Virtuelle Krankenakte. Ambulante Krankenakte

Im Jahr 2018 erhalten die Russen eine weitere Neuerung: Anstelle der regulären werden elektronische Krankenakten angezeigt. IN modernes Leben Alles wurde plötzlich „elektronisch“: E-Government, E-Services, E-Books und Bibliotheken. Was ist das – ein Modetrend? Zweifellos!

Andererseits verändert sich unser Leben rasant und wird in vielen Bereichen „elektronisch“: Flugticketschalter sind fast vollständig ins Internet verlagert, Digitale Fotografie blieben die Ästheten, und Papierbücher verlieren eindeutig ihre Position.

IN In letzter Zeit Es fiel auf, dass in der Moskauer Metro deutlich mehr elektronische Bücher und Tablets in den Händen der Menschen waren als normale Bücher und Zeitschriften.

Informationstechnologien werden aktiv in die Medizin eingeführt: Es gibt bereits „elektronische Register“, mit deren Hilfe Sie einen Arzttermin vereinbaren können, ohne das Haus zu verlassen, und Im Jahr 2018 wird jeder Russe eine virtuelle Krankenkarte haben.

Welche Vor- und Nachteile hat das? Softwareprodukt, in welchem ​​Umfang die Umsetzung erfolgen wird, darüber werden wir weiter sprechen.

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Wichtige Fakten zur elektronischen Krankenakte im Jahr 2018: Vor- und Nachteile

1. In Privatkliniken tauchten seit 2015 virtuelle Aktenschränke auf;
2. Das Gesundheitsministerium und das Ministerium für Kommunikation planen, das Projekt im Jahr 2018 zu 40 % umzusetzen;
3. Die Implementierung des Softwareprodukts wird aus dem Bundeshaushalt finanziert, für den 160 Milliarden Rubel bereitgestellt wurden;
4. Gleichzeitig mit der Einführung elektronischer Register plant die Regierung, das Problem der Anbindung ländlicher Krankenhäuser an das globale Computernetzwerk zu lösen;
5. Führend bei der Implementierung von Informationstechnologien ist Moskau: Heute werden sie von fast 10 % der Stadtbewohner und 30 % der Ärzte genutzt;
6. Jeder Besitzer einer virtuellen Gesundheitskarte kann diese jederzeit auf dem im Frühjahr 2017 erstellten persönlichen Konto des Patienten auf dem Portal der öffentlichen Dienste einsehen.

Elektronische Krankenakte (EMR) – eine Reihe elektronischer persönlicher Krankenakten einer Person, die innerhalb einer medizinischen Organisation gesammelt, gespeichert und verwendet werden

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Persönliche elektronische Krankenakte (PEMR) – ein Analogon einer Krankenakte in Papierform

Dies ist ein Analogon einer Papierkarte, auf die nur der Arzt und der Patient Zugriff haben. Hier finden Sie persönliche Daten, Informationen zu Impfungen, Blutgruppe, Rh, Vorerkrankungen, bei welchen Fachärzten der Patient registriert ist, Untersuchungsergebnisse, Ultraschall und Röntgenbilder.

Video: Bis 2019 wird jeder Russe eine elektronische Krankenakte haben

Zukünftig ist geplant, bundesweit eine einheitliche Datenbank zu schaffen, die alle medizinischen Einrichtungen, sowohl kommerzielle als auch staatliche, umfasst. Ein Arzt aus jedem Krankenhaus, aus jeder Stadt muss lediglich die Daten des Patienten in eine elektronische Akte eingeben, um sich mit seiner Krankengeschichte vertraut zu machen, eine kompetente Behandlung zu verschreiben und Ratschläge zu geben.

Vorteile der elektronischen Patientenakte gegenüber der Papierversion

• Vereinfacht die Arbeit des Registers: Das medizinische Personal muss keine Zeit mit der Suche nach einer Krankenkarte verschwenden, wodurch deren Verlust oder Beschädigung verhindert wird.
• Das Labor gibt die Testergebnisse in das PEMC ein. Dies erspart der medizinischen Einrichtung finanzielle Kosten für die Durchführung von Labortests und verringert die Wahrscheinlichkeit ihres Verlusts;
• Optimiert die Arbeit des Arztes mit dem Patienten. Die elektronische Krankenakte wird nach Vorlagen ausgefüllt, was die Eingabe von Informationen vereinfacht. Das Dadurch kann der Facharzt mehr Zeit mit der Untersuchung des Patienten verbringen und muss sich nicht mit Papierkram befassen;
• Informationen über jeden Patienten stehen dem Arzt jederzeit zur Verfügung. Verschiedene Spezialisten können sich mit den Inhalten vertraut machen, um sie dann umsetzen zu können richtige Diagnose, kompetente Behandlung verschreiben;
• Ein russischer Staatsbürger kann sich in seinem persönlichen Konto auf dem Portal der staatlichen Dienste mit dem Inhalt seiner eigenen Gesundheitskarte vertraut machen und sich über die Empfehlungen des Arztes informieren, falls das Rezept verloren gegangen ist.
• Über die Handschrift russischer Ärzte gibt es schon lange Witze. Mit der Einführung von PEMK werden die Menschen das Problem der Entschlüsselung der Diagnose und der verordneten Behandlung für immer vergessen;
• Wer über eine elektronische Karte verfügt, kann sicher sein, dass Informationen über seine Krankheiten nicht in die Hände von Fremden gelangen. Schließlich hat nur ein Arzt Zugriff auf den elektronischen Katalog.

Video: EHR in medizinischen Einrichtungen der Republik

Nachteile von PEMK: Ausbildung von Fachkräften, Kosten für die Ausstattung eines Arztarbeitsplatzes, Systemausfälle bei Stromausfall

• Es braucht Zeit, Fachkräfte für die Arbeit mit dem elektronischen Katalog auszubilden. Die ältere Generation von Ärzten hat eine voreingenommene Einstellung gegenüber der Moderne Informationstechnologie und ist daher gegenüber Innovationen zurückhaltend. Der Arzt muss lernen, Daten über den Patienten schnell und korrekt einzugeben, da der Termin 10-15 Minuten dauert;
• Erhebliche Kosten für die Ausstattung eines Arztarbeitsplatzes: Es muss ein Computer mit Internetanschluss und ein Drucker vorhanden sein. Es ist geplant, die Position eines Programmierers einzuführen, der für den Betrieb einer einheitlichen elektronischen Datenbank verantwortlich ist, was zusätzliche Mittel aus dem Regional- oder Bundeshaushalt erfordert;
• Die Nachrichten berichten täglich über Computer-Hacks in staatliche Bankensysteme. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies bei einem elektronischen Katalog der Fall sein wird, ist hoch. Im Internet können Sie gegen eine Gebühr auf die Nummerndatenbank eines Mobilfunkanbieters oder der Verkehrspolizei zugreifen. Was wäre, wenn PEMKs frei verfügbar wären?
• Kommerzielle Kliniken testen seit zwei Jahren elektronische Patientenakten. Das Hauptproblem sind Systemausfälle im Zusammenhang mit Internet- oder Stromausfällen. Bisher gibt es keine Lösung für die Patientenaufnahme, wenn eine medizinische Einrichtung längere Zeit ohne Strom ist;
• Die Frage des Schaffens Sicherungskopien PEMC bei Systemausfall;
• Der Faktor Mensch spielt eine wichtige Rolle. Ältere Menschen haben eine negative Einstellung gegenüber moderne Technologien und die Hälfte kann die Nutzung des Softwareprodukts verweigern. Die Klinik muss weiterhin Krankenakten in Papierform verwenden;
• Die Frage der Übertragung vorhandener Informationen in einen virtuellen Katalog ist relevant. Dies ist ein zeitaufwändiges Unterfangen: Die Digitalisierung einer einzelnen Patientenakte wird Stunden und Tage dauern. Die Arbeiten werden von einer qualifizierten Fachkraft ausgeführt, deren Lohn zusätzliche Kosten verursacht. Heutzutage verwenden Ärzte zwei Arten von Krankenakten gleichzeitig: Papier und elektronische.

