Gradul de mers afectat pentru MSE. Tulburare de mers
Citeste si
/ 22.03.2018
Metode clinice studii privind tulburările de echilibru și mers. Încălcarea stabilității și mersul pe jos. Tipuri de tulburări de mers
Mersul pe jos este unul dintre cele mai importante acte senzoriomotorii pentru viața de zi cu zi, care necesită integrarea aproape a tuturor părților sistemului nervos. Tulburările de mers sunt frecvente în bolile neurologice, în special la pacienții vârstnici, și reprezintă un motiv comun pentru a solicita asistență medicală. Tulburările de mers sunt de obicei de natură multifactorială, iar apariția lor este asociată cu scăderea calității vieții, riscul de cădere și deces prematur. Pentru a dezvolta tactici de măsuri terapeutice, este necesar să se determine subtipul tulburărilor de mers. Tratamentul cuprinzător, inclusiv intervenții medicale și de reabilitare, în majoritatea cazurilor permite obținerea unei îmbunătățiri semnificative. Revizuirea prezintă o abordare interdisciplinară modernă a diagnosticului și tratamentului tulburărilor de mers după accident vascular cerebral și alte boli neurologice.
Mersul pe jos este una dintre cele mai importante activități senzoriomotorii pentru viața de zi cu zi, care ajută la integrarea practic a tuturor elementelor vitale ale sistemului nervos. Mersul afectat este mai amplu în cazul afecțiunilor neurologice, în special la pacienții de vârstă de vară, și este o cauză frecventă a unei urgențe medicale. Mersul deteriorat sună ca o natură multifactorială, iar apariția lor este asociată cu o scădere a calității vieții, un risc de cădere și o moarte prematură. Pentru a explora tactica vizitelor vesele, ar trebui să stabilim tipul de tulburare de mers. Tratamentul cuprinzător, care include intervenții medicale și de reabilitare, în cele mai multe cazuri, vă permite să obțineți un tratament complet. Revizuirea prezintă diagnosticul interdisciplinar actual înainte de diagnosticarea și tratamentul tulburărilor de mers după un accident vascular cerebral și cu alte boli neurologice.
Mersul este unul dintre cele mai importante acte senzoriomotorii din viața de zi cu zi, care necesită integrarea aproape a tuturor părților sistemului nervos. Tulburările de mers sunt frecvente în bolile neurologice, în special la vârstnici, și reprezintă un motiv comun pentru a solicita asistență medicală. Tulburările de mers sunt de obicei multifactoriale, iar apariția lor este asociată cu o calitate redusă a vieții, risc de cădere și deces prematur. Pentru a dezvolta tactici de măsuri terapeutice, trebuie definit subtipul tulburărilor de mers. Tratamentul cuprinzător, inclusiv intervenții de medicamente și de reabilitare, în majoritatea cazurilor permite obținerea unei îmbunătățiri semnificative. Revizuirea prezintă o abordare interdisciplinară modernă a diagnosticului și tratamentului tulburărilor de mers după accident vascular cerebral și în alte boli neurologice.
Cuvinte cheie
mers, mers, tulburări de mers, accident vascular cerebral, boli neurologice, abordare interdisciplinară, neuroreabilitare.
mers, mers, mers afectat, accident vascular cerebral, boală neurologică, afecțiune interdisciplinară, neuroreabilitare.
mers, mers, tulburări de mers, accident vascular cerebral, boli neurologice, abordare interdisciplinară, neuroreabilitare.
Introducere
posibilitatea de a studia doar în instituții de învățământ speciale sau conform programelor speciale la domiciliu din cauza tulburărilor psihopatologice severe cu declin mnestico-intelectual, tulburări de vorbire (afazie motorie, disartrie), hipoacuzie la ambele urechi (hideri severe de auz, surditate) și altele tulburări.
De exemplu: consecințele meningoencefalitei cu hemiparază minoră pe partea dreaptă, declin mnestic-intelectual pronunțat
modificări semnificative ale psihicului (demență), tulburări de vorbire (afazie totală) și alte disfuncții sistem nervos conducând la dificultăți de învățare.
De exemplu: consecințele unei leziuni cranio-cerebrale severe (contuzie cerebrală de gradul III, hemoragie parenchimoasă subarahnoidiană) cu hemipareză severă pe partea dreaptă, hipertensiune, tulburări vegetativ-vasculare, afazie motorie, un sindrom psihoorganic semnificativ pronunțat (post-traumatic). demenţă).
Capacitate limitată de a activitatea muncii
cu hipertensiune arterială minoră sau moderată-lichior, motorii, vestibulare și alte tulburări care determină scăderea calificărilor sau scăderea volumului activității de producție, la pacienți poate apărea incapacitatea de a presta munca în propria profesie. De exemplu: osteocondroza lombar coloana vertebrală cu sindrom de durere moderată, tulburări statico-dinamice. Consecințele arahnoiditei postgripală cu tulburări vegetativ-vasculare moderate, hipertensive-lichior, sindrom asteno-organic
cu tulburări motorii, de vorbire, vizuale, vegetativ-vasculare, psihopatologice și de altă natură pronunțate, activitatea de muncă este posibilă numai în condiții special create folosind mijloace auxiliare sau un loc de muncă special echipat și (sau) cu ajutorul altor persoane.
De exemplu: consecințele encefalitei cu leziune predominantă a regiunii diencefalice cu paroxisme vegetativ-vasculare frecvente și severe, tulburări metabolice și endocrine moderate, sindrom astenic sever. Consecințele polineuropatiei toxice cu pareză flască severă a părții superioare stângi și a ambelor extremitati mai joase
cu tulburări motorii semnificativ pronunțate (tetraplegie, atactică, hiperkinetică, amiostatică și alte tulburări), de vorbire (afazie totală) și alte tulburări (gradul 3 de limitare).
De exemplu: ateroscleroza vaselor cerebrale. Encefalopatie discorculară 3 linguri. Consecințele tulburărilor acute repetate ale circulației cerebrale în sistemul arterei carotide interne stângi (1990), artera mijlocie dreaptă (1992) cu tetrapareză semnificativ pronunțată, afazie motrică, senzorială, modificări organice pronunțate în psihic. Consecințele leziunilor traumatice ale măduvei cervicale cu pareze semnificative ale membrelor superioare și paraplegie inferioară.
Limitarea orientării
cu deficiențe moderate ale funcțiilor vizuale și auditive, a căror orientare independentă se realizează cu ajutorul mijloacelor auxiliare (corecție specială, mijloace tiflo, aparate auditive etc.).
De exemplu: consecințele meningoencefalitei cu tulburări hipertensive moderate, nevrita cohleară bilaterală cu hipoacuzie moderată
cu tulburări severe ale funcțiilor corticale superioare (agnozie vizuală etc.), în care orientarea este posibilă cu ajutorul altor persoane.
De exemplu: ateroscleroza vaselor cerebrale. Encefalopatie discorculară 2-3 linguri. consecințele accidentului vascular cerebral în sistemul vertebrobazilar cu o tulburare a vederii periferice (îngustarea concentrică a câmpului vizual până la 20 de grade), o încălcare a funcțiilor vizuale superioare (agnozie vizuală, agnozie a fețelor)
încălcări semnificative ale funcțiilor corticale superioare (declin mnestic-intelectual fără critici) și alte tulburări care provoacă o pierdere completă a capacității de orientare în mediu (dezorientare). De exemplu: ateroscleroza cerebrală. Encefalopatie discorculară 3 linguri. cu hipertensiune arterială severă cu tendință la tulburări repetate ale circulației cerebrale cu tulburări pseudobulbare, cu modificări organice semnificativ pronunțate ale psihicului (demență).
Capacitate limitată de a comunica
cu minore sau moderate tulburări de vorbire(afazie motorie, amnestică, disartrie), tulburări auditive (pierderea auzului bilateral minoră și moderată) și alte tulburări.
De exemplu: scleroză multiplă recidivantă-remisiva cu tulburări moderate de vorbire (disartrie), tulburări atactice
cu pierdere severă sau severă a auzului în ambele urechi, comunicarea este posibilă prin utilizarea dispozitivelor de asistență. Cu tulburări severe de vorbire (afazie motorie, crize miastenice frecvente ale mușchilor vorbirii) și alte tulburări, comunicarea pacienților este posibilă cu ajutorul altor persoane.
De exemplu: siringobulbie cu tulburări bulbare severe (vorbire, deglutiție, fonație), tulburări de sensibilitate
tulburări de vorbire semnificativ pronunțate (afazie totală, anartrie), tulburări psiho-organice cu scădere semnificativă a activității mnestico-intelectuale, cu lipsă de critică etc.
De exemplu: ateroscleroza cerebrală. Encefalopatie discorculară 3 linguri. consecințele accidentului vascular cerebral în sistemul arterei carotide interne cu tulburări de vorbire semnificativ pronunțate sub formă de afazie totală (motorie, senzorială, amnestică), cu hemipareză moderată pe partea dreaptă, modificări mentale pronunțate cu declin mnestic-intelectual.
Capacitate limitată de a-și controla comportamentul
o scădere parțială a capacității de a-și controla în mod independent comportamentul este observată la pacienții cu paroxisme epileptiforme, sincope cu pierderi de conștiență pe termen scurt etc.
De exemplu: consecințele pe termen lung ale unei leziuni cranio-cerebrale (contuzie cerebrală de gradul II, hemoragie subarahnoidiană) cu paroxisme epileptiforme polimorfe (convulsive mari, mici) de frecvență medie, tulburări vegetativ-vasculare moderate, sindrom astenic
tulburări pronunțate în sfera funcțiilor corticale superioare (gândire, memorie, intelect, conștiință etc.), când apare nevoia de ajutor din afară.
De exemplu: efecte pe termen lung ale encefalitei cu accese frecvente de epilepsie diencefalica, paroxisme sincopale, dezorientare in spatiu, sindrom apatico-abulic pronuntat
afectarea semnificativă a funcțiilor corticale superioare.
2. Un grad pronunțat de disfuncție: flexie doar până la un unghi de 150, extensie - mai mică de 140 °, contractură pronunțată - restrângerea mișcărilor la 5-8 ° sau anchiloză.
Limitările vieții persoanelor cu dizabilități cu o limitare moderată a funcției articulației genunchiului se reduc la o scădere a capacității de a face mișcări, de exemplu. alergați, mergeți, depășiți obstacolele și urcați pe scări, mișcați - ridicați-vă, așezați-vă, întindeți-vă și îngenuncheați. În plus, există o scădere a capacității de a controla corpul sub forma unei scăderi a capacității de a avea grijă de sine, adică. îmbrăcați-vă și puneți-vă șosete, legați șireturile.
Cu o încălcare pronunțată a funcției articulației la persoanele cu dizabilități, limitărilor de viață menționate mai sus li se alătură o scădere a capacității de a folosi transportul, de a efectua treburile casnice zilnice și de a se spăla în baie.
În plan social, persoanele cu dizabilități cu disfuncție articulară moderată au mobilitate redusă și capacitate limitată de a desfășura activități profesionale.
La persoanele cu dizabilități cu deficiențe sociale severe, se adaugă restricții privind independența fizică.
^ articulația gleznei
1. Grad moderat de disfuncție: restricție de mobilitate: flexie până la 120-134°, extensie până la 95°.
2. Grad sever de afectare a funcției motorii - limitarea mobilității (flexie mai mică de 120°, extensie mai mare de 95).
3. Grad de disfuncție semnificativ pronunțat: o limitare accentuată a mobilității la 5 grade sau anchiloză.
Poziția vicioasă a piciorului:
A) picior de călcâi - unghiul dintre axa piciorului inferior și axa calcaneului este mai mic de 90 °;
B) picior equin - piciorul este fixat la un unghi mai mare de 125° sau mișcare într-un sector de 125° sau mai mult;
C) picior valgus - unghiul dintre zona de sprijin și axa transversală a piciorului este mai mare de 30 °, deschis spre interior.
Un grad moderat de tulburări de mișcare în articulația gleznei provoacă în principal restricții de viață sub forma unei scăderi a capacității de a face mișcări: mers, alergare. Odată cu afectarea bilaterală a articulațiilor, capacitatea de a controla organismul scade la rezolvarea unor sarcini cotidiene precum: utilizarea transportului personal sau în comun, menținerea unei existențe independente (cumpărături etc.).
Persoanele cu dizabilități cu o afectare pronunțată a funcțiilor motorii se limitează la o scădere și mai mare a capacității de mișcare sub formă de dificultăți de a depăși obstacolele sau de a urca scările, de a duce o existență independentă și de a efectua treburile casnice zilnice.
Severitatea restricțiilor se reduce la „activități cu ajutorul dispozitivelor de asistență”.
5.2. Caracteristici ale gradului de disfuncție a extremităților inferioare la copii
Următoarele încălcări ale funcțiilor statice-dinamice ale extremităților inferioare la copii sunt dezvăluite:
încălcări minore: scăderea forței musculare până la 4 puncte cu o gamă completă de mișcări active; scurtarea membrului cu 2-4 cm, hipotrofie musculară până la 5% din datorie, o ușoară creștere a tonusului (cu paralizie cerebrală) de tip spastic, dezordonare a mișcărilor în forma hiperkinetică, care nu afectează semnificativ modelul de mers; studiu electromiografic - o scădere a activității integrate (totale) la mers cu 10-25%;
tulburări moderate: se dezvăluie dificultăți în mișcarea independentă, durata mersului fără oboseală este limitată, timpul petrecut pe mers crește, ceea ce se datorează: scăderii moderate (până la 3 puncte) a forței musculare (pentru fesier și gastrocnemiu până la 3 puncte). + puncte); hipotrofie musculară cu 5-9% din datorie, limitarea amplitudinii mișcărilor active la nivelul șoldului, genunchiului și articulațiile gleznei(15-20); crestere moderata a tonusului muscular in functie de tipul spastic sau hipotensiune musculara cu instalatii patologice (flexie, extensor, adductor) in articulatii in timpul verticalizarii si mersului, dezordonarea miscarilor in forma hiperkinetica, dar cu posibilitatea de a se baza pe un membru fara auxiliar dispozitive; o scădere (redistribuire) a activității bioelectrice a mușchilor la mers cu 25-50%; scădere moderată (cu 30-40%) a lungimii pasului, a ritmului de mers și a coeficientului de ritm; prezența scurtării membrului de la 4 la 6 cm, eșecul sistemului osteoarticular, ceea ce necesită utilizarea unor dispozitive ortopedice speciale care îmbunătățesc abilitățile stato-dinamice ale membrului afectat. Cu tulburări funcționale moderate, este posibil un sprijin suplimentar pe baston;
încălcări pronunțate - mersul pe jos, de regulă, este posibil fie cu ajutor extern, fie cu utilizarea unor dispozitive ortopedice speciale, care se datorează: scurtării membrului cu 7-9 cm sau mai mult; limitarea mișcărilor active la nivelul articulațiilor șold (7-10%), genunchi (8-12%), glezne (6-8%) cu o scădere pronunțată a forței musculare până la 2 puncte; o creștere pronunțată (sau scădere a parezei flasce) a tonusului, ducând la atitudini patologice și deformări (flexie, flexie-abducție sau contractura de aducție a articulației șoldului peste 15-20, contractura extensorului la un unghi de peste 160; flexie; -contractură de extensie a articulației genunchiului peste 30; anchiloză KS în poziție vicioasă a varusului, valgus peste 20-25; deformare equină a piciorului la un unghi de peste 120, deformare calcaneală a piciorului la un unghi mai mic de 85); dezordonare severă în hiperkineză. Capacitatea de a merge folosind dispozitive ortopedice complexe și sprijin suplimentar pe cârje, „mergători” sau cu ajutor din exterior, în timp ce există o scădere a activității bioelectrice la mers cu mai mult de 55-75%, o scădere a lungimii pasului cu mai mult de 50- 60%, un ritm de mers de peste 70%, coeficient de ritm peste 40-50%;
disfunctie semnificativa cauzata de paralizie flasca sau spastica, contracturi semnificative (peste 50-60) ale articulatiilor, anchiloza acestora in pozitii vicioase, verticalizarea pacientului si mersul independent cu ajutorul exterior si utilizarea ortezelor moderne este imposibila; efectuarea de studii electromiografice și biomecanice este inadecvată. Un astfel de pacient poate avea nevoie de îngrijiri ortopedice complexe, care, cu un rezultat favorabil, îi vor permite să se verticalizeze și să-și îmbunătățească capacitățile stato-locomotorii.
La determinarea disfuncției articulației afectate a membrului inferior, trebuie utilizat un complex de indicatori clinici, funcționali și radiologici complementari.
Indicatorii clinici obiectivi sunt: mobilitate limitată în articulație, tipul de contractură, scurtarea membrelor și scăderea forței musculare.
Prezența scurtării membrului inferior afectat afectează semnificativ structura mersului și stabilitatea în picioare. S-a stabilit că încălcarea structurii mersului este proporțională cu amploarea scurtării și se manifestă printr-o modificare a coeficientului de simetrie, a duratei fazelor de sprijin și transfer al membrului.
Stabilitatea în picioare, caracterizată prin amplitudinea oscilațiilor centrului comun de masă (MCM), este ușor încălcată cu o scurtare ușoară și moderată. Chiar și cu o scurtare pronunțată, se observă o încălcare ușoară și moderată a stabilității. Nu există o încălcare pronunțată a fluctuațiilor CCM, ceea ce indică eficacitatea mecanismelor de compensare care vizează menținerea stabilității.
Scurtarea cu 2-4 cm este considerată ușoară, cu 4-6 cm - ca moderată, cu 7-9 cm - ca pronunțată.
Scurtările de peste 7 cm duc la modificări semnificative ale funcției static-dinamice. Conform datelor biomecanice, înclinarea pelvisului în direcția scurtării este mai mare de 15 cu ambele membre inferioare (LE) îndreptate și stând pe piciorul plin. Ajustarea în articulația șoldului a părții sănătoase poate exista o ușoară flexie până la 8-12 cu rotație în partea scurtată. În stabilogramă, există un tremur puternic de tensiune, valuri de swing continuu mari și multiple valuri de vârf de defalcare a suportului, precum și valuri rapide de echilibrare datorate tensiunii musculare a ambelor NK. În goniogramele articulației șoldului, hiperluxația VS scurtată ajunge la 23-25% din normă și până la 40% din articulația genunchiului. Val puternic de amortizor în întreaga NC.
Pe NK neafectat, parametrii unghiulari depășesc 10-12% din normă. În icnogramă, există o extindere puternică, de 2-2,5 ori, a treptei spre partea scurtată și o rotire îmbunătățită a piciorului de 2-2,5 ori. Impingerea de impact calcanean este accentuata de 2,3 ori fata de norma, este adesea multipla pe un NK scurtat si impingerea metatarsiana posterioara este de asemenea crescuta cu 50% din norma. Pe aceeași parte, perioada de suport va fi amânată cu 30-35%. Viteza de locomoție nu depășește 3,5 km/h datorită deplasării semnificative a GCM de-a lungul tuturor axelor și suprasarcinii NK scurtate.
În patologia articulației șoldului, mușchii coapsei și mușchii fesieri suferă, în patologia articulației genunchiului - mușchii coapsei și ai piciorului inferior, în patologia articulației gleznei, hipotrofia mușchilor inferioare. se notează piciorul.
Hipotrofia musculară de până la 5% este clasificată ca ușoară, 5-9% - moderată, 10% sau mai mult - severă.
Hipotrofia mușchilor extremităților inferioare, reflectând într-o anumită măsură starea sistemului muscular, are un anumit efect asupra structurii mersului, în special asupra duratei fazelor de sprijin și transfer al membrului, și cu hipotrofie moderată și severă, se observă o încălcare pronunțată a parametrilor de timp.
O scădere a forței mușchilor flexorilor și extensorilor coapsei, piciorului inferior sau piciorului membrului afectat cu 40% în raport cu cel sănătos este considerată ușoară, până la 70% - ca moderată, mai mult de 70%. % - așa cum este pronunțat. Pe lângă indicatorii clinici de mai sus ai funcției afectate a articulației afectate, sunt importanți limitarea mobilității articulației, severitatea și tipul contracturii, ai căror indicatori depind de nivelul leziunii.
Datorită faptului că severitatea contracturii articulației șoldului în diferite planuri variază în funcție de forma nosologică și etiologia leziunii, iar combinația de restricții de mișcare în diferite planuri afectează funcția articulației, evaluarea sa globală este adesea dificilă. . Prin urmare, evaluarea contracturii în fiecare plan se face separat pe o scară de trei puncte, iar gradele ușoare, moderate și severe ale contracturii artrogenice sunt determinate de suma punctelor, care reflectă severitatea tulburărilor funcționale (Tabelul 1).
Tabelul 1. Caracteristicile severității contracturii
| Direcţie miscarile | Caracteristica unghiulară de mobilitate (grad) | Restricție de mobilitate (indicați cu cât s-a produs scăderea) |
||
| 1 punct grad. | 2 puncte | 3 puncte |
||
| îndoire | 70 | 20 | 21-35 | 36 sau mai mult |
| Extensie | 195 | 25 | 26-40 | 41 și peste |
| conduce | 50 | 15 | 16-30 | 31 și peste |
| Casting | 40 | 15 | 16-30 | 31 și peste |
| Rotație externă | 40 | 10 | 11-25 | 26 și peste |
| Rotație internă | 30 | 10 | 11-20 | 21 si peste |
MATERIAL DIN ARHIVĂ
Clasificarea tulburărilor de mers
Bazat în principal pe fenomenologie J. Jancovic şi colab. (2000) izolat 14 tipuri mers patologic:
Hemiparetic
paraparetic
vâzâitul
pasaj
mici pas
practic
propulsiv (sau retropulsiv)
atactic (cerebelos)
distonic
coreic
antalgic
„senzorial” (cu ataxie sensibilă)
vestibulopatică
isteric ()
J. Nutt (1997), pe baza datelor fiziopatologice, identificate 6 tipuri tulburări de mers cauzate respectiv de:
Tulburare de sensibilitate
tulburare de orientare (datorită procesării afectate a informațiilor senzoriale primare și formării unei scheme interne a corpului și a spațiului înconjurător)
slăbiciune musculară (paralizie)
încălcarea proporționalității eforturilor musculare (de exemplu, cu parkinsonism și ataxie cerebeloasă)
încălcarea organizării și inițierea sinergiilor posturale și locomotorii
adaptarea afectată a sinergiilor la condițiile de mediu și la obiectivele interne
Dar cea mai reușită încercare ar trebui recunoscută ca J. Nutt și colab. (1993) pentru a construi o clasificare structurală a tulburărilor de mers, bazată pe ideile lui H.Jackson despre nivelurile de afectare a sistemului nervos. Ei au corelat afectarea mersului cu trei niveluri de leziuni ale sistemului nervos.
Tulburările de nivel inferior includ tulburări de mers cauzate de afectarea sistemului musculo-scheletic și a nervilor periferici, precum și tulburări somatosenzoriale, vizuale și vestibulare.
Tulburările de nivel intermediar includ tulburări de mers cauzate de afectarea tractului piramidal, ataxie cerebeloasă și tulburări extrapiramidale.
Tulburările de nivel înalt includ tulburări complexe, integrative ale controlului motor, care nu pot fi explicate prin sindroame leziuni de nivel mediu și scăzut sau o combinație a ambelor. Ele sunt asociate cu afectarea lobilor frontali, a ganglionilor bazali, a creierului mediu, a talamusului și a conexiunilor lor. Aceste tulburări de mers pot fi descrise ca „primare”, deoarece sunt cauzate direct de încălcarea proceselor de selecție și inițiere a sinergiilor locomotorii și posturale, și nu implementarea lor și nu depind de niciun alt. patologie neurologică(de exemplu, tulburări senzoriale, pareză sau tonus muscular crescut).
J. Nutt şi colab. (1993) au identificat 5 sindroame majore de mers la nivel superior:
Mers prudent
tulburare de mers frontal
dezechilibru frontal
dezechilibru subcortical
tulburare izolată de iniţiere a mersului
Această clasificare nu poate fi numită ideală. Unele dintre sindroame au fost identificate pe baza unei abordări topice (de exemplu, „tulburare frontală a mersului”), altele pur fenomenologic („tulburare izolată de inițiere a mersului”). Granițele fenomenologice ale sindroamelor sunt destul de neclare - de fapt, ele formează un singur spectru.
Fiind observate cu aceleași boli, acestea se combină adesea între ele sau se înlocuiesc reciproc pe măsură ce leziunea cerebrală progresează.
În multe boli, tulburările de nivel superior sunt suprapuse sindroamelor de nivel mediu și inferior, ceea ce complică foarte mult imaginea de ansamblu a tulburărilor de mișcare.
Izolarea sindroamelor individuale este dificilă din cauza absenței markerilor lor neurofiziologici obiectivi.
