/ 22.03.2018

Méthodes cliniquesétudes sur les troubles de l’équilibre et de la marche. Stabilité et marche altérées. Types de troubles de la marche

La marche est l’un des actes sensorimoteurs les plus importants de la vie quotidienne, qui nécessite l’intégration de presque toutes les parties du système nerveux. Les troubles de la marche sont fréquents dans les maladies neurologiques, en particulier chez les patients âgés, et constituent un motif fréquent de consultation médicale. Les troubles de la marche sont généralement de nature multifactorielle et leur survenue est associée à une diminution de la qualité de vie, au risque de chutes et de décès prématurés. Pour développer des tactiques de traitement, il convient de déterminer le sous-type de troubles de la marche. Un traitement complet, comprenant des médicaments et des interventions de réadaptation, peut entraîner une amélioration significative dans la plupart des cas. La revue présente une approche interdisciplinaire moderne du diagnostic et du traitement des troubles de la marche après un accident vasculaire cérébral et d'autres maladies neurologiques.

La marche est l’un des actes sensorimoteurs les plus importants de la vie quotidienne, qui nécessite l’intégration de presque toutes les parties du système nerveux. Les troubles de la marche sont plus fréquents dans les maladies neurologiques, en particulier chez les patients en fin de vie, et constituent une cause fréquente de détresse médicale. Les troubles de la marche peuvent avoir un caractère multifactoriel et leur survenue est associée à une diminution de la qualité de vie, à un risque de chute et de décès immédiat. Pour développer les tactiques d'approches de la marche, vous devez déterminer le type de déficience de la marche. Un traitement complet, comprenant des médicaments et des traitements de rééducation, permet dans la plupart des cas de soulager la douleur. La revue présente une approche interdisciplinaire actuelle du diagnostic et du traitement des troubles de la marche après un accident vasculaire cérébral et d'autres troubles neurologiques.

La marche est l’un des actes sensorimoteurs les plus importants de la vie quotidienne, qui nécessite l’intégration de presque toutes les parties du système nerveux. Les troubles de la marche sont fréquents dans les maladies neurologiques, en particulier chez les personnes âgées, et constituent un motif fréquent de consultation médicale. Les troubles de la marche sont généralement multifactoriels et leur apparition est associée à une qualité de vie réduite, à un risque de chute et de décès prématuré. Pour développer des tactiques de mesures thérapeutiques, il convient de définir le sous-type de troubles de la marche. Un traitement complet, comprenant des interventions médicamenteuses et de réadaptation, permet dans la plupart des cas d'obtenir une amélioration significative. La revue présente une approche interdisciplinaire moderne du diagnostic et du traitement des troubles de la marche consécutifs à un accident vasculaire cérébral et d'autres maladies neurologiques.

Mots clés

marche, démarche, troubles de la marche, accident vasculaire cérébral, maladies neurologiques, approche interdisciplinaire, neurorééducation.

marche, marche, troubles de la marche, accident vasculaire cérébral, maladie neurologique, approche interdisciplinaire, neuroréadaptation.

marche, démarche, troubles de la marche, accident vasculaire cérébral, maladies neurologiques, approche interdisciplinaire, neurorééducation.

Introduction

la possibilité d'étudier uniquement dans des établissements d'enseignement spéciaux ou dans le cadre de programmes spéciaux à domicile en raison de troubles psychopathologiques graves avec déclin mnésico-intellectuel, troubles de la parole (aphasie motrice, dysarthrie), perte auditive des deux oreilles (surdité sévère, surdité) et autres troubles .

Par exemple : conséquences d'une méningo-encéphalite avec hémiparasie mineure du côté droit, déclin mnésico-intellectuel prononcé

changements importants dans le psychisme (démence), troubles de la parole (aphasie totale) et autres dysfonctionnements système nerveux conduisant à des troubles d’apprentissage.

Par exemple : conséquences d'un traumatisme crânien grave (contusion cérébrale du troisième degré, hémorragie parenchymateuse sous-arachnoïdienne) avec hémiparésie sévère du côté droit, liquide céphalorachidien hypertensif, troubles végétatifs-vasculaires, aphasie motrice, syndrome psychoorganique significativement exprimé (démence post-traumatique).

Limitation de la capacité à activité de travail

avec des troubles mineurs ou modérés d'hypertension-liquide céphalo-rachidien, moteurs, vestibulaires et autres, entraînant une diminution des qualifications ou une diminution du volume des activités de production, l'incapacité d'effectuer un travail dans leur profession peut survenir chez les patients. Par exemple : l’ostéochondrose région lombaire colonne vertébrale avec douleur modérée, troubles statiques-dynamiques. Conséquences de l'arachnoïdite post-grippale avec troubles végétatifs-vasculaires modérés, hypertension-liquide céphalo-rachidien, syndrome asthénique-organique

en cas de troubles sévères du moteur, de la parole, visuels, végétatifs-vasculaires, psychopathologiques et autres, l'activité de travail n'est possible que dans des conditions spécialement créées avec l'utilisation d'aides ou d'un lieu de travail spécialement équipé et (ou) avec l'aide d'autres personnes.

Par exemple : les conséquences d'une encéphalite avec une lésion prédominante de la région diencéphalique avec des paroxysmes végétatifs-vasculaires fréquents et sévères, des troubles métaboliques-endocriniens modérés, un syndrome asthénique sévère. Conséquences d'une polyneuropathie toxique avec parésie flasque sévère de la partie supérieure gauche et des deux des membres inférieurs

avec des troubles moteurs significativement prononcés (tétraplégie, ataxique, hyperkinétique, amyostatique et autres), de la parole (aphasie totale) et d'autres troubles (3e degré de limitation).

Par exemple : l'athérosclérose cérébrale. Encéphalopathie dyscirculatoire stade 3. Conséquences d'accidents vasculaires cérébraux aigus répétés dans le système de l'artère carotide interne gauche (1990), de l'artère moyenne droite (1992) avec tétraparésie significativement prononcée, aphasie motrice et sensorielle et changements organiques prononcés dans le psychisme. Conséquences de lésions traumatiques de la moelle épinière cervicale avec parésie importante des membres supérieurs et paraplégie inférieure.

Limitation de la capacité d’orientation

avec des déficiences modérées des fonctions visuelles et auditives, dont l'orientation indépendante est réalisée à l'aide d'aides auxiliaires (correction spéciale, aides typhoïdes, aides auditives, etc.).

Par exemple : conséquences d'une méningo-encéphalite avec hypertension modérée et troubles du liquide céphalo-rachidien, névrite cochléaire bilatérale avec perte auditive modérée.

avec des troubles prononcés des fonctions corticales supérieures (agnosie visuelle, etc.), dans lesquels l'orientation est possible avec l'aide d'autres personnes.

Par exemple : l'athérosclérose cérébrale. Encéphalopathie discirculatoire grade 2-3. conséquences de troubles circulatoires cérébraux du système vertébrobasilaire avec trouble de la vision périphérique (rétrécissement concentrique du champ visuel jusqu'à 20 degrés), altération des fonctions visuelles supérieures (agnosie visuelle, agnosie faciale)

des déficiences significativement exprimées des fonctions corticales supérieures (déclin mnésico-intellectuel avec manque de critique) et d'autres troubles entraînant une perte totale de la capacité de s'orienter dans l'environnement (désorientation). Par exemple : l'athérosclérose cérébrale. Encéphalopathie dyscirculatoire stade 3. avec une hypertension artérielle sévère avec une tendance aux accidents vasculaires cérébraux répétés avec des troubles pseudobulbaires, avec des changements organiques significativement prononcés dans le psychisme (démence).

Limitation de la capacité à communiquer

avec mineur ou modéré troubles de la parole(aphasie motrice, amnésique, dysarthrie), troubles auditifs (surdité bilatérale légère à modérée) et autres troubles.

Par exemple : sclérose en plaques rémittente avec troubles modérés de la parole (dysarthrie), troubles ataxiques

en cas de perte auditive prononcée ou significativement prononcée dans les deux oreilles, la communication est possible grâce à l'utilisation d'aides. En cas de troubles graves de la parole (aphasie motrice, crises myasthéniques fréquentes des muscles de la parole) et d'autres troubles, la communication entre les patients est possible avec l'aide d'autres personnes.

Par exemple : syringobulbie avec troubles bulbaires sévères (parole, déglutition, phonation), troubles de la sensibilité

troubles de la parole significativement prononcés (aphasie totale, anarthrie), troubles psychoorganiques avec une diminution significative de l'activité mnésico-intellectuelle, avec un manque de critique, etc.

Par exemple : l'athérosclérose cérébrale. Encéphalopathie dyscirculatoire stade 3. conséquences d'un accident vasculaire cérébral dans le système de l'artère carotide interne avec des troubles de la parole significativement prononcés sous forme d'aphasie totale (motrice, sensorielle, amnésique), avec une hémiparésie modérée du côté droit, des changements mentaux prononcés avec un déclin mnésique-intellectuel.

Limitation de la capacité à contrôler son comportement

une diminution partielle de la capacité à contrôler de manière indépendante son comportement est observée chez les patients présentant des paroxysmes épileptiformes, syncopaux avec évanouissements à court terme, etc.

Par exemple : conséquences à long terme d'un traumatisme crânien (contusion cérébrale du 2e degré, hémorragie sous-arachnoïdienne) avec paroxysmes épileptiformes polymorphes (grands convulsifs, petits) de fréquence modérée, troubles végétatifs-vasculaires modérés, syndrome asthénique

troubles prononcés dans la sphère des fonctions corticales supérieures (pensée, mémoire, intelligence, conscience, etc.), lorsqu'il y a un besoin d'aide extérieure.

Par exemple : conséquences à long terme de l'encéphalite avec crises fréquentes d'épilepsie diencéphalique, paroxysmes syncopaux, troubles de l'orientation dans l'espace, syndrome apathique-abulique sévère

troubles significativement exprimés des fonctions corticales supérieures.

2. Degré de dysfonctionnement sévère : flexion seulement jusqu'à un angle de 150°, extension - moins de 140°, contracture prononcée - limitation des mouvements à 5-8° ou ankylose.

Les limitations de l'activité vitale des personnes handicapées présentant une limitation modérée de la fonction de l'articulation du genou se réduisent à une diminution de la capacité d'effectuer des mouvements, c'est-à-dire courir, marcher, surmonter les obstacles et monter les escaliers, bouger - se lever, s'asseoir, s'allonger et s'agenouiller. De plus, il y a une diminution de la capacité à contrôler le corps sous la forme d'une diminution de la capacité à prendre soin de soi, c'est-à-dire habillez-vous et mettez des chaussettes, attachez vos lacets.

En cas de déficience grave de la fonction articulaire chez les personnes handicapées, les limitations mentionnées ci-dessus dans les activités de la vie s'accompagnent d'une diminution de la capacité d'utiliser les transports, d'effectuer les tâches ménagères quotidiennes et de se laver dans la salle de bain.

Socialement, les personnes handicapées présentant un dysfonctionnement articulaire modéré ont une mobilité réduite et une capacité limitée à exercer des activités professionnelles.

Les personnes handicapées souffrant de graves handicaps sociaux sont également confrontées à des restrictions en matière d'indépendance physique.

^ Articulation de la cheville

1. Degré modéré de dysfonctionnement : limitation de la mobilité : flexion jusqu'à 120-134°, extension jusqu'à 95°.

2. Degré sévère d'altération de la fonction motrice - limitation de la mobilité (flexion inférieure à 120°, extension supérieure à 95°).

3. Degré important de dysfonctionnement : limitation sévère de la mobilité à 5 degrés ou ankylose.

Position vicieuse des pieds :

A) pied calcanéen - l'angle entre l'axe du tibia et l'axe du calcanéum est inférieur à 90° ;

B) pied équin – le pied est fixé à un angle supérieur à 125° ou se déplace dans un secteur de 125° ou plus ;

C) pied valgus - l'angle entre la zone d'appui et l'axe transversal du pied est supérieur à 30°, ouvert vers l'intérieur.

Un degré modéré de déficience motrice de l'articulation de la cheville entraîne principalement des limitations des activités vitales sous la forme d'une diminution de la capacité à effectuer des mouvements : marche, course. En cas de lésions bilatérales des articulations, la capacité de contrôler le corps est réduite lors de la résolution de tâches quotidiennes telles que : utiliser les transports personnels ou publics, mener une existence indépendante (faire les courses, etc.).

Chez les personnes handicapées présentant de graves déficiences motrices, les limitations de la vie se réduisent à une diminution encore plus importante de la capacité d'effectuer des mouvements sous la forme de difficultés à surmonter les obstacles ou à monter les escaliers, à mener une vie indépendante et à accomplir les tâches ménagères quotidiennes.

La sévérité des restrictions se résume à « l’activité avec l’aide d’aides auxiliaires ».

5.2. Caractéristiques du degré de dysfonctionnement des membres inférieurs chez les enfants

Les troubles suivants des fonctions statodynamiques des membres inférieurs chez l'enfant sont identifiés :

• 
  troubles mineurs : diminution de la force musculaire jusqu'à 4 points avec une gamme complète de mouvements actifs ; raccourcissement du membre de 2 à 4 cm, fonte musculaire jusqu'à 5 % de la normale, légère augmentation du tonus (avec paralysie cérébrale) de type spastique, incoordination des mouvements sous forme hyperkinétique, qui n'affectent pas de manière significative la démarche ; étude électromyographique - diminution de l'activité intégrée (totale) lors de la marche de 10 à 25 % ;
• 
  violations modérées : des difficultés de mouvement autonome sont identifiées, la durée de marche sans fatigue est limitée, le temps consacré à la marche augmente, ce qui est dû à : une diminution modérée (jusqu'à 3 points) de la force musculaire (pour les muscles fessiers et mollets jusqu'à 3+ points); fonte musculaire de 5 à 9 % par rapport à la normale, limitant l'amplitude des mouvements actifs de la hanche, du genou et articulations de la cheville(15-20); augmentation modérée du tonus musculaire de type spastique ou hypotonie musculaire avec réglages pathologiques (flexion, extension, adduction) des articulations lors de la verticalisation et de la marche, discoordination des mouvements sous forme hyperkinétique, mais avec possibilité de s'appuyer sur un membre sans dispositifs auxiliaires ; réduction (redistribution) de l'activité bioélectrique des muscles lors de la marche de 25 à 50 % ; diminution modérée (30 à 40 %) de la longueur des pas, du rythme de marche et du coefficient de rythmicité ; la présence d'un raccourcissement du membre de 4 à 6 cm, une défaillance du système ostéoarticulaire, nécessitant l'utilisation d'appareils orthopédiques spéciaux qui améliorent les capacités statiques-dynamiques du membre affecté. En cas de déficience fonctionnelle modérée, un appui complémentaire sur une canne est possible ;
• 
  déficiences graves - la marche, en règle générale, est possible soit avec une aide extérieure, soit avec l'utilisation d'appareils orthopédiques spéciaux, ce qui est dû à : un raccourcissement du membre de 7 à 9 cm ou plus ; limitation des mouvements actifs des articulations de la hanche (7-10%), du genou (8-12%), de la cheville (6-8%) avec une diminution prononcée de la force musculaire jusqu'à 2 points ; une augmentation prononcée (ou une diminution de la parésie flasque) du tonus, entraînant des configurations et des déformations pathologiques (contracture de flexion, de flexion-abduction ou d'adduction de l'articulation de la hanche supérieure à 15-20, extension selon un angle supérieur à 160 ; contracture de flexion-extension de l'articulation du genou supérieure à 30  ; ankylose KS en position vicieuse de varus, valgus supérieur à 20-25  ; déformation de l'équin du pied à un angle supérieur à 120 , déformation calcanéenne du pied à un angle inférieur à 85  ; ); discoordination prononcée lors de l'hyperkinésie. La capacité de marcher à l'aide d'appareils orthopédiques complexes et d'un soutien supplémentaire sur des béquilles, des déambulateurs ou avec une aide extérieure, alors qu'il y a une diminution de l'activité bioélectrique lors de la marche de plus de 55 à 75 %, une diminution de la longueur des pas de plus de 50 à 60 % , et une diminution du rythme de marche de plus de 70 %, un coefficient de rythmicité supérieur à 40-50 % ;
• 
  une déficience fonctionnelle importante causée par une paralysie flasque ou spastique, des contractures articulaires importantes (plus de 50 à 60 ), leur ankylose dans des positions vicieuses, la verticalisation du patient et la marche indépendante avec une aide extérieure et l'utilisation d'orthèses modernes sont impossibles ; mener des études électromyographiques et biomécaniques n'est pas pratique. Un tel patient peut avoir besoin de soins orthopédiques complexes qui, avec une issue favorable, lui permettront de se verticaliser et d'améliorer ses capacités statolocomotrices.

^ 5.3. Évaluation des troubles moteurs des membres inférieurs

Lors de la détermination du dysfonctionnement de l’articulation affectée du membre inférieur, un ensemble d’indicateurs cliniques, fonctionnels et radiologiques complémentaires doivent être utilisés.

Les indicateurs cliniques objectifs sont : une mobilité limitée de l'articulation, le type de contracture, un raccourcissement du membre et une diminution de la force musculaire.

La présence d'un raccourcissement du membre inférieur affecté affecte de manière significative la structure de la démarche et la stabilité en position debout. Il a été établi que la violation de la structure de la démarche est proportionnelle à l'ampleur du raccourcissement et se manifeste par des modifications du coefficient de symétrie, de la durée des phases d'appui et d'oscillation du membre.

La stabilité en position debout, caractérisée par l'amplitude d'oscillation du centre de masse général (GCM), est légèrement altérée avec un raccourcissement léger et modéré. Même en cas de raccourcissement prononcé, une violation légère à modérée de la stabilité est observée. Aucune perturbation prononcée des oscillations du GCM n'est observée, ce qui indique l'efficacité des mécanismes de compensation visant à maintenir la stabilité.

Un raccourcissement de 2 à 4 cm est considéré comme léger, de 4 à 6 cm - comme modéré, de 7 à 9 cm - comme prononcé.

Des raccourcissements de plus de 7 cm entraînent des modifications significatives de la fonction statique-dynamique. Selon les données biomécaniques, l'inclinaison du bassin vers le raccourcissement est supérieure à 15° avec les deux membres inférieurs (LL) redressés et debout sur un pied plein. L'installation dans l'articulation de la hanche du côté sain peut être une faible flexion jusqu'à 8-12 avec rotation vers le côté raccourci. Le stabilogramme montre de forts tremblements de tension, des vagues d'oscillation continuellement importantes et de multiples vagues de pointe de défaillance du support, ainsi que des vagues d'équilibrage rapides dues à la tension musculaire des deux NK. Dans les goniogrammes de l'articulation de la hanche d'une articulation du genou raccourcie, l'hyperluxation atteint 23 à 25 % de la norme et celle de l'articulation du genou jusqu'à 40 %. Forte vague d'amortissement dans tout le NK.

Sur les NK non affectés, les indicateurs angulométriques dépassent 10 à 12 % de la norme. L'ichnogramme montre une forte expansion du pas, 2 à 2,5 fois, dans la direction raccourcie et une rotation accrue du pied, 2 à 2,5 fois. L'impulsion de choc talonnière est accentuée de 2,3 fois la norme, elle est souvent multiple sur le NK raccourci, et l'impulsion métatarsienne postérieure est également renforcée de 50 % de la norme. Du même côté, la période de support sera prolongée de 30 à 35 %. La vitesse de locomotion ne dépasse pas 3,5 km/h en raison d'un déplacement important du GCM sur tous les axes et d'une surcharge du NK raccourci.

Avec une pathologie de l'articulation de la hanche, les muscles de la cuisse et des fessiers souffrent ; avec une pathologie de l'articulation du genou, les muscles de la cuisse et du bas de la jambe sont touchés ; avec une pathologie de l'articulation de la cheville, une hypotrophie des muscles du bas de la jambe est notée ; .

Une fonte musculaire allant jusqu'à 5 % est classée comme légère, entre 5 et 9 % comme modérée et 10 % ou plus comme sévère.

L'hypotrophie des muscles des membres inférieurs, reflétant dans une certaine mesure l'état du système musculaire, a un certain effet sur la structure de la marche, notamment sur la durée des phases d'appui et de balancement du membre, et avec des et une hypotrophie sévère, une violation prononcée des paramètres temporels est observée.

Une diminution de la force des muscles fléchisseurs et extenseurs de la hanche, de la jambe ou du pied du membre affecté de 40 % par rapport au membre sain est considérée comme légère, jusqu'à 70 % - comme modérée, plus de 70 % - tel que prononcé. Outre les indicateurs cliniques ci-dessus de dysfonctionnement de l'articulation touchée, la limitation de la mobilité de l'articulation, la gravité et le type de contracture, dont les indicateurs dépendent du niveau de la lésion, sont importants.

Étant donné que la gravité de la contracture de l'articulation de la hanche dans différents plans varie en fonction de la forme nosologique et de l'étiologie de la lésion, et que la combinaison de restrictions de mouvement dans différents plans affecte la fonction de l'articulation, son évaluation générale est souvent difficile. . Par conséquent, la contracture dans chaque plan est évaluée séparément sur une échelle à trois points, et les degrés légers, modérés et sévères de contracture arthrogénique sont déterminés par la somme des points, qui reflète la gravité des troubles fonctionnels (Tableau 1).

Tableau 1. Caractéristiques de la gravité de la contracture

Direction Mouvements	Caractéristique angulaire de mobilité maximale (degrés)	Mobilité réduite (indique l'ampleur de la diminution)
		1 point deg.	2 points	3 points
Flexion	70	20	21-35	36 ou plus
Extension	195	25	26-40	41 ou plus
Plomb	50	15	16-30	31 ou plus
Apportant	40	15	16-30	31 ou plus
Rotation externe	40	10	11-25	26 ou plus
Rotation interne	30	10	11-20	21 ou plus

MATÉRIEL DES ARCHIVES

Classification des troubles de la marche

Basé principalement sur la phénoménologie J. Jankovic et coll. (2000) distingué 14 types démarche pathologique :

Hémiparétique
paraparétique
se dandiner
mise en scène
petits pas
pratique
propulsif (ou rétropulsif)
ataxique (cérébelleux)
dystonique
trochaïque
antalgique
« sensoriel » (avec ataxie sensorielle)
vestibulopathique
hystérique ()

J. Nutt (1997), sur la base de données physiopathologiques, identifié 6 types troubles de la marche provoqués respectivement par :

Trouble de la sensibilité
trouble de l'orientation (dû à une perturbation du traitement des informations sensorielles primaires et à la formation d'un schéma interne du corps et de l'espace environnant)
faiblesse musculaire (paralysie)
violation de la proportionnalité des efforts musculaires (par exemple, avec parkinsonisme et ataxie cérébelleuse)
violation de l'organisation et initiation des sminergies posturales et locomotrices
violation de l'adaptation des synergies aux conditions environnementales et aux objectifs internes

Mais la tentative la plus réussie de J. Nutt et al. (1993) pour construire une classification structurelle des troubles de la marche, basée sur les idées de H. Jackson sur les niveaux de dommages au système nerveux. Ils ont corrélé les troubles de la marche avec trois niveaux de lésions du système nerveux.

Les troubles de bas niveau comprennent les troubles de la marche causés par des lésions du système musculo-squelettique et des nerfs périphériques, ainsi que les troubles somatosensoriels, visuels et vestibulaires.

Les troubles de niveau moyen comprennent les troubles de la marche causés par des lésions des voies pyramidales, l'ataxie cérébelleuse et les troubles extrapyramidaux.

Les troubles de niveau supérieur comprennent des troubles complexes et intégratifs du contrôle moteur qui ne peuvent pas être expliqués par des syndromes lésionnels des niveaux moyen et inférieur ou une combinaison de ceux-ci. Ils sont associés à des lésions des lobes frontaux, des noyaux gris centraux, du mésencéphale, du thalamus et de leurs connexions. Ces troubles de la marche peuvent être qualifiés de « primaires », car ils sont directement provoqués par une violation des processus de sélection et d'initiation des synergies locomotrices et posturales, et non par leur mise en œuvre, et ne dépendent d'aucun autre pathologie neurologique(par exemple, troubles sensoriels, parésie ou augmentation du tonus musculaire).

J. Nutt et coll. (1993) ont identifié 5 syndromes principaux de troubles de la marche de niveau supérieur:

Démarche prudente
trouble de la marche frontale
trouble du déséquilibre frontal
déséquilibre sous-cortical
déficience isolée de l'initiation à la marche

Cette classification ne peut pas être qualifiée d'idéale. Certains syndromes sont identifiés sur la base d'une approche topique (par exemple, « trouble frontal de la marche »), d'autres - purement phénoménologique (« trouble isolé de l'initiation de la marche »). Les limites phénoménologiques des syndromes sont assez floues ; en fait, ils forment un spectre unique.

Observés dans les mêmes maladies, ils se combinent souvent les uns aux autres, ou se remplacent au fur et à mesure de l’évolution des lésions cérébrales.

Dans de nombreuses maladies, les troubles du niveau le plus élevé sont superposés à des syndromes de niveau moyen et inférieur, ce qui complique considérablement le tableau général des troubles du mouvement.

