Card medical virtual. Fișă medicală ambulatorie

În 2018, rușii așteaptă încă o noutate - în locul celor obișnuite vor apărea fișele medicale electronice. ÎN viața modernă totul a devenit brusc „electronic”: e-guvernare, e-servicii, cărți electronice și biblioteci. Ce este o tendință de modă? Fara indoiala!

Dar, pe de altă parte, viața noastră se schimbă rapid, „electronizându-se” în multe domenii: ne-am mutat aproape complet la casele de bilete online, nu fotografie digitala a rămas lotul esteților, iar cărțile de hârtie își pierd clar pozițiile.

ÎN În ultima vreme a devenit vizibil că în metroul din Moscova există în mod clar mai multe cărți electronice și tot felul de tablete în mâinile oamenilor decât cărți și reviste obișnuite.

Tehnologiile informaționale sunt introduse activ în domeniul medicinei: deja funcționează „registrele electronice”, cu ajutorul cărora vă puteți programa la medic fără a părăsi casa, iar în În 2018, fiecare rus va avea carduri medicale virtuale.

Care sunt avantajele și dezavantajele acestui lucru produs software la ce scară se va realiza implementarea sa, despre asta vom vorbi mai târziu.

Vezi si:

Creșterea prețului CASCO 2018: cât va costa asigurarea auto, ultimele știri

Fapte cheie despre fișa medicală electronică în 2018: avantaje și dezavantaje

1. În clinicile private, în 2015 au început să apară dosare virtuale;
2. Ministerul Sănătății și Ministerul Comunicațiilor intenționează să implementeze proiectul cu 40% în 2018;
3. Introducerea produsului software va fi finanțată de la bugetul federal, pentru care au fost alocate 160 de miliarde de ruble;
4. Concomitent cu introducerea registrelor electronice, guvernul intenționează să rezolve problema conectării spitalelor rurale la rețeaua globală de calculatoare;
5. Moscova este lider în implementarea tehnologiilor informaționale: astăzi aproape 10% dintre locuitorii orașului și 30% dintre medici le folosesc;
6. Fiecare proprietar al unui card medical virtual va putea face cunoștință cu acesta în orice moment convenabil pe portalul serviciilor publice din contul personal al pacientului, creat în primăvara anului 2017.

Fișă medicală electronică (EMR) - un set de dosare medicale personale electronice referitoare la o persoană, colectate, stocate și utilizate în cadrul unei organizații medicale

Vezi si:

Examen clinic 2018: ce ani de naștere intră sub incidența procedurii

Fișă medicală electronică personală (PEMK) - un analog cu o fișă medicală pe hârtie

Acesta este un analog al unui card de hârtie, la care doar medicul și pacientul au acces.. Contine date personale, informatii despre vaccinari, grupa sanguina, Rh, boli anterioare, la care specialisti este inregistrat pacientul, rezultatele analizelor, ecografii, radiografii.

Video: fiecare rus va avea o fișă medicală electronică până în 2019

În viitor, este planificată crearea unei baze de date unice în toată țara, care va include toate instituțiile medicale, atât comerciale, cât și publice. Va fi suficient ca un medic din orice spital, din orice oraș să introducă datele pacientului într-un fișier de card electronic pentru a se familiariza cu anamneza acestuia, a prescrie un tratament competent și a se consulta.

Avantajele fișelor electronice ale pacienților față de versiunea pe hârtie

• Simplifică activitatea registrului: personalul medical nu trebuie să piardă timpul căutând un card medical, pierderea sau deteriorarea acestuia este exclusă;
• Laboratorul înregistrează rezultatele analizelor în PEMK. Acest lucru va salva instituția medicală de costul livrării de teste de laborator, va reduce probabilitatea pierderii acestora;
• Optimizează munca medicului cu pacientul. O fișă medicală electronică este completată conform șabloanelor, ceea ce simplifică introducerea informațiilor. Acest va permite specialistului să dedice mai mult timp examinării pacientului și să nu se angajeze în scrierea pe hârtie;
• Informațiile despre fiecare pacient vor fi întotdeauna la dispoziția medicului. Diferiți specialiști se pot familiariza cu conținutul acestuia, ceea ce le va permite să pună diagnostic corect, numiți un tratament competent;
• Un cetățean al Rusiei se poate familiariza cu conținutul propriului card medical în contul personal de pe portalul serviciilor publice, cu recomandările unui medic dacă o rețetă a fost pierdută;
• Au existat de mult glume despre scrierea de mână a medicilor ruși. Odată cu introducerea PEMK, oamenii vor uita pentru totdeauna de problema descifrării diagnosticului, a tratamentului prescris;
• O persoană care are un card electronic poate fi sigur că informațiile despre bolile sale nu vor fi în mâinile străinilor. La urma urmei, doar un medic are acces la catalogul electronic.

Video: EHR în instituțiile medicale ale republicii

Dezavantaje ale PEMK: pregătirea specialiștilor, costul echipării la locul de muncă al medicului, defecțiuni ale sistemului în timpul unei pene de curent

• Este nevoie de timp pentru a pregăti specialiști pentru a lucra cu catalogul electronic. Generația mai în vârstă de medici are o atitudine părtinitoare față de modern tehnologia de informațieși, prin urmare, precaut față de inovații. Medicul trebuie să învețe cum să introducă rapid și corect datele despre pacient, deoarece programarea este dată în 10-15 minute;
• Cheltuieli semnificative pentru echipamentul locului de muncă al medicului: trebuie să existe un computer conectat la Internet și o imprimantă. Se preconizează introducerea postului de programator responsabil cu operarea unei baze de date electronice unice, ceea ce presupune finanțare suplimentară de la bugetul regional sau federal;
• Ştirile relatează zilnic despre hack-uri informatice în sistemul bancar al instituţiilor statului. Este foarte probabil ca acest lucru să se întâmple cu catalogul electronic. Pe Internet, contra cost, puteți accesa baza de date de numere a unui operator de telefonie mobilă sau a poliției rutiere, ce se întâmplă dacă PEMK-urile sunt disponibile gratuit?
• Clinicile comerciale au testat dosarele medicale electronice în ultimii doi ani. Principala problemă cu care se confruntă este defecțiunile sistemului asociate cu întreruperile de internet sau de electricitate. Până în prezent, nu există o soluție cu privire la modul de primire a pacienților dacă unitatea medicală este fără curent pentru o perioadă lungă de timp;
• Problema creării copii de rezervă PEMK în caz de defecțiune a sistemului;
• Factorul uman joacă un rol important. Persoanele în vârstă au o atitudine negativă față de tehnologii moderne iar jumătate poate refuza să folosească produsul software. Clinica va trebui să utilizeze în continuare fișele medicale pe hârtie;
• Problema transferului informațiilor existente într-un director virtual este relevantă. Acesta este un exercițiu care consumă timp: va dura ore și zile pentru a digitiza o fișă de pacient. Lucrarea este efectuată de un specialist calificat, a cărui remunerare necesită costuri suplimentare. Astăzi, medicii folosesc două tipuri de dosare medicale în același timp: hârtie și electronice.