În același timp, trebuie admis că clasificarea propusă permite o abordare mai diferențiată a tratamentului și reabilitarii pacienților și este un bun punct de plecare pentru cercetări ulterioare.
Tulburările de mers de cel mai înalt nivel sunt mult mai variabile și dependente de situație, factori emoționali și cognitivi decât tulburările de nivel inferior și mediu, dar într-o măsură mai mică decât pot fi corectate datorită mecanismelor compensatorii, a căror inadecvare este tocmai trăsătura lor caracteristică...
Încălcările nivelului superior sunt deosebit de nepoliticoase în situații de tranziție.:
La începutul mersului
se întoarce
ridicându-se etc.,
când un program motor trebuie înlocuit cu altul și, prin urmare, reflectă un defect de planificare.
Dezautomatizarea funcțiilor motorii necesită o tensiune mai semnificativă în mecanismele de reglare voluntară, incluzând, printre altele, funcțiile cognitive, în primul rând atenția. Totuși, această resursă de compensare la pacienții cu tulburări de nivel superior este semnificativ limitată din cauza afectarii concomitente a conexiunilor frontal-subcorticale implicate în reglarea funcțiilor cognitive. În consecință, orice încărcătură cognitivă suplimentară în timpul mersului (de exemplu, rezolvarea problemelor sau pur și simplu atragerea atenției către un nou stimul) poate duce la o deteriorare disproporționat de severă a funcțiilor motorii (de exemplu, îngheț). O reacție emoțională neașteptată poate avea același efect.
Disocierea izbitoare dintre capacitatea de mers afectată și păstrarea abilităților motorii ale picioarelor în poziția culcat și șezând, precum și asocierea cu deficiența cognitivă, au servit ca o condiție prealabilă pentru desemnarea tulburărilor de mers de nivel superior drept „apraxia mersului”.
J. Nutt şi colab. (1993) au ridicat obiecții la această definiție, subliniind că testele neuropsihologice clasice nu depistează de obicei apraxia la nivelul extremităților în „apraxia mersului”, iar pacienții cu apraxie bilaterală a extremităților, de regulă, nu prezintă tulburări de mers.
În același timp, există dovezi că mișcările trunchiului, de care depinde în mare măsură mersul, sunt reglementate de alte căi (deși posibil paralele) decât mișcările membrelor. Prin urmare, după unii autori, apraxia trunchială (sau axială) poate fi observată separat de apraxia extremităților.
Mai mult, potrivit lui H.J. Freund (1992), în legătură cu apariția mersului în poziție verticală la om, există o redistribuire a unei părți a funcțiilor de la structurile tulpină-spinală la cortexul frontal, ceea ce face posibilă dezvoltarea apraxiei trunchiului și a apraxiei mersului (ca varianta sa) cu leziuni. la cortex, conexiunile cortico-subcorticale și (sau) cortico-tulpini.
Mai convenabilă în practica clinică este clasificarea modificată de J. Nutt et al. (1993). În conformitate cu acesta, se disting 6 categorii principale de tulburări de mers:
1. Tulburări de mers cu afectare a sistemului musculo-scheletic(artroză, artrită, sindroame reflexe ale osteocondrozei coloanei vertebrale, scolioză, polimialgie reumatică etc.)
2. Tulburări de mers cu disfuncții ale organelor și sistemelor interne(hipotensiune arterială ortostatică, insuficiență cardiacă și respiratorie severă, tulburări obliterante ale arterelor extremităților inferioare).
3. Tulburări de mers în disfuncția sistemelor aferente(ataxie sensibilă, vestibulară, vizuală, tulburări de mers cu insuficiență multisenzorială).
4. Tulburări de mers cauzate de alte tulburări de mișcare:
Slăbiciune musculară (miopatie, miastenia gravis etc.)
paralizie flască (mono- și polineuropatii, radiculopatie, leziuni ale măduvei spinării)
rigiditate datorată activității patologice a neuronilor motori periferici (neuromiotonie, sindromul persoanei rigide etc.)
sindrom piramidal (paralizie spastică)
ataxie cerebeloasă
hipokinezie și rigiditate (cu parkinsonism)
hiperkinezie extrapiramidală (distonie, coree, mioclon, tremor ortostatic etc.)
5. Tulburări de mers care nu sunt asociate cu alte tulburări neurologice(tulburări integrative sau „primare” de mers):
Disbazia senilă (corespunde „mersului precaut” conform clasificării lui J. Nutt et al.)
astazie subcorticală (corespunzând „dezechilibrului subcortical”)
disbazie frontală (subcortical-frontală) (corespunzând „tulburării izolate de inițiere a mersului” și „tulburării de mers frontală”)
astazie frontală (corespunzând „dezechilibrului frontal”)
6. Tulburări psihogenice de mers(disbazie psihogenă în isterie, astazobazofobie, depresie și alte tulburări psihice).
Principii generale pentru diagnosticarea tulburărilor de mers
Tulburările motorii și senzoriale caracteristice unei anumite boli ale sistemului nervos și încercările de a le compensa adesea formează un mers specific, care este un fel de „carte de vizită” a bolii, care face posibilă stabilirea unui diagnostic la distanță. .
Când observați pacientul, trebuie acordată atenție la următoarele:
Cum face el primul pas?
care este viteza lui de mers
lungimea pasului și frecvența
indiferent dacă își ridică picioarele complet de pe podea sau se târșește
Cum se schimbă mersul la întoarcere?
trecând printr-un pasaj îngust
depășirea obstacolelor
capacitatea de a schimba arbitrar viteza
înălțimea de ridicare a picioarelor
și alți parametri ai mersului.
Evaluarea clinică a tulburărilor de echilibru și mers
1. Echilibru (static):
Ridicarea de pe scaun și pat (rectificarea sinergiilor)
stabilitate verticală cu deschisă şi cu ochii inchisi pe o suprafață plană și neuniformă, într-o poziție normală sau specială, de exemplu, tragerea unui braț înainte (sinergii de susținere)
stabilitate în caz de dezechilibru spontan sau indus, de exemplu, cu o împingere așteptată sau neașteptată înapoi, înainte, lateral (sinergii reactive, de salvare și de protecție)
2. Mers (locomoție):
Inițierea mersului, prezența unei întârzieri de pornire, îngheț
model de mers (viteza, latimea, inaltimea, regularitatea, simetria, ritmul pasilor, ridicarea picioarelor de pe podea, zona de sprijin, miscarile asociate ale trunchiului si bratelor)
capacitatea de a efectua viraje în timpul mersului (viri cu un singur corp, îngheț, călcare în picioare etc.)
capacitatea de a schimba în mod arbitrar ritmul de mers și parametrii pasului
mers în tandem și alte teste speciale (mers cu spatele, mers cu ochii închiși, mers cu depășirea barierelor sau a pașilor joase, test călcâi-genunchi, mișcări ale picioarelor în poziții șezând și culcat, mișcări ale trunchiului)
O componentă obligatorie a unui studiu neurologic este evaluarea sinergiilor posturale. Pacienții și rudele lor ar trebui să fie întrebați despre prezența căderilor și circumstanțele în care acestea apar. La examinare, trebuie remarcat modul în care pacientul se ridică din poziție șezând sau culcat, cum stă pe scaun, cât de stabil este în poziția Romberg cu ochii deschiși și închiși, cu brațele coborâte și întinse înainte, când merge pe degetele de la picioare și călcâiele, mersul în tandem, când împingeți înainte. înapoi și în lateral.
Pentru a testa stabilitatea posturală medicul stă de obicei în spatele pacientului și îl împinge de umeri spre sine. În mod normal, pacientul își restabilește rapid echilibrul ridicându-și în mod reflex degetele de la picioare, înclinându-și trunchiul înainte sau făcând unul, mai rar doi pași de corectare rapid înapoi. În patologie, cu greu egalizează echilibrul. face câțiva pași mici, ineficienți înapoi (retropulsie) sau cade fără nicio încercare de a menține echilibrul. În plus, pacientului trebuie să i se ceară să imite mișcările locomotorii ritmice în decubit dorsal sau șezând, să deseneze un număr sau altul sau altul cu degetul picioarelor sau să efectueze o altă acțiune simbolică cu piciorul (de exemplu, zdrobirea unui muc de țigară). sau a lovit o minge).
Analiza manifestărilor concomitente este importantă, ceea ce poate indica înfrângere:
SIstemul musculoscheletal
a sistemului cardio-vascular
organe de simț
nervi periferici
măduva spinării
creier
probleme mentale
Este necesar nu numai să se identifice anumite încălcări, ci și să se măsoare severitatea lor cu natura și severitatea tulburărilor de mers. De exemplu, prezența semnelor piramidale, a tulburărilor senzoriale profunde sau a artrozei articulațiilor șoldului nu poate explica un mers cu dificultăți de începere a mersului și rigiditate frecventă.
Este important să se stabilească istoricul drogurilor : tulburările de mers pot fi agravate de benzodiazepine și alte sedative, precum și de medicamente care provoacă hipotensiune ortostatică. Tulburările acute ale mersului și echilibrului pot fi cauzate sau accentuate brusc de insuficiența organelor interne, tulburarea echilibrului hidric și electrolitic, infecții intercurente. În acest caz, ele apar pe fondul confuziei, asterixisului și altor simptome. Studiul stabilității posturale folosind posturografie (stabilografie) și utilizarea metodelor instrumentale de analiză cinematică a mersului pot facilita foarte mult diagnosticarea și selectarea măsurilor de reabilitare.
Cu ajutorul metodelor de neuroimagistică (CT și RMN) este posibil să se diagnosticheze leziuni vasculare ale creierului, hidrocefalie normotensivă, tumori și unele boli neurodegenerative. Cu toate acestea, este necesar să se interpreteze cu prudență atrofia moderată a creierului care este adesea detectată la vârstnici, o bandă periventriculară subțire de leucoaraioză sau focare lacunare unice, care se găsesc adesea la persoanele în vârstă practic sănătoase.
Dacă bănuiești hidrocefalie normotensivă uneori recurg la un test licorodinamic - îndepărtarea a 30-50 ml de LCR poate duce la o îmbunătățire a mersului, ceea ce prezice un efect pozitiv al operației de bypass.
În aproximativ 10% din cazuri, chiar și după un studiu clinic și paraclinic amănunțit, cauza tulburării de mers nu poate fi stabilită (forme idiopatice). În astfel de cazuri, aparent, există manifestări inițiale ale bolilor neurodegenerative, iar diagnosticul poate fi uneori stabilit prin observarea dinamică a pacientului, când apar semne mai caracteristice ale unei anumite boli.
Mijloacele auxiliare de reabilitare, cum ar fi bastoanele de sprijin și tactile, cârjele, suporturile, balustradele, contribuie la îndeplinirea diferitelor funcții statodinamice ale unei persoane: menținerea posturii verticale a unei persoane, îmbunătățirea stabilității și mobilității prin creșterea zonei suplimentare de sprijin, descărcarea unui bolnav. organ, articulație sau membru, normalizarea sarcinilor de greutate, facilitarea mișcării, menținerea unei poziții confortabile.
O evaluare a capacității de a menține o postură verticală se realizează folosind dispozitive speciale și anumiți parametri care caracterizează procesul de a sta în picioare, o analiză a modificărilor acestora sub influențele externe și interne asupra unei persoane. Această abordare stă la baza metodelor de stabilografie, cefalografie etc.
Metoda stabilografiei este de a înregistra și analiza parametrii care caracterizează mișcarea proiecției orizontale a centrului comun de masă (MCM) al unei persoane în picioare.
Corpul unei persoane în picioare oscilează continuu. Mișcările corpului menținând o postură dreaptă reflectă diferite răspunsuri la controlul activității musculare. Principalul parametru prin care are loc reglarea activității musculare este mișcarea BCM umană.
Stabilizarea poziției CCM se realizează datorită stabilizării corpului, care la rândul său este furnizată pe baza prelucrării informațiilor despre poziția și mișcarea acesteia în spațiu datorită primirii de informații de către vizual, vestibular, proprioceptiv. aparat.
O altă tehnică - cefalografia - este înregistrarea și analiza mișcărilor capului în picioare. Această tehnică este utilizată pe scară largă în practica clinică.
Modificările aparatului vestibular perturbă în mod semnificativ asigurarea unei poziții verticale și se manifestă printr-o modificare a naturii cefalogramei, stabilogramei și mișcărilor corpului care vizează menținerea unei posturi verticale.
În această stare a unei persoane, este necesară o creștere a suprafeței suplimentare de sprijin datorită mijloacelor auxiliare de reabilitare.
Pe lângă încălcările funcțiilor statistice, există încălcări ale funcției de mers a unei persoane cu leziuni ale sistemului musculo-scheletic.
Indicatorii clinici ai unor astfel de încălcări ale sistemului musculo-scheletic sunt:
- scurtarea membrelor;
- limitarea mobilitatii la nivelul articulatiilor, severitate si tip de contractura;
- hipotrofia muschilor extremitatilor inferioare.
Prezența scurtării membrului inferior (LL) afectează semnificativ structura mersului și stabilitatea în picioare.
Stabilitatea în picioare este caracterizată de amplitudinea oscilațiilor centrului comun de masă (MCM) și este ușor încălcată cu o scurtare ușoară și moderată a NC. Chiar și cu o scurtare pronunțată a NC, se observă o încălcare ușoară și moderată a stabilității. În același timp, nu există o încălcare pronunțată a fluctuațiilor CCM, ceea ce indică eficacitatea mecanismelor de compensare care vizează menținerea stabilității. Consecința scurtării membrului inferior este distorsiunea pelvisului. O scurtare de peste 7 cm duce la modificări semnificative ale funcțiilor static-dinamice. Studiul unor astfel de tulburări se efectuează folosind un suport special cu o distribuție predominantă a greutății pe un LE sănătos (mai mult de 60% din greutatea corporală) folosind un LE scurtat ca suport suplimentar cu o poziție pronunțată a degetului metatarsian.
Restricția mobilității articulare se exprimă în primul rând în disfuncții ale șoldului, genunchiului, gleznelor, piciorului, în timp ce se poate determina un grad moderat și sever de disfuncție a funcției lor.
Articulația șoldului (HJ)
- reducerea intervalului de mișcare până la 60º;
- extensie - nu mai puțin de 160º;
- scăderea forței musculare;
- scurtarea membrului inferior - 7-9 cm;
- viteza de locomoție - 3,0-1,98 km/h;
- restrângerea mobilității sub forma unei scăderi a amplitudinii mișcării în plan sagital - cel puțin 55º;
- la extensie - nu mai puțin de 160º;
- contractura de flexie pronuntata - extensie mai mica de 150º;
- scăderea forței mușchilor fesieri și a coapsei cu 40% sau mai mult;
- viteza de locomoție - 1,8-1,3 km/h.
Articulația genunchiului (KS)
1. Grad moderat de disfuncție:
- îndoire până la un unghi de 110º;
- extensie până la 145º;
- formă decompensată de instabilitate articulară, caracterizată prin mobilitate patologică frecventă cu sarcini minore;
- viteza de locomoție - până la 2,0 km/h cu șchiopătură severă.
2. Grad sever de disfuncție:
- îndoire până la un unghi de 150º;
- extensie - mai puțin de 140º;
- viteza de locomoție de până la 1,5-1,3 km/h, șchiopătură severă;
- scurtarea treptei până la 0,15 m cu o asimetrie pronunțată a lungimilor;
- coeficient de ritm - până la 0,7.
Articulația gleznei (AHJ)
1. Grad moderat de disfuncție:
- restrângerea mobilității (flexie până la 120-134º, extensie până la 95º);
- viteza de locomoție de până la 3,5 km/h.
3. Grad pronunțat de disfuncție:
- restrângerea mobilității (flexie mai mică de 120º, extensie până la 95º);
- viteza de locomoție de până la 2,8 km/h.
Poziția vicioasă a piciorului.
1. picior călcâi - unghiul dintre axa piciorului și axa calcaneului este mai mic de 90º;
2. echino-var sau picior equin - piciorul este fixat la un unghi mai mare de 125º sau mai mult;
3. picior valgus - unghiul dintre zona de sprijin și axa transversală este mai mare de 30º, deschis spre interior.
4. picior valgus - unghiul dintre zona de sprijin și axa transversală este mai mare de 30º, deschis spre exterior.
Mușchii șoldului și fesierii suferă în patologia articulației șoldului, mușchii coapsei și tibiei în patologia articulației genunchiului (CS), hipotrofia mușchilor picioarelor în patologia articulației gleznei (AJ).
Hipotrofia mușchilor extremităților inferioare, care reflectă starea sistemului muscular, are un anumit efect asupra structurii mersului uman, în special asupra duratei fazelor de sprijin și transfer al membrelor și cu moderate și severe. hipotrofie, se observă o încălcare pronunțată a parametrilor de timp.
Hipotrofia musculară de până la 5% este clasificată ca ușoară, 5-9% - moderată, 10% - un grad pronunțat de reducere a forței musculare.
O scădere a forței mușchilor flexorilor și extensorilor coapsei, piciorului inferior sau piciorului membrului afectat cu 40% în raport cu membrul sănătos este considerată ușoară; 70% - la fel de moderat, mai mult de 700% - la fel de pronunțat.
Scăderea forței musculare în timpul electromiografiei (EMG)
studii, se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii activității bioelectrice (ABA) cu 50-60% din maxim cu disfuncție moderată.
Cu o afectare pronunțată a funcției ABA, aceasta scade semnificativ în mușchii extremităților distale la 100 microvolți.
Alegerea mijloacelor auxiliare de reabilitare ar trebui să fie efectuată individual pentru fiecare pacient, cu ajutorul cărora acesta va putea obține o independență relativă (îmbunătățirea mobilității în apartament și pe stradă, autoservire, participare la procesul de producție , etc.).
Artroza deformatoare- cea mai frecventă boală cronică a articulațiilor, caracterizată prin degenerarea cartilajului articular, tulburări degenerative în epifizele oaselor articulare, neoplasm marginal compensator al țesutului osos și modificări ale suprafețelor articulare ale oaselor cu scăderea sau pierderea funcției celui afectat. comun. Țesutul din jurul articulației este, de asemenea, implicat în proces.
Artroza este împărțită în primară și secundară. Artroza deformantă primară sau autentică apare ca urmare a supraîncărcării mecanice sau funcționale excesive a cartilajului sănătos, urmată de degenerarea și distrugerea acestuia. Osteoartrita primară include osteoartrita idiopatică la tineri, osteoartrita involutivă la vârstnici. Artroza secundară se dezvoltă ca urmare a unei leziuni degenerative a unui cartilaj articular deja alterat anterior sub influența unor factori externi sau interni care contribuie la modificarea proprietăților fizico-chimice ale cartilajului sau perturbă raportul normal al suprafețelor articulare, ceea ce duce la o distribuție incorectă a sarcinii asupra acestora. Artroza secundară se dezvoltă cu tulburări metabolice, cu leziuni, pe fondul displaziei congenitale, după procese inflamatorii în articulație. Astfel, după etiologie, se disting artrozele deformante idiopatice, displazice, posttraumatice și inflamatorii.
Dintre aceste forme etiologice, cel mai defavorabil grup de pacienţi cu artroză deformantă de etiologie post-traumatică merită o atenţie deosebită. Dezvoltarea manifestărilor clinice și a modificărilor morfologice caracteristice artrozei deformante se observă deja în primul an după leziune, iar la marea majoritate a pacienților, aceste modificări ating un grad pronunțat în decurs de 3 ani. Datorită progresiei rapide a procesului degenerativ-distrofic, reacțiile compensator-adaptative la pacienții din acest grup nu au timp să se dezvolte suficient și sunt mai puțin stabile. Eficiența insuficientă a mecanismelor compensatorii la pacienții cu artroză post-traumatică duce la tulburări mai pronunțate ale funcției static-dinamice.
Pacienții care suferă de osteoartrită se plâng de dureri dureroase sau roade la nivelul articulației afectate, agravate în timpul trecerii de la repaus la mișcare, după efort, cu scăderea presiunii atmosferice, precum și atunci când stau în condiții de temperatură scăzută și umiditate ridicată. Pe măsură ce procesul patologic se dezvoltă, funcția articulației scade, apare hipotrofia și scăderea forței mușchilor coapsei, se formează o contractură de flexie-adductor (cu coxartroză), în legătură cu aceasta, este posibilă scurtarea suportului a membrului. . Limitarea funcției este determinată de caracteristicile anatomice ale fiecărei articulații, de localizarea și severitatea creșterilor marginale osoase și de gradul de degenerare a cartilajului articular.
Pentru a caracteriza disfuncția articulației, se specifică următorii indicatori: limitarea intervalului de mișcare, tipul (flexie, extensor, adductor) și severitatea contracturii (minor, moderat, pronunțat și semnificativ pronunțat), sprijinirea scurtării membrului, hipotrofia mușchilor coapsei și piciorului inferior, stadiu radiologic al procesului.
CLASIFICARE RADIOLOGICĂ (conform N.S. Kosinskaya)- numai acesta este folosit în practica ITU.
I - ușoară limitare a mișcărilor, ușoară, neclară, îngustare neuniformă a spațiului articular, ușoară ascuțire a marginilor suprafețelor articulare (osteofite inițiale); minoră - limitarea mobilității în articulație și hipotrofie a mușchilor membrului (uneori fără hipotrofie deloc).
II - limitarea generală a mobilității în articulație, mai pronunțată în anumite direcții, strângere aspră în timpul mișcărilor, amiotrofie moderată, îngustare pronunțată a spațiului articular de 2-3 ori față de normă, osteofite semnificative, osteoscleroză subcondrală și iluminare chistică în epifize; hipotrofie moderată a mușchilor membrelor și mișcare limitată în articulație.
III - deformarea articulației, o limitare accentuată a mobilității sale, până la păstrarea numai mișcărilor de balansare, absența completă a spațiului articular, deformarea și compactarea suprafețelor articulare ale epifizelor, osteofite extinse, „șoareci” articulare. chisturi subcondrale.Exprimat: hipotrofia mușchilor membrului și amplitudinea mișcării în articulație (până la mișcări de balansare – în interval de 5-7 grade).
În cazul anchilozei osoase a articulației, diagnosticul nu trebuie să fie DOA, ci: „anchiloza articulației”.
Uneori, în cazul anchilozei articulare, se poate pune un diagnostic de DOA stadiul IV. - dar, strict vorbind, acest lucru este greșit dacă utilizați clasificarea experților ITU conform Kosinskaya (deoarece este în 3 etape).
Disfuncția articulațiilor.
Gradul I - pentru umăr și șold, limitarea amplitudinii mișcării nu depășește 20-30 °; pentru cot, încheietura mâinii, genunchi, gleznă, amplitudinea se menține în cel puțin 50 ° față de poziția avantajoasă din punct de vedere funcțional, pentru mână în 110-170 °.
Gradul II - pentru umăr și șold amplitudinea de mișcare nu depășește 50 °, pentru cot, încheietura mâinii, genunchi, gleznă - scade la 45-20 °.
Gradul III: păstrarea amplitudinii mișcărilor în 15 °, sau imobilitatea articulațiilor, anchiloza într-o poziție avantajoasă funcțional.
Gradul IV: articulațiile sunt fixate într-o poziție nefavorabilă funcțional (tras în sus).
Funcționalitate pacient (clase funcționale – FC). I FC - capacitatea de a îndeplini toate sarcinile zilnice complet, fără ajutor din exterior. FC II - Activitate normală adecvată, în ciuda dificultăților cauzate de disconfort sau mobilitate limitată la una sau mai multe articulații. III FC - incapacitatea de a îndeplini un număr mic sau niciuna dintre sarcinile obișnuite și autoservire. IV FC - semnificativ sau complet
handicap, imobilizat la pat sau în scaun cu rotile, îngrijire de sine redusă sau deloc.
Conceptul de funcție static-dinamică include o evaluare a funcției articulației afectate și a stării proceselor compensatorii.
Mecanismele de compensare a leziunilor extremităților inferioare vizează eliminarea scurtării membrului și îmbunătățirea susținerii acestuia cauzate de prezența unor grade diferite de contractură a articulației afectate, scurtarea anatomică sau de susținere a membrului.
Indicatorii clinici ai stării de compensare sunt înclinarea și înclinarea pelvisului, starea coloanei lombare, creșterea amplitudinii mobilității în articulația contralaterală și articulațiile adiacente ale membrului afectat, transferul sarcinii către un membru sănătos. , formarea unei poziții a piciorului equin, hipotrofie a mușchilor coapsei și ai piciorului inferior.
