Семейная психотерапия алкоголизма. Семейное консультирование алкозависимых Глава I. Социальные и социально-эмоциональные проблемы детей из семей алкоголиков

Третьим методом психотерапевтической работы является семейная психотерапия (СП). В работе Т. Г. Рыбаковой были сформулированы основные задачи и методы семейной психотерапии, которые определяются прежде всего особенностями межличностных отношений, складывающихся в семьях больных алкоголизмом (Лебедев, 1974). Семейная психотерапия направлена на формирование у жены * больного правильного отношения к заболеванию и лечению мужа, ослабление у нее невротической симптоматики, возникающей в период алкоголизации мужа, изменение системы семейного взаимодействия и создание в семье благоприятного социально-психологического климата. Кроме того, воздействие на семейные взаимоотношения выступает в качестве одного из путей, по которым происходит решение многих других задач психотерапии: формирование и укрепление установки на трезвость, коррекция эмоциональных расстройств, повышение самооценки и т. д.

Самостоятельной задачей семейной психотерапии при алкоголизме является анализ и разрушение патологических манипулятивных взаимоотношений больных с их женами, детьми и другими родственниками. Своеобразное «разоблачение» манипуляций больных, нередко доходящих до агрессивных и ауто-агрессивных действий,- болезненный, но необходимый этап в семейной психотерапии при алкоголизме, открывающий возможность создания более доверительных, психологически интимных отношений в семье.

Среди методик семейной психотерапии, в процессе которой разрешаются основные проблемы семейных взаимоотношений, на первом месте стоит психотерапия супружеской пары, осуществляемая в триаде «психотерапевт - больной - жена больного». Однако на завершающем этапе стационарного лечения и в период поддерживающей психотерапии чрезвычайно важное значение приобретает групповая психотерапия супружеских пар, которая наряду с психотерапевтическими эффектами использует возможности клубной работы с больными. Участие больных алкоголизмом в этом виде лечения значительно повышает длительность ремиссий.

В семейной психотерапии больных алкоголизмом следует иметь в виду, что жена (или муж) человека, страдающего алкоголизмом, является, как правило, самым тонким диагностом динамики влечения к алкоголю. Данные, полученные в дипломной работе А. Ю. Дмитриевой, показали, что жены больных имеют свою «шкалу» интенсивности влечения и могут довольно точно предсказать приближение рецидива. Это необходимо использовать в лечебном процессе, подключая жен к анализу мотивов, связанных с влечением к алкоголю у больных.

Следует, однако, опасаться, чтобы жена не стала безусловным лидером, покровителем, опекуном, домашним врачом. Это, в свою очередь, может привести к инверсии ролей в семье, к атрибуции жене ответственности за жизнь больного и его поведение, к росту его экстернальности и формированию патологически зависимых отношений. К сожалению, многие женщины, маскулинные по характеру, охотно идут на это, имея выраженную волю к власти и лидерству в семье. Поэтому психотерапевт должен способствовать созданию в семье психотерапевтической обстановки, не нарушая ролевого баланса.

Психотерапевтическая функция является основной для семьи больного алкоголизмом, особенно в первые месяцы . Однако это не означает создания для больного особых привилегий. Напротив, с психотерапевтической точки зрения важно возложение на больного ответственности, адекватной роли мужчин в семье. Наряду с этим, безусловно, необходима эмоциональная поддержка, отреагирование, катарсис, иногда внушение и почти всегда тренировка поведения в условиях безалкогольного образа жизни. Таким образом, задачи семьи больного алкоголизмом имеют характер психотерапии, в вопросах которой супругам следует помочь практически ориентироваться.

* В контексте проблем семейной психотерапии, как правило, подразумевается работа с семьями больных алкоголизмом мужчин. Опыта работы с семьями женщин, больных алкоголизмом, пока недостаточно, поскольку в большинстве случаев они распадаются еще до поступления больных на лечение.

Патологическое влечение к алко­голю является стержневым расстрой­ством в совокупности клинических и личностно-психологических нару­шений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания.