Extindeți ▼

Procedura de completare a formularului de înregistrare N 025/y „Fișa medicală a pacientului,primind îngrijiri medicale în regim ambulatoriu"
1. Formular contabil N 025 / y " Fișa medicală a unui pacient care primește îngrijiri medicale în regim ambulatoriu„este principalul document medical contabil al unei organizații medicale care acordă îngrijiri medicale în regim ambulatoriu populației adulte.
2. Hartă completate pentru fiecare solicitant pentru prima dată îngrijire medicalăîn ambulatoriu al pacientului(lor). Pentru fiecare pacient (ku) dintr-o organizație medicală sau o unitate structurală a acesteia care oferă asistență medicală în regim ambulatoriu, câte unul Hartă indiferent de câți medici tratează.
3. Carduri nu se desfășoară pentru pacienții (pacienții) care solicită asistență medicală în regim ambulatoriu în organizații medicale specializate sau diviziile lor structurale în domeniile oncologiei, ftiziologiei, psihiatriei, psihiatriei-narcologiei, dermatologiei, stomatologiei și ortodonției, care completează formularele de înregistrare. .
4. Hartă completate de medici, lucrători medicali cu secundar învăţământul profesional pacienții autoadministrați completează un registru al pacienților care primesc îngrijiri medicale în regim ambulatoriu.
5. Carduriîn registrul unei organizații medicale sunt grupate după principiul raional, Carduri cetățenii care au dreptul să primească un set de servicii sociale sunt marcați cu litera „L” (lângă numărul Carduri).
6. Pagina de titlu Carduri completat în registrul unei organizații medicale atunci când pacientul solicită pentru prima dată îngrijiri medicale.
7. Pe Pagina titlu Carduri numele complet al organizației medicale se aplică în conformitate cu acesta acte fondatoare, cod OGRN, este indicat numărul Carduri- numărul de cont individual Kart stabilite de organizaţia medicală.
8. În Hartă reflectă natura cursului bolii (rănire, otrăvire), precum și toate diagnosticele și măsuri medicale efectuate de medicul curant, înregistrate în ordinea lor.
9. Hartă completat pentru fiecare vizită la pacient(i). În curs Hartă prin completarea secțiunilor relevante.
10. Înscrierile se fac în limba rusă, îngrijit, fără abrevieri, toate necesare în Hartă corecțiile se fac imediat, confirmate prin semnătura medicului de completare Hartă. Nume permise medicamenteîn latină.
11. La umplere Carduri:
11.1. La paragraful 1, notați data umplerii inițiale Carduri.
Elementele 2 - 6 Carduri se completează pe baza informațiilor cuprinse în actul de identitate al pacientului.
11.2. Punctul 7 include seria și numărul poliței de asigurare medicală obligatorie, articolul 8 - numărul de asigurare al contului personal individual (SNILS), punctul 9 - denumirea organizației de asigurări medicale.
11.3. Alineatul 10 indică codul categoriei prestației în conformitate cu categoriile de cetățeni îndreptățiți să beneficieze de ajutor social de stat sub forma unui set de servicii sociale.<1>:
„1” - invalizi de război;
„2” - participanți la Marele Război Patriotic;
"3" - veterani de luptă din rândul persoanelor specificate la paragrafele 1 - 4 al paragrafului 1 al articolului 3 "
„4” – personal militar care a trecut serviciu militar V unitati militare, instituții, instituții militare de învățământ care nu au făcut parte din armată în perioada 22 iunie 1941 - 3 septembrie 1945 timp de cel puțin șase luni, cadrele militare au primit ordine sau medalii ale URSS pentru serviciu în perioada specificată;
„5” - persoane premiate cu insigna „Locuitor din Leningradul asediat”;
„6” - persoane care au lucrat în timpul Marelui Război Patriotic la obiectele de apărare aeriană, apărare antiaeriană locală, la construcția de structuri defensive, baze navale, aerodromuri și alte instalații militare în granițele posterioare ale fronturilor active, zonele operaționale ale flotele operaționale, pe tronsoane de linie frontală de căi ferate și autostrăzi, precum și membrii echipajului flotei de nave de transport internate la începutul Marelui Război Patriotic în porturile altor state;
„7” - membri ai familiei invalizilor de război morți (decedați), participanții la Marele Război Patriotic și veteranii de luptă, membrii familiei celor uciși în Marele Războiul Patriotic persoane din rândul personalului grupurilor de autoapărare ale instalației și echipelor de urgență ale apărării aeriene locale, precum și membri ai familiilor angajaților decedați ai spitalelor și spitalelor din orașul Leningrad;
„8” - persoane cu dizabilități;
„9” - copii cu dizabilități.
11.4. Alineatul 11 ​​indică documentul care dovedește identitatea pacientului (pacientilor).
11.5. Punctul 12 indică boli (leziuni) pentru care se efectuează observarea dispensară a pacientului (coy) și codul acestora conform Clasificării statistice internaționale a bolilor și problemelor de sănătate conexe, a zecea revizuire (în continuare - ICD-10).
În cazul în care pacientul (pacienții) se află sub observație la dispensar pentru aceeași boală de către mai mulți medici specialiști (de exemplu, pentru boala ulcerului peptic de către un medic generalist și un chirurg), fiecare astfel de boală este indicată o singură dată de către un medic specialist, mai întâi să stabilească observaţia dispensară. Dacă pacientul (pacienții) este observat pentru mai multe etiologice boli asociate unul sau mai mulți medici specialiști, atunci fiecare dintre boli este menționată la paragraful 12.
11.6. La paragraful 13 „Starea civilă”, se înregistrează dacă pacientul(i) este căsătorit(i) sau nu, pe baza informațiilor cuprinse în actul de identitate al pacientului(i). Dacă nu sunt disponibile informații, este indicat „necunoscut”.
11.7. Punctul 14 „Educație” se completează în funcție de pacient(i):
în poziţia „profesional” se indică „mai mare”, „medie”;
în poziția „generală” sunt indicate „medie”, „de bază”, „inițială”.
11.8. Punctul 15 „Angajare” se completează în funcție de pacient(i) sau rude:
În poziția „procesează serviciul militar sau serviciul echivalent cu acesta” indicați persoanele care efectuează serviciul militar<1>sau un serviciu echivalent cu acesta; Poziția „altul” indică persoanele care sunt angajate în gospodărie și persoanele fără un loc fix de reședință.
11.9. În cazul în care pacientul (pacienții) are un handicap, la paragraful 16 se indică „pentru prima dată” sau „din nou”, grupul de handicap și data înființării acestuia.
11.10. La paragraful 17, în funcție de pacient(i), este indicat locul de muncă sau funcția.
11.11. În cazul unei schimbări a locului de muncă și (sau) a locului de reședință, modificările corespunzătoare sunt indicate la paragrafele 18 și 19.
11.12. La punctul 20, sunt indicate toate primele diagnostice finale (specificate) sau nou stabilite și numele complet. doctor.
11.13. La punctele 21 și 22 se notează grupa sanguină și factorul Rh, iar la punctul 23, reacțiile alergice pe care pacientul (pacienții) le-au avut înainte.
11.14. La paragraful 24, evidența medicilor specialiști se realizează prin completarea rândurilor corespunzătoare.
11.15. Punctul 25 este utilizat pentru a înregistra starea pacientului (pacienților) în timpul urmăririi.
11.16. Punctul 26 conține o epicriză de reper, paragraful 27 - informații despre consultarea șefului departamentului unei organizații medicale, paragraful 28 - încheierea comisiei medicale 11.17. Datele despre pacientul (pacienții) în privința cărora se efectuează observația la dispensar sunt înregistrate la punctul 29.
11.18. Punctul 30 indică informații despre spitalizările efectuate, paragraful 31 - informații despre intervențiile chirurgicale efectuate, paragraful 32 - informații despre dozele de radiații primite în timpul studiilor cu raze X.
11.19. Pe paginile corespunzătoare paragrafelor 33 și 34 sunt lipite rezultatele studiilor funcționale și de laborator.
11.20. Punctul 35 servește la înregistrarea epicrizei. O epicriză se emite în cazul plecării din zona de serviciu a unei organizații medicale sau în caz de deces (epicriză postumă).
În caz de retragere, epicriza este transmisă organizației medicale de la locul de observație medicală a pacientului (pacienților) sau se predă pacientului (pacienților).
În cazul decesului pacientului (pacienților) se întocmește o epicriză post-mortem, care reflectă toate bolile, leziunile, intervențiile chirurgicale și se pune un diagnostic final post-mortem rubricat (împărțit pe secțiuni); se indică seria, numărul și data emiterii fișei de înregistrare, precum și toate cauzele de deces consemnate în acesta.

