Classification de l'accès opératoire au cœur. Accès opératoire au cœur

01.07.2020

Traitement chirurgical des malformations congénitales du cœur et des gros vaisseaux

Canal artériel non fermé de Batall.

Le conduit artériel relie le tronc commun de l'artère pulmonaire à la section initiale de l'aorte descendante. Dans la période intra-utérine, le sang entrant dans le ventricule droit, contournant les poumons, à travers le conduit est presque complet (90%) raccourci pénètre dans l'aorte. Avec un développement normal, immédiatement après la naissance, le canal s'efface et se transforme en un cordon de tissu conjonctif. Lorsque le canal n'est pas fermé après la naissance d'un enfant, le flux sanguin y commence, à l'opposé du flux sanguin pendant la période embryonnaire. Cela est dû au fait que la pression dans l'aorte est plus élevée que dans l'artère pulmonaire. Selon l'ampleur de la pression et le diamètre du conduit, le sang de l'aorte peut pénétrer dans l'artère pulmonaire en un volume important. De ce dernier, il pénètre dans les poumons et à travers les veines pulmonaires dans l'oreillette gauche et le ventricule gauche.

L'opération est une intervention non cardiaque sur le cœur. Accès opératoire : thoracotomie gauche. La plèvre médiastinale est ouverte par une incision longitudinale entre les nerfs phrénique et vague. À l'aide d'un dissecteur, le conduit Botall est introduit dans la plaie. A deux ou trois endroits, des ligatures épaisses de catgut sont amenées sous le conduit et ligaturées. Avec la fragilité du canal batallien, sa paroi peut être endommagée lors de la ligature, provoquant des saignements importants.

À un certain stade de l'existence de ce défaut, la pression dans la circulation pulmonaire augmente considérablement et, par la suite, dépasse la pression dans l'aorte. Dans ce cas, le sang est dirigé du tronc pulmonaire vers l'aorte à travers le canal batallien non fermé. Dans ce cas, l'opération n'est pas effectuée.

Coarctation de l'aorte.

La coarctation de l'aorte est une anomalie congénitale caractérisée par un rétrécissement de la lumière du vaisseau au bord de l'arc et de sa partie descendante, généralement à 1,5-2 cm sous l'origine de l'artère sous-clavière gauche. Le symptôme clinique le plus important est l'hypertension et l'augmentation de la pulsation vasculaire de la moitié supérieure du corps, ainsi que l'hypotension et la diminution de la pulsation vasculaire. moitié inférieure corps. En raison du fait que la coarctation de l'aorte est une anomalie congénitale, un réseau géant de circulation collatérale se développe entre les moitiés supérieure et inférieure du corps. Fondamentalement, le rôle de la collatérale principale est assuré par l'artère thoracique interne.

Une thoracotomie gauche est réalisée. Après dissection de la plèvre médiastinale, la zone de coarctation de l'aorte est amenée dans le champ opératoire avec les sections pré- et post-sténotiques de l'aorte. Des garrots élastiques sont appliqués sur les sections situées au-dessus et au-dessous de l'aorte. La section de l'aorte qui est coupée de la circulation est excisée d'environ 2 à 3 cm, après quoi une anastomose bout à bout est appliquée. En présence d'un défaut important de l'aorte, une telle anastomose est impossible et, pour reconstituer la zone retirée, des prothèses synthétiques doivent être utilisées. Il est également possible de pratiquer une incision longitudinale à l'endroit du rétrécissement du vaisseau et d'y appliquer un patch de matière synthétique, élargissant ainsi la zone rétrécie.

Communication interauriculaire (foramen ovale ouvert).

Dans des conditions d'hémodynamique normale, les paramètres de pression dans l'oreillette gauche sont plus élevés que dans la droite, par conséquent, avec une communication interauriculaire, le shunt sanguin se produit toujours de gauche à droite. La quantité de shunt sanguin dépend de la taille du défaut septal, de la chute de pression entre les oreillettes et également de la résistance vasculaire périphérique dans les vaisseaux de la circulation pulmonaire. Ainsi, une partie importante du sang artériel de l'oreillette gauche, contournant le ventricule gauche et l'aorte, s'écoule dans l'oreillette droite, et de là dans le ventricule droit et dans la circulation pulmonaire. Ce volume de sang surcharge principalement le ventricule droit et toute la vascularisation de l'artère pulmonaire. Technique de l'opération: réalisée dans des conditions d'hypothermie avec la connexion d'une machine cœur-poumon. En même temps, l'oreillette droite est largement ouverte et le sang en est aspiré. Avec un léger défaut du septum, il est éliminé en appliquant simplement des sutures interrompues en catgut. Si la taille du défaut est importante, un patch synthétique est cousu sur les bords du défaut septal.