Члены семьи по аналогии с трез­вым поведением больного алкоголиз­мом и состояниями во время интоксикации также обнаруживали раз­ные образцы эмоционального пове­дения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксика­ции, вела себя иначе, чем при ин­тервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявле­ниям эмоций; во втором - обнару­живали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональ­ных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупот­ребление алкоголем выполняет регу­лятивную функцию - члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником.

Среди «положительных» послед­ствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголиз­мом называли большую сплочен­ность семьи , усиление контактов с родительскими семьями («горе спла­чивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций . В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супру­жеской семье больных алкоголиз­мом - оказывает большое влияние на формирование и поддержание па­тологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дис­функциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосоз­наваемых) компонентов в интерпер­сональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожи­данного, яркого, а трезвого - как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вер­бальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения; во вто­ром - «объективное» и отстраненное одобрение.

Конфликты в семьях больных алко­голизмом, помимо самого факта ал­коголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуаль­ных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа еди­нолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответствен­ность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались ми­нимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексу­альных отношений супругов. Нарастающее эмо­циональное напряжение, пережива­ние фрустрации у больных в ремис­сии актуализировали мотивы, лежа­щие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «по­рочный круг».

В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение. Реализовать же этот принцип на практике чрезвы­чайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лече­ния и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалисти­ческие установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны боль­ных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными пред­ставляются попытки проведения се­мейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Основой для такой модели психо­терапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положе­ние, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы од­ного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей».

Другой основой подобного пси­хотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда ста­новятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкого­лизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контак­те, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных боль­шую потерю.

В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «се­мейное вмешательство».

«Прямое вмешательство» предпо­лагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администра­ции, врачей, друзей и других лиц.

«Семейное вмешательство» - кон­фронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании - врачей-психотерапевтов и медицин­ских психологов).

«Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окру­жения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помо­щи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило - «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «ини­циатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реак­циями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива сви­детельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и оза­боченности, и пытается добиться по­ложительных изменений.

Во время первой консультацион­ной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о меди­цинских, психологических и социаль­ных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициа­тор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного пове­дения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголиз­ме как о болезни, об отрицании алко­голизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в дан­ный момент уже не может самосто­ятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт мо­жет описать альтернативы , предска­зать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предприни­мать, и высказать, какие имеются шансы , если они будут вести себя иначе, чем раньше.

Психотерапевт не имеет права призывать или при­нуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной ин­формацией и осуществлять поддерж­ку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «пря­мого вмешательства» целесообраз­ным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтиче­ская работа с «коллективом вмеша­тельства».

Психотерапевт обсуждает с члена­ми семьи манеру их поведения, не­осознанно поддерживающую алкого­лизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмеша­тельства» . Известно, что конфронта­цию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к завися­щему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что уча­стники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувст­ва (разрядиться) на подготовитель­ных встречах. Таким образом, выска­зав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в кон­фронтации. Это очень важный мо­мент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголиз­мом во время вмешательства почув­ствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффектив­ным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и сим­патии открывает конструктивный доступ к больному. Под руковод­ством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены «кол­лектива вмешательства» составляют каждый свой список событий , сви­детелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обме­ниваются списками и обсуждают их.

Высказывания, входящие в список, содержат:

Точное описание события и по­ведения больного;

Отношение к потреблению алко­голя;

Выражение собственного чувст­ва по этому поводу;

Выражение пожеланий или по­ложительных чувств к зависящему от алкоголя.

Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного.

Наконец, наступает этап непосред­ственного психотерапевтического вмешательства . Семья просит боль­ного алкоголизмом прийти в услов­ленный срок в консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. Как пока­зал опыт, больной часто проявляет интерес к тому, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмеша­тельства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют боль­ного с его реальностью. Благодаря этому скоплению «фактов», прочи­танных с видимой симпатией, система отрицания больного «дает прорыв»- он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он по­сещал клинику или «группу само­помощи».