Indicatorii cu raze X de compensare sunt exprimați în scleroza țesutului osos din cele mai încărcate părți ale articulației, într-o creștere a suprafeței de susținere, diferite grade de osteoporoză a oaselor articulare și restructurarea carotidei, prezența leziunilor degenerative-distrofice ale articulațiilor adiacente, a coloanei lombare și a articulațiilor membrului contralateral.
Există 4 grade de afectare a funcției static-dinamice (SDF) în DOA.
1.Încălcare minoră funcția static-dinamică este însoțită de o ușoară disfuncție a articulației afectate (rama de mișcare a articulației este redusă cu cel mult 10% din normă). Durerile dureroase în zona articulației afectate apar după o plimbare lungă (3-5 km) sau o încărcare semnificativă a spatelui, dispar după o scurtă odihnă, ritmul de mers este mai mare de 90 de pași / min. Raze X a determinat stadiul I al procesului. Nu există nicio perturbare a mecanismelor compensatorii ale aparatului locomotor.
2. Încălcare moderată funcția static-dinamică (SDF) este în intervalul de la (stadiul inițial al deteriorării moderate):
plângeri de durere în zona articulației afectate, care apar la mers la o distanță de 2 km și trecând după odihnă, șchiopătură la mers. Pacienții folosesc periodic un suport suplimentar, un baston, atunci când merg. Numărul de pași nu depășește 150 cu un test funcțional de 100 de metri, ritmul de mers este de 70-90 de pași/min. Se determină contractura artrogenă moderată, scurtarea suportului a membrului nu este mai mare de 4 cm; hipotrofia mușchilor coapsei cu o scădere a lungimii circumferinței sale cu 2 cm; scăderea forței musculare cu 40%. Radiografia evidențiază stadiul I sau II al artrozei deformante a articulației afectate. Mecanismelor compensatorii ale functiilor de sprijin si miscare corespund stadiului de compensare relativa.
încălcare moderată SDF (etapa progresivă a tulburărilor moderate) se caracterizează prin plângeri de durere constantă în articulația afectată, șchiopătură severă în timpul mișcării, durere de început. Fără odihnă, pacientul poate merge pe o distanță de până la 1 km, folosind în mod constant un suport suplimentar - un baston. Numărul de pași într-un test funcțional de 100 de metri nu depășește 180, ritmul de mers este de 45-55 de pași/min. Se evidentiaza contractura artrogena severa, scurtarea suportului este de 4-6 cm; hipotrofia mușchilor coapsei cu o scădere a lungimii circumferinței sale cu 3-5 cm, piciorul inferior - cu 1-2 cm; scăderea forței musculare de la 40 la 70%. Raze X relevă etapele II și III ale procesului. Există modificări anatomice și funcționale ale articulațiilor mari ale extremităților inferioare și ale coloanei lombare fără tulburări neurologice secundare. Mecanismelor compensatorii ale funcției de susținere și mișcare corespund stadiului de subcompensare.
3. Încălcare gravă SDF se caracterizează prin durere intensă constantă nu numai în articulația afectată, ci și în zona articulației contralaterale și a coloanei vertebrale lombare. Schioparea severă este detectată atunci când mergeți pe o distanță de cel mult 0,5 km fără odihnă. Când merg pe jos, folosesc constant suport suplimentar - un baston + o cârje sau două cârje. Numărul de pași într-un test funcțional de 100 de metri depășește 200, ritmul de mers este de 25-35 de pași/min. Contractura artrogenă este semnificativ pronunțată, scurtarea suportului este de 7 cm sau mai mult, hipotrofia mușchilor coapsei cu o scădere a lungimii circumferinței sale cu 6 cm sau mai mult, picioarele inferioare - cu 3 cm sau mai mult; o scădere a forței musculare de peste 70%. Radiografia a evidențiat artroza deformatoare în stadiul II-III, III a articulației afectate, leziuni degenerative-distrofice severe ale articulațiilor mari și ale coloanei vertebrale cu durere secundară persistentă și sindrom radicular. Mecanismelor compensatorii ale functiilor de sprijin si miscare corespund stadiului decompensarii.
4. Încălcare semnificativă SDF.
Incapacitate practică de a se deplasa independent (întins, bolnav de pat sau capabil să se ridice cu mare dificultate lângă pat cu ajutorul exterior și să facă câțiva pași - la câțiva metri de pat - cu un premergător ȘI cu ajutorul altei persoane).
Există trei variante ale cursului bolii inclusiv frecvența și severitatea exacerbărilor. Cu un tip de flux lent progresiv, modificări anatomice și funcționale pronunțate ale articulației se dezvoltă în decurs de 9 ani sau mai mult de la debutul procesului patologic - un tip compensat fără sinovită reactivă cu exacerbări rare; cu un tip progresiv, desigur, astfel de modificări se dezvoltă într-o perioadă de 3 până la 8 ani - un tip subcompensat cu semne de sinovită reactivă secundară și în combinație cu afectarea sistemului cardiovascular (ateroscleroză, hipertensiune arterială). Tipul de osteoartrită rapid progresivă include un curs în care se dezvoltă modificări anatomice și funcționale pronunțate până la 3 ani de la debutul bolii - un tip decompensat cu sinovită reactivă frecventă în combinație cu patologia concomitentă.
Exacerbarea este cauzată mai des de un factor provocator (sursolicitare, suprasolicitare articulară, hipotermie, uneori ca urmare a expunerii la substanțe toxice sau infecții). Exacerbarea sinovitei se manifestă clinic prin creșterea durerii, umflarea ușoară, apariția efuziunii în articulație, creșterea temperaturii pielii fără a-și schimba culoarea. La palpare, durerea este detectată de-a lungul golului articular, la locurile de atașare a tendoanelor din zona articulației și limitarea mobilității. ESR poate fi crescut până la 20-25 mm/h. La perforarea articulației se obține un lichid sinovial limpede, tipic artrozei cu sinovita reactivă.
Cu o frecvență de exacerbare 1 dată la 1-2 ani sinovita este considerată rară, de 2 ori pe an - frecvență medie și de 3 ori sau mai mult pe an - frecventă. Cu o durată de până la 2 săptămâni, sinovita reactivă se caracterizează ca fiind de scurtă durată, de la 2 până la 4 săptămâni - de durată medie, cu exacerbări de peste 1 lună - ca pe termen lung.
Tratamentul artrozei deformante. Evoluția cronică și progresivă a bolii necesită un tratament pe termen lung, cuprinzător și sistematic. Scopul tratamentului este de a stabiliza procesul, de a preveni progresia bolii, de a reduce durerea și sinovita reactivă secundară și de a îmbunătăți funcția articulațiilor. Marea majoritate a pacienților necesită tratament conservator. Tratamentul medicamentos al osteoartritei are ca scop îmbunătățirea metabolismului (stimulatori biologici și condroprotectori) și a hemodinamicii în țesuturile articulare. Tratamentul de fizioterapie include ultrasunete, fonoforeza, electroforeza, terapie cu laser, acupunctura, masaj, terapie cu exercitii fizice, terapie cu raze X. Prezintă tratamentul anual în sanatoriu (hidrogen sulfurat, băi cu radon, nămol).
Cu o disfuncție pronunțată și semnificativ pronunțată a articulației (etapa II-III, III a procesului), se determină un sindrom de durere neîntreruptă pronunțată, se determină indicații pentru corectarea chirurgicală a tulburărilor existente. Operatiile folosite in prezent includ osteotomia (intertrohanteriana, subtrohanteriana), artroplastia, artroplastia, artrodeza.
criteriile WUT. Durata medie a VUT în sinovita reactivă este de 3 săptămâni, cu o străpungere a chistului și dezvoltarea artritei reactive, aceste perioade putând fi prelungite până la 4-6 săptămâni. Cu osteotomia femurului, momentul VUT este de 6-8 luni; la artroplastia totală bilaterală, durata VUT nu trebuie să depășească 2-3 luni, urmată de trimitere la MSE; se eliberează certificat de incapacitate de muncă pentru perioada tratamentului sanatoriu ca etapă a tratamentului complex.
Tipuri și condiții de lucru afișate: pacienții cu osteoartrită sunt contraindicați în munca asociată cu stres fizic semnificativ și moderat (zidar, betonist, tăietor de lemne etc.), poziție forțată a corpului sau un ritm de lucru dat (montător de armare, sudor electric și pe gaz, lucrător transportoare etc. .), scuturare, vibrații, ținere pe înălțime, mers lung, în condiții meteorologice nefavorabile (fierar, turnător, pescar, muncitor de blănuri etc.), cu ședere constantă în picioare (tencuitor-vopsitor, asfaltator, vânzător). , ospătar, coafor etc.), precum și profesii cu încărcări locale pe membrele inferioare sub formă de pedalare (șoferi, excavatoare, macaragi etc.).
Indicații pentru trimiterea către ITU:
- un tip de osteoartrita rapid progresiv (coxartroza, gonartroza),
- după tratament chirurgical radical - sub rezerva păstrării unor tulburări funcționale cel puțin moderate care conduc la OZD,
- cu o încălcare pronunțată a funcției static-dinamice, - nevoia de angajare rațională cu scăderea calificărilor sau a volumului activităților de producție, sau cu o restrângere semnificativă a posibilității de angajare din cauza unei încălcări moderate a static-dinamicii functioneaza cu semne de DO persistente.
Examinarea minimă necesară la trimiterea pacienților la biroul ITU:
analiza clinică a sângelui, urinei;
fluorografia organelor toracice; examinare cu raze X articulații;
consultarea unui medic ortoped-traumatolog.
Criterii de evaluare a OZhD. Limitarea capacității de a se deplasa independent și de a lucra.
Minor persistentîncălcarea funcției static-dinamice în osteoartrita stadiilor I, II ale unei articulații nu duce la AOA și nu oferă motive pentru stabilirea unui grup de dizabilități.
persistent moderat
- cu coxartroză stadiul III cu disfuncție severă a articulației sau stadiul II a două articulații șold sau genunchi cu disfuncție moderată a articulațiilor
duce la restrângerea capacității de deplasare și muncă de gradul I, ceea ce provoacă insuficiență socială și dă temei pentru stabilirea Grupa III handicap.
Persistent exprimatîncălcarea funcției static-dinamice: - cu coxartroză bilaterală stadiul II-III. cu contracturi pronunțate în ele;
- cu anchiloza articulatiei soldului, genunchiului sau gleznei intr-o pozitie dezavantajoasa din punct de vedere functional;
- cu coxartroză sau gonartroză stadiul II-III, III cu o scurtare a membrului mai mare de 7 cm (necompensată prin mijloace ortopedice) sau osteomielita cronică recurentă a oaselor celuilalt membru, sau cioturi la orice nivel al celuilalt membru;
- cu artroze deformante II-III, III stadiu a mai multor articulatii mari ale ambelor membre;
- cu artroplastie bilaterală - sub condiția unei încălcări pronunțate a SDF;
conduce la o limitare a capacității de deplasare gradul II, activitatea de muncă gradul II și dă temei pentru stabilirea grupei II de handicap.
Persistent, pronunțatîncălcarea funcției static-dinamice:
- cu coxartroză bilaterală stadiul III cu o contractură flexio-adductoră pronunțată (un simptom al picioarelor legate, încrucișate); - endoproteze bilaterale cu o disfuncție ascuțită și perturbare a mecanismelor compensatorii ale aparatului locomotor;
conduce la AID de gradul III din cauza limitării deplasării de gradul III și nevoia de asistență externă constantă.
Criterii pentru grupurile de dizabilități
apt de muncă recunoașteți pacienții cu coxartroză cu afectare ușoară sau moderată a funcției static-dinamice cu o evoluție relativ favorabilă a bolilor (progresare lent), angajați în profesii de muncă psihică sau fizică asociate cu stres fizic ușor sau moderat.
Grupa de handicap III este necesar să recunoașteți pacienții cu afectare moderată a funcției static-dinamice, care efectuează lucrări asociate cu stres fizic semnificativ, stau constant pe picioare; pacienții cu o încălcare pronunțată a funcției static-dinamice, a căror activitate este asociată cu stres fizic moderat sau semnificativ, stau prelungit pe picioare.
Grupa de handicap II este necesar să se recunoască pacienții cu o încălcare semnificativ pronunțată a funcției static-dinamice în stadiul decompensării; pacienți cu un tip nefavorabil al evoluției bolii (un tip rapid progresiv cu exacerbări frecvente, prelungite sau prelungite). Este posibil să se recomande munca în condiții special create cu stres fizic ușor, în care consumul de energie nu depășește 9,24 kJ/min (a prima categorie de muncă), timpul petrecut într-o poziție nu depășește 25% din timpul de lucru, mersul pe jos nu este mai mult de 10% din timpul de lucru.timp.
Grupa de handicap I determinați pacienții cu artroză deformatoare cu OZhD de gradul III pentru mișcare și autoîngrijire (incapacitatea de a se îngriji de sine, nevoia de ajutor extern constant și dependență completă de alți oameni; incapacitatea de a se mișca independent și nevoia de ajutor constant din partea altor persoane) .
„Biroul Federal de Expertiză Medicală și Socială”
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse
SUNT DE ACORD SĂ APROB
DIRECTORUL ȘEFUL DE DEPARTAMENT AL BIROULUI FEDERAL
DEZVOLTAREA PROTECȚIEI SOCIALE A EXPERTIZEI MEDICALE ȘI SOCIALE
____________ PROFESOR A.I. OSADCHIKH ______________ PROFESOR S.N. PUZIN
„_______” _________________ 2007 „______” _________________ 2007
INDICATII MEDICALE SI SOCIALE
PENTRU Aprovizionarea persoanelor cu handicap
BRETELE
Moscova - 2007
COMPILATORI:
Puzin S.N.
Shishkin B.V.
Lavrova D.I.
Volynets G.V.
Pirozhkova T.A.
Spivak B.G.
Un A.V.
INTRODUCERE
Reabilitarea medico-socială presupune un sistem de măsuri care promovează integrarea persoanelor cu dizabilități în societate. În același timp, asigurarea acestora cu mijloace tehnice și de altă natură de reabilitare ocupă un loc important. Aceste mijloace includ dispozitive care, datorită proprietăților speciale, asigură compensarea sau eliminarea parțială a restricțiilor privind capacitatea persoanelor cu dizabilități de a se deplasa, autoservire și muncă, cauzate de o tulburare de sănătate cu o tulburare persistentă a funcțiilor corpului.
Cerința fundamentală pentru mijloacele tehnice de reabilitare este adecvarea (utilitatea) medicală, funcțională și socială a acestora. În funcție de natura încălcărilor structurilor și funcțiilor corpului, mijloacele de reabilitare ar trebui să asigure refacerea, compensarea sau înlocuirea acestora, ceea ce ajută la reducerea gradului de handicap și la creșterea activității sociale a persoanei cu handicap.
Una dintre sarcinile urgente ale instituțiilor de expertiză medicală și socială ale statului federal este de a determina indicațiile pentru asigurarea persoanelor cu dizabilități cu funcții static-dinamice afectate cu tăieturi. Conform datelor din literatură, mai mult de 80% dintre pacienții cu patologie a sistemului musculo-scheletic au nevoie de orteze.
O orteză este un dispozitiv tehnic purtat pe un segment al unui membru sau al coloanei vertebrale pentru a o repara, a o descărca, a o corecta, a o activa și, în cele din urmă, pentru a restabili sau înlocui funcțiile afectate și limitările vieții.
^ 1. boli, consecințe ale rănilor, deformări, care conduc la o încălcare a funcțiilor statico-dinamice
Bolile, consecințele leziunilor, deformațiile care duc la încălcarea funcțiilor statodinamice includ:
boli ale sistemului musculo-scheletic (artropatii, artroze, dorsopatii deformante, spondilopatii, anchiloze, boala Bechterew);
consecințele leziunilor (contracturi combinate, fracturi fuzionate incorect, articulații false ale piciorului sau coapsei, scurtarea membrului etc.);
defecte anatomice, cioturi ale membrelor de diverse origini, subdezvoltarea congenitală a membrelor;
boală traumatică a măduvei spinării.
În mod convențional, există mai multe cauze principale care determină diversitatea clinică a patologiei sistemului musculo-scheletic:
patologii congenitale de diverse origini: forme longitudinale și transversale ale anomaliilor de dezvoltare (subdezvoltarea sau absența segmentelor) ale membrelor; anomalii în dezvoltarea sistemului osteoarticular și muscular: artrogripoza, contracția congenitală a mușchilor și a structurilor țesuturilor moi cu deformări secundare ale articulațiilor (picior bot, picior calcaneal-valg, picior gol), fragilitate congenitală a oaselor, luxații șold, deformări ale coloanei vertebrale, inclusiv hernia spinării cu disfuncție concomitentă a măduvei spinării etc.; anomalii în dezvoltarea sistemului nervos central și hematopoietic (amiatrofie spinală, distrofie musculară progresivă, siringomielie, hemofilie etc.), care provoacă disfuncții ale sistemului musculo-scheletic.
patologii dobândite ale aparatului locomotor, ca urmare a afecțiunilor și leziunilor sistemului nervos, osteoarticular și musculo-scheletic, vaselor de sânge, leziuni mecanice, termice, chimice, intervenții chirurgicale, tulburări trofice, boli oncologice etc.: paralizii flasce și spastice. etiologie (consecințele poliomielitei, mielitei, diverse forme de paralizie cerebrală, meningită, meningoencefalită, polineuropatii, leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării, afectarea nervilor și mușchilor periferici etc.); consecințele leziunilor oaselor și articulațiilor, vaselor de sânge și nervilor cu un rezultat nefavorabil (deformări pronunțate și false articulații ale oaselor, mobilitate fiziologică afectată a articulațiilor, cioturi ale membrelor, tulburări trofice cu ulcere care nu se vindecă, deformări progresive ale coloanei vertebrale etc.) ; consecințele osteomielitei, tuberculozei oaselor și articulațiilor, artrozei deformante, osteomalaciei de diferite origini (inclusiv Diabet); consecințele bolilor endocrine și ale tulburărilor metabolice, reumatism, manifestat prin distrugerea și deformarea oaselor și articulațiilor, inferioritatea funcțională a aparatului muscular-ligamentar etc.
^ 2. EXAMENUL CLINIC ȘI FUNCȚIONAL AL PACIENȚILOR CU LEZE ALE APARATULUI LOCOMOTOR
Determinarea gradului de disfuncție a sistemului musculo-scheletic implică utilizarea următoarelor tehnici clinice și funcționale:
Determinarea lungimii anatomice a segmentelor membrelor și trunchiului, a lungimii anatomice și funcționale a fiecărui membru, a proporționalității dimensiunilor membrelor și a trunchiului, a perimetrelor membrelor și a trunchiului la diferite niveluri, a severității procese atrofice.
Determinarea amplitudinii mișcărilor pasive și active în grade în fiecare articulație a membrelor, natura și severitatea restricțiilor de mobilitate în articulațiile membrelor, prezența și natura atitudinilor patologice corectabile și a deformărilor fixe, instabilitatea și slăbirea articulațiilor. , integritatea și caracteristicile deformărilor oaselor membrelor (în grade).
Starea funcțională a mușchilor (conform unui sistem de notare în cinci puncte). Este determinată funcția principalelor grupe musculare - flexori, extensori, adductori și abductori, care efectuează mișcări active în membrul studiat.
Determinarea gradului de stabilitate la odihna pe un membru inferior conservat în poziția „în picioare”, atitudini patologice și stabilitate în articulațiile membrului în timpul sprijinului, mobilitatea articulațiilor la mers, severitatea mișcărilor compensatorii ale corpului în cazul de instabilitate si contracturi ale articulatiilor.
Determinarea posibilității de a efectua mișcări intenționate ale membrului superior intact în spațiu și implementarea mobilității în articulații.
Cercetare biomecanica:
statică (icnografie, antropometrie, stabilometrie);
kinesiologie (podografie, goniometrie, tensometrie);
Pentru identificarea contraindicațiilor ortezelor, se recomandă studierea stării funcționale a sistemului cardiovascular (electrocardiografie în repaus și cu utilizarea testelor de stres, ecocardiografie, reovasografie, examinarea cu ultrasunete a vaselor de sânge, fluxmetrie laser Doppler, măsurarea tensiunii transcutanate de oxigen, etc.) și organele respiratorii (examinarea funcției respirației externe).
Evaluarea severității încălcărilor funcțiilor statico-dinamice se realizează în caracteristici calitative:
1 grad - disfuncții minore;
Gradul 2 - deficiență funcțională moderată;
Gradul 3 - afectare funcțională severă;
Disfuncție semnificativ pronunțată de 4 grade.
Disfuncțiile minore ale sistemului musculo-scheletic nu sunt de obicei indicații pentru furnizarea de produse ortopedice persoanelor cu dizabilități.
^ 3. Indicatii CLINICE SI FUNCTIONALE pentru asigurarea persoanelor cu dizabilitati cu disfunctii ale membrelor superioare cu produse ortopedice
Evaluarea gradului de disfuncție a membrelor superioare
Perie
1. Grad moderat de disfuncție a mâinii: limitarea mișcărilor în toate planurile cu raza de mișcare între 30-60.
În articulațiile metacarpofalangiene cu contractură de flexie, există o încălcare a flexiei în intervalul 200-190; cu contractura extensorului – în intervalul 150-120. Anchilozarea articulației încheieturii mâinii cu extensie între 190-240.
Deformarea mâinii sub formă de „cubit”, „mână în formă de gheare”, „deget îndoit”, etc. Încălcarea moderată a prinderii carpiene și ciupit - flexia degetelor într-un pumn mai puțin de 100% și extinderea mai mult peste 50%. Scăderea forței musculare în funcție de dinamometrie până la 10 kg.
2. Disfuncții severe ale mâinii: o limitare pronunțată a mișcărilor în articulațiile interfalangiene cu o amplitudine mai mică de 30; în articulația încheieturii mâinii, flexia este limitată la 120-90; extensie - până la 220-250; reducerea - până la 220-250; răpire – până la 150-145. Cu contractura de flexie, intervalul de mișcare este de 90-120; cu extensor – în intervalul 220-250. Prinderea prinsă în aceste cazuri este limitată - primul deget ajunge la suprafața palmară la nivelul bazei celui de-al doilea deget; aderența carpiană este afectată semnificativ. Cu contractura de flexie in articulatiile metacarpofalangiene, extensia este limitata la 210-220; cu contractura extensorului in ele flexia este posibila pana la 120. Fixarea articulațiilor mâinii într-o poziție dezavantajoasă din punct de vedere funcțional. Deformări ale articulațiilor de tipul: „braț cu lorgnette”, abatere pronunțată a mâinii, deformare în formă de X a încheieturii mâinii, „mână de păianjen”, contractura de flexie a degetelor, scurtarea în ele. Scăderea forței musculare a mâinilor sub 10 kg. Încălcare gravă a funcției de apucare și ținere până la pierderea lor completă.
3. Disfuncție semnificativ pronunțată a mâinii: lipsa mișcărilor active la nivelul articulațiilor (amplitudine 5-8), imposibilitatea de a apuca și ține orice obiecte.
La persoanele cu dizabilități cu un grad moderat de disfuncție motrică la nivelul articulațiilor mâinii, există o scădere a capacității de a acționa cu mâinile, degetele, apuca și ține obiecte; a ridica, a ține, a muta obiecte; există o scădere a capacității de a duce o existență independentă, de a efectua treburile gospodărești zilnice, de a avea grijă de sine, de a respecta igiena personală, de a se îmbrăca etc.
Cu încălcări severe ale funcției mâinii, capacitatea de a lucra și de autoservire este afectată. Limitările vieții acestei categorii de persoane cu dizabilități se reduc la o scădere și mai mare a capacității de a folosi mâinile, degetele, apuca și ține obiecte, duce o existență independentă, desfășoară activități zilnice și se îngrijește de ei înșiși.
^ Articulația cotului
1. Grad moderat de disfuncție: restrângerea mișcării în articulație în toate planurile, adică volumul lor nu depășește 45-30; extensia este limitată la 80-130; flexie - 80-30 ; pronație - 30-60; supinație - 120-150. Anchiloza articulației într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional. Deformare moderată. Scăderea moderată a funcției de retenție.
2. Grad pronunțat de disfuncție: limitarea mișcărilor la nivelul articulațiilor, care nu depășește 15; în timp ce extensia este limitată la 30-80, flexia - 130-180, pronația - mai mică de 30, supinația - 150-180. Fixarea articulației în timpul anchilozării într-o poziție dezavantajoasă din punct de vedere funcțional este mai mică de 80 și mai mare de 130. O scădere bruscă a funcției de reținere.
3. Disfuncție semnificativ pronunțată: absența mișcărilor active la nivelul articulațiilor (amplitudine 5-8).
Modificările moderate ale funcției articulației cotului duc la limitarea vieții sub formă de: capacitatea redusă de a folosi mâinile, de a ține obiecte; scăderea capacității de a se ridica, ține, atinge, muta obiecte, scăderea capacității de a folosi transportul; capacitatea redusă de a menține igiena personală, baie, îmbrăcare.