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Vorgehensweise zum Ausfüllen des Anmeldeformulars N 025/у „Krankenakte des Patienten,ambulante medizinische Versorgung in Anspruch nehmen"
1. Anmeldeformular N 025/у " Krankenakte eines Patienten, der ambulant medizinisch versorgt wird" ist das wichtigste medizinische Registrierungsdokument einer medizinischen Organisation, die der erwachsenen Bevölkerung ambulante medizinische Versorgung bietet.
2. Karte für jeden Erstantragsteller ausgefüllt medizinische Versorgung im ambulanten Bereich für den/die Patienten. Füllen Sie für jeden Patienten einer medizinischen Einrichtung oder ihrer Struktureinheit, die ambulante medizinische Versorgung anbietet, eines aus Karte, egal wie viele Ärzte behandeln.
3. Karten werden nicht an Patienten durchgeführt, die ambulante medizinische Versorgung in spezialisierten medizinischen Organisationen oder deren Strukturabteilungen in den Bereichen Onkologie, Phthisiologie, Psychiatrie, Psychiatrie-Narkologie, Dermatologie, Zahnmedizin und Kieferorthopädie suchen und ihre Anmeldeformulare ausfüllen .
4. Karte Ausgefüllt von Ärzten, medizinischem Personal mit Sekundarstufe Berufsausbildung Für Patienten, die ambulant medizinisch versorgt werden, führt die selbstständige Terminvergabe ein Logbuch durch.
5. Karten im Register einer medizinischen Organisation nach dem Ortsprinzip gruppiert werden, Karten Bürger, die Anspruch auf eine Reihe von Sozialleistungen haben, sind mit dem Buchstaben „L“ (neben der Nummer) gekennzeichnet Karten).
6. Titelseite Karten wird im Register einer medizinischen Organisation ausgefüllt, wenn ein Patient zum ersten Mal medizinische Hilfe in Anspruch nimmt.
7. An Titelblatt Karten der vollständige Name der medizinischen Organisation ist entsprechend angegeben Gründungsurkunden, OGRN-Code, Nummer angegeben Karten- individuelle Kontonummer Kart, gegründet von einer medizinischen Organisation.
8. B Karte spiegelt die Art des Krankheitsverlaufs (Trauma, Vergiftung) sowie alle diagnostischen und therapeutische Maßnahmen, durchgeführt vom behandelnden Arzt, in ihrer Reihenfolge protokolliert.
9. Karte bei jedem Patientenbesuch ausgefüllt werden. Unterwegs Karte indem Sie die entsprechenden Abschnitte ausfüllen.
10. Die Einträge erfolgen in russischer Sprache, sauber, ohne Abkürzungen, alles Notwendige in Karte Korrekturen werden sofort durchgeführt, bestätigt durch die Unterschrift des ausfüllenden Arztes Karte. Es ist erlaubt, Namen aufzunehmen Medikamente in Latein.
11. Beim Befüllen Karten:
11.1. Tragen Sie in Absatz 1 das Datum der Erstbefüllung ein Karten.
Punkte 2 - 6 Karten werden auf der Grundlage der im Ausweisdokument des Patienten enthaltenen Informationen ausgefüllt.
11.2. Ziffer 7 enthält die Serie und Nummer der obligatorischen Krankenversicherung, Ziffer 8 – die Versicherungsnummer des individuellen Privatkontos (SNILS), Ziffer 9 – den Namen der Krankenversicherungsorganisation.
11.3. In Absatz 10 wird der Leistungskategoriecode entsprechend den Kategorien der Bürger angegeben, die Anspruch auf staatliche Sozialhilfe in Form einer Reihe von Sozialleistungen haben<1>:
„1“ – Kriegsinvaliden;
„2“ – Teilnehmer des Großen Vaterländischen Krieges;
„3“ – Kampfveteranen aus dem Kreis der in Artikel 3 Absätze 1 – 4 Absatz 1 genannten Personen „
„4“ – bestandenes Militärpersonal Militärdienst V Militäreinheiten, Institutionen, militärische Bildungseinrichtungen, die nicht Teil der aktiven Armee waren, in der Zeit vom 22. Juni 1941 bis 3. September 1945 für mindestens sechs Monate, Militärangehörige, die für den Dienst im angegebenen Zeitraum Orden oder Medaillen der UdSSR verliehen bekamen;
„5“ – Personen, denen das Abzeichen „Bewohner des belagerten Leningrads“ verliehen wurde;
„6“ – Personen, die während des Großen Vaterländischen Krieges in Luftverteidigungsanlagen, lokalen Luftverteidigungsanlagen, beim Bau von Verteidigungsanlagen, Marinestützpunkten, Flugplätzen und anderen militärischen Einrichtungen innerhalb der hinteren Grenzen aktiver Fronten, Einsatzzonen aktiver Flotten gearbeitet haben , an Frontabschnitten von Eisenbahnen und Autobahnen, sowie Besatzungsmitglieder von Transportflottenschiffen, die zu Beginn des Großen Vaterländischen Krieges in den Häfen anderer Staaten interniert wurden;
„7“ – Familienangehörige gefallener (verstorbener) Kriegsinvaliden, Teilnehmer des Großen Vaterländischen Krieges und Kampfveteranen, Familienangehörige der im Großen Vaterländischen Krieg Getöteten Vaterländischer Krieg Personen aus dem Personal von Selbstverteidigungsgruppen von Einrichtungen und Notfallteams der örtlichen Luftverteidigung sowie Familienangehörige verstorbener Mitarbeiter von Krankenhäusern und Kliniken in der Stadt Leningrad;
„8“ – Behinderte;
„9“ – behinderte Kinder.
11.4. In Absatz 11 ist das Ausweisdokument des Patienten angegeben.
11.5. Absatz 12 gibt die Krankheiten (Verletzungen) an, bei denen die ambulante Beobachtung des Patienten durchgeführt wird, und deren Code gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und damit verbundenen Gesundheitsproblemen, zehnte Revision (im Folgenden als ICD-10 bezeichnet).
Steht der Patient wegen derselben Erkrankung unter ärztlicher Beobachtung durch mehrere Fachärzte (z. B. bei Magengeschwüren durch einen Allgemeinarzt und einen Chirurgen), wird jede dieser Erkrankungen einmal von einem Facharzt indiziert, der als Erster die ärztliche Beobachtung festlegt. Wenn der Patient aus mehreren ätiologischen Gründen beobachtet wird verwandte Krankheiten von einem oder mehreren Fachärzten, dann ist jede der Krankheiten in Absatz 12 aufgeführt.
11.6. Im Abschnitt 13 „Familienstand“ wird anhand der Angaben im Personalausweis des Patienten erfasst, ob der Patient verheiratet oder unverheiratet ist. Liegen keine Informationen vor, wird „unbekannt“ angezeigt.
11.7. Punkt 14 „Bildung“ wird aus den Worten des Patienten ausgefüllt:
in der Position „professionell“ sind „höher“, „sekundär“ angegeben;
In der Position „Allgemein“ werden „Durchschnitt“, „Grundlegend“ und „Anfänglich“ angezeigt.
11.8. Punkt 15 „Beschäftigung“ wird aus den Worten des Patienten oder seiner Angehörigen ausgefüllt:
Die Position „Wehrdienstleistender oder gleichwertiger Dienst“ bezeichnet Personen, die Wehrdienst leisten<1>oder eine dieser gleichwertige Dienstleistung; Zur Position „Sonstige“ zählen Personen, die im Haushalt tätig sind, sowie Personen ohne festen Wohnsitz.
11.9. Wenn der Patient eine Behinderung hat, geben Sie in Absatz 16 „zum ersten Mal“ oder „wiederholt“ die Gruppe der Behinderung und das Datum ihrer Feststellung an.
11.10. In Absatz 17 wird je nach Patient der Arbeitsort bzw. die Position angegeben.
11.11. Im Falle eines Wechsels des Arbeits- und (oder) Wohnortes sind die entsprechenden Änderungen in den Absätzen 18 und 19 angegeben.
11.12. Absatz 20 gibt alle neu erstellten endgültigen (verfeinerten) Diagnosen und den vollständigen Namen an. Arzt
11.13. In den Absätzen 21 und 22 werden die Blutgruppe und der Rh-Faktor vermerkt und in Absatz 23 allergische Reaktionen, die der Patient zuvor hatte.
11.14. In Absatz 24 werden Aufzeichnungen von Fachärzten erstellt, indem die entsprechenden Zeilen ausgefüllt werden.
11.15. Punkt 25 dient dazu, den Zustand des Patienten während der Beobachtung im Zeitverlauf zu erfassen.
11.16. § 26 enthält eine stufenweise Epikrise, § 27 – Informationen über die Beratung mit dem Abteilungsleiter einer medizinischen Einrichtung, § 28 – den Abschluss der Ärztekommission 11.17. Daten über den/die Patienten, für die eine ambulante Beobachtung durchgeführt wird, werden in Absatz 29 erfasst.
11.18. Absatz 30 enthält Informationen über durchgeführte Krankenhausaufenthalte, Absatz 31 – Informationen über durchgeführte chirurgische Eingriffe und Absatz 32 – Informationen über Strahlendosen, die bei Röntgenuntersuchungen aufgenommen wurden.
11.19. Auf den den Absätzen 33 und 34 entsprechenden Seiten sind die Ergebnisse von Funktions- und Labortests eingefügt.
11.20. Punkt 35 dient der Erfassung der Epikrise. Eine Epikrise wird bei Ausscheiden aus dem Leistungsbereich einer medizinischen Einrichtung oder im Todesfall (posthume Epikrise) ausgestellt.
Im Falle einer Abreise wird die Epikrise an die medizinische Organisation am Ort der medizinischen Beobachtung des Patienten gesendet oder dem Patienten ausgehändigt.
Im Falle des Todes eines Patienten wird eine Obduktions-Epikrise erstellt, die alle Krankheiten, Verletzungen und erlittenen Operationen widerspiegelt, und es wird eine abschließende, rubrizierte (in Abschnitte unterteilte) Obduktionsdiagnose gestellt; Angegeben werden die Serie, die Nummer und das Ausstellungsdatum des Meldescheins sowie alle darin erfassten Todesursachen.