4. Communication interventriculaire.

La malformation congénitale du septum interventriculaire est caractérisée par une communication directe entre les ventricules du cœur. Les défauts peuvent être de petite, moyenne ou grande taille. Avec de petits défauts de 0,3 à 0,5 cm, les modifications de l'hémodynamique sont insignifiantes, avec des défauts moyens (0,5 à 2 cm), il y a une augmentation de la pression dans les bonnes parties du cœur et, naturellement, dans la circulation pulmonaire, ce qui peut entraîner au développement de l'insuffisance cardiovasculaire. Avec de gros défauts (plus de 2 cm), le niveau de pression dans les ventricules droit et gauche est presque le même et un degré sévère d'hypertension pulmonaire se développe. L'intervention chirurgicale peut être en une ou deux étapes. L'opération en une seule étape est radicale. Avec deux étapes - d'abord, une opération palliative de Muller est effectuée, et après 1-3 ans, une correction radicale du défaut.

L'opération de Muller implique un rétrécissement dosé de l'artère pulmonaire afin de réduire l'insuffisance circulatoire, de réduire le shunt sanguin à travers le défaut et de prévenir les modifications secondaires des poumons. Elle est réalisée à partir de l'accès gauche à l'espace intercostal III. Dans ce cas, l'artère pulmonaire est isolée et un brassard en tissu synthétique est placé sous celle-ci. Le rétrécissement est réalisé au milieu de la distance entre l'embouchure de l'artère pulmonaire et sa bifurcation sous contrôle de la pression. Distal au site de rétrécissement, la pression doit diminuer de 50% par rapport à l'original.

L'opération de suture d'une communication interventriculaire est réalisée dans des conditions d'hypothermie et d'une machine cœur-poumon. L'accès au septum peut se faire à travers la paroi du ventricule droit ou de l'oreillette droite en diluant les feuillets de la valve tricuspide. La suture du septum interventriculaire peut être réalisée de différentes manières. Si le défaut est petit, il peut être suturé avec des sutures interrompues ou en forme de U. Avec des défauts moyens et grands, le plastique est réalisé avec des matériaux synthétiques.

5. Triade, tétrade, pentade de Fallot.

Triade de Fallot : rétrécissement de l'artère pulmonaire, non fermeture de la fenêtre ovale du septum interauriculaire et hypertrophie du ventricule droit. Pentade de Fallot : L'essence de la tétrade de Fallot consiste en une combinaison de deux anomalies du développement : un défaut prononcé du septum interventriculaire et un rétrécissement de l'artère pulmonaire d'une longueur de plusieurs millimètres à 2-3 cm. l'aorte repose comme sur deux ventricules et une hypertrophie marquée du ventricule droit. Par une sténose prononcée de l'artère pulmonaire, seule une petite partie du sang veineux pénètre du ventricule droit dans la circulation pulmonaire, où il est oxygéné. La majeure partie du sang veineux du ventricule droit par le défaut du septum interventriculaire pénètre directement dans l'aorte ascendante et s'y mélange avec le sang artériel provenant du ventricule gauche. Tout cela provoque une cyanose centrale.

Dans un état grave du patient, la chirurgie palliative est le plus souvent pratiquée. L'essence de l'opération de Blalock est qu'après une thoracotomie du côté gauche ou droit, l'artère sous-clavière est retrouvée et, au site de sa sortie de la poitrine, est liée et croisée. Ensuite, une anastomose terminolatérale est formée entre le moignon central de l'artère sous-clavière et le tronc principal de l'artère pulmonaire menant aux poumons. Cette opération améliore l'oxygénation et, par conséquent, réduit la cyanose. Il y a plusieurs modifications à cette opération. L'un d'eux est la formation d'une anastomose intrapéricardique de plusieurs millimètres de diamètre entre l'aorte ascendante et la branche principale droite de l'artère pulmonaire.