«Семейное вмешательство». Если члены семьи не готовы или не спо­собны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более вни­мательными к симптомам не только больного алкоголизмом, но и к состо­янию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотера­певт видит в этом вторичную про­блему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и, если вся семья тем не менее обнару­живает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психо­терапевт оказывается перед очень трудной задачей. Аналогично тому, как от «коллектива вмешательства», от него теперь требуется собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, предопределяющих разную тактику семейной психоте­рапии:

1. Семьи с ранее доброжелатель­ными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, свя­занного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелатель­ными отношениями, но с обуслов­ленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного кон­фликта.

В семьях 1-го типа поддерживаю­щая психотерапия направлялась на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ре­миссии у мужа. Семьи 2-го типа нуж­дались в целенаправленной психо-коррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных послед­ствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа была показана реконструкция всей системы семейного взаимодей­ствия для улучшения психологиче­ского климата в семье.

Их мужья в 9 случаях из 10 предпочитают развод продолжению семейных отношений, поскольку алкоголизирующаяся женщина компрометирует мужа, в значительной мере теряет способность выполнять обязанности жены, матери, хозяйки дома. Кроме того, зависимость мужа от нее (материальная, морально-психологическая) обычно меньше. Для сравнения - жены мужей, больных алкоголизмом, берут развод намного реже (Заболаи-Чекме Е., 1981).

Среди мужей, которые не расстались с женами из-за их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются признаки психологической, сексуальной, материальной или иной зависимости от жен. Разумеется, многие стремятся сохранить семью из-за любви к женам, нежелания исковеркать жизнь детей, неспособности бросить женщину в кризисной ситуации. В любом случае алкоголизм жен оказывает сильное психотравмирующее действие на мужей, в силу чего они, например, отказываются участвовать в групповых формах семейной психотерапий, где приходится в присутствии других обсуждать алкогольные и неалкогольные семейные проблемы. Это обстоятельство во многом определяет специфику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М. и др., 1980] и реабилитации женщин, больных алкоголизмом (см. гл. 5).

Алкоголизм женщин тяжело сказывается на детях, приводя к заметным нарушениям их психики, требующим специальной коррекции - невротическим расстройствам, отчуждению, девиантному поведению, задержкам психического развития. Бессознательная идентификация себя с матерью в сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму и социально-психологическая дезадаптация, обусловленная недостатками воспитания, часто приводят этих детей к злоупотреблению алкоголем и формированию зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей - миллионы в различных странах, но лишь недавно, как отмечают J. Seixas, М. Levitan (1984), они признаны категорией лиц, нуждающихся в специальном внимании и лечении, . Взрослые дети больных алкоголизмом часто не осознают, что истоки многих их жизненных проблем - в семейном алкоголизме. Они отрицают, что имеют трудности, нередко думают, что не нуждаются в помощи, или не знают, в какой мере и где ее можно получить. Оказывать психотерапевтическую и психокоррекционную помощь им нелегко - необходима специальная подготовка терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые авторы описывают опыт полуторагодовой консультативной работы с детьми в одной из групп, состоящей из 6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголизмом страдали матери, у 2 - матери и отцы, еще у 2 - отцы. В момент начала занятий ГП ни один из родителей не находился в ремиссии. В процессе занятий повышалось доверие между членами группы, между ними и терапевтами, у женщин формировались правильные представления об алкоголизме, что способствовало коррекции чувства вины за свою причастность к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись и купировались последствия психотравмы: женщины многие годы помнили о каникулах и праздниках, испорченных родителей: сожалели о потерянных годах жизни; некоторые боялись, что у них появится зависимость от алкоголя; откладывали на годы рождение детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если у них были дети - опасались, что они станут злоупотреблять алкоголем; испытывали трудности в выражении любви к другим, так как их мало любили родители. Только через год участия в ГП наблюдались позитивные изменения отношений и поведения женщин.

