Грипп клиника диагностика лечение и профилактика. Грипп (grippus)

ОРВИ объединяют большую группу этиологически неоднородных вирусных болезней, которые передаются воздушно-капельным путём и для которых характерна общая интоксикация и преимущественное поражение слизистых оболочек дыхательных путей.

Основные острые респираторные вирусные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно — синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, коронавирусная инфекция, некоторые типы энтеровирусов, микоплазменная инфекция, и еще 30% ОРВИ остаются неиндентифицированными. Практически все простудные заболевания являются заболеваниями вирусной этиологии. Структура ОРВИ зависит от эпидемиологической ситуации, времени года.

Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и имеют временный пассивный иммунитет, доставшийся им от матери во внутриутробном периоде. Повторные ОРВИ способствуют снижению иммунитета ребенка, формированию хронических очагов инфекции, способствуют аллергизации организма, нарушают календарь прививок, тормозят психомоторное и физическое развитие ребенка. Источник ОРВИ – больные взрослые и дети.

Клиника, диагностика и лечение ОРВИ.

Общие черты всех ОРВИ:

• Поражение слизистых дыхательных путей;
• Снижение местного иммунитета (часть общего иммунитета, обеспечивающая защиту дыхательных путей);
• Ослабление неспецифических факторов защиты (клеточные и гуморальные механизмы, обеспечивающие раннюю защиту от возбудителей);
• Выраженные симптомы интоксикации;
• Лихорадка.

Специфические клинические симптомы:

• Грипп – характерна специфическая гриппозная интоксикация;
• Аденовирусная инфекция – характерно поражение лимфоидной ткани, печени, селезенки, конъюнктивы;
• Парагрипп — синдром крупа (поражение гортани – кашель, осиплость голоса, затруднённое дыхание, удушье);
• Респираторно — синцитиальный инфекция — обструктивный синдром (бронхит, бронхиолит);
• Риновирусная инфекция – протекает без интоксикации, характерен слизистый ринит.

Место преимущественной локализации ОРВИ:

• грипп — трахея,
• парагрипп — гортань,
• респираторно — синцитиальная инфекция — мельчайшие бронхи и бронхиолы,
• аденовирусная инфекция — носоглотка, альвеолы,
• риновирусная инфекция — носовая полость.

На высоте болезни — распространение на все верхние дыхательные пути и на нижние дыхательные пути. У детей в целом значительно чаще возникает синдром крупа при ОРВИ любой этиологии, в т.ч. вирусно — бактериальной микст-инфекции. Развитие синдрома крупа при ОРВИ у детей младше трех лет обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, которые способствуют быстрому отеку слизистой и голосовых связок:

• гортань имеет форму воронки, ее хрящи — мягкие, эластичные;
• надгортанник узкий и вытянутый,
• короткие голосовые складки,
• в подслизистом слое много соединительной ткани, лимфатических и кровеносных сосудов, слизистых желез.

Компоненты стеноза гортани и трахеи:

• отек;
• инфильтрация слизистой;
• спазм мышц;
• гиперсекреция и скопления слизисто-гнойных выделений;

Все это увеличивает сопротивление верхних дыхательных путей, усиливает брохоспазм, вызывает обтурацию бронхов, ведущую к ателектазам. А это в свою очередь к паренхиматозной дыхательной недостаточности. Морфология — отек подскладочного пространства (от голосовых связок до трахеи (гортань).

Клиника: внезапно ночью появляется приступ кашля, удушья.

Синдромы: стеноз гортани (лающий кашель, першение); острая дыхательная недостаточность (инспираторная одышка, цианоз, ослабление дыхательных шумов);

• 1 степень (компенсированная): беспокойство, охриплость, лающий кашель, удовлетворительное состояние, в беспокойстве — втяжение податливых участков грудной клетки;
• 2 степень (субкомпенсированная): постоянное беспокойство, одышка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, Рs -140-160 уд/мин, гипертермия, метаболический ацидоз;
• 3 степень (декомпенсированная): состояние тяжелое, резко затруднен вдох, холодный пот, тотальный цианоз, Рs -160 уд./мин.и больше, Р О2 <70 мм рт. ст.
• 4 степень (асфиктическая): брадикардия, асистолия, Рs плохо пальпируется. Это дети старше 5 лет с молниеносным развитием крупа.

Лечение только в стационаре.

Ларингоспазм:

1 степень.

• Обильное теплое щелочное питье, свежий воздух, Са,
• Диазолин, тавегил (Не димедрол, НЕ пипольфен),
• Отхаркивающие,
• Ингаляции 2-3 % соды,
• Атровент, ингакорт (после 3 лет).

1-2 степень, 2 степень. Лечение то же +

• Парокислородная палатка
• Парентерально спазмолитик + ГК 5-10 мг/кг, Са
• Баралгин, триган, максиган, спазган 0,2-0,4 мл/год (< 2-3 мл) до вывода из крупа;
• Планово продолжать но-шпа, эуфиллин 5 мг/кг/сутки; 0,1 мл/кг/д
• ИТ — при необходимости;
• Минимум инъекций.
• Спастическая форма — седативные + баралгин.
• Гиперсекреторная форма — ингаляции каждые 2-3 часа.

Чем больше ребенок, тем быстрее снимается круп. Лечение 3 и 4 степени ларингоспазма — в реанимации.

Критерии выхода из крупа — 2 нормальные ночи, постепенно отменить ГК, спазмолитики, курс лечения 5-6 дней. Антибиотик — при 2 степени, 3степени.

Грипп:

Высококонтагиозное острое инфекционное заболевание с периодическим эпидемическим распространением, вызывается РНК- вирусом и характеризуется поражением слизистой верхних дыхательных путей, значительной интоксикацией и лихорадкой. Источник — больные люди. Путь распространения — воздушно-капельный, отмечается зимняя сезонность. Оставляет непродолжительное специфический иммунитет на 1-3 года.

Патогенез: некроз эпителия ВДП, что ведет к аутоаллергическим процессам, возникает местное воспаление — катар верхних дыхательных путей, виремия, парез капилляров ЦНС (энцефалопатия), в легких геморрагический отек. Инкубационный период — от нескольких часов до 1-2 дней. Внезапное начало: лихорадка, 38-39- 40 град С, период предвестников (субфебрилитет, боль в мышцах) у 10% больных.