L'utilisation de machines cœur-poumon a relégué au second plan les interventions chirurgicales susmentionnées. L'essence de l'opération radicale est la suivante: par sternotomie médiane, un accès au cœur est fourni, après quoi l'enfant est connecté à une machine cœur-poumon. À l'avenir, il est nécessaire de résoudre deux problèmes: réduire ou éliminer complètement la sténose de l'artère pulmonaire et éliminer le défaut du septum interventriculaire. Au bord des parties préservées et rétrécies de l'artère pulmonaire, le ventricule droit est ouvert et le tissu musculaire fibromusculairement altéré est coupé de la surface interne de sa paroi. En amincissant la paroi du ventricule, ils tendent à normaliser la lumière du site d'évacuation du sang veineux du ventricule droit. À la fin de l'opération, en appliquant un patch synthétique, la lumière de l'artère pulmonaire est élargie et le défaut du septum interventriculaire est éliminé. Le faisceau de His et sa branche droite passent le long du bord postérieur du défaut septal ventriculaire, par conséquent, lors de l'élimination du défaut, des précautions doivent être prises lors de la suture. Des ligatures appliquées par inadvertance au faisceau de His peuvent provoquer un blocage transversal complet.

Les opérations de dérivation palliatives susmentionnées sont actuellement utilisées chez les enfants de moins de 3 ans. Le but de ces opérations est de permettre aux enfants de survivre aux années dangereuses afin de réaliser une opération radicale dans le futur. Après une reconstruction complète réussie, la cyanose disparaît et les capacités physiques de l'enfant augmentent considérablement.

Accès opératoire au cœur:

1. thoracotomie gauche dans 3-4-5-6 espaces intercostaux selon les indications

2. sternotomie longitudinale

3. sternotomie transversale

4. sternotomie longitudinale-transversale

La coupe du sternum doit être effectuée strictement le long de la ligne médiane. Lors de la suture d'une plaie après une sternotomie, une forte fixation des bords osseux du sternum, une suture du propre fascia avec le périoste, du tissu sous-cutané avec le fascia superficiel, puis des sutures fréquentes sur la peau sont nécessaires.

Les plaies pénétrantes au cœur provoquent des affections potentiellement mortelles telles que la tamponnade et les saignements. Tamponnade se développe très rapidement, puisque la cavité péricardique ne contient normalement qu'environ 100 à 250 ml de sang. Les petites plaies perforantes du cœur provoquent une tamponnade car la rupture péricardique est petite et le sang s'accumule dans la cavité péricardique sans se répandre. Les plaies étendues sont dangereuses avec des hémorragies importantes à la suite d'une fuite de sang dans la cavité. Le ventricule droit, situé le plus en avant, est le plus souvent lésé. Les principes clés de la thérapie pour cette pathologie sont la thérapie transfusionnelle rapide, l'intubation et la livraison immédiate du patient au bloc opératoire. La thoracotomie aux urgences de certains établissements est réalisée en position antérolatérale gauche. Une incision curviligne est pratiquée au niveau du mamelon droit parallèle à l'espace intercostal, l'entrée de la poitrine - dans les quatrième et cinquième espaces intercostaux avec prévention des saignements de l'épaisseur m. pectoralis major, qui est attaché juste de la côte III à V. Après avoir ouvert la cavité pleurale, vous devez étendre rapidement la séparation des côtes avec des ciseaux ou des doigts, en atteignant presque le sternum. Si l'incision n'est pas assez grande, l'accès au site de la blessure sera sérieusement entravé. L'infection de la plaie après thoracotomie non stérile est étonnamment faible, moins de 5 %.

Au bloc opératoire, une sternotomie est le plus souvent utilisée. La suture directe du tissu cardiaque peut être réalisée sans connexion d'une machine cœur-poumon.

La clé du traitement de la tamponnade cardiaque est un diagnostic mesuré et rapide. La triade de Beck (hypotension, pression veineuse élevée et cœur « calme ») aide au diagnostic. Lorsqu'un diagnostic de travail apparaît, une ponction péricardique est indiquée; l'extraction de seulement 10 à 15 ml de sang lors d'une ponction peut entraîner une amélioration significative de l'état du patient. Une augmentation de la pression intracardiaque jusqu'à 15-17 mm Hg. Art. peut arrêter l'activité du cœur, bien que toutes les autres mesures visant à rétablir l'activité vitale du corps soient effectuées dans ce cas.

traumatisme contondant le cœur survient le plus souvent à la suite d'un autotraumatisme, les conséquences d'une telle blessure sont souvent mortelles. Un traumatisme thoracique contondant peut entraîner une commotion cérébrale (augmentation de l'activité des enzymes spécifiques du myocarde, mais l'échocardiographie ne montre aucune pathologie associée à une commotion pariétale) ou une contusion cardiaque (il existe des modifications caractéristiques d'une commotion pariétale). Les patients atteints de contusion nécessitent le même suivi que les patients atteints d'infarctus sous-endocardique.