Ce qui rend difficile l’identification des syndromes individuels est l’absence de marqueurs neurophysiologiques objectifs.

Dans le même temps, il faut admettre que la classification proposée permet une approche plus différenciée du traitement et de la réadaptation des patients et constitue un bon point de départ pour des recherches ultérieures.

Les troubles de la marche de haut niveau sont beaucoup plus variables et dépendants de la situation, de facteurs émotionnels et cognitifs que les troubles de niveaux inférieurs et moyens, mais dans une moindre mesure qu'ils ne peuvent être corrigés grâce à des mécanismes compensatoires dont l'insuffisance est précisément leur trait caractéristique.

Les violations de niveau supérieur sont particulièrement graves dans les situations de transition:

Quand tu commences à marcher
coins
se lever, etc.,
lorsqu'un programme moteur doit être remplacé par un autre et reflète donc un défaut de planification.

La désautomatisation des fonctions motrices nécessite une plus grande tension dans les mécanismes de régulation volontaire, y compris les fonctions cognitives, en premier lieu l'attention. Cependant, cette ressource de compensation chez les patients présentant des troubles de niveau supérieur est significativement limitée en raison de dommages concomitants aux connexions fronto-sous-corticales impliquées dans la régulation des fonctions cognitives. En conséquence, toute charge cognitive supplémentaire pendant la marche (par exemple, résoudre un problème ou simplement détourner l'attention vers un nouveau stimulus) peut entraîner une déficience motrice disproportionnée (par exemple, geler). Une réaction émotionnelle inattendue peut avoir le même effet.

La dissociation frappante entre l’altération de la capacité de marche et la préservation des capacités motrices des jambes en position couchée et assise, ainsi que le lien avec les troubles cognitifs, ont servi de condition préalable pour qualifier les troubles de la marche de niveau supérieur d’« apraxie de la marche ».

J. Nutt et coll. (1993) ont argumenté contre cette définition, soulignant que dans «l'apraxie de la marche», les tests neuropsychologiques classiques ne révèlent généralement pas d'apraxie des membres et que les patients présentant une apraxie bilatérale des membres n'ont généralement pas de troubles de la marche.

Dans le même temps, il est prouvé que les mouvements du tronc, dont dépend en grande partie la marche, sont régulés de manière différente (bien que peut-être parallèle) de celle des mouvements des membres. Ainsi, selon certains auteurs, l’apraxie du tronc (ou axiale) peut être observée séparément de l’apraxie des membres.

D’ailleurs, comme le pense H.J. Freund (1992), en lien avec l'apparition de la marche debout chez l'homme, il existe une redistribution de certaines fonctions des structures tronc-spinale vers le cortex frontal, ce qui permet le développement de l'apraxie du tronc et de l'apraxie de la marche (comme sa variante) avec atteinte de les connexions cortex, cortico-sous-corticales et (ou) cortico-tronc.

La classification modifiée de J. Nutt et al. (1993). Conformément à celui-ci, on distingue 6 grandes catégories de troubles de la marche :

1. Troubles de la marche dus à des lésions du système ostéoarticulaire(arthrose, arthrite, syndromes réflexes d'ostéochondrose rachidienne, scoliose, polymyalgie rhumatismale, etc.)

2. Troubles de la marche dus à un dysfonctionnement des organes et systèmes internes(hypotension orthostatique, insuffisance cardiaque et respiratoire sévère, troubles oblitérants des artères des membres inférieurs).

3. Troubles de la marche dus à un dysfonctionnement des systèmes afférents(ataxie sensible, vestibulaire, optique, troubles de la marche avec insuffisance multisensorielle).

4. Problèmes de marche causés par d'autres troubles du mouvement:

Faiblesse musculaire (myopathies, myasthénie, etc.)
paralysie flasque (mono- et polyneuropathie, radiculopathie, lésions de la moelle épinière)
rigidité due à l'activité pathologique des motoneurones périphériques (neuromyotonie, syndrome de la personne rigide, etc.)
syndrome pyramidal (paralysie spastique)
ataxie cérébelleuse
hypokinésie et rigidité (avec parkinsonisme)
hyperkinésie extrapyramidale (dystonie, chorée, myoclonies, tremblements orthostatiques, etc.)

5. Troubles de la marche non associés à d'autres troubles neurologiques(troubles de la marche intégratifs ou « primaires ») :

Dysbasie sénile (correspond à une « démarche prudente » selon la classification de J. Nutt et al.)
astasie sous-corticale (correspondant à un « déséquilibre sous-cortical »)
dysbasie frontale (sous-corticale-frontale) (correspond à « trouble isolé de l’initiation de la marche » et « trouble de la marche frontale »)
astasie frontale (correspondant à un « déséquilibre frontal »)

6. Troubles psychogènes de la marche(dysbasie psychogène dans l'hystérie, l'astasobasophobie, la dépression et autres troubles mentaux).

Principes généraux de diagnostic des troubles de la marche

Les troubles moteurs et sensoriels caractéristiques d'une maladie particulière du système nerveux, et les tentatives de compensation, forment souvent une démarche spécifique, qui est une sorte de « carte de visite » de la maladie, permettant de poser un diagnostic à distance.

Lorsque vous observez un patient, vous devez vous concentrer sur les éléments suivants ::

Comment fait-il le premier pas ?
quelle est sa vitesse de marche
longueur et fréquence des pas
s'il lève complètement ses pieds du sol ou s'il traîne
Comment la marche change-t-elle en tournant ?
passant par une ouverture étroite
surmonter les obstacles
possibilité de changer de vitesse à volonté
hauteur de levée des jambes
et d'autres paramètres de marche.

Évaluation clinique des troubles de l'équilibre et de la marche

1. Équilibre (statique):

Se lever d'une chaise et d'un lit (synergies de redressement)
stabilité en position verticale avec ouverture et yeux fermés sur une surface plane et inégale, dans une position normale ou particulière, par exemple en tirant un bras vers l'avant (synergies favorisantes)
stabilité lors d'un déséquilibre spontané ou induit, par exemple en cas de poussée attendue ou inattendue vers l'arrière, vers l'avant, sur le côté (synergies réactives, de secours et de protection)

2. Marcher (locomotion):

Initiation à la marche, présence de retard de démarrage, gel
schéma de marche (vitesse, largeur, hauteur, régularité, symétrie, rythme des pas, levée des pieds du sol, zone d'appui, mouvements associés du torse et des bras)
capacité à effectuer des virages en marchant (virages avec un seul corps, gel, piétinement, etc.)
possibilité de modifier arbitrairement le rythme de marche et les paramètres de pas
marche en tandem et autres tests particuliers (marcher à reculons, marcher les yeux fermés, marcher sur des obstacles bas ou sur des marches, test talon-genou, mouvements des jambes en position assise et couchée, mouvements du tronc)

Une composante obligatoire d’un examen neurologique est l’évaluation des synergies posturales. Les patients et leurs proches doivent être interrogés sur la présence de chutes et les circonstances dans lesquelles elles surviennent. Au cours de l'examen, il convient de noter comment le patient se lève d'une position assise ou couchée, comment il s'assoit sur une chaise, quelle est sa stabilité en position Romberg avec les yeux ouverts et fermés, les bras baissés et tendus vers l'avant, lors de la marche. sur la pointe des pieds et sur les talons, en marchant en tandem, en poussant vers l'avant. en arrière et sur le côté.

Pour tester la stabilité posturale Le médecin se tient généralement derrière le patient et le pousse vers lui par les épaules. Normalement, le patient rétablit rapidement son équilibre en levant par réflexe ses orteils, en pliant son torse vers l'avant ou en faisant un, moins souvent deux, pas rapides de correction en arrière. Avec la pathologie, il est difficile de trouver un équilibre. fait plusieurs petits pas inefficaces en arrière (rétropulsion) ou tombe sans aucune tentative de maintenir l’équilibre. De plus, il faut demander au patient d'imiter des mouvements locomoteurs rythmés en position allongée ou assise, de dessiner un chiffre ou une figure particulière avec les orteils, ou d'effectuer une autre action symbolique avec le pied (par exemple, écraser un mégot de cigarette ou frapper une balle). ).

L'analyse des manifestations qui l'accompagnent est importante, ce qui peut indiquer une défaite :

Système musculo-squelettique
du système cardio-vasculaire
organes sensoriels
nerfs périphériques
moelle épinière
cerveau
les troubles mentaux

Il faut non seulement identifier certains troubles, mais aussi comparer leur gravité avec la nature et la gravité des troubles de la marche. Par exemple, la présence de signes pyramidaux, de troubles sensoriels profonds ou d'arthrose des articulations de la hanche ne peuvent expliquer une démarche avec des difficultés de démarrage et des gels fréquents.

Il est important de connaître l'historique du médicament : Les troubles de la marche peuvent être aggravés par les benzodiazépines et d'autres sédatifs, ainsi que par les médicaments provoquant une hypotension orthostatique. Les troubles aigus de la marche et de l’équilibre peuvent être provoqués ou fortement aggravés par une défaillance des organes internes, un déséquilibre hydrique et électrolytique et des infections intercurrentes. Dans ce cas, ils surviennent sur fond de confusion, d’astérixie et d’autres symptômes. L'étude de la stabilité posturale par posturographie (stabilographie) et l'utilisation de méthodes instrumentales d'analyse cinématique de la marche peuvent grandement faciliter le diagnostic et la sélection des mesures de rééducation.

Utilisation de méthodes de neuroimagerie (TDM et IRM) il est possible de diagnostiquer des lésions vasculaires du cerveau, une hydrocéphalie à pression normale, des tumeurs et certaines maladies neurodégénératives. Il faut cependant être prudent dans l'interprétation d'une atrophie cérébrale modérée, d'une fine bandelette périventriculaire de leucoaraïose ou de lésions lacunaires uniques souvent détectées chez les personnes âgées, que l'on retrouve souvent chez des personnes âgées pratiquement en bonne santé.

Si vous soupçonnez hydrocéphalie à pression normale parfois, ils ont recours à un test liquorodynamique - l'élimination de 30 à 50 ml de LCR peut entraîner une amélioration de la marche, ce qui prédit un effet positif de la chirurgie de shunt.

Dans environ 10 % des cas, même après un examen clinique et paraclinique approfondi, la cause du trouble de la marche ne peut être déterminée (formes idiopathiques). Dans de tels cas, apparemment, il existe des manifestations initiales de maladies neurodégénératives, et le diagnostic peut parfois être établi lors de l'observation dynamique du patient, lorsqu'apparaissent des signes plus caractéristiques d'une maladie particulière.

Les moyens auxiliaires de rééducation, tels que les cannes d'appui et tactiles, les béquilles, les supports, les mains courantes contribuent à l'accomplissement de diverses fonctions statiques-dynamiques d'une personne : maintenir une posture verticale d'une personne, améliorer la stabilité et la mobilité en augmentant la surface supplémentaire de ​soutenir, décharger l'organe, l'articulation ou le membre malade, normaliser les charges de poids, faciliter le mouvement, maintenir une position confortable.
La capacité à maintenir une posture verticale est évaluée à l'aide de dispositifs spéciaux et de certains paramètres qui caractérisent le processus de position debout, et par l'analyse de leurs changements sous des influences externes et internes sur une personne. Cette approche sous-tend les méthodes de stabilographie, de céphalographie, etc.
La technique de stabilographie consiste à enregistrer et analyser des paramètres caractérisant le mouvement de la projection horizontale du centre de masse général (GCM) d'une personne debout.
Le corps d’une personne debout effectue continuellement des mouvements oscillatoires. Les mouvements du corps tout en maintenant une posture verticale reflètent diverses réactions visant à contrôler l'activité musculaire. Le principal paramètre par lequel l'activité musculaire est régulée est le mouvement de la masse centrale humaine.
La stabilisation de la position du GCM est réalisée grâce à la stabilisation du corps, qui à son tour est assurée sur la base du traitement des informations sur la position et son mouvement dans l'espace grâce à la réception d'informations par les systèmes visuel, vestibulaire et proprioceptif. appareil.
Une autre technique, la céphalographie, consiste à enregistrer et analyser les mouvements de la tête en position debout. Cette technique est assez largement utilisée en pratique clinique.
Les modifications de l'appareil vestibulaire perturbent considérablement la fourniture d'une posture verticale et se manifestent par des modifications de la nature du céphalogramme, du stabilogramme et des mouvements du corps visant à maintenir une posture verticale.
Dans cet état d'une personne, une augmentation de la surface de soutien supplémentaire est nécessaire en raison des moyens auxiliaires de réadaptation.
Outre les perturbations des fonctions statistiques, des perturbations de la fonction de marche humaine surviennent lorsque le système musculo-squelettique est endommagé.
Les indicateurs cliniques de ces troubles musculo-squelettiques sont :
- raccourcissement des membres ;
- limitation de la mobilité des articulations, gravité et type de contracture ;
- une atrophie des muscles des membres inférieurs.
La présence d'un raccourcissement des membres inférieurs (LLT) affecte de manière significative la structure de la démarche et la stabilité en position debout.
La stabilité en position debout est caractérisée par l'amplitude d'oscillation du centre de masse général (GCM) et avec un raccourcissement léger et modéré du NC, elle est légèrement perturbée. Même avec un raccourcissement prononcé du NC, une violation légère et modérée de la stabilité est observée. Dans ce cas, aucune perturbation prononcée des oscillations du GCM n'est observée, ce qui indique l'efficacité des mécanismes de compensation visant à maintenir la stabilité. La conséquence du raccourcissement du membre inférieur est une distorsion pelvienne. Un raccourcissement de plus de 7 cm entraîne des modifications significatives des fonctions statodynamiques. L'étude de ces troubles est réalisée à l'aide d'un support spécial avec une répartition prédominante de la charge de poids sur un NK sain (plus de 60 % du poids corporel) en utilisant un NK raccourci comme support supplémentaire avec une position métatarsienne-orteil prononcée.

La restriction de la mobilité articulaire s'exprime principalement par un dysfonctionnement de la hanche, du genou, de la cheville et du pied, et des degrés de dysfonctionnement modérés et sévères peuvent être déterminés.
Articulation de la hanche (HJ)

- réduction de l'amplitude du mouvement à 60º ;
- extension – au moins 160º ;
- diminution de la force musculaire ;
- raccourcissement du membre inférieur – 7-9 cm ;
- vitesse de locomotion – 3,0-1,98 km/h ;

- limitation de la mobilité sous la forme d'une diminution de l'amplitude de mouvement dans le plan sagittal - d'au moins 55º ;
- pendant l'extension – au moins 160º ;
- contracture de flexion sévère - extension inférieure à 150º ;
- réduction de la force des muscles fessiers et des cuisses de 40 % ou plus ;
- vitesse de locomotion – 1,8-1,3 km/h.
Articulation du genou (KJ)
1. Degré modéré de dysfonctionnement :
- se plier à un angle de 110º ;
- extension jusqu'à 145º ;
- forme décompensée d'instabilité articulaire, caractérisée par une mobilité pathologique fréquente sous des charges mineures ;
- vitesse de locomotion – jusqu'à 2,0 km/h avec boiterie prononcée.
2. Degré de dysfonctionnement grave :
- se plier à un angle de 150º ;
- extension – inférieure à 140º ;
- vitesse de locomotion jusqu'à 1,5-1,3 km/h, boiterie sévère ;
- raccourcissement de la marche à 0,15 m avec asymétrie prononcée des longueurs ;
- coefficient de rythmicité – ​​jusqu'à 0,7.
Articulation de la cheville (AJ)
1. Degré modéré de dysfonctionnement :
- limitation de la mobilité (flexion jusqu'à 120-134º, extension jusqu'à 95º) ;
- vitesse de locomotion jusqu'à 3,5 km/h.
3. Degré de dysfonctionnement grave :
- mobilité limitée (flexion inférieure à 120º, extension jusqu'à 95º) ;
- vitesse de locomotion jusqu'à 2,8 km/h.
Position vicieuse du pied.
1. pied calcanéen – l'angle entre l'axe du tibia et l'axe du calcanéum est inférieur à 90º ;
2. pied équin ou varus équin – le pied est fixé à un angle de plus de 125º ou plus ;
3. pied valgus – l'angle entre la zone d'appui et l'axe transversal est supérieur à 30º, ouvert vers l'intérieur.
4. pied valgus – l'angle entre la zone d'appui et l'axe transversal est supérieur à 30º, ouvert vers l'extérieur.
En cas de pathologie de l'articulation de la hanche, les muscles de la cuisse et des fessiers souffrent ; en cas de pathologie de l'articulation du genou (KJ), les muscles de la cuisse et du bas de la jambe souffrent ; en cas de pathologie de l'articulation de la cheville (AJ), on note une hypotrophie des muscles du bas de la jambe ; .
L'hypotrophie des muscles des membres inférieurs, reflet de l'état du système musculaire, a une certaine influence sur la structure de la marche d'une personne, notamment sur la durée des phases d'appui et de transfert des membres, et en cas d'hypotrophie modérée à sévère. , une violation prononcée des paramètres temporels est observée.
Une fonte musculaire allant jusqu'à 5 % est classée comme légère, entre 5 et 9 % comme modérée et 10 % comme une diminution prononcée de la force musculaire.
Une diminution de 40 % de la force des muscles fléchisseurs et extenseurs de la hanche, de la jambe ou du pied du membre affecté par rapport au membre sain est considérée comme légère ; 70 % comme modérés, plus de 700 % comme prononcés.
Diminution de la force musculaire avec l'électromyographie (EMG)
études, se caractérise par une diminution de l'amplitude de l'activité bioélectrique (ABA) de 50 à 60 % du maximum avec un dysfonctionnement modéré.
En cas de dysfonctionnement sévère, l'AAA diminue considérablement dans les muscles des membres distaux jusqu'à 100 µV.
Le choix des moyens auxiliaires de rééducation doit être effectué individuellement pour chaque patient, à l'aide desquels il peut atteindre une relative indépendance (amélioration de la mobilité dans l'appartement et dans la rue, soins personnels indépendants, participation au processus de production, etc. ).

Examen médico-social et handicap dans l'arthrose déformante

Arthrose déformante- la maladie articulaire chronique la plus courante, caractérisée par une dégénérescence du cartilage articulaire, des troubles dystrophiques des épiphyses des os articulaires, une nouvelle formation marginale compensatoire de tissu osseux et des modifications des surfaces articulaires des os avec une diminution ou une perte de fonction de l'articulation affectée. . Les tissus entourant l’articulation sont également impliqués dans le processus.

L'arthrose est divisée en primaire et secondaire. L'arthrose déformante primaire ou véritable est due à une surcharge mécanique ou fonctionnelle excessive du cartilage sain, suivie de sa dégénérescence et de sa destruction. L'arthrose primaire comprend l'arthrose idiopathique chez les jeunes, l'arthrose involutive chez les personnes âgées. L'arthrose secondaire se développe à la suite de lésions dégénératives du cartilage articulaire déjà modifié sous l'influence de facteurs externes ou internes qui contribuent à des modifications des propriétés physicochimiques du cartilage ou perturbent la relation normale des surfaces articulaires, ce qui conduit à une mauvaise distribution de la charge qui pèse sur eux. L'arthrose secondaire se développe en raison de troubles métaboliques, de blessures, d'une dysplasie congénitale ou de processus inflammatoires dans l'articulation. Ainsi, selon l'étiologie, on distingue les arthroses déformantes idiopathiques, dysplasiques, post-traumatiques et inflammatoires.

Parmi ces formes étiologiques, le groupe de patients au pronostic le plus défavorable présentant une arthrose déformante d'étiologie post-traumatique mérite une attention particulière. Le développement de manifestations cliniques et de changements morphologiques caractéristiques de l'arthrose déformante est noté dès la première année après la blessure, et chez la grande majorité des patients, ces changements atteignent un degré prononcé dans les 3 ans. En raison de la progression rapide du processus dégénératif-dystrophique, les réactions compensatoires-adaptatives chez les patients de ce groupe n'ont pas le temps de se développer suffisamment et sont moins stables. Une efficacité insuffisante des mécanismes compensatoires entraîne des déficiences plus prononcées de la fonction statique-dynamique chez les patients atteints d'arthrose post-traumatique.

Les patients souffrant d'arthrose se plaignent de douleurs douloureuses ou lancinantes dans l'articulation touchée, qui s'intensifient lors du passage du repos au mouvement, après l'exercice, lorsque la pression atmosphérique chute, ainsi que lors d'un séjour dans des conditions de basse température et d'humidité élevée. Au fur et à mesure que le processus pathologique se développe, la fonction de l'articulation diminue, une hypotrophie et une diminution de la force des muscles de la cuisse apparaissent, une contracture de flexion-adduction se forme (avec coxarthrose) et, par conséquent, un raccourcissement du membre est possible. La limitation de la fonction est déterminée par les caractéristiques anatomiques de chaque articulation, la localisation et la gravité des excroissances osseuses marginales et le degré de dégénérescence du cartilage articulaire.

Pour caractériser le dysfonctionnement de l'articulation, les indicateurs suivants sont précisés : limitation de l'amplitude des mouvements, type (flexion, extension, adduction) et gravité de la contracture (mineure, modérée, sévère et significativement sévère), favorisant le raccourcissement du membre, atrophie de les muscles de la cuisse et du bas de la jambe, ainsi que l'étape radiologique du processus.

CLASSIFICATION DES RAYONS X (selon N.S. Kosinskaya)- seulement il est utilisé dans la pratique de l'UIT.

I - légère restriction des mouvements, rétrécissement léger, indistinct et inégal de l'espace articulaire, léger affûtage des bords des surfaces articulaires (ostéophytes initiaux) ; mineur - mobilité limitée de l'articulation et atrophie des muscles du membre (parfois sans aucune atrophie).

II - limitation générale de la mobilité de l'articulation, plus prononcée dans certaines directions, craquements grossiers lors des mouvements, amyotrophie modérée, rétrécissement prononcé de l'espace articulaire de 2 à 3 fois par rapport à la norme, ostéophytes importants, ostéosclérose sous-chondrale et clairance kystique dans le épiphyses; malnutrition modérée des muscles du membre et limitation des mouvements de l'articulation.

III - déformation de l'articulation, forte limitation de sa mobilité, jusqu'à la préservation des seuls mouvements de balancement, absence totale de l'espace articulaire, déformation et compactage des surfaces articulaires des épiphyses, ostéophytes étendus, "souris" articulaires, sous-chondrales kystes. Sévère : hypotrophie des muscles du membre et amplitude de mouvement de l'articulation (jusqu'à des mouvements de balancement - entre 5 et 7 degrés).

En cas d’ankylose osseuse de l’articulation, le diagnostic ne doit pas être DOA, mais : « ankylose de l’articulation ».
Parfois, en cas d'ankylose de l'articulation, un diagnostic d'AOD de stade IV peut être posé. - mais, à proprement parler, cela est incorrect si l'on utilise la classification des experts de l'UIT selon Kosinskaya (puisqu'elle est en 3 étapes).

Fonction articulaire altérée.
I degré - pour l'épaule et la hanche, la limitation de l'amplitude de mouvement ne dépasse pas 20-30° ; pour le coude, le poignet, le genou, la cheville, l'amplitude est maintenue à au moins 50° par rapport à la position fonctionnellement avantageuse, pour la main à 110-170°.
II degré - pour l'épaule et la hanche, l'amplitude de mouvement ne dépasse pas 50°, pour le coude, le poignet, le genou, la cheville - elle diminue à 45-20°.
Degré III : maintien de l'amplitude de mouvement à moins de 15°, ou immobilité des articulations, ankylose dans une position fonctionnellement avantageuse.
Degré IV : les articulations sont fixées dans une position (serrée) fonctionnellement défavorable.

Fonctionnalité patient (classes fonctionnelles - FC). I FC - la capacité d'accomplir toutes les tâches quotidiennes de manière complète, sans aide extérieure. FC II - activité normale adéquate, malgré des difficultés dues à une gêne ou à une mobilité limitée d'une ou plusieurs articulations. III FC - incapacité d'accomplir peu ou pas des tâches et soins personnels habituels. IV FC - significatif ou complet
handicapé, alité ou en fauteuil roulant, peu ou pas de soins personnels.

Le concept de fonction statique-dynamique comprend une évaluation de la fonction de l'articulation affectée et de l'état des processus compensatoires.

Les mécanismes de compensation des lésions des membres inférieurs visent à éliminer le raccourcissement du membre et à améliorer son maintien, provoqué par la présence de degrés variables de contracture de l'articulation touchée, anatomiques ou de soutien au raccourcissement du membre.

Les indicateurs cliniques de l'état de compensation sont l'inclinaison et l'inclinaison du bassin, l'état de la colonne lombaire, une augmentation de l'amplitude de mobilité de l'articulation controlatérale et des articulations adjacentes du membre affecté, le transfert de la charge vers le membre sain, la formation d'une position équine du pied, une fonte des muscles de la cuisse et du bas de la jambe.

Les indicateurs radiologiques de compensation s'expriment par la sclérose du tissu osseux des parties les plus sollicitées de l'articulation, par une augmentation de la surface de la surface d'appui, des degrés variables de gravité de l'ostéoporose des os articulaires et du carpe. reconstruction, présence de lésions dégénératives-dystrophiques des articulations adjacentes, du rachis lombaire et des articulations du membre controlatéral.