Несмотря на тяжелый моральный и материальный урон, который наносят своим детям женщины, больные алкоголизмом, успешность лечебно-восстановительной работы с ними во многом определяется степенью нормализации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины (при наличии выбора) предпочитают такие терапевтические программы, в которых предоставляется помощь и их детям (Beckman L., 1984].

Близкие родственники больных оказываются, как правило, крайне психотравмированными алкогольными проблемами женщин, подрывающими репутацию семьи, вызывающими сомнения в собственной социальной компетентности, не говоря уже об экономических и других следствиях этих проблем.

В поведении родственников можно выделить семь типов отношения к больным, нуждающимся в специальной коррекции:

1. Гипертрофированное чувство вины за возникновение болезни чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в недостаточном внимании к дочери в детском возрасте, в неспособности своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять ее материальные и духовные потребности, а нередко и в собственном пьянстве, они придают чрезмерное значение этим факторам в возникновении и развитии алкоголизма, оправдывают поведение детей даже в тех случаях, когда критическая оценка его является существенным элементом реабилитационных воздействий. Коррекция гипертрофированного чувства вины родителей или других родственников достаточно трудна, поскольку одним из источников его являются их личностные особенности. Разъяснение особенностей заболевания здесь необходимо сочетать с примерами историй жизни больных алкоголизмом из семей, которые считаются «благополучными».

2. Безразличное отношение к судьбе больных обычно возникает в результате отсутствия в семье теплых, истинно родственных отношений либо стремления «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных безрезультатных попыток помочь больной. В первом случае удается достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс психотерапий и реабилитации, а во втором - усилия, направленные на повышение взаимопонимания в семье, на организацию помощи больной и в особенности первые позитивные сдвиги в ее лечении могут вернуть надежду родственникам, способствовать их вовлечению в лечебно-восстановительные мероприятия.

3. Дезактуализация проблемы болезни и ее лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом контактов больных с врачами. Согласию вступить в эти контакты родственники придают чрезмерное значение, считая, что это - решающий фактор «излечения», под которым далеко не всегда подразумевается абсолютное воздержание, а допускается возврат к умеренному употреблению алкоголя. Алкоголизм при этом рассматривают не как хроническую болезнь, а как «распущенность», реакцию на какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воздействиям алкоголефильного окружения. Помимо соответствующей разъяснительной работы по преодолению отрицания болезни членами семьи , существенное, подчас решающее, влияние оказывают примеры неоднократно лечившихся от алкоголизма женщин.

4. Корыстное отношение к больной и манипуляция ее поведением для удовлетворения завышенной потребности в доминировании чаще всего наблюдается со стороны мужей и их родственников из-за отсутствия глубоких привязанностей или девиаций характера, усугубляющихся непониманием проблемы алкоголизма либо недостатком мотивации к такому пониманию. Корыстное отношение проявляется в преждевременных попытках частичного ограничения дееспособности (получение зарплаты за больных и т. д.), в помещении в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских прав - не ради детей, а для облегчения достижения названных целей. При таких взаимоотношениях родственники нередко провоцируют различными способами срывы и рецидивы заболевания.

5. Потворствующее отношение к алкоголизации женщин обычно наблюдается со стороны мужей или близких мужчин, злоупотребляющих алкоголем и не способных критически осмыслить свои и чужие алкогольные проблемы. Во многих случаях они сами нуждаются в специальном лечении поэтому их следует стимулировать к обращению за ним вместе с женщинами. В процессе семейной психотерапии необходимо стараться объединять усилия мужа и жены для достижения и сохранения трезвости.

6. Неверие в возможность эффективного лечения женщин существенно затрудняет психотерапевтическую и реабилитационную работу с больными. Кроме того, и родственники оказываются плохими союзниками, не проявляя должной инициативы в мобилизации семьи для помощи больной. В подобных случаях необходима не только разъяснительная работа с родственниками, но и привлечение к беседам с ними женщин, лечившихся в прошлом от алкоголизма и имеющих длительные ремиссии.

