Blessure abdominale. Blessures abdominales fermées et ouvertes

01.07.2020

Types de blessures abdominales

La classification des blessures de la cavité abdominale est très étendue et dépend de la gravité de la blessure, de la présence de blessures supplémentaires et des complications survenues.

Traumatisme abdominal contondant :

Non accompagné d'un traumatisme des viscères - abattage ou ecchymose de la paroi abdominale;
Avec des dommages aux organes abdominaux à l'extérieur de l'abdomen;
Avec des dommages aux organes abdominaux situés à l'intérieur de l'abdomen;
Avec une hémorragie à l'intérieur, elle accompagne le plus souvent des lésions du mésentère de l'intestin ou des vaisseaux des organes abdominaux;
Avec un risque élevé de complications de la pancréatite, ce sont souvent des cas où des organes creux, comme l'estomac ou les intestins, sont déchirés ;
Avec des dommages simultanés à plusieurs organes.

Les plaies ouvertes de l'abdomen peuvent être non pénétrantes, ainsi que pénétrantes sans endommager les organes et avec leur traumatisme.

L'impact mécanique est la cause la plus fréquente de ce type de dommage. Lorsque d'autres parties du corps ne sont pas touchées, on parle alors d'une blessure isolée, elles peuvent être obtenues lors d'une fusillade ou d'un coup de couteau. La gravité des dommages est déterminée selon que l'arme a atteint les organes abdominaux ou s'il y a une blessure superficielle ou tangentielle.

Si, en plus de l'abdomen, les dommages sont localisés dans d'autres parties du corps, il s'agit alors d'une blessure combinée. Les plus difficiles sont les blessures combinées de la poitrine et de l'abdomen. Dans le même temps, le patient a du mal à respirer, par conséquent, moins d'oxygène pénètre dans le sang et le bien-être de la victime se détériore à chaque minute. Dans de telles situations, la priorité dans le traitement est donnée à la poitrine, le médecin rétablit d'abord la respiration, puis élimine les autres problèmes. S'il y a plusieurs blessures, idéalement, chaque blessure devrait être traitée par un médecin distinct.

Les lésions combinées de la cavité abdominale s'accompagnent de chocs électriques, de brûlures chimiques, d'empoisonnements et d'autres facteurs supplémentaires.

Caractéristiques du traumatisme abdominal contondant

Vous pouvez vous blesser contondant à la cavité abdominale en tombant sur une plate-forme dure, un objet ou en vous faisant frapper.

Lorsque la paroi abdominale est meurtrie, un gonflement apparaît au site de la lésion, des douleurs, des égratignures et des ecchymoses. La douleur est aggravée par les mouvements, la toux, les éternuements.

Avec une rupture du tissu musculaire et du fascia dans l'abdomen, les signes ci-dessus ne font que s'intensifier et devenir plus nets, ce qui entraîne une obstruction intestinale réflexe et des ballonnements.

La rupture du tissu musculaire s'accompagne de l'apparition d'hématomes non seulement sur le site de la blessure, mais également au-delà. Un tel diagnostic peut être posé lorsque les dommages aux organes viscéraux sont exclus.

Lorsque les blessures à l'abdomen sont infligées par un coup direct, l'intestin grêle est le plus souvent touché. Il y a une douleur croissante et étendue, avec une incapacité à respirer dans l'abdomen, un réflexe nauséeux, un choc, une hémorragie interne. Les signes de rupture du côlon sont similaires.

Les lésions de l'abdomen s'accompagnent souvent de lésions du foie, qui est un parenchyme volumineux, faiblement élastique et fragile. Lorsque le parenchyme est modifié, la rupture du foie se produit même avec peu d'influence de l'extérieur (l'activité de travail, une légère chute sur une surface plane, même la constipation et la difficulté à déféquer peuvent en être la cause). Des fissures peuvent se trouver sous le parenchyme, ou il peut y avoir une séparation de parties du foie. Dans de tels cas, l'état du patient est caractérisé comme grave, accompagné d'une perte de sang importante, d'évanouissements, d'une pression artérielle basse, d'une accélération du rythme cardiaque. La personne pâlit, la sueur sort, une respiration rapide et la soif sont observées. Dans les lésions hépatiques sous-capsulaires, il y a un calme image clinique, mais le sang qui s'accumule sous le film externe du foie sans mesures appropriées conduit à la rupture du foie et à l'effusion de sang. Si la victime a de la mémoire, elle ressent une douleur dans l'hypochondre droit, passant à la ceinture scapulaire droite.

Si les lésions abdominales affectent les organes abdominaux, dans un tiers des cas, ce sera la rate. Pour une rupture primaire sous-cutanée de la rate, une légère poussée suffit, surtout si l'organe est modifié ou agrandi. Après la première blessure, des effets secondaires peuvent également survenir, ce qui est particulièrement prononcé chez les enfants.

Les saignements immédiatement après une blessure à la rate s'arrêtent d'eux-mêmes par la formation de caillots sanguins. Si le parenchyme de la rate se rompt sous la capsule, l'hématome en croissance entraîne bientôt une hémorragie interne massive. Avec une telle blessure, la pression diminue, le pouls devient filant et s'accélère. La douleur est réduite si vous vous allongez sur la gauche et tirez vos jambes vers votre ventre. Localisation de la douleur: hypochondre à gauche avec une transition vers tout l'abdomen et l'épaule gauche. Le traitement est une chirurgie d'urgence.

Le pancréas est situé derrière les principaux organes internes, donc s'il est endommagé, la blessure abdominale a été faite avec grande force. Souvent, avec la glande, d'autres organes environnants sont également endommagés. L'état de santé de la victime s'aggrave, il ressent des douleurs au creux de l'estomac, des chutes de pression, l'estomac gonfle, des vomissements apparaissent et les muscles au-dessus de l'estomac se tendent.

Avec les plaies de la cavité abdominale, les reins sont rarement endommagés, car ils sont situés loin derrière les organes internes. Pour les blesser, vous devez frapper par derrière ou par le côté, directement à leur emplacement. Dans tous les cas, les dommages aux reins s'accompagnent de douleurs dans le bas du dos, d'une augmentation de la température corporelle et de sang dans les urines.

En cas de blessures multiples, un décollement ou un écrasement des reins peut être observé, puis la victime est en état de choc, l'anémie augmente, la douleur est localisée dans l'hypochondre à partir du rein atteint et le bas du dos gonfle. L'urine peut ne pas changer de couleur.

Si une personne a la vessie pleine et qu'il y a eu des bosses ou une chute sur un objet dur, alors il y a une forte probabilité de rupture de cet organe. La rupture de la vessie se caractérise par une envie fréquente d'uriner sans terminer le processus, une péritonite et la présence de liquide à l'intérieur de l'abdomen.

Caractéristiques des blessures ouvertes

La classification des blessures ouvertes de l'abdomen est faite selon la méthode de leur réception: armes à feu, armes blanches ou autres objets.

Les armes de mêlée infligent des coupures, des coups de couteau ou des blessures coupées.
Les plaies coupées sont principalement appliquées avec des couteaux de différentes largeurs et longueurs. Ils ressemblent à une longue ligne avec un bord lisse. Les plaies coupées de l'abdomen s'accompagnent d'une hémorragie externe abondante. Dans les cas particulièrement graves, les organes internes tombent (éventration).
Les coups de couteau sont infligés avec un couteau fin, une aiguille à tricoter, un poinçon, une baïonnette et à la maison avec des couverts. La plaie a la forme d'un canal et saigne légèrement, tandis que les organes abdominaux peuvent être gravement endommagés.
Les plaies coupées sont infligées avec une hache, se caractérisent par une grande taille et un bord irrégulier avec une hémorragie abondante et de graves lésions des tissus mous.
Séparément, les lacérations sont isolées, qui sont formées par les griffes ou les dents des animaux, ainsi que dans la production sous l'action mécanique d'un équipement, par exemple un ventilateur. Ce type de blessure se caractérise le plus souvent par une contamination de la plaie.

Au cours des armes à feu, en plus du canal de la plaie, une contusion des tissus mous est observée dans un rayon de 30 diamètres de balle ou de tir. Étant donné que dans la moitié des blessures, l'entrée n'est pas en avant, la blessure par balle de l'abdomen est très difficile à diagnostiquer.

Si la blessure est causée par un projectile secondaire, par exemple une porte ou une vitre, il s'agit d'une blessure lacérée. Elle survient plus fréquemment dans entreprises manufacturières et dans un accident.

PREMIERS SECOURS

En cas de blessures à l'abdomen, les mesures suivantes sont prises d'urgence:

Ils ramènent la victime à ses sens, ne lui permettent pas de perdre connaissance;
Allongez-vous dans une position confortable, offrant une immobilité à l'estomac;
Appliquez du froid sur l'abdomen;
Si la respiration est difficile, soulagez-la avec un masque à oxygène;
S'il n'y a pas de trous pénétrants, une injection anesthésique est administrée;
Emmenez le patient à l'hôpital ou appelez une ambulance;
En cas de prolapsus des organes, ne les reculez pas ;
Appliquez un pansement stérile sur les plaies ouvertes;
Ne pas donner à boire pour ne pas augmenter les saignements.

Diagnostic

Pour diagnostiquer les blessures ouvertes et fermées, l'estomac de la victime doit être transporté dans un établissement médical chez le chirurgien de service.

Pour déterminer la gravité et la localisation de la plaie, les méthodes suivantes sont utilisées:

Échographie - détermine de manière fiable la nécessité d'une intervention chirurgicale, la présence d'une hémorragie interne et d'une lésion organique;
La radiographie aidera en cas de rupture d'un organe tubulaire avec des blessures contondantes, montre clairement la présence de corps étrangers et la localisation d'une balle ou d'un coup de feu lors d'armes à feu, visualise les ruptures du diaphragme et des organes du sternum. Pour détecter les dommages à la vessie, son cathétérisme est utilisé. Dans lequel une petite quantité de liquide sanguin est excrétée. Une solution radio-opaque peut être injectée dans la vessie, ce qui montrera l'endroit de la fuite sur l'image ;
CT - évalue subtilement l'état des organes viscéraux, montre même une hémorragie minime dans la cavité abdominale. La méthode est coûteuse;
Laparoscopie - en insérant un endoscope dans l'abdomen à travers une incision de 1 à 2 cm de large, le médecin évalue visuellement l'état de l'intérieur du patient.

Traitement et complications

En cas de traumatisme de la cavité abdominale, le patient ne doit pas manger ni boire, car après confirmation du diagnostic, une opération sera réalisée sous anesthésie. Les aliments peuvent provoquer un réflexe nauséeux lorsqu'ils pénètrent dans l'appareil respiratoire.

Si les plaies incisées de l'abdomen sont de type non pénétrant, alors le traitement chirurgical primaire est réalisé sous anesthésie locale, par suture.

Lorsque la rupture des viscères et l'hémorragie intracavitaire sont confirmées, une large laparotomie médiane est utilisée. Ce type d'intervention permet d'examiner tous les organes viscéraux et d'opérer avec précision la zone lésée.

En présence de ruptures sous-capulaires, par exemple de la rate, le suivi est indiqué en dynamique, et avec une rupture retardée de la plèvre avec hémorragie interne sévère, une opération d'urgence doit suivre.

Les blessures avec rupture du tissu musculaire font l'objet d'un traitement conservateur sous forme de repos au lit, d'application de compresses froides, de physiothérapie, d'accélération de la guérison des hématomes.

De telles blessures à l'avenir peuvent entraîner la formation de hernies. Les saignements internes sont très dangereux pour la vie du patient et les ruptures d'organes tubulaires peuvent provoquer le développement d'une péritonite et, par conséquent, une septicémie et la mort.

La clé d'un rétablissement rapide de telles blessures est une prise en charge médicale rapide et qualifiée.

1. Définition : Violation de l'intégrité des tissus entourant la cavité abdominale et ses organes, à la suite d'une exposition à un facteur mécanique ou physique.

2. Pertinence du problème :

A) Les blessures de la paroi abdominale s'accompagnent dans la plupart des cas de lésions des organes abdominaux.

B) Blessures de la cavité abdominale avec dommages aux organes internes uniquement opérationnels.

B) Les complications résultant de lésions des organes internes sans intervention chirurgicale sont menace réelle la vie de la victime.

D) L'abattage de la paroi abdominale peut simuler les symptômes d'une blessure plus grave.

3. Causes de blessures aux organes abdominaux :

A) Coups à l'estomac avec des objets fixes et mobiles, chutes de hauteur, entraînant un traumatisme contondant à la paroi abdominale et avec une force d'impact importante - ruptures d'organes internes.

B) Blessures par balle, coups de couteau, coupures, dans lesquelles des dommages directs aux organes abdominaux peuvent survenir.

4. Le mécanisme des dommages aux organes abdominaux:

A) Dommages à l'intégrité des parois des organes creux, accompagnés d'une fuite dans la cavité abdominale de leur contenu avec le développement d'une péritonite.

B) Si les organes parenchymateux sont endommagés, un saignement intra-abdominal se produit, en raison des particularités de leur structure (les parois des vaisseaux sont fixes et ne s'affaissent pas), il ne s'arrête pas tout seul, le sang pénètre dans la cavité abdominale , puis s'hémolyse et suppure souvent.

C) Ruptures en deux temps des organes parenchymateux (foie, rate) : d'abord, un hématome sous-capsulaire se forme (pas de signe de saignement), puis une rupture capsulaire (plusieurs heures ou jours après la blessure) et le développement d'un hématome intra-abdominal clinique de saignement.

5. Classification des lésions des organes abdominaux.

A) En ce qui concerne l'environnement extérieur :

a) blessures ouvertes - dommages avec présence d'une plaie de la paroi abdominale antérieure:

- Pénétrant dans la cavité abdominale - le péritoine pariétal est endommagé, le canal de la plaie pénètre dans la cavité abdominale;

- Non pénétrant dans la cavité abdominale - il y a une plaie de la paroi abdominale sans endommager le péritoine pariétal, le canal de la plaie ne pénètre pas dans la cavité abdominale;

b) blessures fermées (contondantes) - blessures sans violer l'intégrité de la peau.

B) Par atteinte des organes internes :

- Sans endommager les organes abdominaux ;

- Avec des dommages aux organes abdominaux.