Sie können es separat in unserem Online-Shop erwerben.

Das moderne Analogon der traditionellen Krankenakte in Papierform ist zur elektronischen Krankenakte des Patienten geworden. Es erfasst auch Daten über den Besucher, alle seine Besuche in der Klinik, Untersuchungsergebnisse und andere notwendige Informationen, diese Daten können jedoch sehr komfortabel gespeichert, ergänzt und bearbeitet werden.

Elektronische Krankenakte des Patienten als Möglichkeit zur Systematisierung von Daten

In den Regionen ist RIAMS – das regionale Informations- und Analysesystem für Medizin – ein Mittel zur Systematisierung der Informationen, die von allen medizinischen Organisationen in der Region erhalten werden, die das System der obligatorischen Krankenversicherung nutzen. Mit diesem System können Sie eine einzige elektronische Krankenakte für einen Patienten erstellen. Befindet sich ein Patient beispielsweise in ambulanter Behandlung, auch in zahnärztlicher Behandlung, kann der Arzt Daten hierzu in seine elektronische Ambulanzakte eintragen. Ein anderer Arzt in der Region wiederum kann diese Informationen bei Bedarf jederzeit überprüfen. Darüber hinaus kann er der Karte neue Daten über erbrachte Leistungen, Empfehlungen zur weiteren Behandlung und verordnete Medikamente hinzufügen. Alle notwendigen Informationen werden der Karte hinzugefügt, einschließlich der Behandlung in einem Sanatorium, der Untersuchung in einer Apotheke und medizinischer Notrufe.

Die Informationen in der elektronischen Patientenakte müssen korrekt strukturiert sein. Das Wichtigste steht auf der ersten Seite. Zu den grundlegenden Informationen gehören:

• Geburtsdatum
• Wohnort
• obligatorische Krankenversicherung
• Anbindung an eine Klinik
• Vorteile, sofern verfügbar.

Auf der ersten Seite finden Sie auch die notwendigen medizinischen Informationen: Blutgruppe, Allergien, Gesundheitsgruppe, medizinische Versorgungsfälle und Diagnosen. Unabhängig davon ist zu beachten, dass nicht alle Ärzte Daten zu bestimmten Krankheitsarten einsehen können. Zum Beispiel Informationen über Geisteskrankheit, über sexuell übertragbare Krankheiten stehen nur Ärzten dieser Fachrichtung offen. Es gibt jedoch eine Gruppe von Personen, die uneingeschränkte Zugriffsrechte auf alle Informationen haben; dies liegt insbesondere an den Besonderheiten der Arbeit von Rettungsdiensten und Verwaltungsmitarbeitern einer medizinischen Organisation.

Über die elektronische Patientenakte können auch erweiterte Daten zu einem einzelnen Klinikbesuch erhoben werden.

Durch die Verwendung eines elektronischen Analogons einer Papierkarte können Sie dank der vorgeschlagenen Tools die Arbeit der Klinik und jedes einzelnen Mitarbeiters produktiver gestalten. Der Komfort der neuen Art der Dokumentationspflege liegt nicht nur in der Art und Weise, wie Informationen gespeichert und angezeigt werden, sondern auch in der Art und Weise, wie neue Daten eingegeben werden. Wenn beispielsweise eine Diagnose gestellt wird, wird diese nicht manuell in die Tabelle eingegeben, sondern aus einem Menü ausgewählt; so können Sie Synonyme vermeiden, wenn Spezialisten dieselbe Krankheit unterschiedlich bezeichnen. Die Optionen im Menü richten sich nach der internationalen Klassifikation von Krankheiten. Dies gilt auch Medikamente Auch Namensfehler können durch den Einsatz einer elektronischen Karte vermieden werden.

Da die Daten in einer einzigen elektronischen Krankenakte mithilfe einer bestimmten Vorlage organisiert und eingegeben werden, ergibt sich eine erhebliche Zeitersparnis. Beim Ausfüllen einer beliebigen Spalte schlägt das Programm nach der Eingabe von zwei oder drei Zeichen selbst eine mögliche Fortsetzung vor, ohne dass lange Begriffe manuell ergänzt werden müssen.

