Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. 2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

— был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

2.УЗИ, ОБП

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

1. ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

1. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

1. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

1. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

1. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
2. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
3. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

— поставлен на основании:

• Жалоб больного : на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
• Истории настоящего заболевания : Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

• Данных лабораторных методов исследования :

1. ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

1. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

1. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

1. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

1. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Диета-стол № 15.
• Режим-палатный с ограничением двигательной активности.
• Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. “Vitrum jr” #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

ДНЕВНИК

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37º С, повышенную утомляемость, сниженный аппетит, осиплость голоса.

Зев гиперемирован, обложен белым налетом. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Гепатомегалия.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Стул, диурез сохранены, обычны.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Аппетит улучшился. Прошла осиплость голоса.

Зев гиперемирован, налет проходит. Язык обложен белым налетом

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/65 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-18 в мин.. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Стул, диурез в пределах физиологической нормы.

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

Зев гиперемирован, следы налета. Язык влажный, чистый.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез сохранены, обычны.

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения "Лечебное дело"

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 8см.

по передней срединной линии 9 см.

по левой реберной дуге 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.

Осмотр головы и шеи.

Инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением носо- и ротоглотки, генерализованной лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, сопровождающееся своеобразными изменениями в иммунной системе и кроветворении.

Классификация

По типу: 1.Типичные. 2. Атипичные: стертые, бессимптомные, висцеральные.

По тяжести: 1. Лёгкая форма. 2. Среднетяжёлая форма. 3. Тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

По течению: 1. По длительности: острое (может быть гладкое и осложнённое), рецидивирующее (возврат клинико-лабораторных симптомов через 1-2 месяца), хроническое (персистирующее и активное) 2. По характеру:

Диагностика:

Опорно-диагностические признаки инфекционного мононуклеоза в остром периоде:

Объективные симптомы:

• · Острое либо подострое начало заболевания
• · Повышение температуры до фебрильных циф
• · Затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого
• · Лимфаденопатия преимущественно генерализованного характера
• · Увеличение паренхиматозных органов
• · Явления тонзиллита
• · Воспалительные изменения в анализе крови с наличием атипичных мононуклеаров более 10 %.

Лабораторная диагностика:

• · РЛА (реакция латекс-агглютинации) крови на инфекционный мононуклеоз положительно (+).
• · ПЦР в лимфоцитах крови к ВЭБ положительно (+).
• · ИФА к ВЭБ с определением Jg M , Jg G к EBNA (нукеарный антиген), MA (мембранный антиген), EA (ранний антиген),VCA (капсидный антиген).

На современном этапе пересмотрено отношение к инфекционному мононуклеозу как к доброкачественному заболеванию. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе могут наблюдаться раздичные варианты течения.

· Острое течение инфекционного мононуклеоза

Исчезновение клинических симптомов острого периода ИМ в первые 3 месяца от начала заболевания. Отсутствие маркеров активной ВЭБ-инфекции через 3 месяца от начала заболевания (IgM VCA «-»).

· Затяжное течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания от 3 до 6 месяцев. Наличие клинических симптомов ИМ - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром на протяжении 3 - 6 месяцев.

При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Хроническое течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания более 6 месяцев. Наличие клинических симптомов - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром более 6 месяцев. При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза

После полной нормализации самочувствия и купирования клинических проявлений болезни вновь возникновение симптомов интоксикации, синдрома тонзиллита, значимое увеличение шейных групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Длительность ремиссии может составлять 1 - 3 месяца. При серологическом обследовании в сыворотке крови выявление маркеров реактивации ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+», IgG NA-1 «+», IgG EA «+»).

· Латентное течение инфекционного мононуклеоза

При отсутствии клинических симптомов заболевания в сыворотке крови выявляются маркеры активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Длительная персистенция вируса

Отсутствие клинических симптомов заболевания. При серологическом исследовании в сыворотке крови определяются только IgG NA-1 «+».Тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови положительный.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб больного необходимо обратить внимание на симптомы интоксикации (повышение температуры тела, вялость, недомогание, отказ от еды, головная боль, тошнота, рвота), затруднение носового дыхания, "храпящее" дыхание во сне, боли в горле при глотании, боли в животе, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, описать характер развития болезни (острое, постепенное), выяснить, не предшествовали ли настоящему заболеванию острые респираторные инфекции. Описать последовательность возникновения всех симптомов и степень их выраженности в динамике (длительность температуры и других симптомов интоксикации, уменьшение или усиление болей в горле, периодичность возникновения болей в животе, сроки появления затруднения носового дыхания, одутловатости лица, «храпящего» дыхания во сне, изменение конфигурации шеи). Перечислить проводимое амбулаторное лечение и наблюдаемый эффект. Отметить дату обращения за медицинской помощью, наблюдение по дням, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии, их результат, описать данные лабораторных исследований, в случае если они проводились амбулаторно.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить сведения о контактах с больными дифтерией, ангинами, ОРВИ, другими инфекционными заболеваниями, возможность переохлаждения. Отметить организованность ребенка.

