Судебно медицинская диагностика отравлений спиртами. Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем

01.07.2020

Диагностика отравлений

Чтобы назначить правильное лечение, врачу вначале необходимо выставить точный диагноз, выяснить причину отравления , то есть понять, каким веществом отравился человек.

Для постановки диагноза врач использует:

опрос пациента;
осмотр и клиническое обследование пациента;
данные лабораторных анализов.

Опрос пациента

Во время опроса врач уточняет жалобы пациента, а также собирает информацию об обстоятельствах отравления, о характере и времени появления определенных симптомов и так далее.

Во время опроса врач может спросить:

Что именно беспокоит пациента? В данном случае нужно перечислить абсолютно все жалобы, которые пациент связывает со своим нынешним заболеванием.
Когда впервые появились описываемые симптомы? Желательно вспомнить точную дату и (если возможно ) время появления всех симптомов по порядку.
Была ли у пациента рвота? Если да – сколько раз и чем (жидкостью, съеденной пищей, желчью, кровью )?
Был ли у пациента понос? Если да – сколько раз, каков был характер стула (жидкий, водянистый, с примесью крови и так далее )?
Что пациент употреблял в пищу перед появлением симптомов? Имеют значение абсолютно все пищевые продукты, съеденные в течение последних 24 – 48 часов. Обусловлено это тем, что скрытый (бессимптомный ) период желудочно-кишечной инфекции может длиться более суток.
Контактировал ли пациент с какими-либо химическими веществами в течение последних 2 – 3 суток? Если да – нужно назвать данные вещества и по возможности описать обстоятельства этого контакта (когда это произошло, как долго человек находился в близости от химиката и так далее ).
Принимал ли пациент алкогольные напитки в течение последних 24 часов? Если да – какие и в каком количестве?
Имеются ли схожие симптомы у кого-либо из знакомых или родственников пациента? Если да – этих людей следует также обследовать, так как они тоже могли отравиться.
Принимал ли пациент какие-либо медикаменты? Если да – какие, в какой дозе, кто и с какой целью ему их назначил? Это также важные вопросы, так как симптомы отравления могут быть обусловлены приемом лекарственных препаратов.
Принимал ли пациент когда-либо наркотики? Если да – какие, в каком количестве и как давно принимал последнюю дозу?
Страдает ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями (почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем )? Это также важно учитывать, так как развитие отравления или назначаемое лечение может нарушить функции и без того пораженных органов.

Осмотр и клиническое обследование пациента

Во время обследования врач обращает внимание на объективные признаки заболевания, которые могли бы помочь выставить диагноз, а также оценить тяжесть состояния пациента и спланировать дальнейшее лечение.

При осмотре и обследовании пациента врач оценивает:

Сознание. Нарушения сознания могут отмечаться при отравлении психотропными веществами, медикаментами, алкоголем или другими токсинами, действующими на уровне центральной нервной системы.
Положение больного. Оценивается походка пациента (не шатается ли он из-за головокружения , не испытывает ли болей в животе при передвижении и так далее ). Если больной лежит, оценивается его поза в кровати. Так, например, поза «эмбриона» (с прижатыми к животу ногами и руками ) может свидетельствовать о выраженных болях в животе .
Массу тела пациента. Снижение массы тела может отмечаться при хроническом отравлении парами ртути или другими токсинами, которые нарушают обмен веществ в организме. Также важно спросить у пациента, не потерял ли он в весе за последние 2 – 4 месяца (если потерял – нужно уточнить, сколько именно килограммов и за какой срок ).
Выражение лица пациента. Страдальческое выражение лица может наблюдаться у пациентов, испытывающих сильную боль.
Состояние кожных покровов. В первую очередь, оценивается цвет кожи . Ее синюшность может указывать на расстройства дыхания, в то время как бледность – на выраженную кровопотерю или низкое артериальное давление . Далее врач оценивает эластичность кожи. Для этого он пальцами собирает кожу на тыльной стороне ладони пациента в складку, а затем отпускает ее. В нормальных условиях складка должна сразу расправиться. Если этого не происходит (то есть если на коже остаются морщины ), это свидетельствует о возможном обезвоживании организма. Также при осмотре врач должен определить, нет ли на коже пациента следов от внутривенного введения наркотиков , химических ожогов или других повреждений.
Состояние глаз. Оценивается цвет слизистой оболочки глаза (ее желтушность может указывать на поражение печени либо на выраженное разрушение клеток крови ). Также врач может оценивать симметричность зрачков, их сужение или расширение, реакцию на свет. Это позволяет оценить степень поражения центральной нервной системы, а также заподозрить интоксикацию теми или иными препаратами.
Состояние дыхательной системы. Оценивается частота, глубина и ритмичность дыхания, наличие или отсутствие кашля , а также патологических хрипов при выслушивании легких .
Состояние сердечно-сосудистой системы. При выслушивании сердца врач оценивает ритмичность его сокращений, после чего измеряет артериальное давление и частоту пульса у пациента.
Состояние живота. Вначале врач осматривает живот пациента, когда тот лежит на спине. Оценивается наличие или отсутствие асимметрии или вздутия живота . Далее врач пальпирует (прощупывает ) внутренние органы рукой через переднюю брюшную стенку, оценивая при этом реакцию пациента. Выраженная болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке может свидетельствовать о тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта или внутренних органов брюшной полости.
Температуру тела. Повышение температуры выше нормы может наблюдаться при большинстве отравлений или интоксикаций.