O disfuncție pronunțată a articulațiilor cotului duce la o limitare mai semnificativă a vieții. Pacienții, pe lângă restricțiile de mai sus, nu pot duce pe deplin o existență independentă, nu pot efectua treburi gospodărești zilnice, respectă igiena personală, mănâncă alimente (cu anchiloză extensor bilaterală severă).
Activitatea unor astfel de pacienți este posibilă cu ajutorul altora sau numai cu ajutorul altora (de exemplu, cu anchiloză completă într-o poziție dezavantajoasă din punct de vedere funcțional).
^ Articulația umărului
1. Grad moderat de disfuncție: restrângerea mișcărilor în articulațiile umărului cu o amplitudine în toate planurile de 45-30; flexie - până la un unghi de 30-90, abducție înainte - 30-90, rotație - abducție a brațului în articulația umărului în plan frontal - cu 15-60. Poziția nefavorabilă funcțional a membrului superior - abducție nu mai mult de 30.
2. Grad pronunțat de disfuncție: restrângerea mișcării în articulații, care nu depășește 30. În acest caz, flexia este posibilă numai în intervalul de până la 30, abducție înainte - mai puțin de 30, abducție în articulația humeroscapulară în plan frontal de la 0 la 15. Poziția nefavorabilă funcțional a membrului superior este abducția nu mai mare de 10. Anchiloza, fixarea articulației.
3. Disfuncții semnificativ pronunțate: lipsa mișcărilor active la nivelul articulațiilor (amplitudine 5-8),
Limitările de viață ale pacienților cu un grad moderat de disfuncție a articulațiilor umărului sunt reduse la o scădere a capacității de a opera cu o mână sau mâini. De aici - dificultăți în utilizarea transportului, efectuarea treburilor gospodărești zilnice, spălatul în baie, îmbrăcarea.
Limitarea vieții pacienților cu un grad pronunțat de tulburări motorii în articulațiile umărului, cu excepția celor numite într-un grad moderat, este determinată și de o scădere a capacității de a menține igiena personală, în special, de a-și spăla părul.
Încălcări ale structurii anatomice a sistemului musculo-scheletic din cauza subdezvoltării congenitale a membrului sau a absenței segmentului său pot fi caracterizate printr-o scădere pronunțată persistentă a funcțiilor motorii.
3.2. Criteriile de evaluare a gradului de tulburări funcționale ale membrelor superioare la copii sunt următoarele:
tulburări funcționale minore: gamă completă de mișcări active, puterea musculară în 4 puncte, aderența și retenția nu sunt afectate, ușor slăbite; este posibilă o ușoară dezordonare a mișcărilor cu o ușoară hipertonicitate musculară; scăderea activității bioelectrice a mușchilor cu până la 25%;
încălcări moderate: limitarea volumului mișcărilor active la una sau mai multe articulații (30-35), limitarea capacității de prindere într-un „ciupit”, opoziție a 1 deget doar la baza celui de-al 4-lea deget, cu pumnul prindere, degetele sunt la 1-2 cm distanta de palma, limitate la 40-50. supinația sau pronația mâinii, este dificil să țineți obiecte mici, precum și mari, cu o masă acceptabilă pentru vârstă, o scădere a forței musculare la 3 - 3+ puncte; o scădere a activității bioelectrice de peste 25%, dar mai puțin de 70%;
tulburări severe - cu disfuncții severe cauzate de pareze mai severe flasce și spastice, deformări ale oaselor și articulațiilor, capacitatea fiziologică a membrului superior, imposibilitatea mișcării acestuia în spațiu, prinderea puterii și reținerea obiectelor, performanța gospodăriei și operațiunile de muncă sunt reduse semnificativ. Indicatori clinici și funcționali: amplitudinea mișcărilor active la nivelul articulației umărului și cotului nu depășește 13-20, în articulația încheieturii 9-14, opoziția unui deget este limitată (ajunge la baza degetului al 3-lea, cu o prindere cu pumnul degetele sunt la 3-4 cm distanță de palmă). , imposibilitatea de a apuca reținerea pe termen lung a obiectelor mici; puterea musculară este redusă la 2 puncte, iar activitatea bioelectrică este de peste 70%;
tulburări semnificativ pronunțate - cu tulburări funcționale semnificativ pronunțate, membrul superior este practic nefuncțional din cauza paraliziei sau parezei musculare profunde, practic lipsă de mișcări active la nivelul articulațiilor (amplitudine 5-8), imposibilitatea apucării și ținerii oricăror obiecte.
Orteza extremităților superioare se efectuează cu scopul de a descărca și corecta deformările dobândite și congenitale, tulburările de regenerare reparatorie a țesutului osos, artrozele deformante ale articulațiilor extremităților superioare.
Ortezele membrelor superioare constituie o gamă de produse ortopedice, diferite ca design și scop: aparate ortopedice, dispozitive de lucru, atele, atele ortopedice, atele dinamice, bandaje și alte dispozitive. Acestea servesc la fixarea întregului membru sau a segmentelor și articulațiilor sale individuale, au un efect corector asupra deformărilor patologice, contribuie la dezvoltarea mișcărilor și limitează hiperextensia patologică la nivelul articulațiilor, antrenamentul muscular. După scop funcțional, ortezele sunt împărțite în fixare, corectoare, descărcare și funcționale (antrenament). În funcție de scopul numirii și de nivelul de afectare a membrului superior, există orteze pentru degete, mână, articulația încheieturii mâinii, antebrațului, articulației cotului, umărului, articulației umărului.
Cerințe moderne pentru orteze: greutate acceptabilă, funcționalitate suficientă, capacitatea de a ajusta parametrii de construcție, proprietăți cosmetice și igienice ridicate, rezistență la uzură, conformitate cu scopurile medicale și specificațiile pentru acest design.
Indicațiile pentru numirea ortezelor depind în fiecare caz de gradul de disfuncție a membrului superior, ținând cont de caracteristicile patologiei, de starea generală a pacientului. Ortezele sunt prescrise, în primul rând, cu o pierdere permanentă a funcțiilor membrelor pentru implementarea operațiunilor casnice și industriale, dezvoltarea tehnicilor de autoservire. De asemenea, sunt utilizate pentru prevenirea contracturilor și deformărilor, pentru consolidarea rezultatelor tratamentului de reabilitare, pentru corectarea atitudinilor și contracturilor patologice, pentru dezvoltarea mișcărilor la nivelul articulațiilor și pentru antrenarea mușchilor.
Ortezele membrului superior pot fi prescrise și în cazul unei stări generale severe a pacientului, ulcere nevindecate, răni granulare pe termen lung pentru a crea repaus membrului și, prin urmare, pentru a îmbunătăți condițiile pentru cursul proceselor reparatorii.
^ Dispozitive și atele pentru membrele superioare.
Suport aparat-perie - ARO-01(Fig. 1) este prescris în prezența unei mâini căzute din cauza paraliziei flasce sau spastice. Aparatul este realizat conform unui gips în poziția fiziologică medie a mâinii. După operații asupra tendoanelor, mușchilor din zona articulației încheieturii mâinii, mâinii i se oferă poziția care a fost atinsă prin operație.
Fig.1. Suport aparat-perie Fig.2. Aparatură pentru mână
paralizie APO-01 degete ARO-05
Aparat pe mână pentru paralizia degetelor - ARO-05(fig.2) este prescris pentru paralizia degetelor și păstrarea funcției articulației încheieturii mâinii. Mișcările degetelor sunt efectuate prin flexia și extensia mâinii în articulația încheieturii mâinii
Fig.3.Aparatul pe antebraț Fig.4. Dispozitiv cu mână completă
AP2-01. captarea încheieturii mâinii și
Articulații cotului AP2-03
Aparat pe antebraț cu captarea articulației încheieturii mâinii - АР2-01(Fig. 3) este prescris pentru o articulație falsă a oaselor antebrațului, contracturi nefixate, deformări ale articulației încheieturii mâinii și mâinii. Pe partea din spate a mânecii mâinii, de anvelopă este atașată o tijă elastică, care reglează cantitatea de flexie dorsală a mâinii.
^ Aparatură pentru întregul braț cu captarea articulațiilor încheieturii mâinii și ale cotului - АР2-03 (Fig. 4) este prescris pentru consolidarea întârziată a fracturilor oaselor antebrațului, deformări nefixate, instabilitate a aparatului ligamentar la nivelul articulațiilor cotului sau încheieturii mâinii și afectarea nervilor periferici. Fixarea ortezei se realizează cu ajutorul șiretului.
Orez. 5. Aparatură pentru articulația cotului Fig.6. Dispozitiv cu mână completă
AP4-01. mâner AP8-01.
Dispozitiv pentru articulația cotului АР4-01(Fig. 5.) este prescris după operații de reconstrucție la nivelul articulației cotului, pentru dezvoltarea mișcărilor în articulație cu rigiditate, antrenarea mușchilor paretici după afectarea nervilor periferici.
^ Dispozitiv cu braț complet cu mâner - АР8-01 (Fig. 6) este prescris pentru consolidarea întârziată și articulațiile false ale oaselor antebrațului sau pentru paralizii spastice, contracturi nefixate și deformări ale membrului superior.
Fig. 7. Aparatură pentru tot brațul cu mâner Fig. 8. Aparatură pentru descărcare
Articulația umărului - АР8-02. priză АР8-07.
Aparat pentru întregul braț cu captarea articulației umărului - АР8-02(Fig. 7) este prescris atunci când mobilitatea tuturor articulațiilor membrului superior este limitată.
Descărcarea și luarea dispozitivului - АР8-07(Fig. 8.) este prescris pentru paralizia flască larg răspândită a membrului superior și constă dintr-un semicorset din piele-anvelopă și un suport articulat cu manșete pe umăr și antebraț. La îndepărtarea negativului gipsat al membrului superior, poziția de abducție și extensie în articulații este dată la poziția fiziologică medie.
Fig.9.Aparatul - suspensie - АР8-09 Fig.10. Atela pentru încheietura mâinii
SustavTRO-02
Aparat - suspensie - АР8-09(Fig. 9) este prescris pentru paralizia flască larg răspândită a membrului superior, leziuni traumatice ale trunchiurilor nervoase, defecte ale humerusului, articulații false ale umărului, operații de reconstrucție în zona articulațiilor cotului sau umărului. Dispozitivul are capacitatea de a fixa antebrațul în articulația cotului la unghiuri de 90° și 70°. Prezența unui cablu permite, prin deplasarea în sus a unei centuri scapulare sănătoase, să se îndoaie membrul în articulația cotului.
^ Atele și dispozitive de lucru pentru membrul superior
Atela încheietura mâiniiTRO-02(Fig. 10) este conceput pentru fixarea completă a articulației încheieturii mâinii și pentru ținerea mâinii în poziția corectă pentru a preveni deformarea articulației. Oferă stabilizarea secțiunii afectate, îi conferă o poziție fiziologică, ajută la refacerea mușchilor paretici și reduce hipertonicitatea musculară.
^ Atela pentru antebraț TP2-08 (Fig. 11) se prescrie în toate cazurile când este necesară fixarea antebrațului în cazul consecințelor leziunilor, bolilor, consolidării întârziate în cazul fracturilor osoase.
Fig. 11. Atela pe antebraț TR2-08. Orez. 12. Tutor pe cot
Imbinare TP4-02
Atela pentru articulația cotului TP4-02 (Fig. 12) este prescris pentru fixarea articulației cotului într-o poziție dată în caz de rănire sau boală. Cotul este de obicei fixat într-o poziție flectată la un unghi de 85°.
^ Atela umar TP6-02 (Fig. 13.) este prescris pentru fixarea unui membru cu un defect sau falsă articulație a humerusului, cu artroză pronunțată a articulației umărului și după operații în zona umărului.
Orez. 13. Atela pentru umăr Fig. 14. Atela pentru tot braţul TP8-02;
Imbinare TP6-02.
Atela braț complet - TP8-02(Fig. 14) este prescris pentru stabilizarea segmentelor membrului superior în caz de leziuni traumatice, consolidare întârziată a fracturilor osoase, boli inflamatorii.
^ Dispozitive de lucru.
Dispozitivele de lucru sunt prescrise pentru articulații false, anchiloză, o limitare bruscă a mișcărilor în articulații. Cu ajutorul acestor dispozitive se pot efectua operațiuni de lucru asociate cu un efort fizic semnificativ. Un exemplu este un dispozitiv de lucru conceput pentru pacienții cu paralizie a mâinii (Fig. 15.). Aparatul are un manșon pentru articulația încheieturii mâinii cu prindere și o atelă metalică cu receptor pentru fixarea diferitelor duze standard. Există posibilități de fabricare a dispozitivelor care încalcă funcția segmentelor mai proximale ale membrului superior.
Figura 15. Aparat de lucru pe perie.
Pentru fixarea încheieturii încheieturii se poate folosi și o bretetă standard întărită pentru încheietura mâinii și antebraț. Acest tip este utilizat pentru consecințele fracturilor metaepifizare ale oaselor antebrațului după intervenții chirurgicale și tratament conservator. Pacienții raportează mai multe conditii confortabile membrele din acest bandaj comparativ cu ipsos (Fig. 16).
Orez. 16. Aparatul de fixare a cotului cu o balama care regleaza raza de miscare
Utilizarea ortezelor în caz de deteriorare a membrelor superioare duce nu numai la restabilirea sau înlocuirea funcțiilor de apucare și ținere a obiectelor, ci și la restabilirea capacității de autoservire a persoanei cu dizabilități.
^ 5. Indicatii CLINICE SI FUNCTIONALE pentru asigurarea persoanelor cu dizabilitati cu disfunctii ale membrelor INFERIOR cu produse ortopedice
5.1. Caracteristici ale gradului de disfuncție a membrului inferior
articulatia soldului
1. Gradul de disfuncție moderat pronunțat: o scădere a amplitudinii mișcării la 60, extensie - cel puțin 160 °, contractura moderată a articulației șoldului - 9-14 °. Scăderea forței musculare. Scurtarea membrului inferior cu 4-6 cm.
2. Grad sever de disfuncție: restrângerea mobilității sub forma unei scăderi a amplitudinii mișcării în plan sagital cu cel puțin 55°, cu extensie - cel puțin 160°. Contractura de flexie pronuntata a articulatiei soldului - extensie mai mica de 150°. Scăderea forței mușchilor fesieri și coapsei cu 40% sau mai mult.
Disfuncția moderată a articulației șoldului duce la astfel de limitări ale vieții, cum ar fi o scădere a capacității de a face mișcări sub formă de:
depășește obstacole și urcă pe scări;
alerga;
mișcă-te în jur ( ridică-te de pe scaun, întinde-te sau așează-te);
îngenunchează sau îndoaie jos.
folosiți transportul;
duce o existență independentă și ai grijă de tine: spală-te în baie, îmbracă șosete.
scăderea capacității de a merge;
scăderea capacității de a efectua treburile casnice zilnice;
scăderea capacității de a se îmbrăca (îmbracă haine).
La pacientii cu disfunctie severa, in plus, mobilitatea este limitata la vecinatatea imediata, in afara locuintei.
^ Articulația genunchiului
1. Grad moderat de disfuncție: flexie la un unghi
110°, extensie - până la 140°, formă decopensată de instabilitate a articulației genunchiului, caracterizată prin mobilitate patologică frecventă sub sarcini ușoare, prezența unei „scrise”, „scârțâit”, „clicuri” în articulație. În cele mai multe cazuri, există sinovită și simptome de mobilitate patologică, mai ales după efort fizic.
2. Un grad pronunțat de disfuncție: flexie doar până la un unghi de 150, extensie - mai mică de 140 °, contractură pronunțată - restrângerea mișcărilor la 5-8 ° sau anchiloză.
3. Grad de disfuncție semnificativ pronunțat: o limitare accentuată a mobilității la 5 grade sau anchiloză.
Limitările vieții persoanelor cu dizabilități cu o limitare moderată a funcției articulației genunchiului se reduc la o scădere a capacității de a face mișcări, de exemplu. alergați, mergeți, depășiți obstacolele și urcați pe scări, mișcați - ridicați-vă, așezați-vă, întindeți-vă și îngenuncheați. În plus, există o scădere a capacității de a controla corpul sub forma unei scăderi a capacității de a avea grijă de sine, adică. îmbrăcați-vă și puneți-vă șosete, legați șireturile.
Cu o încălcare pronunțată a funcției articulației la persoanele cu dizabilități, limitărilor de viață menționate mai sus li se alătură o scădere a capacității de a folosi transportul, de a efectua treburile casnice zilnice și de a se spăla în baie.
În plan social, persoanele cu dizabilități cu disfuncție articulară moderată au mobilitate redusă și capacitate limitată de a desfășura activități profesionale.
La persoanele cu dizabilități cu deficiențe sociale severe, se adaugă restricții privind independența fizică.
^ articulația gleznei
1. Grad moderat de disfuncție: restricție de mobilitate: flexie până la 120-134°, extensie până la 95°.
2. Grad sever de afectare a funcției motorii - limitarea mobilității (flexie mai mică de 120°, extensie mai mare de 95).
3. Grad de disfuncție semnificativ pronunțat: o limitare accentuată a mobilității la 5 grade sau anchiloză.
Poziția vicioasă a piciorului:
A) picior de călcâi - unghiul dintre axa piciorului inferior și axa calcaneului este mai mic de 90 °;
B) picior equin - piciorul este fixat la un unghi mai mare de 125° sau mișcare într-un sector de 125° sau mai mult;
C) picior valgus - unghiul dintre zona de sprijin și axa transversală a piciorului este mai mare de 30 °, deschis spre interior.
Un grad moderat de tulburări de mișcare în articulația gleznei provoacă în principal restricții de viață sub forma unei scăderi a capacității de a face mișcări: mers, alergare. Odată cu afectarea bilaterală a articulațiilor, capacitatea de a controla organismul scade la rezolvarea unor sarcini cotidiene precum: utilizarea transportului personal sau în comun, menținerea unei existențe independente (cumpărături etc.).
Persoanele cu dizabilități cu o afectare pronunțată a funcțiilor motorii se limitează la o scădere și mai mare a capacității de mișcare sub formă de dificultăți de a depăși obstacolele sau de a urca scările, de a duce o existență independentă și de a efectua treburile casnice zilnice.
Severitatea restricțiilor se reduce la „activități cu ajutorul dispozitivelor de asistență”.
5.2. Caracteristici ale gradului de disfuncție a extremităților inferioare la copii
Următoarele încălcări ale funcțiilor statice-dinamice ale extremităților inferioare la copii sunt dezvăluite:
încălcări minore: scăderea forței musculare până la 4 puncte cu o gamă completă de mișcări active; scurtarea membrului cu 2-4 cm, hipotrofie musculară până la 5% din datorie, o ușoară creștere a tonusului (cu paralizie cerebrală) de tip spastic, dezordonare a mișcărilor în forma hiperkinetică, care nu afectează semnificativ modelul de mers; studiu electromiografic - o scădere a activității integrate (totale) la mers cu 10-25%;
tulburări moderate: se dezvăluie dificultăți în mișcarea independentă, durata mersului fără oboseală este limitată, timpul petrecut pe mers crește, ceea ce se datorează: scăderii moderate (până la 3 puncte) a forței musculare (pentru fesier și gastrocnemiu până la 3 puncte). + puncte); hipotrofie musculară cu 5-9% din datorată, limitarea amplitudinii mișcărilor active în articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei (15-20); crestere moderata a tonusului muscular in functie de tipul spastic sau hipotensiune musculara cu instalatii patologice (flexie, extensor, adductor) in articulatii in timpul verticalizarii si mersului, dezordonarea miscarilor in forma hiperkinetica, dar cu posibilitatea de a se baza pe un membru fara auxiliar dispozitive; o scădere (redistribuire) a activității bioelectrice a mușchilor la mers cu 25-50%; scădere moderată (cu 30-40%) a lungimii pasului, a ritmului de mers și a coeficientului de ritm; prezența scurtării membrului de la 4 la 6 cm, eșecul sistemului osteoarticular, ceea ce necesită utilizarea unor dispozitive ortopedice speciale care îmbunătățesc abilitățile stato-dinamice ale membrului afectat. Cu tulburări funcționale moderate, este posibil un sprijin suplimentar pe baston;
încălcări pronunțate - mersul pe jos, de regulă, este posibil fie cu ajutor extern, fie cu utilizarea unor dispozitive ortopedice speciale, care se datorează: scurtării membrului cu 7-9 cm sau mai mult; limitarea mișcărilor active la nivelul articulațiilor șold (7-10%), genunchi (8-12%), glezne (6-8%) cu o scădere pronunțată a forței musculare până la 2 puncte; o creștere pronunțată (sau scădere a parezei flasce) a tonusului, ducând la atitudini patologice și deformări (flexie, flexie-abducție sau contractura de aducție a articulației șoldului peste 15-20, contractura extensorului la un unghi de peste 160; flexie; -contractură de extensie a articulației genunchiului peste 30; anchiloză KS în poziție vicioasă a varusului, valgus peste 20-25; deformare equină a piciorului la un unghi de peste 120, deformare calcaneală a piciorului la un unghi mai mic de 85); dezordonare severă în hiperkineză. Capacitatea de a merge folosind dispozitive ortopedice complexe și sprijin suplimentar pe cârje, „mergători” sau cu ajutor din exterior, în timp ce există o scădere a activității bioelectrice la mers cu mai mult de 55-75%, o scădere a lungimii pasului cu mai mult de 50- 60%, un ritm de mers de peste 70%, coeficient de ritm peste 40-50%;
disfunctie semnificativa cauzata de paralizie flasca sau spastica, contracturi semnificative (peste 50-60) ale articulatiilor, anchiloza acestora in pozitii vicioase, verticalizarea pacientului si mersul independent cu ajutorul exterior si utilizarea ortezelor moderne este imposibila; efectuarea de studii electromiografice și biomecanice este inadecvată. Un astfel de pacient poate avea nevoie de îngrijiri ortopedice complexe, care, cu un rezultat favorabil, îi vor permite să se verticalizeze și să-și îmbunătățească capacitățile stato-locomotorii.
La determinarea disfuncției articulației afectate a membrului inferior, trebuie utilizat un complex de indicatori clinici, funcționali și radiologici complementari.
Indicatorii clinici obiectivi sunt: mobilitate limitată în articulație, tipul de contractură, scurtarea membrelor și scăderea forței musculare.
Prezența scurtării membrului inferior afectat afectează semnificativ structura mersului și stabilitatea în picioare. S-a stabilit că încălcarea structurii mersului este proporțională cu amploarea scurtării și se manifestă printr-o modificare a coeficientului de simetrie, a duratei fazelor de sprijin și transfer al membrului.
Stabilitatea în picioare, caracterizată prin amplitudinea oscilațiilor centrului comun de masă (MCM), este ușor încălcată cu o scurtare ușoară și moderată. Chiar și cu o scurtare pronunțată, se observă o încălcare ușoară și moderată a stabilității. Nu există o încălcare pronunțată a fluctuațiilor CCM, ceea ce indică eficacitatea mecanismelor de compensare care vizează menținerea stabilității.
Scurtarea cu 2-4 cm este considerată ușoară, cu 4-6 cm - ca moderată, cu 7-9 cm - ca pronunțată.
Scurtările de peste 7 cm duc la modificări semnificative ale funcției static-dinamice. Conform datelor biomecanice, înclinarea pelvisului în direcția scurtării este mai mare de 15 cu ambele membre inferioare (LE) îndreptate și stând pe piciorul plin. Ajustarea în articulația șoldului a părții sănătoase poate exista o ușoară flexie până la 8-12 cu rotație în partea scurtată. În stabilogramă, există un tremur puternic de tensiune, valuri de swing continuu mari și multiple valuri de vârf de defalcare a suportului, precum și valuri rapide de echilibrare datorate tensiunii musculare a ambelor NK. În goniogramele articulației șoldului, hiperluxația VS scurtată ajunge la 23-25% din normă și până la 40% din articulația genunchiului. Val puternic de amortizor în întreaga NC.
Pe NK neafectat, parametrii unghiulari depășesc 10-12% din normă. În icnogramă, există o extindere puternică, de 2-2,5 ori, a treptei spre partea scurtată și o rotire îmbunătățită a piciorului de 2-2,5 ori. Impingerea de impact calcanean este accentuata de 2,3 ori fata de norma, este adesea multipla pe un NK scurtat si impingerea metatarsiana posterioara este de asemenea crescuta cu 50% din norma. Pe aceeași parte, perioada de suport va fi amânată cu 30-35%. Viteza de locomoție nu depășește 3,5 km/h datorită deplasării semnificative a GCM de-a lungul tuturor axelor și suprasarcinii NK scurtate.