Il existe 4 degrés d'altération de la fonction statodynamique (SDF) dans DOA.

1. Violation mineure la fonction statique-dynamique s'accompagne d'un léger dysfonctionnement de l'articulation affectée (l'amplitude de mouvement de l'articulation n'est pas réduite de plus de 10 % par rapport à la normale). Une douleur douloureuse dans la zone de l'articulation touchée apparaît après une longue marche (3 à 5 km) ou un soulevé de terre important, disparaît après un court repos, le rythme de marche est supérieur à 90 pas/min. La première étape du processus est déterminée par radiographie. Il n'y a pas de perturbation des mécanismes compensatoires de l'appareil locomoteur.

2.Violation modérée la fonction statique-dynamique (SDF) est comprise entre (stade initial de déficience modérée) :
plaintes de douleurs douloureuses dans la zone de l'articulation touchée, qui apparaissent lors de la marche sur une distance de 2 km et disparaissent après le repos, boiterie lors de la marche. Les patients utilisent périodiquement un soutien supplémentaire, une canne, pour marcher. Le nombre de pas ne dépasse pas 150 lors d'un test fonctionnel de 100 mètres, le rythme de marche est de 70 à 90 pas/min. La contracture arthrogénique modérée et le raccourcissement du membre ne dépassent pas 4 cm ; hypotrophie des muscles de la cuisse avec diminution de la longueur de sa circonférence de 2 cm ; réduction de la force musculaire de 40 %. La radiographie révèle le stade I ou II de l'arthrose déformante de l'articulation touchée. Les mécanismes compensatoires des fonctions de support et de mouvement correspondent au stade de compensation relative.

Déficience modérée Le SDF (stade progressif de déficience modérée) se caractérise par des plaintes de douleur constante dans l'articulation touchée, une boiterie sévère lors du mouvement et une douleur initiale. Sans repos, le patient peut parcourir une distance allant jusqu'à 1 km, en utilisant constamment un support supplémentaire - une canne. Le nombre de pas lors d'un test fonctionnel de 100 mètres ne dépasse pas 180, le rythme de marche est de 45 à 55 pas/min. Une contracture arthrogénique sévère est détectée, supportant un raccourcissement de 4 à 6 cm ; atrophie des muscles de la cuisse avec une diminution de la longueur de sa circonférence de 3 à 5 cm, du bas de la jambe - de 1 à 2 cm; diminution de la force musculaire de 40 à 70 %. Les rayons X révèlent les étapes II et III du processus. Il existe des modifications anatomiques et fonctionnelles des grosses articulations des membres inférieurs et de la colonne lombaire sans troubles neurologiques secondaires. Les mécanismes compensatoires des fonctions de support et de mouvement correspondent au stade de sous-compensation.

3. Violation grave DFS se caractérise par une douleur intense et constante non seulement dans l'articulation touchée, mais également dans la zone de l'articulation controlatérale et de la colonne lombaire. Une boiterie sévère est détectée lors d'une marche sur une distance ne dépassant pas 0,5 km sans repos. Lorsqu'ils marchent, ils utilisent constamment un support supplémentaire - une canne + une béquille ou deux béquilles. Le nombre de pas lors d'un test fonctionnel de 100 mètres dépasse 200, le rythme de marche est de 25 à 35 pas/min. La contracture arthrogénique est significativement exprimée, le raccourcissement de soutien est de 7 cm ou plus, l'atrophie musculaire de la cuisse avec une diminution de la longueur de sa circonférence de 6 cm ou plus, le bas de la jambe - de 3 cm ou plus ; une diminution de la force musculaire de plus de 70 %. La radiographie révèle les stades II-III, III d'arthrose déformante de l'articulation touchée, de graves lésions dégénératives-dystrophiques des grosses articulations et de la colonne vertébrale avec une douleur secondaire persistante et un syndrome radiculaire. Les mécanismes compensatoires des fonctions de support et de mouvement correspondent au stade de décompensation.

4. Dépréciation significative SDF.
Incapacité pratique de se déplacer de manière autonome (patients alités ou capables, avec beaucoup de difficulté et d'aide, de se tenir près du lit et de faire quelques pas - à quelques mètres du lit - avec un déambulateur et l'aide d'une autre personne) .

Il existe trois variantes de l'évolution de la maladie, y compris la fréquence et la gravité des exacerbations. Avec un type d'évolution lentement progressif, des changements anatomiques et fonctionnels prononcés dans l'articulation se développent 9 ans ou plus après le début du processus pathologique - un type compensé sans synovite réactive avec de rares exacerbations ; avec un type progressif d'évolution, de tels changements se développent sur une période de 3 à 8 ans - un type sous-compensé avec des signes de synovite réactive secondaire et en combinaison avec des lésions du système cardiovasculaire (athérosclérose, hypertension). Le type d'arthrose à progression rapide comprend une évolution au cours de laquelle des changements anatomiques et fonctionnels prononcés se développent jusqu'à 3 ans après le début de la maladie - un type décompensé avec une synovite réactive fréquente en association avec une pathologie concomitante.

Une exacerbation est souvent provoquée par un facteur provoquant (surmenage, surcharge articulaire, hypothermie, parfois suite à une exposition à des substances toxiques ou à une infection). L'exacerbation de la synovite se manifeste cliniquement par une douleur accrue, un léger gonflement, l'apparition d'un épanchement dans l'articulation et une augmentation de la température de la peau sans changer sa couleur. À la palpation, une douleur est détectée le long de la fente articulaire, aux endroits d'attache des tendons dans la zone articulaire et une mobilité limitée. L'ESR peut être augmentée jusqu'à 20-25 mm/h. Lors de la ponction de l'articulation, on obtient un liquide synovial clair, typique de l'arthrose avec synovite réactive.

Avec fréquence d'exacerbation Une synovite une fois tous les 1 à 2 ans est considérée comme rare, 2 fois par an est considérée comme une fréquence moyenne et 3 fois ou plus par an est considérée comme fréquente. D'une durée allant jusqu'à 2 semaines, la synovite réactive est caractérisée comme à court terme, de 2 à 4 semaines - de durée moyenne, avec des exacerbations de plus d'un mois - comme à long terme.

Traitement de l'arthrose déformante. L'évolution chronique et constante de la maladie nécessite un traitement à long terme, complexe et systématique. Les objectifs du traitement sont de stabiliser le processus, de prévenir la progression de la maladie, de réduire la douleur et les symptômes de la synovite réactive secondaire et d'améliorer la fonction articulaire. La grande majorité des patients nécessitent un traitement conservateur. Le traitement médicamenteux de l'arthrose vise à améliorer le métabolisme (stimulants biologiques et chondroprotecteurs) et l'hémodynamique des tissus articulaires. Le traitement physiothérapeutique comprend les ultrasons, la phonophorèse, l'électrophorèse, la thérapie au laser, l'acupuncture, le massage, la thérapie par l'exercice et la radiothérapie. Un traitement annuel en sanatorium (sulfure d'hydrogène, bains de radon, boue) est indiqué.

En cas de dysfonctionnement prononcé et significativement sévère de l'articulation (stades II-III, III du processus), de syndrome douloureux sévère et intraitable, les indications de correction chirurgicale des troubles existants sont déterminées. Les opérations actuellement utilisées comprennent l'ostéotomie (intertrochantérienne, sous-trochantérienne), l'arthroplastie, les endoprothèses, l'arthrodèse.

Critères VUT. La durée moyenne de la VUT pour la synovite réactive est de 3 semaines ; avec la percée du kyste et le développement d'une arthrite réactive, ces périodes peuvent être prolongées jusqu'à 4 à 6 semaines. Avec l'ostéotomie fémorale, la durée de la VUT est de 6 à 8 mois ; en cas d'arthroplastie totale bilatérale, la durée de la VUT ne doit pas dépasser 2 à 3 mois avec orientation ultérieure vers le MSE ; un certificat d'incapacité de travail est délivré pour la durée du traitement en sanatorium en tant qu'étape d'un traitement complexe.

Types et conditions de travail indiqués : les patients souffrant d'arthrose sont contre-indiqués pour les travaux associés à un stress physique important à modéré (maçon, bétonnier, bûcheron, etc.), une position du corps forcée ou un rythme de travail donné (monteur, soudeur électrique au gaz, travailleur de convoyeur, etc.), des tremblements , vibrations, maintien en hauteur, longues marches, dans des conditions météorologiques défavorables (forgeron, fondeur, pêcheur, trappeur de fourrures, etc.), avec une position debout constante (plâtre-peintre, asphalteur, vendeur, serveur, coiffeur, etc.) , ainsi que les métiers avec des charges locales sur les membres inférieurs sous forme de pédalage (chauffeurs, opérateurs de pelleteuses, grutiers, etc.).

Indications de saisine de l'UIT :
-type d'arthrose à évolution rapide (coxarthrose, gonarthrose),
- après un traitement chirurgical radical - à condition qu'il subsiste au moins des déficiences fonctionnelles modérées conduisant à une détresse respiratoire aiguë,
- en cas de violation prononcée de la fonction statique-dynamique, - la nécessité d'un emploi rationnel avec une diminution des qualifications ou du volume d'activité de production, ou avec une limitation significative des opportunités d'emploi en raison d'une violation modérée de la fonction statique-dynamique fonctionner avec des signes de détresse respiratoire persistante.

L'examen minimum requis lors de l'orientation des patients vers le bureau de l'UIT :
analyse clinique du sang, de l'urine;
fluorographie des organes thoraciques; Examen aux rayons X les articulations;
consultation avec un orthopédiste-traumatologue.

Critères d'évaluation de l'OJD. Limitation de la capacité de se déplacer de manière autonome et de travailler.

Mineur persistant La violation de la fonction statique-dynamique dans l'arthrose de stade I et II d'une articulation n'entraîne pas de DO et ne justifie pas la création d'un groupe de handicap.

Modéré persistant
- pour la coxarthrose de stade III avec dysfonctionnement articulaire sévère ou de stade II de deux articulations de la hanche ou du genou avec dysfonctionnement articulaire modéré
conduit à une limitation de la capacité de déplacement et de l'activité professionnelle du 1er degré, ce qui provoque une insuffisance sociale et donne lieu à l'établissement Groupe III invalidité.

Persistant exprimé violation de la fonction statique-dynamique : - avec coxarthrose bilatérale de stade II-III. avec des contractures prononcées;
- avec ankylose de l'articulation de la hanche, du genou ou de la cheville dans une position fonctionnellement désavantageuse ;
- avec coxarthrose ou gonarthrose de stade II-III, III avec raccourcissement des membres de plus de 7 cm (non compensé par des moyens orthopédiques) ou ostéomyélite chronique récurrente des os de l'autre membre, ou moignons à n'importe quel niveau de l'autre membre ;
- avec arthrose déformante des stades II-III, III de plusieurs grosses articulations des deux membres ;
- en cas d'endoprothèses bilatérales - à condition qu'il y ait une violation prononcée du SDF ;
conduit à une limitation de la capacité de déplacement du degré II, du degré d'activité professionnelle II et constitue un motif pour l'établissement du groupe de handicap II.

Persistant, significativement prononcé violation de la fonction statique-dynamique :
- avec coxarthrose bilatérale de stade III avec contracture flexion-adducteur significativement prononcée (symptôme de jambes liées et croisées) ; - endoprothèses bilatérales présentant un dysfonctionnement brutal et une perturbation des mécanismes compensatoires de l'appareil locomoteur ;
conduire à une détresse respiratoire aiguë de grade III en raison d'une limitation de grade III de la capacité de mouvement et du besoin constant d'une assistance extérieure.

Critères pour les groupes de personnes handicapées

valide reconnaître les patients atteints de coxarthrose présentant une altération légère ou modérée de la fonction statique-dynamique avec une évolution relativement favorable de la maladie (lentement progressive), employés dans des professions de travail mental ou physique associées à un stress physique léger ou modéré.

Personnes handicapées du groupe III les patients doivent être reconnus comme présentant une altération modérée de la fonction statique-dynamique, effectuant un travail associé à un stress physique important et à une position debout constante ; patients présentant une altération sévère de la fonction statique-dynamique, dont le travail est associé à un stress physique modéré ou important, une position debout prolongée.

Personnes handicapées du groupe II les patients présentant une altération significativement prononcée de la fonction statique-dynamique doivent être reconnus au stade de la décompensation ; patients présentant un type de maladie défavorable (type à évolution rapide avec des exacerbations fréquentes, prolongées ou prolongées). Il est possible de recommander un travail dans des conditions spécialement créées avec un stress physique léger, dans lequel la consommation d'énergie ne dépasse pas 9,24 kJ/min (1ère catégorie de travail), le temps passé dans un poste ne dépasse pas 25 % du temps de travail, la marche ne représente pas plus de 10 % du temps de travail.

Groupe de handicap I les patients atteints d'arthrose déformante et de TSA de grade III sont affectés au mouvement et aux soins personnels (incapacité de prendre soin de eux-mêmes, besoin d'assistance constante et dépendance totale à l'égard d'autres personnes ; incapacité de se déplacer de manière indépendante et besoin constant d'assistance d'autres personnes).

Agence du gouvernement fédéral

"Bureau fédéral de l'expertise médico-sociale"

Ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie

J'APPROUVE

DIRECTEUR DE DÉPARTEMENT CHEF DU BUREAU FÉDÉRAL

DEVELOPPEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE EXAMEN MEDICAL ET SOCIAL

____________PROFESSEUR a.i. OSADCHIKH______________PROFESSEUR sciences supérieures PUSIN

«________»___________________2007 «______»_________________2007

INDICATIONS MÉDICALES ET SOCIALES

POUR SUBVENIR LES PERSONNES HANDICAPÉES

ORTHÈSES

Moscou - 2007

COMPILATEURS :

Puzin S.N.

Shishkin B.V.

Lavrova D.I.

Volynets G.V.

Pirojkova T.A.

Spivak B.G.

Un A.V.

INTRODUCTION

La réadaptation médicale et sociale implique un système de mesures favorisant l'intégration des personnes handicapées dans la société. Parallèlement, leur fournir des moyens techniques et autres de rééducation occupe une place importante. Ces moyens comprennent des dispositifs qui, grâce à des propriétés particulières, compensent ou éliminent partiellement les limitations des capacités de déplacement, de soins personnels et de travail des personnes handicapées, causées par des problèmes de santé avec altération persistante des fonctions corporelles.

L'exigence fondamentale des moyens techniques de réadaptation est leur adéquation médicale, fonctionnelle et sociale (utilité). Selon la nature des violations des structures et des fonctions du corps, les moyens de réadaptation doivent assurer leur restauration, compensation ou remplacement, ce qui contribue à réduire le degré d'invalidité et augmente l'activité sociale de la personne handicapée.

L'une des tâches urgentes des institutions fédérales d'examen médico-social est de déterminer les indications permettant de fournir des coupures aux personnes handicapées dont les fonctions statiques et dynamiques sont altérées. Selon les données de la littérature, plus de 80 % des patients présentant une pathologie du système musculo-squelettique ont besoin d'orthèses.

Une orthèse est un dispositif technique porté sur un segment d'un membre ou d'une colonne vertébrale en vue de sa fixation, de son déchargement, de sa correction, de son activation et, finalement, de restaurer ou de remplacer des fonctions altérées et des limitations de la vie.

^ 1. maladies, conséquences de blessures, déformations entraînant une perturbation des fonctions statiques-dynamiques

Les maladies, conséquences de blessures, déformations entraînant une perturbation des fonctions statiques-dynamiques comprennent :

• 
  maladies du système musculo-squelettique (arthropathie, arthrose, dorsopathies déformantes, spondylopathies, ankylose, spondylarthrite ankylosante) ;
• 
  conséquences de blessures (combinures, fractures mal cicatrisées, fausses articulations du tibia ou du fémur, raccourcissement du membre, etc.) ;
• 
  défauts anatomiques, moignons de membres d'origines diverses, sous-développement congénital des membres ;
• 
  maladie traumatique de la moelle épinière.

Les manifestations cliniques des dysfonctionnements du système musculo-squelettique, leur gravité et leur nature sont déterminées par les défauts existants (avec déformations et (ou) paramètres pathologiques) de l'appareil musculo-ligamentaire et du système ostéoarticulaire.

Classiquement, on peut identifier plusieurs raisons principales qui déterminent la diversité clinique des pathologies du système musculo-squelettique :

• 
  pathologies congénitales d'origines diverses : formes longitudinales et transversales d'anomalies du développement (sous-développement ou absence de segments) des membres ; anomalies du développement des systèmes musculo-squelettique et musculaire : arthrogryppose, contraction congénitale des muscles et des structures des tissus mous avec déformations articulaires secondaires (pied bot, pied calcanéen-valgus, pied creux), fragilité congénitale des os, luxations de la hanche, déformations de la colonne vertébrale, dont spina bifida avec dysfonctionnement de la moelle épinière qui l'accompagne, etc. ; anomalies du développement des systèmes nerveux central et hématopoïétique (amyatrophie spinale, dystrophie musculaire progressive, syringomyélie, hémophilie, etc.), provoquant un dysfonctionnement du système musculo-squelettique.
• 
  pathologies acquises du système musculo-squelettique, conséquences de maladies et de lésions des systèmes nerveux, ostéoarticulaire et musculo-ligamentaire, des vaisseaux sanguins, des blessures mécaniques, thermiques, chimiques, des interventions chirurgicales, des troubles trophiques, des maladies oncologiques, etc. : paralysies flasques et spastiques toute étiologie (conséquences de la poliomyélite, de la myélite, de diverses formes de paralysie cérébrale, de méningite, de méningo-encéphalite, de polyneuropathies, de lésions de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, d'atteintes des nerfs et des muscles périphériques, etc.) ; conséquences de lésions des os et des articulations, des vaisseaux sanguins et des nerfs avec une évolution défavorable (déformations sévères et fausses articulations des os, troubles de la mobilité physiologique des articulations, moignons de membres, troubles trophiques avec ulcères non cicatrisants, déformations progressives de la colonne vertébrale, etc.) ; conséquences de l'ostéomyélite, de la tuberculose des os et des articulations, de l'arthrose déformante, de l'ostéomalacie d'origines diverses (notamment dues à diabète sucré); conséquences de maladies endocriniennes et de troubles métaboliques, de rhumatismes, se manifestant par une destruction et une déformation des os et des articulations, d'une infériorité fonctionnelle de l'appareil musculo-ligamentaire, etc.

^ 2. EXAMEN CLINIQUE ET FONCTIONNEL DES PATIENTS PRÉSENTANT DES LÉSIONS DU SYSTÈME MUSCULOSCÉTIQUE

La détermination du degré de dysfonctionnement du système musculo-squelettique implique l'utilisation des techniques cliniques et fonctionnelles suivantes :

• 
  Détermination de la longueur anatomique des segments des membres et du torse, de la longueur anatomique et fonctionnelle de chaque membre, de la proportionnalité des tailles des membres et du torse, des périmètres des membres et du torse à différents niveaux, de la gravité des processus atrophiques .
• 
  Détermination de l'amplitude des mouvements passifs et actifs en degrés dans chaque articulation des membres, de la nature et de la gravité des restrictions de mobilité dans les articulations des membres, de la présence et de la nature de paramètres pathologiques corrigibles et de déformations fixes, d'instabilité et de relâchement du articulations, intégrité et caractéristiques des déformations des os des membres (en degrés).
• 
  État fonctionnel des muscles (selon un système d'évaluation en cinq points). La fonction des principaux groupes musculaires est déterminée - fléchisseurs, extenseurs, adducteurs et abducteurs, qui effectuent des mouvements actifs dans le membre étudié.
• 
  Détermination du degré de stabilité en s'appuyant sur un membre inférieur intact en position debout, des paramètres pathologiques et de la stabilité des articulations du membre en appui, de la mobilité réalisée dans les articulations lors de la marche, de la sévérité des mouvements compensatoires du corps en cas d'instabilité et de contractures des articulations.
• 
  Déterminer la possibilité d'effectuer des mouvements ciblés du membre supérieur intact dans l'espace et réaliser la mobilité des articulations.

Pour étudier les patients présentant des fonctions statodynamiques altérées, les méthodes de diagnostic fonctionnel suivantes peuvent être utilisées :

Etudes biomécaniques :

• 
  statique (ichnographie, anthropométrie, stabilométrie) ;
• 
  kinésiologique (podographie, goniométrie, tensométrie) ;

études électrophysiologiques (électromyographie, électroencéphalographie, rhéoencéphalographie, etc.) ;

Pour identifier les contre-indications aux orthèses, il est recommandé d'étudier l'état fonctionnel du système cardiovasculaire (électrocardiographie au repos et par tests d'effort, échocardiographie, rhéovasographie, échographie des vaisseaux sanguins, débitmétrie laser Doppler, mesure de la tension transcutanée en oxygène, etc.) et organes respiratoires (étude de la fonction de la respiration externe).

L'évaluation de la gravité des violations des fonctions statodynamiques est réalisée selon des caractéristiques qualitatives :

1er degré – déficience fonctionnelle mineure ;

2e degré – dysfonctionnement modéré ;

3e degré – dysfonctionnement grave ;

Dysfonctionnement significativement prononcé du 4ème degré.

Les dysfonctionnements mineurs du système musculo-squelettique ne constituent généralement pas une indication pour fournir des produits orthopédiques aux personnes handicapées.

^ 3. Indications CLINIQUES-FONCTIONNELLES pour fournir des produits orthopédiques aux personnes handicapées présentant une altération de la fonction des membres supérieurs

Évaluation du degré d'altération des fonctions des membres supérieurs

Brosse

1. Degré modéré d'altération de la fonction de la main : limitation des mouvements dans tous les plans avec une amplitude de mouvement comprise entre 30 et 60 .

Dans les articulations métacarpophalangiennes présentant une contracture en flexion, il existe une violation de la flexion comprise entre 200 et 190  ; avec contracture d'extension – entre 150 et 120 . Ankylosation de l'articulation du poignet avec extension entre 190 et 240°.

Déformation de la main sous forme de « main cubitale », « main en forme de griffe », « doigt plié », etc. Déficience modérée du poignet et de la prise en pincement - flexion des doigts en poing inférieure à 100 % et extension supérieure à 50%. Diminution de la force musculaire selon les données dynamométriques jusqu'à 10 kg.

2. Dysfonctionnement sévère de la main : limitation prononcée des mouvements des articulations interphalangiennes d'une amplitude inférieure à 30 ; dans l'articulation du poignet, la flexion est limitée à 120-90 ; extension – jusqu'à 220-250 ; réduction – jusqu'à 220-250; enlèvement – ​​jusqu’à 150-145. Avec la contracture en flexion, l'amplitude de mouvement est comprise entre 90 et 120  ; avec extension – dans les limites de 220-250. La prise en pincement dans ces cas est limitée - le premier doigt atteint la surface palmaire au niveau de la base du deuxième doigt ; la préhension de la main est considérablement altérée. En cas de contracture en flexion des articulations métacarpophalangiennes, l'extension est limitée à 210-220 ; en cas de contracture d'extension, leur flexion est possible jusqu'à 120°. Fixation des articulations de la main dans une position fonctionnellement désavantageuse. Déformations articulaires de type : « main à lorgnette », déviation sévère de la main, déformation en X du poignet, « main d'araignée », contracture en flexion des doigts, raccourcissement de ceux-ci. Diminution de la force musculaire des mains de moins de 10 kg. Grave altération de la fonction de préhension et de maintien jusqu'à leur chute complète.

3. Dysfonctionnement de la main significativement exprimé : manque de mouvements actifs dans les articulations (amplitude 5-8), incapacité à saisir et à tenir des objets.

Chez les personnes handicapées présentant un degré modéré de dysfonctionnement moteur dans les articulations de la main, il existe une diminution de la capacité à utiliser les mains, les doigts, à saisir et à tenir des objets ; lever, tenir, déplacer des objets ; il y a une diminution de la capacité à mener une existence indépendante, à effectuer les tâches ménagères quotidiennes, à prendre soin de soi, à entretenir son hygiène personnelle, à s'habiller, etc.

En cas de dysfonctionnement grave de la main, la capacité de travailler et de prendre soin de soi est altérée. Les limitations dans l'activité vitale de cette catégorie de personnes handicapées se réduisent à une diminution encore plus importante de la capacité d'utiliser les mains, les doigts, de saisir et de tenir des objets, de mener une existence indépendante, d'accomplir les activités quotidiennes et de prendre soin de soi.

^ Articulation du coude

1. Degré modéré de dysfonctionnement : limitation des mouvements de l'articulation dans tous les plans, c'est-à-dire que leur volume ne dépasse pas 45-30 ; l'extension est limitée à 80-130 ; flexion – 80-30 ; pronation – 30-60; supination – 120-150. Ankylosation de l’articulation dans une position fonctionnellement avantageuse. Déformation moyennement sévère. Diminution modérée de la fonction de rétention.