Типичное течение:

• общая интоксикация,
• лихрадка, жар, общая слабость, головная боль, боль в глазах, мышцах, светобоязнь, потливость, нарушение сна,
• катар верхних дыхательных путей,
• гиперемия лица, конъюнктивы,
• легкий цианоз губ, блеск глаз,
• ринит, трахеит, ларингит,
• зев — гиперемированный, отек слизистой.

Грипп В — зернистая энантема.

Осложнения в раннем возрасте: гнойный ларинготрахеобронхит (синдром крупа), очаговая или сегментарная пневмония, менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, неврит, полирадикулоневрит, миокардит, отит.

Особенности у новорожденных: постепенное начало с легкого повышения температуры, минимальная или отсутствует гриппозная интоксикация, бледность, отказ от пищи, уменьшение массы тела, слабые катаральные явления, частая рвота.

У детей 1-го года жизни: редко круп, нет сегментарного поражения легких, тяжелое течение за счет присоединения бактериальной инфекции, ведет к осложнениям и повышению летальности в 3 раза.

Течение у детей 1-3 лет жизни особо тяжёлое (интоксикация, поражение ЦНС, менинго-энцефальный синдром), частые сегментарные поражения легких, синдром крупа, астматический синдром. Осложнения: гнойный отит, синусит, очаговая пневмония.

Диагностика:

1) АГ в смыве из носоглотки, 2) люминесцентная микроскопия отпечатков, 3) серология РПГА, парные сыворотки (увеличение титра в 4 раза).

Лечение:

Постельный режим, изоляция. Госпитализация: при тяжелой и гипертоксической форме; при осложнениях, угрожающих жизни; по социально — эпидемическим показаниям. Уборка, диета.

Этиотропное лечение:

• амантадин, ремантадин 50 мг х 3р 2 дня (старшим),
• противогриппозный Ig < 2 лет — 1 мл, 3-6 лет — 2 мл, старше 6 лет — 3 мл, тяжелые — 0,2 — 0,5 мл/кг,
• лейкоцитарный интерферон в нос по 5 кап. в каждый носовой ход через 2-3 часа 5 раз/сут 2-3 дня, в ингаляциях 60-120 ЕД/мл 5-8 р./сутки,
• РНКаза — деполимеризует РНК вирусы детям младше 6 месяцев -3 мг, 6-12 мес. — 5 мг, 1-2 года — 8 мг, старше 2 лет 10-20 мг х 4 раза/день 3-4 дня,
• Патогенетическое: ИТ + мочегонные, гормоны 1-3 мг/кг/д 3-5 дней, гепарин 100-200 ЕД/кг, противосудорожные (сульфат магния, седуксен), борьба с гипертермией, парацетамол 0,01 г/кг, всем — витамины, аскорутин, отхаркивающие (муколитики).

Диспансерное наблюдение — только реконвалесценты после тяжелых форм или осложнений — участковый врач -1 месяц, ЛОР — 1 мес, » Стационар на дому » — 3 дня дети 1 года ежедневно, далее — по необходимости, дети старше года — по необходимости.

В очаге профилактики: изоляция, уборка, дезинфекция, неспецифическое повышение иммунитета: витамин С, лазер — носовых ходов и миндалин, индукторы интерферона, мефенаминовая кислота 0,25 х 3 р 7-10 дней, теплые ингаляции, ремантадин 0,05 х 1 р — 5 дней, лейкиферон 5 кап. в нос 2-3 р/д, противогриппозный иммуноглобулин, 0,25 % оксолиновая мазь, женьшень, иммунизация.

Парагрипп.

Острое заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом парагриппа (ПГ), характеризуется умеренной интоксикацией, синдромами поражения ВДП (гортань, трахея), относится к РНК- вирусам; 10-30 % детей с ОРВИ это больные парагриппом, максимум в 2-3 года, минимум у детей старше 7 лет. Отмечается сезонность — осень-зима, вспышки в детских коллективах, источник — больной до 7-10 дня, путь передачи воздушно — капельный, иммунитет — краткосрочный, болеют преимущественно дети 2 лет — год и старше, инкубационный период 2 — 7 дней, бывает сокращение до 3-4 дней.

Начало острое с умеренной интоксикацией, даже без лихорадки, резкий катар с первых дней, зев — отек и умеренная гиперемия, может быть обильное слизистое или гнойно-слизистое отделяемое из носовых путей, синдром крупа (у детей 2-5 лет), быстро регрессирует. Осложнения — бактериальные (пневмония, ангина, синусит, отит) в раннем возрасте. Диагностика — серологически: РСК, РПГА, РН, ИФА, иммунофлюоресцентный метод.

Лечение: симптоматическое.

Аденовирусная инфекция.

Это острое респираторное заболевание, вызванное аденовирусной инфекцией, характеризуется умеренной интоксикацией, поражением слизистой ВДП, конъюнктивы и склеры, лимфоидной ткани, возбудитель ДНК-вирусы, источник — больные и носители (слизистые ВДП, глаз, фекалии), болеют от 2 до 5 лет, максимум вспышки — на 14-16 день, входные ворота — ВДП, конъюнктива, кишечник.

Диагностика — серологически — РСК, РПГА, АГ в смывах из носоглотки.

Лечение: ДНКаза в нос 0,05 % по 3-4 кап. через 3 часа 2-3 дня, интерферон неэффективен.

Респираторно-синцитиальный инфекция (РС- инфекция).

Характеризуется умеренной интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей и бронхиолитами, сезонность — зима-весна, источник — больные и носители, иммунитет нестойкий, болеют дети от 4-5 месяцев до 3 лет. Вирус в ВДП вызывает гиперплазию эпителия, образуются симпласты и гиперсекреция, закупорка бронхиол, что ведет к эмфиземе, присоединяется бактериальная инфекция.

Клиника:

Инкубационный период — 4 дня, у старших детей — легкий острый катар верхних дыхательных путей при нормальной температуре или субфебрильной, кашель сухой, длительный — затрудненный выдох, незначительный насморк, инъекция склер, хрипы, продолжительность болезни — 2-3 недели.