6. Tableau clinique des lésions des organes abdominaux (dépend de l'organe endommagé lors de la blessure):

- En cas de lésions du foie, de la rate, du mésentère de l'intestin, des saignements abondants se produisent avec des signes de perte de sang aiguë;

- En cas de lésion d'un organe creux - péritonite.

A) Réclamations :

- Douleur abdominale

- Faiblesse, vertiges.

B) Antécédents médicaux :

- Les circonstances de la blessure font l'objet d'une enquête.

B) Manifestations objectives :

a) contrôle :

- Présence d'ecchymoses ou d'ecchymoses sur la paroi abdominale antérieure après un traumatisme contondant (peut apparaître 1 à 2 jours après la blessure)

- Avec des blessures ouvertes, la présence d'une plaie;

- Avec un large canal de plaie, du contenu intestinal, du sang et des anses intestinales, l'épiploon peut tomber de la plaie;

- Avec saignement intra-abdominal : pâleur de la peau, sueurs froides ;

- Symptôme de "roly-poly" - augmentation de la douleur dans l'abdomen en position horizontale, à cause de laquelle la victime est en position semi-assise (l'irritation du nerf phrénique avec du sang qui a coulé diminue) ou allongée avec les genoux pliés et Articulations de la hanche membres (réduit la tension dans les muscles mous de la paroi abdominale)

b) toucher :

- Douleur et tension des muscles abdominaux, plus prononcées en cas de rupture d'un organe creux et légères en cas d'hémorragie intra-abdominale

- Symptômes positifs d'irritation péritonéale: Shchetkin-Blumberg avec lésion d'un organe creux, Kulenkampff (douleur lors de la séparation du bras de la paroi abdominale antérieure avec un abdomen mou) avec saignement intra-abdominal

- Tachycardie

c) percussions :

- La matité du son de percussion dans les endroits visibles de l'abdomen peut être déterminée (accumulation de sang, moins souvent avec accumulation du contenu des organes creux);

d) auscultation :

- Diminution de la sonorité des bruits péristaltiques ou leur absence ;

- Diminution de l'AT (plus prononcée avec saignement intra-abdominal)

e) examen par rectum :

- Débord de la paroi antérieure du rectum (présence de liquide libre dans la cavité abdominale)

f) ponction du cul-de-sac postérieur du vagin :

- La présence de sang dans le ponctué lors d'un saignement.

7. Méthodes de recherche supplémentaires :

A) Recherche en laboratoire :

- Avec saignement intra-abdominal : une diminution du taux d'hémoglobine, de l'hématocrite, du nombre de globules rouges ;

- Avec péritonite : leucocytose neutrophile avec déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche.

B) Méthodes de recherche instrumentale :

Radiographie simple: si un organe creux de la cavité abdominale est endommagé en position debout, un éclairage en forme de croissant (air libre) est déterminé sous le dôme du diaphragme et en position couchée - sous la paroi abdominale du canal latéral ( le signe n'apparaît pas toujours)

- L'examen échographique révèle du liquide libre dans la cavité abdominale (sang, contenu intestinal), des signes d'atteinte du foie ou de la rate (la méthode visualise du liquide à partir de 200 ml ou plus) ;

– La laparoscopie est la méthode de diagnostic la plus fiable, elle détecte le sang, le contenu intestinal dans l'abdomen

- Avec un diagnostic incertain - laparocentèse avec un cathéter qui examine la cavité abdominale (dans la ligne médiane au-dessus ou au-dessous du nombril, sous anesthésie locale, une incision cutanée jusqu'à 2 cm est pratiquée et la paroi abdominale antérieure est percée avec un trocart, un cathéter est inséré dans le trocart et le contenu qui s'en dégage est évalué, s'il n'y a pas d'écoulement, 20 ml de sérum physiologique sont injectés et il est aspiré avec une seringue). En présence de sang, le liquide devient rouge et la bile et le contenu intestinal deviennent jaunes. Dans les cas douteux, le cathéter peut être laissé dans la cavité abdominale, ce qui vous permet de répéter l'étude plus tard.

8. Premiers secours en cas de blessures des organes abdominaux :

- En présence d'une plaie - un pansement propre ou aseptique (organes tombés, ne fixez pas !) ;

- Transport vers un hôpital chirurgical (jusqu'à ce que le chirurgien examine le patient à l'hôpital, donnez à boire au patient, ne vous injectez pas de drogue !).

9. Traitement d'un patient souffrant d'une blessure abdominale :

- Toutes les victimes d'un traumatisme abdominal doivent être hospitalisées dans un hôpital chirurgical pour traitement et observation dynamique ;

- En cas d'ecchymose de la paroi abdominale, les deux premiers jours sont froid sur le ventre, puis interventions thermiques ;

- En présence d'une plaie sur la paroi abdominale antérieure, le traitement chirurgical primaire de la plaie est réalisé sous anesthésie locale au bloc opératoire ;

- Le chirurgien effectuant le traitement chirurgical primaire de la plaie doit voir l'extrémité du canal de la plaie, cela permet de déterminer si le canal de la plaie communique ou non avec la cavité abdominale ;

- En cas de vérification de la connexion du canal de la plaie avec la cavité abdominale, même en l'absence d'une clinique pour lésions internes, une laparotomie et une révision complète des organes abdominaux sont réalisées sous anesthésie ;

- En cas de lésions des organes abdominaux avec péritonite, une fois la victime sortie du choc, une intervention chirurgicale est pratiquée, dont la nature dépend du degré, de la localisation des lésions et du temps écoulé après la blessure (plus souvent - suturer les plaies d'organes creux);

- En cas de lésions des organes abdominaux avec saignement intra-abdominal, une intervention chirurgicale urgente est pratiquée, dont la nature dépend du degré et de la localisation des lésions (en cas de rupture de la rate - suture de la plaie ou splénectomie, en cas de lésions hépatiques - suture de la plaie hépatique).

Panina Valentina Viktorovna

Actrice, artiste émérite de la RSFSR

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Sergueï Chnourov

Musicien de rock russe, acteur de cinéma, présentateur de télévision et artiste.

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Kouznetsov V.A.

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Khrabrova V.E.

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Merci beaucoup pour la consultation et l'examen ... Très poli, accessible et expliqué en détail le cours et le résultat.

En cas d'atteinte non pénétrante du péritoine, il n'est pas toujours possible de déterminer à première vue la gravité de l'atteinte à la santé. Avec ce type de blessure, il n'y a aucun signe visible de violation. Dans ce cas, en raison d'un traumatisme contondant à l'abdomen, les organes vitaux peuvent être endommagés. Leur rupture se produit, il existe une possibilité d'infection avec une inflammation aiguë ultérieure. Si les ecchymoses et les blessures d'autres parties du corps sont assez faciles à diagnostiquer, alors en cas de dommages à l'abdomen, il n'est pas toujours possible de déterminer l'étendue des violations et le risque de conséquences pour la santé et la vie.

Classification

Dans la pratique médicale, les blessures abdominales sont divisées en ouvertes et fermées. Ces derniers représentent 85% de tous les dégâts. Une classification plus détaillée des lésions abdominales possibles implique leur division en rayonnement, thermique et chimique. Les lésions combinées impliquent une combinaison de plusieurs facteurs.

Les plus dangereuses sont les blessures ouvertes du bassin et de l'abdomen avec des lésions des organes internes. Avec ces types de violations, le risque de changements irréversibles est élevé. Les blessures au couteau et par balle provoquent un traumatisme des organes abdominaux et provoquent une perte de sang importante et rapide.

En raison de graves ecchymoses, les organes vitaux peuvent également être affectés. Avec l'intégrité externe des tissus mous, il existe de telles dommages cachés comme une rupture du foie, de la rate, du mésentère de l'intestin. Les traumatismes abdominaux fermés avec atteinte du système organique parenchymateux sont fréquents. Dans le même temps, ZTZh est classé en :

simple- seule la zone de la paroi abdominale antérieure souffre. L'ecchymose se prête à un traitement conservateur, le risque de complications est minime;
impliquant des organes- avec une blessure abdominale fermée, les organes creux souffrent - l'estomac et les intestins, et les blessures elles-mêmes sont lourdes de développement rapide de l'inflammation, qui est associée à une violation de la stérilité de l'espace intra-abdominal;
avec hémorragie interne- avec des blessures fermées, la rate, les reins, le pancréas souffrent souvent et leur traumatisme provoque une perte de sang;
combiné- impliquent des dommages aux organes pleins et creux.

Pendant la grossesse, tout traumatisme à l'abdomen constitue une menace pour la santé de la mère et du fœtus. Les lésions abdominales sont un motif d'hospitalisation immédiate.

Code de blessure CIM 10

Le système de codage selon la CIM 10, le classificateur international des maladies, attribue le code S39 aux blessures abdominales. Selon la classification, les tendons abdominaux (S39.0), les lésions des organes intra-abdominaux (S39.6) sont isolés. Les lésions multiples de l'abdomen sont codées en S39.7.

Les raisons

Les blessures abdominales pénétrantes sont généralement le résultat d'accidents de la route, d'hostilités et d'actes criminels. Les causes des blessures abdominales fermées sont les catastrophes naturelles, les sports extrêmes, la négligence dans la vie quotidienne. Lors d'une chute de hauteur, une blessure traumatique aux organes abdominaux est souvent associée à ou. suite à des accidents et catastrophes naturelles plusieurs systèmes du corps humain sont impliqués dans le processus pathologique à la fois.

Les coups à la poitrine et à l'abdomen entraînent souvent des troubles incompatibles avec la vie. Avec de telles blessures, un saignement rétropéritonéal et le développement possible d'une péritonite ne peuvent être exclus. Les traumatismes abdominaux contondants chez les jeunes enfants sont considérés comme moins dangereux. La plupart d'entre eux sont le résultat d'une négligence et ne sont pas associés à des actions violentes. Obtenez également une ecchymose abdominale dans enfance possible en cas de chute d'un vélo ou d'une barre horizontale.

Les symptômes

Il est possible de déterminer la nature des dommages à l'aide de manifestations cliniques. Lors de l'impact, des hématomes, des égratignures, des douleurs apparaissent, qui peuvent irradier vers d'autres organes et tissus. En raison de blessures graves, une perte de conscience est possible. Les principaux symptômes d'un traumatisme abdominal contondant sont :

gonflement dans la zone touchée;
la pression artérielle est réduite;
les muscles de la paroi abdominale sont tendus;
nausées et vomissements dus à la rupture de l'intestin grêle;
ballonnements dus à la présence de gaz libres dans la cavité abdominale - typiques des traumatismes du pancréas ;
pouls et respiration accélérés.

Une victime ayant subi un traumatisme abdominal contondant se plaint généralement de douleurs dans tout l'abdomen. Si le foie est blessé, la douleur irradie vers la région supraclaviculaire. La rupture d'organes entraîne le développement d'une péritonite avec des symptômes caractéristiques, notamment de la fièvre, des vomissements et une augmentation de la douleur.

Les blessures abdominales varient selon l'emplacement et, par conséquent, les symptômes ont leurs propres caractéristiques. Lorsque les muscles abdominaux sont déchirés, une obstruction intestinale se produit. La rupture du côlon provoque. En cas de lésion de l'abdomen chez un enfant, les symptômes sont intensifiés. Avec des plaies pénétrantes, des saignements abondants se produisent.

PREMIERS SECOURS

Avec une blessure à l'abdomen, les soins d'urgence jouent un rôle presque primordial et permettent de sauver la vie de la victime. Les soins médicaux pour les plaies ouvertes sont un traitement antiseptique. En cas de contamination tissulaire sévère, la cavité est lavée à la chlorhexidine. Les organes saillants ne sont pas fixés, mais bandés avec un bandage ou un bandage de gaze, après avoir imbibé le tissu d'un antiseptique.

Les premiers secours pour les blessures abdominales fermées consistent à refroidir la zone blessée. Vous pouvez mettre un sac de glace sur votre ventre. Cela aidera à arrêter l'enflure, l'hémorragie et les ecchymoses. En cas de traumatisme abdominal contondant, il est recommandé d'allonger la victime dans une position confortable et la position du corps est déterminée par la nature de la blessure. Si le coup est tombé sur le foie, il est plus pratique de s'allonger les jambes pliées sur le côté gauche. Avec des vomissements et des nausées, il est impossible de s'allonger.

Il est recommandé de transporter la victime avec une blessure abdominale fermée en position semi-couchée. Le transport est mieux confié aux médecins. Si l'accident s'est produit loin de la civilisation et que les médecins ne peuvent pas se rendre rapidement à la victime, vous pouvez transporter la personne par vous-même, en éliminant la pression sur l'abdomen. La position dans laquelle les personnes blessées à l'abdomen sont transportées dépend de l'emplacement de la blessure. Habituellement, une personne est allongée sur le dos avec les jambes à moitié pliées et la tête levée.

Les analgésiques sont inclus dans la liste des premiers secours. Les comprimés sont interdits, l'anesthésie est réalisée par injection. Avec une blessure abdominale ouverte, la clinique est extrêmement prononcée, la victime peut être en état de choc post-traumatique. Dans ce cas, le kétorolac est administré par voie intraveineuse. Toutes les manipulations nécessitent nécessairement une évaluation de l'état général de la victime.

Les premiers secours en cas de lésions de l'abdomen et des organes internes visent à maintenir les fonctions vitales. En cas de problèmes respiratoires, portez un masque à oxygène. En cas de perte de sang, un pansement stérile est appliqué. Est-il possible de donner à boire à la victime avec une blessure à l'abdomen? Puisqu'une personne peut avoir des saignements cachés, la consommation d'alcool est exclue.

Diagnostique

Si une blessure abdominale survient, le retard du diagnostic est lourd de complications dangereuses. Dans le même temps, la nature du dommage lui-même n'a pas d'importance, car il est visuellement impossible de détecter une rupture d'organes, une hémorragie interne, etc. La méthode d'examen des patients présentant des lésions abdominales implique:

Examen aux rayons X- n'est pas la principale méthode de diagnostic, mais vous permet de déterminer l'intégrité des os en cas de lésion des côtes et du bassin;
ultrason- détermine l'état des organes internes, révèle des saignements cachés, est considéré comme une méthode de recherche informative et fiable;
TDM- un outil de diagnostic détaillé qui détecte les blessures mineures et les hémorragies difficiles à détecter lors d'une échographie. Pour diagnostiquer l'hémopéritoine (saignement), une tomographie de l'espace abdominal et rétropéritonéal est réalisée.