2. Degré sévère de dysfonctionnement : limitation des mouvements des articulations, ne dépassant pas 15 ; dans ce cas, l'extension est limitée à 30-80, la flexion – 130-180, la pronation – moins de 30, la supination – 150-180. Fixation de l'articulation lors d'une ankylose dans une position fonctionnellement défavorable inférieure à 80° et supérieure à 130°. Une forte diminution de la fonction de rétention.

3. Dysfonctionnement significativement exprimé : manque de mouvements actifs dans les articulations (amplitude 5-8).

Des changements modérés dans la fonction de l'articulation du coude entraînent des limitations des activités vitales sous la forme de : une diminution de la capacité à utiliser les mains et à tenir des objets ; diminution de la capacité à se lever, à tenir, à atteindre, à déplacer des objets, diminution de la capacité à utiliser les moyens de transport ; diminution de la capacité à maintenir une hygiène personnelle, à prendre un bain et à s'habiller.

Un dysfonctionnement grave des articulations du coude entraîne une limitation plus importante de l'activité vitale. Les patients, en plus des restrictions ci-dessus, ne peuvent pas mener une existence pleinement indépendante, effectuer les tâches ménagères quotidiennes, maintenir une hygiène personnelle et manger de la nourriture (en cas d'ankylose extenseur bilatérale sévère).

L'activité de ces patients est possible avec l'aide d'autrui ou uniquement avec l'aide d'autrui (par exemple, en cas d'ankylose complète dans une position fonctionnellement défavorisée).

^ Articulation de l'épaule

1. Degré modéré de dysfonctionnement : limitation des mouvements des articulations de l'épaule avec une amplitude dans tous les plans de 45 à 30  ; flexion – jusqu'à un angle de 30-90, abduction vers l'avant – 30-90, rotation – abduction du bras au niveau de l'articulation glénohumérale dans le plan frontal – 15-60. Une position fonctionnellement défavorable du membre supérieur est une abduction ne dépassant pas 30°.

2. Degré de dysfonctionnement sévère : limitation des mouvements des articulations ne dépassant pas 30°. Dans ce cas, la flexion n'est possible que jusqu'à 30, l'abduction vers l'avant est inférieure à 30, l'abduction dans l'articulation glénohumérale dans le plan frontal est de 0 à 15. Une position fonctionnellement défavorable du membre supérieur est une abduction ne dépassant pas 10°. Ankylose, fixation articulaire.

3. Dysfonctionnement important : manque de mouvements actifs au niveau des articulations (amplitude 5-8),

Les limitations du fonctionnement des patients présentant un degré modéré de dysfonctionnement des articulations de l'épaule se réduisent à une diminution de la capacité d'utiliser le bras ou les mains. Cela entraîne des difficultés pour utiliser les transports, effectuer les tâches ménagères quotidiennes, se laver dans le bain et s'habiller.

La limitation de l'activité vitale des patients présentant un degré prononcé de déficience motrice au niveau des articulations de l'épaule, en plus de ceux mentionnés avec un degré modéré, est également déterminée par une diminution de la capacité à maintenir une hygiène personnelle, en particulier à se laver les cheveux. .

Les troubles de la structure anatomique du système musculo-squelettique dus au sous-développement congénital d'un membre ou à l'absence de son segment peuvent être caractérisés par une diminution persistante et prononcée des fonctions motrices.

3.2. Les critères d'évaluation du degré de déficience fonctionnelle des membres supérieurs chez l'enfant sont les suivants :

• 
  déficiences fonctionnelles mineures : amplitude complète des mouvements actifs, force musculaire à moins de 4 points, préhension et rétention ne sont pas altérées, légèrement affaiblies ; une légère incoordination des mouvements est possible avec une légère hypertonie musculaire ; réduction de l'activité bioélectrique des muscles jusqu'à 25 % ;
• 
  violations modérées : limitation de l'amplitude des mouvements actifs dans une ou plusieurs articulations (30-35), limitation de la possibilité de prise par pincement, opposition d'1 doigt seulement à la base du 4ème doigt, avec le poing saisir les doigts sont à 1-2 cm de la paume, limités à 40-50. supination ou pronation de la main, difficulté à tenir des objets petits ou grands avec un poids acceptable pour l'âge, diminution de la force musculaire à 3 – 3+ points ; diminution de l'activité bioélectrique de plus de 25 %, mais de moins de 70 % ;
• 
  déficiences prononcées - avec des dysfonctionnements graves causés par une parésie flasque et spastique plus grave, des déformations des os et des articulations, la capacité physiologique du membre supérieur est considérablement réduite, l'incapacité de le déplacer dans l'espace, de saisir et de tenir avec force des objets et d'effectuer des tâches ménagères et opérations de travail. Indicateurs cliniques et fonctionnels : l'amplitude des mouvements actifs au niveau de l'articulation de l'épaule et du coude ne dépasse pas 13-20, au poignet 9-14, l'opposition d'1 doigt est limitée (atteint la base du 3ème doigt, avec un poignée de poing les doigts sont à 3-4 cm de la paume , l'incapacité de saisir de petits objets et de tenir de gros objets pendant une longue période ; la force musculaire est réduite à 2 points et l'activité bioélectrique est supérieure à 70 % ;
• 
  déficiences significativement exprimées - avec des déficiences fonctionnelles significativement exprimées, le membre supérieur est pratiquement non fonctionnel en raison d'une paralysie ou d'une parésie profonde des muscles, pratiquement aucun mouvement actif dans les articulations (amplitude 5-8), incapacité à saisir et à tenir des objets.

^ 4. ORTHOSITES DES MEMBRE SUPÉRIEUR

L'orthèse des membres supérieurs est réalisée dans le but de soulager et de corriger les malformations acquises et congénitales, les troubles de la régénération réparatrice du tissu osseux et l'arthrose déformante des articulations des membres supérieurs.

Les orthèses des membres supérieurs constituent une gamme de produits orthopédiques, de conception et de destination différentes : appareils orthopédiques, appareils de travail, attelles, attelles orthopédiques, attelles dynamiques, bandages et autres appareils. Ils servent à fixer l'ensemble du membre ou ses différents segments et articulations, ont un effet correcteur sur les déformations pathologiques, aident à développer les mouvements et à limiter l'hyperextension pathologique des articulations et entraînent les muscles. Selon leur destination fonctionnelle, les orthèses sont divisées en fixation, correction, déchargement et fonctionnelle (entraînement). Selon le but d'utilisation et le niveau de lésion du membre supérieur, il existe des orthèses pour les doigts, la main, l'articulation du poignet, l'avant-bras, l'articulation du coude, l'épaule et l'articulation de l'épaule.

Exigences modernes pour les orthèses : poids acceptable, fonctionnalité suffisante, possibilité d'ajuster les paramètres de conception, propriétés cosmétiques et hygiéniques élevées, résistance à l'usure, respect des objectifs médicaux et des spécifications techniques de cette conception.

Les indications de prescription d'orthèses dépendent dans chaque cas particulier du degré de dysfonctionnement du membre supérieur, compte tenu des caractéristiques de la pathologie et de l'état général du patient. Les orthèses sont prescrites en premier lieu en cas de perte persistante de la fonction des membres nécessaire à la réalisation d'opérations ménagères et industrielles et à la maîtrise des techniques d'autosoins. Ils sont également utilisés pour prévenir les contractures et les déformations, consolider les résultats des traitements de rééducation, corriger les attitudes pathologiques et les contractures, développer les mouvements des articulations et entraîner les muscles.

Des orthèses du membre supérieur peuvent également être prescrites en cas d'état général sévère du patient, d'ulcères non cicatrisés, de plaies granuleuses de longue durée pour créer du repos pour le membre et ainsi améliorer les conditions du déroulement des processus réparateurs.

^ Appareils et attelles pour les membres supérieurs.

Porte-balais - ARO-01(Fig. 1) est prescrit en présence d’une main tombante due à une paralysie flasque ou spastique. L'appareil est réalisé à partir d'un plâtre moulé dans la position physiologique moyenne de la main. Après des opérations sur les tendons et les muscles au niveau de l'articulation du poignet, la main reçoit la position obtenue par l'opération.

Fig. 1. Porte-balais Figure 2. Appareil pour la main

Paralysie ARO-01 des doigts ARO-05

Appareil pour la main pour paralysie des doigts - ARO-05(Fig.2) est prescrit pour la paralysie des doigts et la préservation de la fonction de l'articulation du poignet. Le mouvement des doigts s'effectue par flexion et extension de la main au niveau de l'articulation du poignet

Fig. 3. Dispositif sur l'avant-bras Fig. 4. Appareil à bras complet avec

AR2-01. saisir le poignet et

Articulations coudées AR2-03

Appareil sur l'avant-bras avec capture de l'articulation du poignet - AR2-01(Fig. 3) est prescrit pour la pseudarthrose des os de l'avant-bras, les contractures non fixées, les déformations de l'articulation du poignet et de la main. Sur la face arrière de l'emboîture de la main, une tige élastique est fixée à l'attelle, qui régule la quantité de dorsiflexion de la main.

^ Appareil pour toute la main avec capture des articulations du poignet et du coude - AR2-03 (Fig. 4) est prescrit en cas de consolidation tardive des fractures des os de l'avant-bras, des déformations non fixées, de l'instabilité de l'appareil ligamentaire au niveau des articulations du coude ou du poignet et des lésions des nerfs périphériques. L'orthèse est sécurisée par un laçage.

Riz. 5. Appareil pour l'articulation du coude Fig. 6. Appareil à bras complet avec

AR4-01. saisissant la main AP8-01.

Dispositif pour l'articulation du coude AR4-01(Fig. 5.) est prescrit après des opérations de reconstruction au niveau de l'articulation du coude, pour développer des mouvements de l'articulation avec raideur et pour entraîner les muscles parétiques après une lésion des nerfs périphériques.

^ Appareil à bras entier avec poignée - AR8-01 (Fig. 6) est prescrit en cas de consolidation tardive et de fausses articulations des os de l'avant-bras ou en cas de paralysies spastiques, de contractures non fixées et de déformations du membre supérieur.

Fig. 7. Dispositif à bras entier avec poignée Fig. 8. Dispositif de déchargement

Articulation de l'épaule - AR8-02. prise AR8-07.

Appareil pour tout le bras avec capture de l'articulation de l'épaule - AR8-02(Fig. 7) est prescrit lorsque la mobilité de toutes les articulations du membre supérieur est limitée.

Dispositif de déchargement et de déchargement - AR8-07(Fig. 8.) est prescrit en cas de paralysie flasque étendue du membre supérieur et se compose d'un demi-corset en cuir et d'un support articulé avec des manchettes sur l'épaule et l'avant-bras. Lors du retrait du négatif en plâtre du membre supérieur, la position d'abduction et d'extension au niveau des articulations est ramenée à la position physiologique moyenne.

Fig.9.Appareil - suspension - AR8-09 Fig.10. Attelle pour le poignet

JointTRO-02

Appareil - suspension - AR8-09(Fig. 9) est prescrit en cas de paralysie flasque généralisée du membre supérieur, de lésions traumatiques des troncs nerveux, de défauts de l'humérus, de fausses articulations de l'épaule, d'opérations de reconstruction au niveau des articulations du coude ou de l'épaule. L'appareil a la capacité de fixer l'avant-bras dans l'articulation du coude à des angles de 90° et 70°. La présence d'un câble permet, en déplaçant la ceinture scapulaire saine vers le haut, de fléchir le membre au niveau de l'articulation du coude.

^ Attelles et appareils de travail pour le membre supérieur

Attelle pour l'articulation du poignet TRO-02(Fig. 10) est destiné à la fixation complète de l'articulation du poignet et au maintien de la main dans la bonne position afin d'éviter toute déformation de l'articulation. Il assure la stabilisation de la zone touchée, lui donne une position physiologique, aide à restaurer les muscles parétiques et réduit l'hypertonie musculaire.

^ Attelle d'avant-bras TR2-08 (Fig. 11) est prescrit dans tous les cas où la fixation de l'avant-bras est nécessaire en raison des conséquences de blessures, de maladies, d'un retard de consolidation dans les fractures osseuses.

Fig. 11. Attelle sur l'avant-bras TR2-08. Riz. 12. Attelle de coude

Joint TR4-02

Attelle de coude TR4-02 (Fig. 12) est prescrit pour fixer l'articulation du coude dans une position donnée en cas de blessure ou de maladie. Le coude est généralement fixé en position fléchie à un angle de 85°.

^ Attelle d'épaule TR6-02 (Fig. 13.) est prescrit pour la fixation d'un membre présentant un défaut ou une fausse articulation de l'humérus, avec une arthrose prononcée de l'articulation de l'épaule et après des opérations dans la région de l'épaule.

Riz. 13. Attelle d'épaule Fig. 14. Attelle de bras complet TR8-02 ;

Joint TR6-02.

Attelle de bras complet - TR8-02(Fig. 14) est prescrit pour stabiliser des segments du membre supérieur en cas de blessures traumatiques, de consolidation retardée de fractures osseuses et de maladies inflammatoires.

^ Appareils fonctionnels.

Des dispositifs de travail sont prescrits pour les fausses articulations, l'ankylose et les limitations sévères des mouvements des articulations. À l’aide de ces appareils, il est possible d’effectuer des opérations de travail nécessitant un effort physique important. Un exemple est un appareil de travail conçu pour les patients souffrant de paralysie de la main (Fig. 15.). L'appareil comporte un manchon pour l'articulation du poignet avec fixation et une attelle métallique avec un récepteur pour la fixation de divers accessoires standard. Il existe des possibilités de fabrication de dispositifs pour le dysfonctionnement de segments plus proximaux du membre supérieur.

Fig. 15. Appareil de travail pour la main.

Pour fixer le poignet, un fixateur de poignet et d'avant-bras renforcé standard (orthèse) peut également être utilisé. Ce type est utilisé pour les conséquences des fractures métaépiphysaires des os de l'avant-bras après des interventions chirurgicales et un traitement conservateur. Les patients notent davantage conditions confortables membres dans ce bandage par rapport au plâtre (Fig. 16).

Riz. 16. Orthèse de fixation pour l'articulation du coude avec une charnière qui régule l'amplitude de mouvement

L’utilisation d’orthèses en cas de lésions des membres supérieurs conduit non seulement à la restauration ou au remplacement des fonctions de préhension et de maintien d’objets, mais également à la restauration de la capacité de la personne handicapée à prendre soin d’elle-même.

^ 5. Indications CLINIQUES-FONCTIONNELLES pour fournir des produits orthopédiques aux personnes handicapées présentant une fonction altérée des membres INFÉRIEURS

5.1. Caractéristiques du degré de dysfonctionnement du membre inférieur

Articulation de la hanche

1. Degré modéré de dysfonctionnement : réduction de l'amplitude des mouvements à 60°, extension - au moins 160°, contracture modérée de l'articulation de la hanche - 9-14°. Diminution de la force musculaire. Raccourcissement du membre inférieur de 4 à 6 cm.

2. Degré sévère de dysfonctionnement : limitation de la mobilité sous la forme d'une diminution de l'amplitude du mouvement dans le plan sagittal d'au moins 55°, et en extension d'au moins 160°. Contracture sévère en flexion de l'articulation de la hanche - extension inférieure à 150°. Diminution de la force des muscles fessiers et des cuisses de 40 % ou plus.

Un dysfonctionnement modéré de l'articulation de la hanche entraîne des limitations dans la vie telles qu'une diminution de la capacité à effectuer des mouvements sous la forme de :

• 
  surmonter les obstacles et monter les escaliers ;
• 
  courir;
• 
  se déplacer (se lever d'une chaise, s'allonger ou s'asseoir) ;
• 
  agenouillez-vous ou penchez-vous bas.

En plus de celles mentionnées, la limitation de l'activité vitale est déterminée par une diminution de la capacité à contrôler le corps lors de la résolution des tâches quotidiennes suivantes :

• 
  utiliser les transports;
• 
  menez une existence indépendante et prenez soin de vous : lavez-vous dans la salle de bain, mettez des chaussettes.

Chez les patients présentant un degré de déficience prononcé, des restrictions plus importantes apparaissent, en plus de celles énumérées ci-dessus :

• 
  diminution de la capacité à marcher;
• 
  diminution de la capacité à effectuer les tâches ménagères quotidiennes ;
• 
  diminution de la capacité à s'habiller (mettre des vêtements).

Socialement, les personnes souffrant de dysfonctionnement articulaire modéré peuvent être indépendantes grâce à l’utilisation d’appareils et accessoires fonctionnels. Ce groupe de patients a besoin de moyens techniques pour améliorer la « mobilité réduite » et une adaptation particulière du lieu de travail.

De plus, chez les patients présentant un dysfonctionnement sévère, la mobilité est limitée au voisinage immédiat, en dehors du domicile.

^ Articulation du genou

1. Degré de dysfonctionnement modéré : se pencher en biais
110°, extension - jusqu'à 140°, forme décompensée d'instabilité de l'articulation du genou, caractérisée par une mobilité pathologique fréquente sous des charges mineures, la présence de « craquements », « craquements », « clics » constants dans l'articulation. Dans la plupart des cas, il existe une synovite et des symptômes de mobilité pathologique, notamment après un effort physique.

2. Degré de dysfonctionnement sévère : flexion seulement jusqu'à un angle de 150°, extension - moins de 140°, contracture prononcée - limitation des mouvements à 5-8° ou ankylose.

3. Degré important de dysfonctionnement : limitation sévère de la mobilité à 5 degrés ou ankylose.

Les limitations de l'activité vitale des personnes handicapées présentant une limitation modérée de la fonction de l'articulation du genou se réduisent à une diminution de la capacité d'effectuer des mouvements, c'est-à-dire courir, marcher, surmonter les obstacles et monter les escaliers, bouger - se lever, s'asseoir, s'allonger et s'agenouiller. De plus, il y a une diminution de la capacité à contrôler le corps sous la forme d'une diminution de la capacité à prendre soin de soi, c'est-à-dire habillez-vous et mettez des chaussettes, attachez vos lacets.

En cas de déficience grave de la fonction articulaire chez les personnes handicapées, les limitations mentionnées ci-dessus dans les activités de la vie s'accompagnent d'une diminution de la capacité d'utiliser les transports, d'effectuer les tâches ménagères quotidiennes et de se laver dans la salle de bain.

Socialement, les personnes handicapées présentant un dysfonctionnement articulaire modéré ont une mobilité réduite et une capacité limitée à exercer des activités professionnelles.

Les personnes handicapées souffrant de graves handicaps sociaux sont également confrontées à des restrictions en matière d'indépendance physique.

^ Articulation de la cheville

1. Degré modéré de dysfonctionnement : limitation de la mobilité : flexion jusqu'à 120-134°, extension jusqu'à 95°.

2. Degré sévère d'altération de la fonction motrice - limitation de la mobilité (flexion inférieure à 120°, extension supérieure à 95°).

3. Degré important de dysfonctionnement : limitation sévère de la mobilité à 5 degrés ou ankylose.

Position vicieuse des pieds :

A) pied calcanéen - l'angle entre l'axe du tibia et l'axe du calcanéum est inférieur à 90° ;

B) pied équin – le pied est fixé à un angle supérieur à 125° ou se déplace dans un secteur de 125° ou plus ;

C) pied valgus - l'angle entre la zone d'appui et l'axe transversal du pied est supérieur à 30°, ouvert vers l'intérieur.

Un degré modéré de déficience motrice de l'articulation de la cheville entraîne principalement des limitations des activités vitales sous la forme d'une diminution de la capacité à effectuer des mouvements : marche, course. En cas de lésions bilatérales des articulations, la capacité de contrôler le corps est réduite lors de la résolution de tâches quotidiennes telles que : utiliser les transports personnels ou publics, mener une existence indépendante (faire les courses, etc.).

Chez les personnes handicapées présentant de graves déficiences motrices, les limitations de la vie se réduisent à une diminution encore plus importante de la capacité d'effectuer des mouvements sous la forme de difficultés à surmonter les obstacles ou à monter les escaliers, à mener une vie indépendante et à accomplir les tâches ménagères quotidiennes.

La sévérité des restrictions se résume à « l’activité avec l’aide d’aides auxiliaires ».

5.2. Caractéristiques du degré de dysfonctionnement des membres inférieurs chez les enfants

Les troubles suivants des fonctions statodynamiques des membres inférieurs chez l'enfant sont identifiés :

• 
  troubles mineurs : diminution de la force musculaire jusqu'à 4 points avec une gamme complète de mouvements actifs ; raccourcissement du membre de 2 à 4 cm, fonte musculaire jusqu'à 5 % de la normale, légère augmentation du tonus (avec paralysie cérébrale) de type spastique, incoordination des mouvements sous forme hyperkinétique, qui n'affectent pas de manière significative la démarche ; étude électromyographique - diminution de l'activité intégrée (totale) lors de la marche de 10 à 25 % ;
• 
  violations modérées : des difficultés de mouvement autonome sont identifiées, la durée de marche sans fatigue est limitée, le temps consacré à la marche augmente, ce qui est dû à : une diminution modérée (jusqu'à 3 points) de la force musculaire (pour les muscles fessiers et mollets jusqu'à 3+ points); fonte musculaire de 5 à 9 % par rapport à la normale, limitant l'amplitude des mouvements actifs des articulations de la hanche, du genou et de la cheville (15-20 ) ; augmentation modérée du tonus musculaire de type spastique ou hypotonie musculaire avec réglages pathologiques (flexion, extension, adduction) des articulations lors de la verticalisation et de la marche, discoordination des mouvements sous forme hyperkinétique, mais avec possibilité de s'appuyer sur un membre sans dispositifs auxiliaires ; réduction (redistribution) de l'activité bioélectrique des muscles lors de la marche de 25 à 50 % ; diminution modérée (30 à 40 %) de la longueur des pas, du rythme de marche et du coefficient de rythmicité ; la présence d'un raccourcissement du membre de 4 à 6 cm, une défaillance du système ostéoarticulaire, nécessitant l'utilisation d'appareils orthopédiques spéciaux qui améliorent les capacités statiques-dynamiques du membre affecté. En cas de déficience fonctionnelle modérée, un appui complémentaire sur une canne est possible ;
• 
  déficiences graves - la marche, en règle générale, est possible soit avec une aide extérieure, soit avec l'utilisation d'appareils orthopédiques spéciaux, ce qui est dû à : un raccourcissement du membre de 7 à 9 cm ou plus ; limitation des mouvements actifs des articulations de la hanche (7-10%), du genou (8-12%), de la cheville (6-8%) avec une diminution prononcée de la force musculaire jusqu'à 2 points ; une augmentation prononcée (ou une diminution de la parésie flasque) du tonus, entraînant des configurations et des déformations pathologiques (contracture de flexion, de flexion-abduction ou d'adduction de l'articulation de la hanche supérieure à 15-20, extension selon un angle supérieur à 160 ; contracture de flexion-extension de l'articulation du genou supérieure à 30  ; ankylose KS en position vicieuse de varus, valgus supérieur à 20-25  ; déformation de l'équin du pied à un angle supérieur à 120 , déformation calcanéenne du pied à un angle inférieur à 85  ; ); discoordination prononcée lors de l'hyperkinésie. La capacité de marcher à l'aide d'appareils orthopédiques complexes et d'un soutien supplémentaire sur des béquilles, des déambulateurs ou avec une aide extérieure, alors qu'il y a une diminution de l'activité bioélectrique lors de la marche de plus de 55 à 75 %, une diminution de la longueur des pas de plus de 50 à 60 % , et une diminution du rythme de marche de plus de 70 %, un coefficient de rythmicité supérieur à 40-50 % ;
• 
  une déficience fonctionnelle importante causée par une paralysie flasque ou spastique, des contractures articulaires importantes (plus de 50 à 60 ), leur ankylose dans des positions vicieuses, la verticalisation du patient et la marche indépendante avec une aide extérieure et l'utilisation d'orthèses modernes sont impossibles ; mener des études électromyographiques et biomécaniques n'est pas pratique. Un tel patient peut avoir besoin de soins orthopédiques complexes qui, avec une issue favorable, lui permettront de se verticaliser et d'améliorer ses capacités statolocomotrices.

^ 5.3. Évaluation des troubles moteurs des membres inférieurs

Lors de la détermination du dysfonctionnement de l’articulation affectée du membre inférieur, un ensemble d’indicateurs cliniques, fonctionnels et radiologiques complémentaires doivent être utilisés.

Les indicateurs cliniques objectifs sont : une mobilité limitée de l'articulation, le type de contracture, un raccourcissement du membre et une diminution de la force musculaire.

La présence d'un raccourcissement du membre inférieur affecté affecte de manière significative la structure de la démarche et la stabilité en position debout. Il a été établi que la violation de la structure de la démarche est proportionnelle à l'ampleur du raccourcissement et se manifeste par des modifications du coefficient de symétrie, de la durée des phases d'appui et d'oscillation du membre.

La stabilité en position debout, caractérisée par l'amplitude d'oscillation du centre de masse général (GCM), est légèrement altérée avec un raccourcissement léger et modéré. Même en cas de raccourcissement prononcé, une violation légère à modérée de la stabilité est observée. Aucune perturbation prononcée des oscillations du GCM n'est observée, ce qui indique l'efficacité des mécanismes de compensation visant à maintenir la stabilité.

Un raccourcissement de 2 à 4 cm est considéré comme léger, de 4 à 6 cm - comme modéré, de 7 à 9 cm - comme prononcé.

