На протяжении более чем 215-летней истории вакцинопрофилактика доказала свою исключительную эффективность в сохранении жизни людей, сокращении заболеваемости и смертности населения. По мнению экспертов ВОЗ вакцинация и чистая питьевая вода — единственные доказанные меры, реально влияющие на общественное здоровье. Вакцинация является самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием, известным в современной медицине .

Благодаря иммунизации международному сообществу удалось достигнуть глобальной ликвидации оспы, ликвидации полиомиелита в большинстве стран мира, провозгласить цель элиминации кори и врожденной краснухи, резко снизить заболеваемость многими детскими инфекциями, обеспечить эффективную защиту населения в очагах ряда бактериальных и вирусных инфекций. Сегодня массовая вакцинация является фактором экономического роста в мировом масштабе. Вакцинация признана во всем мире стратегической инвестицией в охрану здоровья, благополучие индивидуума, семьи и нации с выраженным экономическим и социальным эффектом. По данным ВОЗ благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн детских жизней. 750 тысяч детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни .

Развитие программ иммунопрофилактики в России, нашедшее отражение в четырех редакциях Календаря иммунопрофилактики 1997, 2001, 2008 и 2011 гг. и Федеральном законе об иммунопрофилактике РФ 1998 г., позволило добиться значительных успехов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ был резко сокращен список противопоказаний, узаконено одновременное введение всех положенных по возрасту вакцин, а также открыт доступ населения к использованию всех отечественных и зарубежных вакцин, лицензированных в России.

Стратегическая цель ВОЗ к 2015 году — снижение детской смертности на 66%, а от инфекционных заболеваний — на 25% . Сегодня зарегистрированный охват вакцинацией составляет 106 млн детей в год, что позволяет предотвратить до 2,5 млн летальных исходов в мире ежегодно. К концу 2010 г. 130 из 193 (67%) стран — членов ВОЗ достигли 90% охвата DTP3 (diphtheria toxoid, tetanus toxoid and pertussis — дифтерия, столбняк, коклюш) вакцинации и 85% детей во всем мире получили ≥ 3 doses of DTP. Однако 19,3 млн детей не вакцинированы полностью и составляют группу риска заболеть и умереть от инфекций, от которых есть вакцины. Около 50% всех не вакцинированных детей живут в Конго, Индии и Нигерии .

26 мая 2012 года 65 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила Глобальный план действий в отношении вакцин. Ассамблея призывает государства-члены применять концепцию и стратегии Глобального плана действий в отношении вакцин для разработки вакцин и компонентов иммунизации своих национальных стратегий и планов в области здравоохранения. ВОЗ отмечает, что настоящий век должен стать веком вакцин и иммунизация станет основной стратегией профилактики .

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. На сегодняшний день в арсенале практической медицины имеется большой перечень вакцинных препаратов. В России зарегистрировано более 100 наименований вакцин, число их увеличивается с каждым годом. Выбор вакцины для тех или иных целей должен осуществляться на основе критериев доказательной медицины, среди которых основными являются: доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность применения, продолжительность периода применения и количество примененных доз, а также экономичность . Состояние вакцинопрофилактики оценивается по трем группам критериев: показатели документированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness) .

Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос: «Работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая эффективность: «Помогает ли прививка людям?» . Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия — разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать выработку иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц .

Качество профилактических (противоэпидемических) мероприятий, включая и иммунопрофилактику, оценивается по следующим основным критериям: полнота охвата подлежащих объектов/лиц данным мероприятием, своевременность его проведения и соответствие определенным требованиям, включая и лабораторные критерии . Критерии качества мероприятий изложены в различных нормативных документах.

Качество проведения мероприятий оказывает большое влияние на эпидемический процесс, т. к. является одним из факторов, определяющих фактическую эффективность мероприятия по снижению заболеваемости. Некачественные мероприятия — мероприятия с низкой фактической эпидемиологической эффективностью. Некачественно проведенные мероприятия рассматриваются как активный фактор риска возникновения и распространения инфекционных заболеваний, поэтому при эпидемиологическом надзоре за инфекцией осуществляется сбор информации и динамическая оценка профилактических мероприятий. Контроль качества проведения мероприятий — это важная составляющая системы контроля, которая, в свою очередь, является компонентом системы управления эпидемическим процессом инфекционного заболевания.

Все указанные общие положения в полной мере относятся и к иммунопрофилактике. Особое значение качество вакцинопрофилактики имеет при вакциноуправляемых инфекциях, поскольку является основным фактором, влияющим на эпидемический процесс. Рост заболеваемости вакциноуправляемой инфекцией — это косвенный показатель недостаточной эффективности вакцинопрофилактики, что может быть следствием ряда причин, прежде всего — некачественного проведения вакцинации населения.

Информационной основой для оценки качества иммунопрофилактики населения являются:

• формы государственной статистической отчетности:
  • № 5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая;
  • № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая);
• отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок (ежемесячно);
• результаты серологического обследования «индикаторных» групп.

Качество проведения иммунопрофилактики включает следующие разделы:

1. Анализ выполнения плана профилактических прививок.
2. Оценка проведения иммунопрофилактики по документам («документированная» привитость).
3. Оценка фактической привитости по результатам иммунологического (серологического) мониторинга.

Анализ выполнения плана профилактических прививок. Рассчитывается процент выполнения плана профилактических прививок отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу и т. д. Выполнение плана прививок ниже, чем на 100%, может быть обусловлено недостаточным охватом прививками подлежащих лиц вследствие отказов от прививок, временными или постоянными медицинскими противопоказаниями, перебоями с обеспечением медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП), отсутствием кадров, отсутствием вызова на прививку, а также с миграционными процессами, вследствие чего снижается численность подлежащего прививкам населения по сравнению с запланированным. Перевыполнение плана также может быть связано с миграцией (прибытие на территорию новых лиц, не включенных ранее в план), а также с неправильным планированием прививок и другими причинами. Причины невыполнения плана анализируются в оперативном режиме для принятия управленческих решений по улучшению качества иммунопрофилактики.

Анализируется удельный вес непривитых в каждом декретированном возрасте, а также структура причин непривитости по каждому виду прививки. Оценивается работа с лицами, отказывающимися от прививок, с временно выбывающими детьми, беженцами, переселенцами, выясняются причины отсутствия кадров, несвоевременного получения МИБП, несвоевременного вызова на прививки. Анализируется обоснованность медицинских отводов в соответствии с современными противопоказаниями и правильность оформления отводов, качество диспансерного наблюдения за больными детьми и другие показатели. На основании анализа причин неполного охвата прививками разрабатывают план мероприятий по их устранению.

Оценка проведения иммунопрофилактики по документам («документированная» привитость). Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, гепатит А, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В, грипп), оценивается в различных возрастных группах по следующим показателям: охват прививками, привитость и своевременность вакцинации.

Охват прививками отражает долю вакцинированных против инфекции (т. е. получивших хотя бы одну дозу вакцины) среди тех лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок. Охват прививками определяется среди лиц определенной возрастной группы, проживающих на определенной территории в изучаемый период времени. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей первого года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).

Расчет ведется по формуле:

Ox = (A/B) × 100,

где Ох — охват прививками (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Например, оценка полноты охвата вакцинацией против дифтерии детей в возрасте до одного года в 2000 г. в поликлинике № 1.

А — число детей, которые в возрасте до одного года в 2011 г. (т. е. возраст до одного года — это значит от 0 до 11 месяцев 29 дней) и которые получили 1, 2 или 3 прививки против дифтерии, — 162 человека.

B — общее число детей в возрасте до одного года (0-11 месяцев 29 дней), состоящих на учете в ЛПУ на момент анализа (на 31 декабря 2011 г.), — 332 человека.

Ox = (A/B) × 100 = (162/332) × 100 = 48,8%

Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками постоянно повышаются, но, как правило, охват прививками не должен быть ниже 95% для детей до трех лет и 97-98% в более старших возрастных группах. Низкий показатель охвата прививками детей до одного года связан с тем, что при расчетах учитываются также дети, родившиеся во второй половине года и не достигшие возраста начала прививок (3 мес).

Охват прививками косвенно отражает состояние иммунологической структуры населения при вакцино-управляемых инфекциях.

Опыт борьбы с различными инфекционными болезнями показал, что охват прививками на уровне 80-90% недостаточен для эффективного управления инфекцией и может привести к вспышкам и эпидемиям, а для ликвидации инфекции (на примере натуральной оспы) потребовался охват прививками на уровне 99%.

Привитость означает долю лиц, полностью привитых против инфекции (т. е. получивших законченный курс вакцинации), среди тех, кто должен быть полностью привит). При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.).

Формула расчета:

Пр = (А/В) × 100,

где Пр — привитость (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Понятно, что если вакцинация против инфекции предполагает введение только 1 дозы прививки (туберкулез, корь, паротит, краснуха), то показатель привитости равен охвату прививками. Если полный курс вакцинации включает введение нескольких доз (гепатит В, дифтерия, столбняк, полиомиелит), показатель привитости будет ниже показателя охвата привиками.

Своевременность прививок представляет долю лиц, получивших определенное число доз вакцины до достижения декретированного возраста, среди всех лиц декретированного возраста, и отражает своевременность проведения вакцинации в соответствии со сроками, установленными календарем прививок.

Расчет ведется по формуле:

Сп = (А/В) × 100,

где Сп — своевременность прививок (%), А — число детей, получивших соответствующую прививку по достижении ими декретированного возраста, B — число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Декретированным возрастом считается:

• новорожденные (30 дней) — вакцинация против туберкулеза;
• 12 мес — вакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита, вирусного гепатита В;
• 24 мес — первая ревакцинация против дифтерии, полиомиелита, ревакцинация против коклюша, вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи;
• 36 мес — вторая ревакцинация против полиомиелита.

Например, оценка своевременности вакцинации против полиомиелита в поликлинике № 1 в 2010 г.:

А — число детей в 2010 г., полностью вакцинированных против полиомиелита (3 прививки) по достижении ими 12 мес, — 290 человек.

B — число детей, состоящих на учете в поликлинике № 1, которым в 2010 г. исполнилось 12 мес, — 296 человек.

Сп = (290/296) × 100 = 98,0%

Основываясь на указанных показателях для всех инфекций, входящих в Национальный календарь прививок, разработаны показатели для оценки работы ЛПУ. Например, при оценке иммунопрофилактики туберкулеза определяют:

• долю вакцинированных до 30 дней жизни;
• удельный вес детей, выписанных из родильного дома без прививки БЦЖ (бацилла Кальметта — Герена (Bacillus Calmette-Guerin, BCG; Mycobacterium bovis ));
• удельный вес детей, привитых БЦЖ к 2 месяцам жизни, из числа не привитых в родильном доме;
• охват от числа отрицательных проб Манту в 7 лет;
• охват от числа отрицательных проб Манту в 14 лет.

Оценка фактической привитости по результатам иммунологического (серологического) мониторинга. Оценка качества иммунопрофилактики только по документации не всегда объективна. Существуют лица, которые в силу индивидуальных особенностей организма не способны к выработке полноценного иммунного ответа на качественно проведенную вакцинацию, их удельный вес среди населения может достигать 5-15%. У части людей отмечается повышенный уровень антител. После вакцинации количество людей с высоким и очень высоким уровнем антител может достигать 10-15% от числа привитых. Отсутствие полноценного иммунного ответа при проведенной вакцинации также следствие введения некачественного препарата, выбора неправильной тактики вакцинации и др. К сожалению, имеет место и оформление документов без проведения вакцинации. Поэтому оценка «документированной» привитости населения является обязательным, но не единственным методом контроля качества иммунопрофилактики.

Истинное состояние иммунитета населения при иммунопрофилактике определяется по результатам планового иммунологического (серологического) мониторинга.

Иммунологический (серологический) мониторинг — это слежение за состоянием популяционного, коллективного и индивидуального специфического иммунитета и неспецифической резистентности. Иммунологический мониторинг — это компонент подсистемы информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями.

Иммунологический мониторинг проводится в следующих целях:

• слежение за интенсивностью и характером скрыто протекающего эпидемического процесса;
• выявление групп, территорий и времени риска;
• расшифровка причин возникновения единичных и групповых случаев заболеваний в домашних очагах и в организованных коллективах, ЛПУ;
• выявление признаков активизации эпидемического процесса;
• оценка истинной иммунной прослойки населения, объективная оценка качества проводимой иммунопрофилактики.

При осуществлении мониторинга применяют различные серологические методы исследований (РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РТГА (реакции торможения гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РА (реакция агглютинации), РН (реакция нейтрализации вируса) и др.), иммунологические методы, позволяющие оценивать состояние иммунитета и неспецифической резистентности.

Иммунологический мониторинг осуществляется в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

Плановым иммунологическим мониторингом охвачены:

• различные возрастные группы населения;
• контингенты эпидемиологического риска;
• индикаторные группы для оценки иммунопрофилактики.

По эпидемическим показаниям обследуются:

• больные инфекционным заболеванием;
• при подозрении на инфекционное заболевание;
• контактные с источником инфекции или фактором передачи;
• лица без документов о вакцинации в целях верификации прививочного анамнеза;
• по клиническим показаниям (дети групп риска поствакцинальных осложнений при проведении вакцинации).