Лабораторные анализы (крови, мочи )

После обследования пациента врач должен выставить предположительный диагноз. Для его подтверждения, а также для оценки общего состояния пациента специалист может назначить дополнительные лабораторные исследования и анализы.

При отравлении врач может назначить:

Общий анализ крови. Позволяет выявить кровопотерю, которая может наблюдаться вследствие кровотечений (при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта ядами ) либо из-за разрушения эритроцитов (красных клеток крови ) токсинами, попавшими в системный кровоток. Кроме того, общий анализ крови позволяет выявить наличие инфекционно-воспалительного процесса в организме, что наблюдается при отравлении патогенными бактериями или их токсинами. На это будет указывать повышение общего количества лейкоцитов (клеток иммунной системы, защищающих организм от чужеродных инфекций ).
Общий анализ мочи. При исследовании мочи определяется ее цвет, плотность, наличие или отсутствие в ней эритроцитов, лейкоцитов и других патологических включений, которые могут появляться при поражении почечной ткани токсинами. Также важно оценивать количество мочи, выделяемой пациентом за сутки (суточный диурез ), так как уменьшение суточного диуреза может указывать на поражение почек.
Биохимические анализы крови. Биохимический анализ позволяет оценить концентрацию различных веществ в крови. На основании полученных данных врач судит о функциональном состоянии внутренних органов, а также о тяжести общего состояния пациента. Так, например, с помощью биохимического анализа можно оценить функции печени (исследование печеночных проб, билирубина , белка крови ) и почек (исследование концентрации мочевины , креатинина и мочевой кислоты в крови ). Более того, оценка насыщения крови кислородом и электролитного состава крови (то есть определение концентрации натрия, калия, хлора и других электролитов в ней ) позволяет выявить те или иные нарушения внутренней среды организма и своевременно провести их коррекцию, тем самым, снизив риск развития осложнений.
Бактериологические исследования. Целью данного анализа является выделение патогенных бактерий из организма человека (из желудочно-кишечного такта при пищевом отравлении ). Для проведения исследования врач может брать пробы из рвотных масс, каловых масс или недавно съеденной пищи, которые затем направляет в лабораторию для детального изучения. Это позволит подтвердить диагноз, а также подобрать максимально эффективное лечение.
Серологические анализы. Данные анализы позволяют определить даже самые минимальные концентрации патогенных микроорганизмов или их токсинов в крови. С помощью серологических исследований можно выставить правильный диагноз даже в том случае, если бактериологический анализ не дал никаких результатов.
Анализы на наркотики. Следы наркотических препаратов могут быть обнаружены как в крови пациента, так и в его моче даже через несколько недель после употребления последней дозы.
Другие специфические анализы. В зависимости от предполагаемой причины отравления врач может назначать самые разнообразные исследования для выявления в крови пациента солей тяжелых металлов, различных ядов, вредных газов, измененных форм гемоглобина (пигмента крови, ответственного за транспортировку кислорода ) и так далее.

Первая доврачебная помощь (что делать при отравлении? )

Первое, что нужно сделать при любом отравлении, это предотвратить дальнейшее поступление отравляющего вещества в организм. Далее следует оценить общее состояние пациента и выяснить, не угрожает ли что-либо его жизни.