7. Стойкий негативизм по отношению к женщинам, страдающим алкоголизмом, особенно со стороны значимых для них родственников, может отрицательно сказываться на эффективности лечения. Он создает хронически психотравмирующую обстановку в доме и наиболее тяжело переживается женщинами, когда источниками его являются мужья или дети. Негативизм обычно возникает как следствие конфликтов, связанных с алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи в глазах окружающих.

Если семья не распадается под влиянием одного из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивление больных, рецидивы заболевания, помогать им, это в существенной степени предопределяет успешность терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье являются истинно родственные, построенные на любви взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные отношения проходят ряд критических стадий. По мнению J. Sapp (1985), они могут быть описаны в терминах концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять стадий поведения людей, узнавших, что они неизлечимо больны: 1) анозогнозия; 2) гнев; 3) согласие, 4) депрессия; 5) смирение. Такова же по J. Sapp, динамика отношения членов семьи к больным алкоголизмом: 1) сначала семья преуменьшает серьезность алкогольных проблем и скрывает их от других, направляет больных на лечение с иными диагнозами, например «гастрит»; 2) прогрессирование заболевания и утяжеление последствий пьянства вызывают у членов семьи гнев, основанный на непонимании природы алкоголизма и причин, по которым больные не могут справиться с ним; 3) затем семья заключает соглашение с больными, предусматривающее прекращение злоупотребления алкоголем, начало лечения; 4) у членов семьи возникает «депрессия», вызванная осознанием неразрешимости многих проблем больных, даже в период ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со своим положением, понимание того, что другой жизни не будет. Оно нелегко достигается, но является необходимым условием оказания семьей помощи больным.

Психотерапия супружеских пар. Поскольку мужья в подавляющем большинстве случаев отказываются посещать групповые формы психотерапии и психокоррекционной работы, основой семейной психотерапии при алкоголизме женщин является соответствующая работа с отдельной супружеской парой. В этой работе выделяются три этапа.

Первый этап - анализ влияния семейных отношений на развитие болезни. В большинстве случаев женщины приобщаются к алкоголю под влиянием мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют развитие алкоголизма у мужчин. В ряде случаев к моменту обращения в наркологическое учреждение и жена, и муж нуждаются в специальном лечении. Естественно, что отношение мужа к алкоголизму жены может быть определяющим ремиссию фактором, особенно если жена психологически зависима от мужа. Формирование у него адекватного отношения к алкогольной проблеме вообще и алкоголизму жены в частности приводит к снятию обычно сильно выраженной аффективной напряженности в отношениях супругов. Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с женами, они склонны возлагать на них большую часть вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще всего причинно-следственные отношения обратны, в целях повышения продуктивности предстоящей психотерапии следует объективно определить и обсудить роль каждого из супругов в стимуляции систематического потребления алкоголя.

В нашей практике встречались семейные пары, где оба супруга были больны алкоголизмом и разводились через несколько лет после лечения и достижения трезвости. Как правило, мужья обвиняли жен в том, что те не могли остановить их пьянства на протяжении многих лет и сами приобщились к нему, усугубив тем самым злоупотребление алкоголем у мужей. Последние предъявляли женщинам еще ряд обвинений - в том, что они «женили» их на себе только с помощью алкоголя, проявляли моральную распущенность в компаниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе. И если эта распущенность раньше прощалась, то по достижении трезвости мужчинами она оценивалась более критически.

Другой, не менее важной, частью этого этапа представляется выявление дезадаптивных стереотипов взаимодействия между супругами, приводивших в прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам заболевания.