În patologia articulației șoldului, mușchii coapsei și mușchii fesieri suferă, în patologia articulației genunchiului - mușchii coapsei și ai piciorului inferior, în patologia articulației gleznei, hipotrofia mușchilor inferioare. se notează piciorul.
Hipotrofia musculară de până la 5% este clasificată ca ușoară, 5-9% - moderată, 10% sau mai mult - severă.
Hipotrofia mușchilor extremităților inferioare, reflectând într-o anumită măsură starea sistemului muscular, are un anumit efect asupra structurii mersului, în special asupra duratei fazelor de sprijin și transfer al membrului, și cu hipotrofie moderată și severă, se observă o încălcare pronunțată a parametrilor de timp.
O scădere a forței mușchilor flexorilor și extensorilor coapsei, piciorului inferior sau piciorului membrului afectat cu 40% în raport cu cel sănătos este considerată ușoară, până la 70% - ca moderată, mai mult de 70%. % - așa cum este pronunțat. Pe lângă indicatorii clinici de mai sus ai funcției afectate a articulației afectate, sunt importanți limitarea mobilității articulației, severitatea și tipul contracturii, ai căror indicatori depind de nivelul leziunii.
Datorită faptului că severitatea contracturii articulației șoldului în diferite planuri variază în funcție de forma nosologică și etiologia leziunii, iar combinația de restricții de mișcare în diferite planuri afectează funcția articulației, evaluarea sa globală este adesea dificilă. . Prin urmare, evaluarea contracturii în fiecare plan se face separat pe o scară de trei puncte, iar gradele ușoare, moderate și severe ale contracturii artrogenice sunt determinate de suma punctelor, care reflectă severitatea tulburărilor funcționale (Tabelul 1).
Tabelul 1. Caracteristicile severității contracturii
| Direcţie miscarile | Caracteristica unghiulară de mobilitate (grad) | Restricție de mobilitate (indicați cu cât s-a produs scăderea) |
||
| 1 punct grad. | 2 puncte Grad. | 3 puncte Grad. |
||
| îndoire | 70 | 20 | 21-35 | 36 sau mai mult |
| Extensie | 195 | 25 | 26-40 | 41 și peste |
| conduce | 50 | 15 | 16-30 | 31 și peste |
| Casting | 40 | 15 | 16-30 | 31 și peste |
| Rotație externă | 40 | 10 | 11-25 | 26 și peste |
| Rotație internă | 30 | 10 | 11-20 | 21 si peste |
FC-1. Încălcări minore:
Capacitatea de deplasare la o distanță de 3-4 km a fost păstrată cu o ușoară încetinire a ritmului de mers, o ușoară modificare a mersului și nevoia de a folosi odihna. Se menține independența în viața de zi cu zi sau se folosește puțină asistență. Mobilitate completă.
Excluderea muncii care necesită stres fizic semnificativ și aparține categoriei grele, mersul pe distanțe lungi asociate cu ridicarea greutăților, starea constantă în picioare.
FC-2. Încălcări moderate:
Tulburări de mișcare, distanțe limitate de mișcare în funcție de zona de reședință (1,5-2 km), ritm lent de mers, o schimbare clară a mersului, necesitatea de a folosi dispozitive de asistență, mersul prin apartament fără ajutor exterior, de-a lungul strada cu ajutor. Dependență parțială de ceilalți în viața de zi cu zi. Nevoia de asistență ocazională din partea altora în implementarea uneia sau a mai multor nevoi reglementate, îndeplinind în mod independent alte nevoi zilnice. Ușoară restricție a mobilității din cauza vremii sau a sezonului.
Continuarea prestarii muncii profesionale la locul de munca anterior, sub rezerva posibilitatii de reducere a volumului de munca, a duratei zilei de munca sau a selectiei unei alte profesii disponibile, a tipurilor de activitati disponibile si a conditiilor de munca.
FC-3. Încălcări semnificative.
Restricționare semnificativă a mișcării - mișcare numai în cartier, o schimbare bruscă a mersului și a ritmului de mers. Necesitatea de a folosi vehicule auxiliare complexe. Dependență semnificativă de ceilalți în viața de zi cu zi, o limitare semnificativă în îndeplinirea sarcinilor anterioare ale gospodăriei sau o incapacitate completă de a face acest lucru, nevoia de asistență sistematică din partea altora la intervale lungi (o dată pe zi sau mai puțin) în satisfacerea mai multor sau mai multor nevoi reglementate . Invaliditate severă. Mobilitatea este limitată la limitele casei, la limitele scaunului.
Se poate lucra fără a stabili standarde de producție în condiții special create: UPP-ul societății persoanelor cu dizabilități, combinarea muncii la domiciliu, acasă. Se pot recomanda tipuri de travaliu mental, travaliu fizic usor in pozitia sezut cu o sarcina predominanta pe membrele superioare.
FC-4. Încălcări exprimate.
Pierderea completă a mișcării sau limitarea sa bruscă în afara locuinței, fotoliului sau patului: plimbarea prin cameră cu un aranjament special al carcasei cu balustrade sau cu ajutorul cârjelor, atunci când este posibilă doar o natură în două acte a biomecanicii mersului. Dependență totală de ceilalți în viața de zi cu zi. Lipsa totală de mobilitate.
Cu monogon sau coxartroză, sunt posibile tipuri de muncă la domiciliu sau muncă în condiții special create. Cu afectarea bilaterală a 2 sau mai multe articulații, problema posibilității de a participa la activitatea de muncă cu o atitudine pozitivă față de muncă este decisă individual.
REABILITARE MEDICALĂ
Reabilitarea medicală a pacienților cu cox și gonartroză este un ansamblu de măsuri, inclusiv kinetoterapie (activă și pasivă), tratament medicamentos, kinetoterapie, psihoterapie, chirurgie reconstructivă și protetică, care vizează restabilirea sănătății, prevenirea dizabilității, menținerea statutului social al pacientului. .
Reabilitarea medico-profesională este o secțiune a reabilitării medicale. Scopul său este de a crește eficiența, ținând cont de cerințele muncii profesionale, de severitatea și intensitatea acesteia. În timpul reabilitării medicale și profesionale, se efectuează diagnosticarea și formarea funcțiilor semnificative din punct de vedere profesional, se realizează orientarea profesională, selecția profesională și adaptarea profesională. Terapia ocupațională, kinetoterapie și alte metode sunt utilizate pentru aceasta). Ca urmare, se oferă o recomandare detaliată a muncii.
Programul de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză se realizează ținând cont de localizarea leziunii, stadiul procesului, tulburări funcționale, vârsta pacientului, comorbidități și are ca scop restabilirea sau compensarea funcțiilor afectate și în prezența unui defect organic persistent - pentru a adapta poziții schimbate în societate și viața de zi cu zi. Pentru a evalua starea articulațiilor afectate se țin cont de următoarele criterii: gradul de disfuncție, leziunea unilaterală sau bilaterală, severitatea sindromului dureresc, posibilitatea de reabilitare prin măsuri terapeutice și chirurgicale.
Determinarea gradului de afectare a funcțiilor conform FC este prima etapă a procesului de reabilitare. În a doua etapă, se evaluează în ce măsură tulburarea funcției afectează starea de viață și gradul de încălcare a fiecăruia dintre criteriile de viață separat, deoarece diferite defecte se reflectă în diferite aspecte ale vieții și o încălcare chiar a una dintre abilitățile zilnice provoacă insuficiență socială. Criteriile de activitate vitală sunt de asemenea evaluate de FC.
Se știe că principalele sindroame invalidante la pacienții cu osteoartrită sunt mobilitatea limitată a articulațiilor afectate, contracturile și durerea.
Se elaborează un program individual de reabilitare medicală pentru un pacient care are deficiențe funcționale și dizabilități. Cuprinde etapele medicale și medico-profesionale.
Stadiul medical al reabilitării la pacienții cu cox și gonartroză include spitalizare, ambulatoriu, sanatoriu.
Scopul principal: restabilirea funcțiilor afectate, activitatea socială, restabilirea capacității de muncă.
Volumul asistenței necesare pentru reabilitare include:
tratament medical,
Kinetoterapie (activă și pasivă),
psihoterapie,
Fizioterapie,
Interventie chirurgicala.
Sarcina tratamentului conservator al osteoartritei (OA) este reducerea sau eliminarea sinovitei secundare, manifestările durerii, prevenirea progresiei procesului degenerativ-distrofic și etapele inițiale- refacerea si imbunatatirea functiei articulare.
Include tratament medicamentos, kinetoterapie (activă și pasivă), fizioterapie și psihoterapie.
ASPECTE MEDICALE ALE REABILITĂRII
Tratamentul medicamentos este indicat pentru toate etapele OA, cu toate acestea, eficacitatea acestuia și sarcinile care sunt rezolvate cu ajutorul acestuia diferă în funcție de stadiul procesului. Dacă în stadiul I, procesul de recuperare este calculat, atunci în stadiul IV, sarcina principală este reducerea severității sindromului durerii. Terapia medicamentosă trebuie utilizată și după tratamentul chirurgical pentru a îmbunătăți procesul de recuperare și a preveni deteriorarea altor articulații. Un punct fundamental important este începutul unui tratament sistematic al pacienților cu OA în stadiile incipiente ale bolii.
Tratamentul trebuie să înceapă cu eliminarea manifestărilor sinovitei secundare. Pentru a face acest lucru, este important să asigurați odihnă articulației afectate. Este necesară descărcarea completă a articulației, adică repaus la pat, în special cu afectarea articulațiilor extremităților inferioare. Aceasta contribuie la diminuarea procesului inflamator, la resorbția exudatului, la relaxarea spasmului muscular reflex și la reducerea contracturilor emergente.
Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea sinovitei sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Manifestările sinovitei în diferite grade de severitate apar la pacienții cu OA este foarte frecventă. AINS duc la o scădere a procesului inflamator și a sindromului de durere. În plus, AINS au un efect analgezic independent.
Atunci când prescrieți AINS, trebuie să vă ghidați după următoarele principii:
Aplicarea în cursuri scurte pentru perioada de manifestări dureroase, tk. cu utilizare prelungită, ele pot avea un efect negativ asupra cartilajului, ameliorând procesele catabolice din cartilaj și țesutul osos subiacent.
Utilizați medicamente care au un efect condropozitiv sau condroneutru.
Dacă este posibil, utilizați AINS - inhibitori selectivi ai COX-2, care au mai puține efecte secundare.
Doza de AINS ar trebui să fie suficientă (în funcție de situație de la mediu la maxim).
Trebuie amintit că cele mai frecvente complicații în utilizarea AINS sunt modificările tractului gastrointestinal. În aceste cazuri, trebuie utilizate căi parenterale de administrare a medicamentului sau trebuie recomandați pacienților inhibitori selectivi de COX-2 (meloxicam).
În cazurile de sinovită severă care nu este ameliorată prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, se utilizează administrarea intraarticulară de glucocorticosteroizi (GCS). GCS are un efect antiinflamator pronunțat. Eficacitatea corticosteroizilor depinde atât de severitatea sinovitei, cât și de tipul medicamentului. Din acest grup, hidrocortizonul este cel mai puțin eficient. Trebuie să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune prelungită (diprospan, depo-medrol etc.).
Preparatele din acest grup sunt structum (firma „Pierre Fabre”), alflutop (România), mukosat (RB).
Structum (condroitin sulfat de sodiu) este o polizaharidă cu greutate moleculară mare, care se găsește în cantități semnificative în diferite tipuri de țesut conjunctiv, în special în cartilaj. Datorită vâscozității și caracteristicilor structurii chimice, medicamentul previne comprimarea țesutului cartilajului. Structum este implicat în construcția substanței de bază a țesutului osos și cartilaginos, încetinește procesul de degenerare a țesutului cartilajului și are un efect analgezic și antiinflamator. Biodisponibilitatea medicamentului este de 13%. Timpul de înjumătățire al substanței este de 24 de ore.
Alocați Structum dar 750 mg de 2 ori pe zi în primele 3 săptămâni, apoi 500 mg de 2 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 3-4 luni.
Contraindicații: hipersensibilitate la medicament.
Alflutop, având acțiune antihialuronidază, condroprotectoare și biostimulatoare. Avantajul acestui medicament este posibilitatea utilizării intraarticulare. În cazul osteoartritei cu afectare articulară multiplă se recomandă administrarea intramusculară: o fiolă (1,0 ml) pe zi timp de 20 de zile. Dacă în proces sunt implicate articulații mari, administrarea intraarticulară, continuată prin injecție intramusculară, se recomandă după următoarea schemă: 2 fiole (2,0 ml) intraarticular - în fiecare articulație afectată - o dată la 3 zile timp de 15-18 zile (5-6 injecții) urmate de injecții intramusculare 1 fiolă (1,0) pe zi timp de 20 de zile.
Mukosat este o soluție 10% de sulfat de condroitin nativ A și C. Medicamentul este disponibil în fiole de 2 ml. Medicamentul este prescris pentru 1,0 - 2,0 ml intramuscular o dată la două zile. Pentru o cură de 25-30 de injecții.
Studiile efectuate de grupul „Reabilitarea pacienților cu osteoartrita” (MILI, 1998-2000) au evidențiat o încălcare a proceselor de oxidare a radicalilor liberi la pacienții cu osteoartrita, care afectează negativ metabolismul cartilajului și țesuturilor osoase. Includerea unui complex antioxidant în regimul de terapie medicamentoasă a condus la normalizarea unui număr mai mare de parametri de laborator și clinici la pacienții cu osteoartrită comparativ cu regimul fără includerea de vitamine. Aceasta a stat la baza includerii unui complex antioxidant sau a unui multivitamine cu spectru mai larg care contine vitamine din grupul antioxidant in regimul de tratament pentru pacientii cu osteoartrita.
Terapie cu exerciții fizice și masaj în reabilitarea pacienților cu coxartroză și gonartroză
În sistemul de măsuri de reabilitare la pacienții cu cox și gonartroză, mijloacele de kinetoterapie sunt importante. Acestea includ exerciții terapeutice, masaj, mecanoterapie, terapie ocupațională. Ele sunt utilizate în timpul exacerbării procesului pentru a ameliora durerea, întărirea grupelor musculare slăbite funcțional, ameliorarea tensiunii musculare reflexe protectoare, creșterea stabilității articulațiilor și rezistența la stres, prevenirea posturilor vicioase, scolioza compensatorie, contracturile și anchiloza articulațiilor, normalizarea mersului, reducerea fenomene inflamatorii reactive, reducerea sau eliminarea limitării mobilității articulare, prevenirea hipotrofiei musculare, îmbunătățirea aportului de sânge și trofismul țesuturilor articulare.
În perioada de exacerbare, pentru a reduce durerea, inflamația în articulație, pentru a preveni contracturile și pentru a maximiza relaxarea mușchilor scheletici, se utilizează tratamentul pozițional. În poziția pacientului pe spate, piciorul este îndoit cu 15 grade în articulațiile șoldului și genunchiului. Periodic, piciorul este transferat în poziția de extensie. Abducția în articulația șoldului se schimbă în poziția neutră a piciorului.
Alături de relaxarea activă, masajul reflex segmentar și tehnicile de masaj clasic de relaxare pot fi folosite pentru a reduce tonusul mușchilor adductori, rotatorilor externi și flexorii șoldului, flexorii gambei și mușchilor gambei.
Datorită faptului că, odată cu artroza articulației șoldului, hipotrofia și hipotensiunea mușchilor abductori, rotatorii interni și extensorii șoldului se dezvoltă în timp, este necesară prevenirea acestor tulburări. În acest scop, împreună cu antrenamentul activității fizice pentru stabilizarea articulațiilor șoldului, genunchiului și gleznelor, complexul include o varietate de exerciții fizice care întăresc grupurile musculare care asigură mișcarea în articulația corespunzătoare. De asemenea, este necesar să se întărească mușchii spatelui, mușchii recți și oblici abdominali, care sunt responsabili pentru stabilitatea posturii, formarea unui corset muscular și slăbirea manifestărilor scoliozei compensatorii.
Odată cu slăbirea durerii și a inflamației la nivelul articulațiilor, antrenamentul fizic are ca scop îmbunătățirea hemodinamicii regionale, normalizarea tonusului muscular, restabilirea intervalului maxim posibil de mișcare în articulație. Gimnastica terapeutică se efectuează cu respectarea condițiilor de descărcare a articulației: în apă (hidrocolonoterapie) sau în poziția inițială culcat pe spate, burtă, lateral, stând în patru picioare, așezat pe scaun (pentru articulația genunchiului), stând pe un suport fără sprijin pe membru (pentru articulația șoldului). ). Pentru antrenarea mușchilor slăbiți funcțional sunt incluse exerciții izometrice, pentru mușchii contractați - exerciții de relaxare. Exercițiile dinamice ușoare sunt, de asemenea, folosite pentru a întări și a normaliza tonusul muscular pentru articulațiile afectate și adiacente.
O caracteristică a regimului motor în această perioadă este limitarea mersului, a sta mult timp în picioare, a transporta greutăți, a urca frecvent și a coborî scările. Mersul pe jos trebuie alternat cu o odihnă de 5-10 minute. Dacă acest lucru nu duce la scăderea durerii, trebuie să utilizați un suport (cârje, baston, băț), care asigură descărcarea parțială a articulațiilor afectate.
În perioada de remisie continuă antrenamentul fizic, care vizează stabilizarea și consolidarea rezultatelor obținute. Alături de cele speciale, complexul include exerciții respiratorii de dezvoltare generală, aplicate sportiv (înot). Crește semnificativ eficacitatea metodelor de tratament a hidrokineziterapiei.
Se acordă importanță pierderii în greutate, ca factor care reduce sarcina asupra articulațiilor. Pacienților cu obezitate li se recomandă un regim motor special și complexe de exerciții de fizioterapie în combinație cu descărcare și terapie dietetică.
Cu picioarele plate concomitente sau anomalii ale articulațiilor, sunt incluse în plus exercițiile de corecție și corectare ortopedice corespunzătoare.
Exercițiul terapeutic este prescris pacienților cu cox și gonartroză 1-3 FC. Construirea unei lecții de gimnastică terapeutică la pacienții cu osteoartrită primară este determinată de o serie de factori, dintre care principalii sunt stadiul și cursul procesului, severitatea și prevalența durerii, gradul de dezechilibru muscular și limitarea mișcărilor în coloana vertebrală și articulațiile, tonusul mușchilor din jurul articulației.
Pacienții cu cox și gonartroză ar trebui să se angajeze sistematic în exerciții terapeutice. Particularitățile exercițiilor pentru cox și gonartroză ar trebui să fie sarcina asupra mușchilor implicați în mișcarea în articulația afectată fără sarcină axială asupra acesteia. Pentru articulațiile extremităților inferioare, exercițiile se efectuează în decubit dorsal, stomac sau lateral. Mișcările se fac de-a lungul diferitelor axe de mișcare în articulație. Exercițiile speciale se efectuează fără efort, într-un ritm lent și moderat, de mai multe ori pe zi, exercițiile trebuie efectuate până la oboseală ușoară, să nu fie dureroase, cu o creștere treptată a sarcinii. Mișcarea „prin durere” este contraindicată.
Exercițiile și exercițiile din piscină sunt utile pacienților cu cox și gonartroză. Pacienții cu cox și gonartroză 1-2 FC pot merge la înot, merg pe bicicletă, fără a pune mult stres pe articulații.
Masajul pentru gonartroză ar trebui să includă expunerea la următoarele zone: treimea superioară a piciorului inferior, articulația genunchiului, coapsa și regiunea lombo-sacrală. În cazul coxartrozei, se efectuează un masaj al coapsei, articulației șoldului, fesierii și lombo-sacrale conform metodei Belaya.
O abordare diferențiată în prescrierea diferitelor metode depinde de forma clinică, FC și evoluția bolii, precum și de prezența comorbidităților care sunt frecvente la acest grup de pacienți, cum ar fi varice ale extremităților inferioare, boli ginecologice, obezitate. , osteocondroza coloanei vertebrale.
Pentru a obține efectul, puteți utiliza metodele clasice, segmentare, țesut conjunctiv și presopunctură. Cursul de masaj include 10-12 sedinte. Este util să înveți pacientul automasajul.
Efectuarea masajului în combinație cu un complex special de terapie cu exerciții este foarte eficientă și ar trebui să fie un element indispensabil al unui program cuprinzător de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză.
În condițiile din Belarus, se recomandă efectuarea fazei de reabilitare a sanatoriului în sanatorie artrologice specializate: „Radon”, „Pridneprovsky”, numit după Lenin (Bobruisk).
PSIHOTERAPIE, PSIHOCORECȚIE
Psihoterapia și psihocorecția sunt elemente integrante ale unui complex de măsuri de reabilitare. Cu manifestări pronunțate ale osteoartritei articulațiilor șoldului și genunchiului, pot apărea probleme psihosociale asociate cu scăderea încrederii în sine a pacientului, teama de a fi dependent fizic, inactiv și pierderea aptitudinii profesionale.
Stresul sever din cauza bolii, mobilitatea limitată și modificările statutului social pot provoca depresie. Depresia severă se caracterizează prin oboseală, insomnie, anorexie, scădere în greutate și lipsă de interes sexual. Cu toate acestea, astfel de manifestări pot apărea la pacienții fără depresie. Dezvoltarea depresiei va fi indicată de o durată semnificativă a perioadelor de astfel de stări emoționale. Semne suplimentare ale unei stări depresive pot fi aspectul slab, stima de sine scăzută, un sentiment de inutilitate, pesimismul, un sentiment de colaps, un sentiment de vinovăție, percepția bolii ca pedeapsă pentru păcate, gândurile suicidare.
Reacțiile psihologice normale la boală sunt iritabilitatea, zgomotul, nemulțumirea, tristețea, incertitudinea cu privire la viitor și dificultatea de a lua decizii.
Mai predispuși la depresie, de regulă, pacienții cu statut socio-economic și nivel de educație scăzut. Depresia este mai severă la pacienții în vârstă. Femeile afectate tind să fie mai deprimate.
În perioada de exacerbare a bolii, este necesar să se efectueze psihoterapie și psihocorecție care vizează atenuarea stresului, includerea activă a pacientului în procesul de reabilitare.
O măsură importantă care ajută la reducerea problemelor psihologice ale pacienților este educația acestora în chestiuni legate de natura bolii, o discuție comună a metodelor de tratament. Orice modificare a răspunsului la tratament trebuie de asemenea discutată cu pacientul. În reabilitarea psihologică, este important să se țină cont de toți factorii care sunt semnificativi pentru pacient.
Există diferite tipuri de psihoterapie individuală și colectivă. Tehnicile individuale sunt cele mai utile pentru corecția psihologică la pacienți. Acesta folosește tehnici care vizează corectarea comportamentului pentru eliminarea obiceiurilor nesănătoase, antrenarea abilităților de coping și implicarea pacientului în tratament, relaxare, reducerea sentimentelor de izolare și neputință.
Un loc aparte printre metodele de psihoterapie îl ocupă antrenamentul autogen. Ameliorează stresul emoțional, contribuie la normalizarea activității diferitelor organe și sisteme. Psihoterapia individuală ar trebui combinată cu psihoterapia de grup, care permite utilizarea influenței pozitive a pacienților unul asupra celuilalt. Psihoterapia colectivă se desfășoară în condițiile unei secții specializate de reumatologie sau ortopedie, unui centru reumatologic, secții de reabilitare a policlinicilor, un sanatoriu specializat.
În legătură cu efectul pozitiv al comunicării cu convalescenții, este necesar să se utilizeze elemente de psihoterapie colectivă în reabilitarea pacienților cu cox și gonartroză. De exemplu, este eficient în grupuri de 3-5 persoane să conducă cursurile de 2-3 ori pe săptămână timp de 10-15 minute.
Psihocorecția poate fi efectuată și cu utilizarea de medicamente psihotrope: tranchilizante și antidepresive. Ele sunt utilizate, în primul rând, ca mijloc de reabilitare psihologică, îndepărtând sau diminuând nevroticismul și stările depresive, iar în al doilea rând, ca medicamente cu proprietăți relaxante musculare. Acest efect este important pentru ameliorarea tensiunii musculare și prevenirea dezvoltării contracturilor. Cele mai pronunțate proprietăți relaxante musculare sunt exprimate în Eleniu (Librium), precum și în izoprotan (carisoprodol). Acesta din urmă în combinație cu paracetamol este cunoscut sub numele de scutamil C.
În cazurile de depresie emoțională prelungită care interferează cu tratamentul complet, trebuie luat în considerare un consult psihiatric.
