Clinique de traitement de la pancréatite. Pancréatite chronique : clinique, diagnostic, traitement

Pancréatite aiguë est une lésion inflammatoire-dégénérative du pancréas, causée par diverses causes et se manifestant douleurs aiguës dans un estomac. En ce qui concerne les processus aigus dans la cavité abdominale, il varie de 2,0 à 4% et de 0,4 à 0,6% en pathologie chirurgicale. Les données sur la prévalence réelle de la pancréatite aiguë sont incomplètes, car elles reposent sur la fréquence d'hospitalisation dans les hôpitaux chirurgicaux de patients principalement atteints de cours sévère maladies. Il y a tout lieu de croire que la forme bénigne n'est pas enregistrée et procède sous un diagnostic différent.

La pancréatite aiguë a commencé à être reconnue et opérée in vivo au début du XXe siècle. Cependant, c'était une option destructrice. Une forme bénigne de pathologie n'a commencé à être correctement diagnostiquée qu'à partir des années 70. Au cours des 10 dernières années, le nombre de cas de pancréatite aiguë a augmenté de 3 à 4 fois. Elle est plus fréquente chez les femmes (2 à 3 fois plus souvent). Environ 60 % des malades sont des personnes qui boivent de l'alcool tous les jours pendant un an ou plus. Plus de 50% des patients sont âgés de 30 à 45 ans. Un processus aigu devient ensuite chronique.

Les résultats du traitement de la pancréatite aiguë restent insatisfaisants. La mortalité globale est de 3-4%, postopératoire - 15-20% et avec une lésion destructrice du pancréas - 40-50%.

Le pancréas est un organe de sécrétion mixte. La majeure partie de ses cellules se réfère à l'exocrine. Ces cellules forment de petits lobules - acini, à partir desquels le suc pancréatique s'écoule à travers les petits canaux excréteurs dans le canal principal (virsung) et à travers celui-ci dans le duodénum. Pendant la journée, le pancréas sécrète jusqu'à 1,5 litre de jus contenant de l'amylase, de la lipase, de la trypsine, du maltose, du lactose, etc.

Principalement dans la partie queue de la glande, il y a des accumulations de glandes endocrines - les îlots de Langerhans. Ils n'ont pas de canaux excréteurs et l'hormone insuline qu'ils produisent est absorbée directement dans la circulation sanguine et participe au métabolisme des glucides.

Toutes les enzymes qui affectent la dégradation des aliments et le métabolisme, avec des dommages au pancréas, participent à "l'auto-digestion" de l'organe avec le développement d'une pancréatite aiguë. Ceci est facilité par les maladies de la vésicule biliaire, du canal gastro-intestinal, l'obésité, les troubles circulatoires du pancréas, les réactions allergiques, les blessures, les infections, les intoxications, la grossesse, etc.

Souvent, la pancréatite aiguë survient dans le contexte de la pathologie des voies biliaires (calculs biliaires, rétrécissement cicatriciel du canal cholédoque, spasme du sphincter d'Oddi, etc.). Cela rend difficile l'écoulement de la bile dans le duodénum et entraîne une augmentation de la pression dans le canal cholédoque - un syndrome d'hypertension biliaire. Au confluent des canaux cholédoque et pancréatique dans le canal commun avant de se jeter dans le duodénum, ​​l'hypertension entraîne le rejet de bile dans les canaux pancréatiques et provoque l'activation du trypsinogène avec le développement d'une pancréatite aiguë. La maladie peut également provoquer des processus congestifs et inflammatoires dans les parties supérieures. tube digestif(duodénostase, gastrite, ulcère). Il a également été constaté qu'un déséquilibre du système des enzymes protéolytiques et de leurs inhibiteurs prédispose à la survenue d'une pancréatite aiguë.

Au cours de la pathologie, il convient de distinguer les possibilités suivantes: pancréatite œdémateuse, hémorragique, nécrose pancréatique et pancréatite purulente.

Les symptômes caractéristiques de la pancréatite aiguë sont la douleur, l'occlusion intestinale dyspeptique, inflammatoire, péritonéale et dynamique. Une douleur intense dans le haut de l'abdomen, irradiant vers le dos, est le principal symptôme de la pancréatite aiguë. Une relation a été établie entre la zone d'irradiation et la localisation de la lésion pancréatique. Ainsi, la douleur dans le pancréas et l'hypochondre droit indiquent une pathologie de la tête et du corps de la glande; dans l'épigastre et l'hypochondre gauche - le corps et la queue; sous le creux de l'estomac (comme s'il se resserrait avec une "ceinture, un cerceau") - l'organe entier.

Dans la forme oedémateuse de la pancréatite aiguë, la douleur est notée principalement dans la moitié supérieure, avec une destruction répartie dans tout l'abdomen.

Excitabilité accrue de l'estomac et du duodénum, ​​causée par une irritation du plexus solaire, suivie d'une parésie tube digestif provoque des vomissements réfractaires.

La pancréatite aiguë se caractérise par une douleur intense avec relativement ventre mou. Au fur et à mesure que l'épanchement s'étend, une tension et un symptôme d'irritation péritonéale se révèlent. La pulsation de l'aorte abdominale n'est pas déterminée en raison de l'œdème prononcé du pancréas. Dans la plupart des cas, il y a irradiation de la douleur dans l'épaule gauche et la poitrine.

Dans la pancréatite aiguë, il existe une tachycardie sévère. La pression artérielle au stade initial de la maladie est légèrement augmentée et, à mesure qu'elle se développe, elle diminue. Il y a pâleur de la peau, faiblesse, sueurs froides. La cyanose du visage et la cyanose locale des zones latérales de l'abdomen ou autour du nombril sont caractéristiques des formes avancées de pancréatite aiguë.

Le nombre de leucocytes et l'activité des enzymes dans le sang et l'urine augmentent tôt, en particulier rapidement l'amylase, les aminotransférases (ACT, ALT). L'activité de la trypsine sanguine augmente et son inhibiteur, au contraire, diminue. Le taux de sucre dans le sang augmente.

Le tableau clinique de la pancréatite aiguë peut être «effacé» avec des paramètres de laboratoire normaux. Dans de tels cas, il est nécessaire de surveiller dynamiquement le patient avec un examen répété du sang et de l'urine et une mesure de la température corporelle.

Il existe de nombreuses formes atypiques de pancréatite aiguë qui imitent la clinique de divers processus dans la cavité abdominale. Souvent, la pancréatite aiguë "simule" une cholécystite aiguë. Cependant, la douleur dans la cholécystite est plus prononcée dans l'hypochondre droit, irradie vers la moitié droite de la poitrine, l'épaule droite et l'omoplate et n'est pas ceinture. L'augmentation de l'activité des enzymes pancréatiques dans le sang ou l'urine est un test diagnostique crucial.

Avec un ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum, ​​il y a une douleur en « poignard », une paroi abdominale rétractée et tendue qui n'est pas impliquée dans l'acte de mouvement, ainsi que la disparition de la « matité » hépatique. Au début de la maladie, une bradycardie et une température normale sont observées. L'intoxication ne se développe pas si rapidement.

Dans l'appendicite aiguë, le patient est relativement calme. Souvent, le processus commence progressivement par une douleur dans le pancréas, moins intense qu'avec une pancréatite. À l'avenir, il est plus prononcé dans la région iliaque droite. La tension musculaire et un symptôme positif de Shchetkin-Blumberg apparaissent également ici.

pancréatite aiguë et intoxication alimentaire avoir un semblable image clinique. Cependant, chez ces derniers, sur fond de douleurs abdominales mineures et de phénomènes dyspeptiques, les symptômes généraux prédominent : faiblesse, mal de tête, ivresse. Le point décisif dans le diagnostic est la forte activité des enzymes pancréatiques et les données épidémiologiques de l'histoire.

La gastrite aiguë survient avec une douleur moins intense, avec un état relativement satisfaisant du patient, les vomissements ne sont pas si douloureux et apportent un soulagement.

Une occlusion intestinale aiguë peut « simuler » une pancréatite aiguë, se manifestant par des vomissements et des douleurs intenses. Cependant, ils sont de nature crampe, le péristaltisme est augmenté, la rétention de gaz et l'absence de selles se produisent. Les rayons X ont déterminé les niveaux horizontaux dans l'intestin. Parfois, la pancréatite aiguë est difficile à différencier d'une maladie pulmonaire et d'un infarctus du myocarde. Dans ces cas, un ECG et un examen radiographique sont obligatoires.

