze fois, comme l'exigent les médecins par les experts CMO, sous forme électronique.

2. La possibilité de visualiser des informations sur le patient alors que la documentation médicale (version papier) est entre les pattes tenaces de l'expert CMO ou n'est pas disponible pour une autre raison.

Parfois, les cartes de consultation externe CMO ne reviennent pas avant quatre mois. C'est énervant pour le patient et le médecin. tout ce que le patient a entre les mains, ce sont des copies d'extraits de l'hôpital et des données d'examen. Et il n'est pas obligé de les donner au médecin. En général, il peut se présenter à l'établissement de santé sans cela, car. Selon la loi, vous n'avez besoin que d'une police et d'un passeport. Eh bien, si vous vous souvenez accidentellement qu'il est allergique à un médicament, craignez manteau blanc ou l'amour de l'aggravation. Et sinon? Encore et encore, nous marcherons sur le même râteau, et un autre apparaîtra, insatisfait de la qualité des soins médicaux. Mais il a tout simplement "oublié" de parler au médecin de quelque chose d'aussi insignifiant ! Ou il n'a pas pu, parce qu'il a été livré inconscient. La visualisation d'informations sur n'importe quel patient à tout moment est un plus. L'inconvénient est que des milliers de personnes (programmeurs, employés de systèmes de contrôle automatisés) qui ne sont pas chargées de serments médicaux auront accès aux bases de données. J'ai plusieurs patients spéciaux actuellement traités, dont les histoires de cas ne sont pas dans l'accès ordinaire, dont les documents médicaux que les journalistes voyous omniprésents aimeraient voir. Oui, et quelques-uns de mes collègues très curieux aimeraient mieux les connaître. Base de données unifiée des patients de la Fédération de Russie ? Ne me fais pas rire! Ceci ne s'applique pas aux patients VIP. Mais comment savoir lequel des 18-20 ans actuels sera le VIP ? Et dont les données disparaîtront à jamais des serveurs ? Et comment connaître leur histoire s'ils sont sortis d'un accident ? Beaucoup de questions. Mais qu'est-ce que je parle de VIP ? VIP n'est pas le but.

3. Erreur dans le diagnostic et possibilité d'édition.

Disons que j'ai interrogé (interrogé) le trouble du spectre émotionnel-cognitif. Il est "parti" au serveur. au réseau général. Ou, au contraire, je me suis trompé de diagnostic. J'ai regardé quelque chose là-bas. Ou j'ai reçu un résultat faussement positif et j'ai exposé tous les tenants et les aboutissants du patient à la vue de tous les collègues, puis j'ai tout corrigé. Ou ne l'a pas réparé. N'avez-vous pas eu des patients, à contrecœur, sous la torture, qui ont avoué des MST ? Et maintenant - j'ai compris, ma chère! Cependant, je ne serais pas surpris si des bases de données de patients seront bientôt proposées sur Internet aussi rapidement que les bases de données de la police de la circulation (pourtant également cryptées). Lequel des collègues feuillette lentement et pensivement la carte de consultation externe ? Galop à travers l'Europe. Regardons LUD obliquement - c'est tout. Y a-t-il beaucoup d'erreurs ? En relation avec les post-scriptums de masse pour l'assurance maladie obligatoire et les contrôles du SMO - beaucoup. Y en aura-t-il moins ? Définitivement non! Ne vous fiez donc pas à l'exactitude du diagnostic du collègue précédent. D'ailleurs, il aurait pu déjà le corriger dans "son" document, sans disposer ses maladresses à usage général. Un programmeur compétent - et les fichiers "corrects" iront à la région de Moscou et au bureau du procureur. L'édition d'un document papier est possible de deux manières : « ajouter avec le même stylo » et « arracher le nafik et le réécrire à nouveau ». Sera-t-il possible dans l'EMC de le faire ? Et si le médecin-chef ordonne au programmeur ? Je reconnais la main de mes médecins entre mille. Signature électronique? Comment protéger le médecin ou, au contraire, le responsabiliser en cas d'édition de fichiers ? L'introduction par le médecin offensé de données peu fiables "pour tous les sympathisants" - comment la considérerons-nous ? Et si c'était pour de l'argent ? Personne n'a encore annulé le pot-de-vin, hehe ...