Selbstverständlich ist es in einer einzigen elektronischen Krankenakte möglich, den individuellen Krankheitsverlauf eines bestimmten Patienten zu berücksichtigen, da jeder Fall auf seine Weise einzigartig ist und jeder Arzt ihn auf seine Weise charakterisieren kann. Speziell hierfür verfügt das Programm über die Möglichkeit, im Dropdown-Menü selbst Optionen hinzuzufügen, entsprechend der Häufigkeit der Verwendung einer bestimmten Formulierung.

Der spezielle Wortlaut, der dem Glossar hinzugefügt werden sollte, bezieht sich möglicherweise nicht auf einen Einzelfall, sondern im Gegenteil auf den häufigsten Fall. Es ist beispielsweise bekannt, dass sich Menschen am häufigsten wegen einer Erkältung oder einer akuten respiratorischen Virusinfektion an einen Therapeuten wenden. Um nicht jedes Mal Zeit mit dem Ausfüllen der Karte zu verschwenden, genügt es, einmalig die entsprechende Vorlage zu erstellen und diese bei jeder Inspektion zu verwenden. Dadurch wird die mühsame Arbeit vermieden, die den Arzt dazu zwingt, jedes Mal die gleichen Symptome zu beschreiben.

Eine dem Wörterbuch hinzugefügte Phrase oder ein Begriff kann einem bestimmten Feld zugewiesen werden. In den vorgeschlagenen Optionen werden dann nur diejenigen angezeigt, die dem Thema des Felds entsprechen. Beispielsweise werden in der Spalte „Krankheitsanamnese“ nur Formulierungen angeboten, die den möglichen Antworten entsprechen, die sich aus der Befragung des Patienten zu seiner Erkrankung ergeben.

Das Führen einer elektronischen Krankenakte erleichtert das Ausfüllen. Und da die Verwendung von Vorlagen das Tippen vereinfacht, wird der Zeitaufwand für die Kartenpflege erheblich eingespart (um 70-80 %). Die eingesparte Zeit kann für das Wichtigste verwendet werden – die Interaktion mit dem Patienten. Dadurch wird der Arbeitsprozess in der Klinik optimiert und die Servicequalität verbessert.

Darüber hinaus ermöglicht die elektronische Gesundheitsakte dem Arzt eine Vermeidung mögliche Fehler. Denn eine elektronische Karte ist in erster Linie ein Zugang zu einer Datenbank, die Informationen über den Patienten, die ihm verschriebenen Medikamente und die Ergebnisse seiner Tests enthält. All dies kann für eine detailliertere Analyse des Zustands des Patienten und zur korrekten Diagnose gemäß den Bundes- und Regionalstandards genutzt werden.

Führung einer integrierten elektronischen Krankenakte

Bei einer integrierten elektronischen Krankenakte handelt es sich um eine Art elektronischer Krankenakte, bei der alle Daten eines Patienten in einem gemeinsamen Dokument zusammengefasst werden. Mehrere Kliniken können sich mit dem Inhalt dieses Dokuments vertraut machen und Änderungen und Ergänzungen daran vornehmen.

Eine integrierte elektronische Krankenakte (IEMR) ist eine Kombination elektronischer persönlicher Krankenakten einer Person; deren Sammlung und Weiterverwendung erfolgt durch medizinische Einrichtungen.

Mehrere Teams können sich zusammenschließen, um die Pflege gemeinsamer elektronischer Patientenakten zu organisieren. medizinische Einrichtungen oder Gesundheitsbehörde.

Vor der Einführung eines neuen Kartentyps müssen diese Organisatoren darlegen, wie das System verwaltet werden soll. Sie legen künftig fest, wer auf Dokumente zugreifen kann, sind für die Datensicherheit, für die Möglichkeit des Informationsaustauschs zwischen medizinischen Organisationen, für die Interaktion des Systems mit anderen Produkten und Systemen, mit denen der Arzt arbeitet, verantwortlich.

Die Hauptaufgabe einer Organisation, die elektronische Patientenakten einführt, besteht darin, die Qualität der Patientenversorgung durch kompetentes Management medizinischer Daten zu verbessern. Diese Daten sollten während des Behandlungsprozesses ergänzt und dann an einem für medizinisches Personal zugänglichen Ort gespeichert werden.

Der Prozess der Führung einer elektronischen Krankenakte wird durch ein integriertes elektronisches Krankenarchiv geregelt, das den Eingang neuer Informationen, deren Verarbeitung, weitere Speicherung und Übermittlung an medizinische Organisationen verfolgt.

Die Erstellung des Dokuments und die Eingabe neuer Daten liegt nicht in der Verantwortung des Archivs, sondern in der Verantwortung der Kliniken und ihrer Mitarbeiter. Damit das Archiv möglichst vollständige Informationen über den Patienten liefern kann, ist es notwendig, dass die Mitarbeiter, die Daten in Dokumente eingeben, diesen Prozess ernst nehmen und nicht nur neue Informationen hinzufügen, sondern auch alte, in Papierakten gespeicherte Daten übertragen.

Damit die Angaben in der elektronischen Patientenakte der Realität entsprechen, muss unbedingt darauf geachtet werden, dass eindeutig nachvollziehbar ist, um welchen Patienten es sich bei der Patientenakte handelt und wer die Daten über ihn eingegeben hat. Die Dateneingabe muss unter Berücksichtigung der allgemeinen Regeln erfolgen.

Die elektronische Krankenakte ist verfügbar:

• Medizinisches Personal im Rahmen von Art. 13 „Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht“ des Gesetzes „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“ und Art. 10 „Besondere Kategorien personenbezogener Daten“ des Gesetzes „Über personenbezogene Daten“
• Der Patient unter Berücksichtigung der Kunst. 22 „Informationen über den Gesundheitszustand“ des Gesetzes „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“ und Art. 14 „Das Recht des Betroffenen personenbezogener Daten auf Zugang zu seinen personenbezogenen Daten“ des Gesetzes „Über personenbezogene Daten“.

Daten aus der elektronischen Krankenakte werden nicht vernichtet, sie werden über einen langen Zeitraum im System gespeichert und der Zugriff darauf ist erst nach dem Tod des Patienten eingeschränkt, dann werden sie in das Archiv übertragen.

Schulung der Mitarbeiter zur Führung elektronischer Krankenakten

Nicht alle Neuerungen werden von den Mitarbeitern mit Begeisterung angenommen; das gilt auch für die Einführung einer elektronischen Patientenakte. Mit der Einführung müssen medizinische Fachkräfte lernen, die Dokumentation elektronisch zu verwalten, was insbesondere bei älteren Mitarbeitern zu Ablehnung führen kann.

Die Erfahrung zeigt jedoch, dass sich die Mitarbeiter trotz der ersten, möglicherweise negativen Reaktion schnell daran gewöhnen und nach einigen Monaten mehr als die Hälfte von ihnen beginnt, die Dokumentation elektronisch zu führen. Und nach einem Jahr arbeitet die gesamte Klinik mit elektronischen Patientenakten.

Um ein neues Kartenformat richtig in den Alltag einzuführen, ist es besser, dies schrittweise zu tun. Mit der fortschreitenden Einführung elektronischer Krankenakten werden die Mitarbeiter viele Vorteile daraus ziehen, zum Beispiel die Gefahr des Verlusts von Akten, die sie enthalten wichtige Informationen, das nicht wiederhergestellt werden kann, da es nirgendwo dupliziert ist.