Les patients suspects de pancréatite aiguë doivent être admis en urgence au service de chirurgie. Avec un syndrome douloureux sévère au stade préhospitalier, des médicaments antispasmodiques sont indiqués. L'hôpital fournit un traitement médical complexe, y compris un blocage bilatéral de la novocaïne lombaire, l'introduction d'un mélange polyglucine-novocaïne-antienzyme, des solutions de glucose, du chlorure de calcium avec des vitamines B et C, des diurétiques, de l'insuline, des antispasmodiques cardiaques et des antihistaminiques, ainsi que la faim pour 2 -4 jours et mesures anti-infectieuses.

Avec le développement d'une péritonite diffuse ou d'un traitement intensif infructueux pendant 1 à 2 jours, un drainage laparoscopique de la cavité abdominale et, si nécessaire, une intervention chirurgicale prolongée sont indiqués. Au cours des 5-6 premiers jours, des médicaments anti-enzymatiques (sandostatine, contrical, etc.) doivent être utilisés. Après l'opération, un traitement intensif est effectué dans son intégralité.

En l'absence d'intervention après la sortie de l'hôpital, les patients doivent recevoir un traitement médicamenteux en ambulatoire pendant 10 à 12 jours avec un régime alimentaire.

Après une pancréatite destructrice, les patients sont incapables de travailler pendant 2 à 3 mois; pendant cette période, le traitement conservateur d'entretien nécessaire, y compris le delagil, les enzymes pancréatiques, doit être effectué.

Tous les patients qui ont subi une pancréatite aiguë ont besoin d'une observation au dispensaire et d'un traitement annuel en sanatorium.

La clinique de la pancréatite aiguë dépend directement de la forme et de la gravité de la maladie.

Formulaires cliniques

Avec l'inflammation du pancréas, un certain nombre de changements se produisent, qui sont généralement classés en formes de pancréatite aiguë:

1. Forme oedémateuse ou pancréatite interstitielle. Elle se caractérise par une légère atteinte des cellules du pancréas. L'œdème peut passer à la phase de nécrose en peu de temps. La glande est élargie.
2. Nécrose pancréatique graisseuse. Si la maladie progresse, la glande devient dense et une nécrose graisseuse se développe. De multiples foyers microscopiques de mort cellulaire se forment.
3. Nécrose pancréatique hémorragique. Avec la nécrose pancréatique graisseuse, des hémorragies se forment, suivies d'un gonflement du tissu rétropéritonéal. Il y a un épanchement hémorragique dans la cavité abdominale. Il existe souvent une combinaison de formes de pancréatite: la formation d'une pancréatite hémorragique avec des zones de nécrose graisseuse et inversement, une nécrose graisseuse avec de multiples hémorragies. L'organe est agrandi, de consistance dense, des foyers d'hémorragies se forment autour de petits vaisseaux et la glande devient violet-noir. La barrière protectrice de l'intestin grêle est rompue, ses parois deviennent perméables à la pénétration des endotoxines.

Signes et symptômes

L'état du patient en période initiale la maladie est faible, il y a des douleurs aiguës constantes qui irradient vers le dos, des frissons, des nausées et des vomissements qui n'apportent aucun soulagement.

La douleur peut être à la fois à droite et à gauche dans le quadrant supérieur de l'abdomen ou ne pas avoir une localisation claire et se propager dans tout l'abdomen.

Si l'alcool en est la cause, les douleurs apparaissent au plus tôt 12 heures après l'intoxication. Après un repas copieux, on se plaint de douleurs dans la pancréatite biliaire.

Très rarement, dans la pancréatite aiguë, il n'y a pas de douleur, mais presque toujours il y a une réaction concomitante : hypotension, hypoxie, tachycardie, insuffisance respiratoire et troubles de la conscience.

Objectivement, dans les premiers stades de l'apparition de la maladie, il existe très peu de données, surtout si la forme œdémateuse se développe. Pâleur cutanée, léger ictère et cyanose. La température corporelle peut être normale et le pouls normal.

Fait intéressant, au début de la maladie, il n'y a pas de tension de la partie antérieure paroi abdominale et cela permet de palper le pancréas. Lors du sondage de l'angle costo-vertébral gauche (la région de la queue pancréatique), le patient ressent de la douleur, le point Mayo-Robson est également localisé ici, ce qui signale la présence d'une pancréatite aiguë avec douleur.

Lors de l'examen d'un patient du côté gauche de l'abdomen, des taches jaune bleuâtre, le soi-disant symptôme de Gray Turner et des zones d'hémorragies dans le pancréas peuvent apparaître. De tels signes indiquent la présence d'une pancréatite hémorragique.

Le patient est soit très agité, actif et il y a des éléments de conscience confuse, soit déprimé et peu réactif aux stimuli externes.

Une collecte minutieuse des données permet d'avoir un historique clair de la maladie. Il est important de prendre en compte tous les détails : quand et après quoi la douleur est apparue, ce que le patient a mangé, s'il a pris de l'alcool, s'il mauvaises habitudes s'il y avait des blessures et des ecchymoses, etc.

Après une collecte objective d'informations et d'examens, une série de tests et de manipulations médicales sont nécessaires pour établir un diagnostic.

Diagnostique

Méthode échographique

La méthode par ultrasons vous permet d'examiner rapidement, de «sentir» l'organe et de mesurer les dimensions. Sur le moniteur, il est possible de voir le pancréas enflammé et d'évaluer son état. Les données montreront la présence d'un œdème, si son volume est augmenté, l'accumulation de gaz et de liquide dans l'intestin.

La méthode par ultrasons révélera une nécrose, comme en témoignent les modifications tissulaires, établira un abcès et des kystes. Si beaucoup de gaz et de liquides se sont accumulés dans les intestins, il est assez difficile de mener une étude, car la glande est cachée.

Tomographie

Une étude diagnostique plus précise et moderne par rapport à la méthode par ultrasons. De manière fiable, sans distorsion, révèle tous les changements dans le corps :

• œdème,
• nécrose,
• hémorragie,
• accumulation de liquide.

Lors de l'utilisation d'un agent de contraste, la clarté de l'image pour le diagnostic augmente considérablement.

IRM

De même, la tomodensitométrie fournit des données pour un diagnostic précis.

Examen aux rayons X

Il révèle des changements pathologiques qui se développent dans le contexte d'une pancréatite aiguë. Bien vu :

• des signes d'occlusion intestinale,
• épanchement de liquide dans la région pleurale,
• dépôts de calcium dans le parenchyme pancréatique.

Oesophagogastroduodénoscopie

Avec une complication de pancréatite aiguë, une étude est réalisée pour examiner les muqueuses du tractus gastro-intestinal supérieur.

Laparoscopie

Seulement avec un diagnostic compliqué ou peu clair. Il est utilisé en cas d'installation nécessaire de drainages pour le traitement d'un pancréas enflammé. Vous permet d'effectuer un certain nombre de manipulations: examen de l'organe affecté, installation de drains pour l'écoulement du liquide exsudatif et lavage de la cavité. S'il est impossible d'effectuer une laparoscopie, un cathéter de fouille est utilisé, qui est inséré à travers une ponction.

Il est obligatoire lors de la collecte de toutes les données de faire un électrocardiogramme pour surveiller l'activité cardiaque pendant le développement de la maladie.

Un certain nombre de tests, d'analyses et de tests de laboratoire vous permettront d'évaluer l'état du patient. Pour d'autres actions et options de traitement, la gravité des fonctions physiologiques altérées, les maladies chroniques et l'âge du patient sont pris en compte.

Un ensemble de mesures et de recherches médicales vise à traitement efficace ce qui aidera le patient à éviter les complications.

Étiologie

1. Maladies des voies biliaires extrahépatiques (cholélithiase, cholédocholithiase, spasme ou sténose de la papille de Vater, dyskinésie biliaire, etc.).
2. Intoxication exogène (alcool et ses substituts, certains médicaments, etc.).
3. Maladies du duodénum (duodénostase, diverticules duodénaux).
4. Dommages traumatiques au pancréas ou au mamelon de Vater.

Classification clinique et morphologique

1. je. Pancréatite aiguë légère.
2. Forme d'œdème.
3. Forme oedémateuse avec accumulation de liquide (dans le pancréas, parapancréatique fibre, sac de rembourrage).