4. Copier les informations pour le patient.

Il est supposé que dans un premier temps - sur un lecteur flash. Ceux. le patient emporte avec lui des fichiers, censés être protégés contre l'écrasement, la copie et l'édition. Mais qui peut être ouvert dans Word. À sur ordinateur de famille voir. Ou allons-nous donner sur papier? Comment alors considérer la fuite d'informations médicales ? Vous avez donné à un ami une clé USB pour "rouler" ? Perdu? Parfois, des extraits de certains hôpitaux sont cachés très loin. Combien de copies peut-on faire à la fois ? Et si un correspondant pour un article? Et si un collègue pour une thèse? Maintenant, un collègue vient aux archives et y fouille à sa guise. Pourra-t-elle consulter toutes les informations qui l'intéressent chez elle, via un accès à distance, en saisissant son identifiant et son mot de passe ? Et son mari, debout derrière elle ?

5. Refus du patient d'effectuer un DSE.

Vous n'avez pas rencontré ? Et je - oui. Et je n'ai AUCUN droit de refuser l'admission-l'examen-le traitement du patient. En soupirant, je prends du papier et un stylo. Ensuite, au détriment de mon temps, j'entrerai encore les données dans l'ordinateur. Par le temps personnel. à l'insu du patient. Admissible? Non. Quelle loi suivre en premier - sur les droits du patient ou sur la gestion du DSE ?

6. Possibilité d'accès.

Faisons d'emblée une réserve que les données sur un diagnostic psychiatrique ou encore-vous-savez-quoi ne soient pas reçues par le médecin de la clinique et de l'hôpital. Procédure de demande compliquée et tout ça. Ou le patient, comme s'il était en esprit, énumérera les noms des médicaments qu'il utilise. Merci si c'est le cas. Les collègues du réseau "fermé" sont bouillis propre jus, je m'interroge sur l'inexplicable Effets secondaires des médicaments presque inoffensifs et éprouvés. Familier? Tout restera pareil. Ici vous verrez. Ainsi, la possibilité d'accéder à "toutes les études antérieures et les résultats des traitements" est un mythe.

7. Compétences informatiques du médecin.

Bien sûr, un énorme plus si ces compétences sont développées. Mais il ne faut pas oublier que dans certains établissements de santé, le pourcentage de médecins retraités actifs atteint 90. Parmi ceux-ci, seuls quelques-uns savent utiliser cet ordinateur au moins d'une manière ou d'une autre, à l'exception des goûts d'Odnoklassniki. Déjà, il y a des grognes « s'ils me forcent, je prends ma retraite ». Et qui va travailler ? Mettons un programmeur à côté de lui, mais où peut-il trouver l'argent de son salaire, vu les maigres tarifs actuels ? Certains "vieux" n'ont même pas appris à travailler avec des clichés, où il suffit de souligner quelques mots ... Mais il sait parler avec des représentants de sa génération "de l'essentiel", encourager, correctement évaluer les symptômes. Enfin et surtout, il a une énorme expérience. Ce n'est un secret pour personne que nos hôpitaux remplissent un rôle social, et même les polycliniques le remplissent trop. Que les personnes âgées viennent se plaindre au médecin non seulement des "bobos", mais aussi d'une part d'attention et de participation. ChSV amusez-vous, y compris. En un jour, la culture informatique universelle ne sera pas introduite. De nombreux médecins âgés, ayant vu des ordinateurs dans les salles du personnel, se sont dirigés vers le réseau ambulatoire. Maintenant, nous allons leur survivre et à partir de là. Malheureusement.