Als es nicht möglich war, einen Computer bereitzustellen Arbeitsplatz Jeder Arzt und jedes Pflegepersonal musste weiterhin Dokumente in Papierform führen und diese dann an Mitarbeiter weiterleiten, die die Informationen in das regionale medizinische Informations- und Analysesystem eingaben. Einige Dokumente gingen jedoch verloren, obwohl sie unbedeutend waren, und Informationen wurden manchmal verfälscht, wenn sie von einem Mitarbeiter an einen anderen übertragen wurden. Später, als die Technologie immer zugänglicher wurde, begannen Ärzte und Pflegepersonal, unmittelbar während des Patientenbesuchs eine elektronische Krankenakte zu führen. Dieses Format ist von besserer Qualität als das vorherige; bei seiner Verwendung sind weniger Ungenauigkeiten zulässig.

Es ist möglich, dass die Mitarbeiter in der ersten Phase der Einführung der elektronischen Patientenakte zusätzliche Motivation in Form von Prämien in Höhe von bis zu 10 % benötigen Löhne. Wenn Klinikpersonal Schwierigkeiten im Umgang mit Technik hat, dann sollte die Einführung einer neuen Form des Dokumentenmanagements bei denen beginnen, für die die Arbeit am Computer keine Schwierigkeiten bereitet. Meistens handelt es sich dabei um jüngere Mitarbeiter, die gerne etwas Neues wagen. Schon bald werden sie den Komfort einer elektronischen Patientenakte erleben, die umfassende Patientendaten bereitstellt und das Ausfüllen von Dokumenten erleichtert. Darüber hinaus kann das Papierdokument verloren gehen oder beschädigt werden oder in einem anderen Krankenhaus vergessen werden. Und die elektronische Version kann bei Bedarf problemlos ausgedruckt werden.

Das Klinikpersonal gehörte zu den ersten, die mit elektronischen Patientenakten arbeiteten. Das System übernimmt alle benötigten Funktionen: Es generiert Daten über den Besuch des Patienten und welche Behandlung oder Zusatzuntersuchung der Arzt verordnet hat.

Für Krankenhauspersonal elektronisches Formular Auch die Karte erwies sich als praktisch: Sie konnten bereits die von den Kliniken eingegebenen Daten nutzen und zusätzlich eigene Aufzeichnungen, beispielsweise über durchgeführte Operationen, hinzufügen.

Über eine elektronische Patientenakte können Ärzte unterschiedlicher Kliniken untereinander Patientendaten übermitteln. Dies ist besonders wichtig, wenn es um die Ergebnisse von Röntgen- und Laboruntersuchungen geht. Wenn Sie Informationen zu diesen Ergebnissen in einem Diagramm speichern, das allen Ärzten zur Verfügung steht, die mit einem bestimmten Patienten interagieren, wird die Anzahl der Wiederholungstests reduziert. Dadurch werden Röntgenaufnahmen 50 % seltener wiederholt und Tests 80 % seltener durchgeführt.

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Das Gesundheitsministerium hat die Struktur einer einheitlichen elektronischen Krankenakte genehmigt, die aus 15 Abschnitten bestehen wird. Melodie Informationssysteme Die Regionen müssen bis April nächsten Jahres ein einheitliches Format einhalten, das die Verwendung einer einzigen Krankenversicherungskarte ermöglicht.

Zu diesem Thema:

Elektronische Krankenakte: Vor- und Nachteile

Das Gesundheitsministerium kündigte an, dass bis Ende des Jahres alle Patienten die sogenannte nutzen können persönliches Konto, und alle Ärzte haben Zugriff auf die elektronische Krankenakte des Patienten, was ihnen unnötigen Papierkram erspart. Bloggerin Valkyrie diskutiert, welche Vor- und Nachteile eine solche Innovation für alle Prozessbeteiligten mit sich bringen kann.

Persönlich sehe ich viele Vor- und Nachteile in der elektronischen medizinischen Dokumentation.

1. Geschwindigkeit der Informationseingabe.

Es hängt weitgehend von der Fähigkeit des Arztes ab, fließend zu tippen. Es muss berücksichtigt werden, dass die Beschwerden der Menschen unterschiedlich sein können. Ich treffe zum Beispiel ständig auf Menschen, die in keinen automatischen Fragebogen passen, trotzdem muss ich Perlen wie „ein Regenwurm, der unter der Haut kriecht“, „schiefe Wände“ und „als ob...“ sorgfältig in die Krankengeschichte eintragen Eine Kröte erwürgt, als würde sie etwas Unnötiges kaufen.“ Heutzutage nutzen die meisten Ärzte bei der Pflege der medizinischen Dokumentation die Copy-Paste-Methode, d.h. Es wird ein bestimmter „Fisch“ genommen, in den in einem Texteditor die notwendigen Phrasen und Wörter eingefügt werden. Was haben Sie gedacht? Fertige Klischees, einfach einen Knopf drücken? Nein, Hand in Hand. Über negative Erfahrungen mit Copy-Paste können Sie übrigens hier lesen. Natürlich ist es viel bequemer, viele Tests von Hand abzuschreiben und die Diagnose und Behandlung fünfundsiebzig Mal neu zu schreiben, wie es CMO-Experten von Ärzten verlangen, und zwar viel bequemer auf elektronischem Wege.

2. Die Möglichkeit, Informationen über den Patienten einzusehen, während sich die medizinische Dokumentation (Papierversion) in den hartnäckigen Fängen des CMO-Experten befindet oder aus einem anderen Grund nicht verfügbar ist.

Manchmal gibt der CMO die Ambulanzkarten vier Monate lang nicht zurück. Das macht sowohl den Patienten als auch den Arzt nervös, denn... Alles, was der Patient in seinen Händen hält, sind Kopien von Krankenhausauszügen und Untersuchungsdaten. Und er ist nicht verpflichtet, sie dem Arzt zu geben. Er kann in der Regel auch ohne dies in einer Gesundheitseinrichtung erscheinen, weil... Laut Gesetz benötigen Sie lediglich eine Police und einen Reisepass. Es ist gut, wenn Sie sich zufällig daran erinnern, dass er gegen ein Medikament allergisch ist, Angst weißer Mantel oder Liebe zum Ärger. Und wenn nicht? Immer wieder treten wir auf den gleichen Rechen, und ein anderer wird auftauchen, der mit der Qualität der medizinischen Versorgung unzufrieden ist. Aber er hat einfach „vergessen“, dem Arzt etwas so Unbedeutendes zu sagen! Oder er konnte es nicht, weil er bewusstlos entbunden wurde. Ein Pluspunkt ist die Möglichkeit, Informationen über jeden Patienten über den gesamten Zeitraum hinweg anzuzeigen. Der Nachteil besteht darin, dass Tausende von Menschen (Programmierer, Mitarbeiter automatisierter Kontrollsysteme), die nicht mit medizinischen Eiden belastet sind, Zugriff auf die Datenbanken haben. Ich behandle derzeit mehrere besondere Patienten, deren Krankengeschichte normalerweise nicht in der Assistenzarztpraxis erhältlich ist und deren medizinische Dokumente gerne von den allgegenwärtigen neugierigen Journalisten eingesehen werden würden. Und einige meiner sehr neugierigen Kollegen würden sie gerne näher kennenlernen. Einheitliche Datenbank russischer Patienten? Bring mich nicht zum Lachen! VIP-Patienten sind hiervon nicht betroffen. Doch wie findet man heraus, welcher der aktuell 18- bis 20-Jährigen VIP wird? Und wessen Daten werden jemals für immer von den Servern verschwinden? Und wie kann man ihre Krankengeschichte herausfinden, wenn sie von einem Unfall zurückgebracht werden? Viele Fragen. Aber warum spreche ich von VIP? VIP ist nicht die Hauptsache.