1. II. Pancréatite aiguë sévère.
2. Nécrose pancréatique non infectée

(gras, protéolytique,hémorragique, mixte) :

- petite focale

- mi-focale

- macrofocale

- total

1. Nécrose pancréatique infectée

- petite focale

- mi-focale

- macrofocale

- total

III. Pancréatite aiguë sévère

Compliqué:

1. Infiltrat parapancréatique
2. Parapancréatite nécrosante (locale,

commun)

- non infecté

- infecté

1. Kyste pancréatique aigu

- non infecté

- infecté

1. Péritonite (locale, diffuse, diffuse)

- enzymatique

- purulent

1. Abcès purulents localisation différente
2. état septique
3. Fistules digestives et pancréatiques
4. Saignements (gastro-intestinaux,

intra-abdominale)

1. Défaillance fonctionnelle des organes

Et systèmes :

- cardiovasculaire

- respiratoire

- rénal

- hépatique

- plusieurs organes

Clinique

Le symptôme le plus constant de la pancréatite aiguë est une douleur intense, généralement exprimée dans la région de l'épigastre lui-même, le long du pancréas, survenant soudainement, apparaissant souvent après une surcharge alimentaire, irradiant souvent vers le dos, vers la droite, la gauche ou les deux omoplates, angle costo-vertébral gauche, ceinture scapulaire gauche. Parfois, la douleur augmente progressivement, a un caractère de crampe et n'est pas très intense.

Le deuxième symptôme le plus courant (80 à 92 % des patients) de la pancréatite aiguë est des vomissements récurrents qui n'apportent pas de soulagement, qui apparaissent généralement immédiatement après la douleur (mais peuvent la précéder) et s'accompagnent généralement de nausées constantes. La température corporelle est initialement normale ou subfébrile. Caractérisé par des "ciseaux" - l'arriéré de la température corporelle à partir du pouls.

Diagnostic de pancréatite aiguë

Dans le diagnostic de la pancréatite aiguë, de nombreux cliniciens attachent une grande importance à la décoloration de la peau. L'ictère au début de la maladie est rare. La plus courante est la pâleur de la peau. L'acro- et la cyanose générale qui apparaissent plus tard sont dues à une insuffisance respiratoire, à des lésions toxiques des capillaires et sont caractéristiques des formes sévères de pancréatite. Par conséquent, il sert toujours de signe de mauvais pronostic. La sécheresse de la langue dans la pancréatite aiguë, comme dans d'autres maladies chirurgicales aiguës de l'abdomen, reflète le degré de déshydratation du corps.

L'abdomen est gonflé d'abord uniquement dans la région épigastrique, le long du côlon transverse (symptôme de Bond), et plus tard - partout.

La tension des muscles de la paroi abdominale n'est initialement localisée que dans la projection du pancréas (symptôme de Kert).

La participation à la réaction protectrice des muscles de tout l'abdomen indique une complication de la pancréatite avec péritonite enzymatique puis purulente, dans laquelle le symptôme de Shchetkin-Blumberg est également positif.

Le symptôme de Grekov-Ortner confirme l'implication de la vésicule biliaire dans le processus pathologique et est positif chez environ 32% des patients.

Dans l'étude du sang périphérique chez 61 à 80% des patients, une augmentation du nombre de leucocytes et un déplacement de la formule du sang blanc vers la gauche sont révélés, et chez 54 à 82% - une lymphopénie.

Beaucoup moins souvent, il y a des changements dans le sang rouge. L'anémie est associée à la libération d'érythrocytes dans l'espace interstitiel avec une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire, leur destruction sous l'influence d'enzymes protéolytiques. Il est obligatoire de déterminer la diurèse quotidienne (si nécessaire, horaire), dont les indicateurs peuvent indiquer le degré d'intoxication. Dans l'urine, une protéinurie, une microhématurie, une cylindrurie et d'autres impuretés pathologiques sont détectées.

Les études biochimiques revêtent une importance diagnostique particulière et, surtout, la détermination de l'activité des enzymes pancréatiques. Étant donné que tous les patients ne sont pas admis à l'hôpital dans les premières heures de la maladie, l'activité accrue de ces enzymes se retrouve dans 82,5 à 97,2% des cas. Par conséquent, des taux normaux d'enzymes sanguines et urinaires n'excluent pas la présence d'une pancréatite aiguë. Avec une augmentation de la durée de la maladie, la fréquence de l'hyperenzymemie diminue. La détermination d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs de la bilirubine dans le sang revêt une certaine importance.

Un rôle important dans le diagnostic de la pancréatite aiguë appartient à la radiographie simple et à la fluoroscopie du thorax et de l'abdomen, avec lesquelles vous pouvez exclure un certain nombre de maladies chirurgicales courantes des organes abdominaux et détecter des signes de lésions du pancréas. Il y a souvent un gonflement du côlon transverse - un symptôme de Bonde - et d'autres parties de l'intestin, une augmentation de la distance entre la grande courbure de l'estomac et le côlon transverse. L'examen radiologique du tractus gastro-intestinal vous permet de détecter des signes indirects de pancréatite: le déploiement d'un fer à cheval et la compression de la boucle descendante du duodénum 12, la compression et le déplacement de l'estomac et du duodénum 12, et une violation importante de leur évacuation (12,6%).

Angiographie sélective

(mésentérique et ciliacographie) permet d'identifier les signes directs de pancréatite aiguë même lorsque les patients sont admis tardivement dans la maladie, lorsque l'activité des enzymes sanguines et urinaires devient normale. De plus, à l'aide de l'angiographie, des complications telles que la thrombose des grands troncs artériels et veineux, etc. sont détectées.

Scanner du pancréas

vous permet de déterminer le degré d'endommagement de la fonction des cellules acineuses et d'identifier la déformation et l'élargissement de l'organe lui-même. Avec l'introduction de méthodes de recherche endoscopiques et non invasives dans la pratique de la chirurgie, l'importance de ces deux dernières méthodes a sensiblement diminué.

Fibrogastroduodénoscopie

joue un rôle de soutien dans le diagnostic de la pancréatite aiguë. Les signes endoscopiques les plus caractéristiques sont le renflement de la paroi postérieure de l'estomac et un tableau de gastroduodénite aiguë. Dans les pancréatites sévères, les gastroduodénites érosives et hémorragiques, les papillites et les signes de pylorite par reflux sont plus souvent détectés. La laparoscopie offre aux cliniciens d'énormes possibilités de diagnostic. Les signes directs de la pancréatite aiguë sont : des plaques de nécrose graisseuse sur le péritoine, l'épiploon, un épanchement hémorragique, un gonflement de l'épiploon, du mésentère intestinal, des tissus, une hyperhémie et une imbibition du péritoine. Parmi les signes indirects relevés : parésie de l'estomac et du côlon transverse, vésicule biliaire congestive. Une activité élevée des enzymes pancréatiques dans l'épanchement péritonéal à la laparoscopie confirme pleinement le diagnostic de pancréatite aiguë.

Traitement

La thérapie conservatrice moderne de la pancréatite aiguë résout les problèmes suivants :

1. Élimination de la douleur et des spasmes, amélioration de la microcirculation dans la glande ;
2. Combattre le choc et restaurer l'homéostasie ;
3. Suppression de la sécrétion exocrine et de l'activité des enzymes glandulaires ;
4. Lutte contre la toxémie;
5. Normalisation de l'activité des poumons, du cœur, des reins, du foie ;
6. Prévention et traitement des complications.

Dans différentes phases et périodes de développement de la pancréatite aiguë, diverses interventions chirurgicales sont justifiées, poursuivant deux objectifs principaux :

Arrêter une crise aiguë de la maladie et prévenir la mort ;

Prévenir la récurrence de la pancréatite aiguë après la sortie du patient de l'hôpital.

Pour meilleure solution Les principaux problèmes de traitement chirurgical et de chirurgie chez les patients atteints de pancréatite aiguë (selon la phase de développement et la période d'évolution de la maladie) sont divisés en 3 groupes:

Précoce, réalisée dans les premières heures et les premiers jours de la maladie dans la période aiguë de développement de l'œdème ou de la nécrose de la glande. Indications pour une chirurgie précoce :

Difficulté à faire un diagnostic;

Péritonite enzymatique diffuse avec symptômes d'intoxication sévère;

La combinaison de pancréatite avec cholécystite destructrice ;

Jaunisse obstructive.

Après l'introduction de la laparoscopie chirurgicale urgente dans la pratique, qui permet de déterminer la forme de la pancréatite et de déterminer l'état du système biliaire, le nombre d'opérations précoces a diminué. De plus, le lavage laparoscopique peut être utilisé comme préparation préopératoire du patient. Sous certaines indications, les premières opérations se terminent par une résection du pancréas et un assainissement du système biliaire.

Opérations dans la phase de fusion et de séquestration des foyers nécrotiques du pancréas et du tissu rétropéritonéal, qui sont généralement effectuées la 2-3ème semaine après le début de la maladie. Lors du traitement de patients dans cette phase, il est possible d'éliminer à temps les tissus morts de la glande et du tissu rétropéritonéal, c'est-à-dire qu'ils effectueront une nécrectomie (après le 10e jour de la maladie) ou une séquestrectomie (la 3e à la 4e semaine à compter de la apparition de la maladie) en temps opportun.