Анамнез жизни. В анамнезе жизни указать течение беременности и родов, периода новорожденности, сведения о перенесенных внутриутробных инфекциях ребенка, его физическом и нервнопсихическом развитии на первом году жизни. Следует отметить все перенесенные заболевания, склонность к возникновению повторных вирусных инфекций, ангин (уточнить, как они протекали), выяснить наличие хронических очагов инфекции, особенно в ЛОР-органах. Указать сведения о профилактических прививках, аллергологический анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести) с описанием выраженности симптомов интоксикации. Обратить внимание на цвет кожи (бледность, желтушность), наличие сыпи (ее характер, локализация). Необходимо отметить признаки лимфостаза (одутловатость лица, пастозность век), изменение голоса (гнусавый оттенок).

Отметить состояние лимфатических узлов разных групп, включая паховые, подмышечные, над- и подключичные (степень увеличения, консистенция, болезненность). Описать величину лимфатических узлов шеи в сантиметрах (тонзиллярных, подчелюстных, передне- и заднешейных), их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное, открытым ртом), имеется ли отделяемое из носа, его характер. Перкуторные и аускультативные данные над легкими

При осмотре органов кровообращения с первого дня госпитализации обратить внимание на границы сердца, ритмичность сердечных тонов, их частоту, звучность, наличие шумов.

При осмотре органов пищеварения необходимо отметить изменение конфигурации живота, определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения описать по общепринятой схеме.

При осмотре нервной системы обратить внимание на наличие общемозговой симптоматики, менингеальных знаков, состояние черепных и периферических нервов.

Важнейшее значение имеет описание изменений в ротоглотке, необходимо у казать, имеется ли болевой тризм при открывании рта, описать состояние слизистой щек, языка, наличие гиперемии слизистой ротоглотки, ее характер (застойная, яркая, умеренная, слабая), распространенность (разлитая, отграниченная), наличие отека слизистой зева, его степень (обратить внимание на сохранность рельефа миндалин, состояние малого язычка, дужек, мягкого и твердого неба), далее указать размеры миндалин (I степени - миндалины располагаются за дужками, II степени - доходят до середины расстояния между маленьким язычком и дужками, III степени - миндалины достигают малого язычка). Отметить наличие наложений, налетов на миндалинах и других частях ротоглотки, описать их размеры (в виде точек, островков, полосок или сплошь покрывают всю поверхность миндалин, распространяются за ее пределы), цвет (белый, бело-серый, грязно-серый, желтый, зеленоватый), поверхность (гладкая, шероховатая, тусклая, блестящая), расположение налетов и наложений по отношению к ткани миндалины: (+), (-) ткань или на уровне с тканью миндалины; исходят из лакун или паренхимы. Следует попытаться снять наложения и определить их характер (фибринозный или гнойный) путем растирания между шпателями. Описать состояние поверхности миндалины после снятия наложений (кровоточит или нет). Отметить состояние задней стенки глотки (гиперемия, бугристость, наличие слизи).

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза обосновывается в день поступления больного в стационар. При этом учитывается эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусными респираторными инфекциями), анамнез заболевания (острое или постепенное начало с повышения температуры и появления заложенности носа, болей в горле при глотании, "храпящего" дыхания во сне, изменения конфигурации шеи, прогрессирующее нарастание этих симптомов); объективные данные (одутловатость лица, пастозность век, гнусавый голос, затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, увеличение шейных лимфатических узлов с образованием "пакетов", "цепочек", наличие генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характер поражения ротоглотки тонзиллит - катаральный, лакунарный, лакунарно-некротический или пленчато-некротический).

Пример предварительного диагноза " Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма".

План обследования больного

• 1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом атипичных мононуклеаров.
• 2. Клинический анализ мочи.
• 3. Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии для исключения дифтерии: однократное - при лакунарном и фолликулярном тонзиллите, 3-х кратное - при некротическом и пленчатом тонзиллите.
• 4. Бактериологическое исследование слизи из зева на флору и гемолитический стрептококк.
• 5. Кровь на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ (в лимфоцитах крови), слюна на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ.
• 6. ИФА на ВЭБ, ЦМВ (определение антител IgM и IgG к капсидному, ядерному и раннему антигенам ВЭБ, IgM и IgG к ЦМВ).
• 7. При наличии значительной гепатоспленомегалии, желтушности кожных покровов проводится биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций и функциональных проб печени (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба).
• 8. Кал на я/глист, соскоб на острицы.