La poitrine, le bassin et l'abdomen nécessitent un examen détaillé. Les mesures diagnostiques sont effectuées en tenant compte du tableau clinique. Si une rupture de la vessie est suspectée, un cathétérisme diagnostique est recommandé. Évaluer la fonctionnalité des organes internes de l'abdomen permet la laparoscopie. Elle peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Dans le second cas, il est possible non seulement d'examiner les organes, mais également d'éliminer l'excès de sang lors d'une hémorragie interne.

Traitement

La thérapie pour les blessures abdominales ouvertes et fermées variera. S'il y a des plaies ouvertes, leur assainissement est effectué, une antibiothérapie est effectuée. Les méthodes conservatrices conviennent au traitement des traumatismes abdominaux contondants non compliqués. Le repos au lit est prescrit. Le froid est utilisé pour prévenir les hématomes étendus. En traumatologie, des méthodes mini-invasives de drainage des hématomes sont pratiquées. L'ouverture de la cavité est nécessaire en cas d'impossibilité d'auto-résorption de la zone hémorragique.

Le traitement ultérieur de la blessure consiste à contrôler la pression intra-abdominale et à normaliser les processus métaboliques au niveau des tissus. Pour ce faire, il suffit de fournir une nutrition adéquate, l'accent est mis en thérapie sur la physiothérapie, la prise d'analgésiques et d'anxiolytiques.

En raison de la rupture de la vessie, des complications intrapéritonéales et extrapéritonéales surviennent. Si l'urine pénètre dans l'espace stérile du péritoine, une péritonite se développe, nécessitant une intervention chirurgicale. Pour les lésions légères de la vessie avec rétention urinaire aiguë, un cathétérisme est effectué. La méthode n'est pas utilisée pour les blessures de l'urètre et les saignements.

Traitement chirurgical

Les blessures abdominales compliquées avec lésions des organes pleins et creux sont traitées chirurgicalement. Si la vessie et les uretères, les intestins, le foie et les reins sont endommagés, l'utilisation de méthodes conservatrices n'est pas recommandée. Le chirurgien prescrit une opération d'urgence en cas d'hémorragie interne et de suspicion de péritonite.

Les blessures avec rupture d'organes creux - l'estomac, les intestins, nécessitent presque toujours une intervention chirurgicale. Des opérations sont prescrites pour les blessures par arme blanche et par balle de l'abdomen, ainsi qu'en cas de rupture de la vessie et des organes péritonéaux. En chirurgie générale, le traumatisme abdominal est réparé par une laparotomie médiane.

Les méthodes révolutionnaires de traitement des blessures abdominales incluent la médecine régénérative. Il stimule les processus de récupération et rend les fonctions perdues du corps. C'est une greffe de cellules saines. Actuellement, il n'est pas répandu, mais il a de grandes perspectives.

Réhabilitation

Si la blessure abdominale a été détectée et traitée à temps, vous n'aurez pas à suivre un régime spécial après avoir quitté l'hôpital. Les patients sévères se voient prescrire une nutrition entérale jusqu'à ce que l'état se stabilise. Après le traitement chirurgical, une attention particulière est accordée à la prévention de l'obstruction intestinale. Il survient généralement en raison d'un traumatisme de l'intestin, mais peut être le résultat d'une intervention chirurgicale infructueuse. Dans ce cas, le médecin prescrit des médicaments qui stimulent le péristaltisme et facilitent le processus de digestion.

Limitez l'activité physique. Revenez progressivement au mode de vie habituel. La période de récupération peut être retardée en raison de troubles internes graves. En tant que mesures de rééducation, la thérapie vitaminique est distinguée, gymnastique thérapeutique, physiothérapie.

Complications et conséquences

Si des blessures abdominales ont été détectées à temps, le risque de complications est minime, à l'exception des plaies pénétrantes. Un traumatisme contondant à l'abdomen avec des dommages aux organes internes peut entraîner le développement d'une insuffisance de certains d'entre eux. Les effets secondaires les plus courants sont :

inflammation du péritoine Médicalement connu sous le nom de péritonite. Sous l'influence de micro-organismes qui pénètrent dans la cavité abdominale à partir d'un intestin ou d'un estomac endommagé, un processus inflammatoire aigu se développe. Un retard de traitement peut entraîner la mort;
état septique ou choc septique- est la conséquence d'une réaction aiguë à une infection qui pénètre dans l'organisme lors de la rupture d'organes internes. Lorsque le processus se généralise, il conduit à la mort ;
insuffisance entérale- pathologie de l'intestin grêle, empêchant l'absorption substances utiles lors de la transformation des aliments;
hémorragie interne- une perte de sang massive entraîne la mort. La détection rapide de la zone de saignement peut sauver la vie de la victime.

Les dommages au péritoine sont toujours difficiles à tolérer, surtout s'il y a des dommages aux organes internes. Leur insuffisance entraîne en outre une détérioration de la qualité de vie et nécessite un traitement d'entretien.

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Le rapport "Blessures et blessures de l'abdomen", présenté au plénum du Conseil d'administration du ROC dans le cadre de la conférence scientifique et pratique internationale "Endovidéochirurgie dans un hôpital multidisciplinaire" à Saint-Pétersbourg.

Dans les conditions des mégapoles modernes, la gravité des plaies et des blessures de l'abdomen a augmenté, ce qui s'explique par l'amélioration des soins préhospitaliers et une réduction significative du délai d'acheminement des victimes à l'hôpital. Grâce à l'utilisation généralisée de véhicules de réanimation équipés et d'hélicoptères pour l'évacuation médicale, des victimes extrêmement graves, décédées auparavant, ont commencé à être livrées à des centres de traumatologie spécialisés. En conséquence, la complexité des interventions chirurgicales réalisées a également augmenté, ce qui en dernières années a conduit à la nécessité d'introduire la tactique du traitement chirurgical programmé en plusieurs étapes (MCL) ou "chirurgie de contrôle des dommages". Dans le traitement des plaies et des blessures de l'abdomen, d'autres nouvelles technologies (endovidéochirurgie, méthodes physiques d'hémostase) ont commencé à être utilisées, ce qui a considérablement modifié la tactique chirurgicale et amélioré les résultats du traitement de cette pathologie grave.

CLASSIFICATION DES BLESSURES ET BLESSURES ABDOMINALES

La classification des lésions abdominales est basée sur les principes généraux de la classification des traumatismes chirurgicaux.

ressortir blessures par balle(balles, éclats d'obus, blessures par explosion de mines et blessures par explosion de mines) et blessures abdominales non par balle- blessures non par balle (coup de couteau, arme blanche, coupure, déchirure-ecchymose) et blessures mécaniques.

Une blessure abdominale peut être pénétrant(en cas de lésion de la feuille pariétale du péritoine) et non pénétrant.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont tangentes, aveugle et à travers. Avec des plaies non pénétrantes de l'abdomen, dans 10% des cas, des lésions des organes abdominaux et des formations extra-organiques ont été notées en raison de l'énergie d'un impact latéral d'un projectile blessant.

Par type d'organes endommagés les blessures et les blessures mécaniques de l'abdomen peuvent être sans dommage pour les organes abdominaux, avec des dommages aux organes creux (estomac) et parenchymateux (foie), avec des dommages aux gros vaisseaux sanguins et à leur combinaison.

Les lésions abdominales peuvent être accompagnées conséquences potentiellement mortelles (hémorragie intra-abdominale continue, éventration des organes internes, hémorragie rétropéritonéale interstitielle continue). Avec l'accouchement tardif des victimes souffrant de lésions abdominales dans un établissement médical (plus de 12 heures), de graves complications infectieuses se développent - péritonite, abcès intra-abdominaux, phlegmon de la paroi abdominale et de l'espace rétropéritonéal.

DIAGNOSTIC DES BLESSURES PAR ARMEMENT DU CORPS

Le diagnostic de la nature pénétrante d'une lésion abdominale n'est pas difficile lorsqu'il existe des signes absolus de lésion pénétrante: prolapsus des organes abdominaux de la plaie (éventration), écoulement du contenu intestinal, de l'urine ou de la bile.

Dans le reste des blessés à l'abdomen, le diagnostic est posé sur la base de symptômes relatifs - saignements intra-abdominaux en cours, observés chez 60% des blessés, et signes locaux. Le diagnostic d'une plaie pénétrante de l'abdomen est plus facile à établir avec des plaies pénétrantes (généralement par balle), lorsque la comparaison de l'entrée et de la sortie donne une idée du parcours du canal de la plaie. Les difficultés sont causées par le diagnostic de nature pénétrante dans les plaies multiples, lorsqu'il est difficile ou impossible de déterminer la direction du canal de la plaie par la localisation des trous d'entrée et de sortie. Il convient de garder à l'esprit qu'il existe souvent (jusqu'à 40% ou plus) des plaies pénétrantes de l'abdomen avec l'emplacement de la plaie d'entrée non pas sur la paroi abdominale, mais dans la partie inférieure de la poitrine, la région fessière et le tiers supérieur de la la cuisse.

Pour le diagnostic des blessures par balle pénétrantes, il est nécessaire d'effectuer radiographie abdominale en projections frontale et latérale.

ventre (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) vous permet de détecter la présence de liquide libre dans la cavité abdominale (avec une quantité supérieure à 100-200 ml). Un résultat d'échographie négatif en l'absence de signes cliniques d'une blessure pénétrante à l'abdomen et d'une hémodynamique stable est la base pour refuser d'autres diagnostics (si nécessaire, une échographie est à nouveau effectuée). Dans tous les autres cas un résultat échographique négatif n'exclut pas une blessure abdominale

Si la suspicion de blessure pénétrante persiste, utiliser procédés instrumentaux de diagnostic de plaies pénétrantes de l'abdomen : examen de la plaie au clamp, expansion progressive de la plaie, lavage péritonéal diagnostique, vidéolaparoscopie et diagnostic .

Examen de la plaie avec une pince est la méthode la plus simple et, si elle est utilisée correctement, peut réduire considérablement la durée de l'examen des blessés.

Technique d'examen des plaies à la pince : dans la salle d'opération, après traitement du champ opératoire, une pince courbe (type Billroth) est soigneusement insérée dans la plaie et libérée de la main. Si l'instrument tombe dans la cavité abdominale sans effort sous l'influence de sa propre masse, une conclusion est tirée sur le caractère pénétrant de la plaie. Si le résultat est le contraire, la poursuite des recherches sur le canal de la plaie est interrompue en raison du risque de causer des dommages supplémentaires. Dans ce cas, le soi-disant expansion progressive(c'est-à-dire révision) plaies de la paroi abdominale. Sous anesthésie locale, la plaie est disséquée en couches, le parcours du canal de la plaie est tracé et il est établi si le péritoine pariétal est endommagé ou non.

Laparocentèse pour déterminer le caractère pénétrant des blessures par balle à l'abdomen, il est pratiqué relativement rarement (chez 5% des blessés à l'abdomen).

Indications pour l'utilisation de la laparocentèse:

- lésions multiples de la paroi abdominale ;
- localisation de la plaie dans la région lombaire ou à proximité de l'arc costal, où la mise en place d'une expansion progressive de la plaie est techniquement difficile ;
- en cas de difficulté dans l'expansion progressive de la plaie, car le parcours du canal de la plaie dû aux déviations primaires et secondaires peut être complexe et tortueux ;
- avec blessures par balle non pénétrantes de l'abdomen, lorsqu'une lésion des organes abdominaux est suspectée selon le type de "choc latéral" (notée chez 10 % des blessés avec blessures par balle non pénétrantes de l'abdomen).

Technique de laparocentèse selon la méthode de V.E. Zakurdaeva.

Sous anesthésie locale dans la ligne médiane de l'abdomen, 2 à 3 cm sous le nombril, une incision est pratiquée dans la peau et le tissu sous-cutané jusqu'à 1,5 à 2 cm de long.Pour exclure un résultat faussement positif, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux saignants . Dans le coin supérieur de la plaie, l'aponévrose de la ligne blanche de l'abdomen est capturée avec un crochet à une dent et la paroi abdominale antérieure est relevée. Après cela, à un angle de 45–60 °, soigneusement mouvements de rotation trocart, la paroi abdominale est percée (avec index poussé vers l'avant jusqu'à la pointe pour éviter une insertion trop profonde du trocart). Après avoir retiré le stylet, un tube de chlorure de polyvinyle transparent avec des trous à l'extrémité est inséré dans la cavité abdominale. La prise de sang par sonde ou, ce qui est beaucoup moins fréquent, du contenu d'organes creux (contenu intestinal, bile ou urine) confirme le diagnostic de plaie pénétrante de l'abdomen et est une indication de laparotomie. Si rien n'est excrété à travers le cathéter, il est effectué séquentiellement à l'aide d'un manchon de trocart dans les hypocondries droite et gauche, dans les deux régions iliaques et dans la cavité pelvienne. 10 à 20 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% sont injectés dans ces zones, après quoi la solution est aspirée avec une seringue.

Une contre-indication à la réalisation d'une laparocentèse est la présence d'une cicatrice sur la paroi abdominale antérieure après une laparotomie réalisée précédemment. Dans de tels cas, une autre technique de diagnostic est microlaparotomie(l'accès à la cavité abdominale pour l'insertion du tube se fait par une incision de 4 à 6 cm pratiquée à distance de la cicatrice postopératoire, généralement le long de la ligne semi-lunaire ou dans la région iliaque).

Si le résultat de la laparocentèse ou de la microlaparotomie est douteux (obtention de traces de sang sur la trompe, aspiration de liquide rose après introduction de sérum physiologique), lavage péritonéal diagnostique. Le tube introduit dans le petit bassin est temporairement fixé à la peau et une quantité standard (800 ml) de solution de chlorure de sodium à 0,9% est introduite dans la cavité abdominale à travers celui-ci. Après cela, le tube est prolongé à travers l'adaptateur avec un autre long tube transparent, et son extrémité libre est abaissée dans le récipient pour recueillir le liquide sortant et l'observation dynamique. Pour objectiver les résultats du lavage diagnostique de la cavité abdominale, un examen microscopique du liquide sortant est effectué: la teneur en érythrocytes supérieure à 10000x1012 / l est une indication de laparotomie.

S'il est impossible d'exclure la nature pénétrante de la plaie abdominale par d'autres méthodes, effectuer laparoscopie, et en cas d'état instable du blessé ou en l'absence de possibilité de sa mise en œuvre - laparotomie.