Непосредственную угрозу для жизни может представлять:

Бессознательное состояние. В данном случае человек может захлебнуться рвотными массами (если начнется рвота ). Также в бессознательном состоянии может произойти западение языка в глотку, что приведет к смерти от удушья . Чтобы это предотвратить, пациента следует перевернуть набок, слегка наклонив голову лицом вниз и придерживая ее.

Отсутствие дыхания. В данном случае нужно немедленно начинать искусственную вентиляцию легких (рот в рот или рот в нос ), так как в противном случае человек умрет от кислородного голодания в течение 3 – 4 минут.
Отсутствие сердцебиения. В данном случае следует немедленно начать выполнять непрямой массаж сердца - перевернув человека на спину, следует ритмично надавливать сложенными в замок руками на середину грудной клетки (с частотой около 100 раз в минуту ). Это позволит поддержать кровообращение в головном мозге на минимальном уровне, тем самым, предотвращая гибель нервных клеток в нем.

Первая помощь при алкогольных и пищевых отравлениях (промывание желудка солевым раствором, раствором марганцовки, раствором соды )

Если непосредственной угрозы для жизни пациента нет, следует заняться мероприятиями, направленными на удаление токсинов и отравляющих веществ из организма. Первое, что нужно для этого сделать – промыть пациенту желудок . Целью данной процедуры является удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта, что позволит предотвратить их дальнейшее всасывание в системный кровоток.

Для промывания желудка можно использовать:

Солевые растворы. Соль обладает антибактериальным действием, вследствие чего может уничтожать патогенные микроорганизмы, находящиеся в желудке. Для приготовления раствора нужно растворить 1 – 1,5 столовых ложки соли в 1 литре кипяченой воды. Вначале больному следует выпить 1 – 3 стакана раствора залпом (ребенку – не более 1 стакана зараз ). Если после этого рвота не возникнет самостоятельно, ее можно вызвать с помощью раздражения корня языка (к нему нужно прикоснуться кончиками пальцев ). После стихания рвоты процедуру можно повторить еще 2 – 3 раза. Важно отметить, что раствор для промывания желудка должен быть комнатной температуры, то есть слегка прохладным. Нельзя использовать с этой целью теплую или горячую воду, так как она будет расширять кровеносные сосуды слизистой оболочки желудка, тем самым, способствуя всасыванию токсичных веществ.
Раствор соды. Данный раствор также обладает определенным антибактериальным действием и может быть использован для промывания желудка при пищевом отравлении . Для приготовления раствора 1 столовую ложку пищевой соды следует растворить в 1 литре кипяченой воды. Схема промывания такая же, как при использовании солевого раствора.
Раствор марганцовки (перманганат калия ) . Для промывания желудка в 1 литре воды нужно растворить 10 кристалликов перманганата калия. Раствор при этом должен получиться слабо розовым. Схема промывания такая же, как при использовании других растворов.

Стоит отметить, что сегодня многие специалисты не рекомендуют использовать раствор марганцовки для промывания желудка. Дело в том, что в случае приготовления слишком концентрированного раствора возможно отравление им самим, что будет проявляться еще более сильными болями в животе, усиленной рвотой и поносом . Гораздо безопаснее (и не менее эффективно ) применять с этой целью обычные солевые растворы.

Промывание желудка абсолютно противопоказано:

Пациентам с нарушениями сознания. Они могут захлебнуться рвотными массами, что может закончиться смертельным исходом. Если при алкогольном отравлении пациент сонлив и заторможен, можно дать ему понюхать ватку с нашатырным спиртом. При легком и умеренном опьянении это может привести больного в чувства, что позволит выполнить промывание желудка.
Пациентам с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Если с рвотными массами или стулом выделялась красная или темная кровь, это может указывать на наличие кровотечения. Промывать желудок при этом категорически запрещается, так как это может спровоцировать еще большее повреждение слизистой оболочки и усиление кровотечения.
Беременным женщинам. Рвота может спровоцировать повреждение плода.

Клизма при пищевых отравлениях

Одним из методов очищения организма при отравлении является клизма (введение жидкости через анальное отверстие в толстый кишечник с последующим ее удалением ). Данная процедура может быть эффективна при пищевых отравлениях и токсикоинфекциях, когда бактерии и их токсины скапливаются в просвете толстого кишечника, поражая его стенки. В то же время, при отравлении алкоголем клизма малоэффективна, так как большая части спиртного всасывается в системный кровоток в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Для выполнения клизмы в домашних условиях рекомендуется использовать обычную кипяченую воду комнатной температуры (не горячую ). Применять солевые растворы или растворы марганцовки в домашних условиях не следует, так как это может привести к повреждению слизистой оболочки кишечника.