În magazinul nostru online puteți cumpăra separat.

Fișa medicală electronică a pacientului a devenit un analog modern al fișei medicale tradiționale pe hârtie. De asemenea, înregistrează date despre vizitator, despre toate vizitele acestuia la clinică, indică rezultatele examinărilor și alte informații necesare, dar aceste date pot fi stocate, completate și editate cu mare comoditate.

Fișa medicală electronică a pacientului ca modalitate de sistematizare a datelor

În regiuni, mijlocul de sistematizare a informațiilor primite de la toate organizațiile medicale din regiune care utilizează sistemul de asigurare medicală obligatorie este RIAMS - sistemul regional de informare și analitică medicală. Folosind acest sistem, puteți crea o singură fișă medicală electronică a pacientului. De exemplu, dacă un pacient este supus unui tratament în ambulatoriu, inclusiv tratament stomatologic, un medic poate introduce date despre acest lucru în fișa medicală electronică în ambulatoriu. Un alt medic al regiunii, la rândul său, dacă va fi necesar, va putea oricând să se familiarizeze cu aceste informații. În plus, el poate adăuga pe card noi date despre serviciile prestate, recomandări pentru tratament ulterioar și medicamentele prescrise. Toate informațiile necesare sunt adăugate pe card, inclusiv tratamentul într-un sanatoriu, examinarea la un dispensar, apelurile pentru îngrijiri medicale de urgență.

Informațiile din fișa medicală electronică trebuie să fie corect structurate. Cel mai important este pe prima pagină. Informațiile principale includ:

• Data nașterii
• locul de reședință
• polita de asigurare medicala obligatorie
• atașamentul față de clinică
• beneficii, dacă există.

Informațiile medicale necesare se află și pe prima pagină: grupa sanguină, alergii, grupa de sănătate, cazuri de îngrijiri medicale și diagnostice. Separat, trebuie remarcat faptul că nu toți medicii pot vedea date despre anumite tipuri de boli. De exemplu, informații despre boală mintală, despre bolile cu transmitere sexuală, sunt deschise doar medicilor de această specializare. Cu toate acestea, există un grup de persoane care au drepturi de acces nelimitat la toate informațiile, acest lucru se datorează, în special, particularităților activității serviciilor de urgență și ale lucrătorilor administrativi ai unei organizații medicale.

Datele extinse la o singură vizită la clinică pot fi obținute și folosind o fișă medicală electronică.

Utilizarea unui analog electronic al unui card de hârtie vă permite să faceți munca clinicii și a fiecărui angajat în parte mai productivă, datorită instrumentelor propuse. Comoditatea noului mod de a ține evidența nu constă numai în modul în care sunt stocate și afișate informațiile, ci și în modul în care sunt introduse datele noi. De exemplu, în timpul diagnosticului, acesta nu este introdus în hartă manual, ci este selectat din meniu, acest lucru evită sinonimia atunci când specialiștii numesc aceeași boală diferit. Opțiunile din meniu sunt date în conformitate cu clasificatorul internațional de boli. Acest lucru se aplică și medicamente, greșelile în numele lor pot fi evitate și prin utilizarea unei hărți electronice.