Младший возраст — высокая температура, заложен нос, сухой кашель, бледность, легкий насморк и тонзиллит, конъюнктивит, присоединяется воспаление нижних дыхательных путей (бронхиолит), приступы кашля, густая мокрота, снижение аппетита, нарушение сна, быстро нарастает дыхательная недостаточность. Дыхание частое, шумное, экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, тимпанит, много крепитирующих хрипов, температура нормальная или повышенная, быстро присоединяется пневмония.

Микоплазменная инфекция.

Острое инфекционное заболевание человека и животных, вызванное микоплазмой, которое характеризуются преимущественным поражением органов дыхания.

Источник — больные и носители, путь распространения — воздушно-капельный, контактно-бытовой, сезонность — октябрь-февраль, распространяется в детских коллективах. Инкубационный период — от 1-3 недель до 4-5 недель, клиника от стертого катара ВДП до тяжелой сливной пневмонии, постепенное начало, t-37 град С, снижение аппетита, сухой кашель, слабость, «першение в горле», температура повышается до 39 град С через 3-4 дня, умеренные явления общей интоксикации, лимфаденопатия, зев — гиперемия умеренная, усиленный сосудистый рисунок, увеличенные фолликулы, кашель сухой, через 4-5 дней — влажный, может быть круп. В крови — лейкоцитоз (нейтрофильный), СОЭ повышена до 20-30, пневмония очаговая или частичная.

У новорожденных — тяжелое течение — двусторонняя пневмония, генерализованная форма (почки, ЦНС). Диагностика: серологически РСК, РНГА, латекс- агглютинация, состояние — тяжелое, температура невысокая, волнообразное течение.

Лечение: макролиды, левомицетин, линкомицин.

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

А) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

Б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

Г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез : внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей –> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления –> вирусемия –> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология : дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный); По наличию осложнений : осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

– инкубационный период от 12 до 48 ч.

– ряд клинических вариантов:

А) типичный грипп:

– острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

– через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

– объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто – герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

– со стороны органов дыхания – признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

– на высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

– в ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

Б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) – формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

А) при парагриппе :

– начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

– преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

– слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

Б) при аденовирусной инфекции :

– явления тонзиллита, увеличение регионарных л. у., иногда – гепатоспленомегалия

– умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

– выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

– возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

– возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

– большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

– несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

– в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 °С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 °С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 °С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии; часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар :

1. клинические:

– грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

– отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

– дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические – проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов – ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) – эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы – озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды, ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС – "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

4. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т. к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Грипп - острая инфекционная болезнь вирусной этиологии сопровождающаяся интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей.

Актуальность.

Высокая заболеваемость. Ежегодно официально до 30% населения болеет гриппом и ОРВИ. Большие экономические потери за счет вовлечения в эпидемический и инфекционный процессы работоспособного населения. Развитие осложнений, приводящих к летальному исходу, преимущественно у детей и лиц молодого возраста.

Характеристика возбудителей.

Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру и размер 80-120 нм. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную цепь РНК. На поверхности вируса находятся выступы (гликопротеины) - гемагглютинин (названный по способности агглютинировать эритроциты) и нейраминидаза (фермент). Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения. Внутренние белки, окружающие РНК, составляют S-антиген и определяют тип вируса (А, В или С), поверхностные антигены - гемагглютинин и нейраминидаза - составляют V-антиген $ определяют вид (подтип) вируса (например H1N1 и др.).

Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт). Такие непредсказуемые изменения до сегодняшнего дня наблюдались только у вирусов типа А. В результате развиваются пандемии во всех возрастных группах, которые тем тяжелее, чем сильнее изменился вирус.

Вспышка нового штамма вируса гриппа в 2009 году , получившая известность как «свиной грипп», была вызвана вирусом подтипа H1N1, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа, хотя эпидемическое распространение вируса этого штамма не удалось установить среди свиней. Происхождение этого штамма точно неизвестно. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Вирус "птичьего гриппа" (известен, как H5N1) был впервые обнаружен в 1961 году в Южной Африке. Многие дикие (в том числе, и перелетные) птицы являются носителями вируса. Перелетные птицы разносят вирус по регионам, странам и континентам, где жертвами "птичьего гриппа" становятся местные птицы, в том числе и домашние - гуси, куры, утки и индюшки. До 1997 года считалось, что H5N1 не опасен для человека. Однако в Гонконге было отмечено 18 случаев инфицирования человека - 6 больных скончались. В 2003-2004 гг. в связи с распространением эпидемии «птичьего гриппа» на 8 стран в Азии (Камбоджа, Китай, Индонезия, Япония, Лаос, Южная Корея, Таиланд и Вьетнам), пострадавшие государства ввели жесточайшие карантинные меры, стремясь не допустить распространения заболевания. В 2005 году очаги заболеваний среди домашней птицы появились в России, Турции, Румынии, вирус поразил людей в Камбодже, Индонезии, Таиланде и Вьетнаме. В настоящее время очаги «птичьего гриппа» среди птиц зарегистрированы на всех континентах, включая Европу и расположенных рядом с Республикой Беларусь странах - Россия, Украина, Польша и др.

Устойчивость во внешней среде - при +4°С сохраняется около недели. Чувствителен к эфиру и детергентам (спирт). При высушивании быстро погибает. Высокая чувствительность к УФО.

Вирус В - структура схожа с вирусом А. Изменчив, но менее чем тип А. Вирус В циркулирует только среди людей. Ремантадин в лечении не эффективен.

Вирус С . Известно, что в отличие от вирусов А и В, он содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген (гемагглютинин). Циркулирует только среди людей. Практически не изменчив.

Основные проявления эпидемического процесса.

Источником инфекции являются больные типичными формами, с инапарантным, стертым течением инфекции. Не исключена роль животных - птицы, свиньи. Путь передачи воздушно-капельный.

Восприимчивость, зависит от состояния коллективного иммунитета , больше болеют дети от 6 месяцев до 3 лет. Грипп это заболевание, возникающее сезонно. В Северном полушарии максимум заболеваемости гриппом приходится на зимние месяцы. В Южном полушарии, наоборот, пик заболеваемости регистрируется в летний период. В тропиках не отмечается какой-либо сезонности - вспышки гриппа наблюдаются круглогодично , чаще всего при смене погоды. Повышенная частота эпидемий в холодное время (декабрь-март) года объясняется тем, что возникает большая скученность людей в закрытых помещениях во время холодной и влажной погоды. После перенесенного гриппа человек приобретает прочный иммунитет, который высокоспецифичен и может быть преодолен только вирусом с новыми антигенными свойствами. Продолжительность противогриппозного иммунитета к определенному антигенному варианту составляет около 20 лет.