Серологические исследования по определению напряженности иммунитета при оценке качества иммунопрофилактики являются многоцелевыми и предусматривают одновременное определение в сыворотке крови антител к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, эпидемическому паротиту и др. в определенных индикаторных группах:

• Дети 3-4 лет (посещающие дошкольные образовательные учреждения (ДОУ)), получившие полный комплекс профилактических прививок против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гепатита В, кори, эпидемического паротита, краснухи (за 6-12 мес до обследования).
• Дети 9-10 лет (школьники младших классов), получившие ревакцинацию против кори, эпидемического паротита, краснухи, 3 ревакцинации против полиомиелита и 2 ревакцинации против дифтерии и столбняка за 6-12 мес до обследования.
• Лица 15-17 лет (учащиеся школ, средних специальных учебных заведений), получившие прививку против дифтерии, столбняка за 6-12 мес до обследования.
• Лица в возрасте 23-25 лет (доноры, студенты вузов) и другие возрастные группы взрослых, привитые против дифтерии и столбняка.

В каждом районе численность каждой индикаторной группы должна быть 80-100 человек ежегодно (по 25-30 человек по ЛПУ, ДОУ). Результаты серологического обследования каждого человека вносятся в документы о прививке: форма № 63 (карта профилактических прививок), форма № 112 (карта индивидуального развития ребенка), прививочный сертификат и другие документы. Все серонегативные лица подлежат вакцинации — им вводится дополнительная доза вакцины с последующим контролем иммунологического сдвига.

При формировании групп следует придерживаться следующих принципов: единство места получения прививки, единство прививочного анамнеза, идентичность эпидемиологической ситуации.

Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований.

Для многих инфекций, при которых формируется гуморальный иммунитет, определен защитный титр антител, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых (табл. 1). Термин «защитный титр», естественно, является относительным понятием. Титры ниже защитного могут играть существенную роль в противоинфекционной резистентности, а защитные титры антител не являются абсолютной гарантией защиты.

Защищенным от инфекции считается человек, если в сыворотке крови титр антител соответствует обозначенным в таблице титрам антител.

На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле:

З = (А/В) × 100,

где З — защищенность от инфекций (%), А — число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах и выше; В — число обследованных лиц, идеально привитых против инфекции по документам.

Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня) и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм.

Считается, что показатель защищенности при кори и краснухе должен быть не ниже 93% (допускается до 7% лиц с уровнем антител ниже протективного), при эпидемическом паротите — 85% (до 15% лиц с уровнем антител ниже протективного). В целом показатель защищенности должен быть 95% и выше (табл. 2). Для большинства инфекций, защита против которых обусловлена клеточными факторами (туберкулез, туляремия, бруцеллез и др.), «защитные титры» клеточных реакций после вакцинации не установлены.

Оценка эффективности иммунопрофилактики

Эффективность любого профилактического мероприятия, включая иммунопрофилактику, — это степень достижения необходимого результата за счет реализации данного мероприятия при отсутствии побочного действия или побочное действие в установленных границах. Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективность иммунопрофилактики.

Определение эпидемиологической эффективности вакцинации

В условиях плановой вакцинации контролируемые испытания являются непрактичными и неэтичными, поэтому применяют классические эпидемиологические исследования, детально описанные рядом авторов . Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос: «Помогает ли прививка людям?» Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, проводится сопоставление заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Принято разграничивать потенциальную эпидемиологическую эффективность и фактическую эффективность мероприятия. Применительно к иммунопрофилактике потенциальная эпидемиологическая эффективность — это максимально достижимая возможность предупреждения и снижения заболеваемости при осуществлении вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом. Потенциальная эффективность иммунопрофилактики тождественна понятию «профилактическая эффективность вакцины».

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики определяется как реально достигнутое снижение и предупреждение заболеваемости в результате проведения вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом.

Оценка потенциальной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики определенной вакциной проводится в рамках работ по регистрации новой вакцины по специальной утвержденной программе. Такой опыт проводится только в условиях специально организованного контролируемого полевого эпидемиологического эксперимента .

Сохраняются все общие положения дизайна данного вида эксперимента с внесением дополнительных требований, специфических для оценки иммунопрофилактики:

• Члены групп должны быть равнозначны по всем характеристикам, кроме подверженности вакцинации.
• Опытная группа получает испытуемую вакцину, а контрольная — плацебо («наполнитель» вакцины без антигена) или вместо плацебо вводят препарат сравнения. Требуется идентичность схемы иммунизации, дозировки и места введения испытуемой вакцины и препарата сравнения.
• Опытная и контрольная группы формируются на основе индивидуальной или групповой выборки. Если единицей выборки принимается один человек, тогда все лица должны принадлежать к одному коллективу. Такая выборка «через одного» создает в коллективе 50% иммунную прослойку, что влияет на распространение инфекции в контрольной группе и искусственно занижает эпидемиологическую эффективность вакцинации. Предпочтительнее является групповая выборка (например, группы в дошкольных образовательных учреждениях), особенно при широко распространенных инфекциях и одинаковой интенсивности эпидемического процесса инфекции в разных группах.
• Репрезентативная численность групп определяется расчетным путем исходя из ожидаемой минимальной заболеваемости ожидаемой инфекцией и минимального индекса эффективности, принятого как существенный для данной вакцины.
• Распределение на опытную и контрольную группы осуществляется случайно-выборочным методом (рандомизация), поэтому эксперимент носит название «рандомизированный».
• Участники эксперимента находятся в обычных условиях жизни («полевых» условиях).
• Эксперимент является двойным слепым.
• Сроки наблюдения для оценки заболеваемости в опытной и контрольной группах выбираются с учетом сезонного подъема данного заболевания в основном не меньше 10-12 мес.
• Необходим качественный и полный сбор данных о случаях заболеваний в группах. Учитываются все случаи инфекции независимо от клинических проявлений, в т. ч. со стертыми (инаппарантными) формами инфекций, для чего должна быть организована качественная диагностика.

Потенциальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по двум основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности (показателю защищенности).

Индекс эффективности вакцинопрофилактики против той или иной инфекции отражает отношение заболеваемости в группе непривитых и привитых данным препаратом, т. е. показывает, во сколько раз заболеваемость среди привитых ниже, чем заболеваемость среди непривитых.

Рассчитывается по формуле:

ИЭ = В/А,

где ИЭ — индекс эффективности, А — заболеваемость привитых лиц, B — заболеваемость непривитых лиц. Выражается в разах. Этот показатель аналогичен показателю «относительный риск» (Relative Risk, RR).

Коэффициент эффективности (показатель защищенности) характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых от инфекции обеспечила именно вакцинация данным препаратом.

Формула расчета:

КЭ = ((В - А)/В) × 100,

где КЭ — коэффициент эффективности (%), А — заболеваемость привитых лиц, В — заболеваемость непривитых лиц.

Коэффициент эффективности — наиболее предпочтительный показатель, поскольку показывает только эффект вакцинации, без влияния других профилактических факторов, которые могут иметь место в контрольной и опытной группах.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики осуществляется после регистрации новой вакцины в период ее массового применения.

Оценка фактической эффективности вакцинопрофилактики представляет собой не разовое исследование, а постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией, является компонентом оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики оценивается в ходе неконтролируемого эпидемиологического эксперимента следующими способами:

• сопоставляется заболеваемость до и после внедрения вакцинопрофилактики среди данного населения на определенной территории;
• сравнивается заболеваемость на территории (среди определенных групп населения), где проводилась иммунопрофилактика, и на территории (среди групп), где иммунопрофилактика не проводилась, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях (в группах) в течение нескольких предыдущих лет;
• сопоставляется не только показатель заболеваемости, но и другие количественные и качественные проявления эпидемического процесса инфекции: смертность, инвалидизация, структура заболеваемости по возрасту, полу, социальным характеристикам, тяжесть течения заболевания, показатели очаговости, вспышечная заболеваемость, характер многолетней динамики, сезонность и др.;
• неконтролируемый эпидемиологический эксперимент не предполагает наличие опытной и контрольной групп, но все анализируемые показатели (заболеваемость, смертность, тяжесть течения заболевания и другие) могут оцениваться и сравниваться среди привитых и непривитых лиц. Только эти группы не являются равнозначными, они специально не формируются, а образуются естественным путем при массовой вакцинации населения в силу временных или постоянных противопоказаний к вакцинации, миграционных процессов или недостаточного охвата прививками. Более информативные данные будут получены, если сравнивать показатели в одних возрастных или профессиональных группах, в одни и те же сроки, на одной и той же территории.

Потенциальная эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит прежде всего от иммуногенности вакцины, а также от выбора тактики вакцинации и схемы прививок.

Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой вакцинопрофилактике, как правило, ниже потенциальной эффективности, испытанной при оптимальной организации. Фактическая эффективность во многом определяется и качеством применяемого препарата, и качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль за вакцинопрофилактикой. Однако различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, требующими изменения схемы и тактики вакцинации.

Оценка фактической эпидемиологической эффективности, осуществляемая при эпидемиологическом надзоре за инфекцией в рамках оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, является действенным инструментом своевременной корректировки вакцинопрофилактики.

Экономическая эффективность вакцинопрофилактики — это выраженный в денежных единицах положительный вклад от практического проведения мероприятия. Иммунопрофилактика — весьма затратное мероприятие, требующее значительных государственных материальных ресурсов. Особенно тяжким бременем эти затраты ложатся на плечи стран с ограниченными материальными ресурсами, что и является основной причиной недостаточного охвата вакцинацией населения и требует дополнительной помощи, которая активно оказывается ВОЗ, в частности, в Африке и Латинской Америке. Однако ущерб от заболеваний людей болезнями, которые могут быть предотвращены иммунизацией, в десятки раз выше. Это и определяет высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Примером является кампания по ликвидации натуральной оспы, на которую было затрачено 313 млн долларов США, а величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1-2 млрд долларов США.

Для оценки экономической эффективности вакцинопрофилактики вычисляется критерий выгоды (прибыли): отношение затрат на вакцинацию к предотвращенным затратам, т. е. связанным с лечением заболеваний невакцинированных людей. Может также определяться стоимость снижения затрат, денежное соотношение выгоды/затраты.

Экономические затраты на вакцинопрофилактику существенно варьируют в зависимости от применяемого препарата, схемы вакцинации, подлежащих контингентов, тактики вакцинации в целом и других. Соответственно, оценка экономической эффективности иммунопрофилактики чрезвычайно важна для определения оптимальных с точки зрения соотношения «выгода/затраты» параметров вакцинации. Например, более экономична тривакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи — соотношение равно 14,1 доллара на 1 затраченный на вакцинацию доллар, при применении моновакцин это соотношение составит 6,7 доллара (моновакцина против паротита), 7,7 (вакцина против краснухи) и до 11,9 доллара (вакцина против кори) на 1 доллар. Иммунопрофилактика коклюша и ХИБ-инфекции (вызываемой гемофильной палочкой тип b — Haemophilus influenzae тип b, или ХИБ) приносит прибыль 2,1-3,1 и 3,8 доллара США соответственно . Однако следует помнить, что приоритетное значение имеет эпидемиологическая эффективность.

Социальная эффективность вакцинопрофилактики — это степень снижения социальной значимости болезни в результате проведения вакцинопрофилактики. Социальная значимость инфекционного заболевания определяется как совокупность отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения, общественной жизни и народного хозяйства вследствие распространения этого заболевания. Социальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по влиянию на смертность населения и рождаемость, инвалидизацию населения, улучшение здоровья, продление жизни и другие показатели. Примером социальной эффективности иммунопрофилактики является увеличение в среднем на 25 лет продолжительности жизни людей в развитых странах в ХХ в.

Определение истинной иммунологической структуры населения

Иммунологическая структура населения — это состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в изучаемый период времени.

При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц), и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). Прослойка иммунных лиц включает лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики).

Оценка иммунологической структуры населения особенно важна для инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, поскольку определяет тактику проведения вакцинации и является основным фактором, определяющим характер эпидемического процесса инфекции на территории и тенденции его развития.

Косвенно о состоянии иммунной структуры населения при вакцино-управляемых инфекциях можно судить по охвату прививками, по изменению заболеваемости и другим проявлениям эпидемического процесса.

Однако истинная иммунная прослойка определяется на основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием. Истинная иммунная прослойка (ИИП) по каждой индикаторной группе рассчитывается по формуле:

ИИП = Ох + П — Сн,

где Ох — охват лиц определенного возраста соответствующими прививками (%); П — доля переболевших данным инфекционным заболеванием от общего числа лиц данной группы (%); Сн — доля лиц, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных) (%).

В медицинской практике пока нет условий для определения уровня антител у всех вакцинированных, хотя серологический мониторинг широко применяется для оценки коллективного иммунитета, а серологический скрининг — для подбора контингентов людей при испытании новых вакцин. В идеале желательно знать потенциальную способность каждого человека развивать иммунитет против возбудителей конкретных инфекций еще до проведения вакцинации. Проблема прогнозирования развития иммунитета на вакцину у отдельных людей практически не разрабатывается . Иммунологическую персонализацию вакцинации можно проводить за счет подбора вакцин (среди однонаправленных препаратов), выбора доз, схем введения вакцин, использования адъювантов и других средств иммуномодуляции. Имеется мнение, что общее количество людей, нуждающихся в коррекции развития иммунитета, составляет 25% от числа всех вакцинируемых людей .