La chirurgie est nécessaire pour
cas de maladies cardiovasculaires
systèmes assez souvent. Cela se passe dans
cas où le traitement conservateur
devient inefficace et la maladie
progresse, ou lorsque le patient a appliqué
pour de l'aide trop tard quand aider
il ne peut que cardiovasculaire
opération.
Pour les maladies qui nécessitent souvent
interventions cardiovasculaires
chirurgie, y compris les maladies ischémiques
cardiaque, infarctus du myocarde et athérosclérose.

Types de chirurgies cardiaques

Opération à coeur ouvert. La chirurgie à cœur ouvert est de tout type
opération au cours de laquelle le chirurgien ouvre le sternum. Bien que
dites "chirurgie à cœur ouvert", ouvrez le plus souvent le sternum, mais pas
cœur. Mais selon le type d'opération, le chirurgien peut également ouvrir le cœur.
Chirurgie de pontage coronarien, remplacement valvulaire cardiaque, transplantation cardiaque
Ce sont toutes des chirurgies à cœur ouvert.
Opérations à cœur battant. Les chirurgiens peuvent faire un pontage
coronaires et sur le cœur battant. Cette méthode est similaire à l'opération
à cœur ouvert, puisque le sternum est également ouvert pour accéder au cœur.
Cependant, le cœur n'est pas arrêté et le membre artificiel n'est pas utilisé.
circulation.
Chirurgie cardiaque mini-invasive. Pendant les chirurgies mini-invasives
de petites incisions sont pratiquées entre les côtes. Opérations mini-invasives
nécessaires à certains types d'opérations de manœuvre et de type "labyrinthe".

Accès opératoire au cœur

Les principales exigences pour choisir une approche opératoire sont anatomiques
accessibilité et capacité technique à réaliser toutes les étapes grâce à l'accès
opérations.
a) Thoracotomie antérolatérale - incision du cartilage de la côte III,
s'écartant quelque peu de la ligne parasternale, elles sont portées jusqu'au bord inférieur de l'IV
côtes et, bordant le mamelon, continuer le long du quatrième espace intercostal vers l'arrière
ligne axillaire (si nécessaire)
la nécessité d'élargir l'accès à la cavité pleurale ou à la média-sthénie
intersection du troisième ou du quatrième cartilage costal).
b, d) Sternotomie transversale - une incision au niveau du quatrième espace intercostal.
c) Sternotomie longitudinale - une incision le long du sternum par 2-3
cm au-dessus de son anse et se prolongeant 3-4 cm sous l'apophyse xiphoïde.
Thoracotomie latérale - la cavité thoracique est ouverte le long des côtes V-VI de
ligne paravertébrale à médio-claviculaire.
Thoracotomie latérale postérieure - incision des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques III-IV,
arrondir l'angle de l'omoplate par le bas, continuer le long de l'espace intercostal VI jusqu'à la partie antérieure
ligne axillaire (pour élargir l'accès opérationnel, ils ont recours à la résection
cols de deux côtes adjacentes)

Approches mini-invasives du cœur

Tente de réduire les traumatismes chirurgicaux, d'alléger la souffrance des patients,
améliorer les résultats cosmétiques de l'opération a conduit au développement d'une tendance
Mini-invasif en chirurgie cardiaque.
Lors de l'examen de divers aspects de la chirurgie mini-invasive
Les malformations cardiaques acquises sont divisées en deux domaines principaux :
technique utilisant la technique vidéothoracoscopique ;
opérations ouvertes effectuées à partir d'un accès minimal.
Technique. Le cœur est accessible par une ministrotomie médiane, lorsque
pratiquer une incision cutanée de 10 cm de long en reculant de 2 cm de l'échancrure jugulaire. Sternum
couper le long de la ligne médiane de haut en bas avec une scie électrique au niveau III
ou côtes IV, puis obliquement à droite jusqu'au niveau du quatrième espace intercostal.
La valve mitrale est abordée par un accès bi-auriculaire longitudinal avec
dissection de la paroi supérieure de l'oreillette gauche et de la valve aortique - par
aortotomie transverse. Après dilution du sternum avec un écarteur
le thymus est réséqué, le péricarde est ouvert longitudinalement. Dans la plaie
la base du cœur et l'oreillette droite s'ouvrent. A la fin de l'opération
drainer la cavité péricardique et le médiastin. L'opération se termine
restauration de l'intégrité du sternum. Des sutures cosmétiques sont appliquées sur la peau.