Клинический диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз инфекционного мононуклеоза должен быть выставлен после получения результатов проведенного комплексного обследования. Обоснование его проводится по той же схеме, что и постановка предварительного диагноза. Кроме того, в обосновании клинического диагноза учитываются результаты проведенных серологических ("+" IgM VCA, "" IgG EA, "" IgG EBNA либо "+" IgM CMV, "" IgG CMV) и ПЦР (положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ либо ЦМВ) исследований, анализа периферической крови (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ, наличие атипичных мононуклеаров более 10% у большинства больных с ВЭБ-инфекцией, при этом у ряда больных с ЦМВ-инфекцией атипичных мононуклеаров может не быть), а также результаты бактериологического исследования слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии.

Примеры постановки клинических диагнозов

"Инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии, типичный, тяжелая форма, гладкое течение ".

"Инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусной этиологии, атипичная стертая форма ".

Перед написанием дневников указывается день болезни и день госпитализации. На поля выносятся температура тела, частота пульса и дыхания. В дневниках ежедневно отражается динамика симптомов интоксикации, поражения ротоглотки и носоглотки (улучшение носового дыхания, уменьшение болей в горле, гиперемии зева, отторжение наложений), уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме того, в дневнике отражают окончание ангинозного периода, оценивают анализы, эффективность проводимого лечения.

Этапные эпикризы пишутся один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней №1

Заведующий кафедрой – проф.

История болезни

Возраст: 18.08.87 – 16 лет

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

Сопутствующий: аллергическая реакция на амоксициллин

Группа 405, 4 курс, лечебный факультет

Преподаватель: ассистент

Минск 2004 Паспортные данные

Возраст: 18.08.87., 16 лет

Домашний адрес: г. Минск, у

Мать:. 40 лет, главный инженер

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота.

Anamnesis morbi

Заболела остро, вечером 26.03.04., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С. Контакт с больным отрицает. 27.03.04. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток – температура оставалась высокой (38-39 о С). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. девочка отказывается от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья. 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание. 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 30.03.04. – повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».

Anamnesis vitae

Родилась 18.08.87 г. 1-м ребёнком от 1-х родов. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды физиологические. При рождении: рост 55 см, вес 3500 г. При рождении отмечалась желтушность кожных покровов ребёнка, прочей патологии не выявлялось. Выписана из роддома на 5 сутки, остаток пуповины самостоятельно отделился на 4 сут. Вскармливалась грудью до 3 месяцев, с 3 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Ходить начала в 1 год, говорить – в 1 год 3 месяца. В школу пошла с 6 лет, учится хорошо. Спортом не занимается. Группа по физкультуре – основная.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 7 лет), хронический тонзиллит.

Профилактические прививки – по возрасту.

Месячные – с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные; к моменту заболевания отсутствуют в течение 1 года.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями и младшей сестрой в 3х комнатной квартире. Личная гигиена соблюдается.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Наследственный анамнез: дед со стороны матери – ИБС, дед со стороны отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Режим дня:

7-00 подъём, утренний туалет

7-15 завтрак

7-45-8-00 дорога в школу

8-00-14-15 занятия в школе

14-15-14-30 дорога домой

15-00-19-00 занятия с репетитором

20-00-22-30 свободное время

22-30 вечерний туалет

23-00-7-00 сон

Родословная

ИБС Язвенная болезнь 12-п. кишки

Предварительный диагноз

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре – гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».

Status praesens objectivus

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9 о С. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.

Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено

Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.

Система органов дыхания

Дыхание через нос – затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Аускультация лёгких.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Перкуссия

1.Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

2.Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига (см)

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

l. parasternalis

l. medioclavicularis

l. axillaris anterior

l. axillaris media

l. axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l. paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно

l. medioclavicularis

l. axillaris media

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.

Исследование сосудов

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.

АД 110/70 на обеих руках

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.

Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см 2 . Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):

Межреберье

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины

· Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

· Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.

Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.

Поверхностная пальпация живота . Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.

Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.

Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.

Перкуссия живота . При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.

Печень : осмотр области печени – видимого выбухания нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница

Нижняя граница

l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра

l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро

l. axillaris anterior dextra – 7 ребро

l. mediana anterior – 5 см ниже мечевидного отростка

l. parasternalis dextra – на 2 см ниже края рёберной дуги

l. mediaclavicularis dextra – ниже края рёберной дуги на 1 см

l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra

l. mediana anterior

Левая рёберная дуга

Пальпация печени : нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.

Перкуссия селезёнки : длинник: по 10 ребру - 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см.

Пальпация селезёнки : не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.

Система мочеотделения

Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек . Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди : шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.

Кроветворная система

Признаков повышенной кровоточивости нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.

Нервная система

Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

Общий анализ крови Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%. Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).

31.03.04. Заключение

Заключение : стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс. Заключение: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.

Биохимический анализ крови Заключение: повышение активности печеночных ферментов.

Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.

Мазок из зева на кандидоз

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос – затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз:

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.

1. Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

2. Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

3. Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

4. Мазок из зева на флору и грибы

5. Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет

6. На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин

7. 3х-часовая термометрия

8. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.

Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).

Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.

Воротная вена – 11,0 мм, печёночные вены – 3,9 мм, холедох – норма, лимфоузлы ворот печени – визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).

Желчный пузырь сокращен, размеры 85х23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.

Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24х15х24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка Размеры 148х60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).

Почки Правая: размеры 128х45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129х44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.

Заключение:

Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева – необильный гнойный налёт. Диагноз:

Клинический диагноз

Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Обоснование диагноза

На основании жалоб (на повышение температуры тела до 39 о С, озноб, боль в горле, боли при глотании, ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота), анамнеза заболевания (заболела остро, вечером 26.03.04, когда впервые появились сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 о С, температура не снижалась вплоть до госпитализации в ДИКБ и в стационаре, с 27.03.04.получала Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. - отказ от твёрдой пищи, 30.03.04. – от питья; 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь; появились тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица; со слов матери, во время сна – звучное «храпящее» дыхание; 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч); 30.03.04 - отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день, больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина»), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, склеры гиперемированы, на коже передней поверхности живота – необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь, заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос – затруднённое, шумное, выделения из носа - серозно-слизистые, скудные, язык обложенный, влажный, нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована; размеры печени по Курлову: 11-10-9 см (+1 см); пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна, печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный; перкуссия селезёнки: длинник - по 10 ребру - 11 см, поперечник - между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см; пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна), данных лабораторных исследований (общий анализ крови 31.03.04: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%); общий анализ мочи 1.04.03: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов; биохимический анализ крови 5.04.04: повышение активности печеночных ферментов; реакция Пауля - Буннеля: положительна в титре 1:16, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза; УЗИ органов брюшной полости 06.04.04: умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, реактивные изменения со стороны сосудов печени, склероз и утолщение стенки желчного пузыря, спленомегалия (+2,5 см), селезеночная вена – на верхней границе нормы; мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04: возбудитель дифтерии не обнаружен) выставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин ».

Дифференциальный диагноз

Признак

Инфекционный мононуклеоз

Дифтерия зева

Катаральная ангина

Лакунарная и фолликулярная ангина

Возбудитель

Вирус Эпстайна-Барр, семейство Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpes-virinae

Corynebacterium diphteriae

b-гемолитический стрептококк груп-пы А, стафилококк, дрожжеподобные грибки рода Candida

Пути передачи

воздушно-капель-ный, трансфузион-ный, контактно-бытовой, алиментарный

воздушно-капельный, контактно-бытовой

воздушно-капель-ный, алимен-тарный, эндогенная аутоинфекция

воздушно-капель-ный, алиментар-ный, эндогенная аутоинфекция

Источник инфекции

больной, в том числе стертой формой

больной или здоровый носитель

больной или здоровый носитель

больной или здоровый носитель

Инкубационный период

не выделяется, вви-ду возможности аутоинфекции

Острое или постепенное

Постепенное

Острое или подострое

Возраст больных

Максимальная частота у девочек - в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет.

Все возрасты, чаще дети и подростки

Все возрасты

Все возрасты

Температура тела

До 39-40 о С при тяжелых формах

От субфебрильной до 38°С

До 39-40°С, иногда выше, особенно у детей

Отёчность лица и шеи

Отёчность и одут-ловатость лица, пастозность век

Отек шейной под-кожной клетчатки отражает степень интоксикации:

I степень – рас-пространяется до середины шеи, II степень - до клю-чицы, III степень - ниже ключицы

Не характерна

Не характерна

Поражение слизистой носа

Затрудненное но-совое дыхание при отсутствии выра-женных катараль-ных изменений

При дифтерии носа

Не специфично

Гнусавость и охриплость

Охриплость

Охриплость вплоть до афонии (из-за боли и присоединения ларингита)

Нарушения дыхания

Шумное храпящее дыхание во сне, затруднение вдоха через нос

При дифтерии гортани

Не нарушено

Не нарушено

Нарушения глотания

Болезненное

Боль при глотании выражена умеренно или слабо

Болезненно

Может быть резко болезненно

Поражение нёбных миндалин

Появляется с пер-вых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и дру-гих признаков бо-лезни (с 5-7-го дня) может быть ката-ральным, лакунар-ным или язвенно-некротическим с образованием фи-бринозных пленок (напоминающих иногда дифтерий-ные), некротичес-кие изменения в зе-ве выражены осо-бенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом

При локализован-ной форме образу-ются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, зев умеренно гипере-мирован. Разно-видностью этой формы является островчатая диф-терия зева, при ко-торой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При рас-пространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую обо-лочку небных ду-жек и язычка. Ток-сическая дифтерия характеризуется резким увеличе-нием миндалин, значительным оте-ком слизистой обо-лочки зева и обра-зованием толстых грязно-белых нале-тов, переходящих с миндалин на мяг-кое и твердое небо