Литература

1. Всемирный Банк: Отчет о тенденциях экономического развития в мире в 1993 году. Нью-Йорк: Издательство «Оксфорд Юниверсити Пресс», 1993, стр. 72-107.
2. Зверев В. В., Юминова Н. В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени // Вопросы вирусологии. Приложение 1. 2012, 33-43.
3. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммунопрофилактика-2011 (справочник). М.: Из-во Союза педиатров России. 2011, 198 с
4. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. Ред. В. В. Зверев, Б. Ф. Семенов, Р. М. Хаитов. М.: Гэотар-Медиа, 2011. 880 с.
5. WHO WeeklyEpidemiologicalRecord, 24 October 2008, № 43, 2008, 83, 385-392, http://www.who.int/wer .
6. Горбунов М. А. Принципы и система организации полевых испытаний эпидемиологической эффективности вакцин // Вакцинация. 2000, 11 (5), с. 6-7.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). М.: Из-во Медиа Сфера. 1998, с. 345.
8. Giesecke Johan. Modern Infectious Disease Epidemiology, London. Sydney. Auckland, 1994, p. 220-234.
9. Fedson David S. Measuring protection: efficacy vs effectiveness. Pasteur Merieux MSD Lyon, Франция
10. Plotkin Stanley A., Orenstein Walter, Offit Paul A. Vaccines.Fifth edition. Elsevier, 2008, 1748 p.
11. Брико Н. И. Критерии оценки эффективности вакцинации // Лечащий Врач. 2001, № 3, с. 64-70.
12. Медуницин Н. В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999, с. 204-211.
13. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Учебное пособие. Второе издание. Под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. М.: Издательская группа «Гэотар-Медиа», 2012. С. 494.
14. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней. 2-е издание. Под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. М.: Гэотар-Медиа, 2007, с. 767.
15. Медуницин Н. В., Миронов А. Н. Вакцины. Новые способы повышения эффективности и безопасности вакцинации // Вопросы вирусологии. Приложение 1. 2012. С. 51.

Н. И. Брико , доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Профилактическая эффективность вакцин, определяемая по заболеваемос­ти, устанавливается в опытах на расширенных контингентах людей при сравне­нии уровней заболеваемости у привитой и контрольной групп или групп лиц, при­витых разными вариантами однонаправленной вакцины.

Численность опытной и контрольной групп зависит от заболеваемости в ре­гионе, где проходят испытания, и должна быть достаточно большой (обычно не­сколько сот человек), чтобы получить необходимую информацию о профилакти­ческой активности вакцины. Наблюдаемые группы людей должны быть одинаковы по своим количественным и качественным характеристикам, они должны обсле­доваться в одно и то же время с одинаковыми интервалами после вакцинации.

Лица, включенные в опыт, не должны принимать препараты иммуноглобу­лина на протяжении 6 недель до момента вакцинации. Должно быть обеспечено

тщательное выявление и регистрация заболевших во всех группах всеми вида­ми инфекций, а также случаи контакта привитых с источниками возбудителя ин­фекции. Важное значение имеет территория, на которой проводится опыт, се­зонность заболевания, против которого проводится вакцинация. Для составления групп, участвующих в испытаниях, используется метод случайной выборки. Пре­параты, включая плацебо, шифруются. Если имеется возможность, использует­ся препарат сравнения.

Показателями профилактической эффективности вакцинации являются индекс (ИЭ) и коэффициент эффективности (КЭ):

^________ показатель заболеваемости на 1000 лиц, получивших плацебо

~~ показатель заболеваемости на 1000 привитых испытуемым препаратом ’

показатель заболеваемости показатель заболеваемости

среди лиц, получивших - среди привитых испытуемым

Плацебо_______________________ препаратом______

показатель заболеваемости среди лиц, получивших плацебо

Вакцинацию необходимо закончить за месяц до начала ожидаемого сезон­ного подъема заболеваемости, а регистрацию случаев заболеваемости среди наблюдаемых контингентов следует начинать через месяц после окончания им­мунизации и продолжать ее в зависимости от характера инфекции в течение 8- 12 месяцев.

Еще по теме Профилактическая эффективность вакцин:

1. Здоровье как показатель эффективности медико-профилактической деятельности
2. ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ПАПИЛЛОМАВИРУСА - ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ЦЕРВИКАЛЬНОГО РАКА
3. Профилактическая работа на промышленном предприятии. Структура комплексного плана лечебно-профилактических мероприятий
4. Приложение № 6 Гриппозные вакцины, зарегистрированные в Росси
5. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развитияЛечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
6. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития.Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009

Catad_tema Педиатрия - статьи

Профилактическая эффективность биопарокса у детей с хроническим тонзиллитом

Д.м.н., проф. Т.И. Гаращенко 1 , к.м.н. асс. М.В. Гаращенко 2 , к.м.н. И.А. Кубылинская 3 , врач Н.В. Овечкина 4 , врач Т.Г. КАЦ 4

The preventive efficacy of bioparox in children with chronic tonsillitis

T.I. Garashchenko, M.V. Garashchenko, I.A. Kubylinskaya, N.V. Ovechkina, T.G. Kats

1 Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета; 2 кафедра госпитальной педиатрии Российского государственного медицинского университета; 3 Управление здравоохранения ЮЗАО Москвы; 4 Морозовская детская городская клиническая больница, Москва Ключевые слова : хронический тонзиллит, профилактика обострений, биопарокс.
Key words : chronic tonsillitis, prevention of exacerbations, bioparox.

Проблема хронического тонзиллита (ХТ), несмотря на свою давность, по-прежнему остается весьма актуальной в настоящее время. Это объясняется как широкой распространенностью ХТ среди населения (от 22 до 40 случаев на 1000 осмотренных) , особенно в детском возрасте (8,5-15%), так и причинно-значимой ролью в развитии данного заболевания β-гемолитического стрептококка группы А (β-ГСА). Особенно высока частота встречаемости ХТ в группе часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) - в среднем до 32% .

Причиной острого тонзиллита (ОТ) у детей чаще всего является вирус. Однако среди бактериальных возбудителей ОТ у детей роль β-ГСА, в отличие от взрослых, доминирующая. На долю стрептококковой инфекции у детей приходится 20-30% случаев заболеваний, при обострении ХТ S. рyogenes выделяется у 50% детей. При массовых осмотрах школьников и прицельном исследовании микрофлоры глотки у ЧДБД S. рyogenes выделяется в 23- 35% случаев, при этом III и IV степени обсемененности наблюдаются у 35,3% пациентов-носителей . Такая высокая распространенность носительства β-ГСА среди детского населения, особенно ЧДБД, среди которых большую прослойку составляют иммунокомпрометированные дети, не может не вызывать беспокойства. По данным современной литературы , в нашей стране (особенно в Москве) за последние годы отмечено увеличение заболеваемости стрептококковыми инфекциями группы А, особенно скарлатиной, а показатели заболеваемости ревматизмом с каждым годом увеличиваются на 0,2-0,5%. Постоянная персистенция β-ГСА в иммунокомпетентной ткани небных миндалин в условиях возрастного иммунодефицита ребенка представляет опасность развития сопряженных с ней заболеваний (ревматизм, полиартрит, гломерулонефрит и др.) и особенно поражением нервнопсихической системы у детей (PANDAS) . В последние годы рост острой ревматической лихорадки, инвазивных стрептококковых инфекций заставляет усилить мероприятия по контролю над данным возбудителем, особенно среди детского населения.

Проводимые традиционные мероприятия (промывание, смазывание миндалин) в группе детей, состоящих на диспансерном учете по Ф30 у оториноларинголога с диагнозом ХТ, нельзя признать удовлетворительными. Необходимо проводить поиск надежных топических препаратов, способных снижать носительство и степень обсемененности глотки S. рyogenes среди детей с ХТ.

В связи с этим в 2008-2009 гг. в период открытой эпидемии гриппа мы амбулаторно провели один профилактический 14-дневный курс лечения препаратом биопарокс (фузафунгин 1% раствор - полипептидный антибиотик) в группе детей школьного возраста с ХТ, состоящих у оториноларинголога на диспансерном учете по Ф30. В процессе работы изучали микробиологический спектр глотки и его динамику у пациентов исследуемой группы, а также непосредственное действие препарата биопарокс на эрадикацию S. рyogenes, оценивали заболеваемость гриппом и ОРВИ во время приема препарата и в течение 3 мес после терапии и проанализировали динамику клинической картины, основных жалоб у пациентов с ХТ, пролеченных биопароксом.

Настоящее клиническое исследование (КИ) проводилось с целью расширения показаний к применению биопарокса и выявления новых терапевтических эффектов.

Целью работы явилась оценка эффективности и обоснованности применения препарата биопарокс у пациентов с ХТ на основании клинико-лабораторных данных.

Задачи клинического исследования :

• оценить клинические проявления и жалобы пациентов с ХТ, а также их динамику во время 3-месячного периода наблюдения за детьми с ХТ, получающими терапию биопароксом;
• проанализировать микробиологический спектр глотки и его динамику у пациентов с ХТ;
• оценить влияние топического действия биопарокса на носительство S. pyogenes у пациентов с ХТ;
• выделить пациентов-носителей Candida albicans, проанализировать влияние препарата на динамику клинических проявлений фарингомикоза, а также эрадикацию патогена;
• сравнить и оценить заболеваемость ОРВИ в опытной группе детей по отношению к группе контроля (оценить число тяжелых и легких форм ОРВИ, число пропущенных дней по болезни на одного больного).

Методика исследования

В настоящее исследование были включены 50 детей школьного возраста, состоящих в ДГП №118 ЮЗАО Москвы на диспансерном учете по Ф30 с диагнозом ХТ. Пациенты были объединены в две возрастные группы. В 1-ю группу вошли 26 детей (10 мальчиков и 16 девочек) младшего школьного возраста от 7 до 10 лет, во 2-ю группу - 24 школьника (12 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 11 до 15 лет. Обязательной была одномоментность отбора детей и определенные сроки проведения клинического исследования.

В контрольную группу для оценки клиникоэпидемиологической эффективности исследуемого препарата были включены 50 школьников от 7 до 15 лет без хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП). Эти дети не получали экстренно и планово средств неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ.

Оценка эпидемиологической эффективности биопарокса была проведена в условиях контролируемых клинико-эпидемиологических исследований. С целью минимизации возможных системных ошибок, связанных с отбором испытуемых лиц, была применена тактика популяционного исследования случай-контроль, где основная и контрольная группы находились в равных условиях и имели равную степень возможности инфицирования респираторными вирусами. Отбор пациентов в группу контроля был произведен путем блочной рандомизации. Кроме того, каждый случай заболевания ОРВИ у пациентов обеих групп учитывался в амбулаторной карте пациента.

Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории Морозовской детской городской клинической больницы (Москва).

Исследования проводили в несколько этапов:

• забор проб клинического материала и транспортировка его в лабораторию;
• проведение первичного посева на питательные среды для выделения возбудителя и получения чистой культуры;
• дифференциация и идентификация выделенных культур.

Забор материала из зева производился натощак, стерильным ватным тампоном с миндалин, дужек мягкого неба, язычка, задней стенки глотки. В работе использовались единые стерильные пробирки с ватными тампонами фирмы «Copan innovation» (Италия). Патологический материал для микробиологического исследования доставлялся в лабораторию в специальных контейнерах с поддержанием температуры в среде 37°С в течение 1-2 ч. Бактериологическое исследование начинали немедленно после поступления образца в лабораторию. Нативный материал засевали на плотные питательные среды общего назначения (колумбийский агар с 5% содержанием бараньей крови, а также шоколадный агар с добавками) прямым методом с помощью тампона и микробиологической петли. Для определения качественного и количественного состава микрофлоры и обсемененности использовали штриховой метод. Непременным условием являлось получение изолированных колоний, используемых для получения чистых культур, их дифференциации и дальнейшей идентификации. Посевы инкубировались в Yen box при температуре 37°С в течение 18-24 ч в атмосфере СО2. Идентификация типов β-гемолитического стрептококка проводилась с помощью Slidex streptokit группы А, В, С, D, F, G. Были использованы материалы (питательные среды и тест-системы) для исследования фирмы «Bio-Merieux» (Франция). Полученные результаты оценивали по степени обсемененности, используя следующую градацию: I степень - очень скудный рост колоний (до 10); II - скудный (15-20); III - умеренный (не менее 50); IV - обильный (более 100).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ общепринятыми методами. Полученные данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistic for Windows, Release 5.5, Stat Soft, Inc и общепринятых методов вариационной статистики c вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки (m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента при известном числе наблюдений (n). Различия считались достоверными при: p<0,05; p<0,02; p<0,01.

Дозировка, режим и условия назначения препарата .

Аэрозоль дозированный для местного применения биопарокс, содержащий 1% раствор фузафунгина (регистрационный номер: П №015629/01) назначали пациентам с ХТ одним профилактическим 14-дневным курсом (с 26.01.09 по 09.02.09 во время открытой эпидемии гриппа) в виде орошения глотки по 4 дозы 3 раза в день после приема пищи и по 2 дозы в каждый носовой ход 3 раза в день. Одна доза препарата содержит 0,125 мг действующего вещества. У всех 50 пациентов был произведен забор микробиологического материала из глотки до назначения биопарокса, сразу после 14-дневного профилактического курса терапии и через 3 мес.

Для проведения беспрерывной терапии (достижение 100% комплаентности пациентов) в выходные и праздничные дни препарат выдавался родителям на руки с соответствующими рекомендациями.

Всем пациентам были выданы памятки с режимом дозирования препарата, а также родителями было подписано информированное согласие на участие их детей в исследовании.