Многие годы при анализе взаимоотношений в семьях больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное влияние на алкоголизацию конкурентных отношений между членами семей, в частности мужьями и женами. Практика показывает, что эта схема отражает лишь один из типов семейных отношений. Е. Kaufman (1985), основываясь на более чем 20-летнем опыте работы, выделяет четыре типа семей больных алкоголизмом:

1) «функциональная семья» - стабильная, несмотря на наличие больного или больной, чье злоупотребление алкоголем не является результатом напряженных семейных отношений; 2) в «невротических» семьях пьянство больных вызывает конфликты, нарушения ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психосоматические расстройства у других членов, поэтому без интенсивного реконструирования семейных отношений детоксикация или госпитализация больных приводит лишь к кратковременным ремиссиям; 3) «дезинтегративная» семья - результат длительного алкоголизма, ухудшения семейных отношений, неспособности их восстановить, изоляции членов семьи, проблем с работой. В этом случае сначала следует лечить больных и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем искать возможности хотя бы частичного восстановления семейных отношений; 4) быстрый распад семьи или ее отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отмечается у больных с низким уровнем социализации и профессиональной подготовки. Их реабилитация предполагает установление стабильных контактов с родственниками, профессиональное обучение и вовлечение в группы самопомощи типа АА.

Второй этап - преодоление трудностей адаптации к трезвенническому образу жизни - предполагает коррекцию режима труда и отдыха, выявление факторов, которые могут спровоцировать срыв и рецидив заболевания, обсуждение и согласование периодичности контактов отдельно мужа, жены, супружеской пары с наркологическим учреждением, врачом и психологом.

На этом этапе следует стремиться к достижению разумных компромиссов в ряде вопросов. Например, может ли супруг, не страдающий алкоголизмом, употреблять алкогольные напитки в присутствии жены, принимать гостей или посещать вместе с ней компании в ситуациях, где непременно будут употреблять и предлагать эти напитки? При согласии жены указанные обстоятельства могут быть одним из способов укрепления навыков трезвеннической жизни. И все же лучше рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае негативного отношения больной к таким ситуациям.

Эффективность лечения повышается, если мужья отказываются от потребления любых доз алкоголя. Здесь для женщины, по-видимому, решающее значение имеет ряд факторов: пример трезвого мужа, понимание его высокой заинтересованности в излечении жены, формирование трезвеннического мировоззрения в семье, «чувство локтя».

Такая поддержка со стороны мужей дает положительный эффект при лечении всех форм наркомании. В частности, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) подтвердили это при терапии никотинизма у 125 женщин, куривших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст 41,8 лет. Перед лечением они выкуривали около 30 сигарет ежедневно. 6 - 8-недельные катамнезы показали, что ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобновили курение. В 85 % ремиссии предопределял фактор «помощи мужа», которая проявлялась во взаимоотношениях в целом и конкретно в стимулировании воздержания женщин от курения. Отсутствие такой поддержки также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь мужей была более действенной, когда они прекращали курение первыми или одновременно с женами.

Важным фактором профилактики рецидивов алкоголизма является своевременная коррекция дисгармоний половой жизни. Эмоциональные нарушения у женщин, вызванные длительной интоксикацией, при ремиссии 2-3 мес. еще сказываются на ряде поведенческих стереотипов, особенно сексуальных. В таких случаях женщины в интимных отношениях чувствуют себя скованными, непривлекательными, неумелыми, что может явиться причиной возникновения стойкого дискомфорта, в особенности если их партнеры не проявляют должного понимания и такта, не говоря уже о прямых упреках и обвинениях с их стороны.

Третий этап - реконструкция и коррекция ролевой структуры семьи, приобретающие особое значение, когда алкогольные проблемы отодвигаются на второй план и опасность рецидива болезни сводится до минимума. В этот период в большинстве случаев наблюдаются два типа конфликтов: доминирование и зависимость. Доминирование мужей обычно вызвано длительной отстраненностью их жен от участия в семейных делах или недостатком веры в возможности сохранения ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не позволяют женам на равных участвовать в решении основных вопросов функционирования семьи, связанных с бюджетом, воспитанием детей, организацией досуга и т. д. В противоположность этому конфликту нередко наблюдается и другой: мужья, склонные быть «ведомыми» и даже зависимыми в семейных отношениях, воспринимают начало трезвеннической жизни жен как сигнал к передаче обременительных обязанностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадаптации. Конфликты доминирования и зависимости могут усугубляться заострением в период длительной интоксикации характерологических особенностей жен, трудностями первых месяцев трезвеннической жизни, существовавшими и в прошлом неправильными стереотипами межличностных отношений.

