Оперативный доступ при операции на плече. Лечение остеомиелита у детей - оперативные доступы к плечевой кости

Оперативный доступ при операции на плече. Лечение остеомиелита у детей - оперативные доступы к плечевой кости
01.07.2020

Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения: укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее пе-риферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкост-ничная(разрез в сторону очага поражения).Осложнения: нарушение функции ко-нечности, повреждение сосудов и нервов.

Операция при остеомиелите костей конечностей.Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы : через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и ослож-нения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гема-тогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости про-водится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.



Скелетное вытяжение – экстензионныйметод лечения травматических по-вреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома(под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.

Страница 21 из 52

Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний - способствует лучшему оттоку гноя.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopectoralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.
Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда уже имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.

Доступ к верхней трети плечевой кости.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis (рис. 6). По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хроническом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.
Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.

Рис. 6. Обнажение верхнего конца плечевой кости слева через промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами:
1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидный отросток; 3 - обнаженная кость после рассечения клюво-ключично-реберной фасции; 4 - артерия грудной клетки и плечевого отростка; 5 - подкожная вена; 6 - большая грудная мышца (приведено по В. И. Варламову)
При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.
Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не повредить во время операции косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.
Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. гаdialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо несколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae hialis et т. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию.

Рис. 7. Наружный доступ к диафизу плечевой кости:1 - плечевая мышца; 2 - обнаженная кость; 3 - дельтовидная мышца (приведено по В. И. Варламову).
Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis (рис. 7). При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или несколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.
Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ulnaris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. вгасhialis et т. triceps brachii.
Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.
Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.

Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus - с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.


Рис. 9. Схема поперечного распила правого предплечья на уровне верхней его трети:

Рис. 8. Схема поперечного распила в нижней трети над мыщелками:

1 - двуглавая мышца; 2 - плечевая; 3 - трехглавая; 4 - плечелучевая мышца (приведено по В. И. Варламову). Доступы к плечевой кости: I - передний; II - наружный; III - задний; IV - внутренний

  1. - круглый пронатор; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный лучевой разгибатель кисти; 4 - короткий лучевой разгибатель кисти; 5 - общий разгибатель пальцев; в - супинатор. Доступы к лучевой кости: I - передний; II - передне-наружный; III - задне-наружный; IV - задний (приведено по Н. В. Гавриловой)

Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы - сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди,
трехглавой - кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.

Доступ к костям предплечья

Бывают передний, задний и наружный доступы к лучевой кости. Последний в свою очередь подразделяется на передне-наружный и задне-наружный; схема поперечного распила на уровне верхней трети предплечья приведена на рис. 9.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, предплечье пронировано.
При остром гематогенном остеомиелите лучевой кости кожный разрез длиною 2,0-2,5 см производят на любом уровне предплечья по проекционной линии, соединяющей шиловидный отросток с наружным надмыщелком плечевой кости. После рассечения кожи и фасции мышцы тупо раздвигают, обнажают надкостницу и производят периостотомию.
При некрэктомиях или костнопластических операциях производят как типичные, так и атипичные разрезы. При этом следует иссечь свищевые ходы, грубые, втянутые рубцы, оставшиеся после прежних периостотомий либо заживших свищей. Кожу разрезают по линии, соединяющей шиловидный отросток и наружный мыщелок.
После рассечения кожи и фасциальных листков проникают в щель между коротким разгибателем кости и общим разгибателем пальцев. Супинатор (при обнажении верхней трети плеча) рассекают кнутри от места вхождения в эту мышцу глубокой ветви лучевого нерва; последний поднадкостнично отделяют от лучевой кости.
Для подхода к средней трети лучевой кости m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis поднадкостнично отделяют от лучевой кости и отводят медиально. Сухожилие m. pronator teres отводят кнаружи. Нижнюю треть лучевой кости обнажают, проникая между коротким разгибателем большого пальца, сухожилиями лучевых разгибателей с одной стороны, сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев - с другой. Первые отводят в лучевую сторону, вторые - в локтевую.
Передне-наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, в среднем положении между пронацией и супинацией. Разрезают кожу по линии, соединяющей наружную часть головки лучевой кости и шиловидный отросток. После рассечения фасциальных листков проникают в борозду между m. т. brachioradialis et т. flexor carpiradialis. Здесь расположена a. radialis, и нужно быть осторожным, чтобы не ранить ее. Вторая опасность - повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, расположенного под m. brachioradialis. После осторожного разведения указанных мышц в стороны обнажают глубжележащий слой - вверху супинатор, а внизу - сухожилие круглого пронатора. К лучевой кости подходят после рассечения указанного мышечного промежутка и надкостницы. При необходимости более широкого доступа пронатор отсекают. При этом следует быть очень осторожным, так как в этом месте проходит косо вниз через всю толщу супинатора глубокая ветвь лучевого нерва.