Результаты и обсуждение

В соответствии с первой поставленной задачей КИ, перед началом назначения терапии биопароксом был собран подробный ЛОР-анамнез и проведен ЛОР-осмотр детей исследуемой группы. В результате были получены основные анамнестические и клинические данные (табл. 1).

Таблица 1 . Клинические проявления ХТ у пациентов, получавших терапию биопароксом (n=50)

Клинические проявления ХТ и жалобы, предъявляемые пациентами	До лечения, абс. (%)	Через 3 мес терапии, абс. (%)
Увеличение небных миндалин II-III степени	37 (74)	28 (56)
Инфильтрация небных дужек	34 (68)	17 (34)
Гиперемия миндалин	46 (92)	21 (42)
Гнойное содержимое в лакунах миндалин	14 (28)	3 (6)
Проявления фарингомикоза	11 (22)	2 (4)
Боль в горле	27 (54)	6 (12)
Увеличение регионарных лимфатических узлов	36 (72)	25 (50)
Боль в области переднешейных лимфатических узлов	12 (24)	3 (6)
Першение в горле, покашливание	15 (30)	1 (2)
Субфебрилитет	11 (22)*	2 (4)*

Примечание. * - Отмечен только у пациентов-носителей β-ГСА.

Как видно из табл. 1, у пациентов основной группы, по данным амбулаторных карт (анамнестически), при сборе анамнеза и в результате ЛОР-осмотра были выявлены следующие основные клинические проявления ХТ: увеличение миндалин II-III степени - 74%, инфильтрация небных дужек - 68%, гиперемия миндалин - 92% детей. Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 72% больных, из которых 33% предъявляли жалобы на боль в области переднешейных лимфатических узлов. Отмечено, что субфебрилитет был и сохранялся только у пациентов-носителей S. pyogenes. Полученные первичные данные, несомненно, повышают интерес к проведению именно в данной группе профилактического курса терапии биопароксом. Через 90 дней после 14-дневного курса терапии удалось добиться положительной динамики в клинических проявлениях основного заболевания у большинства пациентов с ХТ. Число пациентов с гипертрофией небных миндалин II-III степени сократилось в 1,3 раза; с инфильтрацией небных дужек - в 2 раза; с гиперемией миндалин - в 2,3 раза, с увеличением регионарных лимфатических узлов - в 1,4 раза, причем болевой синдром в области переднешейных лимфоузлов удалось купировать у 75% детей этой группы. Ранее клинически зафиксированное гнойное содержимое в лакунах миндалин (28% больных) после курса терапии сохранилось лишь у 6% детей. Число пациентов, которые жаловались на периодическую или постоянную боль в горле, сократилось в 4,5 раза (с 54 до 12%), а предъявлявших жалобы на першение, покашливание и дискомфорт в глотке уже в середине терапии снизилось в 5 раз. Число больных с ХТ, ранее имевших проявления фарингомикоза, удалось сократить с 22 до 4%.

Одна из основных задач исследования состояла в изучении динамики микробиологического спектра глотки у детей с ХТ, получивших биопарокс. Был изучен основной спектр микробиологических агентов, патогенных и условно-патогенных штаммов следующих бактерий: S. pyogenes, S. aureus, Candida albicans, S. viridans и S. epidermidis. Полученные в ходе работы данные приведены в табл. 2.

Таблица 2 . Микрофлора глотки у детей с ХТ до и после лечения биопароксом (n=50)

Микрофлора	До лечения, абс. (%)					Через 14 дней лечения, абс. (%)					Через 3 мес лечения, абс. (%)
	I	II	III	IV	Всего	I	II	III	IV	Всего	I	II	III	IV	Всего
S. pyogenes	3 (6)	2 (4)	3 (6)	3 (6)	11 (22)	2 (4)	1 (2)	3 (6)	1 (2)	7 (14)	1 (2)	-	1 (2)	-	2 (4)
S. aureus	-	-	2 (4)	14 (28)	16 (32)	-	2 (4)	1 (2)	8 (16)	11 (22)	1 (2)	3 (6)	2 (4)	1 (2)	7 (14)
S.viridans	2 (4)	1 (2)	2 (4)	3 (6)	8 (16)	7 (14)	5 (10)	2 (4)	-	14 (28)	13 (26)	3 (6)	1 (2)	-	17 (34)
S. epidermidis	1 (2)	2 (4)	1 (2)	1 (2)	5 (10)	3 (10)	3 (6)	2 (4)	-	10 (20)	11 (22)	6 (12)	-	-	17 (34)
Candida albicans	19 (38), из них с проявлениями фарингомикоза 11 (58)				19 (38)	15 (30), из них с проявлениями фарингомикоза 7 (47)				15 (30)	8 (16), из них с проявлениями фарингомикоза 2 (25)				8 (16)
Candida non albicans	5 (10)				5 (10)	3 (6)				3 (6)	1 (2)				1 (2)

Примечание. I, II, III, IV - степени заболевания.

Из всех пациентов с ХТ, включенных в исследование, 32% детей оказались носителями S. aureus, при этом наблюдалось преобладание у них IV степени обсемененности глотки микроорганизмом. Сразу после курса терапии биопароксом происходило значительное снижение числа таких пациентов - до 22%. Через 3 мес после терапии этот показатель снизился в 1,6 раза (до 14% детей-носителей).

Как известно, золотистый стафилококк часто присутствует в мазках у пациентов-носителей пиогенного стрептококка, а ассоциированный с S. pyogenes золотистый стафилококк образует β-лактамазу . Несомненный интерес представляет топическое действие исследуемого препарата на эрадикацию пиогенного стрептококка у пациентов с ХТ без применения системных антибактериальных средств. До начала терапии биопароксом у 22% детей высевался β-ГСА, у 18% из них - в ассоциации с S. aureus. Причем у этих 2 пациентов не удалось добиться полной эрадикации β-ГСА: у одного обсемененность микроорганизмом снизилась с IV до I степени, а у второго стабильно сохранялась III степень обсемененности.

Через 3 мес после окончания лечения S. pyogenes из глотки выделялся у 2 (4%) из 50 детей. Полной эрадикации β-ГСА сразу после курса терапии препаратом удалось добиться у 4 (36,5%) пациентов из 11, у 2 (18%) было определено снижение степени обсемененности этим патогеном с III до I степени и с IV до II степени, однако у 4 (36,5%) детей из 11 не удалось добиться существенного изменения в микробиологической картине глотки (в этой группе пациентов при сборе анамнеза было выявлено семейное носительство пиогенного стрептококка).

Таким образом, анализируя полученные данные, следует отметить, что число пациентов-носителей S. pyogenes сразу после 14-дневного курса профилактической терапии биопароксом снижается в 1,6 раза, а через 3 мес после окончания курса происходит снижение данного показателя еще в 3,5 раза. За весь период наблюдения, учитывая первоначальную (до назначения биопарокса) бактериологическую картину динамики пиогенного стрептококка, удается уменьшить число носителей в 5,5 раз (см. табл. 2).

Поскольку пациенты с ХТ в большинстве случаев иммунокомпрометированны и часто включаются педиатрами в группу ЧДБД, то важно было определить степень грибкового носительства. Причиной фарингомикоза у детей с ХТ являются многократные антибактериальные нагрузки при лечении обострений основного заболевания в течение года, а также нарушения в системе мукозального иммунитета глотки. Персистенция грибов рода Candida до начала терапии наблюдалась у 38% пациентов, причем у 58% имелись клинические проявления фарингомикоза. Сразу после курса лечения наблюдалась тенденция этих показателей к снижению. Так, бактериологически Candida albicans была типирована у 30% детей, из них проявления фарингомикоза отмечены у 47% больных. Через 3 мес после курса топического профилактического лечения фузафунгином происходила существенная санация небных миндалин от Candida albicans. Эрадикация Candida albicans происходила у 58% пациентов и соответственно число детей с проявлениями фарингомикоза сокращалось в 2,4 раза по отношению к первоначальным данным. Причем было выявлено, что у всех пациентов-носителей пиогенного стрептококка при микробиологическом исследовании были выделены культуры грибов рода Candida albicans.

Зеленящий стрептококк (S. viridans) в начале исследования был выделен у 16% детей, а эпидермальный стафилококк (S. epidermidis) - у 10% больных. К концу всего периода наблюдения (90 дней) за пациентами устойчиво сохранялся достаточно высокий уровень присутствия условнопатогенных штаммов микроорганизмов в микропопуляции - 34% (см. табл. 2), что свидетельствует о нормализации микробиоценоза глотки.

В соответствии с пятой задачей КИ проведена сравнительная оценка профилактической эффективности биопарокса (основная группа) по отношению к группе контроля, которая не получала профилактических мероприятий, направленных на борьбу с ОРЗ во время эпидемии гриппа. Следует отметить, что во время 14 дней, когда пациенты основной группы орошали полость носа исследуемым препаратом, не заболел ни один ребенок, тогда как в группе сравнения заболеваемость ОРВИ составила 48%.

В ходе исследования было выявлено, что дети, которые орошали слизистую оболочку полости носа биопароксом, были гораздо больше защищены и в течение 3 мес наблюдения от ОРВИ, чем в группе сравнения.

Важно отметить, что у всех заболевших детей исследуемых групп был выставлен диагноз ОРВИ, а клинических проявлений гриппа зафиксировано не было, несмотря на подъем заболеваемости гриппом в исследуемых коллективах.

Анализируя эффективность профилактики ОРВИ препаратом биопарокс, следует отметить, что в период эпидемии гриппа из получавших терапию школьников заболели ОРВИ только 8%, тогда как в группе детей, не защищенных никакими профилактическими методами, заболеваемость составила 62%, т.е. на фоне приема биопарокса происходит снижение заболеваемости ОРВИ в 7,5 раз.

В группе получавших биопарокс течение ОРВИ было легким в 100% случаев, в то время как у 61% заболевших пациентов, не получавших профилактических мероприятий, течение ОРЗ было тяжелым. Данные показатели отражаются на количестве пропущенных дней по болезни в опытной и контрольной группах. Как видно из табл. 3, количество пропущенных дней по болезни на одного больного ОРВИ при орошении полости носа биопароксом достоверно меньше, чем у заболевших пациентов, не получавших профилактических средств (3,9±0,8 и 5,7±0,9 сут соответственно).

Таблица 3 . Заболеваемость обследованных ОРВИ в эпидемический и межэпидемический периоды (февраль–апрель сезона 2008-2009 гг.) (n=100)

Примечание. * - р<0,02.

Выводы

В ходе проведенного клинического исследования (комплаентность пациентов составила 96%) по изучению эффективности топического антибактериального препарата биопарокс было выявлено положительное действие терапии на эрадикацию пиогенного стрептококка (β-ГСА), который до начала лечения был выделен у 22% детей, причем у 18% из них в ассоциации с S. aureus. Через 3 мес после окончания лечения число носителей S. pyogenes сократилось в 5,5 раза. Полной эрадикации β-ГСА сразу после курса терапии удалось добиться у 8% пациентов, через 3 мес этот показатель увеличивался в 2,5 раза. Таким образом, анализируя полученные данные, следует отметить, что число пациентов с ХТ - носителей S. pyogenes сразу после 14-дневного курса профилактической терапии препаратом биопарокс снижается в 1,6 раза, а через 3 мес после окончания курса происходит снижение данного показателя еще в 3,5 раза.

У всех пациентов-носителей пиогенного стрептококка выделяются культуры грибов рода Candida albicans. Сразу после курса топического профилактического лечения фузафунгином происходит существенная санация небных миндалин от Candida albicans; так, эрадикация микроорганизма происходит в 58% случаев и соответственно число пациентов с проявлениями фарингомикоза сокращается в 2,4 раза по отношению к первоначальным данным.

Терапия биопароксом позволила значительно снизить число пациентов, выделяющих золотистый стафилококк - в 1,5 раза (сразу после лечения) и в 2,3 раза через 90 дней после окончания курса. Отмечено, что у больных исследуемой группы восстанавливается микробиоценоз глотки, о чем свидетельствует нарастание уровня условнопатогенных штаммов бактерий. Происходит увеличение количества S. viridans в 2 раза и S. epidermidis в 3,4 раза. Таким образом, можно сделать вывод, что при замещении патогенных штаммов бактерий условно-патогенными микроорганизмами микрофлора глотки у детей с ХТ приближается к оптимальной.

В течение 2 нед, когда пациенты основной группы орошали полость носа исследуемым препаратом, не заболел ни один ребенок, тогда как в группе контроля заболеваемость ОРВИ составила 48%. В эпидемический и межэпидемический периоды (в течение 3 мес после курса лечения) в группе детей, получавших интраназально биопарокс, заболеваемость ОРВИ снизилась в 7,5 раза. В основной группе заболевших течение ОРВИ было легким в 100% случаев. Соответственно, количество пропущенных дней по болезни на одного больного ОРВИ у пролеченных пациентов достоверно меньше в 1,5 раза, чем у детей, которые не получали профилактических средств.

В ходе проведенной работы было отмечено, что состояние и качество жизни пациентов с ХТ, которые получали топическую терапию биопароксом, значительно улучшилось. Так, число пациентов с гипертрофией небных миндалин II-III степени сократилось в 1,3 раза; с инфильтрацией небных дужек - в 2 раза; с гиперемией миндалин - в 2,3 раза, с увеличением регионарных лимфатических узлов - в 1,4 раза, причем болевой синдром в области переднешейных лимфоузлов удалось купировать у 75% детей. Произошло заметное очищение миндалин от гнойного содержимого в лакунах у 78,5% больных (снижение показателя в 4,7 раза). Число пациентов с жалобами на периодическую или постоянную боль в горле сократилось в 4,5 раза; с жалобами на першение, покашливание и дискомфорт в глотке - в 15 раз. Число больных с ХТ, которые ранее имели проявления фарингомикоза, удалось сократить в 5,5 раза.