Умеренная припух-лость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек. Мягкое не-бо и задняя стенка глотки не изменены

Выраженная гипе-ремия и припух-лость небных мин-далин и прилега-ющих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной А. видны нагноивши-еся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета. При лаку-нарной А. образу-ются желтовато-белые фибриноз-ные налеты, кото-рые располагаются в устьях лакун. Эти налеты в дальней-шем могут сли-ваться, покрывая всю или почти всю свободную поверх-ность миндалин; они легко снима-ются шпателем

Лимфоаденопатия

Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лим-фатические узлы, реже – подмышеч-ные, паховые, ку-битальные. Может наблюдаться выра-женная картина острого мезаденита

Поражаются регионарные узлы, степень их реакции зависит от степени тяжести дифтерии

Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации

Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации

Выраженность симптомов интоксикации

Сильная общая слабость, головная боль, миалгия и артралгия, потеря аппетита

Состояние от средней тяжести до крайне тяжёлого, с нарушениями сознания

Общая слабость, недомогание, головная боль

Слабость, пот-ливость, головная боль, чувство ло-моты в поясничной области и суставах, потеря аппетита

При желтушной форме

Не характерна

Не характерна

Не характерна

Гепато(сплено)-мегалия

Гепатоспленомега-лия у большинства больных, появля-ется с 3-5-го дня болезни и держит-ся до 3-4 нед и бо-лее, особенно вы-ражена при жел-тушных формах

Не характерна

Не характерна

Не характерна

Тошнота, рвота

Может быть

Только как прояв-ление тяжёлой интоксикации

Не характерна

Не характерна

Кожные проявления

Сроки появления и характер сыпи из-меняются в широ-ких пределах. Ча-ще она появляется на 3-5-й день бо-лезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) ха-рактер, мелкопят-нистый, розео-лезный, папулез-ный, петехиаль-ный. Элементы сы-пи держатся 1-3 дня и бесследно ис-чезают. Новых вы-сыпаний обычно не бывает. Характер-на связь кожных проявлений и при-ёма ампициллина и его аналогов.

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Лейкоцитоз (9-10х10 9 /л, иногда больше). Число од-ноядерных элемен-тов (лимфоциты, моноциты, атипич-ные мононукле-ары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться ней-трофилез с палоч-коядерным сдви-гом. Мононукле-арная реакция (в основном за счет лимфоцитов) мо-жет сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет

Нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания

Небольшой лей-коцитоз, незна-чительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена

Лейкоцитоз (до 20000-25000) со сдвигом лейкоци-тарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40-45 мм/ч).

Может быть билирубинурия, уробилинурия

Без специфических особенностей

Без специфических особенностей

Биохимический анализ крови

Повышение СРБ, содержания обще-го билирубина, ак-тивности печеноч-ных ферментов. Очень часто даже при нормальном содержании били-рубина повыша-ется активность щелочной фосфатазы

Повышение СРБ, при тяжелой интоксикации – электролитные на-рушения, диспро-теинемия, повы-шение активности кардиоспецифи-ческих ферментов при кардите

Специфических изменений нет

Специфических изменений нет

Исследование микрофлоры зева и глотки

Неспецифическая флора

Дифтерийная палочка

Стафилококки группы b, другая этиологически значимая флора

Верификация диагноза

Обнаружение ати-пичных монону-клеаров более 10% в общем анализе крови

Реакция Пауля - Буннеля в титре 1:32 и выше

Реакция ХД/ПБД

Реакция Ловрика

Реакция Гоффа и Бауера

Реакция Ли-Давид-сона.

Определение анти-тел к вирусному капсиду (100% специфич-ность)

Выделение дифтерийной палочки

Анамнез, клиническая картин болезни, данные фарингоскопии, при необходимости уточняется лабораторными исследованиями

Этиология и патогенез

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Возбудитель - вирус Эпстайна-Барр - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.

Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови, возможен контактно-бытовой и алиментарный путь. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит;4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барр может произойти ВИЧ-инфицирование , что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барр в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барр. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.

Злокачественные новообразования , связанные с вирусом Эпстайна-Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барр. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

- реакция Пауля - Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;

- реакция Ловрика - на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;

- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду , связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барр появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барр и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Следует помнить, что в отдельных случаях оказываются положительными и тесты на сифилис, в частности реакция Вассермана.

План лечения

Режим 1, стол 15 (детский)

Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

Иодинол 1% раствор смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Фурациллин 1:5 000 полоскать зев 5 раз в день

Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки рассасывать во рту

Благоприятный (выздоровление и формирование стойкого противовирусного иммунитета).

Дневник

Назначения

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, тошноту, заложенность носа, сильную общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки.