Opérations tardives (retardées), effectuées de manière planifiée pendant la période de disparition ou d'élimination complète des modifications pathologiques du pancréas. Ces opérations sont indiquées pour les maladies des organes abdominaux pouvant provoquer une pancréatite ou contribuer à son développement (cholélithiase, cholécystite, obstruction gastroduodénale, duodénostase, diverticule duodénal, obstruction du canal pancréatique, etc.). Ils visent à prévenir la récidive de la pancréatite aiguë par l'assainissement chirurgical des voies biliaires et des autres organes digestifs, ainsi que du pancréas lui-même.

La tâche principale de la chirurgie pancréatique est de créer des conditions qui excluent le développement de l'hypertension dans les canaux pancréatiques.

L'hôpital Yusupov utilise les méthodes de traitement les plus modernes de la pancréatite chronique, un processus inflammatoire du pancréas. Nous effectuons une échographie, une tomodensitométrie, une IRM, une cholangiopancréatographie, des études endoscopiques avec traitement d'image informatisé, un test sanguin biochimique détaillé avec la détermination de tous les paramètres nécessaires.

Les patients sont consultés et traités par des médecins hautement qualifiés, des médecins et des candidats en sciences médicales. Afin de faire face à l'inflammation du pancréas et d'améliorer l'état du patient, nos médecins effectuent un traitement complexe avec des médicaments de dernière génération, effectuent des blocages de novocaïne. Nos patients reçoivent tous les types de traitement rapidement et dans le volume requis.

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La pancréatite est une inflammation du pancréas. Il a une évolution aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une urgence qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. Dans la clinique de thérapie de l'hôpital Yusupov, des médecins possédant une vaste expérience diagnostiqueront et prescriront un traitement efficace aux patients atteints de pancréatite.

Les facteurs suivants contribuent à la survenue d'une pancréatite aiguë :

• l'abus d'alcool;
• mauvaises habitudes alimentaires (manger des aliments gras, épicés et frits);
• cholélithiase;
• hépatite épidémique, autres virus et maladies bactériennes;
• lésion pancréatique;
• interventions chirurgicales pour d'autres maladies du pancréas et des voies biliaires;
• prendre certains médicaments (œstrogènes, corticostéroïdes) qui ont un effet pathologique prononcé sur le pancréas;
• anomalies congénitales dans le développement de la glande;
• maladies inflammatoires du système digestif (cholécystite, hépatite, gastroduodénite);
• prédisposition génétique;
• fibrose kystique.

Dans l'inflammation aiguë du pancréas, les cellules sont endommagées par des enzymes activées prématurément. À conditions normales les enzymes digestives sont produites par le pancréas sous une forme inactive. Ils sont déjà activés dans le tube digestif.

Sous l'influence de facteurs pathologiques externes et internes, le mécanisme de production d'enzymes est perturbé, ils sont activés dans le pancréas et commencent la digestion de ses tissus. En conséquence, une inflammation se développe, un œdème tissulaire se produit et les vaisseaux du parenchyme de la glande sont affectés. Lorsque le processus pathologique se propage aux tissus voisins, une forme grave de pancréatite aiguë se développe, entraînant une péritonite (inflammation du péritoine).

Le terme « pancréatite chronique » fait référence à un groupe de maladies pancréatiques chroniques qui se sont développées sous l'influence de diverses causes, principalement de nature inflammatoire, qui se caractérisent par :

• changements progressifs segmentaires diffus-dégénératifs ou destructeurs du parenchyme pancréatique (cellules épithéliales fonctionnellement actives, qui sont les principaux éléments structurels et fonctionnels de l'organe);
• atrophie des éléments glandulaires et leur remplacement tissu conjonctif;
• changements dans le système canalaire du pancréas avec formation de kystes et de calculs, ainsi qu'en violation de la sécrétion;
• divers degrés de troubles et de fonctions endocriniens et exocrines.

Une caractéristique distinctive de la pancréatite chronique est que les modifications de la structure du pancréas persistent après l'arrêt de l'exposition au facteur dommageable. Parmi les causes qui contribuent au développement de la maladie, la première place est occupée par la pathologie des voies biliaires et la consommation de boissons alcoolisées.

Le développement de la pancréatite contribue à:

• obésité;
• fumeur;
• violation du régime, structure nutritionnelle quantitative et qualitative (additifs alimentaires, xénobiotiques);
• sensibilisation alimentaire;
• utilisation à long terme de certains médicaments.

La pancréatite chronique se développe en raison de la présence d'infections, notamment l'hépatite B, C, Coxsackie B, les oreillons, le cytomégalovirus, les bactéries, ainsi que les protozoaires et les helminthes. À Ces derniers temps Helicobacter pylori joue un rôle important dans le développement de la pancréatite chronique.

Pour le développement de la maladie, des facteurs prédisposants supplémentaires sont nécessaires:

• caractéristiques anatomiques du pancréas;
• caractéristiques de son innervation et de son apport sanguin;
• la structure des conduits de la glande;
• lésions traumatiques du pancréas;
• caractéristiques nutritionnelles;
• méthodes de diagnostic invasives.

Dans 24 à 45% des cas, la cause de la maladie ne peut être établie et les médecins diagnostiquent une "pancréatite idiopathique".

Symptômes de la pancréatite

Les patients viennent à l'hôpital Yusupov avec les symptômes suivants de pancréatite aiguë:

• douleur aiguë dans la région épigastrique d'un caractère de ceinture, qui donne sous l'omoplate gauche;
• nausées, vomissements indomptables avec un mélange de bile, qui n'apporte pas de soulagement;
• augmentation de la température corporelle;
• jaunissement modérément prononcé de la sclérotique, parfois un léger ictère de la peau.

La pancréatite aiguë peut s'accompagner de symptômes dyspeptiques (brûlures d'estomac, ballonnements, flatulences) et de manifestations cutanées (saignements au niveau du nombril, taches cyanotiques sur le corps).

Chez presque tous les patients qui viennent à l'hôpital Yusupov pour une pancréatite chronique, le syndrome de douleur abdominale de gravité variable est le principal. La douleur survient dans l'abdomen supérieur ou moyen à gauche ou au milieu, irradie vers le dos, devient parfois une ceinture. Aux derniers stades de la maladie, l'intensité de la douleur diminue et leur nature change également. Il existe des crampes dans la région ombilicale associées à l'ajout d'une entérite secondaire, ainsi qu'à une irritation constante de la muqueuse de l'intestin grêle par une composition inadaptée du contenu intestinal.

Chez les patients, les processus de digestion dans les intestins, l'absorption sont perturbés par le développement d'une croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle. En conséquence, ils éprouvent les symptômes suivants :

• de grandes quantités de matières fécales ;
• diarrhée;
• ballonnements;
• perte d'appétit;
• symptômes d'allergies alimentaires.

L'aggravation de la violation des processus d'absorption dans l'intestin entraîne une perte de poids progressive et, dans les cas graves, une déshydratation, une carence en vitamines et en oligo-éléments, une anémie. La dysmotilité du tractus gastro-intestinal se manifeste par une accélération de la vidange gastrique, un ralentissement de la contraction de la vésicule biliaire et sa vidange incomplète.

Aux derniers stades de la maladie, chez 26% des patients, la production non seulement d'insuline, mais également de glucagon diminue. Elle se manifeste cliniquement par des épisodes d'hypoglycémie ou de diabète sucré.

Diagnostic de pancréatite

Le diagnostic de pancréatite par les gastro-entérologues de l'hôpital Yusupov est effectué sur la base de plaintes, d'un examen physique, d'une identification symptômes caractéristiques. Lors de la mesure de la pression artérielle et du pouls, on note souvent une tachycardie, une hypotension et une tachycardie. Pour confirmer le diagnostic, des tests sanguins et urinaires en laboratoire, une tomodensitométrie et un examen échographique des organes abdominaux et une imagerie par résonance magnétique du pancréas sont effectués. Toutes les recherches à l'hôpital Yusupov sont effectuées sur des équipements modernes d'entreprises leaders dans le monde.

Dans l'étude du sang dans l'analyse générale, il existe des signes d'inflammation (vitesse de sédimentation accélérée des érythrocytes, augmentation du nombre de globules blancs). Lors d'un test sanguin biochimique, les assistants de laboratoire détectent une augmentation de l'activité des enzymes pancréatiques (amylase, lipase), une augmentation de la teneur en glucose et une diminution du taux de calcium. Une bilirubinémie et une activité accrue des enzymes hépatiques peuvent être notées. Pour les analyses à l'hôpital Yusupov, les assistants de laboratoire utilisent des réactifs modernes qui augmentent la précision des résultats de recherche. Lors du diagnostic de pancréatite aiguë dans la clinique de thérapie, l'activité de l'amylase urinaire est déterminée.