3. Fehler in der Diagnose und Möglichkeit der Bearbeitung.

Nehmen wir an, ich habe die Störung des emotional-kognitiven Spektrums in Frage gestellt. Es „ging“ an den Server. Zum öffentlichen Netz. Oder im Gegenteil, ich habe einen Fehler bei der Diagnose gemacht. Da habe ich mir etwas angeschaut. Oder sie erhielt ein falsch positives Ergebnis, legte allen Kollegen alle Details über den Patienten offen und korrigierte dann alles. Oder es nicht behoben. Hatten Sie nicht schon einmal Patienten, die unter Folter widerstrebend gestanden haben, an einer sexuell übertragbaren Krankheit zu leiden? Und jetzt – verstanden, Liebling! Allerdings würde es mich nicht wundern, wenn Patientendatenbanken bald genauso schnell im Internet angeboten werden wie verkehrspolizeiliche Datenbanken (allerdings auch verschlüsselt). Welcher Kollege blättert langsam und nachdenklich die Ambulanzkarte durch? Im Galopp durch Europa. Schauen wir uns die LUDs einmal schräg an – das ist alles. Gibt es dort viele Fehler? Aufgrund der massiven Anmeldungen zur obligatorischen Krankenversicherung und der Kontrollen der Krankenversicherung – viel. Wird es weniger davon geben? Auf jeden Fall nein! Sie sollten sich also nicht auf die korrekte Diagnose Ihres bisherigen Kollegen verlassen. Darüber hinaus hätte er es bereits in „seinem“ Dokument korrigieren können, ohne seine Fehler öffentlich zu veröffentlichen. Ein kompetenter Programmierer wird die „richtigen“ Dateien an das Verteidigungsministerium und die Staatsanwaltschaft senden. Das Bearbeiten eines Papierdokuments ist auf zwei Arten möglich: „Fügen Sie es mit demselben Stift hinzu“ und „reißen Sie das Nafik heraus und schreiben Sie es erneut.“ Wird dies im EHR möglich sein? Was ist, wenn der Programmierer vom Chefarzt angeordnet wird? Ich erkenne die Hand meiner Ärzte unter Tausenden. Elektronische Unterschrift? Wie kann man einen Arzt schützen oder ihn umgekehrt zur Verantwortung ziehen, wenn Akten bearbeitet werden? Die Eingabe falscher Daten durch einen beleidigten Arzt „für alle Sympathisanten“ – wie werden wir das bewerten? Was wäre, wenn für Geld? Noch hat niemand Bestechungsgelder storniert, hehe ...

4. Kopieren von Informationen für den Patienten.

Es wird davon ausgegangen, dass es sich zunächst um ein Flash-Laufwerk handelt. Diese. Der Patient nimmt Akten mit, vermutlich geschützt vor zusätzlichem Aufzeichnen, Kopieren und Bearbeiten. Aber das kann in Word geöffnet werden. Zu Heimcomputer sehen. Oder geben wir es auf Papier? Wie ist dann das Durchsickern medizinischer Informationen zu beurteilen? Hast du deinem Freund einen USB-Stick mitgenommen? Verloren? Manchmal sind Auszüge aus manchen Krankenhäusern sehr weit entfernt versteckt. Wie viele Kopien können Sie gleichzeitig erstellen? Was ist, wenn es sich um einen Korrespondenten für einen Artikel handelt? Was ist, wenn es sich um eine Dissertation für einen Kollegen handelt? Nun kommt ein Kollege ins Archiv und stöbert darin nach Herzenslust. Kann sie alle für sie interessanten Informationen zu Hause per Fernzugriff einsehen, indem sie ihren Benutzernamen und ihr Passwort eingibt? Und ihr Mann, der hinter ihr steht?

5. Weigerung des Patienten, eine elektronische Patientenakte zu führen.

Sind Sie darauf gestoßen? Und ich mache. Und ich habe NICHT das Recht, die Aufnahme, Untersuchung oder Behandlung eines Patienten zu verweigern. Seufzend nehme ich Papier und Stift. Dann werde ich auf Kosten meiner Zeit die Daten trotzdem in den Computer eingeben. Auf Kosten der persönlichen Zeit. Ohne Wissen des Patienten. Legal? Nein. Welches Gesetz sollte zuerst befolgt werden – zu den Rechten des Patienten oder zur Führung einer elektronischen Patientenakte?

6. Zugangsmöglichkeit.

Lassen Sie uns gleich klarstellen, dass Ärzte in Kliniken und Krankenhäusern keine Informationen über eine psychiatrische oder Sie wissen schon was-Diagnose erhalten. Kompliziertes Antragsverfahren und so weiter. Oder der Patient listet so gut es geht die Namen der Medikamente auf, die er einnimmt. Danke, wenn ja. Kollegen des „geschlossenen“ Netzwerks schmoren mit eigener Saft, ich rätsel über das Unerklärliche Nebenwirkungen nahezu harmlose, bewährte Medikamente. Klingt bekannt? Alles wird beim Alten bleiben. Du wirst sehen. Die Möglichkeit des Zugriffs „auf alle bisher durchgeführten Forschungs- und Behandlungsergebnisse“ ist also ein Mythos.

7. Die Computerkenntnisse eines Arztes.

Natürlich ist es ein großes Plus, wenn sich diese Fähigkeiten weiterentwickeln. Aber wir dürfen nicht vergessen, dass in einigen medizinischen Einrichtungen der Prozentsatz der arbeitenden Ärzte im Ruhestand 90 erreicht. Von diesen wissen nur wenige, wie man diesen Computer in irgendeiner Weise benutzt, außer durch Likes auf Odnoklassniki. Schon jetzt gibt es Murren: „Wenn sie mich zwingen, gehe ich in den Ruhestand.“ Und wer wird arbeiten? Stellen wir einen Programmierer neben uns, aber woher soll er angesichts der derzeit mageren Tarife das Geld für sein Gehalt nehmen? Einige der „alten Leute“ haben nie gelernt, mit Klischees umzugehen, bei denen man nur einige Worte hervorheben muss... Aber sie wissen, wie man mit Vertretern ihrer Generation „über das Wesentliche“ spricht, sie ermutigt, dazu die Symptome richtig einschätzen. Schließlich verfügt er über enorme Erfahrung. Es ist kein Geheimnis, dass unsere Krankenhäuser eine gesellschaftliche Rolle spielen und Kliniken sogar darüber hinausgehen. Dass alte Menschen zum Arzt kommen, um sich nicht nur über „Wunden“ zu beschweren, sondern auch um etwas Aufmerksamkeit und Beteiligung zu bitten. Unter anderem um die eigenen Notsituationen zu amüsieren. Universelle Computerkenntnisse können nicht über Nacht eingeführt werden. Viele ältere Ärzte wandten sich an das Ambulanznetz, nachdem sie Computer in ihren Assistenzzimmern gesehen hatten. Jetzt werden wir sie von dort aus überleben. Leider.