Таким образом, биопарокс может быть надежным препаратом для плановой сезонной профилактики обострений ХТ у детей, состоящих на диспансерном учете у оториноларинголога по Ф30 в эпидемический и межэпидемический периоды.

Литература

1. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. и др. Бактериальные иммунокорректоры в практике и лечении патологии ЛОР-органов в группе часто болеющих. Съезд оториноларингологов Российской Федерации, 16-й: Материалы. Сочи 2001;348-354.
2. Брико Н.И. Клинико-эпидемиологические проявления и перспективы контроля стрептококковой (группы А) инфекции. Мед каф 2006;2:4-13.
3. Брико Н.И., Филатов Н.Н., Журавлев М.В. и др. Эпидемиологические закономерности скарлатины в последние годы. Микробиол эпидемиол иммунобиол 2003;4:67-72.
4. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. и др. Профилактическое применение имудона у часто и длительно болеющих школьников. Вопр современ педиат 2002;1:5:27-30.
5. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии. Вестн оторинолар 2004;1:5-14.
6. Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. Р.М. Хаитова. М: Торус Пресс 2005;176.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М: Боргес 2002.
8. Фанта И.В. Эпидемиология ЛОР-заболеваемости в СанктПетербурге. Новости оторинолар логопатол 2000;1:76-78.
9. Dale R.C. Streptococcus pyogenes and the brain: living with the enemy. Rev Neurol 2003;37:1:92-99.
10. Heubi C., Shott S.R. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infections - an uncommon, but important indication for tonsillectomy. Int J Pediat Otorhinolaryngol 2003;67:8:837-840.

7130 0

Полноценное проведение профилактических мероприятий с широким охватом всего населения возможно только при активном одновременном участии государственных структур, медицинских работников, средств массовой информации и самого населения. Если не будет соблюдаться это условие, профилактика становится неэффективной и будет носить кустарный характер.

Здоровье населения — это первостепенная задача государства и должна быть основой государственной политики. Неумение решать эту проблему делает любое правительство непрофессиональным и безнравственным. Здоровая нация — это культурная нация, это высокий уровень производительности труда, экономики и обороноспособности самого государства. Надо, наконец, понять, что профилактика является основой социальной политики. В здравоохранении необходимо также понимание профилактику не только как комплекс санитарно-технических мер, гигиенических предписаний, но и как социально-профилактическое направление, которое в широком смысле слова означает конкретную активную форму заботы государства об охране здоровья народа. Осуществление профилактического направления в нашей стране должно слиться с задачей преобразования окружающей человека природной и социальной среды, превращения ее в источник полноценного труда и отдыха, укрепления здоровья и активного долголетия.

Вдумайтесь в следующие факты: наше государство несет огромные потери из-за временной нетрудоспособности населения. Так, по данным 1986 г., в СССР только за год на оплату больничных листов государство потратило 8 миллиардов рублей, с потерей ежегодно 3,1—3,5% рабочего времени, а народное хозяйство при этом не дополучило продукции на 30 миллиардов рублей. Для государства выгоднее, экономичнее вкладывать деньги в оздоровительные мероприятия для населения. В результате можно сэкономить много средств, сохранить профессиональные кадры, значительно увеличить производительность труда, заботясь о постоянной охране здоровья народа.

Профилактику надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу государства об укреплении здоровья населения. Несомненно, что борьба с различными болезнями будет более успешной, если наряду с органами здравоохранения в этом деле будут активно участвовать и другие министерства, ведомства, учреждения, общественные организации. Многочисленная армия учителей может во многом способствовать формированию у школьников правильного отношения к физической культуре и спорту, к организации рационального режима, обеспечивающего сочетание продуктивной учебы с достаточной физической активностью и отдыхом, способствовать проведению действенных мер предупреждения курения и употребления алкоголя у подростков и т.д.

Программа профилактики

Проблему охраны здоровья населения нельзя решать лоскутными постановлениями. Необходима научно обоснованная перспективная долгосрочная стратегическая государственная программа профилактики болезней в масштабе всей страны.

В этой государственной программе должны быть отражены и получить финансовое обеспечение следующие вопросы:
— реализация конституционно закрепленных прав на труд и отдых;
— охрана труда;
— охрана здоровья женщин и детей;
— организация общественного питания;
— организация льготного активного отдыха (дома отдыха, турбазы, пансионаты и санаторно-курортное лечение);
— развитие массовой физической культуры и спорта;
— материальное обеспечение в старости, в случае болезни, утраты трудоспособности;
— оздоровление окружающей среды;
— воспитание у людей сознательного отношения к сохранению и укреплению здоровья (гигиеническое воспитание, санитарное просвещение);
— разработка научных программ по экологии человека;
— бесплатное лечение;
— диспансеризация населения.

В проведении профилактических мероприятий основной фигурой являются медицинские работники. Врачи должны видеть свою главную задачу не столько в лечении больных, сколько в профилактике болезней и поддержании здоровья населения. Говорят, что в Китае существовал древний обычай: платить врачу, только пока человек здоров. Если же человек заболевал, то врач обязан был лечить пациента бесплатно.

Необходимо менять психологию медицинских работников, считающих порой профилактику и диспансеризацию второстепенной компанией, отрывающей от «настоящего дела» — лечения больных. Такое отношение к диспансеризации и проведению профилактических мероприятий снижает их эффективность и дискредитирует систему. Уместно вспомнить слова великого русского клинициста Г.А. Захарьина, который в своей актовой речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» (1873) сказал: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения».

Медицинские работники не только должны быть главной фигурой в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий, но и уметь воспитать у своих пациентов убеждения в необходимости их использования. Медицинские работники обязаны активно пропагандировать целесообразность предупредительной (профилактической) медицины, уметь отстаивать свои позиции в диспутах с представителями ненаучной, невежественной «медицины». «Все яснее и неопровержимее для меня становилось одно: медицина не может делать ничего иного, как только указывать на те условия, при которых единственно возможно здоровье и излечение людей; но врач — если он врач, а не чиновник врачебного дела, — должен прежде всего бороться за устранение тех условий, которые делают его деятельность бессмысленной и бесплодной; он должен быть общественным деятелем в самом широком смысле слова, он должен не только указывать, он должен бороться и искать путей, как провести свои указания в жизнь» (В. Вересаев).

В достижении успешной диспансеризации и обеспечении эффективной первичной и вторичной профилактики заболеваний важную роль играет хорошо организованная целенаправленная санитарно-просветительная работа. Трудно переоценить значение активного участия в санитарно-просветительной работе средств массовой информации. Именно печать, кино, радио, телевидение должны вести пропаганду среди населения научных, медицинских и гигиенических знаний — эффективного средства воспитательного воздействия и поднятия уровня общей культуры, а также действенного фактора формирования здоровых отношений в быту, на производстве и в микросоциальной среде. Средства массовой информации должны сыграть большую роль в воспитании медицинской культуры человека, пропаганде здорового образа жизни.

Надо вести активную борьбу против тех преступных лиц, которые, пользуясь доверчивостью людей, предлагают им явно индифферентные, а порой небезразличные для здоровья человека различные средства как панацею против всевозможных заболеваний. Ведь такие люди по невежеству и низкой нравственности (знахари, колдуны, маги и пр.), люди с низкой культурой наносят огромный нравственный урон обществу. О таких шарлатанах хорошо сказал Вольтер: «Каких ложных чудес не выдумано! Какое множество ложных мучеников! С каким же намерением выдуманы все такие грубые обманы? С тем, чтобы господствовать над разумом, чтобы нападать па легковерность невежд, чтобы похищать имения, чтобы воздвигать себе огромные здания продажею развалин бедных людей, чтобы повелевать».

К сожалению, многие люди еще верят в чудеса, чудо, забывая о том, что «чудо — событие, описанное людьми, услышавшими о нем от тех, кто его не видел» (Хаббард). Легковерных людей часто обманывают. Кто ничего не знает, тот вынужден всему верить. Человека унижает страх, суеверие и идолопоклонство. Страх является причиной суеверия, которое ослабляет и оглупляет человека. Предрассудок — дитя невежества, которое, в свою очередь, является причиной суеверия. «Чего человек не знает, не сознает, все то представляется ему страшным таинством: вот и являются колдуны, волшебники, злые духи» (В. Белинский). Вполне актуально звучат слова Шекспира: «Пора чудес прошла, и нам подыскивать приходится причины всему, что совершается на свете».

Надо помнить, что большим человеческим злом являются предрассудки и суеверие. Единственное лекарство против суеверия — это знания. «Философия и медицина сделали человека самым разумным из животных, гадание и астрология — самым безумным, суеверие — самым несчастным» (Диоген). В 850—923 гг. в городе Хоросан жил великий арабский врач Разес. Он оставил после себя множество работ по медицине. Он предупреждал о шарлатанстве в медицине: «Есть столько маленьких фокусов, которыми врачи-шарлатаны стараются импонировать легковерным, что их не перечесть и в целой книге... Большинство из больных и не догадывается, что их обманывают. Но иногда этот обман случайно обнаруживается, если только внимательно присматриваться. Не следует поэтому никогда рисковать своей жизнью, доверяясь шарлатанам и принимать от них лекарства, которые принесли несчастье стольким людям, легко поддавшимся обману».

Санитарное просвещение представляет совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий (кино, радио, телевидение, печатное слово и др.), задача которых состоит в формировании у каждого человека, и прежде всего у молодежи, жизненной потребности в рациональном использовании всех условий для охраны и укрепления здоровья.

Требования к санитарному просвещению: актуальность, высокий научный характер, доступность, убедительность, дифференцированный подход к содержанию и методике самой пропаганды в зависимости от возраста, состояния здоровья, национальных особенностей, обычаев и традиций тех групп населения, среди которых проводится эта работа. Несомненно, что эффективность использования профилактических и оздоровительных мероприятий во многом обусловлена сознательным отношением населения и активной их позицией. Каждый человек должен быть хозяином своего здоровья. Очевидна важная роль формирования у населения активной сознательной позиции в отношении здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, нерациональных форм поведения для обеспечения высокого уровня здоровья, увеличения сроков продолжительности жизни и творческой активности. Активное грамотное участие каждого человека в сохранении здоровья — это признак культуры нации.

Помните слова известного врача древнего Востока Абу Фараджа, который, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мною, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н.

« КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ...»

На правах рукописи

БУДАЛИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ

ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Детская городская поликлиника № 13»

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Царькова Софья Анатольевна

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Александра Марковна заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Романенко Виктор Васильевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «26» мая 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02., созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru Автореферат разослан «23» апреля 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время частая респираторная заболеваемость рассматривается как неспецифический маркер неблагополучия состояния здоровья детей и при недостаточности профилактических мероприятий определяет риск формирования хронической бронхолегочной патологии, приводит к дисбалансу иммунной системы, наносит серьезный психологический и экономический ущерб, снижая качество жизни больного ребенка и семьи в целом (Баранов А.А., 2004, Намазова Л.С., 2005).

Показано, что в межэпидемический период по гриппу в структуре ОРЗ возрастает доля пневмотропных бактериальных патогенов (H. influenzae и Str.

pneumoniae от 13 до 78%), а удельный вес гриппа не превышает 5% (Геппе Н.А., 2005). Поэтому в последние годы появились работы, обосновывающие необходимость комбинированных схем вакцинации (Костинов М.П., 2004, Гаращенко Т.И., 2007). Однако, сравнительных исследований, посвященных влиянию комбинации вакцин и моновакцинации против гриппа на частоту ОРЗ у детей и уровень назофарингеального носительства в домах ребенка (ДР) и детских образовательных учреждениях (ДОУ), недостаточно.

H. influenzae и Str.

Pneumoniae, являясь частью нормальной микрофлоры носоглотки в младенчестве, с возрастом значительно колонизируют назофарингеальное пространство, повышая риск возникновения инфекций респираторного тракта и серьезных инвазивных заболеваний (менингит, эпиглоттит, пневмония и др.) (Боронина Л.Г., 2006, Магер И.Н., 2005, Campbell J.D., 2004). Исходя из этого, локальные сведения по определению уровня назофарингеального носительства указанных возбудителей и его взаимосвязь с частотой ОРЗ имеют особое значение в контингентах риска, к которым относятся дети из ДР и ДОУ.

Отсутствие официального учета заболеваний, провоцируемых H. influenzae и Str. pneumoniae, и системы эпидемиологического надзора за распространенностью данной патологии подчеркивают актуальность изучения вопроса о состоянии специфического иммунитета у ЧБД в ДР и ДОУ. Недостаточно сведений по оценке неспецифического влияния комбинации антипневмококковой и антигемофильной вакцин на иммунную систему детей, часто болеющих ОРЗ.

Уточнение такой взаимосвязи могло бы явиться основанием для снижения частоты использования многочисленной группы иммунотропных лекарственных средств, применяемых для профилактики ОРЗ.