Factorii care contribuie la adaptarea psihologică la bolile reumatice și, în special, la gonococ și coxartroză sunt: capacitatea pacientului de a depăși scăderea nivelului statutului social, utilizarea unei strategii active de depășire a bolii, perseverența, controlul intern, formarea unei scări mai largi de valori cu subordonarea factorilor fizici altor valori, sprijin social activ, găsirea de surse alternative de finanțare.
Atitudinea atentă la soarta pacientului, cunoașterea detaliilor psihobiografiei, toate relațiile psihosomatice contribuie în mare măsură la reabilitarea psihologică de succes a unui pacient cu cox și gonartroză.
FIZIOTERAPIA ÎN SISTEMUL DE REABILITARE A PACIENȚILOR
OSTEOARTROZA
Scopul principal în prescrierea fizioterapiei este de a crește eficacitatea tratamentului complex de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză. Folosirea fizioterapiei ajută la îmbunătățirea metabolismului și a circulației sângelui în țesuturile articulare, ameliorarea durerii în articulațiile afectate, reducerea efectelor sinovitei reactive, îmbunătățirea trofismului și creșterea rezistenței mușchilor din jurul articulației.
Coxartroză și gonartroză cu sinovită secundară: doze eritematoase UVR, câmp electric UHF în doză netermică sau termică scăzută, terapie UHF, magnetoterapie, radiații magnetolaser.
Coxartroză și gonartroză fără sinovită: inductotermie, terapie cu amplipuls (SMT), terapie diadinamică, electroforeza substanțelor medicamentoase, ultrasunete, terapie cu parafină sau ozocherită, ultrafonoforeza substanțe medicinale, radon, hidrogen sulfurat, băi de terebentină, terapie cu nămol, saună.
În sistemul măsurilor de reabilitare, kinetoterapie este utilizată în combinație cu medicamente și diverse metode de kinetoterapie.
Terapia cu raze X in osteoartrita are un efect analgezic pronuntat. Utilizarea sa cea mai frecventă este cox- și gonartroza de gradul IV. Metoda este utilizată pentru durerea severă, 3-4-a FC de cox și gonartroză și ineficacitatea altor tipuri de tratament.
TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN REABILITAREA PACIENȚILOR CU COXARTROZĂ ȘI GONARTROZĂ
Pentru evaluarea stării articulațiilor afectate se țin cont de următoarele criterii: gradul de disfuncție, leziunea unilaterală sau bilaterală, severitatea sindromului de durere, posibilitatea de reabilitare prin intervenție chirurgicală.
Scopul tratamentului chirurgical al pacienților cu coxartroză este eliminarea sindromului dureros, restabilirea sau păstrarea funcției motorii a articulației, prevenirea progresiei procesului și adaptarea socială a pacientului.
Se întocmește un program individual de reabilitare pentru un pacient ale cărui tulburări funcționale existente îi limitează viața.
În perioada preoperatorie, pacienții cu cox- și gonartroză sunt supuși psihoterapiei care vizează ameliorarea stresului cauzat de viitoare intervenții chirurgicale, posibil sindrom de durere. Pacientul este pregătit pentru repaus la pat și un anumit disconfort asociat cu acesta.
Pentru corectarea chirurgicală se folosesc următoarele tipuri de intervenții:
osteotomie corectivă intertrohanterică;
osteotomii rotaționale ale femurului proximal;
intervenții de artroplastie;
artrodeză;
endoprotetice.
În prezent, unul dintre cele mai frecvente tipuri de intervenții chirurgicale în tratamentul pacienților cu coxartroză sunt diferitele tipuri de osteotomii intertrohanteriale.
Osteotomia intertrohanterică modifică condițiile biomecanice pentru funcționarea articulației șoldului, îmbunătățește circulația sângelui, elimină iritația nervilor senzoriali.
Spre deosebire de alte intervenții chirurgicale, acest tip de intervenție presupune utilizarea capacităților funcționale proprii ale pacientului, păstrate, ale țesuturilor pacientului, drept urmare este mai fiziologică.
Indicații pentru osteotomie: un proces degenerativ-distrofic progresiv, în principal la persoanele sub 60 de ani, cu o creștere a durerii și a contracturii cu o amplitudine a mișcărilor de flexie-extensie în articulația șoldului în 30 de grade, oferind capacitatea de mișcare, Cu autoservire și participarea fezabilă a pacientului la procesul de muncă.
Artrodeza articulației șoldului asigură ameliorarea durerii și restabilirea capacității de susținere a membrului afectat. Recent, însă, indicațiile pentru artrodeza șoldului s-au restrâns semnificativ din cauza Cu dezvoltarea rapidă a intervențiilor chirurgicale care păstrează și chiar măresc raza de mișcare (artroplastie, artroplastie, osteotomie), apariția modificărilor degenerative-distrofice în articulațiile și articulațiile adiacente pe termen lung după intervenție chirurgicală. Cele mai bune rezultate se obțin prin metode de compresie de artrodeză cu utilizarea concomitentă a grefelor osoase și eliminarea scurtării concomitente a membrului.
Indicații pentru artrodeza articulației șoldului: 1) un proces degenerativ-distrofic pronunțat la nivelul articulației șoldului (FC 4) la persoanele tinere și de vârstă mijlocie a căror profesie este legată de Cu munca fizica si o sarcina mare asupra membrelor inferioare, cu conditia ca articulatia opusa sa fie bine deplasata datorita intactei sale, sau dupa o operatie care a asigurat o buna functionare (endoprotetica sau artroplastia); Operații de restaurare complicate în zona articulației afectate (infecție profundă, osificare severă etc.), sau o stare anatomică și funcțională a articulației șoldului, care nu permite efectuarea unui alt tip de intervenție chirurgicală (prezența purulentului cronic. inflamație, modificări cicatrici severe etc.). În acest caz, anchiloza articulației șoldului este considerată o măsură necesară. Contraindicații pentru artrodeza de șold:
1) limitarea funcției altor articulații ale extremităților inferioare (articulația opusă șoldului, articulația genunchiului contralateral) și prezența modificărilor degenerative-distrofice în zona acestor articulații, precum și în zona lombară coloana vertebrală a articulațiilor sacroiliace, simfiză;
2) profesia pacientului, necesitând păstrarea funcției articulației șoldului (așa-numitele profesii sedentare).
Osteotomia pelviană conform Chiari poate fi utilizată pentru coxartroza displazică FC 2-3 și numai dacă mișcările în articulație sunt păstrate sau ușor limitate cu o ușoară deformare a suprafețelor articulare. Este utilizat în principal ca intervenție preventivă în stadiile incipiente ale artrozei, dar poate fi utilizat și la adulții cu FC 4. Cu deformarea concomitentă a femurului proximal, este combinat și cu osteotomia femurală corectivă pentru o mai bună centrare a capului femural în acetabulul.
Cu toate acestea, cea mai eficientă operație astăzi este artroplastia de șold. După operație, sindromul de durere dispare sau slăbește, gama de mișcare crește, iar mersul se îmbunătățește. Pacienții au ocazia de a se autoservi pe deplin. Unii dintre ei se recuperează într-o oarecare măsură.
Endoprotezarea este efectuată pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților în prezența indicațiilor stricte pentru aceasta.
Indicatiile pentru artroplastia de sold sunt: coxartroza bilaterala FC 3-4; coxartroza șoldului FC 4 și anchiloza uneia dintre articulațiile mari de pe același membru; coxartroza unilaterala FC 3-4 si anchiloza articulatiei conrlaterale. Tratamentul chirurgical al osteoartritei articulației genunchiului FC 2-3:
Artroscopia articulației (spălarea abundentă a articulației cu soluții de lichide: novocaină, ser fiziologic etc., dacă este necesar, folosind un instrument special, puteți elimina exostozele individuale, neteziți neregularitățile și rugozitatea suprafețelor articulare).
În prezența instalației varus sau valgus a articulației genunchiului - osteotomie corectivă.
Măsuri chirurgicale pentru gonartroză, FC 3-4
Artroplastie totală sau parțială a genunchiului.
Într-un caz însoțit de deformarea multiplană severă a articulației, prezența infecției, fragmentarea articulației din cauza leziunii aparatului ligamentar - anchilozarea articulației,
În cazul bolilor concomitente severe (contraindicații evidente pentru intervenția chirurgicală), utilizarea diferitelor arteze și tutare detașabile.
Tratamentul de kinetoterapie include întreaga gamă de proceduri de fizioterapie (terapie de exerciții, masaj, hidroterapie, nămol, magnetoterapie, acupunctură), care vizează consolidarea cât mai rapidă a locului de osteotomie femurală, refacerea sau conservarea cartilajului capului femural și a acetabulului. .
REABILITARE MEDICALĂ ȘI PROFESIONALĂ
Pacienții care au o problemă de pierdere sau amenințare cu pierderea unei profesii sunt trimiși în stadiul medico-profesional. Sarcinile etapei medicale și profesionale de reabilitare nu sunt doar continuarea măsurilor de restabilire a funcțiilor afectate, ci și pregătirea pacientului pentru muncă. Pentru păstrarea activității de muncă, este important să se evalueze oportunitățile de muncă ale reabilitatorului în condițiile schimbate. În perioadele de exacerbări, pacienții cu gonoree și coxartroză pot fi recunoscuți ca fiind temporar dezactivați în prezența sinovitei reactive, însoțite de dureri severe. După ce durerea este eliminată, el este externat la muncă. Principalul lucru în sistemul de reabilitare profesională a pacienților cu cox și gonartroză este angajarea rațională. În acest scop, se efectuează o analiză profesională, în care se apreciază natura procesului de muncă și condițiile acestuia și se determină calitățile profesionale ale reabilitatorului. Dacă reabilitatorul nu este capabil să efectueze munca anterioară, atunci angajarea rațională se realizează folosind abilitățile anterioare. Analiza datelor obținute pe baza documentelor de reglementare relevante face posibilă determinarea caracterului adecvat al persoanelor cu dizabilități de a continua să lucreze în profesia dobândită și la un anumit loc de muncă.
La tulburările de motiv exprimate sunt prezentate tipurile de muncă la domiciliu. Schimbarea naturii muncii sau a condițiilor acesteia pentru a fi favorabile acestei boli poate salva activitatea profesională.
Este foarte important ca pacienții cu tulburări de mișcare să asigure mijloace tehnice de transport. În acest sens, prezența vehiculelor speciale pentru pacienți și persoane cu dizabilități cu cox și gonartroză le permite să se apuce de lucru și adesea să o execute pe deplin.
Cu cox- și gonartroză, munca cu stres fizic moderat semnificativ și constant, vibrații, microtraumatizare este contraindicată. Astfel de pacienți se limitează la activitate fizică dinamică și statică, ascensiuni și coborâri, mișcare și reținere a greutăților, mers pe jos în timpul unui schimb de lucru, numărul de mișcări. Restricțiile cresc pe măsură ce încălcările devin mai severe.
Compensare pentru încălcarea funcției static-dinamice. Indicatorii clinici care caracterizează activitatea mecanismelor compensatorii complexe pe mai multe niveluri sunt:
- pozitia bazinului;
- coloana vertebrala lombara;
- membrele distale;
- starea muşchilor.
Înclinarea bazinului compensează parțial diferența de lungime a membrelor cauzată de contractura abductorului sau adductorului, iar înclinarea în față a pelvisului reduce scurtarea relativă cauzată de contractura de flexie.
La rândul lor, modificările compensatorii determină o restructurare a sistemului musculo-scheletic „de ordinul doi”. Deci, pentru a menține poziția verticală a corpului atunci când pelvisul este înclinat înainte, are loc o creștere a lordozei lombare și o modificare a raportului curburelor fiziologice ale coloanei vertebrale, care sunt importante pentru statică.
Cu o abducție sau contractură adductorală pronunțată pe termen lung, există încălcări ale raportului dintre axele segmentelor membrului și o poziție valgus sau varus a piciorului, care îmbunătățește funcția de sprijin. Datele de examinare clinică ne permit să distingem trei gradări de compensare:
- compensarea relativa;
- subcompensarea;
- decompensare.
La compensare relativă se menţine stabilitatea în poziţie în picioare (test Romberg negativ). Scurtarea estimată este compensată cu cel puțin 75%. Înclinare pelviană 3-5°. Înclinarea pelvisului compensează scurtarea de 0,5 cm. Curdurile sagitale ale coloanei vertebrale sunt în limitele normale (poate exista o încălcare a posturii). Sarcina pe membrul „sănătos” este crescută cu cel mult 5-7% din greutatea corpului (aceasta înseamnă că membrul sănătos reprezintă 55-57% din greutatea corpului). Coeficientul de rulment este 0,87-0,9. Lungimea treptei duble este redusă cu cel mult 85-115 mm. Durata fazei de sprijin pe piciorul „sănătos” crește cu cel mult 6-8%. Coeficientul de ritm - 0,92-0,94.
La partea de subcompensare a mecanismelor de compensare nu funcționează suficient de eficient. Procesele patologice apar în verigile sistemului musculo-scheletic adiacent celui deteriorat. Poziția verticală a corpului este menținută. În poziţia Romberg se dezvăluie o uşoară instabilitate. Transferul de sprijin la membrul „sănătos” crește, până la 8-11% din greutatea corporală. Coeficientul de rulment este 0,86-0,81. Scurtarea este compensată cu 40-74%. Înclinarea bazinului atinge 10°, iar înclinarea compensează scurtarea cu 3-5 cm.Contractura de flexie în articulația șoldului se manifestă doar în poziția Thomas. Există o abatere varus sau valrus a axei piciorului inferior și o instalare corespunzătoare a piciorului. Lungimea treptei duble este redusă cu cel mult 200-240 mm. Faza de aplecare pe membrul „sănătos” a fost crescută cu cel mult 10-12%. Coeficientul de ritm este 0,9-0,89.
La decompensare mecanismele de compensare sunt perturbate, deoarece, atingând stresul maxim, impactul lor provoacă modificări patologice în diferite părți ale sistemului musculo-scheletic.
Scurtarea și poziția vicioasă a membrului împiedică menținerea poziției verticale a corpului atunci când stați în picioare și mergeți (Cum arată practic? - H.B.) . Există instabilitate în poziţia Romberg.
Pentru a realiza bipedismul în poziția în picioare, devine necesară plasarea piciorului membrului scurtat în equin sau flexia articulațiilor șoldului și genunchiului contralateral. Datorită înclinării piciorului și deviației axei piciorului, apar instabilitate și semne de modificări degenerative-distrofice ale articulațiilor genunchiului și gleznei și ale coloanei vertebrale. Sarcina pe membrul „sănătos” este crescută cu 19% sau mai mult. Coeficient de suport 0,74-0,7. Creșterea duratei fazei de stance ajunge la 15-23%, iar coeficientul de ritm este de 0,87-0,81. Lungimea treptei duble este redusă cu 350-450 mm. Lățimea pasului crește pe membrul afectat cu 35-45 mm. Unghiul de întoarcere al unui picior sănătos este de 10-12°.
Încălcare minoră Funcția statică-dinamică, de regulă, apare la pacienții cu disfuncție ușoară a uneia dintre articulațiile membrului în absența tulburărilor funcționale în articulațiile membrului contralateral și a coloanei vertebrale.
Mecanismele compensatorii corespund în același timp gradării compensării relative și îmbunătățesc semnificativ funcționalitatea chiar și cu funcția articulației afectate. Aproape toți pacienții din acest grup sunt capabili să meargă mai mult de 3 km. fără suport suplimentar. Durerea ele apar numai cu o încărcătură de mers și dispar după odihnă.
încălcare moderată funcția static-dinamică este mai frecventă la pacienții cu disfuncție moderată și mai rar - cu disfuncție severă a uneia dintre articulații. De obicei apar manifestări inițiale ale tulburărilor funcționale la una dintre articulațiile membrului afectat sau contralateral și la nivelul coloanei vertebrale (fără manifestări neurologice). Pacienții se pot deplasa fără oprire pe o distanță de 1-1,5 km, dar atunci când se deplasează pe distanțe lungi folosesc suport suplimentar. Durerile lor se notează și în repaus, agravate de sarcina mersului și scăzând după o odihnă îndelungată. Deja la începutul mișcării poate apărea șchiopătură. Mers schimbat.
Încălcare expresă funcția static-dinamică apare cu disfuncția grosieră a articulației afectate, care este însoțită de afectarea moderată sau severă a articulațiilor adiacente sau contralaterale și a coloanei vertebrale (cu tulburări radiculare sau neurovegetative). Mecanismele compensatorii nu mai pot asigura o îmbunătățire semnificativă a funcției musculo-scheletice. Pacienții sunt forțați să folosească în mod constant suport suplimentar și se plâng de durere constantă și șchiopătură severă. Datele care caracterizează gradul de încălcare a funcției static-dinamice cu diferite opțiuni pentru compensarea încălcărilor apărute sunt prezentate în tabel. 7.
Tabelul 7. Evaluarea cuprinzătoare a gradului de afectare a funcției static-dinamice a sistemului musculo-scheletic
| Gradul de încălcare a SDF | Stabilitate (test Romberg + sau -) | Poziția verticală a corpului (+, -) | Tulburare de postură | înclinare pelviană | înclinare pelviană | Lățimea pasului | Unghiul de oprire | Încălcarea raportului dintre axele segmentelor | Lungimea pasului dublu | Ritmul de mers (pași pe minut) | Factorul de ritm | Funcția comună | Testul din martie | Gradul de compensare (rel., sub., decom.) | Compensație de scurtare (calculată) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Uşor | Grajd. | Salvat | Nu | 5-7 | 1,5-2,5 cm. | 140-160 cm. | 9-11 | Nu | Redus 150-200 mm. | 70-90 | 0,84-0,86 | Până la 20% | 140-160 | Relativ | 75 % |
| Moderat | + | +/- | +/- | 8-10 | Până la 5 cm. | 160-200 cm. | Până la 18° | + | La 200-240 mm. | 45-55 | 0,76-0,8 | 1 până la 40 | 160-200 | Relaționează sau subcomp. | 40-74 % |
| Exprimat | Instabil. | nu salvat | Există | Nu mai mult de 112 (Ce măsoară ei - ei înșiși nu știu - H.B.) |
Până la 4 cm | Peste 200 cm. | Pe partea afectată la 35-45 | Exprimat | La 350-450 mm. | 25-35 | Mai mult de 50% | Peste 200 | Decompensare | mai putin de 40% |
Diagnosticare- o ramură a științei medicale care studiază metodele de examinare a unui pacient pentru a recunoaște o boală. Termenul „diagnostic” se referă și la întregul proces de studiu al pacientului și la raționamentul medicului pentru a determina boala.
Diagnosticul, ca parte a oricărei discipline clinice, are trei componente:
- echipamente de diagnostic medical,
- semiologie (determinarea semnificaţiei di-diagnostice şi a mecanismelor simptomelor) şi
- metodologia de diagnosticare.
Concluzia finală a procesului de diagnosticare - diagnostic, sau o opinie medicală asupra esenței bolii, exprimată în termenii clasificării acceptate.
Diagnosticarea în ortopedie pediatrică, precum și la adulți, precum și în orice altă disciplină medicală, este o metodologie de obținere a informațiilor despre o persoană, despre conformitatea anatomiei clinice, a fiziologiei clinice și a homeostaziei sale cu nivelurile normative.
Obținerea unor astfel de informații ar trebui întotdeauna începe cu o analiză amănunțită a plângerilor, anamneza bolii și anamneza caracteristicilor individuale ale pacientului, i.e. totul despre care se poate face o idee în timpul chestionării metodice a pacientului.
al doilea pasîn procesul de diagnostic ortopedic se află studiul medical al stării morfologice a pacientului în sensul larg al cuvântului, care este esența anatomiei clinice. Acest termen este înțeles ca caracteristicile structurale individuale ale corpului pacientului, dimensiunea, forma, poziția tuturor segmentelor sistemului musculo-scheletic și abaterile caracteristicilor lor de la normă. (Norma este valoarea medie a plafonului în populație - H.B.) . În ceea ce privește acestea din urmă, cel mai important rol îl joacă evaluarea medicală - cărei categorii aparțin: caracteristicilor individuale, ca variantă a normei, sau modificărilor patologice semnificative, adică simptomele bolii.
urmatorul pasîn procesul de diagnostic ortopedic se află studiul medical al caracteristicilor funcționale ale sistemului musculo-scheletic în ansamblu și ale segmentelor sale individuale, care este esența fiziologiei clinice. Aici, evaluarea medicală a abaterilor identificate joacă, de asemenea, un rol important - indiferent dacă acestea se referă la caracteristicile individuale ale unui anumit pacient sau sunt o manifestare (rezultat) a unui proces patologic. (Nu uitați să spuneți că medicul nu are metode pentru a determina acest lucru și, prin urmare, această „evaluare a abaterilor identificate” este o ghicitoare pe o minge de cristal - H.B.)
Atunci când obțineți și analizați informații despre anatomia clinică și fiziologia clinică a sistemului musculo-scheletic la copii, este necesar să ne amintim un alt punct important care este absent la pacienții adulți - despre caracteristicile anatomice și fiziologice legate de vârstă.
Pentru a obține aceste informații, sunt utilizate două metode principale - diagnosticare fizică (medicală) sau o metodă clinică și diagnosticare folosind echipament de diagnosticare sau o metodă instrumentală.
Diagnosticare clinică (medicală). Sistemul musculo-scheletic la copii poate fi împărțit condiționat în două componente: primar și secundar. Diagnosticul principal, care include toate metodele clasice (anamneza, examinare, palpare, percuție etc.), este apanajul medicului ortoped. După implementarea acestei etape, doar el determină necesitatea și volumul cu implicarea medicilor din alte specialități (pediatri, neuropatologi, endocrinologi etc.).
Următoarea schemă de examinare ortopedică clinică a copiilor poate fi utilizată ca bază.
Definiția corpului(habitus) - un set de caracteristici ale structurii, formei, mărimii și raportului părților individuale ale corpului uman.
Pentru a determina proporționalitatea fizicului, se compară dimensiunile liniare ale capului, trunchiului, extremităților superioare și inferioare și simetria segmentelor cu același nume ale membrelor și jumătate (dreapta și stânga) a capului, feței și trunchiului. este determinat.
Determinarea dimensiunilor liniare ale corpului. Măsurați înălțimea copilului cu un metru de înălțime. Copilul este asezat cu picioarele pe platforma contorului de inaltime cu spatele la cantar. Corpul său ar trebui să fie îndreptat, marginea exterioară a orbitei ar trebui să fie la nivelul marginii superioare a tragusului urechii, umerii ar trebui să fie întinși pe spate, brațele de-a lungul corpului, genunchii îndoiți, călcâiele atingându-se. Călcâiele, fesele, regiunea interscapulară și partea din spate a capului trebuie să fie în contact cu stâlpul vertical al contorului de înălțime. Bara mobilă a stadiometrului este adusă la cap fără presiune. Citirea se efectuează pe scara potrivită în centimetri.
În același timp, este necesar să se măsoare înălțimea capului, lungimea brațelor și picioarelor și să se determine poziția punctului de mijloc al corpului.
Inaltimea capului se determină prin măsurarea distanţei dintre bara mobilă a stadiometrului. atașat la coroana capului și o perpendiculară trasă pe scara contorului de înălțime din partea cea mai proeminentă a bărbiei.
Lungimea piciorului măsurată cu o bandă de centimetru ca distanța de la trohanterul mare până la baza călcâiului.
lungimea brațului măsurată cu o bandă de centimetru de la capul umărului până la vârful mâinii III mici. În poziție în picioare, cu mâna coborâtă de-a lungul corpului, vârful celui de-al treilea deget ar trebui să ajungă la mijlocul coapsei.
Pentru a determina pozitia punctul de mijloc al corpuluiînălțimea copilului este împărțită la jumătate pe contorul de înălțime și punctul rezultat este proiectat pe linia mediană a corpului copilului. Poate fi proiectat pe buric, deasupra buricului, sub buric la nivelul simfizei pubiene.
Cu un fizic armonios (proporțional) la un copil cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani, punctul median al corpului ar trebui să fie pe linia dintre buric și simfiza pubiană (la copiii sub 12 ani - pe linia dintre buric și pubian simfiză, iar la copiii peste 12 ani - la nivelul simfizei pubiene), lungimea corpului trebuie să fie de 40% din lungimea corpului, lungimea brațelor este de 30-40% din lungimea corpului , înălțimea capului este de 13-17%, lungimea picioarelor este de 40-50% (Fig. 36).
36. Raportul dimensiunilor liniare ale capului, trunchiului și membrelor la un băiețel de 8 ani cu un fizic proporțional (a) și exemple de un fizic disproporționat (b-c).
b - la o fetiță de 8 ani lungimea membrelor inferioare este de 31% din lungimea corpului (în normă - 45%;
c - la un băiat de 10 ani lungimea membrelor superioare este de 52% din lungimea corpului (în normă - 35%).