Успешное решение задач семейной психотерапии имеет важное значение не только в плане профилактики рецидивов, но и для формирования здорового психологического климата в семье, поскольку в конфликты между мужем и женой, как правило, вовлекаются все ее члены - взрослые и дети.

Проведение семейной психотерапии врачом и психологом предъявляет к ним повышенные требования. Они часто получают от членов семьи доверительную, но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе при обсуждении существа конфликтов не следует принимать открыто чью-либо сторону. Изменение семейных отношений должно осуществляться косвенными воздействиями и с учетом того, что семьи со сложившимися взаимоотношениями стараются сохранить свою целостность и оградиться от новых норм поведения, навязываемых извне. Терапевтически ценными являются лишь те изменения в семейных отношениях, которые осознаны как необходимые всеми членами семьи. В работе врача и психолога должны оптимально сочетаться искренняя заинтересованность в решении семейных проблем, беспристрастность, контроль за соблюдением психотерапевтического договора членами семьи, твердость и последовательность в достижении поставленных целей и высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и недостатков отдельных членов семьи и умение предотвратить их негативное влияние на эффективность психотерапии.

В процессе семейной психотерапии у больных и других членов семьи должно повыситься чувство взаимной ответственности за достижение положительных результатов P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) показали важность этой задачи на примере лечения мужчин и женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями. Они предложили программу психотерапии, включающую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при котором анозогнозия больных значительно легче преодолевается с помощью «значимых других», чем в индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов семьи помогать выздоровлению больных, не прибегая к чрезмерному контролю за их поведением; 3) исследование отношения к больным в семье, изменение их зависимого положения (в случае его наличия); 4) заключение семейного договора, включающего, в частности, такие пункты, как прекращение больными контактов с теми, кто употребляет алкоголь и наркотики, встречи с новыми друзьями, ведущими здоровый образ жизни, посещение собраний АА.

Эффективность семейной психотерапии можно оценивать с помощью следующих критериев: 1) принятие идей трезвости и способность всех членов семьи отстаивать их; 2) нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие перед семьей проблемы; 3) восстановление ролевой структуры - оптимальное распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.; 4) способность семьи справляться со срывами, рецидивами болезни, умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей время; 6) способность семьи оказывать помощь другим семьям больных алкоголизмом в различных трудных ситуациях (этот критерий используется для оценки успешности психотерапии супружеских пар, вошедших в психотерапевтическое сообщество, особенности функционирования которого обсуждаются в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].

Алкоголизм – серьёзнейшая проблема современного человечества. Статистика приводит страшные данные по поводу этой болезни и дальнейших перспектив её прогресса. К сожалению, мало кто из алкозависимых больных себя таковыми считает. Задача психотерапевта – разъяснить суть проблемы пациенту и его родственникам. Семейное консультирование алкозависимых и их близких проводит и центр «Алкоклиник». Если в семье есть человек, страдающий проблемой злоупотребления, то помочь ему должны все – врачи, психологи, родственники и друзья. Конечно же, на первом месте стоит желание самого пациента избавиться от пагубной страсти.

Как проводится консультирование

Психолог или психотерапевт начинает плановые беседы с зависимым только после вывода пьющего человека из острой интоксикации.

Главные задачи семейной психотерапии у больных алкоголизмом:

• Убедить пьющего человека в имеющемся у него болезненном пристрастии. Все оправдания пациента в том, что он пьёт потому что устаёт, имеет проблемы в семье, на работе, подвержен стрессам и т.д., это просто оправдания. На самом деле у него имеется зависимость (тяга), совладать с которой он без помощи не может.
• Далее следует найти возможность формирования осознания пациентом факта необходимости трезвой жизни.
• После достижения вышеприведенных целей создаётся установка на лечение и трезвость. На фоне проведённой работы уже можно приступать к непосредственной психотерапии аклоголизма, избавлению от тяги.