Des raccourcissements de plus de 7 cm entraînent des modifications significatives de la fonction statique-dynamique. Selon les données biomécaniques, l'inclinaison du bassin vers le raccourcissement est supérieure à 15° avec les deux membres inférieurs (LL) redressés et debout sur un pied plein. L'installation dans l'articulation de la hanche du côté sain peut être une faible flexion jusqu'à 8-12 avec rotation vers le côté raccourci. Le stabilogramme montre de forts tremblements de tension, des vagues d'oscillation continuellement importantes et de multiples vagues de pointe de défaillance du support, ainsi que des vagues d'équilibrage rapides dues à la tension musculaire des deux NK. Dans les goniogrammes de l'articulation de la hanche d'une articulation du genou raccourcie, l'hyperluxation atteint 23 à 25 % de la norme et celle de l'articulation du genou jusqu'à 40 %. Forte vague d'amortissement dans tout le NK.

Sur les NK non affectés, les indicateurs angulométriques dépassent 10 à 12 % de la norme. L'ichnogramme montre une forte expansion du pas, 2 à 2,5 fois, dans la direction raccourcie et une rotation accrue du pied, 2 à 2,5 fois. L'impulsion de choc talonnière est accentuée de 2,3 fois la norme, elle est souvent multiple sur le NK raccourci, et l'impulsion métatarsienne postérieure est également renforcée de 50 % de la norme. Du même côté, la période de support sera prolongée de 30 à 35 %. La vitesse de locomotion ne dépasse pas 3,5 km/h en raison d'un déplacement important du GCM sur tous les axes et d'une surcharge du NK raccourci.

Avec une pathologie de l'articulation de la hanche, les muscles de la cuisse et des fessiers souffrent ; avec une pathologie de l'articulation du genou, les muscles de la cuisse et du bas de la jambe sont touchés ; avec une pathologie de l'articulation de la cheville, une hypotrophie des muscles du bas de la jambe est notée ; .

Une fonte musculaire allant jusqu'à 5 % est classée comme légère, entre 5 et 9 % comme modérée et 10 % ou plus comme sévère.

L'hypotrophie des muscles des membres inférieurs, reflétant dans une certaine mesure l'état du système musculaire, a un certain effet sur la structure de la marche, notamment sur la durée des phases d'appui et de balancement du membre, et avec des et une hypotrophie sévère, une violation prononcée des paramètres temporels est observée.

Une diminution de la force des muscles fléchisseurs et extenseurs de la hanche, de la jambe ou du pied du membre affecté de 40 % par rapport au membre sain est considérée comme légère, jusqu'à 70 % - comme modérée, plus de 70 % - tel que prononcé. Outre les indicateurs cliniques ci-dessus de dysfonctionnement de l'articulation touchée, la limitation de la mobilité de l'articulation, la gravité et le type de contracture, dont les indicateurs dépendent du niveau de la lésion, sont importants.

Étant donné que la gravité de la contracture de l'articulation de la hanche dans différents plans varie en fonction de la forme nosologique et de l'étiologie de la lésion, et que la combinaison de restrictions de mouvement dans différents plans affecte la fonction de l'articulation, son évaluation générale est souvent difficile. . Par conséquent, la contracture dans chaque plan est évaluée séparément sur une échelle à trois points, et les degrés légers, modérés et sévères de contracture arthrogénique sont déterminés par la somme des points, qui reflète la gravité des troubles fonctionnels (Tableau 1).

Tableau 1. Caractéristiques de la gravité de la contracture

Direction Mouvements	Caractéristique angulaire de mobilité maximale (degrés)	Mobilité réduite (indique l'ampleur de la diminution)
		1 point deg.	2 points Grêle.	3 points Grêle.
Flexion	70	20	21-35	36 ou plus
Extension	195	25	26-40	41 ou plus
Plomb	50	15	16-30	31 ou plus
Apportant	40	15	16-30	31 ou plus
Rotation externe	40	10	11-25	26 ou plus
Rotation interne	30	10	11-20	21 ou plus

FC-1. Infractions mineures :

La capacité de se déplacer sur des distances de 3 à 4 km est préservée avec un léger ralentissement du rythme de marche, un léger changement de démarche et la nécessité de recourir au repos. Indépendance dans la vie quotidienne maintenue ou recours à peu d'aide. Mobilité totale.

Exclusion des travaux qui nécessitent un stress physique important et sont classés comme lourds, marchant sur de longues distances, associés au levage de charges lourdes et à une position debout constante.

FC-2. Infractions modérées :

Troubles de la mobilité, distances de déplacement limitées selon la zone de résidence (1,5-2 km), rythme de marche lent, changements évidents de démarche, nécessité d'utiliser des aides, marche dans l'appartement sans assistance, dans la rue avec assistance. Dépendance partielle à l'égard des autres dans la vie de tous les jours. Le besoin d’une aide occasionnelle de la part d’autrui pour répondre à un ou plusieurs besoins réglementés tout en mettant en œuvre de manière indépendante d’autres besoins quotidiens. Restrictions mineures de mobilité en raison de la météo ou de la saison.

Poursuite du travail professionnel sur le même lieu de travail, sous réserve de la possibilité de réduire le volume de travail, la durée de la journée de travail ou le choix d'une autre profession disponible, des types d'activités disponibles et des conditions de travail.

FC-3. Violations importantes.

Restriction importante des mouvements - mouvement uniquement dans le quartier, changement brusque de la démarche et du rythme de marche. La nécessité d’utiliser des aides à la mobilité complexes. Dépendance importante à l'égard des autres dans la vie quotidienne, limitation importante dans l'accomplissement des tâches ménagères antérieures ou incapacité totale de les accomplir, besoin d'une aide systématique d'autrui à de longs intervalles (une fois par jour ou moins) pour satisfaire plusieurs ou plusieurs besoins régulés. Handicap marqué. La mobilité est limitée par les limites de la maison, les limites du fauteuil.

Il est possible de travailler sans établir de normes de production dans des conditions spécialement créées : UPP d'une société pour handicapés, usine de travail à domicile, à domicile. Des travaux mentaux et des travaux physiques légers en position assise avec une charge prédominante sur les membres supérieurs peuvent être recommandés.

FC-4. Violations prononcées.

Perte totale de mouvement ou sa limitation brutale dans les limites d'un logement, d'une chaise ou d'un lit : se promener dans une pièce avec un aménagement spécial du logement avec des mains courantes ou à l'aide de béquilles, alors que seule une nature en deux actes de la biomécanique de la marche est possible. Dépendance totale envers les autres dans la vie de tous les jours. Manque total de mobilité.

En cas de monogonale ou de coxarthrose, des types de travail à domicile ou dans des conditions spécialement créées sont possibles. En cas de lésion bilatérale de 2 articulations ou plus, la question de la possibilité de participer à des activités professionnelles avec une attitude positive envers le travail est décidée individuellement.

RÉADAPTATION MÉDICALE

La réadaptation médicale des patients atteints de cox et de gonarthrose est un ensemble de mesures comprenant la kinésithérapie (active et passive), le traitement médicamenteux, la physiothérapie, la psychothérapie, la chirurgie reconstructive et les prothèses, visant à rétablir la santé, à prévenir l'invalidité et à maintenir le statut social du patient.

La réadaptation médico-professionnelle est une branche de la réadaptation médicale. Son objectif est d'augmenter l'efficacité en tenant compte des exigences du travail professionnel, de sa sévérité et de son intensité. Lors de la réadaptation médicale et professionnelle, des diagnostics et des formations aux fonctions professionnellement significatives sont réalisés, des orientations professionnelles, des sélections professionnelles et des adaptations professionnelles sont réalisées. À cette fin, l'ergothérapie, la kinésithérapie et d'autres méthodes sont utilisées). En conséquence, une recommandation de travail détaillée est donnée.

Le programme de rééducation des patients atteints de cox- et gonarthrose est réalisé en tenant compte de la localisation de la lésion, du stade du processus, des troubles fonctionnels, de l'âge du patient, de la pathologie concomitante et vise à restaurer ou à compenser les fonctions altérées, et en la présence d'un défaut organique persistant - à l'adaptation aux changements de position dans la société et dans la vie quotidienne. Pour évaluer l'état des articulations touchées, les critères suivants sont pris en compte : le degré de dysfonctionnement, les lésions unilatérales ou bilatérales, l'intensité de la douleur, la possibilité de rééducation par des mesures thérapeutiques et chirurgicales.

Déterminer le degré d'altération des fonctions selon FC est la première étape du processus de rééducation. Au deuxième stade, on évalue dans quelle mesure le trouble fonctionnel affecte l'état de l'activité vitale et le degré d'altération de chacun des critères de l'activité vitale séparément, car différents défauts se reflètent dans différents aspects de l'activité vitale, et l'altération même l’une des capacités quotidiennes provoque un échec social. Les signes vitaux sont également évalués par FC.

On sait que les principaux syndromes invalidants chez les patients souffrant d'arthrose sont une mobilité limitée des articulations touchées, des contractures et des douleurs.

Un programme individuel de rééducation médicale est élaboré pour un patient présentant des déficiences fonctionnelles et des limitations dans les activités de la vie. Il comprend les étapes médicales et médico-professionnelles.

Le stade médical de la rééducation des patients atteints de cox et de gonarthrose comprend les soins hospitaliers, ambulatoires et les sanatoriums.

L'objectif principal : restauration des fonctions altérées, des activités sociales et quotidiennes, restauration de la capacité de travail.

L’étendue de l’aide à la réadaptation requise comprend :

Traitement médical,

Kinésithérapie (active et passive),

Psychothérapie,

Physiothérapie,

Chirurgie.

La tâche du traitement conservateur de l'arthrose (OA) se réduit à réduire ou à éliminer la synovite secondaire, les manifestations de douleur, à prévenir la progression du processus dégénératif-dystrophique et étapes initiales- restauration et amélioration de la fonction articulaire.

Il comprend le traitement médicamenteux, la kinésithérapie (active et passive), la physiothérapie et la psychothérapie.

ASPECTS MÉDICAUX DE LA RÉADAPTATION

Le traitement médicamenteux est indiqué à toutes les étapes de l'arthrose, mais son efficacité et les tâches résolues avec son aide diffèrent selon l'étape du processus. Si au stade I le processus de récupération est calculé, alors au stade IV, la tâche principale est de réduire l'intensité de la douleur. Un traitement médicamenteux doit également être utilisé après un traitement chirurgical pour améliorer le processus de récupération et prévenir les dommages aux autres articulations. Un point fondamentalement important est le début d'un traitement systématique des patients atteints d'arthrose dès les premiers stades de la maladie.

Le traitement doit commencer par l'élimination des manifestations de synovite secondaire. Pour ce faire, il est important d’assurer le repos de l’articulation touchée. Un déchargement complet de l'articulation est nécessaire, c'est-à-dire un alitement, surtout si les articulations des membres inférieurs sont touchées. Cela contribue à l'apaisement du processus inflammatoire, à la résorption de l'exsudat, au relâchement des spasmes musculaires réflexes et à la réduction des contractures qui surviennent.

Les principaux médicaments utilisés pour soulager la synovite sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Des manifestations de synovite à des degrés divers de gravité surviennent assez souvent chez les patients atteints d'arthrose. Les AINS entraînent une réduction de l’inflammation et de la douleur. De plus, les AINS ont un effet analgésique indépendant.

Lors de la prescription d'AINS, il faut être guidé par les principes suivants :

Appliquer en cures courtes pour la période de douleur, car avec une utilisation à long terme, ils peuvent avoir un effet négatif sur le cartilage, améliorant les processus cataboliques dans le cartilage et le tissu osseux sous-jacent.

Utilisez des médicaments qui ont des effets chondropositifs ou chondroneutres.

Si possible, utilisez des AINS - des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, qui ont moins d'effets secondaires.

La posologie des AINS doit être suffisante (modérée à maximale selon les situations).

Il ne faut pas oublier que les complications les plus courantes lors de l'utilisation d'AINS sont des modifications du tractus gastro-intestinal. Dans ces cas, des méthodes d'administration parentérales du médicament doivent être utilisées ou des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (méloxicam) doivent être recommandés aux patients.

En cas de synovite sévère qui ne peut être contrôlée par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'administration intra-articulaire de glucocorticoïdes (GCS) est utilisée. Les GCS ont un effet anti-inflammatoire prononcé. L'efficacité du GCS dépend à la fois de la gravité de la synovite et du type de médicament. De ce groupe, l’hydrocortisone est la moins efficace. La préférence doit être donnée aux médicaments à action prolongée (diprospan, depo-medrol, etc.).

Les médicaments de ce groupe sont le structum (Pierre Fabre), l'alflutop (Roumanie), le mucosat (RB).

Structure (chondroïtine sulfate de sodium) est un polysaccharide de haut poids moléculaire que l'on retrouve en quantités importantes dans divers types de tissus conjonctifs, notamment le cartilage. En raison de sa viscosité et de sa structure chimique, le médicament empêche la compression du tissu cartilagineux. Structum participe à la construction de la substance de base du tissu osseux et cartilagineux, ralentit le processus de dégénérescence du tissu cartilagineux et a un effet analgésique et anti-inflammatoire. La biodisponibilité du médicament est de 13 %. La demi-vie de la substance est de 24 heures.

Prescrire structum no 750 mg 2 fois par jour pendant les 3 premières semaines, puis 500 mg 2 fois par jour. La durée du traitement est de 3 à 4 mois.

Contre-indications : hypersensibilité au médicament.

Alflutop, ayant des effets antihyaluronidase, chondroprotecteurs et biostimulants. L'avantage de ce médicament est la possibilité d'une utilisation intra-articulaire. En cas d'arthrose avec atteinte articulaire multiple, une administration intramusculaire est recommandée : une ampoule (1,0 ml) par jour pendant 20 jours. En cas d'implication des grosses articulations dans le processus, une administration intra-articulaire, continue par voie intramusculaire, est recommandée selon le schéma suivant : 2 ampoules (2,0 ml) par voie intra-articulaire - dans chaque articulation touchée - une fois tous les 3 jours pendant 15-18 jours (5-6 injections) suivis d'injections intramusculaires de 1 ampoule (1,0) par jour pendant 20 jours.

Mucosate est une solution à 10 % de sulfate de chondroïtine native A et C. Le médicament est disponible en ampoules de 2 ml. Le médicament est prescrit 1,0 à 2,0 ml par voie intramusculaire tous les deux jours. Il y a 25 à 30 injections par cure.

Des recherches menées par le groupe « Réadaptation des patients souffrant d'arthrose » (MILI, 1998-2000) ont révélé une violation des processus d'oxydation des radicaux libres chez les patients souffrant d'arthrose, ce qui affecte négativement le métabolisme du cartilage et du tissu osseux. L'inclusion d'un complexe antioxydant dans le schéma thérapeutique médicamenteux a conduit à la normalisation d'un plus grand nombre de paramètres biologiques et cliniques chez les patients souffrant d'arthrose par rapport à un schéma thérapeutique sans inclusion de vitamines. Cela a servi de base à l'inclusion d'un complexe antioxydant ou d'un spectre plus large de multivitamines contenant des vitamines du groupe antioxydant dans le schéma thérapeutique des patients souffrant d'arthrose.

Thérapie par l'exercice et massage dans la rééducation des patients atteints de coxarthrose et de gonarthrose

Dans le système de mesures de rééducation pour les patients atteints de cox- et de gonarthrose, les moyens de kinésithérapie sont importants. Il s'agit notamment des exercices thérapeutiques, des massages, de la mécanothérapie et de l'ergothérapie. Ils sont utilisés lors d'une exacerbation du processus pour soulager la douleur, renforcer les groupes musculaires fonctionnellement affaiblis, soulager les tensions musculaires réflexes protectrices, augmenter la stabilité des articulations et l'endurance au stress, prévenir les postures vicieuses, la scoliose compensatoire, les contractures et l'ankylose des articulations, normaliser la démarche, réduire les réactions réactives. phénomènes inflammatoires, réduisant ou supprimant la restriction de la mobilité articulaire, prévenant la fonte musculaire, améliorant l'apport sanguin et le trophisme des tissus articulaires.

Pendant la période d'exacerbation, le traitement positionnel est utilisé pour réduire la douleur, l'inflammation de l'articulation, prévenir les contractures et maximiser la relaxation des muscles squelettiques. Lorsque le patient est en décubitus dorsal, la jambe est pliée à 15 degrés au niveau des articulations de la hanche et du genou. Périodiquement, la jambe est déplacée vers une position d'extension. L'abduction de l'articulation de la hanche est remplacée par une position neutre de la jambe.

En plus de la relaxation active, vous pouvez utiliser le massage réflexe segmentaire et les techniques relaxantes du massage classique pour réduire le tonus des muscles adducteurs, des rotateurs externes et des fléchisseurs de la hanche, des fléchisseurs du tibia et des muscles des mollets.

Étant donné qu'avec l'arthrose de l'articulation de la hanche, une hypotrophie et une hypotonie des muscles abducteurs, des rotateurs internes et des extenseurs de la hanche se développent au fil du temps, il est nécessaire de prévenir ces troubles. À cette fin, outre l'entraînement physique visant à stabiliser les articulations de la hanche, du genou et de la cheville, le complexe comprend une variété d'exercices physiques qui renforcent les groupes musculaires qui assurent le mouvement de l'articulation correspondante. Il est également nécessaire de renforcer les muscles du dos, les muscles abdominaux droits et obliques, responsables de la stabilité de la posture, de la formation d'un corset musculaire et de l'affaiblissement des manifestations de la scoliose compensatoire.

Lors du soulagement de la douleur et de l'inflammation des articulations, l'entraînement physique vise à améliorer l'hémodynamique régionale, à normaliser le tonus musculaire et à restaurer l'amplitude de mouvement maximale possible de l'articulation. La gymnastique thérapeutique s'effectue dans le respect des conditions de déchargement de l'articulation : dans l'eau (hydrokinésothérapie) ou en position initiale allongée sur le dos, le ventre, sur le côté, debout à quatre pattes, assis sur une chaise (pour l'articulation du genou), debout sur un support sans appui sur le membre (pour l'articulation de la hanche). Pour entraîner les muscles fonctionnellement affaiblis, des exercices isométriques sont inclus et pour les muscles contractés, des exercices de relaxation sont inclus. Des exercices dynamiques légers sont également utilisés pour renforcer et normaliser le tonus musculaire des articulations touchées et adjacentes.

Une caractéristique du régime moteur pendant cette période est la limitation de la marche, du fait de rester debout pendant de longues périodes, de porter des objets lourds et de monter et descendre fréquemment les escaliers. La marche doit être alternée avec un repos de 5 à 10 minutes. Si cela n'entraîne pas de réduction de la douleur, vous devez utiliser un support (béquilles, canne, bâton), qui permet un déchargement partiel des articulations touchées.

Pendant la période de rémission, l'entraînement physique se poursuit, visant à stabiliser et consolider les résultats obtenus. Outre des exercices spéciaux, le complexe comprend une respiration générale de développement et des exercices appliqués au sport (natation). Les techniques d'hydrokinésithérapie augmentent considérablement l'efficacité du traitement.

Une grande importance est accordée à la réduction du poids corporel en tant que facteur réduisant la charge sur les articulations. Pour les patients obèses, un régime moteur spécial et des complexes de physiothérapie en combinaison avec le jeûne et la thérapie diététique sont recommandés.

En cas de pied plat ou d'anomalies articulaires concomitantes, une correction orthopédique et des exercices correctifs appropriés sont également inclus.

Des exercices de physiothérapie sont prescrits aux patients atteints de cox- et de gonarthrose de FC 1-3. La structure d'une leçon d'exercices thérapeutiques pour les patients souffrant d'arthrose primaire est déterminée par un certain nombre de facteurs, dont les principaux sont le stade et le déroulement du processus, la gravité et la prévalence de la douleur, le degré de déséquilibre musculaire et la limitation des mouvements dans la colonne vertébrale et les articulations, ainsi que le tonus des muscles entourant l'articulation.

Les patients atteints de cox- et de gonarthrose doivent systématiquement pratiquer des exercices thérapeutiques. Les particularités des exercices pour la cox et la gonarthrose devraient être la charge exercée sur les muscles impliqués dans le mouvement de l'articulation affectée sans charge axiale sur celle-ci. Pour les articulations des membres inférieurs, les exercices s'effectuent en position allongée sur le dos, le ventre ou sur le côté. Les mouvements sont effectués le long de différents axes de mouvement dans l'articulation. Des exercices particuliers sont effectués sans effort, à un rythme lent et modéré, plusieurs fois par jour, les exercices doivent être effectués jusqu'à une légère fatigue, non douloureuse, avec une augmentation progressive de la charge. Les mouvements « par la douleur » sont contre-indiqués.

Les exercices et les exercices en piscine sont utiles pour les patients atteints de cox- et de gonarthrose. Les patients atteints de cox- et de gonarthrose FC 1-2 peuvent aller nager, faire du vélo sans exercer trop de pression sur les articulations.

Le massage pour la gonarthrose doit inclure un impact sur les zones suivantes : le tiers supérieur de la jambe, l'articulation du genou, la cuisse et la région lombo-sacrée. Pour la coxarthrose, un massage des zones de la cuisse, de l'articulation de la hanche, des fessières et lombo-sacrée est réalisé selon la méthode Belaya.

Une approche différenciée de la prescription de différentes techniques dépend de la forme clinique, de la FC et de l'évolution de la maladie, ainsi que de la présence de pathologies concomitantes fréquentes chez ce groupe de patients, telles que les varices des membres inférieurs, les maladies gynécologiques, l'obésité. , ostéochodrose vertébrale.

Pour obtenir cet effet, vous pouvez utiliser des techniques classiques, segmentaires, de tissu conjonctif et d'acupression. Le cours de massage comprend 10 à 12 séances. Il est utile d’enseigner au patient l’auto-massage.

Effectuer un massage en combinaison avec un complexe spécial de thérapie par l'exercice est très efficace et devrait être un élément obligatoire d'un programme complet de rééducation pour les patients atteints de cox et de gonarthrose.

Dans les conditions de la Biélorussie, il est recommandé d'effectuer l'étape de réhabilitation en sanatorium dans des sanatoriums arthrologiques spécialisés : « Radon », « Pridneprovsky », du nom de Lénine (Bobruisk).

PSYCHOTHÉRAPIE, PSYCHOCORRECTION

La psychothérapie et la psychocorrection font partie intégrante d'un ensemble de mesures de réadaptation. Avec des manifestations prononcées d’arthrose des articulations de la hanche et du genou, des problèmes psychosociaux peuvent survenir associés à une diminution de la confiance en soi du patient, à la peur d’être physiquement dépendant, inactif et à une perte d’aptitude professionnelle.

Un stress intense causé par la maladie, une mobilité limitée et des changements de statut social peuvent provoquer la dépression. La dépression sévère se caractérise par la fatigue, l'insomnie, l'anorexie, la perte de poids et le manque d'intérêt sexuel. Cependant, de telles manifestations peuvent survenir chez des patients sans dépression. Le développement de la dépression sera indiqué par une durée significative de périodes de tels états émotionnels. D'autres signes d'un état dépressif peuvent inclure une mauvaise apparence, une faible estime de soi, un sentiment d'inutilité, un pessimisme, un sentiment d'effondrement, un sentiment de culpabilité, la perception de la maladie comme une punition pour ses péchés et des pensées suicidaires.

Les réactions psychologiques normales à la maladie sont l'irritabilité, l'intensité, l'insatisfaction, la tristesse, l'incertitude quant à l'avenir et la difficulté à prendre des décisions.

Les patients ayant un statut socio-économique et un niveau d’éducation faibles sont généralement plus sujets à la dépression. La dépression est plus grave chez les patients âgés. Les femmes malades sont sujettes à une dépression plus grave.

Pendant la période d'exacerbation de la maladie, il est nécessaire de mener une psychothérapie et une psychocorrection visant à soulager le stress et à inclure activement le patient dans le processus de réadaptation.

Une mesure importante qui contribue à réduire les problèmes psychologiques des patients consiste à les informer sur les questions liées à la nature de la maladie et à discuter ensemble des méthodes de traitement. Tout changement en réponse au traitement doit également être discuté avec le patient. En réadaptation psychologique, il est important de prendre en compte tous les facteurs importants pour le patient.

Il existe différents types de psychothérapies individuelles et de groupe. Les techniques individuelles sont les plus utiles pour la correction psychologique des patients. Dans ce cas, des techniques sont utilisées visant à corriger le comportement pour éliminer les habitudes malsaines, à développer des compétences pour surmonter la maladie et à impliquer le patient dans la participation au traitement, à la relaxation et à réduire le sentiment d'isolement et d'impuissance.

L'entraînement autogène occupe une place particulière parmi les techniques de psychothérapie. Il soulage le stress émotionnel et aide à normaliser l'activité de divers organes et systèmes. La psychothérapie individuelle doit être associée à une thérapie de groupe, qui permet d'utiliser l'influence positive des patients les uns sur les autres. La psychothérapie collective est réalisée dans un service spécialisé de rhumatologie ou d'orthopédie, un centre de rhumatologie, des services de rééducation des cliniques et un sanatorium spécialisé.