Режим 1, стол 15 (детский)

Tab. Indometacini 0.025

D.S. ПО 1 таблетке 3 раза в день

Tab. Suprastini 0.025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

Sol. Iodinoli 1%

Sol. Furacillini 1:5000

Tab. Nystatini 500 000 ED

Биохимический анализ крови

Кровь на реакцию Пауля - Буннеля

Мазок из зева на грибы

Осмотр ЛОР

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В.

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 70/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 115/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки, лакуны частично очистились.

Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Режим 1, стол 15 (детский)

Tab. Prednisoloni 0.005

Tab. Аcicloviri 0.8

Supp. Viferoni 500 000 ME

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Sol. Iodinoli 1%

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в горле, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая «уходящая» сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – скудное количество гнойного налета.

Режим 1, стол 15 (детский)

Отмена Индометацина, Супрастина

Tab. Prednisoloni 0.005

D.S.По 4 таблетки утром, 2 – в обед и 2 – вечером.

Tab. Аcicloviri 0.8

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день

Supp. Viferoni 500 000 ME

D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

Sol. Iodinoli 1%

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Осмотр ЛОР

ФИО, 16 лет, находится на лечении в 7 отделении ДИКБ с 31.03.04. Заболела остро 26.03.04. На амбулаторном этапе получала: Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; 30.03.04 отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день. 30.04.04. амбулаторно (на дому) общий анализ крови (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч).

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина.

Выполнены исследования:

Общий анализ крови 31.03.04. Эр – 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr – 174*10 12 /л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10 9 /л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35% , РОЭ 17%.

Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение : возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 10 5 /мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10 4 /мл.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.

Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.

Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04. Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена – на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Лечение: Режим 1, стол 15 (детский); Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день; Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней (с 6.04.04.); Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней (с 6.04.04.); Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней (с 6.04.04.); Иодинол 1% раствор, смазывать зев и миндалины 3 раза в день; Фурациллин 1:5 000, полоскать зев 5 раз в день; Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки, рассасывать во рту.

В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении в 7 отделении ДИКБ.

ОАМ: прозрачная, реакция – кислая, уд. Вес-1018, эпителий плоский 2-3 в п/зр., Ле-4-5 в п/зр..

Мазки из носоглотки на вирусы: ОбнаруженыAgRSвируса.

Рентгенограмма органов грудной клетки : усиление легочного рисунка, тяжистость корней, синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Клинический диагноз: Респираторно-синцитиальная инфекция, типичная среднетяжелая форма. Обструктивный бронхит.

Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией.

Назначьте адекватную терапию.

Учебная история болезни 32

Больная И., возраст 4г 10мес.

Поступила с жалобами на температуру тела 39,5°С, рвоту, вялость, отказ от еды.

Эпиданамнез: не привита против дифтерии.

Анамнез заболевания. Заболела остро, повысилась температура тела до 39-40°С и держалась на этом уровне в течение 3-х дней, на 4-й день снизилась до 38°С. Отмечались бледность, вялость, отказ от еды; с первого дня заболевания – заложенность носа. К врачу обратились на 4-й день болезни в связи с появлением рвоты. После осмотра врачом ребенок госпитализирован с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз. Врач приемного покоя ДИБ не усомнился в этом диагнозе.

На следующий день температура нормализовалась. На 5-й день от начала заболевания (2-й день госпитализации) было обращено внимание на резкую бледность ребенка и наличие изолированного отека в подбородочной области. Носовое дыхание было затруднено незначительно.

Настоящее состояние. При осмотре полости рта (рот ребенок открывал свободно) видны миндалины, увеличенные до 2-й степени. Верхние полюсы миндалин резко отечны и выбухали вперед в виде пирамид. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным гладким сероватого цвета плотным, но не грубым налетом. Отмечалась незначительная гиперемия и отечность небных дужек. Лишь при надавливании на корень языка удалось увидеть, что налеты с нижних полюсов миндалин распространяются на слизистую оболочку щек к коренным зубам нижней челюсти и корню языка, что и обусловило появление отека в подбородочной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров мелкой оливы, болезненны при пальпации, отека клетчатки над ними не отмечалось. Задне-шейные лимфоузлы пальпировались с 2-х сторон в виде цепочки 5 – 6 с каждой стороны, размером до средней фасоли, почти «каменной» плотности и резко болезненные. Мышцы шеи с обеих сторон были напряжены, особенно кивательные.

Со стороны других органов и систем выявлено: аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Со стороны сердца – границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны умеренно приглушены, ритмичные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный; нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический диагноз. Дифтерия миндалин, токсическая форма 1 степени, тяжелая.