À l'hôpital Yusupov, les gastro-entérologues utilisent les méthodes suivantes pour diagnostiquer la pancréatite chronique:

• procédure d'échographie;
• tomodensitométrie ;
• Imagerie par résonance magnétique;
• cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

L'examen est effectué par des médecins ayant une vaste expérience. Ils utilisent des appareils modernes d'entreprises leaders en Europe, au Japon et aux États-Unis. Pour le diagnostic précoce de la maladie, des tests fonctionnels sont utilisés (stimulation du pancréas avec de la cholécystokinine ou de la sécrétine). À dernières années les médecins de l'hôpital Yusupov utilisent de nouvelles méthodes hautement informatives pour diagnostiquer la pancréatite chronique:

• tomodensitométrie multicouche ;
• échographie endoscopique avec élastographie et traitement informatique de l'image résultante;
• imagerie par résonance magnétique imagerie par résonance magnétique;
• cholangiopancréatographie avec stimulation au gadolinium et à la sécrétine.

Traditionnellement, si nécessaire, une radiographie d'examen des organes abdominaux, un examen radiographique de contraste de l'estomac et du duodénum, ​​une pH-métrie intragastrique et intraduodénale (quotidienne ou endoscopique), une laparoscopie diagnostique avec une biopsie du tissu pancréatique sont utilisées.

Assurez-vous d'utiliser des méthodes de diagnostic de laboratoire:

• analyse clinique générale du sang et de l'urine, glycémie;
• bilirubine totale et ses fractions ;
• activité de l'amylase dans l'urine et le sérum sanguin, de l'élastase et de la lipase dans le sérum sanguin, de l'élastase-1 dans les matières fécales ;
• l'alanine et les transaminases aspartiques ;
• gamma-glutamyl transpeptidase;
• phosphatase alcaline;
• bactériologique et examen microscopique excréments.

Les méthodes de diagnostic comprennent la détermination des "cytokines inflammatoires", du facteur de nécrose tumorale, du facteur d'activation plaquettaire. Compte tenu de la possibilité de transformation de la pancréatite chronique en néoplasme malin, des oncomarqueurs sont déterminés: CA 19-9 et antigène carcinoembryonnaire.

Traitement de la pancréatite

Les principaux objectifs du traitement de la pancréatite aiguë sont de soulager la douleur, de réduire la charge sur le pancréas et de stimuler les mécanismes de son auto-guérison. Les gastro-entérologues de l'hôpital Yusupov effectuent les procédures thérapeutiques suivantes :

• blocage de la novocaïne;
• administration intraveineuse antispasmodiques et analgésiques non narcotiques;
• administration intramusculaire d'analgésiques narcotiques (à l'exception du chlorhydrate de morphine);
• faim, banquise sur la zone de projection de la glande;
• nutrition parentérale;
• aspiration du contenu gastrique.

Les patients se voient prescrire des antiacides et des inhibiteurs de la pompe à protons, des inhibiteurs de la protéolyse (désactivateurs des enzymes pancréatiques), des antibiotiques. L'homéostasie est corrigée (équilibre eau-électrolyte, protéines, acido-basique) par infusion de solutions protéiques. Afin de détoxifier les patients atteints de pancréatite sévère, une plasmaphérèse est effectuée.

S'il existe des indications de traitement chirurgical, les patients sont transférés dans des cliniques partenaires. Des chirurgiens expérimentés y effectuent des interventions chirurgicales: drainage endoscopique, marsupialisation du kyste, cystogastrostomie. Avec la formation de zones de nécrose, une nécrectomie ou une résection du pancréas est réalisée. Dans le cas de calculs, une opération est effectuée sur le canal pancréatique.

À l'hôpital Yusupov, le traitement des patients souffrant de pancréatite chronique commence par l'organisation de la nutrition diététique. Un nutritionniste personnel élabore un menu individuel, qui comprend des plats hypocaloriques mécaniquement, chimiquement et thermiquement épargnés. Ils contiennent la norme physiologique des protéines. Les psychologues travaillent avec les patients pour arrêter de fumer et de boire de l'alcool.

Le traitement médicamenteux de l'exacerbation vise à éliminer le syndrome douloureux et à prévenir ou compenser l'insuffisance pancréatique fonctionnelle. Les médicaments suivants sont utilisés pour soulager la douleur :

• analgésiques non narcotiques et narcotiques (à l'exception de la morphine);
• les psychotropes (tranquillisants, neuroleptiques, antidépresseurs) ;
• analogues synthétiques de la somatostatine (octréotide);
• médicaments antisécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons ou bloqueurs des récepteurs H 2 -histaminiques);
• anticholinergiques sélectifs et non sélectifs ;
• antispasmodiques myotropes;
• préparations de pancréatine polyenzymatique ne contenant pas d'acides biliaires.

Les médecins de l'hôpital Yusupov utilisent des probiotiques, des prébiotiques, des symbiotiques et des symbiotiques (en combinaison avec la décontamination de l'intestin grêle avec des médicaments antibactériens sélectifs) comme moyen d'augmenter l'efficacité de la thérapie de remplacement des polyenzymes chez les patients atteints de pancréatite. Avec une faible acidité du contenu du duodénum, ​​la pancréatine est associée à un médicament antisécrétoire.

Un traitement efficace de la pancréatite à l'hôpital Yusupov est possible après un examen complet utilisant des méthodes de diagnostic innovantes. Appelez le téléphone et prenez rendez-vous avec un gastro-entérologue. Des professeurs et des médecins de la catégorie la plus élevée, qui sont des spécialistes reconnus dans le domaine des maladies du pancréas, travaillent dans la clinique de thérapie.

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La pancréatite chronique est une inflammation persistante du pancréas entraînant des modifications structurelles permanentes avec fibrose et rétrécissement du canal pancréatique. Ces changements entraînent une diminution des fonctions endocrines et exocrines du pancréas.

Les principales manifestations cliniques de la pancréatite chronique

Les douleurs abdominales et la perte de poids sont les deux manifestations cliniques les plus fréquentes de la pancréatite chronique. La douleur réduit l'appétit des patients et entraîne une restriction alimentaire, entraînant une perte de poids et une malnutrition. La douleur abdominale est l'indication chirurgicale la plus fréquente dans la pancréatite chronique.

Les patients éprouvent des épisodes périodiques de douleur intense dans l'épigastre ou l'hypochondre gauche, et la douleur peut irradier vers le dos. Le plus souvent, la douleur survient une heure et demie à deux heures après un repas riche, gras ou épicé. Mais souvent la douleur apparaît 6 à 12 heures après l'erreur alimentaire. Une période "d'incubation" encore plus longue est parfois observée après avoir bu de fortes doses d'alcool - elle peut atteindre 48 voire 72 heures. Moins fréquemment, la douleur survient dans les minutes qui suivent, surtout après avoir pris des boissons gazeuses froides. Parfois, la douleur peut ne pas être liée à la prise de nourriture. La douleur peut survenir la nuit.

Les mécanismes exacts sous-jacents à l'apparition de la douleur restent un sujet de débat, mais peuvent être causés par une inflammation du pancréas, une augmentation de la pression intra-pancréatique, une neuro-inflammation ou des causes extra-pancréatiques telles que la sténose du canal cholédoque.

Dans environ 20% des cas, une évolution indolore de la pancréatite chronique est observée.

La perte de poids se produit initialement en raison d'une diminution du nombre de calories prises en raison de la peur et de l'anticipation des douleurs abdominales. Plus tard, avec la progression de la pancréatite, le patient développe une malabsorption (maldigestion) à la suite d'une insuffisance pancréatique (polyfèces, stéatorrhée).

Le diabète secondaire se développe lorsque 80 % du pancréas est détruit. La stéatorrhée survient lorsque 90 % de la fonction pancréatique est perdue.

Variantes cliniques de l'évolution de la pancréatite chronique

1. Pancréatite chronique œdème-interstitielle (subaiguë).

Selon la gravité des symptômes cliniques, la maladie se rapproche de la pancréatite aiguë, mais en général la maladie dure plus de 6 mois et après la première attaque, les effets résiduels sont déterminés. En plus d'une douleur intense, des nausées et souvent des vomissements sont généralement notés. La plupart des patients ont des douleurs dans la projection du pancréas.

La gravité de cette variante de la pancréatite chronique est attestée par le taux élevé de complications (30 à 40 %).

2. Pancréatite chronique parenchymateuse (récurrente).

Les exacerbations se produisent fréquemment - parfois plusieurs fois par an. Leur fréquence est généralement associée non pas à des modifications grossières des canaux pancréatiques, mais à la répétition d'excès d'alcool et de nourriture (provoquant le passage de petits calculs biliaires).