Instruments pour la chirurgie du cœur et des gros vaisseaux :

18 - scarificateur; 19 - tourniquet flexible;
20 - pinces pour saisir l'oreille
cœurs; 21 - extenseur à deux lattes
1 et 2 écarteurs thoraciques
cavités (1 - grande, 2 - moyenne); 3-
sternotomie; 4 - ciseaux émoussés
incurvé; 5-7- valvulotomes (5 - avec
couteaux en forme de diamant, 6 - avec
couteaux à pétales, 7 - avec deux
lames parallèles) 8 et 9 -
poinçons (8 - semi-circulaires, 9 -
circulaire); 10-clip pour l'oreille du cœur ;
11 - pince à aiguille pour plaies et anévrismes
cœurs; 12 - clips pour partiel
compression latérale des vaisseaux (droit et
la gauche); 13 - pince à cadre pour anévrismes
aorte et cœur ; 14 et 15 - pinces dissectrices vasculaires (14 courbées, 15
- avec une poignée droite); 16 - aiguille de ponction
cœurs; 17 - ciseaux vasculaires (gauche
à droite - courbes, courbées le long du plan,
courbé le long du bord, droit);

Pontage des artères coronaires

Pendant le shunt, un sain
un vaisseau de n'importe quelle partie du corps et se connecte
avec une artère coronaire bloquée.
Une artère ou une veine transplantée crée
solution de contournement de la pièce obstruée
artère coronaire pour le sang enrichi
l'oxygène au muscle cardiaque.
Cette méthode est utilisée pour l'IHD

Angioplastie

Artères coronaires rétrécies ou obstruées
les artères sont traitées par angioplastie.
Au cours de l'angioplastie,
vaisseau sanguin à rétréci ou
la zone obstruée reçoit un flexible
un tube mince avec un ballon à la fin. Alors
le ballon est rempli d'air pour enlever
plaque de cholestérol de la paroi de l'artère.
Cela rétablit la circulation sanguine.

Opération labyrinthe

Opération labyrinthe
Opération labyrinthe
réalisé avec fibrillation
oreillettes. Est dans
destruction des voies
responsable de l'émergence
et le maintien de l'arythmie.
Malgré le haut
efficacité, fonctionnement
"Labyrinthe" était trop
difficile et traumatisant
l'a sévèrement limité
utiliser au quotidien
pratique clinique.
La solution au problème était
présentation de nouveaux outils
et fonctionnement
"Labyrinthe" avec
Électrodes RF.

Transplantation cardiaque

Dans les cas critiques, lorsque le cœur
incapable d'exercer sa fonction et
ne se prête à aucun traitement
recourir à une transplantation cardiaque.
Grâce à cette opération, les médecins
prolonger la vie du patient
environ 5 ans. Actuellement
des recherches sont en cours pour étendre
la vie des personnes qui ont subi
Transplantation cardiaque.

La procédure pour une opération de transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque prend environ 3 à 5 heures
et comprend 8 étapes.
Contenu:
Étape 1. Préparation préopératoire
Étape 2. Accès chirurgical
Étape 3. Allumer l'artificiel
la circulation sanguine
Étape 4. Extraction du cœur
Étape 5. La transplantation proprement dite du donneur
cœurs
Étape 6. Connexion de grands navires
Étape 7. Suture en couches de la plaie
Étape 8. Prise en charge postopératoire

Accès extrapleural Pénétrer dans le médiastin par le champ interpleural. Technique. Dissection longitudinale du sternum sur toute sa longueur selon Milton et incision en T selon Lefort.

L'espace interpleural supérieur (area interpleuralis superior: syn. Thymus field) est une section triangulaire de la paroi thoracique antérieure au-dessus du niveau de la côte II, délimitée à droite et déchirée par les projections des bords de la plèvre pariétale, d'en haut - par l'échancrure jugulaire du sternum ; sur M. p. projeté chez les enfants thymus, chez l'adulte - le tissu adipeux qui le remplace.

Accès transpleural aux organes médiastinaux - une ou les deux cavités pleurales sont ouvertes à l'aide d'une incision antérolatérale le long du 2e, 3e ou 4e espace intercostal à gauche, avec l'intersection de 1-2 cartilages costaux. Un accès plus étendu à toutes les parties du cœur et des gros vaisseaux est créé. Technique. Une incision du sternum à la ligne axillaire antérieure, parfois avec une incision transversale du sternum.