Патоморфогенез.

Вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей наступает фаза вирусемии с характерными реакциями со стороны сосудистой и нервной систем. Главным звеном патологического процесса при гриппе является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Сосудистые изменения играют ведущую роль в развитии неврологических синдромов. Нарушение проницаемости сосудов, токсическое влияние самого вируса гриппа на рецепторы сосудистого сплетения мозга способствуют гиперсекреции ликвора, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам и отеку мозга. Обратное развитие патологического процесса характеризуется элиминацией вируса и полным выздоровлением либо формированием латентной или хронической формы заболевания.

Классификация. Клиника.

Клинические формы гриппа (Ф.Г. Эпштейн, 1972):

I. Типичный (наличие токсикоза и катаральных явлений):

1. Неосложненный: легкая форма; среднетяжелая; тяжелая.
2. Осложненый, чаще средней тяжести и тяжелый.

II. Атипичный:

1. Афебрильный;
2. Акатаральный;
3. Молниеносный.

Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней . Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из 4-х форм гриппа: легкая, среднетяжелая, тяжелая и гипертоксическая. Симптомы и их выраженность зависят от тяжести заболевания.

В случае легкой (включая стертые и субклинические) формы гриппа , температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С. симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.

В случае среднетяжелой (манифестной) формы гриппа температура повышается до 38,5-39,5°С и отмечаются классические симптомы заболевания: интоксикация (обильное потоотделение, слабость, светобоязнь, суставные и мышечные боли, головная боль); катаральные симптомы (гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки, гиперемия конъюнктив); респираторный симптомы (поражение гортани и трахеи, сухой и в ряде случаев - влажный болезненный кашель, нарушение фонации, боли за грудиной, ринит, гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки).

Синдром сегментарного поражения легких - динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически бесследно) в течение 2-3 дней (в отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких , обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Абдоминальный синдром: боли в животе, диарея - отмечаются в редких случаях и, как правило, служат признаком других инфекций. То, что известно под названием “кишечный грипп”, вызывается совсем не вирусом гриппа.

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела повышается до 40-40,5°С . В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

При гипертоксической форме гриппа возникает серьезная опасность летального исхода , особенно для больных из группы риска. Эта форма гриппа включает в себя, помимо вышеперечисленных, следующие проявления: гипертермический синдром; менингизм (единичные или сочетанные менингеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек); энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей (объединяют термином нейротоксикоз) - наиболее частая причина летального исхода при тяжелом гриппе; возникновение отечного, геморрагического синдрома, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отека мозга у отдельных больных усугубляют прогноз.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессоница и др.

Диагностика.

Общеклинический: сбор жалоб, анамнеза болезни, эпиданамнеза, анамнеза жизни, исследование крови, мочи, ликвора, рентгенографических и др. Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и эпидемиологическую ситуацию в населенном пункте.

Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в неосложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным); лейкопения с относительным лимфоцитозом в Дальнейшем.

Специфическая (лабораторная) диагностика.

Лабораторные Диагностические методы предназначены ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики. Выделение вируса. Вирус гриппа может быть выделен из слизи носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания, Культивирование производится на 10 11 дневных куриных эмбрионах (и амниотической или аллантоисной оболочках) в течение 48 часов (для наполнения необходимого для обнаружения количества вируса). Дли определения тина вируса требуется 1-2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, iакая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии.

Риноцитоскопия - это исследование клеточных элементов слизистой оболочки (отпечатки с нижней носовой раковины) при окраске по Май- Грюнвальду. Нахождение оксифильных внутриклеточных включений в цитоплазме цилиндрического эпителия может говорить о гриппе (или IMIK содержащем вирусе); можно найти у 1/3-1/2 больных. Люминесцентная микроскопия: известно, что акридиновые флюорохромы связываясь с РНК придают соединениям ярко-красную флюоресценцию, а с ДИК зеленую. Прямая и непрямая иммунофлуоресценция. При данном способе диагностики цитоплазматические вирусные включения обнаруживают в мазках эпителия слизистой оболочки носа. Используются специфические иммунофлюоресцентные сыворотки. Реакция связывания комплемента (РСК) служит выявлению различия между S-антигенами и позволяет узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В). Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) тест, позволяющий определить различие между V-антигенами вирусов гриппа (поверхностными белками) и, таким образом, определить подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс. Методика парных сывороток. Первый забор крови из вены не позднее 5 дня болезни , второй - не позднее 14 дня (интервал 8-14 суток). Достоверное диагностическое значение имеет увеличение количества антител в 4 раза и более.

Прямое определение антигена.

В настоящее время разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А . Вирусные антигены выявляют в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами. Для проведения анализа достаточно провести ватным тампоном по слизистой оболочке щеки, затем поместить его в специальный экстрагирующий раствор, в который переходит РНК вируса. Затем в этот раствор добавляют проявляющий реагент, содержащий моноклональные антитела мыши против антигенов вирусов гриппа А. При наличии соответствующих антигенов появляется окрашивание индикатора. Анализ занимает 10 мин и может проводиться непосредственно на приеме у врача.

Метод ПЦР.

В последнее время метод ПЦР приобретает все большую популярность и является наиболее точным для серотипирования вирусов.

Лечение.

Основной принцип терапии гриппа - раннее ее проведение. Рекомендуются постельный режим на весь период лихорадки, полноценная диета, соки, минеральная вода, морсы, отвар шиповника.

Этиотропная терапия. Должна быть начата в первые 48 часов после появления симптомов болезни.

Ремантадин (произв. амантадина; подавляет функцию белка М2, выполняющего функцию ионного канала в составе вируса гриппа) - применяется по схеме: 1-й день I 300 мг (по 2 таблетки 3 раза в день), 2-й день - 200 мг, 3-й день - 100 мг. Препарат не назначают детям до 7 лет, беременным, при обострении заболеваний печени, почек, тиреотоксикозе.