8. Capacité d'accéder au « World Wide Web » sur le lieu de travail.

Ce n'est un secret pour personne que de nombreux médecins du château lisent maintenant ces mots au travail. Et pas sur Internet, mais via un modem acheté en commun. Ou apporté de chez vous. Et voici la promesse d'un accès permanent. Mais sur certains sites. Ils ne vous laisseront pas regarder du porno. Mais comment savoir quel site l'administrateur système estime pouvoir me laisser voir, et lequel il va interdire ? Et où puis-je accidentellement ou spécifiquement "divulguer des informations" sur le patient ? Oh, je vous demande pardon ! Je parle encore de mal ... Oh secret médical, Oui…. Elle est dans la loi. Et il y a une responsabilité pour sa divulgation. Et il y a une expérience de discussion collégiale sur les sites médicaux des patients. Bonne expérience. sur des sites étrangers. Et mauvaise expérience - dans les "réseaux fermés pour les médecins" russes. Et voici opinion personnelle sur la part d'informations sur le patient que je serai personnellement publiée sur le réseau. Soit dit en passant, je ne me considère pas comme un modèle de moralité. Mais je suis extrêmement négatif face aux tentatives des patients virtuels de discuter de leur maladie sur ma page de réseau social en libre accès. Mais tous les médecins ne sont pas aussi scrupuleux...

9. Familiarisation obligatoire avec tous les documents concernant le patient.

Comment sera-t-il contrôlé ? Et si je suis paresseux/pas le temps ? Et faites-le, comment puis-je vérifier si j'ai vraiment lu attentivement toute la masse de fichiers ou si mes yeux ont manqué? Les développeurs affirment que les médecins examineront régulièrement l'intégralité de l'historique. Pour 12 minutes d'admission ? Comment pouvez-vous l'imaginer? Il semble que la plupart des médecins ne commenceront même pas par ce badyagi et continueront à exiger du « papier » du patient. Le temps c'est de l'argent, nous l'avons appris. Un lit-jour ou un cas traité et une visite sont nos divinités. Le plus gros le meilleur! Le titre de "médecin stakhanoviste honoraire" sera bientôt instauré, acceptant une centaine de patients par jour dans une polyclinique ou dirigeant 60 lits dans un hôpital. Oui, et pour gagner de l'argent supplémentaire dans une entreprise privée qui a du temps. Et avec les indicateurs de salaires moyens arithmétiques dont le ministère de la Santé a tant besoin maintenant. A bas les informations supplémentaires ! Nous ne traitons même pas le patient, et pas la maladie ! Nous traitons la « raison du contact » et le code ICD. Strictement dans la norme. Et déjà maintenant, les cris de ceux qui sont responsables des documents sortant du SMO se font entendre : « N'avez-vous pas lu les entrées précédentes de vos collègues ? Non, ils ne l'ont pas fait. Une fois que. Nous sommes Stakhanovites, travaille pour 2 taux pour six. Doit-on lire les fabrications des autres ? Le régime est notre idole... Désolé, je l'ai signalé....

10. Et - l'essentiel. Ou pas tellement. "Internet se bloque."

Combien de fois avons-nous commencé à entendre cela dans un magasin, une banque, des lieux publics ... Nous sourions avec compréhension et attendons. Ou se mettre en colère et partir. Dans tous les cas, nous essayons de nous comporter décemment. Que ne peut-on pas dire d'une personne qui a demandé de l'aide médicale. Il n'est pas réaliste d'expliquer à une personne âgée que vous avez un temps d'arrêt temporaire dû au fait que "l'ordinateur est gelé". Mais déjà maintenant, c'est le fléau de la plupart de ceux qui ont commencé à travailler avec EHR. Et nous reprenons le stylo. Et pour l'instant, nous pouvons coller quelque chose d'écrit dans nos gribouillis illisibles dans la version papier. Rappelez-vous la masse de photos sur le net avec les cris des patients sur les terminaux d'enregistrement électroniques qui ne fonctionnent pas. Il m'a fallu deux heures et demie pour réserver un billet de train. Le site Web des chemins de fer russes était capricieux. Pendant une heure, j'ai essayé d'inscrire un enfant sur Internet pour voir un médecin. Quelque chose s'est déplacé au mauvais endroit et l'information a été effacée. Aurai-je le temps de lutter contre l'ordinateur au travail ? Maintenant, il y a une issue : un stylo, un morceau de papier. Des PC aussi performants ont-ils été achetés pour les installations de modernisation ? Quels programmes sont installés dessus ? Maintenant, il faut jusqu'à une minute de temps de travail pour ouvrir un fichier texte sur mon ordinateur de travail ! Le réseau est surchargé… désolé, docteur… Je vois le dépliant à la polyclinique « Chers patients ! Dans le cadre de travaux préventifs sur le serveur, tout le monde doit se présenter à l'accueil demain"

Donc, je suis pour EMC. La fraternité médicale est-elle prête pour leur introduction partout ? Ne sois pas malade !