37. Un exemplu de fizic asimetric.
Un băiat de 8 lați are o subdezvoltare congenitală a membrului inferior drept (scurtarea și reducerea volumului coapsei și piciorului inferior).
Cu un fizic disproporționat, poate fi detectată o încălcare a proporțiilor dimensiunilor liniare ale părților corpului:
- cap mare - macrocefalie (înălțimea capului mai mult de 15% din lungimea corpului);
- cap mic - microcefalie (înălțimea capului mai mică de 10% din lungimea corpului);
- membrele inferioare scurtate cu trunchiul normal dezvoltat (lungimea membrelor este mai mică de 40% din lungimea corpului - Fig. 36, b);
- membre alungite cu trunchiul normal dezvoltat (lungimea membrelor este mai mare de 50% din lungimea corpului - Fig. 36, c);
- scurtarea trunchiului cu membrele normal dezvoltate (lungimea trunchiului mai mică de 40% din lungimea corpului).
Determinarea simetriei părților corpului. Simetria este determinată prin compararea a două jumătăți ale corpului (segmente cu același nume) - stânga și dreapta și același
membrelor. Măsurați lungimea membrelor și circumferința segmentelor membrelor.
Circumferința membrelor este măsurată cu o bandă centimetrică. La măsurare, banda trebuie să se potrivească perfect cu țesuturile moi.
Circumferința umărului măsurată cu mușchii brațului relaxați la marginea treimii superioare și mijlocii ale umărului, perpendicular pe lungimea umărului.
Circumferința coapsei măsurată la un copil în poziție culcat cu mușchii picioarelor relaxați sub pliul fesier perpendicular pe axa membrului.
Circumferința gambei măsurată la un copil în poziție culcat cu mușchii picioarelor relaxați în partea cea mai largă a piciorului inferior.
Asimetrie- încălcarea raportului dintre jumătățile stângă și dreaptă ale corpului sau aceleași segmente ale membrelor.
Pot fi identificate:
- reducerea unilaterală a dimensiunii capului, trunchiului și membrelor;
- scurtarea si reducerea volumului unuia dintre segmentele membrelor (Fig. 37).
Examinarea pielii(curat, pete de vârstă, noduri, hipertricoză).
Definiție turgența pielii(conservat, redus, lipsă).
Identificarea redundanților sau asimetrici pliuri ale pielii, cicatrici.
Dezvăluind hipo- și hipertrofie locală a mușchilor(mușchi adevărat sau fals datorită pielii și țesutului subcutanat).
examinarea capului, măsurându-i circumferința, determinând simetria și proporționalitatea feței.
Examinarea gâtului(normale, scurtate, pterigoide, coaste cervicale suplimentare (Vertebre, poate? - H.B.) ).
Inspecția centurii scapulare(la acelasi nivel, cel din dreapta este mai sus sau mai jos decat cel din stanga, orientarile lor (intors sau orientat inainte si in jos).
Verificarea omoplaților
- poziția și dimensiunea normală a omoplaților,
- hipoplazie unilaterală sau bilaterală, (Hipoplazia (lat. hipoplazie din altă greacă ὑπο- - „prefix cu valoarea calității de slăbire” și πλάσις - „formare”) - o malformație, constând în subdezvoltarea țesuturilor - H.B.)
- de înaltă poziție pe una sau pe două fețe,
- pterigoidian unilateral sau bilateral, mobilitate;
- conformitatea rezultatelor diagnosticării stării omoplaților cu rezultatele examinării centurii scapulare.
Determinarea formei sânului(normal, în formă de butoi, plat, chiulat, în formă de pâlnie - fig. 38)
38. Deformari congenitale ale toracelui. (NU există niciun motiv să considerăm aceste deformări congenitale - H.B.)
a - piept cu chilă, b - piept cu pâlnie.
Verificarea triunghiurilor taliei(simetric, asimetric).
Determinarea formei spatelui(armonic, plat, aplecat, rotund-concav, plat-concav - Fig. 39).
39. Forme ale spatelui.
a - rotund (înplecat), b - plat-concav, c - plat, d - rotund-concav, e - armonic. (Desenele sunt o risipă. Foarte informativ, da - H.B.)
Determinarea poziției bazinului (normal, vertical, orizontal, înclinat la stânga sau la dreapta - Fig. 40).
40. Pozițiile pelvisului în plan frontal:
a - normal, b - înclinare pelviană spre dreapta.Poziția pelvisului în plan sagital:
c - pozitia verticala a bazinului, d - pozitia normala a bazinului, e - pozitia orizontala a bazinului. (Același lucru. Totul, cel mai important, este clar și de înțeles cum să privim abaterile, da - H.B.)
Determinarea axelor membrelor superioare
- normal,
- simetric,
- deformare unilaterală sau bilaterală în varus sau valgus a articulațiilor cotului și încheieturii mâinii.
Determinarea axelor membrelor inferioare
- normal,
- simetric,
- deformare unilaterală sau bilaterală în varus sau valgus a articulațiilor genunchiului și gleznei.
Identificarea deformărilor articulare
- formă normală sau neregulată,
- contururile lor,
- dacă există semne de creștere a oaselor sau a țesuturilor moi cu evaluarea limitelor acestora.
Identificarea contracturilor și anchilozei(flexie sau extensie).
Definiţia gait
- neschimbat
-spastic,
- paralitic,
- ataxic,
- șchiopătură pe piciorul drept sau stâng. (Și cu ochiul, cu ochiul, cel mai important, toate acestea sunt atât de clar vizibile, da - H.B.)
Identificarea principalului reflexe tendinoase și periostale(viu, simetric).
Definiție afectiuni musculare
- ton - păstrat, redus, mărit, variabil,
- puterea - de la 0 la 5 puncte.
Scorul forței musculare:
- 100% - normal - 5 puncte - gama completa de miscare cu depasirea greutatii proprii a membrului si rezistenta externa;
75% - bun - 4 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea greutății proprii a membrului și rezistență externă redusă;
50% - satisfăcător - 3 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea doar a greutății proprii a membrului;
25% - rău - 2 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea greutății reduse a membrului;
5% - foarte rău - 1 punct - contracția musculară este palpabilă fără mișcare în articulație;
0% - zero - 0 puncte - contractia musculara nu este determinata;
După examinarea conform schemei de mai sus, întregul aparat musculo-scheletic al copilului va fi sub controlul medicului, iar analiza datelor obținute ne permite să tragem concluzia necesară.
În același timp, este indicat să se efectueze încă trei scheme private de diagnostic în practica ortopedică pediatrică. Ele ating coloana vertebrală, articulațiile șoldului și picioarele.
Postură- poziția corpului în spațiu (șezând și în picioare), reținerea activă a corpului în spațiu; depinde de constitutie, de starea functionala a muschilor, de starea psihica. (Depinde de transportul factorilor. În special, de deformarea picioarelor, care nu este menționată aici - H.B.)
În mod normal, fiecare copil, în funcție de starea sa funcțională, are trei tipuri de postură normală (Tabelul 8).
Concluziile despre încălcări se fac pe baza analizei datelor obținute cu postura activă. (Doar idioții umpluți fac o concluzie pe baza analizei datelor obținute cu postura activă - H.B.)
Tabelul 8. Tipuri de postură normală la copii
| Tip de postură normală | Ceea ce prevede | Particularități | Ce este caracterizat |
|---|---|---|---|
| Postura de odihnă | b) tensiunea capsulelor articulare c) ligamentele d) tensiune musculară minimă (tonus fiziologic) |
Poziția de odihnă nu este controlată de atenția copilului | 1) cifoză toracică crescută și lordoză lombară 2) aplecat pe spate 3) pieptul este turtit 4) burtă proeminentă 5) hiperextensie la nivelul articulațiilor 6) devierea valgus a tibiei și picioarelor (La naiba, ce analfabetism. Fiecare îl are diferit, 4 tipuri de încălcări, cățele și curve - H.B.) |
| Postura obisnuita (automat) b) tensiunea capsulelor articulare c) ligamentele d) tensiune musculară obișnuită |
1) necontrolat de atenție 2) este format din 5-6 ani |
1) dispunerea simetrică a centurii scapulare 2) coloana vertebrală și pelvisul au înclinații fiziologice |
|
| Postura îndreptată (activă) | a) adaptarea suprafetelor articulare b) tensiunea capsulelor articulare c) ligamentele d) tensiune musculară activă |
1) controlat de atenție 2) luat pentru un timp 3) se evaluează prin teste de sarcină cu brațele îndreptate (după Matthias) |
1) coloana vertebrală este extinsă 2) înclinarea gazului este redusă la maxim 3) membrele sunt îndreptate |
Factorii care afectează formarea unei poziții corecte îndreptate: ("Îndreptat" NU înseamnă "corect", la naiba H.B.)
- tonusului muscular,
- deformări congenitale ale scheletului,
- eșecul conexiunii
- boli cronice,
- stare de spirit
- fitness.
Metoda de determinare a posturii la copil. Pune copilul dezbracat in fata ta si evalueaza-i pozitia corpului in fata, lateral si spate (Cu cât mai aproape de tine, cu atât mai bine, uh-huh - H.B.) . Copilul trebuie să ia poziția corectă (călcâiele împreună, degetele de la picioare ușor în lateral, genunchii ușor îndoiți, fesele strânse, stomacul în sus, umerii coborâți și lăsați pe spate, brațele în jos de-a lungul corpului, bărbia ridicată, coroana capului se întinde în sus, ) și încearcă să ții cât mai mult posibil această poziție.
Poziția corectă.
Privit din față (Fig. 41, a):
1) cap - de-a lungul liniei mediane;
2) brâul de umăr și triunghiurile taliei sunt simetrice;
3) rotule la același nivel;
4) nu există deformare a pelvisului (creste iliace la același nivel).
Când este privită din lateral (Fig. 41, b), axa verticală condiționată a corpului ar trebui să treacă:
- din partea superioară a capului prin deschiderea externă a canalului urechii,
- de-a lungul marginii posterioare a maxilarului inferior,
- de-a lungul marginii anterioare a articulației umărului, (Un punct controversat. Există o părere că ar trebui să treacă pur și simplu prin articulație - H.B.)
- prin articulatia soldului,
- de-a lungul marginii anterioare a articulației genunchiului și
- in fata gleznei exterioare (1) S-ar putea crede că există o maleolă interioară, mai ales când este privită din lateral; 2) Unul este scris, altul este desenat - H.B.)
.
Când este privit din spate (Fig. 41, c):
1) cap - de-a lungul liniei mediane;
2) unghiurile inferioare ale omoplaților - la același nivel;
3) crestele iliace - la acelasi nivel;
4) centura de umăr simetrică;
5) triunghiurile taliei sunt aceleași;
6) procesele spinoase ale coloanei vertebrale - de-a lungul liniei mediane.
41. Un băiat cu postură corectă, a - vedere din față, b - vedere laterală, c - vedere din spate
Postura este considerată afectată dacă, atunci când se efectuează o postură îndreptată, apar abateri laterale ale coloanei vertebrale, îndoirile în planul sagital cresc, există o asimetrie a centurii scapulare și a triunghiurilor taliei și o înclinare pelviană.
Dacă în timpul unui examen clinic sunt detectate semne stabile de deformare a coloanei vertebrale în trei planuri (indiferent de direcția lor), medicul are toate motivele pentru o concluzie preliminară - copilul are scolioză (Fig. 42). Trebuie remarcat faptul că astăzi diagnosticul final, care reflectă cauza, forma și severitatea acestuia, poate fi făcut numai după o examinare instrumentală cuprinzătoare.
42. Semne ale unei încălcări a poziției normale a capului, trunchiului și pelvisului la o fetiță de 8 ani cu scolioză toracică pe partea dreaptă de gradul III.a - vedere din spate, b - vedere laterală, c - vedere din față. (Fotografia NU este o încălcare a posturii, ci o scolioză dezvoltată. Această fotografie este un loc într-un articol despre scolioză, și nu aici, unde trebuie să vă concentrați asupra manifestărilor subclinice ale încălcărilor și să oferiți tehnici de examinare dintr-o fotografie, și nu la naiba - H.B.)
Pentru a menține echilibrul și mersul, este necesar să se efectueze mișcări alternante organizate ale membrelor, care, potrivit fiziologilor, sunt controlate de „generatorul central al activității motorii”. La patrupede, generatorul de funcții locomotorii este situat în măduva spinării; la om, mecanismele de reglare sunt localizate la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului, ganglionilor bazali, iar cortexul cerebral este implicat într-o anumită măsură. În plus, menținerea echilibrului și mersul pe jos necesită păstrarea funcției labirintului, a proprioceptorilor musculari și a vederii. Încălcarea oricăruia dintre aceste mecanisme de control modifică mersul, ducându-l la un anumit tip. Un orb și o persoană care văd bine care merge în întuneric își scurtează pasul, se încordează cu tot corpul și adesea își pun mâinile înainte pentru a preveni ciocnirile. O persoană cu disfuncție labirintului merge instabil și precaut, mai ales la viraje, pe suprafețe alunecoase sau denivelate sau pe scări unde trebuie să se țină de balustradă; funcția motorie depinde în mod semnificativ de controlul vizual. Cu o pierdere completă a sensibilității proprioceptive, menținerea unei poziții verticale a corpului și mersul devin imposibile; cu o pierdere parțială a sensibilității proprioceptive, pacientul merge pe picioare larg distanțate, capul și trunchiul sunt ușor înclinate înainte, pașii sunt neuniformi ca lungime și forța presiunii piciorului la suprafață.
În unele boli ale sistemului nervos apar și modificări caracteristice ale echilibrului de repaus și ale mersului de un anumit tip, care au adesea valoare diagnostică. Cu toate acestea, în unele cazuri, diagnosticul precis este dificil, deoarece pacienții folosesc mecanisme de protecție comune pentru a compensa tulburările motorii: își desfășoară picioarele larg, își reduc lungimea pasului, își amestecă picioarele și nu își ridică picioarele de pe podea atunci când mers pe jos. Astfel de tehnici compensatorii ascund tipul primar de tulburare a mersului.
Cea mai bună modalitate de a evalua stabilitatea și mersul pacientului este atunci când acesta intră în cabinetul medicului, fără să știe că este observat. În timpul examenului neurologic, mers regulat, alergare, ridicare rapidă de pe scaun, mers în cerc, mers în tandem (de-a lungul liniei călcâiului până la deget), stabilitate în test cu picioarele turtite, mai întâi cu ochii deschiși și apoi cu ochii închiși (Romberg). test) sunt evaluate secvenţial.
Următoarele sunt principalele tipuri de tulburări de mers, trăsăturile lor caracteristice și principalele cauze:
1 Mers cerebelos: picioare larg distanțate, instabilitate în poziția în picioare și în șezut, pași neuniformi în lungime și direcție, căderea către emisfera cerebeloasă afectată cu leziunea sa unilaterală. În testul Romberg cu ochii deschiși, există o instabilitate pronunțată, care crește doar puțin când ochii sunt închiși (test Romberg negativ). Mersul cerebelos este adesea descris ca un mers „beat”. Cu toate acestea, utilizarea acestui termen nu este întotdeauna justificată. Cele mai frecvente cauze ale mersului cerebelos sunt SM, tumora cerebeloasă, hemoragia sau infarctul cerebelos (mai ales cu afectarea vermisului) și degenerările cerebeloase, atât ereditare, cât și dobândite („degenerescenta cerebeloasă alcoolică”, degenerescenta cerebeloasă paraneoplazică).
2. Mers atactic senzorial (tabetic): grade variate de dificultate în a sta în picioare și în mers, în ciuda păstrării forței musculare. Mișcările picioarelor sunt ascuțite, discrepanța dintre lungimea pasului și înălțimea ridicării picioarelor, adesea un zgomot puternic al pasului. Când merge, pacientul privește cu atenție în jos, la picioare. Pierderea senzației profunde la nivelul picioarelor și picioarelor, de obicei în combinație cu sensibilitatea vibrațională afectată și un test Romberg pozitiv. Cele mai frecvente cauze ale acestui mers sunt SM, compresia măduvei spinării care afectează predominant coloanele posterioare ale măduvei spinării (tumora sau spondiloza cervicală)1, polineuropatia senzorială, tabes dorsalis (rar în prezent), ataxia lui Friedreich și alte degenerescențe spinocerebeloase, precum și subacută. degenerarea combinată a măduvei spinării (deficit de vitamina B]2).
3. Mers hemiplegic și paraplegic (spastic): cu hemiplegie, piciorul afectat nu se îndoaie suficient la articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei la mers; piciorul este întors în jos și spre interior. Piciorul paretic se mișcă mai lent decât cel sănătos, se observă abducția excesivă a acestuia în lateral, drept urmare, la fiecare pas, descrie un semicerc. Partea exterioară a pantofului se freacă de podea, astfel încât pantoful se uzează rapid. Brațul de pe partea afectată poate fi îndoit și să nu participe la actul de mers. nai-
Mielopatie cervicală vertebrogenă. - Notă. ed.
mai des, hemiplegia apare ca urmare a unui infarct cerebral sau a unei leziuni cerebrale traumatice, dar se poate dezvolta cu orice leziune unilaterala a tractului cortico-spinal. Un mers paraplegic este de fapt o dublă hemiplegie: mișcările picioarelor sunt rigide și lente, combinate cu aducție excesivă (hiperaducție), astfel încât acestea se încrucișează la mers. Echilibrul menținând sensibilitatea este perturbat într-o mică măsură. Cel mai adesea, paraplegia apare din cauza diplegiei cerebrale (paralizie cerebrală infantilă) din cauza encefalopatiei hipoxico-ischemice, a proceselor patologice cronice la nivelul măduvei spinării din cauza SM, ABS, degenerescenta combinată subacută a măduvei spinării, compresia cronică a măduvei cervicale, precum și boli degenerative ereditare cu leziuni ale tractului cortico-spinal, SIDA și mielopatie spastică tropicală.
4. Mers parkinsonian: corpul este înclinat înainte, brațele sunt ușor îndoite și nu participă la actul mersului, picioarele sunt rigide și ușor îndoite la articulațiile genunchilor, pacientul merge în pași mici, târâind. Când mergeți, partea superioară a corpului, așa cum ar fi, este înaintea celei inferioare; pașii sunt accelerați treptat într-o astfel de măsură încât pacientul poate intra într-un pas scurt de alergare și nu se poate opri („mers mic”).
5. Pas sau mers de cocoș din cauza atârnării piciorului: pașii sunt ritmați și uniformi, pacientul ridică piciorul sus, piciorul cu degetele coboară și se trântește de podea. Leziunile unilaterale sunt cel mai adesea cauzate de compresia nervului peronier comun sau de leziuni ale neuronilor motori ai cornului anterior, de exemplu, în poliomielita (rar în prezent), leziuni bilaterale - neuropatie cronică dobândită sau ereditară (Charcot-Marie-Tooth), amiotrofia spinală progresivă și unele tipuri de distrofii musculare.
6. Mers de rață: alternând mișcări excesive ale trunchiului în ambele sensuri, pacientul se răstoarnă din picior în picior. Acest tip de mers este cauzat de lipsa de fixare a șoldului, cauzată de obicei de slăbiciune a mușchilor fesieri, în special a gluteus medius. Pacienții au dificultăți în a urca scările și a se ridica de pe scaun. Un astfel de mers poate fi cauzat de luxația congenitală a șoldului, distrofia musculară progresivă și alte tipuri de miopatii sau o formă cronică de amiotrofie a coloanei vertebrale.
7. Mersul în stare de ebrietate: caracteristic intoxicației cu alcool sau altor medicamente sedative sau anticonvulsivante. Pacientul merge clătinând, pași instabili, în orice moment își poate pierde echilibrul; treptele sunt inegale, de diferite lungimi; pentru a preveni o cădere, pacientul folosește tehnici de protecție compensatorii. Un grad ușor de tulburare seamănă cu mersul care apare atunci când funcția labirintului este afectată.
8. Mers „înclinat”: pacientul merge cu pași instabili, se clătina, își pierde brusc echilibrul și cade; cu toate acestea, nu există slăbiciune musculară, ataxie și sensibilitate profundă afectată. Acest tip de mers este observat în paralizia supranucleară progresivă, în boala Parkinson avansată și, în unele cazuri, în infarctele la nivelul medulului alungit lateral și cerebelului inferior. În ultimele cazuri, pacientul cade într-o singură direcție.
9. Mers în hidrocefalie normotensivă (cap. 30): în absența slăbiciunii musculare semnificative, rigidității, tremorului sau ataxiei, distanța dintre suporturi în direcția transversală (bază) la mers este crescută, viteza de mers este redusă, înălțimea. iar lungimea fiecărui pas sunt reduse, există o tendință la un mers târâit. Simptomele tardive sunt dificultatea de a începe să se miște și tendința de a cădea înapoi. Trunchiul este constrâns la mers, la viraje pacientul se întoarce cu tot corpul (en hosk - franceză). Există semne ușoare de ataxie.
10. Tulburare de mers de tip frontal (numit mai puțin exact ataxie frontală sau apraxie frontală): postura de flexie; baza suportului la mers este oarecum lărgită, pacientul merge încet, cu pași mici, incerti, târâitori (aretris marginal). În stadiile incipiente, mersul se poate îmbunătăți atunci când pacientul ține pasul cu asistentul. Lungimea pasului scade cu timpul, dificultățile la începutul mersului cresc; în cele din urmă pacientul își pierde capacitatea de a sta și de a merge (astasia-abasia), de a sta sau de a se întoarce în pat. În etapele ulterioare ale bolii, tulburările de mișcare sunt asociate cu demența, alte simptome de afectare a lobului frontal - cum ar fi reflexele pozitive de sugere și apucare, fenomenul de rezistență (rezistență) (gegen NaHen - germană) și o postură rigidă de flexie, numită paraplegie cerebrală de flexie Yakovlev (fig. 7.1).
Mersul persoanelor în vârstă în absența afecțiunilor sistemului nervos - opriri, pași mici, mers atent - reprezintă probabil un grad relativ ușor de tulburare a mersului caracteristic lobilor frontali (Fig. 7.2).
11. Mersul coreoatetic și distonic: diverse tulburări coreice, atetotice și distonice descrise în Cap. 4 sunt adesea asociate cu tulburări de mers. Mișcările picioarelor sunt lente
și incomode din cauza mișcărilor și posturilor involuntare, printre care sunt mai frecvente flexia plantară, flexia dorsală sau rotația (inversarea) piciorului, înghețarea pe termen scurt a piciorului în aer, mișcările de rotație ale trunchiului și ale centurii pelvine.
12. Mersul bolnavilor cu retard mintal: la mers se observă diferite tipuri de tulburări de mișcare - mers neîndemânatic, trunchiul și membrele iau posturi ciudate, mers pe picioare foarte distanțate, clătinare, tendință de cădere, bătaie din picioare, pași nefiresc de lungi sau scurti. Adesea, tulburările de mers sunt combinate cu mișcări ritmice neobișnuite (stereotipuri motorii) descrise în cap. 6, și subdezvoltarea funcțiilor motorii specifice vârstei.
13 Mers isteric: nu corespunde niciunuia dintre tipurile de mers descrise mai sus. Pacientul nu poate ridica piciorul de pe podea, în timp ce trage piciorul în sus sau îl împinge în fața lui, ca la patinaj. Pacientul poate merge cu picioarele întinse în lateral (mers înclinat), poate fi aruncat brusc în orice parte sau poate fi incapabil să meargă (astasia-abasia), în ciuda faptului că uneori își menține mișcările normale ale picioarelor atunci când este întins sau șezând ( cap. 56).
LITERATURĂ
Vezi S. M. Nuergoserba1sh ca un plic oG sp$ (urbace$ oG §al w 1be e1eeg1y // Nogosozu. - 1982. -Vo1. 32. -R. 1358.
Keape, Marea Britanie - 1989. - Uo1. 39. - R. 586.
Machin R. Tie baza1 §an§na aneo locomotiun // App. K. Co11. 5ig§. En§1. - 1963. - Uo1. 32. - R. 219.
Mazney S., Ziyazku L., MY/sop L. (ea $.). Oai B180roer8 oG Agtg. Rylaёe1plya: Yrrtsoy-Kauen, 1997.
Miggau M. R., Kogu K. S., Oarksop V. N. Ceronio1. - 1969. - Uo1. 24. - R. 169.
M/g/ S., Magzdep S. V., Tkotrsop R. I. Nitap \uakt§ aneo Ligzher-1eye1 Sali dö180röeg8, paschsi1ar1u t lebe е1ёr1y // Neurotagie. - 1993. - Uo1. 43. - R. 268.