Indication pour laparoscopie diagnostique lorsque l'abdomen est blessé, il est impossible d'exclure sa nature pénétrante. Les contre-indications à sa mise en œuvre sont établies sur la base du calcul de l'indice WHC-EC (tableau 1, 2 de l'annexe). Avec une valeur de 6 points ou plus en raison de risque accru le développement de complications du côté des principaux systèmes de maintien de la vie pendant la laparoscopie, la "traditionnelle" est réalisée. Dans les cas où les valeurs de l'indice WHC-EC sont inférieures à 6 points, une laparoscopie est effectuée. Avec des valeurs de cet indice égales à 6 points, il est conseillé de réaliser une laparoscopie à l'aide d'un laparolift (laparoscopie sans gaz) ou d'une laparotomie "traditionnelle".

Une caractéristique de la révision laparoscopique de la cavité abdominale en cas de lésions abdominales est un examen approfondi du péritoine pariétal dans la zone de localisation de la plaie de la paroi abdominale, ce qui permet dans la plupart des cas d'exclure ou de confirmer le caractère pénétrant de la blessure. Si elle est confirmée, une révision des organes abdominaux est nécessaire avec une évaluation des dommages et une décision soit d'effectuer une laparoscopie thérapeutique, soit de passer à la laparotomie traditionnelle (conversion). En l'absence de lésion, la laparoscopie diagnostique avec plaies pénétrantes se termine nécessairement par l'installation d'un contrôle dans la cavité pelvienne.

Seulement s'il est impossible d'exclure la nature pénétrante de la plaie de l'abdomen par ces méthodes, il est permis d'effectuer laparotomie diagnostique (exploratrice).

TACTIQUES CHIRURGICALES POUR LES BLESSURES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN

PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BLESSURES ABDOMINALES

La principale méthode de traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen est la mise en œuvre d'une intervention chirurgicale - la laparotomie. En ce qui concerne les blessures par balle de l'abdomen, la chirurgie est appelée traitement chirurgical primaire de la plaie abdominale , et la laparotomie est accès en ligne pour assurer la possibilité d'exécution séquentielle d'interventions chirurgicales sur les organes et tissus endommagés (le long du canal de la plaie).

Préparation préopératoire dépend de l'état général du blessé et de la nature de la blessure. La durée du traitement par perfusion préopératoire ne doit pas dépasser 1,5 à 2 heures et, en cas d'hémorragie interne en cours, un traitement antichoc intensif doit être effectué simultanément avec des indications urgentes.

Laparotomie réalisée sous anesthésie endotrachéale avec myorelaxants. Le standard et le plus pratique est la laparotomie médiane moyenne, car. il permet non seulement d'effectuer une révision complète des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal, mais également de réaliser les principales étapes de l'intervention chirurgicale. Si nécessaire, l'incision peut être prolongée dans le sens proximal ou distal, ou complétée par un abord transversal.

Le principe de base de l'intervention chirurgicale pour une plaie dans l'abdomen avec des lésions des organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal est arrêter le saignement dès que possible. Les sources les plus courantes de saignement sont le foie endommagé, les vaisseaux sanguins mésentériques et autres, les reins et le pancréas. Si une quantité importante de sang est détectée dans la cavité abdominale, elle est retirée à l'aide d'une aspiration électrique dans une boîte stérile, puis le saignement est arrêté, et après avoir établi toutes les lésions intra-abdominales et évalué la gravité de l'état du blessé, un décision est prise sur l'étendue de l'intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical des plaies organes parenchymateux comprend l'élimination des corps étrangers, des détritus, des caillots sanguins et l'excision des tissus nécrotiques. Pour arrêter le saignement et suturer les plaies des organes parenchymateux, on utilise des aiguilles piquantes avec des fils en matériau résorbable (polysorb, vicryl, catgut). Bords de défauts par balle organes creux(estomac, intestin, vessie) sont excisés économiquement jusqu'à 0,5 cm autour de la plaie. Un signe de la viabilité de la paroi d'un organe creux est un saignement distinct des bords de la plaie. Le non-respect de cette règle s'accompagne d'une incidence élevée d'échec de suture. Tous les hématomes de la paroi des organes creux sont soumis à une révision obligatoire pour exclure les dommages pénétrant dans la lumière. La suture des organes creux et la formation d'anastomoses sont réalisées à l'aide de sutures à deux rangées: la 1ère rangée est appliquée à travers toutes les couches avec un fil résorbable, la 2ème - sutures séreuses grises en matériau non résorbable (prolène, polypropylène, nylon , lavsan).

Un élément obligatoire de l'intervention chirurgicale pour les blessures des organes abdominaux est lavage de la cavité abdominale une quantité suffisante de solutions (au moins 6 à 8 l).

L'opération pour une plaie pénétrante de l'abdomen est complétée par des tubes obligatoires de la cavité abdominale à travers des incisions séparées (ponctions) de la paroi abdominale. L'un des drains est toujours installé dans la région pelvienne, les autres sont amenés sur les sites de blessure.

Indications pour l'insertion de tampons dans la cavité abdominale avec des blessures abdominales sont extrêmement limitées :

- incertitude sur la fiabilité de l'hémostase (une tamponnade serrée est réalisée);
- ablation incomplète de l'organe ou incapacité à éliminer la source de la péritonite (des tampons sont laissés afin de délimiter le processus infectieux de la cavité abdominale libre).

Dans certains cas, les drains laissés dans la cavité abdominale servent non seulement à contrôler la quantité et la nature des écoulements de la cavité abdominale, mais aussi à effectuer lavage postopératoire cavité abdominale. Sa mise en œuvre est indiquée dans les cas où l'assainissement peropératoire n'a pas réussi à laver complètement le sang, la bile ou le contenu intestinal de la cavité abdominale, ou lorsque la chirurgie a été réalisée dans le contexte d'une péritonite. Dans ce dernier cas, les antiseptiques, l'héparine, les médicaments anti-enzymes entrent dans la composition du liquide de lavage. Le lavage est effectué de manière fractionnée (généralement 4 à 6 fois par jour) avec un volume suffisant de liquide (1 000 à 1 200 ml).

Suturer la plaie chirurgicale la paroi abdominale antérieure après laparotomie est réalisée en couches avec la mise en place (si nécessaire) d'un drainage dans le tissu sous-cutané. Si la laparotomie est réalisée dans des conditions de péritonite, de parésie intestinale sévère, et également si un assainissement répété de la cavité abdominale est attendu (y compris avec MCL ou des tactiques de contrôle des dommages), le péritoine et l'aponévrose ne sont pas suturés, seules des sutures cutanées sont appliquées.

DOMMAGES AUX GROS VAISSEAUX SANGUINS ABDOMINAUX

Des dommages aux gros vaisseaux sanguins de l'abdomen se produisent chez 7 à 11,0% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen. Dans le même temps, dans la plupart des cas (90,3%), les organes abdominaux sont simultanément endommagés et 75,0% des blessés à l'abdomen ont également des plaies combinées d'une localisation différente.

L'état de la majorité des blessés de cette catégorie (79,8 %) est grave ou extrêmement grave, ce qui est déterminé à la fois par la gravité anatomique des blessures et par une hémorragie aiguë. Seulement chez 14,0 % de ces blessés il ne dépasse pas 1 litre, chez 41,0 % il varie de 1 à 2 litres et chez 45,0 % des blessés il dépasse 2 à 2,5 litres.

Avec des saignements intra-abdominaux continus et une hémodynamique instable, le blessé est temporairement - jusqu'à 20-30 minutes - compression aortique dans la région sous-diaphragmatique (avec les doigts, un tupfer ou une pince vasculaire) pour éviter une perte de sang irréversible (Degiannis E., 1997). Cette manœuvre est réalisée par accès par le petit épiploon après mobilisation du lobe gauche du foie (avec abduction vers le haut et latéralement) et rétraction de l'estomac vers le bas. L'œsophage et le tissu para-œsophagien sont rétractés avec les doigts, ce qui permet de palper l'aorte.

Dans la plupart des cas, un tel clampage de l'aorte est suffisant pour trouver la source du saignement et l'éliminer en appliquant une pince, une suture ou une tamponnade serrée (atteinte du foie, de la rate ou du pancréas, atteinte des vaisseaux mésentériques).

Dans les centres multidisciplinaires spécialisés pour l'hémostase temporaire des gros vaisseaux abdominaux, la méthode d'occlusion endovasculaire temporaire avec des sondes à ballonnet de différentes conceptions peut être utilisée efficacement.

Arrêter le saignement des gros vaisseaux de l'abdomen(aorte abdominale et veine cave inférieure, vaisseaux iliaques, veine porte) nécessite l'utilisation de techniques particulières.

Pour révision aorte abdominale et ses branches effectué rotation des organes internes vers la droite: le ligament spléno-rénal est sectionné, puis le péritoine pariétal est disséqué (depuis l'angle splénique du côlon le long du bord externe du côlon descendant et sigmoïde). Ces formations exfolient brutalement dans la direction médiale sur le rein gauche.

Avec un tel accès rétropéritonéal, toute l'aorte abdominale et ses branches principales (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, artère rénale gauche, artères iliaques) deviennent accessibles.

Si l'aorte est blessée en dessous de l'infrarénal, un contrôle proximal du saignement peut être obtenu. accès transpéritonéal après abduction de l'intestin grêle à droite, du côlon transverse vers le haut et du côlon descendant à gauche. Le péritoine est disséqué longitudinalement juste au-dessus de l'aorte, le duodénum est mobilisé vers le haut. La limite supérieure d'accès est la veine rénale gauche, qui traverse l'aorte en avant.

Accès à veine cave inférieure sous-rénale effectué après rotation des organes internes vers la gauche: par dissection du péritoine pariétal le long du bord externe du caecum et du côlon ascendant. Ensuite, l'angle hépatique aveugle, ascendant et mobilisé du côlon est exfolié et rétracté médialement au-dessus du rein droit.

Si nécessaire, sélection veine cave inférieure suprarénale le duodénum est également mobilisé selon Kocher avec une rotation interne du duodénum et de la tête du pancréas, ou une sternotomie médiane et une incision diaphragmatique peuvent être nécessaires.

Dégâts divisions suprarénales et rétrohépatiques de la veine cave inférieure, ainsi que des veines hépatiques fait référence aux situations les plus difficiles avec un taux de mortalité de 69,2% et est diagnostiquée par un saignement continu des parties postérieures du foie, malgré le clampage du ligament hépatoduodénal, c'est-à-dire un artère hépatique et veine porte.

Dans ce cas, l'arrêt du saignement avec un tamponnement serré de la plaie est indiqué pour la mise en œuvre de la tactique MHL ou "damage control". Si la tamponnade est inefficace, un shunt auriculo-cave est réalisé, qui est la seule méthode d'hémostase temporaire pour éliminer les dommages à la veine cave inférieure proximale et aux veines hépatiques.

Une méthode efficace et sûre d'hémostase temporaire en cas de lésion de la veine pudendale inférieure surrénale est sa endovasculaire occlusion avec une sonde à deux ballonnets avec préservation du flux sanguin, introduite par la grande veine saphène de la cuisse.

Vaisseaux iliaques sont examinés à partir d'un accès direct sur l'hématome après avoir fourni un contrôle proximal de l'hémostase en rétractant l'intestin grêle vers la droite et en disséquant le péritoine au-dessus de la bifurcation aortique.

Après mise à nu des vaisseaux et arrêt temporaire du saignement (clampage de part en part, tamponnade serrée, imposition de garrots et de clamps vasculaires), une suture vasculaire (latérale ou circulaire) est réalisée, et en cas de défect important, une plastie avec une autoveine ou un prothèse synthétique est réalisée. En l'absence de possibilité de restaurer l'intégrité d'un gros vaisseau sanguin, sa prothèse temporaire ou sa ligature est réalisée.

Dans une situation chirurgicale difficile (développement d'un état terminal chez un blessé, difficultés techniques importantes), ainsi que dans la mise en œuvre de tactiques MHL ou "damage control" l'habillage est acceptable l'artère mésentérique supérieure sous l'origine de la première branche de l'intestin grêle, la veine cave inférieure dans la région sous-rénale (sous la confluence des veines rénales dans celle-ci), ainsi que l'un des trois principaux affluents de la veine porte (supérieure ou veines mésentériques inférieures, spléniques). Dans le cas d'une ligature de l'artère hépatique ou de gros vaisseaux mésentériques, une relaparotomie planifiée (de préférence une laparoscopie vidéo) peut être nécessaire comme « opération de second regard » pour contrôler l'état des zones ischémiques des organes abdominaux. S'il est impossible de restaurer l'aorte abdominale, l'artère iliaque commune ou externe, la veine porte, une prothèse vasculaire temporaire est obligatoire.

La ligature de la veine cave inférieure dans la région surrénale au-dessus de la confluence des veines rénales (ainsi que la ligature de l'aorte) est incompatible avec la vie. La ligature de l'une des veines hépatiques, en règle générale, n'entraîne pas de conséquences négatives.

Selon notre expérience de traitement de 206 blessés avec des dommages à 275 gros vaisseaux sanguins abdominaux mortalité s'élève à 58,7 % TTC plus de la moitié des blessés (59,0%) sont décédés des suites d'une perte de sang pendant l'opération et dans la journée. après elle. La nature de l'intervention chirurgicale sur les vaisseaux était la suivante: chez 45,8% des blessés, une ligature des vaisseaux ou une tamponnade serrée de la plaie a été réalisée; la restauration de la perméabilité vasculaire a été obtenue dans 28,8 % des cas (suture latérale - 11,5 %, suture circulaire - 10,1 %, plastie vasculaire - 7,2 %). Un des une méthode prometteuse d'hémostase peropératoire temporaire est l'occlusion endovasculaire par ballonnet .

En raison de l'état extrêmement grave des blessés et des saignements peropératoires abondants en cours, dans un quart des cas d'interventions (25,4%), l'opération s'est limitée à des tentatives d'arrêt temporaire du saignement avec l'apparition de la mort sur la table. 92,0% des blessés qui ont survécu après la chirurgie ont développé des complications graves, incl. dans 18 % des cas nécessitant une relaparotomie.

DOMMAGES AU FOIE

Des lésions hépatiques surviennent chez 22,4% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen.