Суть процедуры заключается в следующем. Пациент оголяет нижнюю часть тела, ложится на бок, прижимает колени к животу и обхватывает их руками. В специальную резиновую грелку или грушу для клизмы набирают кипяченую воду, которую затем вводят в прямую кишку пациента (используя при этом специальный наконечник ). После введения примерно 1 литра воды пациенту следует испражниться, во время чего вместе с водой из кишечника будут выделяться и токсические вещества. Процедуру можно повторить несколько раз (пока выделяемая из кишечника вода не станет чистой, прозрачной ).

Как и промывание желудка, клизма противопоказана при выделении крови с каловыми массами, так как при этом повышается риск развития или усиления кровотечения.

Первая помощь при отравлении угарным газом

Если человек отравился угарным газом, следует как можно скорее вывести (или вынести ) его из задымленного помещения на свежий воздух. Если человек без сознания, его следует уложить на спину, немедленно расстегнуть или разорвать всю верхнюю одежду (которая может стягивать грудную клетку и горло, затрудняя дыхание ) и проверить, дышит ли он. Если дыхание отсутствует или ослаблено, необходимо постараться привести пострадавшего в чувства. Для этого можно побрызгать ему на лицо холодной водой, приложить к лицу кусочки льда или снег (в зимнее время года ), слегка похлопать ладошками по щекам. Если перечисленные мероприятия неэффективны (то есть если человек не начинает дышать самостоятельно ), необходимо немедленно начинать искусственное дыхание.

Если после выхода на свежий воздух человек в сознании, следует заставить его дышать максимально часто и глубоко, а лучше несколько раз прокашляться. Это позволит вывести избытки угарного газа из легких, а также будет способствовать обогащению крови кислородом.

Лечение отравлений

Лечебная тактика при отравлениях зависит от вида отравляющего вещества и пути его проникновения в организм, а также от выраженности интоксикации и тяжести общего состояния пациента. Целью лечебных мероприятий при этом также является удаление токсических веществ из организма, предотвращение дальнейшего поражения внутренних органов и развития осложнений.

Какой врач лечит отравления?

Первую помощь отравившемуся человеку может оказать любой врач (врач скорой помощи или приемного покоя ). В дальнейшем (при необходимости ) пациент может быть помещен в больницу, где его лечением будут заниматься сразу несколько специалистов.

Лечением отравлений могут заниматься:

Нарколог – при отравлении наркотическими веществами, медикаментами, алкоголем.
Инфекционист – при пищевых отравлениях и токсикоинфекциях.
Токсиколог – при отравлении различными химикатами, ядами и другими веществами.

Также в лечебном процессе могут принимать участие:

Гастролог – при поражении желудочно-кишечного тракта.
Нефролог – при поражении почек.
Пульмонолог – при поражении дыхательных путей и легких.
Дерматолог – при поражении кожи.
Невролог – при поражении нервной системы.
Кардиолог – при поражении сердечно-сосудистой системы.
Гематолог – при поражении системы крови.
Хирург – при развитии кровотечений, связанных с поражением желудка или кишечника токсическими веществами.
Реаниматолог – при выраженном нарушении функций жизненно-важных органов.

Первая медицинская помощь (ПМП ) при пищевом отравлении

Цель первой медицинской помощи при пищевых отравлениях также заключается в детоксикации организма, то есть в удалении токсинов из желудочно-кишечного тракта и из системного кровотока.

С целью детоксикации организма врачи могут использовать:

Промывание желудка через зонд. В данном случае нет необходимости вызывать рвоту, так как жидкость вводится в желудок и удаляется из него через специальную пластиковую трубку.
Очищение кишечника. Для этого также могут использоваться повторные клизмы.
Форсированный диурез. Если функция почек у пациента сохранена, врач может стимулировать образование и выделение мочи. Для этого внутривенно вводится большое количество жидкости (около 1 литра ), а также назначаются мочегонные препараты . В результате этого наблюдается разбавление крови и удаление токсических веществ из нее.
Медикаментозную терапию. Назначаются препараты, которые замедляют всасывание токсинов из желудка в кровь.