Deoarece datele dintr-o singură fișă medicală electronică sunt organizate și introduse folosind un șablon specific, se realizează o economie semnificativă de timp. Când completați orice coloană, după introducerea a două sau trei caractere, programul însuși sugerează o posibilă continuare, nu trebuie să adăugați manual termeni lungi la sfârșit.

Desigur, într-o singură fișă medicală electronică, se poate lua în considerare și cursul particular al bolii la un anumit pacient, deoarece fiecare caz este unic în felul său și fiecare medic îl poate caracteriza în felul său. Mai ales pentru aceasta, programul are capacitatea de a adăuga opțiuni în meniul derulant pe cont propriu, în conformitate cu frecvența de utilizare a unei anumite formulări.

Formularea specială care se recomandă să fie adăugată la glosar poate să nu se refere la un caz unic, ci, dimpotrivă, la cel mai frecvent. De exemplu, se știe că cel mai adesea terapeutul este tratat din cauza unei răceli, SARS. Pentru a nu pierde timpul de fiecare dată când completați cardul, este suficient să creați șablonul corespunzător o dată și să îl aplicați de fiecare dată în timpul inspecției. Acest lucru va evita munca obositoare de a forța medicul să descrie aceleași simptome de fiecare dată.

O frază sau termen care este adăugat în dicționar poate fi atribuit unui anumit câmp, apoi în opțiunile propuse vor apărea doar cele care corespund subiectului câmpului. De exemplu, în rubrica „Istoricul bolii” vor fi oferite doar formulări care corespund unor posibile răspunsuri obținute prin întrebarea pacientului despre boala lui.

Menținerea unei fișe medicale electronice face procesul de completare mai convenabil. Și deoarece utilizarea șabloanelor simplifică tastarea, timpul petrecut cu întreținerea hărții este economisit semnificativ (cu 70-80%). Timpul economisit poate fi cheltuit pe cel mai important lucru - interacțiunea cu pacientul. Acest lucru va optimiza procesul de lucru în clinică, va îmbunătăți calitatea serviciilor.

În plus, cardul electronic de sănătate permite medicului să evite posibile erori. Până la urmă, un card electronic este, în primul rând, acces la o bază de date care conține informații despre pacient, despre medicamentele care i-au fost prescrise, despre rezultatele analizelor sale. Toate acestea pot fi folosite pentru o analiză mai detaliată a stării pacientului și pentru a pune un diagnostic corect în conformitate cu standardele federale și regionale.

Menținerea unei fișe medicale electronice integrate

O fișă medicală electronică integrată este un tip de fișă medicală electronică în care toate datele despre un pacient sunt combinate într-un document comun. Mai multe clinici se pot familiariza cu conținutul acestui document, pot face modificări și completări la acesta.

O fișă medicală electronică integrată (IEMK) este o combinație de dosare medicale personale electronice ale unei persoane, colectarea și utilizarea ulterioară a acestora fiind efectuată de instituțiile medicale.

Pentru a organiza menținerea dosarelor medicale electronice comune, mai multe institutii medicale sau o autoritate sanitară.

Acești organizatori, înainte de a începe introducerea unui nou tip de card, ar trebui să desemneze modalități de gestionare a sistemului. În viitor, vor stabili cine poate accesa documentele, va fi responsabil de siguranța datelor, de posibilitatea schimbului de informații între organizațiile medicale, de interacțiunea sistemului cu alte produse și sisteme cu care lucrează medicul.

Sarcina principală stabilită de organizația care implementează cardurile electronice este de a îmbunătăți calitatea îngrijirii pacienților prin gestionarea competentă a datelor medicale. Aceste date trebuie completate în timpul procesului de tratament și apoi stocate într-un loc accesibil lucrătorilor medicali.

Procesul de menținere a unei fișe medicale electronice este reglementat de o arhivă medicală electronică integrată care urmărește primirea de noi informații, prelucrarea acestora, stocarea ulterioară și transferul către organizațiile medicale.

Formarea documentului și introducerea de date noi în acesta nu este responsabilitatea arhivei, este responsabilitatea clinicilor și a angajaților acestora. Pentru ca arhiva să ofere cele mai complete informații despre pacient, este necesar ca angajații care introduc datele în documente să ia în serios acest proces și nu doar să adauge informații noi, ci și să transfere datele vechi stocate în fișele medicale pe hârtie. .

Pentru ca informațiile din fișa medicală electronică să fie adevărate, este necesar să se asigure cu strictețe că este posibil să se înțeleagă clar cărui pacient îi aparține cardul, care a introdus datele despre el. Datele trebuie introduse în conformitate cu regulile generale.

O fișă medicală electronică este disponibilă:

• Personalul medical, în cadrul art. 13 „Respectarea secretelor medicale” din legea „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” și art. 10 „Categorii speciale de date cu caracter personal” din Legea „Cu privire la datele cu caracter personal”
• Pacientul, având în vedere art. 22 „Informații privind starea de sănătate” din legea „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” și art. 14 „Dreptul subiectului datelor cu caracter personal de a accesa datele sale personale” din Legea „Cu privire la datele cu caracter personal”.

Datele din fișa medicală electronică nu sunt distruse, sunt stocate în sistem pentru o perioadă lungă de timp, iar accesul la ele este limitat numai după decesul pacientului, apoi sunt transferate în arhivă.

Instruirea angajaților pentru a menține o fișă medicală electronică

Nu toate inovațiile sunt acceptate de angajați cu entuziasm, acest lucru fiind valabil și pentru introducerea fișei medicale electronice a pacientului. Odată cu apariția sa, profesioniștii din domeniul medical vor trebui să învețe cum să țină înregistrările electronice, ceea ce poate provoca în special respingere în rândul angajaților generațiilor mai în vârstă.

Cu toate acestea, experiența arată că, în ciuda primei reacții, eventual negative, angajații se obișnuiesc rapid, iar după câteva luni mai mult de jumătate dintre ei încep să țină evidența electronic. Un an mai târziu, întreaga clinică lucrează cu fișe medicale electronice.