La méthode Doty permet une petite incision chirurgicale pour traiter la plupart des maladies cardiaques acquises. Technique. Une incision verticale de 10 cm de long le long de la ligne médiane au-dessus du sternum, en partant du IIIe espace intercostal vers le bas. Dans l'espace intercostal III, le sternum est coupé perpendiculairement, puis verticalement le long de la ligne médiane jusqu'à l'apophyse xiphoïde. La moitié supérieure du sternum reste intacte. À l'aide d'un écarteur spécial, cette partie est surélevée de 2,5 cm, ce qui améliore considérablement la visibilité. L'incision peut être facilement traduite en une sternotomie complète.

Méthode Kasegawa (méthode " porte ouverte”) – accès aux valves mitrale et aortique. Sternotomie transversale dans le 2ème espace intercostal du bord droit vers le centre, puis sternotomie longitudinale médiane vers le haut depuis le bord droit de la base de l'apophyse xiphoïde. L'examen est comparable à une sternotomie médiane. L'avantage est la préservation de l'artère thoracique droite, la possibilité de procéder à une sternotomie complète.

Ponction péricardique Avec diagnostic ou but thérapeutique principalement dans la péricardite à épanchement. Technique selon de Larre. Avec un trocart fin ou une aiguille épaisse à gauche au niveau de la fixation de la côte VII au sternum, une ponction péricardique est pratiquée à un angle de 45 par rapport à la surface du corps sur une profondeur de 11,5 cm.

Ensuite, l'aiguille est inclinée vers le bas, positionnée presque parallèlement au sternum et avancée dans la section antéro-inférieure de la cavité péricardique. La sensation de pulsation indique la proximité de la pointe de l'aiguille avec le cœur. La seringue élimine l'exsudat de la cavité péricardique.

Ouverture du péricarde (péricardiotomie) Indication. Péricardite purulente. Technique. L'intervention est réalisée à partir de l'accès latéral ou antérolatéral jusqu'au 4ème espace intercostal. Le poumon est rétracté dorsalement, le péricarde est généralement ouvert dorsalement et parallèlement au nerf phrénique. La deuxième incision perpendiculaire à la première le long de la projection du sillon auriculo-ventriculaire assure le drainage de la cavité péricardique en période postopératoire.

Le péricarde a été ouvert avec des incisions longitudinales et perpendiculaires au nerf phrénique. Produire une révision peropératoire du cœur. Avec une sténose aiguë de la valve auriculo-ventriculaire gauche - une oreillette gauche élargie avec un œil agrandi.

Ligature du canal artériel ouvert 2 types d'interventions : 1) Transection et suture du canal 2) Insertion d'un bouchon obturant la lumière dans le canal L'opération est indiquée entre 3 et 15 ans

Opérations de coarctation de l'aorte Indication : insuffisance circulatoire Technique. Thoracotomie latérale ou postérolatérale le long du 4e espace intercostal. La plèvre médiastinale est disséquée, l'aorte est mobilisée au-dessus et au-dessous de la coarctation et clampée avec une pince de Craford.

La méthode la plus physiologique est la résection de la zone rétrécie avec la formation d'une anastomose aortique bout à bout.

Lorsque l'aorte est fortement rétrécie et que des anévrismes sont présents, il est nécessaire de recourir à des prothèses aortiques avec des greffons synthétiques.

Complications. La complication la plus grave dans la correction de la coarctation de l'aorte est le saignement. L'hypotension contrôlée est utilisée pour prévenir les blessures et les ruptures de vaisseaux sanguins lors du clampage aortique.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="(!LANG : Traitement chirurgical IHD Lésions athérosclérotiques des artères coronaires -> insuffisance coronarienne "> Traitement chirurgical des IHD Lésions athérosclérotiques des artères coronaires -> insuffisance coronarienne

Implantation de l'artère thoracique interne dans le myocarde (opération de Weinberg) Création d'une anastomose entre l'artère thoracique interne et la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt="(!LANG : opération Fieschi"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}

Technique de pontage aortocoronarien. Sternotomie longitudinale (les tissus mous sont disséqués en couches le long de la ligne médiane sur tout le sternum) avec une sternotomie. Les bords du sternum sont élevés avec un extenseur.