Пищевое отравление – консультация специалиста

Первая медицинская помощь при отравлении кислотами и щелочами

Отравление кислотами или щелочами (при попадании их в желудочно-кишечный такт ) сопровождается поражением слизистой оболочки пищевода и желудка. Чем дольше токсин контактирует со слизистой, тем глубже и тяжелее будет ее поражение. Следовательно, первое, что нужно сделать в данном случае, это промыть желудок, удалив, тем самым, кислоту (или щелочь ) из него.

Первая медицинская помощь при отравлении кислотами или щелочами заключается в многократном промывании желудка холодной водой. С этой целью в желудок пациента через нос вводят специальный зонд – трубку, через которую будет вводиться и выводиться жидкость. Категорически запрещается промывать желудок, вызывая рвоту, так как при этом может произойти разрыв слизистой оболочки или стенки желудка, поврежденных кислотами или щелочами, а также попадание рвотных масс в дыхательные пути, что приведет к выраженному повреждению легких.

При отравлении кислотами категорически запрещается промывать желудок содовыми растворами, а при отравлении щелочью – растворами кислот. Дело в том, что при взаимодействии щелочи с кислотой образуется большое количество газа, который может попросту разорвать стенку желудка.

Также важно отметить, что при отравлении кислотами или щелочами пациент страдает от выраженного болевого синдрома. Вот почему перед началом любых лечебных мероприятий следует провести адекватное обезболивание (с помощью наркотических обезболивающих средств ).

Первая медицинская помощь при отравлении угарным газом

Основной проблемой при интоксикации угарным газом является нарушение транспортировки кислорода из-за поражения красных клеток крови. Целью лечебных мероприятий при отравлении угарным газом является восстановить доставку кислорода к тканям, а также удалить избытки углекислого газа из организма. Если пациент в сознании и дышит самостоятельно, врач может надеть ему на лицо кислородную маску. Это позволит повысить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (с 21% до 50 – 60% ), что обеспечит улучшенное обогащение им крови.

Если пациент без сознания, а также если у него отмечается нарушение дыхания, врач может применить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ ) с помощью специальной маски или посредством введения в трахею пациента специальной трубки, подключенной к аппарату для ИВЛ. Это позволит поддержать легочную вентиляцию на нормальном уровне, а также создаст условия для удаления угарного газа из крови больного.

После обеспечения адекватной вентиляции легких врач должен назначать симптоматическое лечение, целью которого является нормализация нарушенных функций жизненно-важных органов и систем.

Антидоты (противоядия ) при отравлении фосфорорганическими веществами, метиловым спиртом, опиатами, солями тяжелых металлов

Антидоты – это специальные вещества, которые могут быть использованы для лечения отравлений определенными токсинами или ядами. Суть антидотов заключается в том, что они блокируют токсическое действие отравляющего вещества, в результате чего оно не может наносить вред тканям организма.

Антидоты при различных отравлениях

Отравляющее вещество	Специфический антидот	Механизм действия антидота
Фосфорорганические вещества (ФОС )	*атропин*	Механизм действия ФОС заключается в блокировании фермента холинэстеразы, в результате чего повышается количество медиатора ацетилхолина в местах передачи нервных импульсов от нервов к тканям. Это и вызывает клинические проявления отравления. Атропин блокирует эффекты ацетилхолина, тем самым, устраняя признаки интоксикации.
*Метиловый спирт*	этанол (этиловый спирт )	Токсичность метилового спирта обусловлена не им самим, а побочными продуктами, образующимися при попадании спирта в организм. Этиловый спирт предотвращает образование данных токсических веществ, в результате чего снижается выраженность интоксикации организма.
*Опиаты*	*налоксон;* *налтрексон;* *налмефен*	Токсичность опиатов обусловлена их взаимодействием со специфическими рецепторами на уровне центральной нервной системы. Антидоты блокируют данные рецепторы, тем самым, устраняя токсичные эффекты опиатов.
*Соли тяжелых металлов*	*Унитиол*	Данное лекарственное средство взаимодействует с солями тяжелых металлов, превращая их в безвредные водорастворимые соединения, которые быстро выводятся из организма.

Медикаментозное лечение отравлений (таблетками и другими лекарствами )

Для борьбы с токсическим действием отравляющих веществ, а также для нормализации нарушенных при отравлении функций организма применяются лекарственные препараты из различных медикаментозных групп.