Les manifestations cliniques sont moins prononcées que dans la pancréatite chronique interstitielle, une augmentation de l'activité de l'amylase est moins fréquente (chez 75 à 80% des patients) et moins significative.

Cette variante clinique, la plus fréquente (plus de 50 % des patients), est relativement rare (10 à 12 %) et entraîne le développement de complications. Si l'action des facteurs étiotropes s'arrête, dans la plupart des cas, le pronostic est assez favorable.

3. Pancréatite chronique fibroscléreuse (indurative).

Chez la plupart des patients, les syndromes dyspeptiques et surtout douloureux sont significativement prononcés et assez stables.

La variante fibrosclérotique survient chez environ 15 % des patients hospitalisés atteints de pancréatite chronique. Souvent (près de 50% des patients) développent des complications. L'évolution de la maladie est généralement persistante.

4. Pancréatite chronique kystique.

Parmi les caractéristiques cliniques, on peut noter le syndrome douloureux exprimé pendant la période d'exacerbation, les phénomènes d'intoxication générale et l'hyperamylasémie la plus prononcée de toutes les variantes de la pancréatite chronique. Dans une proportion non négligeable de cas, il est possible de palper un pancréas douloureux ou sensible. Pendant la rémission, l'hyperamylasémie et la douleur peuvent être absentes.

Cette variante survient chez 6 à 10% des patients hospitalisés atteints de pancréatite chronique. Très souvent (près de 60%) développent des complications.

5. Pancréatite chronique hyperplasique (pseudotumorale).

Une sévérité importante du syndrome douloureux, une diminution souvent observée du poids corporel, un élargissement local irrégulier du pancréas, détecté par palpation, servent de base pour suspecter un carcinome de la glande.

Cette variante de la maladie survient chez 4 à 6% des patients hospitalisés atteints de pancréatite chronique. Dans certains cas, la maladie évolue avec des manifestations cliniques légères ou modérées, mais des complications se développent chez près de 70% des patients.

Diagnostic clinique

Recueil d'anamnèse

Lors de la collecte d'une anamnèse, la nature du syndrome douloureux et des phénomènes dyspeptiques (nausées, vomissements, qui n'apportent pas de soulagement) est clarifiée. La stabilité du poids est évaluée (s'il y a une diminution du poids corporel, il est précisé de combien le poids du patient a diminué et pendant combien de temps). La nature des selles est importante - diarrhée, polyfecalie, stéatorrhée, bien que la constipation puisse survenir au début de la maladie. Le reflux duodénogastrique contribue à mauvaise odeur de la bouche.

Avec des exacerbations sévères de pancréatite chronique et de pancréatite aiguë, l'abdomen est souvent modérément enflé. La pancréatite chronique est caractérisée par des "larmes sanglantes" - des formations violettes dominant la peau de l'abdomen avec un diamètre de 1 à 3 mm.

Palpation

Avec une évolution légère de pancréatite chronique, un examen de l'abdomen peut ne pas révéler de pathologie. La palpation de la glande n'est généralement pas très informative en raison de l'emplacement très profond de l'organe. Le pancréas peut être clairement ressenti soit chez les patients très dénutris, soit par la divergence des muscles dans les hernies postopératoires. Il est plus facile de sentir une glande pathologiquement altérée, en particulier avec une augmentation significative de sa taille, qui s'observe principalement dans la pancréatite kystique.

Une douleur ou une résistance douloureuse dans la région de la glande peut être établie beaucoup plus souvent qu'en sondant la glande elle-même. Avec des exacerbations sévères de pancréatite chronique, l'abdomen est modérément enflé et la tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure est généralement trompeuse. Bien qu'une légère tension - "ventre en caoutchouc" soit souvent observée dans les formes sévères de pancréatite aiguë.

Avec la thrombose de la veine splénique, une splénomégalie (hypertrophie de la rate) peut être observée.

Recherche en laboratoire

Analyse sanguine générale

La plupart des patients atteints de pancréatite chronique analyse générale le sang à la fois pendant la période de rémission et au moment de l'exacerbation de la maladie est inchangé. Environ un quart des patients ont un nombre accru de leucocytes et de RSE. Une leucocytose supérieure à 11 x 109 / l et une VS supérieure à 30 mm / h sont inhérentes à la pancréatite chronique d'évolution sévère.

Étude de tolérance au glucose

Si, 2 heures après avoir pris 75 g de glucose, sa teneur dans le sang dépasse 8 mmol / l, mais pas plus de 11 mmol / l, cela indique une altération de la tolérance au glucose et une teneur en glucose de 11,1 mmol / l ou plus , un diagnostic est fait de diabète sucré.

Recherche enzymatique

Détermination de l'α-amylase.

La définition de l'α-amylase reste importante pour reconnaître les exacerbations de la pancréatite chronique.

L'α-amylase se compose principalement de deux fractions, deux isoformes - S-salivaire et P-pancréatique. Avec une exacerbation prononcée de la pancréatite chronique, l'augmentation de l'activité de la P-isoamylase à la fois dans le sang et dans l'urine est si importante que cette augmentation est assez bien capturée par la détermination habituelle de l'activité totale de l'enzyme.

Une hyperamylasémie prolongée, presque constante, atteignant des valeurs élevées, n'est généralement observée qu'avec la forme kystique de la pancréatite.

En dehors d'une exacerbation ou d'une exacerbation modérée de pancréatite chronique, la détermination de l'activité totale des enzymes P et S dans le sang et dans les urines donne généralement un résultat normal ou sa diminution. L'étude des isoenzymes révèle un certain schéma : l'activité de la P-isoamylase dans le sérum est majoritairement réduite, ce qui s'explique par une diminution de la fonction exocrine du pancréas. Cependant, étant donné la difficulté de déterminer l'isoamylase pancréatique, son étude a trouvé une distribution relativement faible. La principale méthode de recherche est la détermination de l'activité totale de l'amylase.

Une augmentation de l'activité de l'amylase dans le sang avec une activité normale de l'amylase dans l'urine peut être observée en cas d'insuffisance rénale. Dans ce cas, si une pancréatite aiguë est suspectée (exacerbation d'une pancréatite chronique), il est recommandé de rechercher le « rapport amylase créatinine » égal à : clairance amylase / clairance créatinine en %. Dans la pancréatite aiguë (exacerbation d'une pancréatite chronique), il y a une augmentation prédominante de l'activité de l'amylase urinaire, la libération de créatinine ne change pas. Les valeurs supérieures à 5,5% sont considérées comme caractéristiques de la pancréatite aiguë (exacerbation de la pancréatite chronique).

L'étude de l'amylase est plutôt non spécifique. De manière relativement naturelle (en raison des isoformes enzymatiques), il y a une augmentation de l'activité amylasique totale de l'urine et surtout du sérum sanguin dans les maladies pulmonaires, trompes de Fallope, ovaires, prostate, glandes salivaires et lacrymales. Par conséquent, dans le diagnostic de pancréatite, tout plus grande valeur attaché à d'autres tests enzymatiques, notamment le dosage de l'élastase.

Détermination de l'activité lipasique.

L'étude de la lipase (triacylglycérol-lipase) est déterminée par dosage immunoenzymatique, ainsi que par la méthode titrimétrique. La première méthode est beaucoup plus sensible que la seconde. Le dosage de la lipase sérique dans la pancréatite chronique est moins sensible que le test à l'amylase, alors qu'il est plus fiable dans la pancréatite aiguë.

Détermination de l'activité de la phospholipase A 2 .

Le taux de phospholipase A 2 augmente naturellement dans la pancréatite aiguë. La méthode est de plus en plus utilisée dans le diagnostic des exacerbations de pancréatite chronique.

Etude de la trypsine sanguine.

La trypsine sérique dans une étude biochimique est un test sensible mais insuffisamment spécifique. Cependant, cela ne s'applique pas à la détermination diagnostique de la trypsine par dosage radio-immunologique ou dosage immuno-enzymatique. De cette façon, la masse de la protéine est déterminée, et non l'activité enzymatique.

Cette approche élimine les interférences introduites par les antiprotéases sériques. Le dosage de la trypsine immunoréactive est un test assez spécifique et sensible. De faibles niveaux d'activité trypsine, ainsi que de faibles niveaux de P-isoamylase, indiquent une diminution de la fonction exocrine de la glande. Ceci est généralement observé dans le contexte de la stéatorrhée et des manifestations graves de la pancréatite chronique.

Etude de l'élastase sanguine.

L'élastase sérique augmente pendant l'exacerbation de la pancréatite chronique (pancréatite aiguë) et cette augmentation dure plus longtemps que l'hyperamylasémie.