Le volume du traitement chirurgical de la plaie du foie dépend du degré de ses dommages. Un moyen de réduire considérablement l'intensité du saignement d'une plaie hépatique est le serrage temporaire (jusqu'à 20 minutes) du ligament hépatoduodénal avec un garrot ou une pince vasculaire.

Dans les situations critiques avec des lésions hépatiques étendues à des fins d'hémostase, une compression temporaire du foie, une tamponnade serrée ou une hépatopexie (1,7%) est utilisée - suture du foie au diaphragme (si la source du saignement est de multiples ruptures sur sa surface diaphragmatique) .

Avec des plaies superficielles de petite taille sans signe de saignement, la suture du foie n'est pas réalisée (13,8%). Les petites plaies saignantes du foie sont suturées avec des sutures en forme de U en matériau résorbable (84,5%) avec tamponnement de la plaie avec un brin du grand omentum sur la jambe.

Avec des dommages importants à l'organe, une résection hépatique atypique est réalisée (9,5%). Dans ce cas, une décompression externe des voies biliaires (cholécystostomie ou cholédochostomie) est nécessaire.

Pour les petits dégâts vésicule biliaire après traitement chirurgical de la plaie, le défaut est suturé et une cholécystostomie est réalisée. En cas de lésions étendues, une cholécystectomie est indiquée et, en cas de lésions hépatiques concomitantes, un drainage du cholédoque à travers le moignon du canal cystique est nécessaire.

En cas de dommage voie biliaire extrahépatique la tactique chirurgicale est déterminée par l'étendue de la blessure et la présence de dommages aux autres organes de l'abdomen. Avec une plaie marginale d'hepaticocholedochus, il suffit d'effectuer un drainage externe du conduit à travers la plaie. Avec une interruption complète du canal cholédoque, en particulier en cas de lésions d'autres organes abdominaux et de traumatismes concomitants graves, une hépaticostomie terminale est appliquée dans le cadre de la tactique MHL ("damage control"). Avec une lésion isolée et un état stable d'un hépaticocholédoque blessé avec une interruption complète, il est préférable de rétablir le passage de la bile dans l'intestin en imposant une anastomose biliodigestive avec une boucle de l'intestin grêle désactivée selon Roux sur un drainage submersible.

Le plus fréquent complications des lésions hépatiques- hémorragies secondaires, abcès intra-abdominaux (1–9%), fistules biliaires (3–10%), kystes hépatiques, hémobilie et péritonite biliaire.

Erreurs à traitement chirurgical lésion hépatique: impossibilité de réaliser une hémostase temporaire rapide en cas de saignement abondant d'une plaie hépatique par compression du tissu hépatique autour de la plaie (et du ligament hépatoduodénal) ; tente d'arrêter le saignement de la profondeur du canal de la plaie en suturant les trous d'entrée (et de sortie).

La létalité aux blessures du foie atteint 12 %.

DOMMAGES À LA RATE

Des blessures à la rate surviennent chez 6,5% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen. Les dommages à la rate dans les blessures par balle, en règle générale, sont une indication pour (97,0%). Lors de la dissection de la rate et de l'application d'une pince sur le pédicule splénique, il est nécessaire éviter d'endommager la queue du pancréas.

À Cas rares lésion superficielle de la capsule ou décollement des ligaments de la rate, elle peut être suturée (avec des sutures en forme de U, avec un brin de l'épiploon sur le pédicule) ou l'utilisation de méthodes physiques d'hémostase (3,0%).

Le plus fréquent complications des lésions de la rate- hémorragie secondaire et abcès de l'espace sous-diaphragmatique gauche (5 %). La splénectomie chez les blessés de plus de 20 ans ne s'accompagne pas d'un déficit immunitaire sévère.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies de la rate: écoulement brutal de la rate avec lésions des tissus environnants - les lésions de la queue du pancréas et du fond de l'estomac sont particulièrement dangereuses ; tentatives irrationnelles pour sauver la rate endommagée.

La létalité aux blessures de la rate fait 10 %.

DOMMAGES AU PANCRÉAS.

Des lésions pancréatiques surviennent chez 5,7% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes de l'abdomen et, en règle générale, sont associées à des lésions des organes environnants de la zone pancréatoduodénale.

Avec des plaies superficielles non saignantes (généralement des éclats d'obus) de la glande, la suture n'est pas nécessaire (71,3 %). Le saignement des petites plaies du pancréas est stoppé par la diathermocoagulation ou la suture (22,8 %). Dans de tels cas, il suffit de drainer la cavité de la poche de rembourrage avec un tube qui longe le bord inférieur de la glande de la tête à la queue et est retiré par voie rétropéritonéale sous l'angle splénique du côlon jusqu'à la paroi latérale gauche de l'abdomen (une petite incision dans le péritoine le long du pli de transition au niveau de l'angle splénique du côlon est utilisée pour faire passer le tube de drainage). intestin fille).

Avec des ruptures complètes du pancréas en aval du passage des vaisseaux mésentériques supérieurs, une résection de la partie endommagée du corps et de la queue du pancréas peut être réalisée, généralement avec la rate (5,9 %). Dans le même temps, un tel volume de chirurgie, en particulier lorsque d'autres organes de l'abdomen sont blessés, avec une nature combinée de la blessure dans des conditions de perte de sang massive, entraîne souvent la mort. Par conséquent, en cas de blessure grave à la glande, il est plus rationnel d'effectuer une couture (ou une tamponnade serrée) des vaisseaux saignants, si possible, en cousant les extrémités distale et proximale du canal de Wirsung endommagé avec un drainage adéquat du sac omental. Malgré le caractère inévitable de la pancréatite post-traumatique, de la nécrose et de la séquestration des zones du pancréas, la formation de fistules pancréatiques, les résultats du traitement chez ces blessés sont plus favorables.

En cas de plaies étendues de la tête pancréatique, celle-ci peut être réséquée par une pancréatojéjunostomie avec l'anse de l'intestin grêle désactivée selon Roux, mais une intervention moins traumatisante est plus souvent pratiquée: couture ou tamponnade serrée des vaisseaux saignants de la glande et marsupialisation avec suture du ligament gastro-colique aux bords de la plaie chirurgicale.

Lors d'opérations pour lésions du pancréas (quelle que soit l'étendue des dommages), le tissu parapancréatique doit être infiltré avec une solution à 0,25% de novocaïne avec des médicaments antienzymatiques (kontrykal, gordox, trasilol) et l'intervention doit être complétée par un drainage de l'omental sac, intubation naso-gastro-intestinale et cholécystostomie de décharge.

Dans la période postopératoire, il est obligatoire d'utiliser des inhibiteurs de la sécrétion des glandes (sandostatine ou octréotide) et des inhibiteurs de ses enzymes (kontrykal), des antibiotiques dirigés (abaktal, métronidazole)

Le plus fréquent complications d'une lésion pancréatique- la formation de fistules pancréatiques (6%) et d'abcès intra-abdominaux (5%), la pancréatite post-traumatique, le phlegmon rétropéritonéal, les hémorragies arrosives, la formation de pseudokystes pancréatiques.

Erreurs dans le traitement chirurgical des lésions pancréatiques: défaut de révision de l'hématome rétropéritonéal dans la projection du pancréas, défaut de révision du pancréas en présence de taches biliaires sous le péritoine pariétal ; mauvais drainage de la zone endommagée du pancréas; tente d'effectuer une reconstruction approfondie de la glande endommagée dans un état extrêmement grave du blessé; non-utilisation dans la période postopératoire de sandostatine (octréotide).

La mortalité dans les lésions pancréatiques est de 24 %.

DOMMAGES GASTRIQUES

Des blessures à l'estomac surviennent chez 13,6% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes de l'abdomen et, en règle générale, sont associées à des lésions d'autres organes. Pour toute blessure à l'estomac la cavité du petit omentum est nécessairement ouverte et inspectée afin de ne pas manquer de dommages à la paroi postérieure de l'estomac. Les blessures par balle de l'estomac doivent être excisées avec parcimonie, assurez-vous de ligaturer les vaisseaux saignants. Le défaut de la paroi de l'estomac est suturé avec une suture à deux rangs dans le sens transversal, en particulier dans la section de sortie (pour éviter la sténose). En raison de l'apport sanguin abondant, les plaies gastriques guérissent bien. Dans de rares cas, avec des dommages importants à l'organe, sa résection marginale atypique est réalisée (1,5%).

L'opération des plaies de l'estomac se termine par l'introduction obligatoire d'une sonde nasogastrique à des fins de décompression pendant 3 à 5 jours, une sonde est insérée dans l'intestin grêle pour une nutrition entérale précoce.

Le plus fréquent complications des lésions gastriques- saignement, échec de suture et formation d'abcès intra-abdominaux, péritonite.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies gastriques: voir les dommages à la paroi postérieure de l'estomac ; traitement chirurgical inadéquat des plaies de la paroi de l'estomac, ce qui entraîne un échec de la suture; hémostase de mauvaise qualité, accompagnée de saignements gastriques dans la période postopératoire; défaut de vidange de l'estomac avec une sonde.

La mortalité dans les plaies gastriques est de 6 %.

DOMMAGES AU DUODÉNUM

Les lésions duodénales surviennent chez 4,8% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes de l'abdomen et dans 90% des cas sont associées à des lésions d'autres organes. Le diagnostic des lésions de la partie rétropéritonéale de l'intestin (non reconnu dans 6% des cas) est particulièrement difficile. Les indications de mobilisation et de révision obligatoires du duodénum sont l'hématome rétropéritonéal dans la projection de l'intestin, la présence de bile et de gaz dans l'hématome ou dans la cavité abdominale libre.

Les plaies de la paroi antérieure du duodénum sont suturées avec une suture à deux rangées dans le sens transversal (70% de toutes les opérations pour les plaies du duodénum). Pour éliminer les lésions de la partie rétropéritonéale du duodénum, l'intestin est mobilisé selon Kocher (partie horizontale descendante et inférieure de l'intestin) ou le ligament de Treitz (intestin terminal) est sectionné. L'ouverture de la plaie dans l'intestin est suturée avec une suture à double rangée, l'espace rétropéritonéal est drainé avec un tube. Avec toute suture des plaies du duodénum, sa décompression avec une sonde nasogastroduodénale est nécessairement effectuée (pendant 5 à 6 jours), une sonde est insérée dans l'intestin grêle pour une nutrition entérale précoce.

Avec un rétrécissement prononcé et une déformation de l'intestin à la suite de la suture de la plaie (plus de la moitié de la circonférence), l'opération de choix consiste à désactiver (diverticuliser) le duodénum en cousant et en péritonisant la section de sortie de l'estomac, en appliquant un contourner la gastroentéroanastomose.

En cas de lésions étendues de l'intestin distal par rapport à la papille de Vater, l'intervention suivante est réalisée : une anastomose est appliquée entre l'extrémité proximale du duodénum et l'anse de l'intestin grêle désactivée selon Roux, l'extrémité distale du duodénum est étouffé. Pour éviter l'échec de la suture, le duodénum est également déconnecté en cousant la section de sortie de l'estomac.

Considérant que les lésions du duodénum surviennent souvent simultanément avec des lésions du pancréas, la tactique chirurgicale pour ces lésions est déterminée en fonction des caractéristiques et de la nature des lésions des deux organes. En cas de blessure grave du duodénum, de la tête du pancréas et du canal cholédoque, une résection pancréaticoduodénale est effectuée ou (dans un état extrêmement grave du blessé) des tactiques MHL sont effectuées. Au cours de la 1ère intervention, seules l'hémostase et la prévention des fuites du contenu des organes creux dans la cavité abdominale libre sont réalisées : suture de la paroi duodénale, drainage externe des voies biliaires et pancréatiques. Après stabilisation de l'état du blessé, une relaparotomie et une résection pancréatoduodénale sont réalisées.

Le plus fréquent complications d'une lésion duodénale- saignement gastro-duodénal, échec de suture avec formation de fistules duodénales et d'abcès intra-abdominaux, péritonite.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies du duodénum: échec de révision de l'hématome rétropéritonéal dans la projection de l'intestin, échec de révision du duodénum avec taches de bile sous le péritoine pariétal ; défaut de drainage de la zone endommagée de l'intestin dans l'espace rétropéritonéal et défaut de passage de la sonde dans l'intestin grêle pour la nutrition entérale; tactiques chirurgicales irrationnelles pour des dommages importants à l'intestin.

La létalité aux blessures du duodénum atteint 30 %.

DOMMAGES À L'INTESTIN GRÊLE

Des dommages à l'intestin grêle se produisent chez 56,4% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen.

Pour les plaies de l'intestin grêle, la fermeture de la plaie (45,0 %) ou la résection d'une section de l'intestin (55,0 %) est utilisée. La suture est possible en présence d'une ou plusieurs plaies situées à une distance considérable les unes des autres, lorsque leur taille ne dépasse pas le demi-cercle de l'intestin. La plaie de l'intestin après excision économique des bords est suturée dans le sens transversal avec une suture à deux rangées.

La résection de l'intestin grêle est indiquée pour les défauts de sa paroi de plus d'un demi-cercle; écrasement et ecchymose de l'intestin avec violation de la viabilité de la paroi; décollement et rupture du mésentère avec insuffisance de l'apport sanguin; plaies multiples situées dans une zone limitée. L'imposition d'une anastomose primaire après résection de l'intestin grêle est acceptable en l'absence de péritonite, ainsi qu'après une résection élevée du jéjunum, lorsque le danger pour la vie du blessé de la formation d'une fistule haute de l'intestin grêle est plus élevé que le risque d'échec de suture d'anastomose. Il existe une forte probabilité d'échec de l'anastomose dans la zone de faible apport sanguin - l'iléon terminal situé à 5–20 cm en amont de l'angle iléo-colique. La manière de restaurer la perméabilité de l'intestin (anastomose bout à bout - 42,0% ou côte à côte - 55,2%) est déterminée par choix. Cependant, pour les chirurgiens sans grande expérience pratique, l'anastomose côte à côte est préférable, ce qui est moins susceptible de s'accompagner d'un échec de suture.

Dans les conditions de péritonite diffuse en phase toxique ou terminale, l'anastomose n'est pas superposée et les extrémités afférente et de sortie de l'intestin grêle sont ramenées à la paroi abdominale sous forme de fistules (2,8 %).