En raison de l'effet positif de la communication avec les personnes en convalescence, dans la rééducation des patients atteints de cox- et de gonarthrose, il est nécessaire d'utiliser des éléments de psychothérapie collective. Par exemple, il est efficace de donner des cours de 10 à 15 minutes en groupes de 3 à 5 personnes 2 à 3 fois par semaine.

La psychocorrection peut également être réalisée à l'aide de médicaments psychotropes : tranquillisants et antidépresseurs. Ils sont utilisés, d'une part, comme moyen de rééducation psychologique, supprimant ou réduisant le névrosisme et les états dépressifs, et d'autre part, comme médicaments ayant des propriétés relaxantes musculaires. Cet effet est important pour soulager les tensions musculaires et prévenir le développement de contractures. Les propriétés myorelaxantes les plus évidentes sont exprimées dans l'élénium (Librium), ainsi que dans l'isoprotan (carisoprodol). Ce dernier en association avec le paracétamol est connu sous le nom de scutamil S.

En cas de dépression émotionnelle prolongée qui interfère avec le traitement complet, une consultation avec un psychiatre doit être envisagée.

Les facteurs contribuant à l'adaptation psychologique aux maladies rhumatismales et, en particulier, à la gonorrhée et à la coxarthrose sont : la capacité du patient à surmonter une diminution du niveau de statut social, l'utilisation d'une stratégie active pour vaincre la maladie, la persévérance, le contrôle interne, la formation d'une échelle de valeurs plus large avec la subordination des facteurs physiques à d'autres valeurs, un soutien social actif, la recherche de sources de financement alternatives.

Attitude attentive au sort du patient, connaissance des détails de la psychobiographie, toutes les relations psychosomatiques contribuent largement à la rééducation psychologique réussie d'un patient atteint de cox- et de gonarthrose.

LA PHYSIOTHÉRAPIE DANS LE SYSTÈME DE RÉÉDUCATION DES PATIENTS

ARTHROSE

L'objectif principal de la prescription de physiothérapie est d'augmenter l'efficacité d'un traitement de rééducation complexe pour les patients atteints de cox- et de gonarthrose. Le recours à la physiothérapie permet d'améliorer le métabolisme et la circulation sanguine dans les tissus articulaires, de soulager les douleurs des articulations touchées, de réduire les phénomènes de synovite réactive, d'améliorer le trophisme et d'augmenter la force des muscles entourant l'articulation.

Coxarthrose et gonarthrose avec synovite secondaire : doses érythémateuses ultraviolettes, champ électrique UHF à dosage non thermique ou faiblement thermique, thérapie UHF, magnétothérapie, rayonnement laser magnétique.

Coxarthrose et gonarthrose sans synovite : inductothermie, thérapie amplipulsée (SMT), thérapie diadynamique, électrophorèse de substances médicinales, thérapie par ultrasons, paraffine ou ozokérite, ultraphonophorèse de substances médicinales, radon, sulfure d'hydrogène, bains de térébenthine, fangothérapie, sauna.

Dans le système de mesures de rééducation, le traitement physiothérapeutique est utilisé en combinaison avec des médicaments et diverses méthodes de kinésithérapie.

Thérapie aux rayons X pour l'arthrose, il a un effet analgésique prononcé. Son utilisation la plus courante est la cox- et la gonarthrose de stade IV. La méthode est utilisée pour les douleurs intenses, les FC 3-4 de cox- et de gonarthrose et l'inefficacité d'autres types de traitement.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN RÉÉDUCATION DES PATIENTS AVEC COXARTHROSE ET GONARTHROSE

Pour évaluer l'état des articulations touchées, les critères suivants sont pris en compte : le degré de dysfonctionnement, les lésions unilatérales ou bilatérales, l'intensité de la douleur, la possibilité d'une rééducation par chirurgie.

Le but du traitement chirurgical des patients atteints de coxarthrose est d'éliminer la douleur, de restaurer ou de préserver la fonction motrice de l'articulation, de prévenir la progression du processus et l'adaptation sociale du patient.

Un programme de réadaptation individuel est élaboré pour un patient dont les déficiences fonctionnelles existantes limitent ses activités vitales.

Au cours de la période préopératoire, les patients atteints de cox et de gonarthrose subissent une psychothérapie visant à soulager le stress causé par une future intervention chirurgicale et un éventuel syndrome douloureux. Le patient est préparé au repos au lit et à certains inconforts associés.

Pour la correction chirurgicale, les types d'interventions suivants sont utilisés :

ostéotomie corrective intertrochantérienne ;

ostéotomies rotationnelles du fémur proximal ;

interventions d'arthroplastie;

arthrodèse;

endoprothèses.

Actuellement, l'un des types d'intervention chirurgicale les plus courants dans le traitement des patients atteints de coxarthrose sont divers types d'ostéotomies intertrochantériennes.

L'ostéotomie intertrochantérienne modifie les conditions biomécaniques du fonctionnement de l'articulation de la hanche, améliore l'apport sanguin et élimine l'irritation des nerfs sensoriels.

Contrairement à d’autres interventions chirurgicales, ce type d’intervention implique l’utilisation des capacités fonctionnelles préservées des tissus du patient, ce qui la rend plus physiologique.

Indications de l'ostéotomie : processus dégénératif-dystrophique progressif, principalement chez les personnes de moins de 60 ans avec une augmentation de la douleur et des contractures avec la présence d'une amplitude de mouvements de flexion-extension dans l'articulation de la hanche inférieure à 30 degrés, offrant la possibilité de bouger , Avec soins personnels et participation possible du patient au processus de travail.

L'arthrodèse de l'articulation de la hanche soulage le patient de la douleur et rétablit la capacité de charge du membre affecté. Cependant, récemment, les indications de l'arthrodèse de l'articulation de la hanche ont été considérablement réduites en raison de Avec développement rapide d'interventions chirurgicales préservant voire augmentant l'amplitude des mouvements (arthroplastie, endoprothèses, ostéotomie) et apparition de modifications dégénératives-dystrophiques des articulations et articulations adjacentes à long terme après la chirurgie. Les meilleurs résultats sont obtenus par les méthodes d'arthrodèse par compression avec l'utilisation simultanée de greffes osseuses et l'élimination du raccourcissement concomitant du membre.

Indications de l'arthrodèse de l'articulation de la hanche : 1) un processus dégénératif-dystrophique prononcé au niveau de l'articulation de la hanche (FC 4) chez les personnes jeunes et d'âge moyen dont la profession est liée Avec travail physique et forte charge sur les membres inférieurs, à condition qu'il y ait une bonne mobilité de l'articulation opposée en raison de son intégrité, ou après une opération ayant assuré son bon fonctionnement (endoprothèses ou arthroplastie) ; Opérations de reconstruction compliquées au niveau de l'articulation touchée (infection profonde, ossification sévère, etc.), ou état anatomique et fonctionnel de l'articulation de la hanche, qui ne permet pas de réaliser un autre type d'intervention chirurgicale (présence de purulent chronique inflammation, modifications sévères des cicatrices, etc.). Dans ce cas, l'ankylose de l'articulation de la hanche est considérée comme une mesure nécessaire. Contre-indications à l'arthrodèse de la hanche :

1) limitation de la fonction d'autres articulations des membres inférieurs (hanche opposée, genou controlatéral) et présence de modifications dégénératives-dystrophiques au niveau de ces articulations, ainsi qu'au niveau de la colonne lombaire, articulations sacro-iliaques, symphyse ;

2) la profession du patient, qui nécessite le maintien de la fonction de l’articulation de la hanche (professions dites sédentaires).

L'ostéotomie pelvienne selon Chiari peut être utilisée dans la coxarthrose dysplasique FC 2-3 et seulement si les mouvements de l'articulation sont préservés ou légèrement limités avec une légère déformation des surfaces articulaires. Il est utilisé principalement à titre préventif dans les premiers stades de l'arthrose, mais peut également être utilisé chez les personnes matures atteintes de FC 4. En cas de déformation concomitante du fémur proximal, il est également associé à une ostéotomie corrective du fémur pour un meilleur centrage du fémur. tête fémorale dans le cotyle.

Cependant, l’opération la plus efficace aujourd’hui est l’arthroplastie de la hanche. Après l'opération, la douleur disparaît ou s'affaiblit, l'amplitude des mouvements augmente et la démarche s'améliore. Les patients ont la possibilité de prendre pleinement soin d’eux-mêmes. Certains d’entre eux retrouvent leur capacité de travailler à un degré ou à un autre.

Le remplacement d'endoprothèses est réalisé pour améliorer la qualité de vie des patients s'il existe des indications strictes.

Les indications de l'arthroplastie de la hanche sont : coxarthrose bilatérale FC 3-4 ; coxarthrose de la hanche FC 4 et ankylose d'une des grosses articulations du même membre ; coxarthrose unilatérale FC 3-4 et ankylose de l'articulation controlatérale. Traitement chirurgical de l'arthrose du genou FC 2-3 :

Arthroscopie de l'articulation (rinçage abondant de l'articulation avec des solutions liquides : novocaïne, sérum physiologique, etc., si nécessaire, à l'aide d'un outil spécial, on peut éliminer les exostoses individuelles, lisser les irrégularités et rugosités des surfaces articulaires).

En cas d'alignement en varus ou valgus de l'articulation du genou, une ostéotomie corrective est réalisée.

Mesures chirurgicales pour la gonarthrose, FC 3-4

Arthroplastie totale ou partielle du genou.

Dans un cas accompagné d'une déformation multiplanaire sévère de l'articulation, de la présence d'une infection, d'une fragmentation de l'articulation due à une lésion de l'appareil ligamentaire - ankylose de l'articulation,

En cas de maladies concomitantes graves (contre-indications évidentes à l'intervention chirurgicale), l'utilisation de toutes sortes d'artésies et de tutars amovibles.

Le traitement physiothérapeutique comprend toute la gamme des actes physiothérapeutiques (kinésithérapie, massage, hydrothérapie, fangothérapie, magnétothérapie, acupuncture), qui visent à consolider rapidement le site d'ostéotomie fémorale, à restaurer ou à préserver la couverture cartilagineuse de la tête fémorale et du cotyle. .

RÉADAPTATION MÉDICALE ET PROFESSIONNELLE

Les patients qui ont un problème de perte ou de menace de perdre leur profession sont orientés vers l'étape médico-professionnelle. Les tâches de l'étape médico-professionnelle de réadaptation consistent non seulement à poursuivre les mesures visant à restaurer les fonctions altérées, mais également à préparer le patient au travail. Pour maintenir l'emploi, il est important d'évaluer les capacités de travail du rééducateur dans des conditions modifiées. Pendant les périodes d'exacerbations, les patients atteints de gonorrhée et de coxarthrose peuvent être considérés comme temporairement handicapés en présence d'une synovite réactive, accompagnée de douleurs intenses. Une fois la douleur éliminée, il est renvoyé au travail. L'essentiel du système de réadaptation professionnelle des patients atteints de cox- et de gonarthrose est l'emploi rationnel. À cette fin, une analyse professionnelle est effectuée, dans laquelle la nature du processus de travail et ses conditions sont évaluées, et les qualités professionnelles du rééducateur sont déterminées. Si le rééducateur n'est pas en mesure d'effectuer son travail antérieur, un emploi rationnel est alors réalisé en utilisant ses compétences antérieures. L'analyse des données obtenues sur la base des documents réglementaires pertinents permet de déterminer l'aptitude des personnes handicapées à continuer à travailler dans la profession acquise et dans un lieu de travail précis.

En cas de déficiences motrices sévères, le travail à domicile est indiqué. Changer la nature du travail ou ses conditions pour les rendre favorables à une maladie donnée peut préserver l'activité professionnelle.

Il est très important que les patients souffrant de troubles du mouvement disposent de moyens de transport techniques. À cet égard, la disponibilité de véhicules spéciaux pour les patients et les personnes handicapées atteintes de cox- et de gonarthrose leur permet de se rendre au travail et souvent de l'accomplir dans son intégralité.

Pour le cox et la gonarthrose, le travail avec un stress physique, des vibrations et des microtraumatismes modérés importants et constants est contre-indiqué. Ces patients sont limités dans l'activité physique dynamique et statique, les montées et descentes, le déplacement et la tenue d'objets lourds, la marche pendant un quart de travail et le nombre de mouvements. Les restrictions augmentent à mesure que les violations deviennent plus graves.

Compensation pour une fonction statique-dynamique altérée. Les indicateurs cliniques caractérisant le travail de mécanismes compensatoires complexes à plusieurs niveaux sont :
- position du bassin ;
- rachis lombaire;
- les membres distaux ;
- l'état musculaire.

L'inclinaison du bassin compense partiellement la différence de longueur des membres causée par la contracture des abducteurs ou de l'adduction, et l'inclinaison antérieure du bassin réduit le raccourcissement relatif provoqué par la contracture en flexion.

À leur tour, les changements compensatoires provoquent une restructuration du système musculo-squelettique de « second ordre ». Ainsi, pour maintenir la position verticale du torse lorsque le bassin est incliné vers l'avant, il y a une augmentation de la lordose lombaire et une modification du rapport des courbures physiologiques de la colonne vertébrale, qui sont importantes pour la statique.

En cas de contracture d'abduction ou d'adduction prononcée et de longue date, des perturbations dans les relations entre les axes des segments des membres et le positionnement en valgus ou en varus du pied se produisent, ce qui améliore la fonction de soutien. Les données de l’examen clinique permettent de distinguer trois gradations de compensation :
- la rémunération relative ;
- sous-compensation ;
- décompensation.

À rémunération relative la stabilité en position debout est maintenue (test de Romberg négatif). Le raccourcissement calculé a été compensé d'au moins 75 %. Inclinaison pelvienne de 3 à 5°. L'inclinaison du bassin compense un raccourcissement de 0,5 cm. Les courbures sagittales de la colonne vertébrale sont dans les limites normales (il peut y avoir une violation de la posture). La charge sur le membre « sain » n'augmente pas de plus de 5 à 7 % du poids corporel (cela signifie que le membre sain représente 55 à 57 % du poids corporel). Le coefficient de support est de 0,87 à 0,9. La longueur du double pas a été réduite de 85 à 115 mm maximum. La durée de la phase d'appui sur la jambe « saine » n'augmente pas de plus de 6 à 8 %. Le coefficient de rythmicité est de 0,92 à 0,94.

À sous-compensation, certains mécanismes de compensation ne fonctionnent pas assez efficacement. Des processus pathologiques apparaissent dans les parties du système musculo-squelettique adjacentes à celles endommagées. La position verticale du corps est maintenue. La pose de Romberg révèle une légère instabilité. Le transfert de soutien vers le membre « sain » augmente, jusqu'à 8 à 11 % du poids corporel. Le coefficient de support est de 0,86 à 0,81. Le raccourcissement a été compensé à hauteur de 40 à 74 %. La distorsion pelvienne atteint 10° et l'inclinaison compense un raccourcissement de 3 à 5 cm. La contracture de flexion de l'articulation de la hanche n'apparaît qu'en position de Thomas. Une déviation en varus ou valrus de l'axe du tibia et un alignement correspondant du pied se produisent. La longueur de la double marche n'est pas réduite de plus de 200 à 240 mm. La phase de soutien du membre « sain » n'est augmentée que de 10 à 12 %. Le coefficient de rythmicité est de 0,9 à 0,89.

À décompensation les mécanismes de compensation sont perturbés car, ayant atteint une tension maximale, leur impact provoque des changements pathologiques dans diverses parties du système musculo-squelettique.

Le raccourcissement et le mauvais alignement du membre empêchent le corps de maintenir une position verticale en position debout et en marchant. (À quoi cela ressemble-t-il concrètement ? - H.B.) . Il y a une instabilité dans la position de Romberg.

Pour réaliser un bi-appui en position debout, il faut un positionnement en équin du pied du membre raccourci ou une flexion au niveau des articulations de la hanche et du genou du membre controlatéral. En raison de l'inclinaison du pied et de la déviation de l'axe de la jambe, une instabilité et des signes de modifications dégénératives-dystrophiques se produisent au niveau des articulations du genou, de la cheville et de la colonne vertébrale. La charge sur le membre « sain » est augmentée de 19 % ou plus. Coefficient de support 0,74-0,7. L'augmentation de la durée de la phase d'assistance atteint 15 à 23 % et le coefficient de rythmicité est de 0,87 à 0,81. La longueur du double pas est réduite de 350 à 450 mm. La largeur du pas augmente sur le membre affecté de 35 à 45 mm. L'angle de rotation d'un pied sain est de 10-12°.

Violation légère en règle générale, la fonction statique-dynamique survient chez les patients présentant un léger dysfonctionnement de l'une des articulations du membre en l'absence de troubles fonctionnels des articulations du membre controlatéral et de la colonne vertébrale.

Dans ce cas, les mécanismes compensatoires correspondent à la gradation de la compensation relative et améliorent significativement les capacités fonctionnelles même avec la fonction de l'articulation touchée. Presque tous les patients de ce groupe sont capables de parcourir une distance de plus de 3 km. sans support supplémentaire. Leur douleur n'apparaît qu'à la marche et disparaît après le repos.

Violation modérée la fonction statique-dynamique est plus fréquente chez les patients présentant un dysfonctionnement modéré et moins souvent chez les patients présentant un dysfonctionnement sévère de l'une des articulations. Habituellement, les premières manifestations de troubles fonctionnels sont observées dans l'une des articulations du membre affecté ou controlatéral et dans la colonne vertébrale (sans manifestations neurologiques). Les patients peuvent se déplacer sans s'arrêter sur une distance de 1 à 1,5 km, mais lorsqu'ils se déplacent sur de longues distances, ils utilisent un soutien supplémentaire. Ils ressentent également des douleurs au repos, augmentant avec l'exercice et diminuant après un long repos. Déjà au début du mouvement, une boiterie peut apparaître. Démarche modifiée.

Violation prononcée la fonction statique-dynamique se produit avec un dysfonctionnement sévère de l'articulation affectée, qui s'accompagne de dommages modérés ou graves aux articulations adjacentes ou controlatérales et à la colonne vertébrale (avec troubles radiculaires ou neurovégétatifs). Les mécanismes compensatoires ne peuvent plus apporter une amélioration significative de la fonction musculo-squelettique. Les patients sont obligés d'utiliser constamment un soutien supplémentaire et se plaignent de douleurs constantes et de boiteries sévères. Les données caractérisant le degré de déficience de la fonction statique-dynamique avec diverses options pour compenser les déficiences résultantes sont présentées dans le tableau. 7.

Tableau 7. Évaluation complète du degré d'altération de la fonction statique-dynamique du système musculo-squelettique

Degré de violation du SDF	Stabilité (test de Romberg + ou -)	Position verticale du corps (+, -)	Mauvaise position	Distorsion pelvienne	Inclinaison du bassin	Largeur de pas	Angle du pied	Violation de la relation entre les axes des segments	Longueur de pas double	Rythme de marche (pas par minute)	Facteur de rythme	Fonction articulaire	Test de marche	Gradation de rémunération (rel., sub., décom.)	Compensation de raccourcissement (calculée)
Lumière	Écurie.	Enregistré	Non	5-7	1,5-2,5 cm.	140-160 cm.	9-11	Non	Réduit 150-200 mm.	70-90	0,84-0,86	Jusqu'à 20%	140-160	Relatif	75 %
Modéré	+	+/-	+/-	8-10	Jusqu'à 5 cm.	160-200cm.	Jusqu'à 18°	+	À 200-240 mm.	45-55	0,76-0,8	De 1 à 40	160-200	Se rapporte. ou sous-comp.	40-74 %
Exprimé	Instable.	Non enregistré	Manger	Pas plus de 112 (Ce qu'ils mesurent - eux-mêmes ne le savent pas - H.B.)	Jusqu'à 4 cm.	Plus de 200 cm.	Du côté atteint à 35-45	Exprimé	À 350-450 mm.	25-35	Plus que 50%	Plus de 200	Décompensation	Moins de 40%

Diagnostique- une branche de la science médicale qui étudie les méthodes d'examen d'un patient pour reconnaître une maladie. Le terme « diagnostic » désigne également l’ensemble du processus d’étude du patient et le raisonnement du médecin pour déterminer la maladie.

Le diagnostic, dans le cadre de toute discipline clinique, comporte trois éléments :
- du matériel de diagnostic médical,
- la sémiologie (détermination de la valeur diagnostique et des mécanismes des symptômes) et
- méthodologie pour poser un diagnostic.

La conclusion finale du processus de diagnostic est diagnostic, ou un avis médical sur l'essence de la maladie, exprimé en termes de classification acceptée.

Le diagnostic en orthopédie pédiatrique, ainsi que chez l'adulte, ainsi que dans toute autre discipline médicale, est une méthodologie permettant d'obtenir des informations sur une personne, sur la conformité des indicateurs de son anatomie clinique, de sa physiologie clinique et de son homéostasie aux niveaux standards.

L'obtention de telles informations doit toujours commencerà partir d’une analyse approfondie des plaintes, des antécédents médicaux et de l’anamnèse des caractéristiques individuelles du patient, c’est-à-dire tout ce qu'on peut obtenir en interrogeant méthodiquement le patient.

La deuxième étape dans le processus de diagnostic orthopédique, il y a une étude médicale de l'état morphologique du patient au sens large du terme, qui est l'essence de l'anatomie clinique. Ce terme fait référence aux caractéristiques individuelles de la structure corporelle du patient, de sa taille, de sa forme, de la position de tous les segments du système musculo-squelettique et des écarts de leurs caractéristiques par rapport à la norme. (La norme est la valeur plafond moyenne dans la population - H.B.) . Par rapport à ces derniers, le rôle le plus important est joué par l'évaluation médicale - à quelle catégorie ils appartiennent : caractéristiques individuelles, en tant que variante de la norme, ou changements pathologiques significatifs, c'est-à-dire symptômes de la maladie.

L'étape suivante dans le processus de diagnostic orthopédique, l'étude médicale des caractéristiques fonctionnelles du système musculo-squelettique dans son ensemble et de ses segments individuels est l'essence de la physiologie clinique. Ici, une évaluation médicale des anomalies identifiées joue également un rôle important - qu'elles soient liées aux caractéristiques individuelles d'un patient donné ou qu'elles soient une manifestation (résultat) d'un processus pathologique. (N'oubliez pas de dire que le médecin n'a aucune méthode pour le déterminer, et donc cette "évaluation des anomalies identifiées" est une divination avec une boule de cristal - H.B.)

Lors de l'obtention et de l'analyse d'informations sur l'anatomie clinique et la physiologie clinique du système musculo-squelettique chez les enfants, il est nécessaire de rappeler un autre point important qui manque chez les patients adultes - les caractéristiques anatomiques et physiologiques liées à l'âge.

Pour obtenir ces informations, deux méthodes principales sont utilisées : le diagnostic physique (médical), ou méthode clinique, et le diagnostic utilisant un équipement de diagnostic, ou méthode instrumentale.

Diagnostic clinique (médical) Le système musculo-squelettique chez les enfants peut être divisé en deux composants : primaire et supplémentaire. Le diagnostic de base, qui comprend toutes les méthodes classiques (anamnèse, examen, palpation, percussion, etc.), est l'apanage d'un médecin orthopédiste. Une fois cette étape franchie, lui seul détermine le besoin et le volume avec la participation de médecins d'autres spécialités (pédiatres, neurologues, endocrinologues, etc.).

Le schéma suivant pour l'examen orthopédique clinique des enfants peut être utilisé comme schéma de base.

Définition du type de corps(habitus) - un ensemble de caractéristiques de la structure, de la forme, de la taille et des relations entre les différentes parties du corps humain.

Pour déterminer la proportionnalité du physique, les dimensions linéaires de la tête, du torse, des membres supérieurs et inférieurs sont comparées et la symétrie des mêmes segments des extrémités et de la moitié (droite et gauche) de la tête, du visage et du torse est déterminée.

Détermination des dimensions linéaires du corps. Mesurez la taille de l'enfant avec un stadiomètre. L'enfant est placé pieds sur la plateforme du stadiomètre, dos à la balance. Son corps doit être redressé, le bord extérieur de l'orbite doit être au niveau du bord supérieur du tragus de l'oreille, les épaules décontractées, les bras le long du corps, les genoux fléchis, les talons se touchant. Les talons, les fesses, la zone interscapulaire et l'arrière de la tête doivent être en contact avec le support vertical du stadiomètre. La barre mobile du stadiomètre est amenée vers la tête sans pression. Le comptage s'effectue sur la bonne échelle en centimètres.

Dans le même temps, il est nécessaire de mesurer la hauteur de la tête, la longueur des bras et des jambes et de déterminer la position du milieu du corps.

Hauteur de tête déterminé en mesurant la distance entre la barre mobile du stadiomètre. attaché au sommet de la tête, et une perpendiculaire tracée à l'échelle du stadiomètre à partir de la partie la plus saillante du menton.

Longueur de jambe mesurée avec un ruban à mesurer la distance entre le grand trochanter et la base du talon.

Longueur de bras mesuré avec un ruban à mesurer depuis la tête de l'humérus jusqu'au bout du troisième doigt de la main. En position debout, le bras abaissé le long du corps, le bout de l'annulaire doit atteindre le milieu de la cuisse.