При поступлении больной ввели ПДС 70 тыс. АЕ, на 2-й день – 40 тыс. АЕ. Через 48 часов миндалины сократились, полностью исчезли налеты. После введения ПДС появились обильные слизисто-гнойные выделения из носа. С 6-го дня состояние ухудшилось, усилилась слабость и еще больше снизился аппетит. Возникла дыхательная аритмия. На 8-й день утром началась рвота, повторившаяся 3 раза подряд. Во время переодевания, когда больную пришлось приподнять, произошла внезапная остановка сердца с летальным исходом.

При гистологическом исследовании обнаружены распространенные некрозы в миндалинах и регионарных лимфоузлах, очаговые некрозы мышечных волокон подбородочной области с резким отеком межуточной ткани, дистрофия и распад мышечных волокон сердца, особенно в зоне проводящей системы, в нервных стволах (вагус, плечевой и диафрагмальный нервы), очаговый распад нервных волокон.

Общий анализ крови – эр. 3,4х10 12 /л, Нв – 112 г/л, Ле – 14,5х10 9 /л, п-33, с-21, м-10, лл-36, СОЭ-38 мм/час

Общий анализ мочи – с/ж цвета, уд. вес – 1018, белок – 0,066 г/л, Ле-8-10 в п/зр., эр.-5 в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры.

Бак исследование мазка из зева и носа – рост коринебактерий дифтерии, типgravis, токсигенный штамм.

В чём состояла ошибка врача приёмного покоя?

Проведите дифференциальный диагноз дифтерии и инфекционного мононуклеоза.

Перечислите возможные осложнения разных форм дифтерии и принципы их лечения.

История болезни по педиатрии. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Клинический диагноз:

• Основное заболевание
• Осложнения
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

1. Анамнез данного заболевания:

1. Жалобы на день курации :

• Боль в горле при глотании
• Общая слабость
• Плохой аппетит

1. 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

21 ноября во второй половине дня у пациента появилось недомогание и субфебрильная температура. Вечером возникла тошнота и двукратная рвота. Ночью (3 часа) зафиксирована температура 39 С, ребенку поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября к вечеру появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах. К 23 ноябрю высыпания обнаруживались по всему телу, что заставило вызвать участкового врача, который поставил диагноз - корь, и прописал лечение: ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил. В течение последующих 5 дней на фоне лечения состояние ребенка улучшилось, однако в ночь с 28 на 29 ноября вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах. Вызванный участковый врач осмотрел больного только 1 декабря и заподозрил скарлатину. Вызванный для консультации инфекционист поставил диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

III. Анамнез жизни больного:

Первый ребенок в семье, доношенный, рождение кесаревым сечением

При рождении вес - 3200 г. рост - 50 см.

Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.

В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.

Аллергия - не выявлена.

Условия жизни, воспитания ребенка.

Материальное обеспечение - удовлетворительное.

Квартира - панельный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.

Гигиена - соблюдает.

Основной воспитатель - мама.

Режим - днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор - не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.

ДДУ - посещает с 2 лет

IV.Эпидемиологический анамнез.

В анамнезе только однократная кишечная инфекция.

Вакцинация согласно календарю профилактических прививок:

1. Данные объективного исследования.

А. Общие данные:

Общее состояние больного - средней степени тяжести (тенденция к легкой степени)

Температура - 36,9 С

Выражение лица - измученное

Глаза - широко открыты, зрачки - одинаковой величины,

реакция на свет - живая

Пульс - 130 уд \ мин

Дыхание - 25 движ \ мин

Кожа - сухость, шершавость; на пальцах и ладонях - крупно-пластинчатое шелушение толстого эпидермиса (на 10й день болезни); на спине, груди, конечностях - остатки мелкоточечной сыпи на слабогиперемированном фоне; в естественных складках сгущения сыпи нет; геморрагические и миллиарные высыпания отсутствуют.

Дермографизм - выраженный белый

Короткий явный 1 мин. (в норме до 3 мин.)

Удлиненный скрытый 12 сек. (в норме до 7 сек.)

Лицо - на щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник

Слизистые - слизистые губ яркие, резко очерченные, сухие, обложены геморрагическими корочками, которые слипаются и постоянно кровоточат; ангулярный стоматит

Зев - сохраняется яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка; миндалины увеличены II - III ст., гиперемированы, рельефны, налета нет; язык - сосочковый, без изменения окраски (со слов мамы язык был земляничного цвета).