Сорбенты (активированный уголь, полисорб, энтеросгель, фильтрум, лактофильтрум )

Сорбенты – это группа препаратов, которые при попадании в желудочно-кишечный тракт связывают бактерии и их токсины, яды, соли тяжелых металлов и другие токсические вещества, препятствуя их дальнейшему всасыванию и способствуя скорейшему удалению из организма. При отравлениях сорбенты следует принимать только после промывания желудка, так как наличие остатков пищи может снизить их эффективность.

Сорбенты при отравлениях

Растворы электролитов (регидрон )

Если при отравлении у пациента начинается обильная рвота или понос, вместе с жидкостью он теряет и электролиты (натрий, хлор и другие ). Потеря большого числа электролитов может нарушить постоянство внутренней среды организма, что приведет к нарушению функций жизненно важных органов (в частности сердечной мышцы и центральной нервной системы ). Вот почему крайне важно при борьбе с обезвоживанием одновременно восстанавливать и электролитный состав плазмы крови.

С целью восполнения потерь электролитов может назначаться регидрон и другие подобные препараты (тригидрон, гидровит и так далее ). В состав регидрона входят углеводы, а также хлорид калия, хлорид натрия и цитрат натрия. После приема внутрь в малых дозах препарат способствует восстановлению электролитов крови, а также оказывает определенное энергетическое (питательное ) действие.

Препарат выпускается в пакетах в виде белого порошка. Для приготовления раствора содержимое 1 пакета следует растворить в 1 литре теплой кипяченой воды. Принимать регидрон рекомендуется после каждого жидкого стула или рвоты (по 50 – 100 мл ), а при их отсутствии – по 50 – 100 мл каждые полчаса. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мл на 1 килограмм массы тела пациента, так как при этом может наблюдаться избыточное поступление электролитов в кровь, что также сопровождается рядом побочных реакций.

Антибиотики

Антибактериальные препараты целесообразно назначать в том случае, когда пищевое отравление вызвано патогенными бактериями. При всех других отравлениях антибиотики можно использовать лишь с профилактической целью (например, для предотвращения развития бактериальной инфекции после отравления кислотами или щелочами и образования обширной раневой поверхности на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта ).

Антибиотики при отравлениях

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
*Цефтриаксон*	Блокирует процесс образования бактериальной клеточной стенки, что приводит к гибели бактерий.	Взрослым и детям старше 12 лет назначается внутривенно или внутримышечно по 1 – 2 грамма один раз в сутки. Курс лечения составляет 5 – 7 дней.
*Тетрациклин*	Блокирует образование белков в бактериальных клетках, предотвращая их дальнейшее размножение.	Внутрь по 0,25 – 0,5 г 4 раза в сутки.
*Ванкомицин*	Поражает генетический аппарат бактерий, а также нарушает образование их клеточных стенок.	Взрослым назначается внутривенно по 500 мг 4 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки.

Обезболивающие средства

Необходимость в обезболивании может потребоваться при отравлении кислотами, щелочами или другими раздражающими веществами, поражающими обширные участки слизистых оболочек, так как при этом будет наблюдаться выраженный болевой синдром. С целью обезболивания при этом могут применяться препараты из различных фармакологических групп, обладающие различными механизмами действия.

Обезболивание при отравлениях

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
*Спазмолитики*	*Но-шпа*	Устраняет спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, тем самым, способствуя снижению выраженности болей при пищевых отравлениях.	Внутрь, внутримышечно или внутривенно по 40 – 80 мг 2 – 3 раза в сутки.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП )	*Нимесил*	Угнетают активность воспалительного процесса в тканях, тем самым, снижая выраженность болевого синдрома. Стоит отметить, что большинство НПВП оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, вследствие чего при пищевых отравлениях и поражениях желудочно-кишечного тракта применять их следует с осторожностью.	Внутрь по 100 мг 2 раза в сутки.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП )	*Индометацин*		Внутрь по 25 – 50 мг 2 – 3 раза в день или внутримышечно по 60 мг 1 – 2 раза в день. Курс лечения не должен превышать 14 дней.
*Наркотические болеутоляющие средства*	*Морфин*	Воздействуют на центральную нервную систему, устраняя ощущение боли.	При сильном болевом синдроме назначается внутримышечно или внутривенно в дозе 5 – 10 мг каждые 4 – 6 часов.
*Наркотические болеутоляющие средства*	*Омнопон*		Внутримышечно или внутривенно по 1 мл 2% раствора 2 – 4 раза в сутки.