Pentru introducerea competentă a unui nou format de card în viața de zi cu zi, este mai bine să o faceți treptat. Pe măsură ce introducerea dosarelor electronice de sănătate progresează, angajații vor găsi în ele multe avantaje, de exemplu, faptele de pierdere a cardurilor care conțin Informații importante, care nu poate fi restaurat deoarece nu este duplicat nicăieri.

Când nu era posibil să furnizeze un computer la locul de muncă fiecare medic, asistente au trebuit să păstreze în continuare documente pe hârtie, iar apoi să le transfere angajaților care introduceau informații în sistemul medical de informare și analitic regional. Dar unele dintre documente, deși nesemnificative, s-au pierdut, informațiile au fost uneori denaturate la transferul de la un angajat la altul. Mai târziu, când tehnologia a devenit mai accesibilă, medicii și asistentele au început să țină o fișă medicală electronică imediat în timpul vizitei pacientului. Acest format este mai bun decât cel anterior și sunt permise mai puține inexactități atunci când îl utilizați.

Poate că, în prima etapă a introducerii fișelor medicale electronice, angajații vor avea nevoie de o motivație suplimentară sub formă de bonusuri, până la 10% din salariile. Dacă în clinică personalul are dificultăți atunci când lucrează cu echipamente, atunci introducerea unei noi forme de gestionare a documentelor ar trebui să înceapă cu cei pentru care lucrul la computer nu este dificil. Cel mai adesea, aceștia sunt angajați mai tineri care sunt bucuroși să își asume dezvoltarea a ceva nou. Foarte curând se vor convinge de comoditatea fișei medicale electronice a pacientului, care oferă date complete despre el și facilitează procesul de completare a documentelor. În plus, un document pe hârtie poate fi pierdut sau deteriorat, uitat într-un alt spital. Și electronic, dacă este necesar, poate fi imprimat cu ușurință.

Unul dintre primii care a lucrat cu o fișă medicală electronică au fost angajații clinicilor. Sistemul îndeplinește toate funcțiile de care au nevoie: generează date despre vizita pacientului și despre ce tratament sau examinare suplimentară a fost prescris de medic.

Pentru personalul spitalului formular electronic cardurile s-au dovedit, de asemenea, convenabile, puteau deja să folosească datele introduse de policlinici, precum și să adauge propriile înregistrări, de exemplu, despre operațiile efectuate.

Medicii din diferite clinici pot transfera datele pacientului unul altuia folosind o fișă medicală electronică. Acest lucru este deosebit de important atunci când vine vorba de rezultatele studiilor cu raze X și de laborator. Dacă informațiile despre aceste rezultate sunt stocate într-o hartă care este disponibilă tuturor medicilor care interacționează cu un anumit pacient, atunci numărul de studii repetate este redus. Deci, razele X sunt repetate cu 50% mai rar, iar testele sunt efectuate mai rar cu 80%.

S-ar putea să fiți interesat

Ministerul Sănătății a aprobat structura unei fișe medicale electronice unificate, care va consta din 15 secții. Ton Sisteme de informare sub un format unic care permite utilizarea unui singur card medical, regiunile au nevoie până în aprilie anul viitor.

Pe această temă:

Fișa medicală electronică: argumente pro și contra

Ministerul Sănătății a anunțat că până la sfârșitul anului toți pacienții vor putea folosi așa-numitul cont personal, iar toți medicii vor avea acces la fișa medicală electronică a pacientului, care îi va elibera de actele inutile. Bloggerul Valkyrie argumentează ce bine și ce rău poate aduce o astfel de inovație pentru toți participanții la proces.

Personal, văd o mulțime de argumente pro și contra în documentația medicală electronică.

1. Viteza de introducere a informațiilor.

Depinde mult de capacitatea medicului de a tasta fluent. Trebuie avut în vedere că plângerile oamenilor pot fi diferite. De exemplu, îi întâlnesc în mod constant pe cei care nu se încadrează în niciun chestionar automat, cu toate acestea, trebuie să introduc cu atenție în istoricul medical astfel de perle precum „târâtul sub pielea unui râme”, „îngrămădirea pereților” și „ca și cum un broasca este sugrumată, ca înainte de a cumpăra ceva inutil. Astăzi, majoritatea medicilor folosesc metoda copy-paste atunci când păstrează documentația medicală, adică. este luat un anumit „pește”, în care sintagmele și cuvintele necesare sunt inserate într-un editor de text. Ceea ce ai crezut? Gata clișee, doar apăsați butonul? Nu, pixuri, pixuri. Apropo, puteți citi despre experiența negativă despre copy-paste aici. Desigur, este mult mai convenabil să faci rescrierea manuală a unei mase de analize și rescrierea diagnosticului și tratamentului de șaptezeci și cinci de ori, așa cum se cere de la medici de către experții CMO, în formă electronică.

2. Posibilitatea de a vizualiza informații despre pacient în timp ce documentația medicală (versiunea de hârtie) se află în lăbuțele tenace ale expertului CMO sau nu este disponibilă din alt motiv.

Uneori cardurile pentru ambulatoriu CMO nu se întorc timp de patru luni. Acest lucru este deranjant atât pentru pacient, cât și pentru medic. tot ce are pacientul în mâini sunt copii ale extraselor din spital și ale datelor de examinare. Și nu este obligat să le dea medicului. În general, el poate apărea la unitatea sanitară fără acest lucru, pentru că. Prin lege, ai nevoie doar de poliță și pașaport. Ei bine, dacă vă amintiți accidental că este alergic la un fel de medicament, frică haina alba sau dragostea de agravare. Și dacă nu? Din nou și din nou vom călca pe aceeași greblă, și va mai apărea una, nemulțumită de calitatea îngrijirilor medicale. Dar pur și simplu a „uitat” să-i spună medicului despre ceva atât de nesemnificativ! Sau nu a putut, pentru că a fost livrat inconștient. Vizualizarea informațiilor despre orice pacient pentru tot timpul este un plus. Dezavantajul este că mii de oameni (programatori, angajați ai sistemelor de control automatizate) care nu sunt împovărați cu jurământul medical vor avea acces la bazele de date. Am mai mulți pacienți speciali în curs de tratare, ale căror anamneză nu sunt în accesul obișnuit, ale căror documente medicale ar dori să le vadă omniprezentii jurnaliști necinstiți. Da, iar câțiva dintre colegii mei foarte curioși ar dori să-i cunoască mai bine. Baza de date unificată a pacienților din Federația Rusă? Nu ma face sa rad! Acest lucru nu se aplică pacienților VIP. Dar cum să aflu care dintre actualii tineri de 18-20 de ani va fi VIP? Și ale cui date vor dispărea pentru totdeauna de pe servere? Și cum să aflăm istoria lor dacă sunt luați dintr-un accident? Multe întrebări. Dar despre ce vorbesc VIP? VIP nu este ideea.