8. Möglichkeit des Zugriffs auf das World Wide Web am Arbeitsplatz.

Es ist kein Geheimnis, dass viele Ärzte in den Vororten diese Worte jetzt bei der Arbeit lesen. Und zwar nicht über das funktionierende Internet, sondern über ein gemeinsam gekauftes Modem. Oder von zu Hause mitgebracht. Und hier versprechen sie ständigen Zugang. Aber auf bestimmten Seiten. Sie lassen dich keine Pornos schauen. Aber wie kann ich herausfinden, welche Site der Systemadministrator in Betracht zieht, mir den Zugriff zu erlauben und welche er verbietet? Und wo kann ich versehentlich oder absichtlich Informationen über einen Patienten preisgeben? Oh es tut mir leid! Ich spreche wieder von schmerzhaften Dingen... Oh ärztliche Schweigepflicht, Ja…. Es steht im Gesetz. Und es gibt eine Verantwortung für die Offenlegung. Und es gibt Erfahrungen mit der kollegialen Diskussion auf medizinischen Websites von Patienten. Gute Erfahrung. Auf ausländischen Seiten. Und schlechte Erfahrungen gibt es in Russland mit „geschlossenen Netzwerken für Ärzte“. Und da ist eigene Meinung darüber, welchen Anteil an Informationen über den Patienten ich persönlich online veröffentliche. Ich betrachte mich übrigens nicht als Musterbeispiel für Moral. Den Versuchen virtueller Patienten, auf meiner frei zugänglichen Seite im sozialen Netzwerk über ihre Krankheit zu sprechen, stehe ich jedoch äußerst ablehnend gegenüber. Aber nicht alle Ärzte sind so gewissenhaft...

9. Obligatorische Einsichtnahme in alle Unterlagen über den Patienten.

Wie wird dies kontrolliert? Was ist, wenn ich faul bin/keine Zeit habe? Und überhaupt, wie kann ich überprüfen, ob ich die gesamte Dateimenge wirklich sorgfältig gelesen habe oder ob ich sie übersehen habe? Die Entwickler behaupten, dass Ärzte regelmäßig die gesamte Anamnese überprüfen werden. In 12 Minuten nach Empfang? Wie können Sie sich das vorstellen? Es scheint, dass sich die meisten Ärzte nicht einmal um diesen Bösewicht kümmern und weiterhin „Papierkram“ vom Patienten verlangen werden. Zeit ist Geld, das haben wir gelernt. Ein Betttag oder ein behandelter Fall und ein Besuch sind unsere Gottheiten. Je mehr desto besser! Bald werden sie den Titel „Ehrenarzt der Stachanowisten“ einführen, der täglich hundert Patienten in einer Klinik behandelt oder 60 Betten in einem Krankenhaus verwaltet. Darüber hinaus gelingt es ihm, in einem Privatunternehmen etwas dazuzuverdienen. Und mit den arithmetischen Durchschnittsgehaltsindikatoren, die das Gesundheitsministerium jetzt braucht. Schluss mit unnötigen Informationen! Wir behandeln nicht einmal mehr den Patienten oder die Krankheit! Wir behandeln den „Behandlungsgrund“ und den ICD-Code. Streng innerhalb der Norm. Und schon jetzt können wir die Schreie derjenigen hören, die für die Dokumente verantwortlich sind, die an das CFR gehen: „Haben Sie nicht die vorherigen Aufzeichnungen Ihrer Kollegen gelesen?“ Nein, wir haben es nicht gelesen. Einmal. Wir sind Stachanowisten und arbeiten zweimal für sechs Personen. Sollten wir die Erfindungen anderer Leute lesen? Der Plan ist unser Idol... Entschuldigung, ich habe zu viel berichtet....

10. Und – die Hauptsache. Oder nicht wirklich. „Das Internet ist ausgefallen.“

Wie oft hören wir das schon in einem Geschäft, einer Bank, an öffentlichen Orten... Wir lächeln wissend und warten. Oder wir werden wütend und gehen. Wir versuchen auf jeden Fall, uns anständig zu verhalten. Das Gleiche gilt nicht für eine Person, die medizinische Hilfe suchte. Es ist unrealistisch, einer älteren Person zu erklären, dass Sie aufgrund eines eingefrorenen Computers vorübergehende Ausfallzeiten haben. Doch mittlerweile ist dies die Geißel der meisten, die begonnen haben, mit EHRs zu arbeiten. Und wir greifen wieder zum Stift. Und jetzt können wir in die Papierversion etwas einfügen, das wir in unseren unleserlichen Kritzeleien geschrieben haben. Erinnern wir uns an die vielen Fotos im Internet, auf denen Patienten über nicht funktionierende elektronische Aufnahmeterminals schreien. Es dauerte zweieinhalb Stunden, bis ich ein Zugticket bekam. Die Website der Russischen Eisenbahn war launisch. Ich habe eine Stunde damit verbracht, online einen Termin für mein Kind bei einem Arzt zu vereinbaren. Etwas hat sich in die falsche Richtung gedreht und die Informationen wurden gelöscht. Habe ich Zeit, mich bei der Arbeit mit dem Computer herumzuschlagen? Jetzt gibt es einen Ausweg: einen Stift, ein Stück Papier. Wurden so gute PCs für medizinische Einrichtungen zur Modernisierung angeschafft? Welche Programme sind darauf installiert? Jetzt dauert es bis zu einer Minute Arbeitszeit, eine Textdatei auf meinem Arbeitscomputer zu öffnen! Das Netz ist überlastet... Entschuldigung, Herr Doktor... Ich sehe gerade ein Faltblatt der Klinik „Liebe Patienten! Aufgrund von Wartungsarbeiten am Server sollten alle morgen zu einem Termin kommen.

Ich bin also für EHR. Sind die Ärzteverbände bereit für ihre Einführung überall? Sei nicht krank!

Moskauer Staatliche Medizinische und Zahnmedizinische Universität

Abteilung für Augenheilkunde

Kopf Abteilung: Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Takhchidi Christo Periklovich.

Lehrer: Ph.D. Gadzhieva Nuria Sanievna.

Ambulanzkarte

Klinische Diagnose: OU: Geringe Myopie. Esophorie.

Studierende im 5. Jahr aus 26 Gruppen

Fakultät für therapeutische Tage

Passdaten

VOLLSTÄNDIGER NAME. krank

Alter19 Jahre alt (10.02.1987).

FamilienstandSingle

Ausbildungunvollständig höher

ArbeitsplatzMGMSU

BerufsbezeichnungStudent im 5. Jahr der Medizinischen Fakultät

WohnortMoskau

Beschwerden

Verminderte Sehschärfe in der Ferne.

Vorgeschichte der gegenwärtigen Krankheit

(Anamnesemorbi)

Die oben genannten Beschwerden traten etwa im Alter von etwa 6 Jahren auf, als erstmals eine Abnahme der Sehschärfe rechts auf 0,7 und links auf 0,5 festgestellt wurde. Die Sehschärfe wurde mit sphärischen Zerstreuungslinsen korrigiert -0,5 (Außendurchmesser) und -0,75 (Betriebssystem). Das letzte Mal war ich vor anderthalb Jahren beim Augenarzt – Sehschärfe unverändert. In den letzten sechs Monaten bemerkte er eine Verschlechterung der Fernsicht.

Lebensgeschichte

(AnamneseLebenslauf)

Sie wuchs und entwickelte sich korrekt, blieb nicht hinter ihren Altersgenossen zurück und es wurden keine gesundheitlichen Probleme festgestellt.

Als Kind litt ich an Windpocken, Röteln und ARVI. Im Jahr 2002 Appendektomie.