Слабительные

Слабительные средства ускоряют процесс опорожнения кишечника, тем самым, способствуя удалению токсинов из него. При пищевых отравлениях использовать слабительные нужно только в том случае, если у пациента не наблюдается обильного поноса. При этом рекомендуется применять так называемые солевые слабительные (сульфат натрия, сульфат магния ). Механизм их действия заключается в том, что они повышают осмотическое давление в просвете кишечника, тем самым, притягивая туда воду. Это способствует размягчению каловых масс и облегчает их выделение.

Нужно ли принимать противорвотные (церукал ) и противодиарейные препараты (смекту ) при отравлении?

Использовать противорвотные средства (на подобии церукала ) при отравлении не рекомендуется. Дело в том, что рвота – это защитная реакция организма, направленная на очищение его от токсинов. Механизм действия церукала заключается в том, что он стимулирует продвижение желудочного содержимого в кишечник, а также угнетает рвотный рефлекс. При отравлении это будет способствовать всасыванию токсических веществ и еще большей интоксикации организма.

Применение противодиарейных (от поноса ) средств также не рекомендовано, так как вместе с поносом выделяются и патогенные бактерии с их токсинами. В то же время, использование таких препаратов как смекта , может оказать некоторое положительное действие. Механизм противодиарейного действия данного медикамента заключается в том, что он связывает патогенные бактерии, предотвращая их токсическое воздействие на кишечную стенку и способствуя удалению их из просвета кишечника. При остром пищевом отравлении данный препарат рекомендуется принимать внутрь по 1 пакетику трижды в сутки на протяжении 1 недели.

Лечение пищевых отравлений народными средствами в домашних условиях

Народные методы лечения могут способствовать очищению и укреплению защитных сил организма, а также снижать токсическое влияние патогенных микроорганизмов на него.

При пищевых отравлениях можно использовать:

Настой из цветков ромашки. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием, а также способствует ускоренному выведению токсинов из желудочно-кишечного тракта. Для приготовления настоя 5 столовых ложек цветков ромашки следует залить 500 мл горячей кипяченой воды. Охладить при комнатной температуре, процедить и принимать внутрь по 50 – 100 мл 3 – 5 раз в сутки.
Отвар из коры дуба. Обладает противомикробным, противовоспалительным и вяжущим действием (связывает токсины в желудочно-кишечном тракте и способствует их удалению из организма ). Для приготовления отвара 100 граммов измельченной коры дуба следует залить 400 миллилитрами воды, довести до кипения и продержать на водяной бане в течение 30 минут. Охладить, процедит и принимать внутрь по 50 мл 2 – 3 раза в день или использовать для промывания кишечника (клизмы ) с целью удаления токсических веществ из него.
Зеленый чай. Снижает выраженность повреждающего действия токсинов на уровне слизистой оболочки кишечника, а также обладает антиоксидантной активностью (то есть предупреждает повреждение тканей в очаге воспаления на клеточном уровне ).
Настой из травы зверобоя. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием, а также умеренным успокоительным действием. Для приготовления настоя 4 столовых ложки измельченной травы зверобоя следует залить 400 мл горячей кипяченой воды и настаивать при комнатной температуре в течение часа. Затем настой следует процедить и употреблять внутрь по 1 столовой ложке 3 – 5 раз в сутки.

Диета (питание ) при отравлениях (что есть после отравления? )

Задачей диетотерапии при отравлении является обеспечить организм легкоусвояемыми питательными веществами, а также предотвратить травмирующее действие пищевых продуктов на пораженную слизистую оболочку желудка. Для этого любая употребляемая пища должна быть хорошо обработана (измельчена ). Принимать ее следует в теплом (не горячем ) виде, так как воздействие повышенных температур также может оказывать отрицательное влияние на воспаленную слизистую. Питаться при этом следует 4 – 6 раз в сутки малыми порциями, что позволит снизить нагрузку на желудок и предотвратит развитие рвоты.

Диета при отравлениях

Что можно употреблять?

нежирный куриный бульон;
рыбный бульон;
рисовую кашу;
овсяную кашу;
манную кашу;
сухари;
картофельное пюре;
куриные яйца (1 – 2 в сутки );
сливочное масло (50 граммов в сутки );
отвары трав (шиповника , ромашки );
фруктовый кисель.