Université médicale et dentaire d'État de Moscou

Département d'ophtalmologie

Tête Chaise: MD, professeur Takhchidi Hristo Periklovitch.

Prof: Doctorat Gadzhieva Nuria Sanievna.

Carte ambulatoire

Diagnostic clinique : ous: Myopie de faible sévérité. Esophorie.

Étudiants de 5e année de 26 groupes

faculté de médecine de jour

Données de passeport

NOM ET PRÉNOM. malade

Âge19 ans (10.02.1987).

Situation familialeCélibataire

Éducationsupérieur incomplet

Lieu de travailMGMSU

Titre d'emploiÉtudiant en 5ème année de la Faculté de Médecine

Lieu de résidenceVille de Moscou

Plaintes

Diminution de l'acuité visuelle à distance.

Antécédents de la maladie actuelle

(Anamnèsemorbide)

Les plaintes ci-dessus sont apparues vers 6 ans, lorsqu'une diminution de l'acuité visuelle vers la droite à 0,7, vers la gauche à 0,5 a été détectée pour la première fois. l'acuité visuelle a été corrigée avec des verres divergents sphériques -0,5 (OD) et -0,75 (SE). La dernière fois a été observée par un ophtalmologiste il y a un an et demi - acuité visuelle sans dynamique. Au cours des six derniers mois, il a remarqué une détérioration de la vision de loin.

Histoire de la vie

(Anamnèsevitae)

Elle a grandi et s'est développée correctement, n'a pas pris de retard sur ses pairs et il n'y a eu aucun écart par rapport à sa santé.

Enfant, elle a eu la varicelle, la rubéole, le SRAS. En 2002, une appendicectomie.

La présence de réactions allergiques nie.

Mauvaises habitudes - nie.

Hérédité : La mère a une myopie modérée.

L'état actuel du patient

(Statutpraesens)

Etat général du patient :satisfaisant

État de conscience : dégager

Peau et muqueuses visibles :

La peau est modérément humide, rose pâle, sans changements pathologiques. Les muqueuses sont assez humides, il n'y a pas de changements pathologiques, le schéma vasculaire n'est pas prononcé.

Système respiratoire:La forme de la poitrine est conique ; type de poitrine - normosthénique, les deux moitiés de la poitrine sont symétriques.Type de respiration - poitrine. Les mouvements respiratoires sont symétriques, les muscles auxiliaires ne sont pas impliqués dans l'acte de respirer. Le nombre de mouvements respiratoires par minute est de 16. La profondeur de la respiration est moyenne. Respiration rythmée, nasale. La respiration vésiculaire est entendue sur toute la surface des poumons pendant l'auscultation, il n'y a pas de bruits respiratoires latéraux.

Le système cardiovasculaire :Les bruits cardiaques sont clairs, rythmés. Lors de l'auscultation, le rapport des tons n'est pas perturbé, il n'y a pas de bruit. Fréquence cardiaque 80 bpm. BP 110/65 mmHg sur les deux bras.

Système digestif:La langue est rose, modérément humide, la couche papillaire est normale, il n'y a pas de plaque. Le ventre de forme correcte, symétrique, participe à l'acte de respiration. Le péristaltisme visible de l'estomac et des intestins n'est pas observé. Il n'y a pas de protrusions visibles de type tumoral et herniaire. L'abdomen est doux à la palpation, indolore dans tous les départements. Le bord inférieur du foie longe le bord de l'arc costal droit. Les fonctions physiologiques sont normales.

système urinaire:Difficulté à uriner, présence d'une miction involontaire, fausse envie d'uriner, crampes, brûlures, douleur pendant la miction, miction fréquente, pas de miction nocturne.Le symptôme de Pasternatsky est négatif des deux côtés.