Озельтамивир (тамифлю; ингибитор нейраминидазы) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. В 2009 году разрешено лечение детей раннего возраста в связи с тяжелыми последствиями гриппа H1N1. Дозы озельтамивира для детей: до 3 мес. - 12 мг, 3- 5 мес. - 20 мг, 6-11 мес. - 25 мг, старше 1 года, при массе тела до 15 кг - 30 мг, 15-23 кг - 45 мг, 24-40 кг - 60 мг, более 40 кг - 75 мг. Препарат принимается 2 раза в сутки курс лечения до 5 суток. В тяжелых случаях часто требуется более высокая доза - 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс (7-10 дней).

Занамивир (ингибитор нейраминидазы) имеет низкую биодоступность (меньше 5%) и эффективен в форме аэрозольной ингаляции или интраназального спрея, что обеспечивает его доставку к месту непосредственной репликации вируса в клетках респираторного тракта. Однако его применение ограничено людям пожилого возраста и детям, имеющим проблемы с вдыханием препарата из-за дискомфорта в носоглоточной полости. Существует опасение возможности развития спазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

Оксолиновая мазь 0,25 или 0,5% , теброфеновая мазь 0,25-0,5% используется как противовирусное средство так и для снятия катаральных явлений.

Применяют также арбидол (арпетол) . Разовая доза детям 3-6 лет - 50 мг, 6-12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг. Принимается 4 раза в сутки до 5 дней.

Противогриппозные биопрепараты: сывороточный полиглобулин, противокоревой y-глобулин, (Х-интерферон - белок лейкоцитов крови донора после воздействия вирусов-интерфероногенов по 3 капли в носовые ходы через 2- 3 часа.

Противогриппозный донорский гамма-глобулин из сыворотки крови доноров , многократно иммунизированных живой гриппозной вакциной, вводится по 3, 6, 12 мл на курс лечения (3^4 дня). В последнее время практически не используется.

Патогенетическая терапия.

Лечение неосложненного гриппа включает назначение противовоспалительных препаратов, антигистаминных препаратов, рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция. Противовоспалительные препараты показаны только при гипертермии, а также при выраженной головной боли, миалгиях, артралгиях. Для снижения температуры применяют также физические методы регуляции температуры (пузыри со льдом на магистральные сосуды, обтирания полуспиртовым раствором). Не следует использовать средства, содержащие аспирин, в связи с риском развития синдрома Рея.

По показаниям назначаются антибиотики с учетом доминируюещей микрофлоры и топических проявлений:цефотаксим, цефтриаксон, кларитромицин, эритромицин, тиенам, меронем, левофлоксацин, азитромицин. Режим дозировки и сочетание антибиотиков зависит от тяжести осложнений и доминирующего синдрома (дыхательных нарушений, нейротоксикоза, септического шока и др.).

Симптоматическая терапия включает препараты для облегчения симптомов трахеита.

Лечение больных тяжелыми и осложненными формами гриппа должно проводиться в условиях стационара. Обязательной госпитализации подлежат больные с гипертермией, судорогами, нарушением сознания, менингеальным синдромом, геморрагическими проявлениями, с дыхательной и сердечно¬сосудистой недостаточностью.

Профилактика.

Специфическая профилактика гриппа А и В - использование вакцин, которые состоят из суспензии живых или инактивированных вирусов. Живые вакцины - вирус атенуирован, но способен инфицировать, ограниченно размножаться, стимулировать иммунную систему (разрешены только в России и Китае). Инактивированные вакцины - применяется физическая и химическая обработка вирусов, при которой утрачивается инфекционность, но сохраняется иммуногенность.

Новое поколение вакцин - расщепленные (сплит-вакцины) , содержат все внутренние и поверхностные антигены; субъединичные, содержат не целые вирусы, а выделенные из вириона основные антигенные компоненты гемагглютинина и нейраминидазы.

Химиопрофилактика: ремантадин 50 мг 1 раз в день, ежедневно в течение 10-15 дней, при нахождении в очаге инфекции; озельтамивир - для экстренной профилактики по 1 капсуле в течение 10 дней, во время сезонных вспышек эпидемии по 1 капсуле в сутки в течение не более 6 недель.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Если наряду с пневмонией возникают отеки и нарушение функций печени и почек, то помимо традиционных мер возможно использование пленки Геморрагические лихорадки - определение, актуальность, ГЛПС, КГЛ, ОГЛ, жёлтая лихорадка, кобринская геморрагическая лихорадка. - 17/08/2012 15:52

Менингококковая инфекция - назофарингит,менингит, энцефалит, менингококкемия: общая характеристика - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилакт - 17/08/2012 15:50

Клещевой энцефалит - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. - 17/08/2012 15:49

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез : внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей --> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления --> вирусемия --> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология : дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный); по наличию осложнений : осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

Инкубационный период от 12 до 48 ч.

Ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

Острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

Через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

Объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

Со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

На высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

В ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) –формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе :

Начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

Преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

Слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции :

Явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

Умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

Выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

Возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

Возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

Большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

Несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

В ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 °С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 °С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 °С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии; часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар :

1. клинические:

Грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

Отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

Дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов - ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) - эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы - озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды, ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

4. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Содержание статьи

Грипп (синонимы болезни: инфлюэнца) - острая инфекционная высококонтагиозная болезнь, вызывается вирусами гриппа, передается воздушно-капельным путем, характеризуется острым началом, коротким лихорадочным периодом, значительной интоксикацией, симптомами поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и частыми осложнениями, преимущественно со стороны органов дыхания.

Исторические данные гриппа

Считается, что грипп впервые описал и выделил как отдельную болезнь француз Этьен Паскье (1403) на основе анализа эпидемии, охватившей Европу. С того времени известно около 20 пандемий. Крупнейшие из них - пандемия 1918-1919 pp. («Испанка»), во время которой переболело около 500 милл и погибло 20 млн человек, и 1957-1959 pp. (Азиатский грипп), когда переболело более 2 млрд человек, а погибло не менее 1 млн. До недавнего времени кроме названия гриппом (от франц. Gripper - хватать) употреблялся синоним инфлюэнца. Вирус открыт R. Shope (1931) и W. Smith, С. Andrews, P. Laidlaw (1933).