3. Eroare la diagnosticare și posibilitatea de editare.

Să presupunem că am pus sub semnul întrebării (întrebat) tulburarea spectrului emoțional-cognitiv. A "lasat" la server. către rețeaua generală. Sau, dimpotrivă, am făcut o greșeală cu diagnosticul. M-am uitat la ceva acolo. Sau am primit un rezultat fals pozitiv și am expus toate dezavantajele pacientului pentru ca toți colegii să le vadă, apoi am corectat totul. Sau nu am remediat. Nu ați avut pacienți, fără tragere de inimă, sub tortură, să mărturisească BTS? Și acum - am înțeles, draga mea! Cu toate acestea, nu voi fi surprins dacă bazele de date pentru pacienți vor fi în curând oferite pe internet la fel de repede ca bazele de date ale poliției rutiere (totuși, de asemenea, criptate). Care dintre colegi răsfoiește încet și gânditor cardul de ambulatoriu? Galopează prin Europa. Să ne uităm la LUD oblic - asta-i tot. Sunt multe greseli? În legătură cu postscriptele în masă pentru asigurarea medicală obligatorie și controalele SMO - o mulțime. Vor fi mai puțini? Cu siguranta nu! Deci nu vă bazați pe corectitudinea diagnosticului colegului anterior. Mai mult, ar fi putut să o corecteze deja în documentul „său”, fără să-și expună gafele pentru uz general. Un programator competent - și fișierele „corecte” vor merge la Regiunea Moscova și la parchet. Editarea unui document de hârtie este posibilă în două moduri: „adăugați cu același stilou” și „smulgeți nafikul și rescrieți-l din nou”. Va fi posibil în EMC să facă acest lucru? Și dacă medicul șef îi ordonă programatorului? Recunosc mâna medicilor mei dintr-o mie. Semnatura electronica? Cum să protejezi medicul sau, dimpotrivă, să-l tragi la răspundere în cazul editării fișierelor? Introducerea de către medicul jignit a unor date nesigure „pentru toți simpatizanții” - cum o vom considera? Dacă e pentru bani? Nimeni nu a anulat încă mita, hehe...

4. Copierea informațiilor pentru pacient.

Se presupune că la început - pe o unitate flash. Acestea. pacientul ia cu el fișiere, presupus protejate de suprascriere, copiere și editare. Dar care poate fi deschis în Word. Pentru a continua computer de acasă uite. Sau vom da pe hârtie? Cum să privim atunci scurgerea de informații medicale? I-ai dat unui prieten o unitate flash pe care să o „călărească”? Pierdut? Uneori, extrase din unele spitale sunt ascunse foarte departe. Câte copii pot fi făcute simultan? Și dacă un corespondent pentru un articol? Și dacă un coleg pentru o dizertație? Acum vine un coleg la arhivă și scotocește acolo după pofta inimii. Va putea vedea acasă toate informațiile care o interesează, prin acces de la distanță, introducând numele și parola? Și soțul ei, stând în spatele ei?

5. Refuzul pacientului de a efectua EHR.

Nu te-ai întâlnit? Și eu - da. Si NU am dreptul sa refuz pacientul internare-examinare-tratament. Oftând, iau hârtie și pix. Apoi, pe cheltuiala timpului meu, voi introduce în continuare datele în computer. Prin timpul personal. fără știrea pacientului. Eligibil? Nu. Ce lege să urmați mai întâi - cu privire la drepturile pacientului sau la managementul EHR?

6. Posibilitate de acces.

Să facem imediat o rezervare că datele despre un diagnostic psihiatric sau încă știți-ce nu sunt primite de medicul clinicii și spitalului. Procedura de solicitare complicata si toate astea. Sau pacientul, parcă în spirit, va enumera numele medicamentelor pe care le folosește. Mulțumesc dacă da. Colegii rețelei „închise” sunt fierți propriul suc, mă nedumeresc asupra inexplicabilului efecte secundare medicamente aproape inofensive, testate în timp. Familiar? Totul va rămâne la fel. Aici vei vedea. Deci, posibilitatea de acces la „toate studiile anterioare și rezultatele tratamentului” este un mit.

7. Cunoștințe de calculator ale medicului.

Desigur, un plus uriaș dacă aceste abilități sunt dezvoltate. Dar nu trebuie să uităm că în unele unități de sănătate procentul de medici pensionari care lucrează ajunge la 90. Dintre aceștia, doar câțiva știu să folosească acest computer cel puțin cumva, cu excepția like-urilor din Odnoklassniki. Deja, există mormăieli „dacă mă forțează, mă retrag”. Și cine va lucra? Să punem lângă el un programator, dar de unde poate lua banii pentru salariu, având în vedere tarifele slabe actuale? Unii dintre „bătrâni” nici nu au învățat să lucreze cu clișee, unde trebuie doar să subliniezi câteva cuvinte... Dar el știe să vorbească cu reprezentanții generației sale „despre principalul lucru”, să încurajeze, să încurajeze corect. evalua simptomele. Nu în ultimul rând, are o experiență extraordinară. Nu este un secret pentru nimeni că spitalele noastre îndeplinesc un rol social, iar policlinicile chiar îl îndeplinesc în exces. Că bătrânii vin să se plângă medicului nu numai despre „răni”, ci și pentru o parte de atenție și participare. ChSV amuză-ți pe al tău, inclusiv. Într-o singură zi, nu va fi introdusă alfabetizarea universală a calculatorului. Mulți medici vârstnici, după ce au văzut computere în sălile personalului, au mers în rețeaua de ambulatori. Acum le vom supraviețui și de acolo. Din nefericire.