Pour déterminer le poste milieu du corps La taille de l’enfant est divisée en deux sur un stadiomètre et le point obtenu est projeté sur la ligne médiane du corps de l’enfant. Elle peut être projetée sur le nombril, au dessus du nombril, en dessous du nombril au niveau de la symphyse pubienne.

Avec un physique harmonieux (proportionnel) chez un enfant âgé de 7 à 14 ans, le point médian du corps doit être sur la ligne entre le nombril et la symphyse pubienne (chez l'enfant de moins de 12 ans - sur la ligne entre le nombril et le pubis symphyse, et chez les enfants de plus de 12 ans - au niveau de la symphyse pubienne), la longueur du corps doit être de 40 % de la longueur du corps, la longueur des bras doit être de 30 à 40 % de la longueur du corps, la hauteur de la tête doit être de 13 à 17 %, la longueur des jambes doit être de 40 à 50 % (Fig. 36).

36. La relation entre les dimensions linéaires de la tête, du torse et des membres chez un garçon de 8 ans au physique proportionné (a) et des exemples de physique disproportionné (b-c).
b - chez une fille de 8 ans, la longueur des membres inférieurs est de 31 % de la longueur du corps (normalement - 45 % ;
c - chez un garçon de 10 ans, la longueur des membres supérieurs représente 52 % de la longueur du corps (normalement - 35 %).

37. Un exemple d'asymétrie corporelle.
Un garçon de 8 dorsaux présente un sous-développement congénital du membre inférieur droit (raccourcissement et réduction du volume de la cuisse et du bas de la jambe).

Avec un physique disproportionné, une violation des proportions des dimensions linéaires des parties du corps peut être identifiée :
- grosse tête - macrocéphalie (hauteur de la tête supérieure à 15 % de la longueur du corps) ;
- petite tête - microcéphalie (hauteur de la tête inférieure à 10 % de la longueur du corps) ;
- membres inférieurs raccourcis avec un corps normalement développé (la longueur des membres est inférieure à 40 % de la longueur du corps - Fig. 36, b) ;
- membres allongés avec un corps normalement développé (la longueur des membres est supérieure à 50 % de la longueur du corps - Fig. 36, c) ;
- raccourcissement du torse avec des membres normalement développés (longueur du torse inférieure à 40 % de la longueur du corps).

Déterminer la symétrie des parties du corps. La symétrie est déterminée en comparant deux moitiés du corps (segments du corps du même nom) - gauche et droite et identiques
membres. La longueur des membres et la circonférence des segments des membres sont mesurées.

La circonférence des membres est mesurée avec un ruban à mesurer. Lors de la mesure, le ruban doit être bien ajusté contre les tissus mous.

Tour d'épaule mesuré avec les muscles des bras détendus à la limite des tiers supérieur et moyen de l'épaule, perpendiculairement à la longueur de l'épaule.

tour de cuisse mesuré chez un enfant en position allongée avec les muscles des jambes détendus sous le pli fessier perpendiculaire à l'axe du membre.

Circonférence du tibia mesuré avec un enfant en position couchée avec les muscles des jambes détendus dans la partie la plus large du bas de la jambe.

Asymétrie- violation de la relation entre les moitiés gauche et droite du corps ou les segments du même nom.

Vous pouvez identifier :
- réduction unilatérale de la taille de la tête, du torse et des membres ;
- raccourcissement et réduction de volume d'un des segments du membre (Fig. 37).

Examen cutané(clair, taches de vieillesse, ganglions, hypertrichose).

Définition turgescence cutanée(maintenu, réduit, absent).

Identifier les redondances ou les asymétriques plis cutanés, cicatrices.

Révélateur hypo- et hypertrophie locale des muscles(vrai muscle ou faux du fait de la peau et du tissu sous-cutané).

Examen de la tête, mesurant sa circonférence, déterminant la symétrie et la proportionnalité du visage.

Examen du cou(côtes cervicales normales, raccourcies, ptérygoïdes, supplémentaires (Des vertèbres, peut-être ? - H.B.) ).

Inspection des ceintures scapulaires(au même niveau, la droite est plus haute ou plus basse que la gauche, leurs orientations (élargies ou orientées vers l'avant et vers le bas).

Inspection de la zone de l'omoplate
- position et taille normales des omoplates,
- hypoplasie unilatérale ou bilatérale, (Hypoplasie (lat. hypoplasie du grec ancien ὑπο- - "préfixe signifiant qualité affaiblie" et πλάσις - "formation") - un défaut de développement consistant en un sous-développement des tissus - H.B.)
- de haut standing en recto ou recto-verso,
- ptérygoïdité, unilatérale ou bilatérale, mobilité ;
- correspondance des résultats du diagnostic de l'état des omoplates avec les résultats de l'examen des ceintures scapulaires.

Détermination de la forme du sein(normal, en forme de tonneau, plat, en forme de quille, en forme d'entonnoir - Fig. 38)

38. Malformations congénitales de la poitrine. (Il n'y a AUCUNE raison de considérer ces malformations comme congénitales - H.B.)
a - poitrine carénée, b - poitrine en forme d'entonnoir.

Inspection des triangles de taille(symétrique, asymétrique).

Déterminer la forme de votre dos(harmonique, plat, voûté, rond-concave, plat-concave - Fig. 39).

39. Formes du dos.
a - rond (courbé), b - plat-concave, c - plat, d - rond-concave, d - harmonique. (Les photos sont superbes. Très instructives, ouais - H.B.)

Détermination de la position du bassin (normale, verticale, horizontale, inclinée à gauche ou à droite - Fig. 40).

40. Position du bassin dans le plan frontal :
a - normal, b - distorsion pelvienne vers la droite.

Positions du bassin dans le plan sagittal :
c - position verticale du bassin, d - position normale du bassin, d - position horizontale du bassin. (La même chose. Tout, l'essentiel, est clair et compréhensible comment rechercher les écarts, ouais - H.B.)

Détermination des axes des membres supérieurs
- normale,
- symétrique,
- déformation en varus ou valgus unilatéral ou bilatéral des articulations du coude et du poignet.

Détermination des axes des membres inférieurs
- normale,
- symétrique,
- déformation en varus ou valgus unilatéral ou bilatéral des articulations du genou et de la cheville.

Détection des déformations articulaires
- forme normale ou irrégulière,
- leurs contours,
- s'il existe des signes de croissance des os ou des tissus mous avec une évaluation de leurs limites.

Détection des contractures et de l'ankylose(flexion ou extension).

Détection de la démarche
- inchangé,
- spastique,
- paralytique,
- ataxique,
- boiterie de la jambe droite ou gauche. (Et avec l'oeil, avec l'oeil, surtout, tout est si clairement visible, ouais - H.B.)

Identifier les principaux réflexes tendineux et périostés(vivant, symétrique).

Définition état musculaire
- ton - conservé, réduit, augmenté, variable,
- force - de 0 à 5 points.

Score de force musculaire :
- 100 % - normal - 5 points - gamme complète de mouvements surmontant le poids propre du membre et la résistance externe ;

75 % - bon - 4 points - gamme complète de mouvements avec dépassement du propre poids du membre et réduction de la résistance externe ;

50 % - satisfaisant - 3 points - amplitude de mouvement complète, surmontant uniquement le poids du membre ;

25 % - mauvais - 2 points - amplitude de mouvement complète avec dépassement du poids réduit du membre ;

5 % - très mauvais - 1 point - la contraction musculaire est palpable sans mouvement de l'articulation ;

0% - zéro - 0 point - la contraction musculaire n'est pas détectée ;

Après l'examen selon le schéma ci-dessus, l'ensemble du système musculo-squelettique de l'enfant sera sous le contrôle d'un médecin, et l'analyse des données obtenues permettra de tirer la conclusion nécessaire.

Parallèlement, dans la pratique orthopédique pédiatrique, il est conseillé de réaliser trois schémas diagnostiques plus particuliers. Ils touchent la colonne vertébrale, les articulations de la hanche et les pieds.

Posture- position du corps dans l'espace (assis et debout), maintien actif du corps dans l'espace ; dépend de la constitution, de l'état fonctionnel des muscles, de l'état mental. (Cela dépend des facteurs du transport. En particulier, de la déformation des pieds, dont il n'y a pas un mot ici - H.B.)

Normalement, chaque enfant, selon son état fonctionnel, a trois types de posture normale (tableau 8).

Les conclusions sur les violations sont tirées sur la base de l'analyse des données obtenues pendant la posture active. (Seuls les idiots tirent des conclusions basées sur l'analyse des données obtenues avec une posture active - H.B.)

Tableau 8. Types de posture normale chez les enfants

Type de posture normale	Ce qui est fourni	Particularités	Par quoi se caractérise-t-il ?
Posture de repos	b) tension des capsules articulaires c) les ligaments d) tension musculaire minime (tonus physiologique)	La posture de repos n'est pas contrôlée par l'attention de l'enfant	1) augmentation de la cyphose thoracique et de la lordose lombaire 2) penché en arrière 3) la poitrine est aplatie 4) le ventre est saillant 5) hyperextension des articulations 6) déviation valgus des jambes et des pieds (C'est juste un putain d'analphabétisme. C'est caractérisé différemment pour chacun, 4 types de violations, les salopes et les putes - H.B.)
Posture habituelle (automatique) b) tension des capsules articulaires c) les ligaments d) tension musculaire habituelle	1) non contrôlé par l'attention 2) est formé à l'âge de 5-6 ans	1) disposition symétrique des ceintures scapulaires 2) la colonne vertébrale et le bassin ont des inclinations physiologiques
Posture droite (active)	a) adaptation des surfaces articulaires b) tension des capsules articulaires c) les ligaments d) tension musculaire active	1) contrôlé par l'attention 2) accepté depuis un certain temps 3) évalué par des tests de charge avec bras droits (selon Matthias)	1) la colonne vertébrale est redressée 2) l'inclinaison du papillon est réduite autant que possible 3) les membres sont redressés

Facteurs influençant la formation d'une posture droite correcte : ("Redressé" ne veut PAS dire "correct", putain - H.B.)
- tonus musculaire,
- des malformations congénitales du squelette,
- défaillance ligamentaire,
- maladies chroniques,
- état d'esprit,
- remise en forme.

Méthodes pour déterminer la posture chez un enfant. Placez l'enfant déshabillé devant vous et évaluez la position de son corps de face, de côté et de dos. (Plus on est proche de soi, mieux c'est, euh-huh - H.B.) . L'enfant doit prendre la bonne position (talons joints, orteils légèrement sur les côtés, genoux légèrement fléchis, fesses serrées, ventre rentré, épaules baissées et tirées vers l'arrière, bras baissés le long du corps, menton relevé, sommet de la tête tendu vers le haut) et essayez de maintenir cette pose le plus longtemps possible.

Posture correcte.

Vu de face (Fig. 41, a) :
1) tête - le long de la ligne médiane ;
2) les ceintures scapulaires et les triangles de taille sont symétriques ;
3) rotules au même niveau ;
4) il n'y a pas de distorsion pelvienne (crêtes iliaques au même niveau).

Vu de côté (Fig. 41, b), l'axe vertical conditionnel du corps doit passer :
- depuis la couronne jusqu'à l'ouverture externe du conduit auditif,
- le long du bord postérieur de la mâchoire inférieure,
- le long du bord antérieur de l'articulation de l'épaule, (Un point controversé. Il existe une opinion selon laquelle cela devrait simplement passer par le joint - H.B.)
- à travers articulation de la hanche,
- le long du bord antérieur de l'articulation du genou et
- devant la cheville extérieure (1) On pourrait penser qu’il existe une malléole interne, surtout vue de côté ; 2) Une chose est écrite, une autre est dessinée - H.B.) .

Vu de derrière (Fig. 41, c) :

1) tête - le long de la ligne médiane ;
2) les coins inférieurs des omoplates - au même niveau ;
3) crêtes iliaques - au même niveau ;
4) les ceintures scapulaires sont symétriques ;
5) les triangles de taille sont les mêmes ;
6) apophyses épineuses de la colonne vertébrale - le long de la ligne médiane.

41. Garçon avec une posture correcte, a - vue de face, b - vue de côté, c - vue arrière

La posture est considérée comme altérée si, lors de l'exécution d'une posture droite, des déviations latérales de la colonne vertébrale apparaissent, des courbures dans le plan sagittal augmentent, il existe une asymétrie des ceintures scapulaires et des triangles de taille et une distorsion pelvienne.

Si, lors d'un examen clinique, des signes persistants de déformation de la colonne vertébrale sont détectés dans trois plans (quelle que soit leur direction), le médecin a toutes les raisons de tirer une conclusion préliminaire : l'enfant est atteint de scoliose (Fig. 42). Il convient de noter qu'aujourd'hui, le diagnostic final, reflétant la cause, la forme et la gravité de celui-ci, ne peut être posé qu'après un examen instrumental complet.

42. Signes de perturbation de la position normale de la tête, du torse et du bassin chez une fillette de 8 ans atteinte de scoliose thoracique droite du troisième degré.

a - vue arrière, b - vue latérale, c - vue avant. (La photo ne montre PAS une violation de la posture, mais une scoliose développée. Cette photo appartient à un article sur la scoliose, et pas ici, où vous devez vous concentrer sur les manifestations subcliniques des troubles et donner des techniques d'examen avec une photo, et non des conneries - H.B.)

Pour maintenir l'équilibre et la marche, des mouvements alternés organisés des membres sont nécessaires, qui, selon les physiologistes, sont contrôlés par un « générateur central d'activité motrice ». Chez les animaux à quatre pattes, le générateur des fonctions locomotrices est situé dans la moelle épinière ; Chez l'homme, les mécanismes de régulation se situent au niveau du tronc cérébral, du cervelet, des noyaux gris centraux et, dans une certaine mesure, le cortex cérébral est impliqué. De plus, pour maintenir l’équilibre et la marche, il est nécessaire de préserver la fonction du labyrinthe, des propriocepteurs musculaires et de la vision. La perturbation de l'un de ces mécanismes de contrôle modifie la démarche, conduisant à un certain type. Une personne aveugle et une personne bien voyante qui marche dans l'obscurité raccourcissent leur foulée, contractent tout leur corps et mettent souvent leurs bras en avant pour éviter les collisions. Une personne présentant un dysfonctionnement labyrinthique marche de manière instable et prudente, notamment dans les virages, sur des surfaces glissantes ou inégales, ou dans les escaliers où elle doit s'accrocher à une rampe ; la fonction motrice dépend fortement du contrôle visuel. Avec une perte totale de sensibilité proprioceptive, le maintien de la position verticale du corps et la marche deviennent impossibles ; avec perte partielle de la sensibilité proprioceptive, le patient marche sur les jambes bien écartées, la tête et le torse sont légèrement inclinés vers l'avant, les marches sont inégales en longueur et en force de pression du pied sur la surface.

Dans certaines maladies du système nerveux, des modifications caractéristiques de l'équilibre au repos et d'un certain type de démarche se produisent également, qui ont souvent une signification diagnostique. Cependant, un diagnostic précis est dans certains cas difficile, car pour compenser les troubles moteurs, les patients utilisent des mécanismes de protection courants : ils écartent largement les jambes, réduisent la longueur du pas, traînent les pieds et ne soulèvent pas les pieds du sol. en marchant. De telles techniques compensatoires cachent le principal type de trouble de la marche.

La meilleure façon d'évaluer la stabilité et la démarche d'un patient est lorsqu'il entre dans le cabinet du médecin sans savoir qu'il est observé. Lors d'un examen neurologique, marche normale, course, lever rapide d'une chaise, marche en cercle, marche en tandem (talon-pointe sur une seule ligne), stabilité dans un test pieds joints, d'abord les yeux ouverts puis fermés ( test de Romberg), sont successivement évalués.

Voici les principaux types de troubles de la marche, leurs signes caractéristiques et leurs principales causes :

1 Démarche cérébelleuse : jambes très écartées, instabilité en position debout et assise, pas inégaux en longueur et en direction, chute vers l'hémisphère cérébelleux atteint s'il est lésé unilatéralement. Dans le test de Romberg avec les yeux ouverts, on observe une instabilité prononcée, qui n'augmente que légèrement lorsque les yeux sont fermés (test de Romberg négatif). La démarche cérébelleuse est souvent décrite comme une démarche « ivre ». Cependant, l’utilisation de ce terme n’est pas toujours justifiée. Les causes les plus fréquentes de démarche cérébelleuse sont la SEP, la tumeur cérébelleuse, l'hémorragie ou l'infarctus cérébelleux (impliquant notamment le vermis) et les dégénérescences cérébelleuses, tant héréditaires qu'acquises (dégénérescence cérébelleuse alcoolique, dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique).

2. Démarche sensorielle ataxique (tabétique) : divers degrés de difficulté à se tenir debout et à marcher, malgré le maintien de la force musculaire. Les mouvements des jambes sont brusques, il y a un écart entre la longueur de la marche et la hauteur de la levée des jambes, souvent un fort claquement de la marche. En marchant, le patient regarde attentivement ses pieds. Perte de sensations profondes dans les pieds et les jambes, généralement associée à une sensibilité aux vibrations altérée et à un test de Romberg positif. Les causes les plus fréquentes de cette démarche sont la SEP, la compression médullaire affectant principalement les colonnes postérieures de la moelle épinière (tumeur ou arthrose cervicale),1 la polyneuropathie sensorielle, le tabès dorsal (aujourd'hui rare), l'ataxie de Friedreich et d'autres types de dégénérescences spinocérébelleuses, et également une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière (carence en vitamine B]2).

3. Démarche hémiplégique et paraplégique (spastique) : en cas d'hémiplégie, la jambe affectée ne plie pas suffisamment au niveau des articulations de la hanche, du genou et de la cheville lors de la marche ; le pied est tourné vers le bas et vers l'intérieur. La jambe parétique bouge plus lentement que la jambe saine et il y a une abduction excessive sur le côté, à la suite de laquelle elle décrit un demi-cercle à chaque pas. Le côté extérieur de la chaussure frotte contre le sol, ce qui fait que la chaussure s'use rapidement. Le bras du côté affecté peut être plié et ne pas participer à la marche. Nai-

Myélopathie cervicale vertébrogène. - Note. éd.

Le plus souvent, l'hémiplégie survient en raison d'un infarctus cérébral ou d'un traumatisme crânien, mais elle peut se développer avec toute lésion unilatérale du tractus corticospinal. La démarche paraplégique est en réalité une double hémiplégie : les mouvements des jambes sont contraints et lents, associés à une adduction excessive (hyperadduction), de sorte qu'elles se croisent lors de la marche. L'équilibre tout en maintenant la sensibilité est légèrement perturbé. Le plus souvent, la paraplégie est due à une diplégie cérébrale (paralysie cérébrale) due à une encéphalopathie hypoxique-ischémique, à des processus pathologiques chroniques de la moelle épinière dus à la SEP, à l'ABS, à une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière, à une compression chronique de la moelle épinière cervicale, comme ainsi que les maladies dégénératives héréditaires avec lésions du tractus corticospinal, le SIDA et la myélopathie spastique tropicale.

4. Démarche parkinsonienne : le torse est incliné vers l'avant, les bras sont légèrement fléchis et ne participent pas à l'acte de marche, les jambes sont raides et légèrement fléchies au niveau des articulations du genou, le patient marche à petits pas traînants. Lors de la marche, la partie supérieure du corps semble être en avance sur la partie inférieure ; les pas s'accélèrent progressivement à tel point que le patient peut faire un pas de course court et est incapable de s'arrêter (« démarche hachée »).

5. Marche ou démarche de coq due à la chute du pied : les pas sont rythmés et uniformes, le patient lève haut la jambe, le pied avec les orteils tombe et claque sur le sol. Les lésions unilatérales sont le plus souvent causées par une compression du nerf péronier commun ou des lésions des motoneurones de la corne antérieure, par exemple dans la polio (aujourd'hui rares), des lésions bilatérales - neuropathie chronique acquise ou héréditaire (Charcot-Marie-Tooth), progressive amyotrophie spinale et certains types de dystrophies musculaires.

6. Démarche de canard : alternez des mouvements excessifs du corps dans les deux sens, le patient roule d'un pied sur l'autre. Ce type de démarche est causé par un manque de soutien de la hanche, généralement causé par une faiblesse des muscles fessiers, en particulier du moyen fessier. Les patients éprouvent des difficultés à monter les escaliers et à se lever d’une chaise. Cette démarche peut être causée par une luxation congénitale de la hanche, une dystrophie musculaire progressive et d'autres types de myopathies, ou une forme chronique d'amyotrophie spinale.

7. Démarche ivre : caractéristique d'une intoxication par l'alcool ou d'autres sédatifs ou anticonvulsivants. Le patient marche d'une manière chancelante, avec des pas instables, et peut perdre l'équilibre à tout moment ; les marches sont inégales, de longueurs différentes ; Pour éviter une chute, le patient utilise des techniques de protection compensatoires. Un léger degré de trouble ressemble à la démarche qui se produit lorsque le fonctionnement du labyrinthe est altéré.

8. Démarche « basculante » : le patient marche à pas instables, titube, perd brusquement l'équilibre et tombe ; il n'y a pas de faiblesse musculaire, d'ataxie ou d'altération de la sensibilité profonde. Ce type de démarche est observé dans la paralysie supranucléaire progressive, aux stades avancés de la maladie de Parkinson et, dans certains cas, avec un infarctus de la moelle allongée latérale et du cervelet inférieur. Dans ces derniers cas, le patient tombe dans une seule direction.

9. Démarche dans l'hydrocéphalie à pression normale (chapitre 30) : en l'absence de faiblesse musculaire significative, de rigidité, de tremblement ou d'ataxie, la distance entre les appuis dans le sens transversal (base) lors de la marche est augmentée, la vitesse de marche est réduite, la hauteur et la longueur de chaque pas est réduite, il y a une tendance à une démarche traînante. Les symptômes tardifs incluent des difficultés à démarrer le mouvement et une tendance à tomber en arrière. Le torse est contraint lors de la marche ; lorsqu'il se tourne, le patient tourne tout son corps (en Losk - français). De légers signes d’ataxie sont détectés.

10. Trouble de la marche de type frontal (appelé moins précisément ataxie frontale ou apraxie frontale) : posture de flexion ; la base d'appui lors de la marche est quelque peu élargie, le patient marche lentement, à petits pas incertains et traînants (foulées marginales). Dans les premiers stades, la démarche peut s'améliorer à mesure que le patient suit le rythme d'un assistant. La longueur du pas diminue avec le temps, et les difficultés au début de la marche augmentent ; En fin de compte, le patient perd la capacité de se tenir debout et de marcher (astasia-abasia), de s'asseoir ou de se retourner dans son lit. Aux stades ultérieurs de la maladie, les troubles moteurs sont associés à la démence, à d'autres symptômes de lésions du lobe frontal - tels que des réflexes positifs de succion et de préhension, au phénomène de contre-continence (résistance) (§e§en HaNen - allemand) et une posture de flexion rigide, appelée paraplégie cérébrale en flexion par Yakovlev (Fig. 7.1).

La démarche des personnes âgées en l'absence de maladies du système nerveux - arrêts, petits pas, marche prudente - représente probablement un degré relativement léger de troubles de la marche caractéristiques des lésions des lobes frontaux (Fig. 7.2).

11. Démarche choréoathétique et dystonique : divers troubles choréiques, athétosiques et dystoniques décrits au Chap. 4, sont souvent associés à des troubles de la marche. Les mouvements des jambes sont lents

et gênants en raison de mouvements et de postures involontaires, parmi lesquels les plus courants sont la flexion plantaire, la dorsiflexion ou la rotation (inversion) du pied, le gel à court terme de la jambe en l'air, les mouvements de rotation du torse et de la ceinture pelvienne.

12. Démarche des patients mentalement retardés : divers types de troubles moteurs sont observés lors de la marche - une démarche maladroite, le corps et les membres prennent des poses étranges, marcher sur des jambes très espacées, chanceler, tendance à tomber, trépigner des pieds, anormalement longs ou courts pas. Souvent, les troubles de la marche sont associés à des mouvements rythmiques inhabituels (stéréotypes moteurs), décrits au chapitre. 6, et sous-développement des fonctions motrices caractéristiques de l'âge.

13 Démarche hystérique : ne correspond à aucun des types de démarche décrits ci-dessus. Le patient ne peut pas soulever sa jambe du sol, mais il relève sa jambe ou la pousse devant lui, comme lorsqu'il patine. Le patient peut marcher avec les jambes tendues écartées (démarche guinchée), peut être projeté brusquement d'un côté ou être incapable de marcher (astasia-abasia), même s'il maintient parfois des mouvements normaux des jambes en position couchée ou assise (Chapitre 56).

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Les troubles de la marche sont l’une des manifestations les plus courantes et les plus graves des maladies neurologiques, qui entraînent souvent un handicap et une perte d’autonomie au quotidien. Malgré leur importance clinique et leur prévalence répandue, les troubles de la marche n'ont fait l'objet que récemment d'études particulières. Les recherches menées ces dernières années ont considérablement compliqué la compréhension de la phénoménologie, de la structure et des mécanismes des troubles de la marche. Une attention particulière a été attirée sur les troubles de la marche dits de niveau supérieur, qui résultent de lésions des lobes frontaux et des structures sous-corticales associées et sont causés par des lésions du système de régulation de la marche et du maintien de l'équilibre.