Méthodes d'étude de la fonction exocrine du pancréas

Examen des matières fécales

Une personne excrète en moyenne 250 g de matières fécales par jour dans des conditions normales. La polyfecalie, caractéristique de l'insuffisance des glandes exocrines, est déterminée dans les cas où le poids des matières fécales dépasse 400 g. Des résultats fiables ne peuvent être obtenus qu'en pesant les matières fécales pendant trois jours. L'encombrement et les inconvénients de l'étude rendent difficile son application à grande échelle.

La définition de la stéatorrhée n'est pas largement utilisée. Un indicateur normal est l'allocation de 7 g de matières grasses par jour sur un régime contenant 100 g de matières grasses. La stéatorrhée est observée chez 30 à 35 % des patients atteints de pancréatite chronique de gravité modérée et chez 65 à 75 % des patients atteints de formes sévères de pancréatite chronique.

La polyfécale et la stéatorrhée n'appartiennent pas aux manifestations précoces de l'insuffisance pancréatique exocrine, car des signes évidents de production insuffisante de lipase indiquent la défaite de 70 à 90% des éléments parenchymateux du pancréas. À situation similaire une perte de poids est souvent observée. Ainsi, il existe des raisons pour l'utilisation d'enzymes pancréatiques.

Tests directs pour l'étude de la fonction exocrine

Peut-être une étude directe de la sécrétion externe à l'aide de sondes spéciales, avec deux obturateurs qui empêchent la fuite des sucs gastriques et intestinaux.

Test sécrétine-pancréozymine (ou sécrétine-céruléine).

En raison du fait que la cholécystokinine pure peut provoquer des effets secondaires, l'octapeptide-cholécystokinine ou la céruléine est utilisée à des fins de recherche. En réponse à l'administration de sécrétine et de pancréozymine, le pancréas sécrète une sécrétion pancréatique de diverses caractéristiques. Par conséquent, seule une étude combinée des deux stimuli donne une image complète de la fonction exocrine de la glande.

Dans la pancréatite chronique, la sécrétion d'enzymes peut diminuer plus tôt que la sécrétion de bicarbonate. Avec des manifestations cliniques prononcées d'insuffisance pancréatique exocrine, des modifications pathologiques du test sécrétine-pancréozymine sont observées chez 85 à 90% des personnes examinées. Faux résultats positifs observé dans la maladie cœliaque, la cirrhose du foie, la cholestase.

Le caractère invasif de la méthode, le coût élevé et la complexité d'acquisition de la sécrétine et de la pancréozymine limitent l'utilisation de ce test informatif.

L U N D T - test.

A reçu une large diffusion. Le stimulus utilisé provoque la production de sécrétine et de pancréozymine endogènes. L'étude commence par l'introduction d'une sonde duodénale. Après avoir atteint le duodénum, ​​une solution de sorbitol est injectée. Suite à la fin de l'écoulement de la bile dans le duodénum, ​​au moment où la sonde est de manière fiable dans le duodénum, ​​le patient boit le mélange composition suivante: 13 g d'huile de soja (ou 18 g huile d'olive), 15 g de lait en poudre, 45 g de glucose, 15 ml de sirop de fruits, eau distillée jusqu'à 300 ml.

Le jus duodénal est recueilli dans les 120 minutes. Avant l'introduction du stimulus pendant 30 minutes. le jus est pompé (sécrétion basale) puis pendant 90 minutes. après l'introduction du stimulus (sécrétion stimulée).

Habituellement, seule la trypsine est examinée dans le contenu duodénal. La concentration normale de trypsine est de 10 à 30 unités/ml. Une diminution à plus de 8 unités/ml indique une insuffisance pancréatique exocrine. Les résultats pathologiques sont enregistrés chez 65 à 90% des patients.

Des résultats faussement positifs ont été notés dans la maladie coeliaque, chez les personnes ayant un estomac réséqué et un diabète sucré.

Visualisation et études instrumentales

Ces méthodes d'étude du pancréas sont devenues primordiales, puisqu'elles permettent de visualiser la glande, ses conduits, et en partie le duodénum.

Radiographie simple des organes abdominaux

Examen échographique (échographie) du pancréas

Tomodensitométrie (TDM) du pancréas

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP)

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

Échographie endoscopique (EUS)

Examen endoscopique du duodénum, ​​de l'estomac et de l'œsophage

Angiographie du pancréas

La pancréatite chronique fait référence à des maladies ayant tendance à rechuter. Avec un diagnostic rapide et un traitement soigneux chez 2/3 des patients, le processus pathologique dans le pancréas s'atténue.

Objectifs du traitement

Changements de style de vie (pour réduire l'impact des facteurs défavorables sur le pancréas).

Soulagement de la douleur.

Reconstitution des fonctions exocrines et endocrines du pancréas.

Méthodes de traitement

Un traitement conservateur

Le traitement conservateur de la pancréatite chronique peut être divisé en trois types :

1. Soins d'urgence pour un patient présentant une exacerbation sévère de pancréatite chronique oedémateuse-interstitielle

Les manifestations caractéristiques de la maladie sont généralement des douleurs persistantes dans la partie supérieure de l'abdomen, souvent accompagnées de vomissements et de symptômes d'intoxication générale.

Principes des soins d'urgence pour les patients présentant une exacerbation sévère de pancréatite chronique interstitielle œdémateuse :

Réduire au minimum l'activité fonctionnelle du pancréas: faim, élimination du contenu de l'estomac à l'aide d'une aspiration constante à travers une sonde nasogastrique, prise d'antiacides ou d'anti-H2 de deuxième ou troisième génération (ranitidine (Ranitidine, Ranisan), famotidine ( Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)), bloqueurs de la pompe à protons (oméprazole (Losek Maps, Ultop, Omez), rabéprazole (Pariet)), octréotide (Sandostatine).

La lutte contre l'oedème du pancréas et du tissu parapancréatique (mannitol (Mannitol), furosémide (Lasix)).

Prévention de l'intoxication enzymatique (aprotinine (Kontrykal, Gordox), octréotide (Sandostatine)).

Réduire l'intensité de la douleur (solutions de paracétamol (Perfalgan UPSA), de métamizole sodique (Analgin, Baralgin M) ou de promedol, souvent en association avec des antispasmodiques).

Correction de l'équilibre hydrique et électrolytique (solution de chlorure de sodium isotonique, solution de Ringer, solutions de glucose à faible concentration).

Prévention ou contrôle des complications infectieuses (agents antibactériens).

2. Traitement des exacerbations de pancréatite chronique qui n'ont pas atteint le degré de pancréatite aiguë

La tactique de traitement de l'exacerbation de la pancréatite chronique est basée sur une combinaison de traitement médicamenteux et de thérapie diététique.

Dans le traitement médicamenteux, des médicaments cholinergiques et antispasmodiques avec des antiacides et des anti-H2, des analgésiques, des médicaments enzymatiques et anti-enzymatiques sont utilisés.

Après 3 à 10 jours à compter du début du traitement complexe, soumis à un régime et à une abstinence complète, chez 65 à 70% des patients, la sévérité de la douleur et des syndromes dyspeptiques diminue.

Thérapie diététique.

Les patients qui ont souvent des rechutes de pancréatite sont très sensibles à la nature du régime alimentaire. En cas d'exacerbations sévères de pancréatite chronique, se manifestant généralement par des douleurs nocturnes et des vomissements, il est conseillé de recourir à un jeûne de 1 à 3 jours, en corrigeant l'équilibre hydrique et électrolytique par l'administration parentérale de solution de Ringer, de glucose, etc. Après avoir réduit la l'intensité de la douleur et l'arrêt des vomissements, ils reviennent à la nutrition orale .

Traitement médical.

Analgésiques et antispasmodiques (soulagement de la douleur).

Les médicaments anticholinergiques et antispasmodiques (atropine, platifilline (Platifillina g / t), pirenzépine (Gastrocepin), drotavérine (No-shpa), papavérine (Hydrochlorure de papavérine)) sont utilisés à doses moyennes par voie orale et sous-cutanée, en règle générale, avec des formes douloureuses de pancréatite chronique.

Un tiers des patients atteints de pancréatite chronique ont un syndrome de douleur persistante. On leur prescrit du paracétamol (Perfalgan UPSA), du métamizole sodique (Analgin, Baralgin M). Au plus fort de l'exacerbation, 2 à 5 ml d'une solution à 50% d'analgine sont administrés par voie intramusculaire 1 à 3 fois par jour ou 2 à 3 ml de baralgine, ainsi que de la pentazocine (Fortral) à une dose de 30 mg par voie intramusculaire. Après la disparition de la douleur, les patients prennent les mêmes médicaments par voie orale après les repas, 2 à 3 comprimés par jour. La dose quotidienne maximale de paracétamol ne doit pas dépasser 4 g et chez les personnes présentant une intoxication chronique à l'alcool, la dose doit être réduite d'au moins 1/3.