Оценка объема затрат на различные схемы вакцинации ЧБД при использовании соответствующих показателей местного уровня представляет важную информацию для органов здравоохранения, которую они могут использовать в своих решениях (Бекетов А.С., 2007) Таким образом, разноречивость результатов исследований, посвященных сравнительному изучению влияния различных схем вакцинации на респираторную заболеваемость, иммунный статус, назофарингеальное бактерионосительство и формирование специфического иммунитета у ЧБД из ДР и ДОУ, определили цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Установить целесообразность и безопасность использования комбинированных схем вакцинации для профилактики частых ОРЗ у детей из ДР и ДОУ на основании комплекса клинико-лабораторных исследований и оценить их медико-экономическую эффективность.

Задачи исследования

1. Установить закономерность иммунного реагирования у часто болеющих ОРЗ детей из ДР и ДОУ.

2. Изучить влияние комбинированных схем вакцинации у детей из ДР и ДОУ на частоту госпитализации и структуру ОРЗ, длительность эпизода болезни, кратность назначения системных антибактериальных препаратов (АБ).

3. Сравнить спектр назофарингеального носительства у ЧБД из ДР и ДОУ и оценить влияние используемых схем вакцинации на изменение характера микрофлоры носоглотки в динамике наблюдения.

4. Проанализировать характер изменения гемоиммунограммы у детей из ДР и ДОУ, иммунизированных различными комбинациями вакцин, группах сравнения и контроля.

5. Оценить безопасность применяемых схем вакцинации у детей из ДР и ДОУ.

Научная новизна исследования В отличие от ранее опубликованных исследований в работе проведена комплексная сравнительная оценка профилактического влияния моноиммунизации против гриппа и комбинаций вакцинных препаратов на частоту респираторной заболеваемости детей из ДР и ДОУ с расчетом экономической эффективности выбранных схем иммунизации.

В результате проведенной работы доказано, что вне острого эпизода ОРЗ структура микробного пейзажа носоглотки ЧБД из ДР и ДОУ имеет различия с преобладанием носительства гемофильной палочки, которое не связано с частотой ОРЗ, но коррелирует с уровнем поражения дыхательного тракта. Независимо от условий пребывания и результатов микробиологического обследования секрета носоглотки у ЧБД выявлен общий тип адаптационно-компенсаторной иммунной реакции, обусловливающей сохранение иммунного гомеостаза на фоне постоянной антигенной нагрузки. Показано медико-экономическое преимущество и безопасность комбинации вакцин против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций для профилактики частых ОРЗ у детей в ДР и ДОУ.

Практическая значимость Установлено преимущество комбинированной иммунизации (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций) для профилактики частых ОРЗ и длительности назофарингеального носительства гемофильной палочки и пневмококка у детей из ДР и ДОУ. Полученные результаты доказывают возможность выведения из группы часто болеющих: 100% детей из ДР и 93,3% детей из ДОУ и подтверждают безопасность комбинированной вакцинации. Внедрение этой схемы иммунизации позволит не только сократить долю ЧБД, но и предотвратить тяжелые инвазивные заболевания, провоцируемые пневмококком и гемофильной палочкой типа b. Результаты, полученные в работе, явились основанием для введения вакцинации против гемофильной инфекции в региональный календарь прививок.

Основные положения , выносимые на защиту

1. Для ЧБД из организованных коллективов независимо от условий пребывания, структуры преморбидного фона и результатов микробиологического обследования секрета носоглотки характерна направленность иммунного ответа по Th2-типу и общий тип адаптационнокомпенсаторной иммунной реакции. Высокий уровень моноцитов, их поглотительной активности обусловливают сохранение иммунного гомеостаза на фоне постоянной антигенной нагрузки, низких показателей НСТ-теста и стимулированных CD3+/IL2+ клеток.

2. Наибольшая эпидемиологическая эффективность в отношении числа ОРЗ, снижения частоты госпитализаций, количества курсов антибиотиков на одного ребенка в год и длительности одного эпизода болезни в ДР и ДОУ достигнута у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций), что подтверждено значениями коэффициента эффективности и инфекционного индекса.

3. Проведение комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций позволяет вывести детей ДР и ДОУ из группы часто болеющих за счет формирования специфических механизмов защиты и повышения врожденной реактивности организма к инфекционным агентам.

Апробация работы Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Росздрава (Екатеринбург, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения, диагностики и профилактики респираторных заболеваний в детском возрасте», (Екатеринбург, 2006), VI-ом Уральском Конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 2006), региональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», (Екатеринбург, 2007), ХVII-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), VI-ом Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2007), ХVIII-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики в третьем тысячелетии» (Екатеринбург, 2009).

Внедрение результатов исследования Результаты, полученные в работе, послужили основанием для введения вакцинации против гемофильной инфекции в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области. Схема комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций введена в комплекс реабилитационных мероприятий в диспансерной группе ЧБД в МУ «ДГП №13», МУ «ДГБ №11» и ГУЗ СО «Специализированный дом ребенка» № 5, г.

Екатеринбурга. Данные, полученные в работе, используются в учебном процессе для преподавания вопросов вакцинопрофилактики студентам 5 и 6 курса педиатрического факультета, интернам и ординаторам УГМА и слушателям ФПК и ПП УГМА. Достоверность указанных направлений внедрения подтверждена 4-мя актами внедрений. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, выполненных на персональном компьютере. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 147 источников отечественной и 43 – иностранной литературы.

Материалы и методы исследования В работе представлены результаты сравнительного комбинированного ретроспективно/проспективного исследования, проведенного в Екатеринбурге в 2005-2007 гг. на базе МУ «ДГП №13», МУ «ДГБ №11», ГУЗ СО «Специализированный дом ребенка» №№ 1, 5, 6, санатория «Малышок», Мало-Истокского детского дома для сирот и малообеспеченных.

В период эпидемиологического подъема заболеваемости ОРЗ вне острого эпизода болезни в исследование включено 175 детей в возрасте от 2 до 7 лет (средний возраст 3,3 ± 0,21 года), часто болеющих респираторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Из них – 115 детей посещали ДОУ, 60 детей находились в ДР.

Структура исследования. Критерии включения и исключения. Обоснование формирования групп наблюдения. Критериями включения явились возраст детей (от 2 до 7 лет), кратность ОРЗ в течение года перед началом исследования (более 6 раз), информированное письменное согласие (родителей или главного врача ДР) на иммунизацию ребенка. К критериям исключения отнесены повышение температуры тела перед вакцинацией, обострение хронических заболеваний, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и применение иммунотропных препаратов за месяц до включения в исследование, гиперчувствительность в анамнезе к компонентам вакцин.

Схема исследования и наблюдения состояла из 5-ти визитов, предусматривающих комплекс клинических и лабораторных (микробиологических, серологических и иммунологических) методов обследования в динамике (до вакцинации, через 1, 6 и 12 мес. после вакцинации) (табл. 1).

–  –  –

Распределение детей на группы и схема вакцинации зависели от результатов микробиологического обследования отделяемого с задней стенки глотки. Особенность дизайна исследования в ДР заключалась в том, что в этих учреждениях все дети с 6-месячного возраста ежегодно вакцинируются против гриппа отечественной вакциной «Гриппол» (Приказ ГУЗ г. Екатеринбурга №420 от 14.09.98. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа»).

Поэтому все включенные в исследование дети из ДР, независимо от результатов микробиологического обследования, были иммунизированы вакциной «Гриппол». Детей, которые при микробиологическом обследовании выделили Н. influenzae и Str. pneumoniae, дополнительно иммунизировали против пневмококковой («Пневмо-23») и гемофильной инфекций («Акт-ХИБ»).

Детям, имеющим отрицательные результаты микробиологического обследования, кроме «Гриппола» была введена вакцина против пневмококковой инфекции (ПИ). Воспитанники ДР, иммунизированные только «Грипполом», были отнесены в группу сравнения.

В ДОУ рандомизация проведена аналогичным образом. Из 115 детей 55 пациентов, имеющих отрицательные результаты микробиологического обследования, иммунизированы «Грипполом» и вакциной против ПИ, пациенты, выделившие Н. influenzae и Str. pneumoniae, были привиты «Грипполом», пневмококковой и гемофильной вакцинами, контрольную группу составили 40 непривитых детей. Распределение детей по группам представлено в таблице 2.

–  –  –

Вакцинация осуществлялась под контролем лечащего врача, в прививочном кабинете, в соответствии с Законами РФ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения», «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Перед вакцинацией ребенка осматривал врач, при отсутствии критериев исключения иммунизация проводилась согласно инструкциям о применении вакцин и приказам МЗ. Препараты вводились одномоментно, внутримышечно, в разные участки тела, в дозе 0,5 мл.

Методы оценки эффективности вакцинации. Для оценки клиникоэпидемиологической эффективности применяемых схем вакцинации анализировались анамнестические данные: структура сопутствующей патологии, количество эпизодов ОРЗ верхних и нижних дыхательных путей, структура ОРЗ, число курсов АБ, длительность течения ОРЗ за предыдущий год и через год после вакцинации. Анамнестические данные, результаты иммунологического, серологического и микробиологического обследования фиксировались в разработанной нами «Карте пациента».

Для оценки профилактической эффективности вакцинации использовался коэффициент эффективности (КЭ), который рассчитывался исходя из разницы числа ОРЗ до вакцинации и числа ОРЗ после вакцинации.

(число ОРЗ до вакцинации – число ОРЗ после вакцинации) 100 КЭ = число ОРЗ до вакцинации КЭ считался высоким, если его значения приближались к 100%.

Для оценки качества профилактических мероприятий (специфической профилактики) применялся расчет инфекционного индекса (ИИ), определяемый как соотношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту, который в норме составляет 0,2-0,3.

Оценка медико-экономической эффективности вакцинации проведена из расчета среднего числа койко-дней, приходящихся на одного ребенка в год, предшествующий вакцинации в сравнении с годом, прошедшим после вакцинации. Число койко-дней рассчитано исходя из числа госпитализаций и длительности пребывания больного в стационаре по поводу ОРЗ. Стоимость одного койко-дня учитывалась по объему выполненных работ детских отделений МУ ГКБ №40 по реестрам за период с 01.01.08 по 01.07.08.

Стоимость используемых вакцин взята по прайс-листу ЗАО «САНДАЛ-ЛТД»

на 31.07.2008. Экономический эффект рассчитывался по формуле:

разница показателей среднего числа койко-дней в году, приходящихся на госпитализацию одного больного до и после вакцинации стоимость одного койко-дня – стоимость вакцины.

В группе детей из ДОУ учитывалась стоимость оплаты одного дня больничного листа матери по уходу за ребенком, находящимся в стационаре, которая была рассчитана исходя из среднемесячной заработной платы женщин, работающих в Уральском регионе.

Иммунологические методы исследования проведены у 175 детей в динамике наблюдения до и после вакцинации, из них с оценкой цитокинового статусом у 70 детей (ДОУ, n=40, и ДР, n=30). Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 60 («ABX»).

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD20-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE («IO Test») методом проточной цитофлюорометрии на цитометре FACScan («Becton Dickinson»).

Количество иммуноглобулинов классов M, G, A в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Mancini (1965). Для определения IgE общего использовалась тест система ООО «Диа-плюс».

Количество циркулирующих иммунных комплексов изучали методом их преципитации в 4 % растворе ПЭГ-6000 по V. Haskova в модификации Ю. А.

Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на аппарате СФ-46. Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи спонтанного НСТ-теста (Демин, 1981).

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/см3). Спонтанную продукцию ИЛ2, ИЛ4, ИФН и ФНО Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА («Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», 1µg/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых анти-СD3-моноклональных антител (ООО «Сорбент»", г. Москва) РЕ-конъюгированных анти-ИЛ2-, ИЛ4-, ИФН- и ФНО-антител (Caltag).

Внутриклеточный киллинг и поглотительную активность нейтрофилов и моноцитов анализировали методом, разработанным в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ (2000).

Полученные иммунологические показатели сопоставлялись с аналогичными данными здоровых детей соответствующих возрастных групп, представленными в сборнике научных статей «Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей» (Фомин В.В. и др., 2003) и учебно-методическом пособии «Клиническая иммунология и аллергология»

(Фомин В.В. и др., 2006).

Микробиологические методы исследования проведены согласно приказу № 535 МЗ РФ «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических отделениях ЛПУ» от 22.04.1985 г. Материал со слизистой оболочки задней стенки глотки исследовали для выявления назофарингеального носительства Н. influenzae и Str. pneumoniae (Шилова В.П., 2005). На первом визите, но не ранее одного мес. после последнего ОРЗ, обследованы все дети, включенные в исследование. Повторные исследования, через 1 и 6 мес. после вакцинации, проводились только детям с положительным микробиологическим результатом первого исследования (n = 58).

Серологические методы исследования проведены до и после иммунизации вакциной «Акт-ХИБ» в динамике у 33 детей ДР (n = 6) и ДОУ (n = 27).

Сыворотки детей бактериологически позитивных (n = 17) и негативных (n = 16) по Н.influenzae исследовали с помощью экспериментальной серии набора ингредиентов для определения антител IgG-класса к капсульному полисахариду Н.influenzae тип b («ИФА-IgG-АТ-HIB»), серия №3, изготовитель ООО «Навина», Москва (Боронина Л.Г., 2006).

Иммунологические и микробиологические исследования проводили на базе МУ «Клинико-диагностического центра», г. Екатеринбург. Серологические исследования проведены на базе микробиологической лаборатории ОДКБ №1.

Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 3.