Epidémiologie des troubles de la marche

Les troubles de la marche sont largement représentés dans la population, notamment chez les personnes âgées. Avec l’âge, leur prévalence augmente de façon exponentielle. Les troubles de la marche sont détectés chez 15 % des personnes de plus de 60 ans et chez 35 % des personnes de plus de 70 ans. Des troubles de la marche cliniquement significatifs sont présents chez environ la moitié des personnes admises dans des maisons de retraite. La marche reste normale chez seulement 20 % des personnes de plus de 85 ans. Parmi les patients neurologiques hospitalisés, des troubles de la marche sont détectés dans 60 % des cas. Même des troubles de la marche relativement légers sont associés à un mauvais pronostic de survie, qui s'explique par l'incidence accrue de chutes, de démence, de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires dans cette population de patients, tandis que Influence négative Le taux de survie augmente naturellement avec l'augmentation de la gravité des troubles.

Physiologie et physiopathologie de la marche

La marche est un acte rythmique automatisé complexe, qui est assuré par des synergies - des contractions synchronisées et coordonnées dans le temps et dans l'espace de divers groupes musculaires, fournissant des mouvements amicaux ciblés et coordonnés. Certaines synergies déplacent une personne dans l'espace (synergies locomotrices), d'autres maintiennent son équilibre (synergies posturales). La posture verticale inhérente aux humains rend le maintien de l’équilibre pendant la marche particulièrement difficile. Chaque pas est essentiellement une chute contrôlée et est impossible sans un bref écart par rapport à l'état d'équilibre.

La marche est une habileté motrice acquise grâce au processus de développement individuel. Les mécanismes de base de la marche sont les mêmes pour tous, mais leur mise en œuvre chez une personne spécifique avec certains paramètres biomécaniques nécessite un réglage précis de différentes parties du système moteur, qui peut être amélioré par l'entraînement. Par conséquent, chaque personne a sa manière de marcher propre, dans une certaine mesure unique. L'ensemble des caractéristiques qui caractérisent le caractère unique et la manière de marcher d'une personne ou d'un groupe de personnes donné, ainsi que les caractéristiques de la marche qui se forment dans des conditions extérieures particulières ou dans certaines maladies, sont désignés par le terme « démarche ».

La marche se compose de pas. Chaque pas est un cycle locomoteur élémentaire, composé de 2 phases principales : 1 - la phase de balancement, durant laquelle le pied est transféré en l'air vers la position suivante ; 2 - phase d'appui, durant laquelle le pied est en contact avec la surface. Normalement, la durée de la phase d'assistance est de 60 %, la phase d'oscillation représente 40 % du temps de chaque cycle. Les phases d'appui des deux jambes se chevauchent dans le temps, et pendant environ 20 % de la durée de chaque cycle locomoteur, la personne s'appuie sur les deux jambes (double phase d'appui).

La génération des synergies locomotrices et posturales et leur adaptation aux conditions environnementales est assurée par un système complexe, organisé hiérarchiquement, dans lequel on distingue grossièrement 3 niveaux principaux : spinal, tronc cérébral-cérébelleux, supérieur (cortical-sous-cortical). Les sous-systèmes inclus dans sa composition résolvent 4 tâches principales : maintenir l’équilibre en position verticale, initier la marche, générer des mouvements de pas rythmés, modifier les paramètres de marche en fonction de l’objectif de la personne et des conditions extérieures. Les mécanismes de marche et de maintien de l'équilibre (contrôle postural) interagissent étroitement les uns avec les autres, mais ne coïncident pas les uns avec les autres. Par conséquent, avec différentes maladies impliquant certaines structures du système nerveux central, ils peuvent souffrir à des degrés divers, ce qui détermine souvent les spécificités du trouble de la marche et nécessite une approche particulière de réadaptation.

• La contraction alternée des fléchisseurs et des extenseurs des jambes, qui est à la base de la marche, est apparemment générée par un mécanisme polysynaptique spécial situé dans les segments lombaires et sacrés de la moelle épinière chez les animaux. Le mécanisme comprend des cercles spéciaux d'interneurones connectés réciproquement, dont certains stimulent les fléchisseurs, d'autres les extenseurs (générateurs de la marche vertébrale). Bien que la présence de telles structures dans la moelle épinière humaine n’ait pas encore été prouvée morphologiquement, il existe des preuves indirectes de leur existence. C'est par exemple ce que démontrent les observations de patients atteints de paraplégie due à des lésions médullaires élevées : lorsqu'ils sont placés sur un tapis roulant (avec un support approprié), des mouvements de pas sont observés.
• Les mécanismes générateurs de la colonne vertébrale sont sous le contrôle des voies cortico-spinales et du tronc cérébral descendant, qui contribuent à l'initiation de la marche et permettent d'affiner ses paramètres, notamment dans des situations difficiles, par exemple lors d'un virage, d'un franchissement d'obstacles, d'une marche sur surfaces inégales, etc. L'initiation et la vitesse de la marche dépendent largement de l'activité de l'aire locomotrice mésencéphalique, située dans la partie dorsolatérale du tegmentum du mésencéphale, et qui chez l'homme semble correspondre au noyau pédonculopontin. Ce noyau contient des neurones cholinergiques et glutamatergiques, qui reçoivent une afférentation (via des projections GABAergiques) du noyau sous-thalamique, du globus pallidus, de la substance noire pars reticularis, du striatum, ainsi que du cervelet et d'autres noyaux du tronc cérébral. À leur tour, les neurones du noyau pédonculopontin envoient des impulsions au striatum, la partie compacte de la substance noire, au thalamus, au tronc cérébral et aux structures vertébrales. C'est à travers le noyau pédonculopontin que l'influence des noyaux gris centraux sur la marche et le maintien de l'équilibre semble être médiée. Des dommages bilatéraux à cette zone (par exemple, dus à un accident vasculaire cérébral) peuvent entraîner une lenteur, des difficultés à démarrer la marche, des difficultés à se geler et une instabilité posturale.
• Le cervelet ajuste la vitesse et l'amplitude des mouvements, coordonne les mouvements du torse et des membres, ainsi que divers segments d'un membre. La régulation de la marche est assurée principalement par les structures médianes du cervelet. En recevant des informations des voies spinocérébelleuse et corticoponto-cérébelleuse, le cervelet est capable de comparer les mouvements réels avec ceux prévus et, si le résultat s'écarte de celui prévu, de générer des signaux correctifs. L'afférentation à partir des structures médianes du cervelet, passant par les noyaux de la tente et plus loin par les voies réticulo-, vestibulo- et rubrospinale, contrôle les synergies posturales, les mouvements du corps et module les paramètres du cycle locomoteur. Par le thalamus, le cervelet est relié au cortex prémoteur et participe au plus haut niveau de régulation de la marche.
• Le plus haut niveau de régulation de la marche est principalement assuré par le cortex cérébral et les structures sous-corticales associées. Sa fonction principale est l'adaptation des synergies posturales et locomotrices aux conditions environnementales spécifiques, à la position du corps dans l'espace et aux intentions de l'individu. Il peut être divisé en 2 sous-systèmes principaux.
  • Le premier sous-système est formé par les maillons du cercle moteur cortico-sous-cortical principal. A partir de divers départements cortex, il inclut séquentiellement les neurones du striatum, du pallidum, du thalamus et retourne au cortex moteur supplémentaire. Ce dernier, en interaction avec d'autres parties du cercle, assure la préparation et la mise en œuvre de synergies locomotrices et posturales complexes, automatisées et renforcées, ainsi que la sélection et la commutation des programmes de marche lorsque les conditions changent.
  • Le composant principal du deuxième sous-système du niveau le plus élevé de régulation de la marche est le cortex prémoteur, à travers lequel des mouvements moins automatisés sont réalisés, initiés et mis en œuvre sous l'influence de stimuli externes. Grâce à de nombreuses connexions cortico-corticales, le cortex prémoteur interagit avec les zones associatives du cortex pariétal qui, sur la base des informations visuelles, proprioceptives, tactiles, vestibulaires et auditives reçues, forment un schéma du corps et de l'espace environnant. Grâce au cortex prémoteur, l'adaptation des synergies locomotrices aux conditions spécifiques de la surface et à d'autres caractéristiques de l'environnement externe est assurée. Ce sous-système est particulièrement important lors de l'exécution de mouvements nouveaux et inconnus ou lors de l'exécution de mouvements appris, mais dans un contexte inhabituel. La marche normale et le maintien de l'équilibre sont impossibles sans le retour d'information fourni par les informations sensorielles provenant de 3 modalités principales : somatosensorielle, vestibulaire et visuelle. Les informations sur la position du corps dans l'espace et le monde environnant arrivent à tous les niveaux de régulation de la marche, où elles sont traitées et influencent le choix et la mise en œuvre des synergies locomotrices et posturales. Un système de représentations internes de l'espace environnant se forme dans les parties postérieures du cortex pariétal, où les informations sensorielles entrantes sont résumées sous forme de cartes spatiales. Ces cartes sont « transmises » au cortex prémoteur, au striatum et au colliculus supérieur, où elles servent de base à la régulation des mouvements.

Lorsque les voies sensorielles sont endommagées, en raison d'une idée inadéquate de la position du corps dans l'espace et dans l'environnement extérieur, la coordination spatiale et temporelle des mouvements peut être perturbée et le choix de la synergie devient erroné. La perte de stimuli sensoriels dans une seule modalité n'entraîne généralement pas de troubles de l'équilibre ou de la démarche, mais la perte de 2 modalités altère considérablement l'équilibre, et la perte de 3 modalités provoque inévitablement de graves troubles de l'équilibre et de la démarche, généralement accompagnés de chutes fréquentes. Chez les personnes âgées, la capacité de compensation est affaiblie et les troubles de la marche peuvent être causés par la perte de stimuli sensoriels dans une seule modalité ou par une combinaison de déficiences légères dans plusieurs modalités.

En adaptant les synergies locomotrices et posturales aux conditions actuelles, les fonctions cognitives régulatrices (telles que l'attention, la planification, le contrôle de l'activité), qui dépendent du fonctionnement du cortex préfrontal, sont importantes. L'hippocampe et le gyrus parahippocampique jouent un rôle important dans la navigation spatiale. La défaite de chaque niveau de régulation de la marche se caractérise non seulement par la défectuosité de certains mécanismes, mais aussi par la spécificité des stratégies compensatoires. Ainsi, les troubles de la marche reflètent non seulement le dysfonctionnement de l'une ou l'autre structure, mais également l'inclusion de divers mécanismes compensatoires. En règle générale, plus le niveau de dommage est élevé, plus les possibilités de réparation du défaut sont limitées.

Classification des troubles de la marche

Les difficultés de construction d'une classification des troubles de la marche s'expliquent par la variété de leurs causes, de leurs mécanismes de développement et de leurs manifestations cliniques. De plus, dans de nombreuses maladies, les troubles de la marche sont de nature combinée, résultant de l'interaction de plusieurs causes. Ces dernières années, des tentatives ont été faites pour classer les troubles de la marche et de l'équilibre selon l'étiologie, la phénoménologie, la localisation de la lésion et le mécanisme physiopathologique. La tentative la plus réussie doit être reconnue par J.G. Nutt, C.D. Marsden et P.D. Thompson (1993) a construit une classification des troubles de la marche basée sur les idées de N. Jackson sur les niveaux de dommages au système nerveux. Ils ont corrélé les troubles de la marche à 3 niveaux de lésions du système nerveux. Les troubles de bas niveau comprennent les troubles de la marche causés par des lésions de l'appareil ostéoarticulaire et des nerfs périphériques, ainsi qu'une afférentation sensorielle altérée. Les troubles de niveau moyen comprennent les troubles de la marche causés par des lésions des voies pyramidales, du cervelet et des structures extrapyramidales. Les troubles de niveau supérieur impliquent des troubles complexes et intégratifs du contrôle moteur qui ne peuvent être expliqués par des lésions de niveau inférieur et intermédiaire. Ces troubles de santé mentale peuvent également être qualifiés de primaires, car ils sont directement provoqués par une violation de la sélection et de l'initiation des synergies locomotrices et posturales, et non par leur mise en œuvre, et ne dépendent d'aucune autre pathologie neurologique. Nous proposons une modification de la classification de J.G. Nutt et coll. (1993), selon lesquels il existe 6 grandes catégories de troubles de la marche.

• Troubles de la marche avec lésions du système ostéoarticulaire (par exemple, avec arthrose, arthrite, syndromes réflexes d'ostéochondrose rachidienne, scoliose, polymyalgie rhumatismale, etc.), souvent de nature antalgique.
• Troubles de la marche dus à un dysfonctionnement des organes et systèmes internes (insuffisance respiratoire et cardiaque sévère, lésions oblitérantes des artères des membres inférieurs, hypotension artérielle orthostatique, etc.).
• Troubles de la marche dus à un dysfonctionnement des systèmes afférents (ataxie sensible, vestibulaire, optique, déficience multisensorielle).
• Troubles de la marche provoqués par d'autres troubles du mouvement (faiblesse musculaire, paralysie flasque, syndromes pyramidaux, cérébelleux, parkinsonisme, hyperkinésie).
• Troubles de la marche non associés à d'autres troubles neurologiques (troubles intégratifs ou primaires de la marche - voir la section correspondante ci-dessous).
• Troubles psychogènes de la marche (dysbasie psychogène dans l'hystérie, la dépression et autres troubles mentaux).

A cette classification, qui reflète la nature du trouble de la marche, s'ajoute le besoin d'une classification exclusivement phénoménologique, qui s'appuierait sur les caractéristiques clés de la démarche et faciliterait le diagnostic différentiel. Diverses options pour la classification phénoménologique de la démarche ont été proposées. Ainsi, J. Jancovic (2008) a identifié 15 types de démarche pathologique : hémiparétique, paraparétique, « sensorielle » (avec ataxie sensible), dandinement, marche, prudente, apratique, propulsive (ou rétropulsive), atactique (avec ataxie cérébelleuse), astatique. , dystonique, choréique, antalgique, vestibulopathique, psychogène (hystérique). Une telle classification, malgré son exhaustivité, semble inutilement compliquée. On distingue les types de démarche pathologique suivants et leurs caractéristiques.

• La démarche antalgique se caractérise par un raccourcissement de la phase d'appui du membre affecté (par exemple, avec lésions et mobilité limitée des articulations).
• La démarche paralytique (hypotonique) est causée par une faiblesse et une diminution du tonus musculaire (par exemple, démarche dandinante avec myopathie, marche avec polyneuropathie).
• La démarche spastique (rigide) se caractérise par une diminution de l'amplitude et de la lenteur des mouvements, la nécessité d'un effort supplémentaire lors de l'exécution de mouvements de pas, et est associée à une raideur des membres inférieurs due à une augmentation du tonus musculaire (avec spasticité, rigidité, dystonie).
• La démarche hypokinétique est caractérisée par une diminution de la vitesse de marche et un raccourcissement de la longueur des pas, ce qui est le plus caractéristique du parkinsonisme, mais ses caractéristiques individuelles sont possibles en cas de dépression, d'apathie ou de troubles psychogènes.
• La démarche ataxique se caractérise par une instabilité, compensée par une augmentation de la zone d'appui lors de la marche, et est possible avec des troubles de la sensibilité profonde, une vestibulopathie, une pathologie cérébelleuse, une diminution de la vision, un trouble des synergies posturales, ainsi qu'avec des troubles psychogènes.
• La démarche dyskinétique est caractérisée par la présence de mouvements violents excessifs des jambes, du torse et de la tête lors de la marche ; elle s'observe avec chorée, tics, dystonie, athétose, balisme, myoclonie, et peut inclure des mouvements compensatoires volontaires (parakinésie) visant à maintenir l'équilibre en marchant. Dans certains cas, cela se produit également dans le cadre de troubles psychogènes.
• La dysbasie se caractérise par une violation de l'initiation et du maintien de la marche (par exemple, sous forme de marche gelée ou hachée), qui s'accompagne souvent de défauts dans les synergies posturales. Cette variante est observée dans le parkinsonisme ou la dysbasie frontale (par exemple, hydrocéphalie à pression normale, encéphalopathie dyscirculatoire ou maladies neurodégénératives).
• La démarche mixte comprend les caractéristiques d’au moins deux des options de démarche répertoriées.

Symptômes de troubles de la marche

Troubles de la marche dus à des troubles du mouvement

Les troubles de la marche peuvent accompagner les troubles moteurs résultant de maladies des muscles, des nerfs périphériques, des racines de la colonne vertébrale, des voies pyramidales, du cervelet et des noyaux gris centraux. Les causes immédiates des troubles de la marche peuvent être une faiblesse musculaire (par exemple avec des myopathies), une paralysie flasque (avec des polyneuropathies, des radiculopathies, des lésions de la moelle épinière), une rigidité due à l'activité pathologique des motoneurones périphériques (avec une neuromyotonie, un syndrome de la personne rigide, etc. ), syndrome pyramidal (paralysie spastique), ataxie cérébelleuse, hypokinésie et rigidité (avec parkinsonisme), hyperkinésie extrapyramidale.

Diagnostic des troubles de la marche

Le diagnostic s'effectue en 2 étapes. Au stade du diagnostic syndromique, les caractéristiques des troubles de la marche et les signes cliniques qui les accompagnent sont identifiés et analysés, permettant de conclure sur le syndrome neurologique dominant. Par la suite, en analysant les données de méthodes de recherche supplémentaires au cours de l'évolution de la maladie, un diagnostic nosologique est effectué. Les troubles moteurs et sensoriels caractéristiques d'une maladie particulière du système nerveux et les tentatives de compensation forment souvent une démarche spécifique, qui est une sorte de carte de visite de la maladie, permettant de poser un diagnostic à distance. La capacité de diagnostiquer une maladie en fonction de la démarche d’un patient est l’une des compétences les plus importantes d’un neurologue.

Traitement des troubles de la marche

Dans le traitement des troubles de la marche, les mesures visant à traiter la maladie sous-jacente sont cruciales. Il est important d’identifier et de corriger tous les facteurs supplémentaires pouvant affecter la marche, notamment les troubles orthopédiques, les syndromes douloureux chroniques et les troubles affectifs. Vous devez limiter votre consommation de médicaments susceptibles de nuire à la marche (par exemple, les sédatifs).

La gymnastique thérapeutique visant à entraîner les compétences d'initiation à la marche, aux virages, au maintien de l'équilibre, etc. est importante. Reconnaître le défaut principal permet de développer un moyen de le compenser en connectant des systèmes de sécurité. Par exemple, nous pouvons recommander un complexe exercices spéciaux Gymnastique chinoise « tai chi », développant la stabilité posturale. En cas de déficience multisensorielle, la correction des fonctions visuelles et auditives et l'entraînement sont efficaces Appareil vestibulaire, ainsi que l'amélioration de l'éclairage, y compris la nuit.

Démarche hystérique. Cette démarche est prétentieuse dans ses manifestations, et des variations individuelles sont caractéristiques au fil du temps. Les patients se penchent, chancellent et se courbent souvent d’une manière qui nécessite en soi une bonne coordination. La distraction de l’attention entraîne généralement une diminution de la gravité de ces troubles fonctionnels. Par exemple, effectuer le test doigt-nez en essayant de marcher ou de se tenir debout améliore la démarche et la stabilité. La démarche peut devenir plus proche de la normale lorsqu'on demande au patient de marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons. La marche en tandem n'est peut-être pas possible au début, mais elle peut être obtenue en détournant l'attention en effectuant simultanément le test doigt-nez ou des tâches cognitives complexes (en énumérant les mois de l'année dans l'ordre inverse). Le diagnostic de l'hystérie nécessite une exclusion minutieuse des maladies organiques du système nerveux. Les troubles de la marche dystonique et choréique, ainsi que les troubles provoqués par des lésions multiples dans la sclérose en plaques, sont si inhabituels que des erreurs de diagnostic sont très probables.

Classification systémique des dysfonctionnements de la marche.

Clinique terminologie, utilisé dans la section III. C, est de peu d’utilité dans l’étude systématique des dysfonctionnements de la marche. C’est pourquoi de nombreux experts soulignent l’importance approche systématiqueà l'analyse et à la classification de la fonction de marche. La plupart des classifications de systèmes sont basées sur le concept classique de hiérarchie du contrôle moteur décrit par Nutt et al. Cette théorie n'est pas parfaite, mais elle est utile sur le plan clinique car elle encourage les cliniciens à prendre en compte tous les aspects du système nerveux central et du système neuromusculaire lors de l'analyse de la démarche d'un patient. Il peut être utilisé pour classer grossièrement les dysfonctionnements de la marche qui surviennent aux niveaux de contrôle moteur les plus élevés, moyens ou inférieurs.

Troubles de la marche des niveaux plus élevés sont causés par des processus pathologiques dans les voies cortico-basales et ganglio-thalamocorticales. Par conséquent, ce type de dysfonctionnement de la marche se produit dans toutes les formes de parkinsonisme et dans la plupart des affections accompagnées de démence. Les connexions cortico-basales et ganglio-thalamocorticales jouent un rôle important dans la sélection des positions, mouvements et comportements souhaités et dans la suppression des positions, mouvements et comportements indésirables. Les dommages causés à ces structures perturbent la dépendance de la démarche à diverses influences environnementales et émotionnelles. Les déficiences les plus graves de la fonction de marche de niveau supérieur surviennent lors de lésions cérébrales bilatérales. À mesure que le processus pathologique sous-jacent progresse, le dysfonctionnement de la marche devient de plus en plus bizarre et inapproprié à la situation. Le dysfonctionnement de la marche est souvent plus visible dans des environnements difficiles et inconnus et lors des transitions d'un état stable ou d'un mouvement à un autre (par exemple, commencer à marcher, s'arrêter, se lever, s'asseoir, se tourner). L'examen du patient en position assise ou allongée peut fournir peu d'informations sur les caractéristiques et la gravité du dysfonctionnement de la marche.

Caractéristiques cliniques. Troubles de la fonction de marche qui surviennent pendant haut niveau, sont caractérisés par une ou plusieurs caractéristiques.

- Manque ou insuffisance d’actions correctives lorsque des troubles posturaux surviennent. Les patients « tombent comme une bûche » ou font de faibles tentatives pour se sauver. Les actions correctives peuvent inclure des mouvements inappropriés des membres ou des réponses posturales.
- Postures inappropriées ou prétentieuses pour les jambes, synergie posturale et interaction avec l'environnement (par exemple, croiser les jambes en marchant ou en se tournant ; se pencher vers la jambe avant en se tournant, ou se pencher en arrière en essayant de sortir d'une chaise ou d'un lit).

- Phénomènes moteurs paradoxaux, provoqué dans une large mesure par des influences environnementales et émotionnelles. De telles manifestations peuvent dérouter ceux qui ne sont pas conscients de ce phénomène.
- Difficultés et « gels », souvent dans des situations où le patient rencontre un obstacle mineur (comme un seuil de porte).

Sous-types cliniques. Les patients présentant des anomalies ganglio-thalamocorticales corticobasales peuvent présenter des troubles de l'équilibre sous-cortical relativement isolés, des troubles de l'équilibre frontal ou une démarche gelée (difficulté à démarrer la marche), mais la plupart des patients présentent des signes des trois types de troubles (dysfonctionnement de la marche frontale).

Dysfonctionnement de la marche les troubles qui surviennent aux niveaux inférieurs et intermédiaires diffèrent de ceux qui surviennent au niveau supérieur dans la mesure où ils s'accompagnent de peu ou pas d'altération des émotions, des fonctions cognitives et de l'interaction avec l'environnement. Les caractéristiques cliniques d'un dysfonctionnement de la marche de niveau faible et intermédiaire sont généralement détectées comme des déficits neurologiques ou musculo-squelettiques lorsque le patient est examiné en position assise ou couchée. Ces caractéristiques ne changent pas de manière significative lors du passage d'une position ou d'un mouvement à un autre. Les changements compensatoires de la démarche ne sont ni inadaptés ni inadaptés, bien qu'ils puissent être limités par des déficits neurologiques ou musculo-squelettiques associés.

- Troubles modérés de la marche sont causées par des lésions des conducteurs sensorimoteurs ascendants ou descendants, une ataxie cérébelleuse, une brady- et une hyperkinésie et une dystonie. Les sous-types cliniques comprennent la démarche hémiparétique, la démarche spastique (paraplégique), la démarche choréique, la démarche dystonique, l'ataxie vertébrale et l'ataxie cérébelleuse.
- Troubles de la marche de bas niveau sont causées par une pathologie des muscles, des nerfs périphériques, des os squelettiques, de l'appareil vestibulaire périphérique et des parties antérieures des voies visuelles. Ceux-ci incluent également les effets du déconditionnement musculaire secondaire (atrophie de type II), des contractures des membres, de l'ankylose des articulations intervertébrales et de la mobilité réduite de la ceinture pelvienne, fréquente chez les personnes âgées.