8. Abilitatea de a accesa „world wide web” la locul de muncă.

Nu este un secret pentru nimeni că o mulțime de medici din castel citesc acum aceste cuvinte la locul de muncă. Și nu pe internetul de lucru, ci printr-un modem cumpărat în comun. Sau adus de acasă. Și aici este promis accesul permanent. Dar pe anumite site-uri. Nu te vor lăsa să te uiți la porno. Dar de unde știu ce site consideră administratorul de sistem posibil să mă lase să văd și pe care îl va interzice? Și unde pot „scurge informații” accidental sau specific despre pacient? Oh, vă cer scuze! Vorbesc din nou despre durere... Oh secretul medical, Da…. Ea este în lege. Și există o responsabilitate pentru dezvăluirea acesteia. Și există o experiență de discuție colegială pe site-urile medicale ale pacienților. Experiență bună. pe site-uri străine. Și experiență proastă - în „rețelele închise pentru medici” rusești. Si aici este opinie proprie despre ce cotă de informații despre pacient voi fi postată personal pe rețea. Apropo, nu mă consider un model de moralitate. Dar sunt extrem de negativ în ceea ce privește încercările pacienților virtuali de a discuta despre boala lor pe pagina mea de socializare cu acces deschis. Dar nu toți medicii sunt atât de scrupuloși...

9. Familiarizarea obligatorie cu toate documentele despre pacient.

Cum va fi controlat? Dacă sunt leneș/nu am timp? Și doar fă-o, cum pot verifica dacă am citit cu adevărat cu atenție întreaga masă de fișiere sau mi-am ratat ochii? Dezvoltatorii susțin că medicii vor revizui în mod regulat întreaga istorie. Pentru 12 minute de admitere? Cum îți poți imagina? Se pare că majoritatea medicilor nici măcar nu vor începe cu acest badyagi și vor continua să ceară „hârtie” de la pacient. Timpul înseamnă bani, am învățat asta. O zi de pat sau un caz tratat și o vizită sunt zeitățile noastre. Cu cât mai mare cu atât mai bine! În curând va fi introdus titlul de „medic stahanovit de onoare”, acceptând o sută de pacienți pe zi într-o policlinică sau conducând 60 de paturi într-un spital. Da, și să câștigi bani în plus într-o companie privată care are timp. Și cu indicatorii salariali medii aritmetici atât de necesari Ministerului Sănătății acum. Jos cu informații suplimentare! Noi nu tratăm nici măcar pacientul și nici boala! Tratăm „motivul contactării” și codul ICD. Strict în cadrul standardului. Și deja acum, se aud strigătele celor care sunt responsabili pentru documentele care părăsesc SMO: „Nu ați citit înregistrările anterioare ale colegilor dumneavoastră?” Nu, nu au făcut-o. O singura data. Suntem stahanoviți, lucrăm pentru 2 tarife pentru șase. Ar trebui să citim născocirile altora? Planul este idolul nostru... Scuze, am raportat...

10. Și - principalul lucru. Sau nu atât de mult. „Internetul se blochează”.

Cât de des am început să auzim asta într-un magazin, o bancă, locuri publice... Zâmbim înțelegător și așteptăm. Sau să te enervezi și să pleci. În orice caz, încercăm să ne comportăm decent. Ce nu se poate spune despre o persoană care a căutat ajutor medical. Este nerealist să explici unei persoane în vârstă că ai o perioadă de nefuncționare temporară din cauza faptului că „calculatorul este înghețat”. Dar deja acum acesta este flagelul majorității celor care au început să lucreze cu EHR. Și luăm din nou stiloul. Și pentru moment, putem lipi ceva scris în mâzgălile noastre ilizibile în versiunea de hârtie. Amintește-ți masa de fotografii de pe net cu țipetele pacienților despre terminalele electronice de înregistrare nefuncționale. Mi-a luat două ore și jumătate să aranjez un bilet de tren. Site-ul Căilor Ferate Ruse a fost capricios. Timp de o oră am încercat să înregistrez un copil pe internet pentru a vedea un medic. Ceva acolo a trecut în locul greșit, iar informațiile au fost șterse. Voi avea timp să mă lupt cu computerul la serviciu? Acum există o cale de ieșire: un pix, o bucată de hârtie. Au fost achiziționate PC-uri atât de bune pentru facilități de modernizare? Ce programe sunt instalate pe ele? Acum, durează până la un minut de timp pentru a deschide un fișier text pe computerul meu de lucru! Rețeaua este supraîncărcată… scuze, doctore… Văd pliantul la policlinică „Stimați pacienți! În legătură cu munca preventivă pe server, toată lumea ar trebui să vină mâine la recepție"

Deci, sunt pentru EMC. Este fraternitatea medicală pregătită pentru introducerea lor peste tot? Nu fi bolnav!

Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova

Departamentul de Oftalmologie

Cap Scaun: MD, profesor Takhchidi Hristo Periklovich.

Profesor: dr Gadzhieva Nuria Sanievna.

Card de ambulatoriu

Diagnostic clinic: ou: Miopie de severitate scăzută. Esoforie.

Elevii din anul 5 din 26 de grupe

facultatea de zi medicală

Datele pașaportului

NUMELE COMPLET. bolnav

Vârstă19 ani (10.02.1987).

Statusul familieiSingur

Educaţieinaltime incompleta

Loc de muncaMGMSU

Denumirea funcțieiStudent în anul V al Facultății de Medicină

LocațieMoscova

Reclamații

Scăderea acuității vizuale la distanță.

Istoricul bolii prezente

(Anamnezămorbi)

Plângerile de mai sus au apărut la aproximativ 6 ani, când a fost detectată pentru prima dată o scădere a acuității vizuale la dreapta la 0,7, la stânga la 0,5. acuitatea vizuală a fost corectată cu lentile sferice divergente -0,5 (OD) și -0,75 (OS). Ultima dată a fost observată de un oftalmolog în urmă cu un an și jumătate - acuitate vizuală fără dinamică. În ultimele șase luni, a observat o deteriorare a vederii la distanță.

Povestea vieții

(Anamnezăvitae)

Ea a crescut și s-a dezvoltat corect, nu a rămas în urma colegilor ei și nu au existat abateri de la sănătatea ei.