Dans la plupart des cas, des segments de la grande veine saphène de la cuisse sont utilisés comme greffe vasculaire.

Après PAC avec sa propre veine dans les 3 à 5 ans, une thrombose ou une occlusion de shunt est observée dans 28 à 35 % des cas, ce qui entraîne une récidive persistante de l'angine de poitrine.

Cette opération est difficile à réaliser chez les patients atteints de maladie veineuse. membres inférieurs(maladie variqueuse, thrombophlébite)

Elle est réalisée avec des lésions multi-vaisseaux des artères coronaires - 3 ou plus - artères coronaires proximales, avec sténose de la tige du LCA. Jusqu'à 4 artères coronaires peuvent être shuntées en même temps. Les résultats du PAC sont déterminés par : 1) la perméabilité des shunts, 2) l'état du lit périphérique de l'artère coronaire chez le receveur

L'œsophage (œsophage) est un organe tubulaire creux. La longueur d'un adulte est de 25 à 27 cm Pars cervicalis. 5-7 cm Pars thoracique. 16-18 cm.Pars abdominalis. 1,5 -4 cm.

Skeletonopia de l'oesophage. Commence au niveau VI les vertèbres cervicales et se jette dans l'estomac au niveau de la XIIe vertèbre thoracique.

Abords chirurgicaux de l'œsophage Abord cervical v Incision en forme de collerette sur la face antérieure du cou v Incision oblique de Razumovsky le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien gauche Indications. Ablation de corps étrangers, diverticules pharyngés, abcès paraœsophagiens et médiastinite sternale supérieure.

Technique. Le patient est placé sur le dos avec un rouleau placé sous ses épaules, sa tête est rejetée en arrière et tournée vers la droite. Incision cutanée le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien depuis l'encoche du sternum jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. La peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel du cou, le muscle sous-cutané du cou sont disséqués en couches, la gaine du muscle sternocléidomastoïdien est ouverte près du bord antérieur, le muscle est rétracté latéralement avec un crochet de Farabeuf. Disséquer la plaque interne du muscle sternocléidomastoïdien et le fascia scapulo-claviculaire du cou.

Le lobe gauche de la glande thyroïde, avec la trachée et les muscles (sternohyoïdien, sternothyroïdien), est rétracté et poussé vers le haut et vers la droite. Bandez l'artère thyroïdienne inférieure, déplacez le muscle scapulo-hyoïdien vers le haut (avec un cou court, il est croisé). Une feuille du fascia intracervical est séparée sans ménagement et le tissu du sillon œsophagien-trachéal est exposé, là où passe le nerf laryngé récurrent gauche. La paroi de l'œsophage est déterminée par la couleur rouge et les stries longitudinales.

Accès transpleural Pour accéder à la région thoracique - thoracotomie transpleurale antérolatérale droite, puisque l'arc et l'aorte thoracique descendante sont situés à gauche. Indications : diverticules de bifurcation de l'œsophage, médiastinite.

Technique. Le patient est placé sur le côté gauche avec un petit rouleau avec un relief main droite. Une incision dans le 5ème ou 6ème espace intercostal. Disséquer la peau, le tissu sous-cutané du bord du sternum à la ligne scapulaire. Chez la femme, une incision sous la glande mammaire le long du pli inférieur.

Disséquer la peau, fascia superficiel, grand muscle de la poitrine, dentelé antérieur, en partie le grand dorsal, muscles intercostaux (le long du bord supérieur de la côte sous-jacente), ouvrir la plèvre, rétracter le poumon en avant et en dedans, disséquer la plèvre médiastinale. L'œsophage est isolé du tissu médiastinal avec une bande de gaze servant de support.

Après les manipulations, de rares sutures interrompues en catgut sont appliquées sur la plèvre médiastinale. Un drainage en caoutchouc est inséré dans le 8e ou le 9e espace intercostal le long de la ligne axillaire postérieure et la plaie de la paroi thoracique est suturée. Pour créer l'hermétisme, des sutures de catgut sont appliquées en couches sur les muscles, le fascia, le tissu adipeux sous-cutané et des sutures de soie sur la peau.

Médiastinotomie extrapleurale postérieure selon Nasilov pour accès à l'œsophage médiothoracique. Technique. Au niveau de l'abcès, le long du bord extérieur des longs muscles du dos, une incision verticale de 15 à 20 cm de long est pratiquée à droite, après quoi les muscles sont amenés à la colonne vertébrale, 2 à 3 côtes sont réséquées , et les artères intercostales sont ligaturées. Exfoliez bêtement la plèvre, approchez-vous de l'œsophage, ouvrez l'abcès. La cavité de l'abcès est drainée, une gastrostomie est appliquée.