–  –  –

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью медико-биологической статистики и программы «Exel 7.0» фирмы «Microsoft». При статистической обработке материала использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. При нормальном распределении данных достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Учитывая распределение данных, отличающееся от нормального, для проверки гипотез о наличии статистически значимых отличий между группами по количественным признакам применяли критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались различия между показателями при уровне p0,05. Доверительные пределы для коэффициентов корреляции определяли по таблицам математической статистики с коэффициентом доверия, равным 0,95. Единицы измерений приведены в системе СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика детей, включенных в исследование, до проведения вакцинации. Анализ структуры преморбидного фона показал, что каждый второй часто болеющий ОРЗ ребенок из ДР и ДОУ страдал аллергическим заболеванием. Эта общая особенность ЧБД находит свое объяснение в ряде предшествующих исследований, свидетельствующих о том, что у 80% ЧБД снижена способность клеток к синтезу -интерферона (Заплатников А.Л., 2007, Романцов М.Г., 2006). У детей с аллергической настроенностью преобладание субпопуляций Th2 усиливает дефицит продукции -интерферона и других противоинфекционных факторов, сопровождаясь снижением противовирусной и противомикробной защиты (Самсыгина Г.А., 2005, Намазова Л.С., 2006).

Вместе с тем, установлен ряд отличий в структуре преморбидного фона ЧБД из ДР и ДОУ.

В Екатеринбурге ДР профилированы по оказанию помощи детям с органическими поражениями ЦНС, с нарушениями психики и перинатальным контактом по ВИЧ. Поэтому у воспитанников ДР в нашем исследовании превалировали заболевания ЦНС (63,3%) и патология раннего возраста (56,7%) (p 0,05). Известно, что анте- и интранатальное поражение ЦНС способно существенно нарушать адаптацию ребенка к факторам внешней среды, терморегуляцию, изменять функциональное состояние вегетативной нервной системы, повышать метеолабильность, что, наряду с комплексом других факторов, может способствовать возникновению повторных эпизодов ОРЗ (Балева Л.С., 2005, Коровина Н.А., 2002) У детей из ДОУ в структуре фоновой патологии первое место занимали болезни органов пищеварения (63,4%). ЖКТ – это важный иммунокомпетентный орган, в котором сосредоточено 25% лимфоидной ткани (Хавкин А.И., 2006, Man A., 2004). Нарушение экологического баланса в слизистой оболочке ЖКТ приводит к нарушениям в составе и численности микрофлоры (Макарова С.Г., 2008, Никоненко А.Г., 2007). Немаловажную роль в развитии повторных ОРЗ у детей при заболеваниях органов пищеварения играет недостаточность продукции цитокинов в лимфоидных образованиях слизистой ЖКТ (Хавкин А.И., 2006).

Число ОРЗ, их структура, длительность одного эпизода болезни, количество курсов АБ и госпитализаций по поводу ОРЗ проанализированы у всех детей в ДР и ДОУ за год, предшествующий вакцинации (табл. 4).

–  –  –

Как показано в таблице 4, количество ОРЗ на одного ребенка в год в группе детей, посещающих ДОУ, превышало аналогичный показатель у воспитанников ДР (p 0,05), что, на наш взгляд, обусловлено ограниченным контактом воспитанников ДР с потенциальными источниками острых респираторных инфекций. Частота заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей в ДОУ и ДР не отличалась (p 0,05). Длительность течения одного эпизода ОРЗ и число курсов АБ были выше у ЧБД, посещающих ДОУ, чем у воспитанников ДР (p 0,05). Вероятно, это связано с тем, что у детей из ДОУ инфекции респираторного тракта носили вируснобактериальный характер, в связи с чем, им чаще назначались АБ, а длительность заболевания была дольше. Госпитализация по поводу ОРЗ, причиной которой служили заболевания нижних дыхательных путей (НДП), напротив, чаще регистрировалась у детей в ДР (p 0,001). Треть воспитанников ДР (31,7%) имели органическое поражение ЦНС и опасность возникновения судорог на фоне гипертермии, что нередко служило причиной госпитализации.

В ДОУ основанием для госпитализации ЧБД чаще были острые стенозирующие ларинготрахеиты (табл. 4).

До проведения вакцинации нами установлена общая для ЧБД из ДР и ДОУ закономерность в уровне показателей, характеризующих иммунный статус, которая выражалась в повышении количества моноцитов и их поглотительной активности. Выявленные изменения, вероятно, являются адаптационно-компенсаторной реакцией на фоне снижения стимулированного HCT теста и постоянной антигенной нагрузки у ЧБД и способствуют сохранению иммунного гомеостаза (рис. 1).

Лейкоциты НСТ стим Лимфоциты АФ(нейтр.) Моноциты * АФ(мон.) Гранулоциты * 100

–  –  –

Рис. 1. Показатели гемоиммунограммы ЧБД из ДР (n = 60) и ДОУ (n = 115) до проведения вакцинации (общая выборка), M ± m, * – p 0,05 Сравнительный анализ количества субпопуляций CD3+ – лимфоцитов, содержащих в цитоплазме провоспалительные (CD3+ / TNF+, CD3+ / IFN+ и CD3+ / IL2+) и противовоспалительный (CD3+ / IL4+) цитокины, позволил установить общую закономерность иммунологической перестройки + субпопуляций CD3 -клеток у часто болеющих ОРЗ воспитанников ДР и детей, посещающих ДОУ, которая выражалась в повышении количества CD3+-клеток, спонтанно продуцирующих провоспалительные и противовоспалительный цитокины (p 0,0001).

Наибольшее значение для оценки кооперативных возможностей иммунокомпетентных клеток имеет анализ количества субпопуляций CD3+лимфоцитов, осуществляющих стимулированный синтез цитокинов. В нашей работе у ЧБД из ДР и ДОУ установлено снижение числа стимулированных Tклеток, продуцирующих CD3+ / IL2+, который является регуляторным цитокином и стимулирует пролиферацию и дифференцировку T- и B-лимфоцитов (Новиков Д.К., 2006).

Таким образом, выявленные до вакцинации общие закономерности иммунного реагирования у ЧБД из ДР и детей, посещающих ДОУ, позволяют предположить, что повышение количества CD3-клеток, спонтанно продуцирующих провоспалительные и противовоспалительный цитокины на фоне сниженного числа стимулированных T-клеток, продуцирующих CD3+ / IL2+, является свидетельством недостаточной противовирусной защиты, либо следствием истощения механизмов иммунной защиты (Романцов М.Г., 2006, Заплатников А.Л., 2006) (рис. 2).

–  –  –

Наряду с общими закономерностями иммунного реагирования в цитокиновом статусе ЧБД из организованных коллективов с различными условиями пребывания выявлены некоторые отличия.

У воспитанников ДР обнаружен высокий уровень стимулированной цитокинобразующей способности T-лимфоцитов, продуцирующих CD3+ / IL4+, что, на наш взгляд, свидетельствует об активности субпопуляции Тh2-лимфоцитов, и, вероятно, связано с их аллергическим фенотипом и активацией противобактериального иммунитета на фоне частых ОРЗ. Влияние IL-4 на активацию гуморального звена иммунитета подтверждалось наличием корреляционной связи между числом CD3+ / IL4+ - лимфоцитов и CD19+ - лимфоцитов (r = + 0,57, p 0,05).

В отличие от воспитанников ДР, у детей, посещающих ДОУ, количество стимулированных T-клеток, продуцирующих IL4+, не отличалось от нормативных показателей. Уровень стимулированных CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+ -клеток у детей в ДОУ был достоверно ниже нормальных показателей (p 0,05), тогда как у воспитанников ДР – не отличался от значений здоровых детей (p 0,05).

Показатель Th1 / Th2 был ниже у ЧБД, чем у здоровых (в 3,2 и в 2,5 раз соответственно в ДР и в ДОУ). Можно предположить, что снижение показателя Th1 / Th2 у воспитанников ДР происходит за счет возрастания роли Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов второго порядка и синтезируемых ими цитокинов (CD3+/ IL4+), а у детей из ДОУ – за счет уменьшения роли Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов первого порядка и синтезируемых ими цитокинов (CD3+/ TNF+, CD3+/ IFN+и CD3+/ IL2+) (рис. 2).

Таким образом, у ЧБД из ДР и ДОУ разнонаправленные отличия в уровне стимулированных T-клеток, продуцирующих противовоспалительные (CD3+ / IL4+) и провоспалительные (CD3+ / TNF+, CD3+ / IFN+ и CD3+ / IL2+) цитокины, на наш взгляд, привели к изменению нормального соотношения между Th1 и Th2.

Снижение стимулированных CD3+ / IL2+ (ДР, ДОУ) и CD3+ / IFN+-, CD3+ / TNF+ лимфоцитов (в ДОУ) на фоне повышенного (в ДР) или нормального (в ДОУ) синтеза CD3+ / IL4+ способствовало снижению противовирусной защиты, нарушению соотношения между Th1 и Th2-лимфоцитами, определяя направленность иммунного ответа по Th2-типу.

Микробный пейзаж носоглотки до вакцинации у ЧБД, посещающих ДОУ, был представлен разнообразием возбудителей. Однако, как при высеве единственного возбудителя, так и в комбинации возбудителей обнаружено преобладание капсульного варианта H.

Influenzae с обильным ростом – 28,7 % (n=33), что статистически не отличалось от уровня носительства у воспитанников ДР – 36,7 % (n = 22) (p 0,05). Пневмококк был редкой находкой и в монокультуре у детей в ДР не выявлялся, а в ДОУ был обнаружен только у одного ребенка. В комбинации с другими возбудителями пневмококк выявлен у 6,7 % воспитанников ДР и у 5,2 % детей из ДОУ. При анализе корреляционных связей между уровнем назофарингеального носительства и показателями иммунного статуса у воспитанников ДР установлена обратная связь между уровнем НСТ-стимулированного теста и результатами микробиологического исследования (r = –0,51, p 0.01). Возможно, этот факт объясняет носительство H. influenzae и Str. рneumoniae на фоне выявленных изменений фагоцитарного звена у этой группы пациентов. В результате проведенного корреляционного анализа нами не выявлено взаимосвязи между уровнем назофарингеального носительства H. Influenzae и Str. рneumoniae и частотой ОРЗ. Однако, в структуре ОРЗ у бактерионосителей из ДР и ДОУ чаще регистрировались заболевания НДП по сравнению с детьми, имеющими отрицательный результат микробиологического исследования.

Из 33 детей, посещающих ДОУ, и 22 воспитанников ДР в возрасте от 2 до 5-х лет с высевом H. influenzae случайным методом отобрано 11 и 6 человек соответственно, которым до проведения вакцинации проведено серологическое обследование для определения уровня IgG сыворотки крови к капсульному полисахариду H. influenzae типа b. Для сравнения результатов обследовано 10 детей ДОУ с отрицательным результатом микробиологического исследования.

В сравниваемых группах нами не было выявлено детей с отсутствием в сыворотке крови специфических IgG к капсульному полисахариду H.influenzae типа b. Вероятно, это обусловлено процессом естественной иммунизации. Уровень специфических IgG к капсульному полисахариду H.influenzae типа b у бакпозитивных и бакнегативных детей из ДОУ достоверно не различался (2,9 ± 0,2 и 2,89 ± 0,3, соответственно) (p 0,05). У воспитанников ДР, бакпозитивных по H. influenzae, он был ниже (1,55 ± 0,2), чем у детей, посещающих ДОУ (p 0,05). На наш взгляд, эти отличия были обусловлены возрастным аспектом.

Имея протективный уровень титра антител к капсульному полисахариду H. influenzae типа b, воспитанники ДР продолжали часто болеть ОРЗ, что подтверждалось отрицательной корреляционной связью между уровнем специфических IgG и ИИ. Этот факт объясняется особенностями иммунного ответа на H. influenzae (Стукун Е.А., 2007, Самсыгина Г.А., 2006). У детей из ДОУ такой связи не обнаружено.

Медико-экономические и профилактические аспекты применения выбранных схем вакцинации у ЧБД из организованных учреждений с различными условиями пребывания.

Во всех группах наблюдения в течение года после проведения вакцинации зарегистрировано статистически достоверное уменьшение числа ОРЗ на одного больного. Однако уровень этого снижения различался в зависимости от выбранной схемы вакцинации (табл. 5, 6).

–  –  –

Как следует из данных, представленных в таблицах 5 и 6, после проведения вакцинации 3-мя препаратами число ОРЗ в ДР и ДОУ сократилось в 8,2 (p0,001) и 5,1 раза соответственно (p0,001), у детей, привитых 2-мя вакцинами, – в 4,1 (p0,001) и 3,1 раза (p0,001) соответственно. При установленной эффективности обеих выбранных схем снижение числа ОРЗ у детей, иммунизированных 3-мя вакцинами, было статистически наиболее выраженным (p0,001).

Иммунизация детей из ДР «Грипполом» была также эффективна в отношении снижения числа ОРЗ, однако в течение года после вакцинации этот показатель снизился только в 1,6 раза по сравнению с периодом наблюдения до проведения вакцинации (p0,001). В группе непривитых детей из ДОУ также произошло снижение числа ОРЗ за второй год наблюдения (в 1,3 раза), но оно было самым незначительным по сравнению с вакцинированными детьми.

Во всех группах наблюдения после вакцинации произошло снижение ИИ.

У детей, привитых 2-мя и 3-мя вакцинами, это снижение было более выражено, чем в группе сравнения (иммунизация «Грипполом» в ДР) и группе контроля (непривитые дети в ДОУ) (табл. 5, 6).