Зубы - полная детская зубная формула (20 зубов, состояние хорошее)

Подкожная клетчатка - выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) -

Подчелюстные - увеличены (2 х 1 см) с обеих сторон, хорошо просматриваются, эластичной консистенции, безболезненны

Зашейные - увеличены (0,5 х 0,5 см), эластичной консистенции, безболезненны, не спаянны с окружающими тканями

Слюнные железы (подчелюстные, околоушные) - не увеличены, безболезненны

Мышечная система - средняя степень развития, тонус - умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено

Костная система (конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболезненна. Череп - симметричный

Суставы - обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен

Конечности - прямые, пропорционально развиты

Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;

сосуды шеи не увеличены, расположены правильно

Эпигастральный угол - 40 0

Межреберья - не выбухают

Над- и подключичные пространства - выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений - симметричны

парастернальная линия - 5 межреберье

среднеключичная - 6 ребро

передняя подмышечная 6 6 межреберье

средняя подмышечная 7 7 “

задняя подмышечная 8 8 “

околопозвоночная 10 10 грудной позвонок

Характер перкуторного звука верхушки легких - легочной

характер дыхания - пуэрильное (выдох более громкий и

длинный - 1\ 2 вдоха)

хрипы - не выявлены

Носовое дыхание - свободно

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует

верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

границы относительной тупости сердца:

верхняя - верхний край 3 ребра

правая - кнутри от правой парастернальной линии

левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии (5 м\ р)

Тоны ясные, тахикардия 130 уд\мин, слабый систолический шум на верхушке сердца

Пульс - одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, ритмичный, учащен.

Обычной формы. Видимой перистальтики - нет.. При пальпации - мягкий, безболезненный.

Желудка при осмотре - симптом “вала” отрицательный

перкуторно - нижняя граница выше пупка на 1,5 см.

пальпация - большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.

Печени размеры по Курлову - 5: 4: 3,5 см

Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.

Селезенки верхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)

Толстого кишечника При пальпации - эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого (поколачивания) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Мочеиспускание - не затруднено, безболезненное, до 6 - 7 раз в день и 1 раз ночью

В. Лабораторные исследования:

Кровь

Заключение : воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, высокая СОЭ; анемия легкой степени

Патологический симптомокомплекс:

• Острое начало заболевания
• Подьем температуры тела до фебрильных значений (38, 5 - 39,7 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу, не усиливающиеся в естественных складках кожи
• Покраснение щек
• Яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка и миндалин, увеличение миндалин II - III ст.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Белый дермографизм
• Сухость кожи
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость, плохой аппетит
• Параклинически:

Общий анализ крови: воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз; анемия легкой степени

Согласно клинической картине заболевания можно предноложить две нозологических формы: скарлатина и инфекционный мононуклеоз.

• увеличение шеейных лимфатических узлов
• мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне
• гиперемия зева
• тахикардия

На основании того, что патологический симптомокомплекс наиболее сходен склинической картиной скарлатины и явно отличается от течения инфекционного мононуклеоза выставлен клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

PS: из-за позднего поступления больного в стационар, а также вследствие получения им курса лечения до госпитализации тяжесть и характер течения заболевания оценить не можем.

VII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Режим палатный
2. Диета - стол № 5 (белки, жиры,углеводы - 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием - творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.
3. Этиотропное - так, как возбудителем заболевания является стрептококк, то наиболее эффективное антибактериальное средство:

при его непереносимости можно назначить: Ампициллин, Макролиды (эритромицин), или Цефалоспорины (цефтриаксон) в возрастных дозировках.

Для профилактики кандидоза: Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

1. Патогенетическое - антигистаминная терапия против аллергической линии патогенеза, поскольку аллергическое сстояние сопровождается повышенной проницаемостью сосудов, снижением иммунитета и нарушением баоьерных функций:

Тавегил - внутрь по 1\2 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.

Или Диазолин - внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

Анальгин внутримышечно при повышении температуры

VIII. ЭПИКРИЗ

Пол мужской

Возраст 2 года (9\ I - 1997)

Направлен участковым врачом

Диагноз направления: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз

При поступлении предъявлял жалобы:

• Субфебрильная температура (37,2 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу
• Боль в горле при глотании
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость
• Плохой аппетит

Со слов матери заболевание началось 21 ноября - вечером возникла тошнота и двукратная рвота, ночью - температура 39 С, поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября - появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах, к 23 ноябрю - по всему телу. На фоне назначенного участковым врачом лечения (Д-з: корь) - ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил наблюдалось улучшение состояния до 29 ноября, когда вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах.

После осмотра ребенка 1 декабря участковым врачом и инфекционистом поставлен диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

Клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

Проводимый курс лечения:

1. Режим палатный
2. Диета - стол № 5
3. Медикаментозная терапия:

Пенициллин 400 тыс. внутримышечно ч\з каждые 6 часов

Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

Диазолин - внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

Анальгин внутримышечно при повышении температур

После выписки из стационара в течение 1 мес наблюдаться у участкового врача и врача -ревматолога.

Посещение ДДУ - не ранее 2 недель после выписки.

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости - 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. 2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

Был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

1. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

1. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти НВе не выявлены

1. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

1. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

1. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

1. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

1. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

1. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
2. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
3. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Поставлен на основании:

• Жалоб больного : на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
• Истории настоящего заболевания : Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.