Tulburarea mersului este una dintre cele mai frecvente și severe manifestări ale bolilor neurologice, care provoacă adesea dizabilitate și pierderea independenței cotidiene. În ciuda semnificației clinice și a prevalenței pe scară largă, tulburările de mers nu au făcut obiectul unui studiu special până de curând. Studiile recente au complicat foarte mult înțelegerea fenomenologiei, structurii și mecanismelor tulburărilor de mers. O atenție deosebită a fost atrasă asupra așa-numitelor tulburări de mers la nivel înalt care apar atunci când lobii frontali și structurile subcorticale aferente sunt afectați și sunt cauzate de deteriorarea sistemului de reglare a mersului și menținerea echilibrului.
Epidemiologia tulburărilor de mers
Tulburările de mers sunt larg reprezentate în populație, în special în rândul vârstnicilor. Prevalența lor crește exponențial cu vârsta. Tulburările de mers sunt detectate la 15% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani și la 35% dintre cele peste 70 de ani. Tulburările de mers semnificative din punct de vedere clinic sunt prezente la aproximativ jumătate dintre persoanele plasate în casele de bătrâni. Doar 20% dintre persoanele peste 85 de ani mai merg normal. În rândul pacienților neurologici internați, tulburările de mers sunt depistate în 60% din cazuri. Chiar și tulburările de mers relativ ușoare sunt asociate cu un prognostic prost de supraviețuire, ceea ce se explică prin incidența crescută a căderilor, a demenței, a bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare la această populație de pacienți, în timp ce Influență negativă asupra supraviețuirii crește în mod natural odată cu creșterea severității tulburărilor.
Fiziologia și fiziopatologia mersului
Mersul este un act ritmic automat automat, care este asigurat de sinergii - contracții sincronizate ale diferitelor grupe musculare coordonate în timp și spațiu, oferind mișcări prietenoase coordonate intenționate. Unele sinergii realizează mișcarea unei persoane în spațiu (sinergii locomotorii), altele îi mențin echilibrul (sinergii posturale). Poziția dreaptă a omului face ca menținerea echilibrului în timpul mersului să fie deosebit de dificilă. Fiecare treaptă reprezintă o cădere controlată în esență și este imposibilă fără o abatere momentană de la starea de echilibru.
Mersul este o deprindere motrică dobândită în procesul dezvoltării individuale. Mecanismele de bază ale mersului sunt aceleași pentru toți oamenii, dar implementarea lor la o anumită persoană cu anumiți parametri biomecanici necesită o pregătire fină și îmbunătățită de reglare a diferitelor părți ale sistemului motor. Prin urmare, fiecare persoană are propriul său, într-o anumită măsură, mod unic de a merge. Ansamblul de trăsături care caracterizează originalitatea, modul de mers într-o anumită persoană sau grup de oameni, precum și trăsăturile mersului care se formează în condiții externe speciale sau în anumite boli, sunt desemnate prin termenul „mers”.
Mersul este alcătuit din trepte. Fiecare pas este un ciclu locomotoriu elementar, format din 2 faze principale: 1 - faza de transfer, timp in care piciorul este transferat in aer in pozitia urmatoare; 2 - faze de sprijin, în timpul cărora piciorul este în contact cu suprafața. În mod normal, durata fazei de suport este de 60%, faza de transfer este de 40% din timpul fiecărui ciclu. Fazele de sprijin ale ambelor picioare se suprapun în timp, iar pentru aproximativ 20% din durata fiecărui ciclu locomotor, o persoană se sprijină pe ambele picioare (fază de sprijin dublu).
Generarea sinergiilor locomotorii și posturale și adaptarea lor la condițiile de mediu este asigurată de un sistem complex, organizat ierarhic, în care se pot distinge în mod convențional 3 niveluri principale: spinal, stem-cerebelos, superior (cortico-subcortical). Subsistemele incluse în acesta rezolvă 4 sarcini principale: menținerea echilibrului în poziție verticală, inițierea mersului, generarea de mișcări ritmice de pas, modificarea parametrilor de mers în funcție de scopul persoanei și de condițiile externe. Mecanismele de mers și de menținere a echilibrului (controlul postural) interacționează strâns între ele, dar nu coincid unele cu altele. Prin urmare, în diferite boli care implică anumite structuri ale sistemului nervos central, acestea pot suferi în diferite grade, ceea ce adesea predetermina specificul tulburărilor de mers și necesită o abordare specială a reabilitării.
- Contracția alternantă a flexorilor și extensorilor picioarelor, care stă la baza mersului, pare a fi generată de un mecanism polisinaptic special așezat la animale în segmentele lombare și sacrale ale măduvei spinării. Mecanismul include cercuri speciale de neuroni intercalari conectați reciproc, dintre care unii stimulează flexorii, alții - extensori (generatori de mers pe coloană). Deși din punct de vedere morfologic, prezența unor astfel de structuri în măduva spinării umane nu a fost încă dovedită, există confirmări indirecte ale existenței lor. Acest lucru, de exemplu, este evidențiat de observațiile pacienților cu paraplegie din cauza leziunii mari ale măduvei spinării: atunci când sunt așezați pe o bandă de alergare (cu sprijin adecvat), se observă mișcări de pas.
- Mecanismele generatoare ale coloanei vertebrale se află sub controlul căilor descendente corticale și tulpină-spinală, care contribuie la inițierea mersului, asigură reglarea fină a parametrilor acestuia, mai ales în situații dificile, de exemplu, la întoarcere, depășirea obstacolelor, mersul pe suprafețe neuniforme. , etc. Inițierea mersului și viteza acesteia depind în mare măsură de activitatea zonei locomotorii mezencefalice, care este situată în partea dorsolaterală a tegmentului mezencefal, iar la om, aparent, corespunde nucleului pedunculopontin. Acest nucleu conține neuroni colinergici și glutamatergici, aferenti cărora provin (prin proiecții GABAergice) din nucleul subtalamic, globus pallidus, partea reticulară a substanței negre, striatul, precum și cerebelul și alți nuclei tulpini. La rândul lor, neuronii nucleului pedunculopontin trimit impulsuri către striat, partea compactă a substanței negre, talamus, tulpină și structurile coloanei vertebrale. Prin nucleul pedunculopontin pare să fie mediată influența ganglionilor bazali asupra mersului și menținerii echilibrului. Leziunile bilaterale ale acestei zone (de exemplu, din cauza unui accident vascular cerebral) pot cauza încetinirea, dificultatea de a iniția mersul, îngheț și instabilitate posturală.
- Cerebelul reglează viteza și amplitudinea mișcărilor, coordonează mișcările trunchiului și ale membrelor, precum și diferitele segmente ale unui membru. Reglarea mersului este asigurată în principal de structurile mediane ale cerebelului. Primind informații din tractul spinocerebelos și corticopontocerebelos, cerebelul este capabil să compare mișcările efectiv efectuate cu cele planificate și, dacă rezultatul se abate de la cel planificat, să genereze semnale corective. Aferentarea de la structurile mediane ale cerebelului, urmând prin nucleii cortului și mai departe prin tracturile reticulo-, vestibulo- și rubrospinale, controlează sinergiile posturale, mișcările corpului și modulează parametrii ciclului locomotor. Prin talamus, cerebelul este conectat la cortexul premotor și este implicat în cel mai înalt nivel de reglare a mersului.
- Cel mai înalt nivel de reglare a mersului este asigurat în principal de cortexul cerebral și de structurile subcorticale asociate acestuia. Funcția sa principală este adaptarea sinergiilor posturale și locomotorii la condițiile specifice de mediu, poziția corpului în spațiu și intențiile individului. Poate fi împărțit în 2 subsisteme principale.
- Primul subsistem este format din legăturile cercului motor principal cortical-subcortical. Începând de la diverse departamente cortexul, activează succesiv neuronii striatului, pallidumului, talamusului și revine la cortexul motor suplimentar. Acesta din urmă, interacționând cu alte verigi ale cercului, asigură pregătirea și implementarea unor sinergii locomotorii și posturale complexe, automate, consolidate, precum și selectarea și comutarea programelor de mers atunci când condițiile se schimbă.
- Componenta principală a celui de-al doilea subsistem al celui mai înalt nivel de reglare a mersului este cortexul premotor, prin care sunt realizate, inițiate și realizate mișcări mai puțin automate sub influența stimulilor externi. Prin numeroase conexiuni cortico-corticale, cortexul premotor interacționează cu zonele asociative ale cortexului parietal, care, pe baza informațiilor vizuale, proprioceptive, tactile, vestibulare și auditive primite, formează o schemă a corpului și a spațiului înconjurător. Prin cortexul premotor se asigură adaptarea sinergiilor locomotorii la condițiile specifice de suprafață și la alte caracteristici ale mediului extern. Acest subsistem este deosebit de important pentru mișcări noi nefamiliare sau când se efectuează mișcări învățate, dar într-un context nefamiliar. Mersul normal și menținerea echilibrului sunt imposibile fără feedback furnizat de informații senzoriale a 3 modalități principale - somatosenzorial, vestibular și vizual. Informațiile despre poziția corpului în spațiu și lumea înconjurătoare intră în toate nivelurile de reglare a mersului, unde este procesată și afectează alegerea și implementarea sinergiilor locomotorii și posturale. Sistemul de idei interne despre spațiul înconjurător se formează în părțile posterioare ale cortexului parietal, unde informațiile senzoriale primite sunt rezumate sub formă de hărți spațiale. Aceste hărți sunt „transmise” către cortexul premotor, striatul, coliculul superior, unde servesc drept bază pentru reglarea mișcărilor.
Atunci când căile senzoriale sunt deteriorate, din cauza inadecvării ideilor despre poziția corpului în spațiu și mediul extern, coordonarea spațială și temporală a mișcărilor poate fi perturbată, alegerea sinergiei devine eronată. Pierderea stimulilor senzoriali într-o singură modalitate de obicei nu duce la tulburări de echilibru sau de mers, dar pierderea a 2 modalități perturbă semnificativ echilibrul, iar pierderea a 3 modalități determină inevitabil tulburări severe de echilibru și de mers, de obicei însoțite de căderi frecvente. La vârstnici, capacitatea de compensare este slăbită, iar tulburările de mers pot fi cauzate de pierderea stimulilor senzoriali într-o singură modalitate sau de o combinație de deficiențe ușoare ale mai multor modalități.
În adaptarea sinergiilor locomotorii și posturale la condițiile actuale, funcțiile cognitive reglatoare (cum ar fi atenția, planificarea, controlul activității), care depind de funcționarea cortexului prefrontal, sunt importante. Hipocampul și girusul parahipocampal joacă un rol important în navigația spațială. Înfrângerea fiecăruia dintre nivelurile de reglare a mersului este caracterizată nu numai de defectiunea anumitor mecanisme, ci și de specificul strategiilor compensatorii. În consecință, tulburările de mers reflectă nu numai disfuncția unei anumite structuri, ci și activarea diferitelor mecanisme compensatorii. De regulă, cu cât nivelul prejudiciului este mai mare, cu atât posibilitățile de compensare a defectelor sunt mai limitate.
Clasificarea tulburărilor de mers
Dificultățile în construirea unei clasificări a tulburărilor de mers se explică prin varietatea cauzelor, a mecanismelor de dezvoltare și a manifestărilor clinice ale acestora. În plus, în multe boli, tulburările de mers sunt de natură combinată, rezultând din interacțiunea mai multor cauze. În ultimii ani, s-au făcut încercări de clasificare a tulburărilor de mers și echilibru în funcție de etiologie, fenomenologie, localizarea leziunii și mecanismul fiziopatologic. Cea mai reușită încercare ar trebui recunoscută drept J.G. Nutt CD. Marsden și P.D. Thompson (1993) pentru a construi o clasificare a tulburărilor de mers pe baza ideilor lui N. Jackson despre nivelurile de afectare a sistemului nervos. Ei au corelat tulburările de mers cu 3 niveluri de leziuni ale sistemului nervos. Tulburările de nivel inferior includ tulburări de mers cauzate de deteriorarea aparatului osteoarticular și a nervilor periferici, precum și o încălcare a aferentării senzoriale. Tulburările de mers cauzate de afectarea tractului piramidal, cerebelului și structurilor extrapiramidale sunt clasificate ca tulburări de nivel mediu. Tulburările de nivel superior includ tulburări complexe, integrative de control motor, care nu pot fi explicate prin implicarea de nivel inferior și mediu. Aceste tulburări neurologice pot fi, de asemenea, desemnate ca primare, deoarece sunt cauzate direct de o încălcare a selecției și inițierii sinergiilor locomotorii și posturale, și nu implementarea lor și nu depind de nicio altă patologie neurologică. Propunem o modificare a J.G. Nutt şi colab. (1993), conform cărora se disting 6 categorii principale de tulburări de mers.
- Tulburări de mers cu leziuni ale sistemului osteoarticular (de exemplu, cu artroză, artrită, sindroame reflexe de osteocondroză coloanei vertebrale, scolioză, polimialgie reumatică etc.), care au adesea un caracter antalgic.
- Tulburări de mers cu disfuncție a organelor și sistemelor interne (insuficiență respiratorie și cardiacă severă, leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare, hipotensiune arterială ortostatică etc.).
- Tulburări de mers în disfuncția sistemelor aferente (sensible, vestibulară, ataxie vizuală, insuficiență multisenzorială).
- Tulburări de mers cauzate de alte tulburări de mișcare (slăbiciune musculară, paralizie flască, sindroame piramidale, cerebeloase, parkinsonism, hiperkinezie).
- Tulburări de mers care nu sunt asociate cu alte tulburări neurologice (tulburări integrative sau primare de mers - vezi secțiunea relevantă de mai jos).
- Tulburări psihogene ale mersului (disbazie psihogenă în isterie, depresie și alte tulburări psihice).
Alături de această clasificare, care reflectă natura tulburărilor de mers, este nevoie de o clasificare pur fenomenologică, care să se bazeze pe caracteristicile cheie ale mersului și să faciliteze diagnosticul diferențial. Au fost propuse diverse variante ale clasificării fenomenologice a mersului. Astfel, J. Jancovic (2008) a evidențiat 15 tipuri de mers patologic: hemiparetic, paraparetic, „senzorial” (cu ataxie senzitivă), waddling, steppage, precaut, practic, propulsiv (sau retropulsiv), atactic (cu ataxie cerebeloasă), astatic, distonic, coreic, antalgic, vestibulopat, psihogen (isteric). O astfel de clasificare, cu toată completitudinea ei exhaustivă, pare inutil de complicată. Se disting următoarele tipuri de mers patologic și caracteristicile acestora.
- Mersul antalgic se caracterizează printr-o scurtare a fazei de sprijin pe membrul afectat (de exemplu, cu afectarea și limitarea mobilității articulare).
- Mersul paralitic (hipotonic) este cauzat de slăbiciune și de scăderea tonusului muscular (de exemplu, mers zgomotos în miopatie, steppage în polineuropatie).
- Mersul spastic (rigid) se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii și încetinirii mișcărilor, nevoia de eforturi suplimentare în implementarea mișcărilor pas, este asociat cu rigiditatea extremităților inferioare datorită tonusului muscular crescut (cu spasticitate, rigiditate, distonie). ).
- Mersul hipocinetic se caracterizează printr-o scădere a vitezei de mers și o scurtare a lungimii pasului, cea mai caracteristică parkinsonismului, dar caracteristicile sale individuale sunt posibile cu depresie, apatie sau tulburări psihogene.
- Mersul atactic este caracterizat de instabilitate compensată de o creștere a zonei de sprijin la mers; este posibil cu încălcări ale sensibilității profunde, vestibulopatii, patologie cerebeloasă, scăderea vederii, tulburări de sinergie posturală și, de asemenea, tulburări psihogene.
- Mersul diskinetic se caracterizează prin prezența unor mișcări excesive violente ale picioarelor, trunchiului, capului la mers, se observă cu coree, ticuri, distonie, atetoză, balism, mioclon, poate include mișcări compensatorii voluntare (parakinezie) care vizează menținerea echilibrului atunci când mers pe jos. În unele cazuri, apare și cu tulburări psihogene.
- Disbazia se caracterizează prin afectarea inițierii și menținerii mersului (de exemplu, sub formă de mers înghețat sau tocat), care este adesea însoțită de sinergii posturale defecte. Această variantă este observată în parkinsonism sau disbazie frontală (de exemplu, hidrocefalie normotensivă, encefalopatie discorculatorie sau boli neurodegenerative).
- Un mers mixt include caracteristicile a 2 sau mai multe dintre variațiile de mers enumerate.
Simptomele tulburării de mers
Tulburări de mers în tulburări de mișcare
Tulburările de mers pot însoți tulburările de mișcare care apar în boli ale mușchilor, nervilor periferici, rădăcinilor spinale, tractului piramidal, cerebelului și ganglionilor bazali. Cauzele imediate ale tulburărilor de mers pot fi slăbiciunea musculară (de exemplu, cu miopatii), paralizia flască (cu polineuropatii, radiculopatii, leziuni ale măduvei spinării), rigiditatea datorată activității patologice a neuronilor motori periferici (cu neuromiotonie, sindromul persoanei rigide etc. ), sindrom piramidal (paralizie spastică), ataxie cerebeloasă, hipokinezie și rigiditate (cu parkinsonism), hiperkinezie extrapiramidală.
Diagnosticul tulburărilor de mers
Diagnosticul se realizează în 2 etape. În stadiul diagnosticului sindromic, trăsăturile tulburărilor de mers și semnele clinice însoțitoare sunt identificate și analizate, permițând o concluzie despre sindromul neurologic principal. Ulterior, analizând datele metodelor suplimentare de cercetare în cursul bolii, se efectuează diagnosticarea nosologică. Tulburările motorii și senzoriale caracteristice unei anumite boli ale sistemului nervos și încercările de a le compensa formează adesea un mers specific, care este un fel de carte de vizită a bolii, permițând diagnosticarea la distanță. Capacitatea de a diagnostica o boală prin mersul pacientului este una dintre cele mai importante abilități ale unui neurolog.
Tratamentul tulburărilor de mers
În tratamentul tulburărilor de mers, măsurile care vizează tratarea bolii de bază sunt de o importanță decisivă. Este important să identificăm și să corectăm toți factorii suplimentari care pot afecta mersul pe jos, inclusiv tulburările ortopedice, sindroamele dureroase cronice, tulburările afective. Ar trebui să limitați aportul de medicamente care pot afecta mersul pe jos (de exemplu, sedative).
De mare importanță este gimnastica terapeutică, care vizează antrenarea deprinderilor de inițiere a mersului, întoarcere, menținere a echilibrului etc. Recunoașterea defectului principal vă permite să dezvoltați o modalitate de a-l compensa prin conectarea sistemelor intacte. De exemplu, se poate recomanda un complex exerciții speciale Gimnastica chineză „tai chi”, dezvoltarea stabilității posturale. Cu insuficiență multisenzorială, corectare eficientă a funcției vizuale și auditive, antrenament aparatul vestibular, precum și iluminare îmbunătățită, inclusiv pe timp de noapte.
mers isteric. Un astfel de mers este pretențios în manifestările sale, variațiile individuale sunt caracteristice în timp. Pacienții adesea se înclină, se clătesc și se răsucesc în moduri care în sine necesită o bună coordonare. Distragerea atenției duce de obicei la o scădere a severității acestor tulburări funcționale. De exemplu, efectuarea unui test de la degete la nas în timp ce încercați să mergeți sau să stați în picioare are ca rezultat îmbunătățirea mersului și a stabilității. Mersul se poate apropia de normal atunci când pacientului i se cere să meargă pe degete sau călcâie. Mersul în tandem poate să nu fie posibil la început, dar se obține prin distragerea atenției prin efectuarea simultană a unui test de la degete la nas sau a unor sarcini cognitive complexe (inversarea lunilor anului). Diagnosticul de isterie necesită excluderea atentă a bolilor organice ale sistemului nervos. Tulburările distonice și coreice de mers, precum și tulburările datorate leziunilor multiple în scleroza multiplă sunt atât de neobișnuite încât erorile de diagnostic sunt destul de probabile.
Clasificarea sistemului a tulburărilor de mers.
Clinic terminologie, folosit în Secțiunea III. C, este de puțin folos într-un studiu sistematic al disfuncțiilor mersului. Prin urmare, mulți experți subliniază importanța abordarea sistemelor la analiza şi clasificarea funcţiei mersului. Cele mai multe dintre clasificările sistemelor se bazează pe conceptele clasice ale ierarhiei de control al mișcării descrise de Nutt și colab. Această teorie nu este ideală, dar utilă din punct de vedere clinic, deoarece încurajează clinicienii să ia în considerare toate caracteristicile SNC și ale sistemului neuromuscular pentru a analiza mersul pacientului. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se clasifice aproximativ disfuncțiile mersului care apar la cel mai înalt, mediu sau cel mai scăzut nivel de control al mișcării.
Tulburări de mers niveluri mai ridicate sunt cauzate de procese patologice în căile cortico-bazale și ganglio-talamocorticale. Prin urmare, tulburările de mers de acest tip se găsesc în toate formele de parkinsonism și în majoritatea afecțiunilor însoțite de demență. Conexiunile corticobazale și gangliotalamocorticale joacă un rol important în selectarea posturilor, mișcărilor și comportamentelor dezirabile și în suprimarea nedorite. Deteriorarea acestor structuri perturbă dependența mersului de o varietate de influențe de mediu și emoționale. Cele mai grave încălcări ale funcției de mers la cel mai înalt nivel apar cu leziuni cerebrale bilaterale. Odată cu progresia principalului proces patologic, încălcările funcției de mers devin din ce în ce mai bizare și inconsecvente cu situația. Disfuncția mersului este adesea cel mai vizibilă în medii complexe, nefamiliare și atunci când treceți de la o stare stabilă sau o mișcare la alta (de exemplu, începerea să meargă, oprirea, ridicarea în picioare, așezarea, întoarcerea). Examinarea unui pacient în poziție șezând sau culcat poate oferi puține informații despre caracteristicile și severitatea disfuncției mersului.
Caracteristici clinice. Tulburări de mers care apar pe cel mai inalt nivel, sunt caracterizate de una sau mai multe caracteristici.
- Lipsa sau insuficiența acțiunilor corectiveîn caz de tulburări posturale. Pacienții „cad ca un buștean” sau fac încercări slabe de a se salva. Acțiunile corective pot include mișcări inadecvate ale membrelor sau răspunsuri posturale.
- Posturi inadecvate sau pline ale picioarelor, sinergia posturală și interacțiunea cu mediul (de exemplu, încrucișarea picioarelor în timp ce mergeți sau vă întoarceți; aplecarea spre piciorul din față în timp ce vă întoarceți sau aplecarea pe spate când încercați să vă ridicați de pe scaun sau de pe pat).
- Fenomene de mișcare paradoxale provocată în mare măsură de influenţe de mediu şi emoţionale. Astfel de manifestări pot deruta pe alții care nu sunt conștienți de acest fenomen.
- Dificultăți și îngheață, adesea în situațiile în care pacientul întâlnește o obstrucție minoră (cum ar fi un prag).
Subtipuri clinice. Pacienții cu anomalii ganglio-talamocorticale cortico-bazale pot avea dezechilibre subcorticale relativ izolate, dezechilibre frontale sau mers „rigid” (dificultate la inițierea mersului), dar majoritatea pacienților prezintă semne ale tuturor celor trei tipuri de tulburări (disfuncție a mersului frontal).
Tulburări de mers, care apar la nivelurile inferioare și mijlocii, diferă de tulburările care apar la cel mai înalt nivel prin faptul că sunt însoțite de o afectare mică sau deloc a emoțiilor, a funcțiilor cognitive și a interacțiunii cu mediul. Caracteristicile clinice ale disfuncției mersului de nivel scăzut și mediu apar de obicei ca deficite neurologice sau musculo-scheletice atunci când pacientul este examinat în poziție șezând sau culcat. Aceste caracteristici nu se schimbă semnificativ în timpul trecerii de la o poziție sau mișcare la alta. Modificările compensatorii ale mersului nu sunt inadecvate sau prost ajustate, deși pot fi limitate de deficite neurologice sau musculo-scheletice concomitente.
- Tulburări intermediare de mers sunt cauzate de afectarea conductoarelor senzoriomotorii ascendente sau descendente, ataxie cerebeloasă, bradi- și hiperkinezie și distonie. Subtipurile clinice includ mers hemiparetic, mers spastic (paraplegic), mers coreic, mers distonic, ataxie spinală și ataxie cerebeloasă.
- Tulburări de mers de nivel inferior sunt cauzate de patologia mușchilor, a nervilor periferici, a oaselor scheletice, a aparatului vestibular periferic și a căilor vizuale anterioare. Acestea includ, de asemenea, efectele dezantrenării musculare secundare (atrofie de tip II), contractura membrelor, anchiloza articulațiilor intervertebrale și mobilitatea redusă a centurii pelvine, care este frecventă la vârstnici.