Bestreitet das Vorliegen allergischer Reaktionen.

Schlechte Angewohnheiten – verleugnet.

Vererbung: Mutter hat mäßige Myopie.

Aktueller Zustand des Patienten

(Statuspraesens)

Allgemeinzustand des Patienten:zufriedenstellend

Bewusstseinszustand: klar

Haut und sichtbare Schleimhäute:

Die Haut ist mäßig feucht, blassrosa gefärbt, ohne pathologische Veränderungen. Die Schleimhäute sind recht feucht, es gibt keine pathologischen Veränderungen, das Gefäßmuster ist nicht ausgeprägt.

Atmungssystem:Die Form der Brust ist konisch; Der Brusttyp ist normosthenisch, beide Brusthälften sind symmetrisch.Atmungsart: Brust. Die Atembewegungen sind symmetrisch; Hilfsmuskeln sind am Atemvorgang nicht beteiligt. Die Anzahl der Atembewegungen pro Minute beträgt 16. Die Atemtiefe ist durchschnittlich. Die Atmung ist rhythmisch, nasal. Bei der Auskultation ist die Blasenatmung über die gesamte Lungenoberfläche zu hören; störende Atemgeräusche treten nicht auf.

Das Herz-Kreislauf-System:Herztöne sind klar und rhythmisch. Bei der Auskultation ist das Tonverhältnis nicht gestört, es gibt kein Rauschen. Herzfrequenz 80 Schläge/min. Der Blutdruck beträgt in beiden Armen 110/65 mmHg.

Verdauungssystem:Die Zunge ist rosa, mäßig feucht, die Papillarschicht ist normal, es gibt keine Plaque. Der Bauch ist regelmäßig geformt, symmetrisch und nimmt an der Atmung teil. Eine Peristaltik des Magens und Darms ist nicht sichtbar. Es sind keine tumorartigen oder hernienartigen Ausstülpungen sichtbar. Der Bauch ist in allen Teilen weich und schmerzlos beim Abtasten. Der untere Rand der Leber verläuft am Rand des rechten Rippenbogens. Physiologische Funktionen sind normal.

Harnsystem:Es bestehen keine Schwierigkeiten beim Wasserlassen, unwillkürliches Wasserlassen, falscher Harndrang, Schneiden, Brennen, Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen oder nächtliches Wasserlassen.Pasternatskys Symptom ist auf beiden Seiten negativ.

Hormonsystem: Bei der Untersuchung der Vorderfläche des Halses ist die Schilddrüse nicht vergrößert; beim ungefähren Abtasten ist die Oberfläche der Drüse glatt, es gibt keine Knoten und sie ist schmerzlos. Bei der Untersuchung stellen wir eine gleichmäßige Verteilung der Unterhautfettschicht fest. Haarwuchs nach weiblichem Muster.

Neuropsychischer Bereich:Das Bewusstsein ist klar, die Sprache ist verständlich. Der Patient ist orts-, zeit- und selbstorientiert. Im motorischen und sensorischen Bereich wurde keine Pathologie festgestellt. Sehnenreflexe ohne Pathologie.

Augenärztlicher Status

(StatusOkulorum)

Sehschärfe und Brechung:

1. Subjektiv (Sivtsevs Tabelle):Außendurchmesser0,1 - 0,2, mit Korrekturkonkav sph. -1,5 D = 1,0;

Betriebssystem0,1, mit Korrekturkonkav sph. -1,75 D = 1,0

A) vor der Atropinisierung:Außendurchmesser sph -1,5 D; Betriebssystem sph -1,75 D

B) nach Atropinisierung:Außendurchmesser sph -1,25 D; Betriebssystem sph -1,5 D

Farbwahrnehmung(unter Verwendung der polychromatischen Tabellen von Rabkin): Normale Trichromasie.

Art des Sehens(mittels Vierpunkt-Farbtest): binokulares Sehen.

Die Position der Augäpfel in der Augenhöhle, ihre Beweglichkeit:Die Position des Augapfels in der Augenhöhle ist korrekt, der Augapfel ist normal groß, kugelförmig, voll beweglich, schmerzlos. Volle Beweglichkeit der Augäpfel in der Augenhöhle.

Bestimmung der Heterophorie: Näherungsmethode mit einem Medox-Stäbchen - Esophorie (3 Prismendioptrien).

Lidspalte, Augenlider:Die Lidspalten sind auf beiden Seiten identisch und 10 mm breit. Die Haut der Augenlider ist glatt, elastisch und von normaler Farbe. Die Augenlider sind beweglich, die Wimpern liegen am Randrand, das Wimpernwachstum ist korrekt.Die Ausführungsgänge der Meibom- und Talgdrüsen sind nicht erweitert.

Tränenapparat:Tränenreichdie Drüse ist nicht tastbar.Es gibt kein trockenes Auge oder pathologischen Tränenfluss.Die Tränenpünktchen sind mäßig ausgeprägt und tauchen in die Tränenpünktchen einliegen eng am Augapfel an (sichtbar, wenn das Augenlid vom Augapfel weggezogen wird).Apfel). Ausfluss aus den Tränenöffnungen beim Drücken auf den Projektionsbereiches gibt keinen Tränensack. Beim Abtasten dieses Bereichs treten keine Schmerzen auf. Haut reindie Projektionsflächen des Tränensacks werden nicht verändert.

Bindehaut der Augenlider, Augapfel: Die Bindehaut der Augenlider ist rosa, glänzend, glatt, feucht und es gibt keinen Ausfluss. Die Bindehaut des Augapfels ist glänzend, fast durchsichtig, kleine Gefäße sind sichtbar.

Sklera:Weiß, glatt. Augeninjektionen – nein.

Hornhaut:MITKugelform, transparent, glatt, glänzend, Spiegel, Abmessungen 10*11 mm. HornhautDer Reflex ist lebendig, die Sensibilität bleibt erhalten.

Vordere Kamera:Mittlere Tiefe (ca. 3 mm), gleichmäßig, auf beiden SeitenGleichermaßen ausgedrückt ist die Vorderkammer mit klarer intraokularer Flüssigkeit gefüllt.

Iris:UMbeide Augen sind gleich gefärbt, dunkelbraun, strahlenförmig gestreift, klare Zeichnung,der Pigmentsaum um die Pupille bleibt erhalten. Die Pupillen liegen in der Mitte und sind regelmäßig gerundetForm, schwarz, beidseitig identisch. Sie reagieren schnell auf Licht,Akkommodation und Konvergenz.

Ziliarkörper:Das Abtasten des Augapfels im Bereich der Projektion des Ziliarkörpers ist schmerzlos.

Linse:Transparent, korrekte Position.

Glaskörper:Der Glaskörper ist transparent.

Augenhintergrund:Der Fundusreflex ist rot und gleichmäßig. Die Papille hat eine blassrosa Farbe, ihre Grenzen sind klar undverfügbarflache physiologische Ausgrabung. Die Lage des Leitbündels ist zentral,der Verlauf der Blutgefäße wird nicht verändert. Das Verhältnis des Kalibers von Arterien und Venen beträgt 2:3.Im Bereich der Makula und an der Peripherie der Netzhaut werden keine pathologischen Veränderungen festgestellt.

Augeninnendruck:Die Palpation liegt innerhalb normaler Grenzen (Tn).

Sichtfelder:

Klinische Diagnose: OU: Kurzsichtigkeit mit geringem Schweregrad. Esophorie (3 Prismendioptrien).