Dans certains cas, en particulier en cas de douleur intense, des analgésiques narcotiques sont prescrits: 1 ml d'une solution à 1-2% de promedol par voie sous-cutanée ou intramusculaire 1 à 3 fois par jour, généralement pendant 3 jours maximum. Dans le même but, le tramadol (Zaldiar) est utilisé 1 à 2 ampoules (50 mg chacune) par voie intramusculaire ou intraveineuse (lentement) ou 1 à 2 gélules (50 mg chacune) par voie orale 1 à 3 fois par jour. La buprénorphine est également utilisée à la dose de 300 mcg en ampoule et 200 mcg en comprimé, à petites doses de stélazine (2 mg), de mélipramine (10 mg). La mélipramine est également indésirable à utiliser pendant plus de 3-4 jours en raison du danger de dépendance.

Antiacides et antisécrétoires

Almagel, Phosphalugel et d'autres mélanges alcalins liquides sont utilisés comme antiacides. Dans les douleurs intenses, les anti-H2 (ranitidine (Ranitidine, Ranisan), famotidine (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)) et les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabéprazole (Pariet), etc.) sont largement utilisés .

Thérapie enzymatique.

Dans la régulation de la sécrétion pancréatique, la lipase et la trypsine jouent un rôle important. Dans la lumière du duodénum, ​​la quantité de trypsine capable d'inhiber la sécrétion pancréatique selon la loi de rétroaction doit être de 150 à 300 mg pendant 1 heure et pour assurer l'hydrolyse de la graisse neutre - lipase - au moins 20 000 unités. Seules les préparations enzymatiques microsphériques à haute teneur en lipase, amylase, protéase et un enrobage entérique spécial (Creon 10000 et Creon 25000) possèdent de telles propriétés.

Une thérapie enzymatique adéquate est appliquée immédiatement après le transfert du patient à la nutrition entérale. Attribuez généralement à Creon 2 à 3 capsules pendant ou immédiatement après un repas. Les doses de médicaments sont fixées en fonction des besoins en lipase. Pour la plupart des patients, 20 000 à 40 000 UI de lipase par repas suffisent. Dans les formes particulièrement graves de la maladie avec stéatorrhée sévère, la dose quotidienne du médicament est augmentée à 50 000-60 000 UI par repas (Creon 25 000). Dans la stéatorrhée sévère, des vitamines liposolubles sont également prescrites (vitamines A, D, E, K), ainsi que le groupe B.

La réception des préparations enzymatiques peut se poursuivre pendant des années. Dans tous les cas, l'expérience montre que la disparition d'une exacerbation prononcée de la pancréatite chronique prend plus souvent que 3 à 5 semaines et que la disparition complète des phénomènes d'exacerbation de la pancréatite chronique prend généralement 6 à 12 mois. Il est conseillé de ne pas interrompre l'enzymothérapie pendant toute cette période.

Avec les exacerbations d'une maladie de gravité modérée, l'insuffisance pancréatique exocrine joue rôle important dans le développement non seulement du syndrome dyspeptique, mais aussi du syndrome douloureux. Ceci est confirmé par l'effet thérapeutique positif des préparations enzymatiques.

Thérapie antibactérienne (avec le développement d'une péripancréatite).

Souvent, les exacerbations de la pancréatite chronique s'accompagnent du développement d'une péripancréatite (détectée lors d'une échographie) et d'une cholangite. Dans ces cas, des antibiotiques sont prescrits :

Ampioks 2-1,5 g 4 fois par jour par voie intramusculaire pendant 7-10 jours ou

Céfopérazone (Cefobide) 1-2 g 2 fois par jour par voie intramusculaire ou intraveineuse ou

Céfuroxime (Zinacef) 1 g 3 fois par jour par voie intramusculaire ou intraveineuse pendant 7 à 10 jours.

En pratique ambulatoire, on utilise la doxycycline (Unidox Solutab) 0,1 g 1 à 2 fois par jour pendant 6 à 8 jours ou la céfixime (Supraks) 0,05 à 0,1 g 2 fois par jour par voie orale pendant 7 à 10 jours.

Avec une péripancréatite sévère et une efficacité insuffisante de l'antibiothérapie, une hypothèse se pose quant à la présence d'une résistance de la microflore, souvent en particulier à la chlamydia. Dans ces cas, le traitement est effectué avec de la péfloxacine (Abactal) et de l'azithromycine (Sumamed).

thérapeutique antienzymatique.

Chez relativement peu de patients, principalement avec des variantes interstitielles et parenchymateuses de la pancréatite chronique, survenant avec un œdème pancréatique, ainsi qu'une hyperamylasémie importante et persistante, il existe des indications pour un traitement antienzymatique. Les préparations de ce groupe sont administrées par voie intraveineuse goutte à goutte: aprotinine (Kontrykal) 1 à 2 fois par jour, 20 000 UI dans 200 à 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium (traitement de 7 à 10 jours), aprotinine (Gordox) à un dose de 100 000 UI.

Des réactions allergiques à l'introduction de ces médicaments surviennent chez 7 à 10% des patients. La complication la plus grave est le choc anaphylactique. Ces réactions négatives limitent considérablement l'utilisation de médicaments anti-enzymatiques.

Correction des troubles neuropsychiatriques.

Près d'un tiers des patients atteints de pancréatite chronique au long cours développent des troubles neuropsychiatriques. Leurs causes sont différentes: attaques douloureuses à long terme de la maladie, "intoxication enzymatique" chronique (concentration accrue d'enzymes dans le sérum sanguin), absorption insuffisante de vitamines. Ces patients reçoivent une thérapie de remplacement des vitamines et des médicaments psychotropes. Le diazépam le plus couramment utilisé, le médazépam, l'amitriptyline (Amitriptyline Nycomed), le sulpiride (Eglonil). Ces dernières années, la sertraline (Zoloft) et l'ademetionine (Heptral) ont également été utilisées.

3. Traitement d'entretien après la disparition d'une exacerbation prononcée de la pancréatite chronique

Le traitement d'entretien est particulièrement important pendant les 6 à 12 premiers mois après la disparition de l'exacerbation de la pancréatite chronique. C'est durant cette période que la question des prochaines rechutes de la maladie a été en grande partie résolue. tâche importante Cette période est la correction des conditions de vie, qui doit être effectuée par un patient qui a subi une exacerbation prononcée de la pancréatite chronique. La question du changement de la nature du travail s'adresse aux personnes qui sont constamment en contact avec l'alcool ou qui sont constamment en déplacement professionnel. Dans le premier cas, il est presque impossible de parvenir à un régime d'abstinence, dans le second - les restrictions alimentaires les plus modestes.

Les personnes qui ont reçu des médicaments psychotropes lors d'une exacerbation de pancréatite chronique continuent de les prendre pendant 1 à 3 mois.

Thérapie enzymatique.

Le traitement d'entretien comprend Thérapie de remplacement préparations enzymatiques.

Avec une dose bien choisie de Creon, le poids des patients se stabilise ou augmente, la diarrhée, les flatulences, l'arrêt des douleurs abdominales, la stéatorrhée et la Creatorrhée disparaissent. Le créon dans la pancréatite chronique avec insuffisance exocrine est prescrit à vie. Les doses peuvent être réduites lors d'un régime strict pauvre en graisses et en protéines, et augmentées lorsque le régime est prolongé.

Médicaments antisécrétoires.

En cas de douleur intense, les anti-H2 (ranitidine (Ranitidine, Ranisan), famotidine (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)) et les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabéprazole (Pariet), etc.) sont indiqué.

Insulinothérapie (avec insuffisance endocrinienne).

Pour éliminer l'insuffisance endocrinienne, des doses fractionnées d'insuline simple sont utilisées, les besoins quotidiens sont de 20 à 30 UI, en fonction de la nature du régime, de la quantité de glucose administrée, de l'activité physique du patient et du niveau initial de glucose dans le sang. Dans le même temps, il est extrêmement dangereux d'abaisser le taux de glucose sanguin en dessous de 80 mg% (4,44 mmol / l), car cela présente un grand risque de développement d'hypoglycémie. Les hypoglycémiants oraux sont généralement inefficaces.

Opération

Indications pour aspect chirurgical le traitement est défini avec suffisamment de soin. Il existe plusieurs indications pour le traitement chirurgical des patients atteints de pancréatite chronique:

Douleur réfractaire qui n'est pas soulagée par un traitement conservateur standard, y compris les analgésiques narcotiques.

· Pseudokystes ou blocage du canal cholédoque qui ne peuvent pas être traités par endoscopie.

Doute dans le diagnostic de pancréatite chronique (il faut exclure le cancer du pancréas).

Vomissements persistants et perte de poids progressive.