Этиология гриппа

Вирусы гриппа (А. В, С) относятся к семейству Orthomyxoviridae, содержащие однониточную РНК. Фрагментированность генома приводит к высокой частоты и эффективности рекомбинаций, т.е. значительного изменения антигенных и биологических свойств возбудителя. Вирионы размеров (80-120 нм), преимущественно сферической формы. Вирус гриппа А имеет два основных типа антигенов - гемагглютинин (Н, 11 подтипов) и нейраминидазу (N, 8 подтипов). Вирус хорошо культивируется в куриных эмбрионах. Из экспериментальных животных к нему чувствительны приматы, хомячки, мыши. Кроме того, для культивирования применяется большой набор культур клеток. Способен агглютинировать эритроциты человека (особенно О (I) группы), курицы и других позвоночных.
Малоустойчив относительно факторов внешней среды. Высушивания, резкие изменения температуры, влажности пагубно влияют на его вирулентность. Высокочувствительный к дезинфицирующим средствам, УФ-излучения, эфира. Вирусы гриппа В и С не отличаются существенным антигенной изменчивостью, имеют меньшее значение в возникновении эпидемий.

Эпидемиология гриппа

Основной источник инфекции - больной человек. Серологические и вирусологические исследования, наблюдения эпизоотий на животноводческих фермах, птицефермах и т.п. не отрицает возможной роли животных как резервуара инфекции.
Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный.
Больной человек уже в последние часы инкубационного периода и в первые 2-3 дня болезни выделяет огромное количество вируса в аэрозоле при дыхании, кашле, чиханье. На 4-7-й день от начала гриппа больные (реконвалесценты) уже незаразные. Рост заболеваемости в районах умеренного и холодного климата приходится на зиму. Это связано какой-то степени с преимущественным пребыванием в закрытых помещениях, меньшей относительной влажностью воздуха, что способствует сохранению инфекта в аэрозоли и тому подобное. Эпидемии гриппа А имеют бурное развитие, в течение 1-2 месяцев болеет ЗО-50% населения, гриппа В - развиваются медленнее, болеет за 2-4 месяца не более ЗО% населения, вирус типа С вызывает лишь спорадические случаи заболевания. Значение переохлаждения и других стрессовых факторов в возникновении болезни не доказано.
Грипп - одна из сложнейших проблем медицины. Влияние его на здоровье человека невозможно учесть, а социально-экономический ущерб от эпидемий огромные. Возникновения эпидемий-пандемий связано с урбанизацией. Многочисленные контакты в процессе трудовой, общественной деятельности и отдыха, возможность быстрого перемещения значительных масс людей транспортом, особенно городским, приводят к быстрому распространению болезни. Этому способствует большое количество легких (стертых) форм гриппа, что, как правило, переносятся на ногах. Вторая причина потенциальной пандемичности гриппа - возможность полной (шифт) и частичной (дрейф) изменения антигенной структуры вируса. Появление новых подтипов вируса приводит пандемии. У лиц, переболевших гриппом, антитела к вирусу типа А сохраняются в течение 1-3 лет, к вирусу типа В - 3-6 лет.

Патогенез и патоморфология гриппа

В виде аэрозоля вирус попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Уже через С-5 ч наблюдается массивная репродукция и выход вирионов из разрушенных клеток. Процесс растет в геометрической прогрессии. Вследствие цитопатогенного действия вируса возникает деструкция и десквамация эпителиальных клеток с восторгом интерстициальной ткани и капилляров, что способствует проникновению возбудителя в кровь. Далее начинается фаза вирусемии, которая охватывает прямое влияние вирионов, действие преформированных дериватов разрушенных клеток, сопровождающееся значительным токсикозом и сложной иммуно-аллергической реакцией. Как следствие бурно нарастающего токсикоза, капиляротоксичного эффекта наблюдаются функциональные нарушения деятельности нервной системы и органов кровообращения. Есть много подтверждений прямой повреждающего действия вирионов, входящих в состав иммунных комплексов, а также дефектных вирионов на ткани мозга, сердца, сосудов, почек, легких. В этой фазе действуют специфические и неспецифические факторы защиты. На 2-3-и сутки от начала болезни наступает фаза преимущественного поражения дыхательных путей, которая сопровождается секреторной реакцией и интенсивной десквамацией эпителия.В последнее время появились данные о возможности длительной персистенции вируса гриппа в виде иммунных комплексов и дефектных вирионов, что открывает новые, еще неизвестные аспекты проблемы гриппа.
Слизистая верхних дыхательных путей и бронхов гиперемирована (огненно-красная), отечная, с кровоизлияниями, иногда покрыта фибринозными пленками. Гистологические изменения - десквамация эпителия, расстройства кровообращения, полнокровие капилляров, периваскулярный отек, дистрофические изменения коры большого мозга, подкорковых ядер, грушевидных нейронов (клеток Пуркине). Дистрофические изменения в других органах не имеют характерных для гриппа признаков.