При указанном разрезе несколько затруднен доступ к эпифизу лучевой кости. Для обнажения эпифиза необходимо рассечь синовиальное влагалище отводящей и разгибающей большой палец мышцы, сдвинуть их с соответствующего костного ложа книзу и к тылу.
Из двух доступов следует отдать предпочтение тыльному, который менее опасен с точки зрения ранения и вовлечения в воспалительный процесс сосудов и нервов; он менее травматичен из-за более поверхностного расположения лучевой кости.
Передний доступ к лучевой кости связан с целым рядом опасностей: повреждение поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва, ранение лучевой артерии. Эти опасности возрастают еще в большей мере из-за наличия отека, грубых рубцов, свищевых ходов, нарушающих правильную топографию и структуру тканей. Кроме того, кожа волярной поверхности предплечья более тонкая и обильно снабжена подкожными венозными сосудами и нервами, что также усложняет послеоперационное ведение больных. Поэтому при переднем доступе необходимо сначала выделить лучевую артерию, глубокую и поверхностную ветвь n. radialis, а также точно установить их топографию. A. radialis расположена в верхней трети предплечья в наружном канале между плече- лучевой мышцей и круглым пронатором на передней поверхности супинатора. В средней трети предплечья a. radialis переходит в лучевой канал между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. В нижней трети предплечья она расположена под фасцией между сухожилиями указанных выше мышц на лучевой кости. В верхней и средней трети предплечья лучевую артерию сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети он переходит под сухожилие плечелучевой мышцы и на тыл предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в canalis supinatorius, расположенный в толще одноименной мышцы. Ход нерва в канале изогнут; вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на предплечье (В. X. Фраучи, 1968).

Соглашение об использовании материалов сайта

Просим использовать работы, опубликованные на сайте , исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

    Переломы проксимального конца плечевой кости, хирургической шейки, диафиза плеча, дистального конца плечевой кости. Внутрисуставные и открытые переломы. Рентгенография плечевого сустава и ее значение для диагностики. Неотложная помощь при переломах.

    контрольная работа , добавлен 21.08.2011

    Общая клиническая картина и методы восстановления при переломе лопатки, его виды и степень опасности. Закономерности физической реабилитации при повреждениях ключицы, плечевой кости и сустава, оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий.

    реферат , добавлен 16.11.2009

    Классификация переломов бедра. Переломы бедра у детей. Открытые повреждения тазобедренного сустава. Переломы диафиза бедра. Переломы головки бедренной кости, шейки бедра, проксимального конца бедренной кости. Осложнения при переломах шейки бедра.

    реферат , добавлен 26.06.2009

    Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза "перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением" с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.

    история болезни , добавлен 02.12.2016

    Общие сведения о больном, жалобы при поступлении. Анамнез заболевания. Местный травматологический статус. Результаты лабораторных методов исследования. Обоснование клинического диагноза "сросшийся перелом правой плечевой кости с металлоконструкцией".

    история болезни , добавлен 05.03.2014

    Резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти. Открытая репозиция отломков левой плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.