L'élément le plus important de l'opération est intubation de l'intestin grêle. Les indications pour sa mise en œuvre sont :

- nature multiple de la plaie de l'intestin;
- dommages importants au mésentère ;
- phénomènes prononcés de péritonite avec parésie de l'intestin.

La préférence est donnée à l'intubation nasogastro-intestinale, si elle est impossible, une sonde intestinale est réalisée par une gastrostomie, une cœcostomie ou une entérostomie.

Le plus fréquent complications des lésions de l'intestin grêle- échec des sutures, aigu, rétrécissement de l'anastomose intestinale avec violation du passage, formation d'abcès intra-abdominaux, péritonite.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies de l'intestin grêle: non détection des plaies intestinales, notamment dans la région mésentérique ; traitement chirurgical inadéquat des blessures par balle de la paroi intestinale lors de leur suture; la formation d'une anastomose dans l'iléon terminal, qui conduit à l'échec de la suture ; suturer plusieurs plaies étroitement espacées avec déformation intestinale au lieu de résection d'une section de l'intestin ; non-exécution d'une intubation naso-gastro-intestinale en présence d'une péritonite ; suture couche par couche de la paroi abdominale avec parésie intestinale sévère, qui s'accompagne d'un syndrome du compartiment abdominal.

La mortalité dans les plaies de l'intestin grêle atteint 14 %.

DOMMAGES AU CÔLON

Les lésions du côlon surviennent chez 52,7 % des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen.

La couture de la plaie du côlon avec une suture à deux rangées (22,0%) n'est autorisée que si elle est petite (jusqu'à 1/3 de la circonférence de l'intestin), premières dates chirurgie (jusqu'à 6 heures après la blessure), l'absence de perte de sang massive, de péritonite, ainsi que de lésions d'autres organes abdominaux et de lésions concomitantes graves. Néanmoins, il faut tenir compte du fait que jusqu'à 40 % des opérations de suture des blessures par balle du côlon s'accompagnent d'un échec de la suture.

Si ces conditions sont absentes, soit l'ablation de la section mobile endommagée de l'intestin sous la forme d'un anus non naturel à double canon, soit sa résection et la formation d'un anus non naturel à un seul canon (50,4%) est effectuée.

Dans ce dernier cas, l'extrémité de décharge de l'intestin est étouffée selon Hartmann ou (avec péritonite) est affichée sur la paroi abdominale sous la forme d'une fistule colique.

Lorsque le bord libre des sections intrapéritonéales du côlon est blessé (en cas de doute sur le résultat de la suture ou sur une taille importante du défaut de la plaie - jusqu'à la moitié de la circonférence de l'intestin), il est possible d'effectuer une extrapéritonisation de l'intestin avec une plaie suturée (21,7 %). Technique extrapéritonéale consiste en l'ablation temporaire d'une boucle endommagée suturée du côlon dans l'incision de la paroi abdominale, qui est suturée à l'aponévrose. La plaie cutanée est légèrement tamponnée avec des bandages de pommade. En cas de réussite postopératoire, après 8 à 10 jours, l'anse intestinale peut être immergée dans la cavité abdominale ou la plaie cutanée est simplement suturée. Avec le développement de l'insolvabilité des sutures intestinales, une fistule colique se forme.

En cas de plaies étendues de la moitié droite du côlon, une hémicolectomie droite est pratiquée (5,9 %). L'imposition d'une anastomose iléotransverse n'est possible qu'en l'absence de péritonite et d'hémodynamique stable; dans d'autres situations, l'intervention se termine par l'ablation de l'iléostomie terminale.

L'opération sur le gros intestin se termine par son obligatoire décompression par dévulsion (étirement) de l'anus ou par une sonde colique insérée par le rectum, si la moitié gauche du côlon est blessée, elle est passée à travers la ligne de suture.

Le plus fréquent complications des lésions du côlon- échec des sutures, formation d'abcès intra-abdominaux, péritonite, phlegmon rétropéritonéal.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies du côlon: non-détection des plaies de l'intestin, notamment dans la région de la région mésentérique ou des zones situées rétropéritonéalement ; traitement chirurgical inadéquat des plaies de la paroi intestinale, ce qui conduit à l'échec de la suture en cas de suture de l'intestin ou « échec » de la colostomie ; tactiques chirurgicales incorrectes avec une tentative de suturer des plaies étendues de l'intestin ou l'imposition d'anastomoses coliques en cas de blessures par balle.

La létalité aux blessures du gros intestin atteint 20 %.

DOMMAGES AU RECTUM

Des dommages au rectum surviennent chez 5,2% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen.

petites blessures service intrapéritonéal le rectum est suturé avec une suture à double rang (7,1%), puis un anus non naturel à double canon est superposé au côlon sigmoïde.

Avec des plaies étendues du rectum, une zone non viable est réséquée et l'extrémité avant de l'intestin est amenée à la paroi abdominale antérieure sous la forme d'un anus non naturel à un seul canon. L'extrémité de sortie est suturée étroitement (opération de Hartmann).

Lorsqu'il est blessé région extrapéritonéale la chirurgie rectale se déroule en deux temps. Au premier, un anus non naturel à double canon est superposé au côlon sigmoïde. Après la partie abductrice du rectum est lavée avec une solution antiseptique des matières fécales. Au deuxième temps, l'espace ischiorectal est ouvert par un accès périnéal. Le trou de la plaie dans la paroi intestinale est suturé si possible, le sphincter est restauré lorsqu'il est endommagé. Un drainage efficace de l'espace pararectal est obligatoire.

Le plus fréquent complications des lésions rectales- défaillance des coutures, formation d'abcès intra-abdominaux et intra-pelviens, péritonite, phlegmon rétropéritonéal et intra-pelvien.

Erreurs dans le traitement chirurgical des plaies du rectum: traitement chirurgical inadéquat des plaies de la paroi intestinale, ce qui entraîne un échec de la suture en cas de suture de l'intestin ; refus de former un anus non naturel; tactiques chirurgicales incorrectes avec tentative de suture de plaies étendues de l'intestin et imposition d'anastomoses coliques et rectales sur l'intestin non préparé; drainage inefficace de l'espace pararectal.

La mortalité dans les plaies du rectum est de 14 %.

DOMMAGES AUX REINS ET URETRE

Dommages aux reins surviennent chez 11,9% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes à l'abdomen.

L'accès chirurgical au rein endommagé est seulement laparotomie médiane . Le rein est exposé en disséquant le péritoine pariétal selon Mattox et en tournant le côlon vers la droite ou vers la gauche, respectivement.

Plaies superficielles du rein, ne pénétrant pas dans le système pelvien, sont suturés matériel de suture résorbable (15,9 %).

Avec des plaies plus massives (pénétrant dans le système pelvien), surtout si le hile du rein est endommagé, les vaisseaux du rein sont blessés, néphrectomie (77,0%).

PeReAvant de le réaliser, il faut s'assurer qu'il y a bien un deuxième rein ! Lorsque le pôle du rein est blessé, en l'absence de lésions graves d'autres organes et que l'état du blessé est stable, il est possible d'effectuer une opération de préservation des organes - résection du pôle du rein (7,1 %), qui est nécessairement complétée par une néphropyélo- ou pyélostomie.

Blessure urétérale se produisent chez 1,7% des blessés avec des blessures par balle pénétrantes de l'abdomen, mais sont souvent diagnostiqués tardivement - déjà par le fait de l'apparition d'urine dans la décharge le long du drainage laissé dans la cavité abdominale (l'attention est attirée sur une quantité inhabituellement importante de décharge).

En cas de lésion de l'uretère, suturer le latéral(jusqu'à 1/3 du cercle) défaut ou résection des bords endommagés et anastomose sur le cathéter urétéral(endoprothèse). Avec des dommages importants à l'uretère, soit le retrait de l'extrémité centrale de l'uretère sur la paroi abdominale, soit sa suture circulaire sur le cathéter urétéral (stent) avec déchargement néphropyélo- ou pyélostomie, soit une néphrectomie est réalisée.

Le plus fréquent complications des lésions des reins et des uretères- saignements, échec des sutures avec formation de stries urinaires et de phlegmon rétropéritonéal, fistules urinaires, pyélonéphrite.

Erreurs dans le traitement chirurgical des lésions des reins et des uretères: défaut de révision du rein avec un hématome dans sa région ; révision incorrecte du rein par le mésentère de l'intestin ou sans contrôle préalable du saignement des vaisseaux rénaux; drainage inefficace de l'espace périrénal; diagnostic tardif de lésion de l'uretère ; mobilisation excessive lors de la suture de l'uretère endommagé, conduisant à sa sténose.

La létalité aux blessures des reins atteint 17 %.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BLESSURES ABDOMINALES FERMÉES

Les blessures abdominales fermées surviennent dans les accidents de voiture, les chutes de hauteur, la compression du torse par des objets lourds, des fragments de structures. La reconnaissance des blessures intra-abdominales est particulièrement difficile lorsqu'il y a une combinaison d'une blessure abdominale fermée avec des dommages au crâne, à la poitrine, à la colonne vertébrale et au bassin. Avec une lésion cérébrale traumatique grave concomitante, les symptômes classiques d'un abdomen aigu sont masqués par des symptômes neurologiques cérébraux et focaux généraux. Au contraire, le tableau clinique, ressemblant aux symptômes de lésions des organes internes de l'abdomen, peut être provoqué par des fractures des côtes, un hématome rétropéritonéal dans les fractures du bassin et de la colonne vertébrale.

Traumatisme fermé de l'abdomen, accompagné de lésions organes parenchymateux, ainsi que des vaisseaux sanguins de l'abdomen (le plus souvent avec des ruptures du mésentère), se manifeste par des symptômes d'hémorragie aiguë : pâleur de la peau et des muqueuses, diminution progressive de la pression artérielle, accélération du rythme cardiaque et une augmentation du rythme respiratoire. Les symptômes locaux dus à une hémorragie intra-abdominale (tension des muscles de la paroi abdominale, symptômes péritonéaux) sont généralement bénins. Dans de tels cas, les signes cliniques les plus importants sont la matité du son de percussion dans les flancs de l'abdomen, l'affaiblissement du bruit du péristaltisme intestinal.

dommages fermés organes creux conduit rapidement au développement d'une péritonite, dont les principaux signes sont dans l'abdomen, la langue sèche, la soif, les traits du visage pointus, la tachycardie, la respiration de type thoracique, la tension musculaire de la paroi abdominale antérieure, une douleur diffuse et intense à la palpation du abdomen, symptômes positifs d'irritation péritonéale, absence de bruit intestinal péristaltisme. Des difficultés diagnostiques importantes surviennent en cas de ruptures fermées des sections rétropéritonéales du côlon et du duodénum, du pancréas. Le tableau clinique dans ce cas est initialement effacé et ne se manifeste qu'après le développement de complications graves (phlegmon rétropéritonéal, péritonite, occlusion intestinale dynamique).

Dégâts fermés un rein sont accompagnés de douleurs dans la moitié correspondante de l'abdomen et de la région lombaire avec irradiation de la région inguinale. Les symptômes permanents dans de tels cas sont la macro- et la microhématurie, qui peuvent être absentes si le pédicule vasculaire est séparé du rein ou si l'uretère est rompu.

Un traumatisme abdominal fermé peut s'accompagner de ruptures sous-capsulaires du foie et de la rate. Dans ces cas, le saignement dans la cavité abdominale peut commencer après un temps considérable (jusqu'à 2-3 semaines ou plus) après la blessure en raison de la rupture de la capsule de l'organe due à la pression de l'hématome formé sous celle-ci (en deux étapes ruptures du foie et de la rate).

Dans tous les cas, l'examen pour suspicion de traumatisme abdominal doit inclure toucher rectal(vous êtes un phénomène de surplomb de la paroi antérieure du rectum, la présence de sang dans sa lumière), àathétérisation de la vessie(en l'absence de miction indépendante) avec une étude de l'urine pour le contenu en globules rouges.

Examen échographique approximatif l'abdomen vous permet d'identifier rapidement et de manière fiable l'hémopéritoine, peut être répété plusieurs fois lors de l'observation dynamique. Les inconvénients de la méthode comprennent sa faible sensibilité en cas de lésion d'organes creux, la subjectivité de l'évaluation des résultats identifiés. L'abdomen est examiné pour le liquide à travers l'hypochondre droit (espace de Morrison), l'hypochondre gauche (autour de la rate) et le petit bassin. L'examen échographique aide le chirurgien à déterminer les indications de laparotomie chez les blessés présentant un traumatisme abdominal et une hémodynamique instable. Un résultat d'échographie négatif en l'absence de signes cliniques de lésions fermées des organes internes de l'abdomen et d'hémodynamique stable est la base pour refuser d'autres diagnostics (si nécessaire, une échographie est à nouveau effectuée). Dans tous les autres cas un résultat échographique négatif n'exclut pas la présence de lésions des organes abdominaux, ce qui nécessite l'utilisation d'autres méthodes de recherche.

tomodensitométrie avec des blessures abdominales a un certain nombre de limites:

- non pratiqué chez les blessés hémodynamiquement instables ;
— a une faible spécificité dans les lésions des organes creux ;
- nécessite l'utilisation d'un produit de contraste pour clarifier la nature des lésions des organes parenchymateux ;
- il y a subjectivité dans l'évaluation rapide des résultats identifiés ;
- il est difficilement réutilisable lors d'une observation dynamique.

L'absence de lésions révélées des organes abdominaux au scanner n'est pas la base d'une exclusion à 100% du diagnostic de traumatisme abdominal !

O La laparocentèse est la principale méthode de diagnostic instrumental des traumatismes abdominaux fermés. La technique de sa mise en œuvre est la même que pour les plaies abdominales. La seule particularité est qu'en cas de lésions combinées de l'abdomen et du bassin avec une fracture des os du demi-cercle antérieur, la laparocentèse est réalisée à un point situé à 2 cm au-dessus du nombril pour empêcher le stylet de traverser l'hématome prépéritonéal et d'obtenir un résultat faux positif.