Клиника гриппа

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2-3 суток. Начальные признаки гриппа - общий дискомфорт, легкий озноб, заложенность носа, сухость и перхоти в горле.
Уже через несколько часов появляется лихорадка (38-40 ° С), что сопровождается интенсивной головной болью, особенно в лобной, височной и надбровной участках. Характерна боль в глазах, усиливающийся при их движений и при ярком освещении. Нарастает общая слабость, боль в мышцах и суставах, иногда через боль в глазах и голове не привлекает внимание больного. В этот период болезни (1,5-2 суток) возможны значительные нарушения общего состояния - головокружение, непродолжительная потеря сознания, тошнота, рвота, снижение артериального давления. У детей дошкольного возраста на высоте лихорадки иногда возникают судороги с потерей сознания.
Характерным признаком является гиперемия и отек лица, инъекция сосудов склер. Кожа конечностей, туловища, как правило, незначительно гиперемирована, при тяжелых формах наблюдается бледность, иногда общий цианоз. Слизистая оболочка мягкого неба, задней стенки глотки характеризуется яркой гиперемией и точечными кровоизлияниями, расширением сосудов задней стенки глотки, гипертрофией фолликулов. Обращает внимание сухость и зернистость слизистой оболочки, гриппозный язык - при неизмененной форме и размерах влажная слизистая покрыта синевато-белым, с фарфоровой опалесценцией налетом (симптом Фезана).
Частота, напряженность пульса, артериальное давление достаточно объективно отражают тяжесть состояния. Если токсикоз значительный, наблюдается тахикардия, напряжение пульса, снижение артериального давления, в особо тяжелых случаях - относительная или абсолютная брадикардия.
Поражение органов дыхания в первые двое суток не имеют диагностической четкости. Аускультативно - везикулярное или жесткое дыхание, особенно в задне-нижних отделах. Рентгенологически - усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких как следствие полнокровие и отек.
Особое место при гриппе принадлежит поражению нервной системы. Результаты исследований в последнее время доказывают, что все тяжелые формы гриппа следует считать енцефалитический синдром. Об этом свидетельствуют как приведенные признаки (оглушенность, потеря сознания, резкая головная боль), так и возможные проявления внутричерепной гипертензии (головокружение, гиперестезии, тошнота, рвота, гиперрефлексия, судороги). Кроме того, данные энцефалографии, эхолокации, исследование цереброспинальной жидкости подтверждают изменения центральной нервной системы, которые выходят за рамки нейротоксикоза.
На третьи сутки неосложненного гриппа, независимо от тяжести течения, температура тела снижается до субфебрильной, состояние значительно улучшается, общая слабость уменьшается. На смену токсикоза появляется или усиливается сухой кашель и катаральные проявления. Кашель почти постоянный, иногда - невыносим. Если учесть невозможность носового дыхания и серозные выделения из носа, то, несмотря на объективное улучшение, большинство больных чувствуют себя плохо. Такое состояние длится 3-5 дней, после чего наступает выздоровление, но еще в течение 1-2 недель наблюдается кволис-во, адинамия, снижение работоспособности. При исследовании крови характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Клиническая картина гриппа отмечается значительной вариабильнистю. Это касается как тяжести, так и возможности развития различных осложнений. Стертые и легкие формы гриппа диагностируются с учетом данных эпидемиологического анамнеза.
Наиболее тяжелой и прогностически опасна форма гриппа с развитием менингоэнцефалита, который трудно, но возможно распознать уже в первые дни по неадекватно значительной неврологической симптоматикой. Это прежде всего синдром мозговой гипертензии, однако с непостоянством менингеальных симптомов. На первый план выступают симптомы тяжелой энцефалопатии (сонливость, возбуждение, бред, судороги). Гриппозный энцефалит может развиться па 4-5-й день болезни и после нетяжелых форм ее. Геморрагический синдром (точечные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, геморрагическая цереброспинальная жидкость) при действий форме указывает на особенно тяжелое течение и прогноз. Возможность арахноидита как изолированного поражения при гриппе не отрицается, но чаще он диагностируется как следствие перенесенной тяжелой формы гриппа, а точнее, неопознанного гриппозного менингоэнцефалита.
С поражений периферической нервной системы могут быть неврит тройничного, лицевого и других нервов, реже - полиневриты и полирадикулоневрит. Как правило, эти синдромы приобретают клинических проявлений в периоде реконвалесценции.

Осложнения гриппа

Самым частым осложнением гриппа является пневмония.
Согласно экспериментальным исследованиям, по этиологии она может быть первичной вирусной, постгриппозных бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной. Частота пневмоний при различных эпидемий значительно колеблется (5-25%). Контингент наибольшего риска - дети раннего возраста и лица пожилого возраста. Следует помнить, что первичная вирусная пневмония почти никогда не обрывается и вследствие активизации эндогенной флоры приобретает BQix признаков бактериальной.
Особенностью гриппозной (постгриппозных) пневмонии является значительный полиморфизм симптомов. Как правило, на фоне токсикоза и катаральных проявлений на 4-5-й день болезни температура тела не нормализуется, лающий кашель меняется на сухой или влажный, мало беспокоит больного. Одышки нет, либо она наблюдается только в случае физической нагрузки. Возможно незначительное покалывание под лопатками во время глубокого вдоха. Аускультативно: сухие и влажные дрибнопухирцеви хрипы, незначительное укорочение перкуторного звука над различными отделами легких, что особенно четко выявляется при перкуссии симметричных участков. Рентгенологически чаще оказывается мелкоочаговая бронхопневмония, хотя возможны другие формы (интерстициальная, долевая и др.).
Пневмония при гриппе имеет тенденцию к затяжному, вялотекущего.
Одно из тяжелых осложнений (вариантов течения) - стенозирующий ларинготрахеит у младенцев и детей дошкольного возраста. Синдром может развиться уже в первые сутки. На фоне беспокойства ребенка появления ляется стенотические дыхания, инспираторная одышка, лающий кашель, нарастающая гипоксия со всеми. Стеноз гортани вследствие отека тканей и спазма связан с анатомо-физиологическими особенностями организма детей раннего возраста и какой-то степени фенотипически обусловлен: чаще стеноз возникает у детей со значительной паратрофии, склонных к аллергическим реакциям.
Кроме уже приведенных осложнений со стороны нервной системы, пневмонии, ларинготрахеита, за счет активации бактериальной флоры грипп может осложняться фарингитом, трахеобронхит, гайморитом, фронтитом, отитом и евстахиит , с. поражением слизистых оболочек, в которых происходит репродукция вируса. Ппосле гриппа наблюдается обострение хронических инфекционных болезней и другой патологии.
Прогноз вообще благоприятный , но становится серьезным при тяжелых гипертоксических и осложненных формах болезни.

Диагностика гриппа

Опорными симптомами клинической диагностики гриппа является острое начало болезни с быстрым повышением (в течение суток) температуры тела до 38-40 ° С, головная боль, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, боль в глазах, гиперемия и незначительный отек лица, др. " Инъекция склер, яркая гиперемия, зернистость и расширение сосудов слизистой оболочки мягкого неба и задней стенки глотки, наличие на 2-3-й день болезни катаральных проявлений, сухого невыносимого кашля, неизмененные по размеру печень и селезенка, лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Специфическая диагностика гриппа

Материалом для выделения вируса являются смывы из носоглотки, которыми можно скорее инфицируют куриные (преимущественно) эмбрионы. С целью экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресцентный метод - обработку мазков-отпечатков слизистой оболочки нижней носовой раковины мечеными антителами, чтобы выявить вирус в клетках эпителия.
Серологическая диагностика применяется как ретроспективная. В практике наибольшее значение приобрела реакция торможения гемагглютинации (РТГА), которая в последнее время заменяется более чувствительными и перспективными методами (РИГА, ИФА). Чтобы установить нарастание титра антител (не менее чем в 4 раза), реакции следует проводить в динамике (парные сыворотки). Первую сыворотку получают не позднее 3-го дня болезни, а вторую - через 7-10 дней.