În copilărie a avut varicelă, rubeolă, SARS. În 2002, o apendicectomie.

Prezența reacțiilor alergice neagă.

Obiceiuri proaste - neagă.

Ereditate: Mama are miopie moderată.

Starea actuală a pacientului

(starepraesens)

Starea generală a pacientului:satisfăcător

Stare de conștiință: clar

Piele și mucoasele vizibile:

Pielea este moderat umedă, roz pal, fără modificări patologice. Membranele mucoase sunt destul de umede, nu există modificări patologice, modelul vascular nu este pronunțat.

Sistemul respirator:Forma pieptului este conică; tipul pieptului - normostenic, ambele jumătăți ale pieptului sunt simetrice.Tip de respirație - piept. Mișcările respiratorii sunt simetrice, mușchii auxiliari nu sunt implicați în actul de respirație. Numărul de mișcări respiratorii pe minut este de 16. Profunzimea respirației este medie. Respirație ritmică, nazală. Respirația veziculoasă se aude pe întreaga suprafață a plămânilor în timpul auscultării, nu există sunete respiratorii laterale.

Sistemul cardiovascular:Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. În timpul auscultării, raportul de tonuri nu este perturbat, nu există zgomote. Ritmul cardiac 80 bpm. TA 110/65 mmHg pe ambele brațe.

Sistem digestiv:Limba este roz, moderat umedă, stratul papilar este normal, nu există placă. Burta de forma corectă, simetrică, participă la actul de respirație. Nu se observă peristaltismul vizibil al stomacului și intestinelor. Nu există proeminențe vizibile asemănătoare tumorilor și herniare. Abdomenul este moale la palpare, nedureros în toate compartimentele. Marginea inferioară a ficatului trece de-a lungul marginii arcului costal drept. Funcțiile fiziologice sunt normale.

sistem urinar:Dificultate la urinare, prezența urinarii involuntare, nevoia falsă de a urina, crampe, arsuri, dureri la urinare, urinare frecventă, lipsă de urinare pe timp de noapte.Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Sistemul endocrin: La examinarea suprafeței anterioare a gâtului, glanda tiroidă nu este mărită în dimensiune, cu palpare aproximativă, suprafața glandei este netedă, nu există noduri, nedureroasă. La examinare, observăm o distribuție uniformă a stratului adipos subcutanat. Părul pe tipul feminin.

Sfera neuropsihică:Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, timp și sine. Din partea sferelor motorii și senzoriale nu a fost detectată nicio patologie. Reflexe tendinoase fără patologie.

Stare oftalmică

(stareoculorum)

Acuitatea vizuală și refracția:

1. Subiectiv (tabelul lui Sivtsev):OD0,1 - 0,2, corectatconcav sp. -1,5 D = 1,0;

OS0,1, corectatconcav sp. -1,75 D = 1,0

A) înainte de atropinizare:OD sp -1,5 D; OS sp -1,75 D

B) după atropinizare:OD sp -1,25 D; OS sp -1,5 D

percepția culorii(folosind tabelele policromatice ale lui Rabkin): Tricromație normală.

Natura viziunii(folosind testul de culoare în patru puncte): viziune binoculara.

Poziția globilor oculari pe orbită, mobilitatea lor:Poziția globului ocular pe orbită este corectă, globul ocular este de dimensiune normală, formă sferică, gamă completă de mișcare, nedureroasă. Mobilitatea completă a globilor oculari pe orbită.

Determinarea heteroforiei: o metodă orientativă folosind tija Medox - esoforie (3 dioptrii prismatice).

fisura palpebrala, pleoape:Fisurile palpebrale sunt aceleași pe ambele părți, cu lățime de 10 mm. Pielea pleoapelor este netedă, elastică, de culoare normală. Pleoapele sunt mobile, genele sunt situate de-a lungul marginii marginale, creșterea genelor este corectă.Canalele excretoare ale glandelor meibomian și sebacee nu sunt dilatate.

Aparatul lacrimal:înlăcrimatglanda nu este palpabilă.Ochii uscați și lacrimarea patologică sunt absente.Punctele lacrimale sunt moderat exprimate, cufundate în lacrimallacuri, strâns adiacente globului ocular (vizibile când trageți pleoapa din ochimere). Detașabil de orificiile lacrimale cu presiune pe zona de proiecțienu există sac lacrimal. Nu există durere la palparea acestei zone. Pielea inzona de proiecție a sacului lacrimal nu este modificată.

conjunctiva pleoapelor, globul ocular: Conjunctiva pleoapelor este roz, strălucitoare, netedă, umedă, fără scurgeri. Conjunctiva globului ocular este strălucitoare, aproape transparentă, sunt vizibile vase mici.

Sclera:Alb, neted. Injecții oculare - nu.

Cornee:CUformă sferică, transparentă, netedă, strălucitoare, oglindă, dimensiune 10 * 11 mm. corneenereflexul este viu, sensibilitatea este păstrată.

Camera frontala:Adâncime medie (aprox. 3 mm), uniformă, pe ambele părțiexprimată în mod egal, camera anterioară este umplută cu un lichid intraocular limpede.

Iris:DESPREambii ochi au aceeași culoare, maro închis, striați radial, modelul este clar,se păstrează marginea pigmentară din jurul pupilei. Elevii sunt situati în centru, obișnuitforme, negre, aceleași pe ambele părți. Reacționează plin de viață la luminăacomodare și convergență.

Corpul genelor:Palparea globului ocular în zona de proiecție a corpului ciliar este nedureroasă.

obiectiv:Transparent, poziția este corectă.

corp vitros:Corpul vitros este transparent.

fundul ocular:Reflexul din fund este roșu, uniform. Discul optic este de culoare roz pal, limitele sale sunt clare șiexistăexcavare fiziologică de mică adâncime. Poziția fasciculului vascular este centrală,cursul vaselor nu este schimbat. Raportul dintre calibrul arterelor și venelor este de 2:3.În zona maculei și la periferia retinei, modificările patologice nu sunt determinate.

Presiune intraoculară:Palparea in limite normale (Tn).

Campuri de vedere:

Diagnostic clinic: ou: miopie de severitate scăzută. Esoforie (3 dioptrii prismatice).