Système endocrinien: Lors de l'examen de la surface antérieure du cou, la glande thyroïde n'est pas agrandie, avec une palpation approximative, la surface de la glande est lisse, il n'y a pas de nœuds, indolore. À l'examen, on observe une répartition uniforme de la couche de graisse sous-cutanée. Cheveux sur le type féminin.

Sphère neuropsychique :La conscience est claire, la parole est intelligible. Le patient est orienté dans le lieu, le temps et lui-même. Du côté des sphères motrices et sensorielles, aucune pathologie n'a été détectée. Réflexes tendineux sans pathologie.

Statut ophtalmique

(Statutoculorum)

Acuité visuelle et réfraction :

1. Subjectivement (tableau de Sivtsev):OD0,1 - 0,2, corrigéconcave sp. -1,5 ré = 1,0;

SE0.1, corrigéconcave sp. -1,75 ré = 1,0

A) avant atropinisation :OD sp -1,5 ré; SE sp -1,75 ré

B) après atropinisation :OD sp -1,25 ré; SE sp -1,5 ré

perception des couleurs(en utilisant les tables polychromatiques de Rabkin): Trichromie normale.

La nature de la vision(à l'aide d'un test de couleur à quatre points): Vision binoculaire.

La position des globes oculaires dans l'orbite, leur mobilité :La position du globe oculaire dans l'orbite est correcte, le globe oculaire est de taille normale, de forme sphérique, d'amplitude de mouvement complète, indolore. Mobilité totale des globes oculaires dans l'orbite.

Détermination de l'hétérophorie: une méthode indicative utilisant la tige Medox - ésophorie (3 dioptries prismatiques).

fissure palpébrale, paupières :Les fissures palpébrales sont les mêmes des deux côtés, larges de 10 mm. La peau des paupières est lisse, élastique, de couleur normale. Les paupières sont mobiles, les cils sont situés le long du bord marginal, la croissance des cils est correcte.Les canaux excréteurs des glandes de Meibomius et sébacées ne sont pas dilatés.

Appareil lacrymal :en larmesla glande n'est pas palpable.Les yeux secs et le larmoiement pathologique sont absents.Les points lacrymaux sont modérément exprimés, immergés dans le lacrymallacs, étroitement adjacents au globe oculaire (visibles en tirant la paupière de l'œilpommes). Détachable des orifices lacrymaux avec pression sur la zone de projectionil n'y a pas de sac lacrymal. Il n'y a pas de douleur à la palpation de cette zone. La peau dansla zone de projection du sac lacrymal n'est pas modifiée.

conjonctive des paupières, globe oculaire: La conjonctive des paupières est rose, brillante, lisse, humide, sans écoulement. La conjonctive du globe oculaire est brillante, presque transparente, de petits vaisseaux sont visibles.

Sclérotique:Blanc, lisse. Injections oculaires - non.

Cornée:DEforme sphérique, transparente, lisse, brillante, miroir, taille 10 * 11 mm. cornéenle réflexe est vivant, la sensibilité est préservée.

Caméra frontale:Profondeur moyenne (env. 3 mm), régulière, des deux côtésexprimé également, la chambre antérieure est remplie d'un liquide intraoculaire clair.

Iris:Oles deux yeux sont de la même couleur, brun foncé, striés radialement, le motif est clair,la bordure pigmentaire autour de la pupille est préservée. Les élèves sont situés au centre, rond régulierformes, noires, identiques des deux côtés. Vivement réagir à la lumièreAccommodement et convergence.

Corps des cils :La palpation du globe oculaire dans la zone de projection du corps ciliaire est indolore.

lentille:Transparent, la position est correcte.

corps vitré :Le corps vitré est transparent.

Fond d'oeil :Le réflexe du fond d'œil est rouge, uniforme. Le disque optique est de couleur rose pâle, ses limites sont claires etil y aexcavation physiologique peu profonde. La position du faisceau vasculaire est centrale,la route des navires n'est pas modifiée. Le rapport du calibre des artères et des veines est de 2:3.Dans la région de la macula et à la périphérie de la rétine, les changements pathologiques ne sont pas déterminés.

Pression intraocculaire:Palpation dans les limites normales (Tn).

Champs de vision :

Diagnostic clinique : ous: myopie de faible sévérité. Esophorie (3 dioptries prismatiques).