Дифференциальный диагноз гриппа

Диагноз гриппа, особенно в период эпидемии - достаточно банальное явление. Ошибки в сторону гипердиагностики гриппа нередко приводят к тяжелым последствиям из-за опоздания адекватной помощи. Это касается прежде всего острых инфекций (тиф, менингококковая болезнь, корь, менингит, энцефалит, лептоспироз, вирусный гепатит и др.), при которых также возможны острое начало, лихорадка со значительным токсикозом. Кроме того, следует учитывать возможность обострения хронических или развитие острых воспалительных процессов (пиело-либо гломерулонефрит, пневмония, аппендицит, панкреатит и т.п.), при атипичном течении могут быть приняты за гриппом.
Типовая форма гриппа довольно легко отличить от других острых респираторных болезней (ГЖХ). Ни одна из них не имеет такого острого начала и тяжелого течения с токсикозом. При всех ОРВИ основными симптомами уже с первого дня есть признаки местного поражения и катаральные проявления. Стертые формы гриппа диагностируются чаще на основе эпидемиологической ситуации в данной местности, а в межэпидемический период их часто диагностируют как ГЖХ.

Лечение гриппа

К этиотропных препаратов можно отнести интерферон, ремантадин, донорский иммуноглобулин с повышенным титром противогриппозных антител, оксолин. В первые 1-2 дня болезни ремантадин назначают по 0,05 г 3 раза в день. Считается, что он является эффективным относительно вируса гриппа А. Ремантадин противопоказан детям и лицам с патологией почек. Оксолиновая мазь (0,25%) применяют интраназально в первые дни болезни. Лейкоцитарный интерферон эффективен в течение первых суток болезни. Его назначают по 3-4 капли в нос 4-6 раз или в ингаляции 3-4 раза в сутки. Донорский противогриппозный иммуноглобулин применяют при тяжелых формах в условиях стационара по 3-6 мл внутримышечно.
Объем и интенсивность лечения при гриппе зависят от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В случае легкой формы достаточно изоляции, освобождение от работы (учебы) и лечение в домашних условиях «домашними» средствами - прием большого количества жидкости в виде крепкого чая с малиной, соков, горчичная ванна для ног.
Больным среднетяжелые и тяжелые формы назначают постельный режим, взрослым рекомендуется дополнительно к обычному рациону принимать не менее 2-3 л жидкости в сутки в виде чая, соков, трижды в день по 1-2 порошки антигриппин (препарат, который содержит 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, 0,3 г аскорбиновой кислоты, 0,02 г димедрола, 0,02 г рутина, 0,1 г кальция лактата) и по 0,5 г мефенаминовой кислоты. Кроме того, назначают микстуры и таблетки с противокашлевое и отхаркивающим эффектом, горчичники на грудную клетку, ненаркотические анальгетики, поливитамины.Лечение больных гриппозный энцефалит в принципе не отличается от лечения при других видах энцефалита вирусной этиологии.
Лечение больных гриппозной пневмонией должна проводиться, как и при бактериальной пневмонии (антибиотики, сердечные гликозиды, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства), с учетом индивидуальных патогенетических особенностей. Следует предостерегать от применения банок вследствие возможности геморрагического синдрома.
Стенозирующий ларинготрахеит требует срочных мер по устранению воспалительно-аллергического отека тканей гортани, иногда интубации. Применяют ингаляции крупнодисперсных аэрозоля температурой около 40 ° С. Ни в коем случае не следует применять в ингаляции антибиотики, сульфаниламидные и ферментные (белковые) препараты. Очень важно успокоить ребенка, для этого можно применять транквилизаторы и снотворные средства. Назначают также гликокортикостероиды, гипосенсибилизирующие препараты.
В случае бактериальных осложнений применяют антибактериальные препараты и проводят местное лечение зависимости от характера патологии. Широко распространена практика назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для предотвращения бактериальным осложнением не оправдана и даже вредна.

Профилактика гриппа

Борьба с гриппом - сложная и разноплановое задачи. Теперь еще нереально говорить о ликвидации гриппа, но вследствие распространения знаний об этой болезни и применения энергичных профилактических мер наблюдается значительное снижение интенсивности эпидемий.
Изоляция больных не всегда эффективное средство по предотвращению распространения болезни. Большое значение имеет индивидуальная профилактика. Применение марлевых повязок (масок), различного типа респираторов, избежания ситуаций, при которых вероятность инфицирования значительно возрастает (пользование общественным транспортом, посещение зрелищных учреждений, собраний и др.), уменьшают количество случаев заболевания.
В случае контакта с больным гриппом рекомендуется применение ремантадина по 0,05 г в день в течение 2-7 дней, 0,25% оксолиновой мази в нос, лейкоцитарного интерферона (капли в нос или ингаляции 4-6 раз в сутки). Влажная уборка, проветривание, УФ-облучение обезвреживают вирус.
На период эпидемии гриппа необходимо ограничение количества мероприятий, связанных со скоплением людей в закрытых помещениях, карантин для детских учреждений, больниц, максимальное предоставление медицинской помощи на дому.
Для специфической профилактики гриппа разработано много видов вакцин (живых и убитых) для перорального, интраназального и парентерального введения, достаточно эффективных в контролируемых экспериментах.
Сложность заключается в организационно-технических моментах:
1) необходимость предвидения антигенного варианта вируса, будет преобладать в эпидемии,
2) приготовлении достаточного количества вакцины, 3) иммунизации за короткий срок не менее 20-30% населения (прежде всего активного, в крупных трудовых коллективах).
Результаты массовой иммунизации гриппозными вакцинами свидетельствуют о значительном (в 2-3 раза) уменьшение количества случаев и снижение количества тяжелых форм и осложнений.