La laparocentèse pratiquée pour diagnostiquer une lésion abdominale fermée peut également être complétée dans les cas douteux. lavage diagnostique de la cavité abdominale, car pour le diagnostic de lésions des organes internes lors d'une blessure abdominale fermée, ce n'est pas la présence de sang dans la cavité abdominale qui est importante, mais sa quantité. Le niveau seuil d'érythrocytes lors du lavage péritonéal diagnostique n'est pas de 10 000x10 12, comme dans les plaies, mais de 100 000x10. 12

La présence d'une petite quantité de sang dans la cavité abdominale avec une blessure fermée peut s'expliquer par des ruptures inertielles du péritoine, la transpiration de l'hématome rétropéritonéal dans les fractures pelviennes. Une coloration sanguine intense du liquide sortant (la teneur en globules rouges dans le liquide de lavage est supérieure à 750 000x1012 est un signe de l'accumulation d'une quantité importante de sang dans la cavité abdominale et est considérée comme la base pour effectuer une laparotomie). Lorsque la teneur en érythrocytes dans le liquide de lavage est comprise entre 100 000 x 10 12 et 750 000 x 10 12, une vidéolaparoscopie diagnostique et thérapeutique est réalisée.

Traitement chirurgical des lésions des organes internes avec traumatisme abdominal fermé.

Aux pauses foie, en fonction de la gravité des lésions du parenchyme, sa suture ou sa résection atypique est utilisée (de préférence avec tamponnement avec un brin du grand omentum). Une lésion hépatique étendue avec des dommages aux gros vaisseaux peut nécessiter l'utilisation d'une tamponnade serrée dans le cadre de la tactique MHL. Avec ruptures inertielles des ligaments avec petites déchirures rate il faut essayer d'assurer l'hémostase par suture ou (meilleure) coagulation et sauver l'organe. Ruptures mésentériques entrailles peut s'accompagner de saignements sévères et d'une déchirure importante de l'intestin - nécrose de sa paroi. La présence de telles ruptures du mésentère avec une blessure abdominale fermée indique un effet traumatique important. Hématomes rétropéritonéaux, repérés lors d'une laparotomie, font l'objet d'une révision obligatoire, sauf lorsqu'ils proviennent du domaine des fractures des os du bassin.

TACTIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL EN PLUSIEURS ÉTAPES ("DAMAGE CONTROL SURGERY") DANS LES BLESSURES ET LES BLESSURES DE L'ABDOMEN

En cas de plaies et lésions extrêmement graves de l'abdomen avec atteinte des gros vaisseaux sanguins et (ou) avec atteinte multiple des organes intra-abdominaux et pertes sanguines massives, troubles graves de l'homéostasie : acidose prononcée(pH inférieur à 7,2), hypothermie(température corporelle inférieure à 35°C), coagulopathie(RT supérieur à 19 s et/ou RTT supérieur à 60 s) pour sauver la vie des blessés, des tactiques MHL ou "damage control" sont entreprises, ce qui, vis-à-vis des lésions abdominales, est appelé laparotomie réduite avec relaparotomie programmée (SL-PR).

Pour concrétiser les indications de la tactique de SL-PR en cas de blessures par balle de l'abdomen, l'échelle VPKh-CT permet (VPKh - Department of Military Field Surgery, CT - Surgical Tactics), qui a été développée sur la base de analyses statistiques résultats du traitement de 282 blessés à l'estomac.

Shkunjeun VPH-CT pour les blessures par balle de l'abdomen

FunàtsurRs	Onunhenete	Bunjeje
PAS à l'admission -<70 мм рт.ст.	Pas	0
Avulsion d'un segment d'extrémité, lésion du gros vaisseau de l'extrémité, lésion thoracique nécessitant une thoracotomie	Pas	0
Le volume de perte de sang intracavitaire (poitrine et abdomen) au début de l'opération, ml	1000	0
Hématome rétropéritonéal ou intrapelvien étendu	Pas	0
Blessure à un gros vaisseau dans l'abdomen ou la région pelvienne	Pas	0
La présence d'une source intraitable de saignement	Pas	0
La présence de trois organes endommagés ou plus de l'abdomen et du bassin ou deux qui nécessitent des interventions chirurgicales complexes	Pas	0
La présence de péritonite diffuse dans la phase toxique	Pas	0
Hémodynamique instable pendant la chirurgie, nécessitant l'utilisation de médicaments inotropes	Pas	0

Avec une valeur d'indice d'échelle de 13 points ou plus, la probabilité de décès est de 92 %, par conséquent, une laparotomie abrégée avec relaparotomie programmée est indiquée.

Méthodologie pour effectuer la 1ère étape de la tactique SL-PR avec des plaies et des blessures de l'abdomen est la suivante. Vite hémostase temporaire par ligature du vaisseau, prothèse intravasculaire temporaire ou tamponnement serré de la plaie (selon la source du saignement).

L'intervention sur les organes abdominaux doit être de volume minimal et aussi rapide que possible. Seules les parties d'organes non complètement arrachées, qui empêchent une hémostase efficace, sont retirées. Les organes creux endommagés sont soit suturés avec une suture à une rangée (manuelle ou matérielle), soit simplement attachés avec du ruban de gaze pour empêcher toute fuite supplémentaire du contenu dans la cavité péritonéale.

Fermeture temporaire de la plaie laparotomique il est réalisé uniquement en rapprochant les bords de la peau enroulée avec une suture à une rangée ou en appliquant des pinces (la suture couche par couche de la paroi abdominale n'est pas réalisée!). Dans les parésies intestinales sévères, pour prévenir le syndrome de la loge abdominale, la cavité abdominale peut être délimitée du milieu extérieur en cousant un film stérile dans la plaie laparotomique.

L'utilisation de la tactique SL-PR chez 12 blessés présentant des blessures abdominales extrêmement graves dans le Caucase du Nord a permis de réduire la mortalité de 81,3 à 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIE DES PLAIES ET BLESSURES DE L'ABDOMINAL

Toutes les laparoscopies sont divisées en diagnostique et médicinal. L'indication de la laparoscopie diagnostique pour les lésions abdominales est l'impossibilité d'exclure son caractère pénétrant. En cas de lésions abdominales fermées, l'indication de la réalisation d'une laparoscopie diagnostique est la détection d'érythrocytes dans le liquide sortant lors d'un lavage péritonéal diagnostique dans la plage de 100 à 750 000 par 1 mm3. Lorsque le nombre d'érythrocytes est supérieur à 750 000 dans 1 mm3, une laparotomie d'urgence est indiquée.

Caractéristiques de la technique chirurgicale dans les laparoscopies diagnostiques chez les blessés. La séquence de révision laparoscopique de la cavité abdominale est déterminée par le mécanisme de la blessure. Avec des blessures fermées de l'abdomen, les dommages aux organes parenchymateux sont principalement exclus. Une caractéristique de la révision laparoscopique de la cavité abdominale avec coups de couteau et éclats d'obus de l'abdomen est une révision approfondie du péritoine pariétal, ce qui permet dans la plupart des cas d'exclure la nature pénétrante de la plaie. Avec les blessures par balle de l'abdomen, même à l'exclusion de la nature pénétrante de la plaie, une révision approfondie de la cavité abdominale est nécessaire afin d'exclure les dommages aux organes internes dus à un impact latéral. Dans tous les cas, la laparoscopie diagnostique de la cavité abdominale se termine par la mise en place d'un drainage dans la cavité pelvienne.

Caractéristiques de la technique chirurgicale en laparoscopie thérapeutique chez le blessé. Les principaux types d'opérations sont les suivants : arrêter le saignement des ruptures peu profondes ou des plaies du foie et de la rate ; splénectomie en présence d'une plaie peu profonde avec saignement modéré et échec des méthodes physiques d'hémostase; cholécystectomie pour déchirures et lésions de la vésicule biliaire ; suturer les petites plaies des organes creux et du diaphragme.

Coagulation de la plaie du foie. Si des plaies hépatiques jusqu'à 1 cm de profondeur avec des saignements modérés sont détectées, une électrocoagulation monopolaire avec une électrode à pointe sphérique est utilisée. En cas de saignement de plaies hépatiques de forme étoilée, irrégulière, ainsi que de plaies hépatiques dépourvues de capsule, l'utilisation de la coagulation au plasma d'argon doit être considérée comme la méthode de choix, qui permet la formation d'une croûte fiable à l'aide d'un non- Méthode de contact. L'opération se termine par un drainage obligatoire de l'espace sous-hépatique et de la cavité pelvienne.

Coagulation de la plaie de la rate. L'utilisation de cette méthode pour les lésions de la rate est possible avec la localisation de la plaie dans la zone d'attache du ligament spléno-colique et des saignements capillaires non intenses. La plus efficace est l'utilisation de la coagulation au plasma d'argon, qui permet la formation sans contact d'une croûte dense et fiable. Drainage obligatoire de l'espace sous-diaphragmatique gauche et de la cavité pelvienne.

Splénectomie. La position du blessé sur le côté droit avec une tête relevée. Un port de 10 mm est utilisé pour insérer le laparoscope sous le nombril. De plus, deux ports de 10 mm et 5 mm sont installés en forme d'éventail sous l'arc costal. Tout d'abord, l'angle splénique du côlon est mobilisé et le ligament spléno-colique est disséqué. Puis, après coagulation bipolaire, le ligament gastrosplénique est séquentiellement disséqué jusqu'au passage des artères gastriques courtes qui sont croisées après clippage préalable. Après mobilisation, l'artère et la veine spléniques sont clippées le plus distalement possible. Le ligament phrénique-splénique est carrément sectionné et la rate est placée dans un récipient en plastique. La plaie dans la zone debout du port de 10 mm est élargie avec un écarteur à trois lames jusqu'à un diamètre de 20 mm. Ensuite, à l'aide d'une pince Luer, la rate est retirée de la cavité abdominale par portions. La cavité abdominale est assainie, l'hémostase est contrôlée, l'espace sous-diaphragmatique gauche et la cavité pelvienne sont drainés avec des drains épais en silicone.

Cholécystectomie. La technique de cette intervention pour les plaies et les déchirures de la vésicule biliaire est similaire à celle des maladies de la vésicule biliaire.

Suturer la plaie du diaphragme. Si une plaie du diaphragme est découverte, la cavité pleurale est immédiatement drainée du côté de la blessure. Le diaphragme est suturé du côté de la cavité abdominale : le 1er porte-suture est appliqué sur le bord éloigné de la plaie. Par traction par le porte-suture, la plaie est séquentiellement suturée avec des sutures intracorporelles en forme de Z. L'espace sous-diaphragmatique est drainé du côté de la lésion et de la cavité pelvienne.

Couture de la plaie de l'estomac. La plaie de la paroi antérieure de l'estomac est suturée avec une suture à deux rangées: la 1ère rangée est superposée avec des sutures intracorporelles en forme de Z dans le sens transversal à travers toutes les couches de l'estomac, la 2ème rangée - avec Z-séreux gris- sutures en forme. L'étanchéité de la suture superposée est vérifiée en forçant de l'air à travers un tube gastrique et en appliquant un liquide sur la ligne de suture. Assurez-vous d'effectuer un audit de la paroi postérieure de l'estomac. Pour ce faire, après coagulation préliminaire, le ligament gastro-colique est disséqué sur 5 cm, l'estomac est soulevé avec un écarteur en éventail et la cavité du petit épiploon est examinée. S'il y a une plaie dans la paroi postérieure de l'estomac, elle est suturée de la manière décrite. L'intégrité du ligament gastrocolique est restaurée par des sutures intracorporelles en forme de Z. Des drains en silicone épais sont placés dans l'hypochondre droit et la cavité pelvienne.

Des interventions chirurgicales par méthode laparoscopique ont été réalisées chez 104 blessés et blessés. Dans tous les cas, l'algorithme de diagnostic des lésions des organes abdominaux comprenait une laparocentèse avec lavage péritonéal selon la technique originale. La proportion de laparoscopies diagnostiques était de 52,8 %, le taux de conversion était de 18,6 %. La fréquence des transitions vers la laparotomie variait selon le type de blessure. Ainsi, avec les blessures par balle, c'était 28,6%, les éclats d'obus - 16,7%, les blessures par arme blanche - 31,3% et les blessures fermées - 27,3%.

À la suite d'interventions diagnostiques, il a été possible d'exclure la nature pénétrante des balles et des éclats d'obus (18,1%, respectivement) et des coups de couteau et des coupures dans 20%, ainsi que des lésions des organes internes de l'abdomen dans 43,6% des cas. avec une blessure fermée. Le type de laparoscopie thérapeutique le plus courant était la splénectomie - 27,4 % (11 pour les traumatismes fermés et 3 pour les blessures par éclats d'obus). Dans les autres cas, par laparoscopie, il a été possible de coaguler des plaies hépatiques (3,7%), de suturer des plaies du diaphragme et de la paroi antérieure de l'estomac à parts égales de 5,5%, de réaliser une cholécystectomie (3,7%) avec rupture de la vésicule biliaire et dans 11,1% des cas avec des dommages à la rate pour arrêter le saignement en utilisant la coagulation au plasma assistée par argon.

Ainsi, dans le traitement des victimes, la laparoscopie diagnostique a été plus souvent utilisée, ce qui a permis d'éviter des laparotomies inutiles dans plus de la moitié des cas.

PÉRITONITE POST-TRAUMATIQUE

La péritonite dans les plaies et les blessures est une complication infectieuse dont l'essence pathogénique est une inflammation du péritoine, qui se développe à la suite de lésions des organes (principalement creux) de la cavité abdominale.. En fonction de la prévalence du processus infectieux la péritonite peut être complications infectieuses locales (IA) si l'inflammation du péritoine est limitée, ou à IA généralisée (septicémie abdominale), si le processus infectieux s'étend à tout le péritoine.

Les vues modernes sur l'étiologie et la pathogenèse de la péritonite, la classification, le diagnostic, le traitement chirurgical et les soins intensifs sont exposées dans le guide pratique "Peritonitis" édité par V.S. Saveliev, B.R. Gelfand et M.I. Filimonova (M., 2006).

La classification étiologique distingue les péritonites primaires, secondaires et tertiaires.

Péritonite primaire peut compliquer l'évolution de la tuberculose, d'autres infections rares et ne se retrouve pas en chirurgie des blessures.

L'option la plus courante est péritonite secondaire, qui regroupe toutes les formes d'inflammation du péritoine dues à des lésions et lésions ou destructions des organes abdominaux ou après une intervention chirurgicale programmée.

Péritonite tertiaire se développe dans la période postopératoire chez les blessés et les blessés avec un épuisement prononcé des mécanismes de protection anti-infectieuse et avec l'ajout de bactéries à faible pathogénicité ou de microbiote fongique au processus infectieux. Cette forme nosologique se distingue si, après une intervention chirurgicale correctement réalisée pour une péritonite secondaire et une antibiothérapie initiale à part entière, aucune dynamique clinique positive n'est observée après 48 heures et le processus d'inflammation du péritoine acquiert un caractère lent et récurrent.