Accès transabdominal Indication. Perforation de l'œsophage sous le niveau de la bifurcation de la trachée, supradiaphragmatique, coupes abdominales.

Technique. La position du patient sur le dos avec un rouleau placé au niveau des omoplates. Une laparotomie médiane supérieure est réalisée. Après révision de la cavité abdominale, les ligaments hépaphréniques, oeso-spléniques, gastro-oesophagiens sont disséqués.

Oesophage contourné l'index et prenez-le en attente. Une diaphragmotomie sagittale est réalisée, traversant la partie tendineuse du diaphragme en avant sur 6 cm.

Avant l'incision, le diaphragme doit être soigneusement séparé du péricarde pour éviter de l'endommager. Après cela, l'œsophage est tiré avec un support. Imposer une gastrostomie avec l'introduction du tube par une incision séparée à gauche.

Bougiénage de l'œsophage La sténose cicatricielle de l'œsophage survient après 1 à 2 mois. Si un boudinage précoce a été effectué, la formation de sténose ne se produit que chez 4,2% des patients, sans boudinage prophylactique - chez près de 50%. Le bougienage précoce est commencé 5 à 10 jours plus tard (jusqu'au 14e jour) après la brûlure. La bougie introduite dans le rétrécissement est laissée dans l'œsophage pendant 15 à 20 minutes et a tendance à se rétrécir - jusqu'à 1 heure.Le lendemain, une bougie de même diamètre est introduite pendant une courte période, suivie d'une bougie du numéro suivant, en le laissant dans l'œsophage pendant le temps prescrit . En cas de réaction douloureuse, de signes de malaise, d'augmentation de la température corporelle, le boudinage est reporté de plusieurs jours. Auparavant, le boudinage était effectué quotidiennement ou tous les deux jours pendant un mois, même en l'absence de signes de rétrécissement de l'œsophage, puis pendant 2 mois, 1 à 2 fois par semaine

Bougienage précoce chez les enfants vise à prévenir le développement d'un rétrécissement de la lumière de l'œsophage dans la phase des processus réparateurs de cicatrisation de sa paroi affectée. Selon l'auteur, le bougienage commencé dans les 3 à 8 premiers jours après la brûlure n'est pas dangereux pour la victime, car les changements morphologiques au cours de cette période ne s'étendent qu'aux couches muqueuses et sous-muqueuses, et donc le risque de perforation est minime. Les indications d'un boudinage précoce sont température normale corps dans les 2-3 jours et la disparition des phénomènes aigus d'intoxication générale. Après le 15ème jour à partir du moment de la brûlure, le boudinage devient dangereux pour l'enfant et l'adulte, donc la phase de cicatrisation de l'œsophage commence, il devient rigide et légèrement pliable, et la paroi n'a pas encore acquis une résistance suffisante.

Le boudinage thérapeutique doit être utilisé au plus tôt 7 semaines après la brûlure, car lorsque le boudinage de l'œsophage est de 2 à 6 semaines après la brûlure, la bougie détruit les granulations et les frais tissu conjonctif. Pendant cette période, on note le plus souvent une perforation de l'œsophage.

À la palpation de la bougie, le patient est assis, la tête légèrement inclinée vers l'avant. Le médecin avec son index gauche appuie sur la racine de la langue vers l'avant et vers le bas, et avec sa main droite, en adhérant strictement à la ligne médiane, il insère la bougie dans le pharynx inférieur, puis dans l'œsophage (Fig. 289). En même temps, à un moment donné, le médecin sent un obstacle correspondant à la limite supérieure du rétrécissement. Sur la bougie, une marque est faite sur la distance jusqu'au début du rétrécissement. Si la bougie n'entre pas dans le rétrécissement, des bougies plus petites sont introduites séquentiellement jusqu'à ce que l'une d'elles passe dans le rétrécissement. MAIS - position correcte têtes ; B - la mauvaise position de la tête.

Bougienage par la bouche (à l'aveugle). Avec un léger rétrécissement de l'œsophage. Avec un rétrécissement cicatriciel formé, une bougie de taille croissante (jusqu'à 3840) doit être introduite quotidiennement ou tous les 2 jours. Puis bougienage 2 fois par semaine et 1 fois par mois pendant l'année.