    история болезни , добавлен 18.10.2012

    Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.

    а) Основные показания :
    Переломы
    Псевдоартрозы
    Нестабильность и вывихи плечевого сустава
    Повреждения подлопаточной мышцы
    Воспаления, инфекции
    Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
    Опухоли

    Доступы к вентральной части плечевого сустава (левое плечо).
    Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ.
    Точечная линия: вентральный доступ.
    1. Клювовидный отросток
    2. Малый бугорок (плечевой кости)
    3. Шейка лопатки
    4. Акромион

    б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу . Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.

    в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann . Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.

    Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.

    г) Вентральный доступ к плечевому суставу . Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.

    После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.

    Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.

    Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.

    Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.

    Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).
    1. Дельтовидная мышца
    2. Головная вена
    3. Дельтовидно-грудная борозда     Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).
    Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены в качестве ориентира.
    1. Дельтовидная мышца
    2. Большая грудная мышца
    3. Головная вена     Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).
    1. Дельтовидная мышца
    2. Головная вена
    3. Межбугорковое влагалище сухожилия
    4. Ключично-грудная фасция
    5. Короткая головка двуглавой мышцы
    6. Клювовидно-плечевая мышца     Разведение дельтовидном мышцы латеральнее головной вены.
    Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.
    1. Дельтовидная мышца
    2. Головная вена

    4. Длинная головка двуглавой мышцы
    5. Клювовидный отросток
    6. Сухожилие подлопаточной мышцы
    7. Большая грудная мышца
    Наружная ротация руки.
    После диссекции через дельтовидно-грудную борозду и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.
    1. Дельтовидная мышца
    2. Подлопаточная мышца
    3. Короткая головка двуглавой мышцы
    4. Большая грудная мышца


    7. Головная вена     Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления сухожильной и мышечной частей.
    1. Дельтовидная мышца
    2. Подлопаточная мышца
    3. Короткая головка двуглавой мышцы
    4. Большая грудная мышца
    5. Длинная головка двуглавой мышцы
    6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены     Выделение суставной капсулы осторожным отведением подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
    1. Сухожилие подлопаточной мышцы
    2. Короткая головка двуглавой мышцы
    3. Большая грудная мышца
    Вид внутрисуставной части головки плеча после вскрытия капсулы.
    1. Суставная капсула
    2. Головка плечевой кости
    3. Подлопаточная мышца
    После установки ретрактора головки достигается хороший обзор суставной поверхности губы.
    1. Суставная капсула
    2. Головка плечевой кости

    д) Выделение плечевого сустава . Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.

    е) Ушивание раны . Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.

    ж) Риски . Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.


    Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы, а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
    1. Дельтовидная мышца
    2. Большая грудная мышца
    3. Малая грудная мышца
    4. Короткая головка двуглавой мышцы
    5. Клювовидно-плечевая мышца
    6. Поключичная мышца
    7. Ключица
    8. Клювовидный отросток
    9. Акромион
    10. Головка
    11. Клювовидно-акромиальная связка
    12. Подмышечная артерия
    13. Грудоакромиальная артерия
    14. Грудная ветвь грудоакромиальной артерии
    15. Акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии
    16. Дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии
    17. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
    18. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
    19. Плечевая артерия
    20. Глубокая артерия плеча
    21. Подключичная вена
    22. Головная вена
    23. Плечевая вена
    24. Латеральный пучок (плечевого сплетения)
    25. Задний пучок
    26. Надлопаточная артерия, вена и нерв
    27. Грудные нервы
    28. Подмышечный нерв
    29. Мышечно-кожный нерв
    30. Лучевой нерв
    31. Локтевой нерв
    32. Медиальный кожный нерв предплечья
    33. Срединный нерв

    Передненаружный доступ.

    Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.

    1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

    а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.

    Нижненаружный доступ.

    Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

    а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.

    Внутренний доступ.

    Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят

    Кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).

    а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.

    Задний доступ.

    Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).

    а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.

    5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.

    Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
    Операции при травмах опорно-двигательного аппарата