En fonction de la prévalence de la péritonite il existe deux formes : locale et généralisée . Local subdivisé en délimité(infiltrat inflammatoire, abcès) et illimité lorsque le processus est localisé dans l'une des poches du péritoine. Avec cette forme de péritonite, la tâche de l'opération est d'éliminer la source de la péritonite, d'assainir la zone touchée et d'empêcher la propagation du processus. À péritonite généralisée (diffuse)(dommages à plus de deux régions anatomiques de la cavité abdominale) nécessite un assainissement approfondi avec des lavages répétés de toute la cavité abdominale.

L'évolution clinique de la péritonite dépend sur la nature de l'exsudat inflammatoire (séreux, purulent, fibrineux, hémorragique ou une combinaison de ceux-ci) et impuretés pathologiques (contenu de l'estomac et de l'intestin grêle, matières fécales, bile, urine) provenant des organes creux de l'abdomen. Les caractéristiques microbiologiques de l'exsudat sont essentielles : aseptique, aérobie, anaérobie ou mixte. La nature du contenu pathologique de la cavité abdominale détermine les différences qualitatives dans l'évolution clinique de la péritonite et affecte de manière significative le pronostic.

En cas d'atteinte des parties hautes du tube digestif : estomac, duodénum, jéjunum et pancréas, un tableau clinique orageux dans les premières heures est dû au développement péritonite aseptique (chimique). L'élimination du contenu agressif de la cavité abdominale en peu de temps crée des conditions favorables pour arrêter le processus pathologique.

Il est également de nature chimique. péritonite urinaire qui se produit lorsque la vessie se rompt. Elle progresse lentement, avec des symptômes cliniques effacés, elle est donc diagnostiquée tardivement. A une évolution clinique similaire péritonite biliaire et hémorragique.

Avec le faible contenu informationnel des méthodes de recherche non invasives, laparoscopie diagnostique, qui dans la grande majorité des cas vous permet d'identifier les signes de péritonite (exsudat trouble, superposition de fibrine sur le péritoine viscéral, écoulement de bile, contenu gastrique ou intestinal des organes endommagés et autres modifications pathologiques) et de déterminer le degré de sa prévalence, et dans certains cas éliminer la source de la péritonite, désinfecter la cavité péritonéale et la drainer adéquatement ( assainissement laparoscopique de la cavité abdominale).

Diagnostic péritonite fécale en raison de la contamination abondante de l'exsudat avec le contenu de l'iléon terminal ou du côlon, il détermine un début rapide, un tableau clinique vif, une évolution sévère et des résultats défavorables de la péritonite anaérobie.

Allouer actuellement quatre phases de l'évolution de la péritonite (avec et sans septicémie abdominale) :

1) absence de septicémie ;

2) septicémie ;

3) septicémie sévère ;

4) choc septique (infectieux-toxique).

MAISbdsurmetnunjebnousème septicémie a un certain nombre de caractéristiques distinctives qui déterminent les tactiques de traitement:

- la présence de foyers de destruction multiples et mal délimités, rendant difficile leur assainissement immédiat ;
- existence à long terme de foyers infectieux et inflammatoires synchrones ou métachrones ;
- les moyens de drainage ou de délimitation artificielle des foyers inflammatoires deviennent sources de potentielles réinfections endogènes et exogènes ;
- la complexité du diagnostic différentiel des formes inflammatoires aseptiques (péritonite pancréatogène stérile, dysbactériose intestinale) et l'évolution de la destruction tissulaire infectieuse et inflammatoire au fur et à mesure de l'évolution du tableau clinique du sepsis abdominal ;
- le développement rapide du syndrome de défaillance multiviscérale et de choc septique.

Fréquence des péritonites post-traumatiques.

Selon "l'expérience du soutien médical aux troupes lors d'opérations dans le Caucase du Nord en 1994-1996 et 1999-2002", l'incidence de la péritonite chez les blessés à l'estomac était de 8,2 à 9,4%. Dans le même temps, chez les blessés graves présentant des plaies abdominales isolées, multiples et combinées, l'incidence de la péritonite généralisée était de 33,5%, des abcès abdominaux - 5,7% et du phlegmon rétropéritonéal - 4,5%. La septicémie abdominale avec défaillance multiviscérale était la cause du décès de 80,2% des blessés parmi le nombre de décès par lésions abdominales.

Opération. La principale méthode de traitement de la péritonite, qui influence le plus le résultat, est une intervention chirurgicale complète et complète visant à: 1) éliminer ou délimiter la source de la péritonite; 2) assainissement, drainage, décompression de la cavité abdominale ; 3) prévention ou traitement du syndrome d'insuffisance intestinale. Il n'y a aucune discussion sur la présence d'une dépendance directe de la fréquence et de la gravité de la péritonite sur le temps écoulé entre le moment de la blessure et le début de l'opération. Par conséquent, les personnes blessées à l'estomac doivent être livrées dès que possible au stade des soins médicaux, où une telle intervention peut être effectuée sur elles.

Séquence opératoire pour péritonite généralisée.

Accéder. L'accès le plus rationnel, offrant un maximum de visibilité et de commodité dans l'exécution des étapes ultérieures de l'opération, est laparotomie médiane. Si nécessaire, l'accès peut être prolongé en partie supérieure, en contournant le processus xiphoïde à gauche, en partie inférieure, par une incision à l'articulation pubienne.
Suppression du contenu pathologique. Selon les données de la guerre en Afghanistan en 1979-1989, en plus du sang et des épanchements réactifs, 6,8% des blessés ont trouvé du contenu gastrique dans la cavité abdominale, 59,8% - contenu intestinal, 2,8% - urine, 5, 7% - bile et 1,0% - exsudat purulent.
Révision des organes abdominaux effectuées séquentiellement pour identifier la source de la péritonite.
Élimination ou délimitation de la source de péritonite- la partie la plus importante et responsable de l'intervention chirurgicale. Dans tous les cas, la question du choix de la méthode d'opération est décidée individuellement, en fonction de la gravité des modifications inflammatoires de la paroi d'un organe creux, du degré de son apport sanguin et de l'état général du blessé.

H la suture et les anastomoses d'organes creux sont contre-indiquées dans des conditions de péritonite sévère, d'apport sanguin douteux, dans un état grave ou extrêmement grave du blessé. L'opération de choix dans de tels cas est une résection obstructive d'un organe creux avec ablation de l'extrémité principale sous forme de stomie ou avec son insonorisation et drainage de la section principale de l'intestin (tactique des relaparotomies programmées). Une exception est la suture et l'anastomose de la partie initiale endommagée du jéjunum, dans laquelle le risque de développer une défaillance est inférieur au risque de former une fistule haute de l'intestin grêle. Avec des blessures à la moitié droite du côlon, la possibilité d'imposer une anastomose primaire dépend de la nature de la destruction et du degré d'apport sanguin à la paroi intestinale. Si la moitié gauche du côlon est endommagée, la plus fiable est l'ablation de l'extrémité d'adduction de l'intestin sous la forme d'un anus non naturel à un seul canon avec bouchage de l'extrémité de décharge.

S'il est impossible d'éliminer radicalement la source de la péritonite, l'organe affecté est délimité par des écouvillons de gaze de la cavité abdominale libre, tandis que les écouvillons sont retirés par des incisions séparées dans la paroi abdominale dans ses endroits les plus inclinés.

Assainissement la cavité abdominale est réalisée avec de grands volumes de solution saline chaude, suffisants pour l'élimination mécanique de l'exsudat et de toutes les impuretés pathologiques.
Drainage de l'intestin grêle indiqué en présence d'un contenu fortement étiré des anses de l'intestin grêle, avec flasque, œdémateux, péristaltique paresseux, avec des taches sombres (hémorragies sous-séreuses) de la paroi intestinale.

La décompression de l'intestin grêle est réalisée en plaçant un tube nasogastroduodénal (50 à 70 cm en aval du ligament de Treitz). L'objectif principal est la vidange et le drainage prolongé de la section initiale du jéjunum. Il est obligatoire d'effectuer une sonde séparée dans l'estomac.

La durée du drainage de l'intestin grêle est déterminée par la restauration de la motilité intestinale et peut aller jusqu'à 3 à 4 jours.

Drainage abdominal. Traditionnellement, les drains en silicone souple à une ou deux lumières sont amenés à la source de la péritonite et aux endroits les plus inclinés de la cavité abdominale : cavité pelvienne, canaux latéraux.
Fermeture de la plaie laparotomique. Lors de la prédiction d'une évolution favorable de la péritonite, une suture couche par couche de la plaie de la paroi abdominale est effectuée. S'il y a parésie intestinale, accompagnée de viscères, afin de décompression dans la cavité abdominale, seuls la peau et le tissu sous-cutané sont suturés.

Avec une évolution probablement défavorable de la péritonite après une seule correction chirurgicale, la tactique de relaparotomie programmée est recommandée. Dans ce cas, la convergence temporaire des bords de la plaie est réalisée par l'une des méthodes existantes.

Relaparotomie - intervention répétée sur les organes abdominaux, due à :

- progression de la péritonite avec la source primaire non éliminée ou avec apparition de nouvelles sources ou péritonite tertiaire ;
- saignement dans la cavité abdominale ou le tractus gastro-intestinal ;
- inefficacité du traitement du syndrome d'insuffisance intestinale ;
- la survenue ou la complication de l'évolution d'une maladie concomitante nécessitant une intervention chirurgicale urgente
- une complication résultant d'une violation de la technique chirurgicale.

Principes de réalisation d'une relaparotomie :

– accès – retrait des sutures de la plaie laparotomique ;
- élimination de la cause de l'intervention répétée sur les organes abdominaux (nécroséquestrectomie, arrêt du saignement, élimination de l'obstruction adhésive) ;
- assainissement de la cavité abdominale avec de grands volumes (5-10 l) de solution saline chaude;
– réaliser une décompression intestinale ;
- re-drainage de la cavité abdominale ;
– fermeture de la plaie laparotomique. Sa méthode dépend de la décision sur les autres tactiques de prise en charge des blessés: débridement chirurgical, suture couche par couche de la plaie ou suture uniquement de la peau et du tissu sous-cutané avec une évolution favorable prédite de la péritonite, ou réduction temporaire des bords de la plaie lors du passage à la tactique des relaparotomies programmées.

Relaparotomie programmée - intervention chirurgicale répétée par étapes sur les organes abdominaux avec une prétendue évolution défavorable de la péritonite en raison de l'inefficacité possible d'une seule intervention chirurgicale.

Indications pour la tactique de relaparotomie programmée:

- l'impossibilité d'éliminer ou de délimiter la source de la péritonite avec une seule correction chirurgicale ;
- la gravité de l'état des blessés, qui ne permet pas d'effectuer le volume complet nécessaire d'intervention primaire;
- l'état de la plaie laparotomique, qui ne permet pas de refermer le défect de la paroi abdominale antérieure ;
– l'impossibilité de réduire les bords de la plaie laparotomique en raison du risque de développer le syndrome d'hypertension intra-abdominale ;
- péritonite diffuse fibrineuse-purulente ou anaérobie.

PRdanscONUs effectuer des relaparotomies programmées:

- ablation ou délimitation étagée de la source de péritonite (nécroséquestrectomie, interventions tardives sur organes creux, etc.) ;
- assainissement répété de la cavité abdominale avec une solution saline chaude;
- contrôle de la perméabilité et de la position correcte de la sonde nasogastro-intestinale pour la décompression intestinale ;
- correction des méthodes de drainage de la cavité abdominale ;
- réduction temporaire des bords de la plaie laparotomique, déterminant la nécessité, le volume et le moment de son traitement, ainsi que le moment de la fermeture finale de la cavité abdominale.

Soins intensifs pour péritonite généralisée (septicémie abdominale) . Les soins intensifs sont une composante obligatoire du programme de traitement de la septicémie abdominale.

Les grandes orientations de la réanimation

Prévention et correction du syndrome d'insuffisance intestinale.
Thérapie antimicrobienne dirigée (argumentée).
Immunothérapie active et passive.
Soutien nutritionnel (nutrition entérale précoce, parentérale totale et mixte).
Thérapie respiratoire (IVL, VVL, y compris ventilation non invasive des poumons, assainissement FBS).
Thérapie par perfusion-transfusion adéquate.
Prévention de la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal.
Hémocorrection extracorporelle.
Contrôle et correction du niveau de glycémie.
Traitement anticoagulant.

Un domaine spécial des soins intensifs est le traitement syndrome d'insuffisance intestinale, qui peut se manifester cliniquement par une parésie intestinale et une occlusion intestinale adhésive précoce.

À parésie intestinale le lavage entéral est effectué par sonde gastrique et intestinale, stimulation médicamenteuse ou physiothérapeutique de la motilité intestinale, surveillance dynamique de l'état des organes abdominaux à l'aide de diagnostics de laboratoire et échographiques. L'absence d'effet du traitement dans les 8 à 12 heures est une indication de relaparotomie.

À occlusion intestinale adhésive précoce les mesures visant à stimuler la motilité intestinale sont retirées du programme de traitement. L'indication de la relaparotomie est l'absence d'effet de la thérapie pendant 8 à 12 heures.L'étape obligatoire de la relaparotomie est l'intubation naso-intestinale totale. Le retrait de la sonde est effectué au plus tôt après 7 jours.

Les méthodes de traitement du syndrome d'insuffisance intestinale comprennent décontamination sélective du tractus gastro-intestinal visant à prévenir la propagation et la destruction locale des bactéries opportunistes de la microbiocénose intestinale, ainsi que l'élimination des toxines. Elle est réalisée à travers le tube nasogastrique ou nasogastrique installé en introduisant une combinaison de médicaments:

- tobramycine (gentamicine) - 320 mg / jour ou ciprofloxacine - 1000 mg / jour;
- polymyxine E (colistine) ou M - 400 mg/jour ;
- amphotéricine B - 2000 mg / jour;
- fluconazole - 150 mg / jour.

La dose quotidienne est divisée en quatre injections. La durée de la décontamination sélective est de 7 jours ou plus, selon la dynamique du processus.

L'article a été préparé et édité par : chirurgien

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