Полученные величины показателя ИИ находятся в интервале, характерном для детей, не относящихся к ЧБД. Этот факт позволяет нам подтвердить вероятность того, что проведение комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций дает возможность вывести часто болеющего ребенка в группу редко болеющих детей за счет формирования специфических иммунологических механизмов защиты и повышения врожденной реактивности организма ребенка к инфекционным агентам.

Независимо от места пребывания ЧБД после иммунизации 2-мя и 3-мя вакцинами установлено статистически достоверное уменьшение частоты госпитализаций и количества курсов АБ по сравнению с моноиммунизацией «Грипполом» в ДР и непривитыми детьми в ДОУ (p0,001) (табл. 7, 8).

–  –  –

Примечание:*– достоверность различий показателей до и после вакцинации в группах сравнения (p 0,05); ** – достоверность различий показателей до и после вакцинации в группах с комбинацией вакцин по сравнению с группой контроля, (p 0,05);

*** – достоверность различий показателей в группах с комбинацией вакцин, (p 0,05) Как показано в таблицах 7 и 8, длительность течения одного эпизода ОРЗ в днях после вакцинации уменьшилась во всех группах детей и сократилась до недели, но в группе детей из ДР и ДОУ, привитых 3-мя вакцинами, была меньше, чем у привитых 2-мя препаратами (p0.05) соответственно, или одной вакциной (p0,05) в ДР и у непривитых детей в ДОУ.

Эпидемиологическая эффективность выбранных схем вакцинации, рассчитанная нами по КЭ, была самой высокой у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин в обоих наблюдаемых коллективах, и составила соответственно 88,4% и 80,1% (рис. 4).

КЭ=(число ОРЗ до V – число ОРЗ после V)х100/ число ОРЗ до V

–  –  –

Рис. 4. Оценка профилактической эффективности вакцинации * -достоверность различий показателей в группах с комбинацией вакцин по сравнению с группой сравнения в ДР (p0,0001, p0,01) и группой контроля в ДОУ (p0,0001, p0,001) Как показали наши исследования, уровень носительства H. influenzae и Str. рneumoniae в общей выборке ДР (36,8 %) и ДОУ (28,7 %) до вакцинации достоверно не различался (p 0,05). Через месяц в привитых 3-мя вакцинами группах ДР и ДОУ уменьшилось количество детей, выделяющих гемофильную палочку в 3 (p 0,01) и 2,8 (p 0,02) раза соответственно. Через 6 мес. в ДР сохранялись те же показатели, а в ДОУ число бактерионосителей H. influenzae уменьшилось в 4 раза (p 0,01). Динамика снижения длительности носительства H. influenzae в группах привитых детей была одинаковой направленности, показатели снижения числа позитивных по H. influenzae (33,3 и 25 % соответственно) детей достоверно не отличались.

В группах сравнения (иммунизированные «Грипполом» в ДР) и контроля (непривитые из ДОУ) соответственно 70 % и 31,3 % детей продолжали выделять из носоглотки H. influenzae в течение всего наблюдаемого периода. При этом количество бактерионосителей среди непривитых детей оставалось выше в ДР (p 0.05). Вероятно, это свидетельствует о том, что в ДР циркуляция H.

influenzae является постоянной и более устойчивой, чем в ДОУ. В то же время можно утверждать, что дети в ДОУ освобождаются от патогена и приобретают новый возбудитель гораздо чаще, чем дети из ДР.

Таким образом, нами установлено влияние вакцинации «Акт-ХИБ» и «Пневмо-23» на снижении длительности бактерионосительства H. influenzae и Str. рneumoniae у детей ДР и ДОУ. Высокий уровень носительства (70 %) с постоянным выделением H. influenzae (50 %) у ЧБД наблюдался в группе сравнения (ДР). В группе контроля (ДОУ) уровень носительства был достоверно ниже (31,3 %), чем в ДР, и только 6,3 % детей являлись постоянными бактериовыделителями гемофильной палочки.

Динамика показателей иммунного статуса после вакцинации. Во всех группах детей, привитых различными комбинациями вакцин, через 6 мес. после иммунизации по сравнению с годом, предшествующим вакцинации, отмечалась тенденция к нормализации количества моноцитов. Однако статистически достоверное снижение их числа наблюдалось только в группах детей, привитых 2мя (ДР) и 3-мя вакцинами (ДОУ).

У всех воспитанников ДР показатель АФ моноцитов через полгода не отличался от аналогичного параметра здоровых детей. Тогда как у детей в ДОУ наметилась лишь тенденция к нормализации его значения, а снижение АФ моноцитов произошло только в группе детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин (p 0.05).

В группах воспитанников ДР, иммунизированных «Грипполом» и привитых 3-мя вакцинами («Грипполом», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ») произошло достоверное увеличение уровней неспецифических IgA и IgG, а в группе детей, привитых комбинацией «Гриппол» и «Пневмо-23» отмечалась тенденция к росту данных показателей. У детей из ДОУ увеличение уровня IgA отмечалось лишь в группах с комбинацией из 2-х (p 0,01) и 3-х (p 0,05) вакцин.

Таким образом, повышение уровня иммуноглобулинов, а также нормализацию показателя АФ моноцитов мы расцениваем как неспецифическое действие бактериальных вакцин.

В цитокиновом статусе через 6 мес. после вакцинации также произошли позитивные изменения. У воспитанников ДР наметилась тенденция к нормализации уровня CD3+/ IL2+. В группах детей из ДОУ, привитых комбинациями из 2х и 3-х вакцин, нормализовалось количество CD3+ – лимфоцитов, синтезирующих TNF+ и IFN+. Можно предположить, что в результате иммунизации бактериальными вакцинами и «Грипполом» произошла позитивная иммунологическая перестройка, которая сохранялась в течение 6 мес. Повышение титра антител к H. influenzae (p 0,05) также указывает на эту перестройку. Увеличение количества Th1 (CD3+ / IL2+, CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+), вероятно, привело к уменьшению нарушения соотношения между Th1 и Th2- лимфоцитами и переключению на Th1-тип иммунного реагирования. Увеличение количества Th2клеток (CD3+ / IL4+) усиливало противовоспалительный эффект и неспецифическое действие вакцин против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфек

–  –  –

На основании полученных в работе результатов можно сделать заключение о том, что комбинированная вакцинация детей (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций) обоснована не только клинически, но и целесообразна экономически.

ВЫВОДЫ

1. Общей закономерностью иммунного реагирования до вакцинации у ЧБД из ДР и ДОУ является направленность иммунного ответа по Th2-типу, высокий уровень моноцитов, их поглотительной активности и низкие показатели стимулированных CD3+ / IL2+ клеток. Установлены различия в параметрах, характеризующих иммунный статус ЧБД в сравниваемых коллективах, заключающиеся в снижении показателей стимулированных CD3+ / IFN+CD3+ / TNF+- лимфоцитов у детей из ДОУ и высоком уровне CD3+ / IL4+ клеток в ДР.

2. Независимо от места пребывания ЧБД после иммунизации комбинацией из 2-х и 3-х вакцин получено снижение частоты госпитализаций, количества курсов АБ и длительности эпизода болезни по сравнению с иммунизацией «Грипполом» и непривитыми детьми, что позволило через год после проведения иммунизации вывести из группы ЧБД всех детей из ДР и 93,3 % детей из ДОУ. Наибольшая эпидемиологическая эффективность в отношении числа ОРЗ на одного ребенка в год достигнута у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин, что подтверждено значением КЭ и ИИ в обоих детских коллективах.

3. В структуре микробного пейзажа носоглотки ЧБД из организованных коллективов, независимо от условий пребывания, установлено преобладание капсульного варианта H. influenzae. Иммунизация против гемофильной и пневмококковой инфекций детей в этих коллективах сокращает длительность бактерионосительства H. influenzae и Str. рneumoniae. Среди не привитых против гемофильной инфекции детей ДР, доля постоянных бактериовыделителей H. influenzae в 8 раз выше, чем в ДОУ.

4. Доказано, что вакцинация комбинацией из 3-х вакцинных препаратов с целью снижения респираторной заболеваемости в ДР и ДОУ оказывает как неспецифическое, так и специфическое иммунотропное действие. Через 6 мес. после иммунизации установлено увеличение количества Th1лимфоцитов (CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+) в группе привитых 3-мя вакцинами в ДОУ, уровня титра специфических антител к H. influenzae. и Th2-клеток (CD3+/ IL4+) в обоих наблюдаемых коллективах.

5. Комбинация вакцин против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекций у детей в ДР и ДОУ является безопасной. Все зарегистрированные после иммунизации реакции относились к числу нормальных, и частота их развития не отличается от литературных данных.

6. Установлено, что при иммунизации воспитанников ДР «Грипполом» и «Пневмо-23» экономия материальных средств на стационарном лечении одного больного в год составляет 45 426,32 рублей, при иммунизации «Грипполом», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ» – 23 323,48 рубля. В ДОУ на каждом предотвращенном случае госпитализации больного с ОРЗ при иммунизации «Грипполом» и «Пневмо-23» государство экономит 6 528,98 рублей, при использовании «Гриппола», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ» – 9 783,76 рубля. Вакцинация детей из ДР «Грипполом» не снижает число госпитализаций и объем материальных затрат на стационарное лечение детей с ОРЗ.

1. Для профилактики частых ОРЗ и снижения частоты бактерионосительства гемофильной палочки и пневмококка ЧБД из организованных коллективов с 2-х до 5-ти лет независимо от условий пребывания должны вакцинироваться против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций, старше 5ти лет – против гриппа и пневмококковой инфекции.

2. Перед проведением комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций у ЧБД нет необходимости в микробиологическом обследовании отделяемого из носоглотки.

3. Комбинированную схему вакцинации ЧБД рекомендуется проводить однократно, одномоментно, путь введения вакцин внутримышечный, вакцины вводятся в разные участки тела в дозе 0,5 мл. спустя 2 недели после острого заболевания или обострения хронического заболевания.

4. При внедрении программ комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной типа b инфекций для профилактики частых ОРЗ у ЧБД из ДР и ДОУ страховые компании и региональные фонды обязательного медицинского страхования могут получить прямую экономическую выгоду.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будалина С.В. Влияние вакцин «Акт-ХИБ» и «Пневмо-23» на уровень носительства Н.influenzaе и S.pneumoniae у детей в детских учреждениях закрытого типа /С.В. Будалина // Аллергология и Иммунология в Педиатрии.

– 2006, №2-3 (9) - С. 63

2. Царькова С.А. Эффективность антибактериальных вакцин в профилактике рецидивирующих респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста/ С.А. Царькова, С.В. Будалина // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Материалы конгр. -2006. – С. 182.

3. Будалина С.В. К вопросу об эффективности специфической вакцинопрофилактики частых респираторных инфекций у детей / С.В. Будалина, С.А.

Царькова // Уральский медицинский журнал. -2006.- №5- С. 33-38.

4. Лавриненко В.Е. Характеристика специфического иммунитета к Н.influenzaе / В.Е. Лавриненко, Л.Я. Козлова, С.В. Будалина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 62-й Всерос. конф. молодых ученых и студентов с международным участием. 24-26.IV.2007. – С. 105.

5. Будалина С.В., Царькова С.А. Эффективность использования «Пневмо-23»

и «Акт-Хиб» для профилактики частых респираторных заболеваний у детей в закрытых детских учреждениях / С.В. Будалина, С.А. Царькова // «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период»: Сб. науч.практ. работ. –Екатеринбург, – 2008. – С 154-161.

6. Будалина С.В., Царькова С.А., Шилова В.П. Значение иммунизации «Пневмои «Акт-ХИБ» в профилактике частых респираторных заболеваний у детей из закрытых детских учреждений /С.В. Будалина, С.А. Царькова, В.П. Шилова // «Педиатрическая фармакология» – 2007. –Т.4, №4. – С. 20-25.

7. Будалина С.В. Анализ экономической эффективности различных схем вакцинации у воспитанников домов ребенка, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / С.В. Будалина, С.А. Царькова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России, Москва, 3-5 декабря 2008 г. – СПБ.: Специальная литература, 2008. – С. 33.

8. Будалина С.В. Применение комбинации вакцин «Пневмо-23» и «Гриппола» у часто болеющих детей в закрытых специализированных учреждениях» / С.В.

Будалина, С.А. Царькова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы VI Рос. Конгресса – М., 2007. – С. 75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДОУ – дошкольные образовательные учреждения ДР – дома ребенка ИИ – инфекционный индекс КЭ – коэффициент эффективности ПИ – пневмококковая инфекция НСТ – нитросиний тетразолий ОРЗ – острые респираторные заболевания ЧБД – часто болеющие дети CD3 – рецептор, определяющий Т-лимфоциты CD4 – рецептор, определяющий Т-хелперы СD8 – рецептор, определяющий цитотоксические Т-лимфоциты IL – интерлейкин NK – натуральные киллеры Th1 – хелперы первого типа Th2 – хелперы второго типа TNF – фактор некроза опухоли

БУДАЛИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТО

АНАЛИЗА КАТИОНОВ I–VI АНАЛИТИЧЕСКИХ ГРУПП (конспект) Смысловой модуль 1 УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОС...» ЯВЛЕНИЯМИ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА В.Н. Козько1, А.Е. Бондарь1, 2, А.О. Соломенник1, Д.Б. Пеньков2. Харьковский национальный медицинский университет. Харьковская областная...»Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" Факультет усовершенствования врачей "Утверждаю" Дека...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.