жирное мясо;
жареную пищу;
копчености;
специи;
маринованные продукты;
колбасы;
свежий хлеб;
сдобную выпечку;
сладости;
мороженое;
свежие овощи;
макароны;
газированные напитки;
черный чай;
свежевыжатые кислые соки (лимонад, яблочный сок );
алкоголь;

Можно ли пить чай при отравлении?

При пищевом отравлении рекомендуется употреблять зеленый чай, а также чаи на основе трав (шиповника, ромашки, зверобоя и так далее ). Эти чаи будут способствовать связыванию токсинов в желудочно-кишечном тракте, разбавлению крови и удалению токсических веществ из организма. В то же время, в начальном периоде отравления не рекомендуется употреблять большое количество крепкого черно чая, так как он обладает закрепляющим действием, способствуя задержке токсинов в кишечнике и поступлению их в системный кровоток. Пить черный чай можно после полного удаления токсинов из организма, то есть минимум через сутки после стихания признаков интоксикации (тошноты , рвоты, поноса, повышенной температуры и так далее ).

Можно ли пить кефир при отравлении?

Кефир можно и нужно употреблять во время и после пищевых отравлений, так как он способствует скорейшему удалению токсинов из желудочно-кишечного тракта. Механизм лечебного действия кефира заключается в том, что он стимулирует развитие нормальной микрофлоры (молочнокислых бактерий ) в кишечнике. В процессе роста и размножения данные бактерии угнетают развитие других (патогенных ) микроорганизмов, тем самым, способствуя скорейшему выздоровлению пациента.

Пить кефир можно с первых дней отравления (после стихания рвотных реакций ). Употреблять его рекомендуется в подогретом виде малыми порциями (по полстакана ) несколько раз на протяжении дня, однако не более 1 литра в сутки.

Осложнения и последствия после отравлений

Последствия отравлений могут быть связаны с непосредственным повреждающим действием токсических веществ, а также с поражением внутренних органов, развившимся на фоне интоксикации организма.

Поражение желудка (гастрит )

Поражение слизистой оболочки желудка наблюдается при пищевых отравлениях, а также при попадании любых токсических веществ в желудочно-кишечный тракт. При этом разрушается слизистый барьер, который в норме покрывает стенку желудка, в результате чего она может легко повреждаться. Повреждение слизистой оболочки проявляется ее воспалением (гастритом ), в результате чего она краснеет, отекает. Пациент при этом может испытывать сильные приступообразные боли, связанные с перистальтическими сокращениями мышц желудочно-кишечного тракта.

После разрешения отравлений легкой степени острый гастрит обычно стихает, не оставляя после себя никаких остаточных явлений. В то же время, стоит отметить, что при частых отравлениях возможно развитие хронического гастрита, протекающего с периодическими обострениями, которые могут быть спровоцированы неправильным питанием , приемом алкоголя или другими факторами. Лечение хронического гастрита заключается в соблюдении диеты и использовании обволакивающих препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка.

Кровотечение из ЖКТ при отравлении

Кровотечение может развиться при отравлении кислотами, щелочами или другими едкими веществами, которые при попадании в желудок могут разрушать его слизистую оболочку и повреждать кровеносные сосуды. Также причиной кровотечения может быть разрыв слизистой оболочки верхних отделов желудка, спровоцированный частыми и сильными рвотами. Лечебная тактика и прогноз при этом зависят от выраженности кровотечения. Если оно незначительное и само остановилось, можно обойтись консервативными лечебными мероприятиями (щадящей диетой, прикладыванием льда на область живота, использованием кровоостанавливающих препаратов и так далее ). Если же наблюдается массивное кровотечение (.беременности может представлять опасность для развивающегося плода. Это может быть обусловлено не только токсическим воздействием отравляющих веществ, но и изменениями, происходящими в женском организме при отравлении.

Опасность отравления при беременности обусловлена:

Внутриутробным поражением плода. Некоторые токсины могут проникать из крови матери в кровь ребенка, приводя к возникновению аномалий развития или внутриутробной его гибели.
Обезвоживанием. Потеря жидкости материнским организмом сразу же отразиться на состоянии плода, у которого также могут развиться признаки обезвоживания.
Кислородным голоданием. При поражении транспортной функции крови химикатами, а также при кровопотере в результате поражения сосудов желудочно-кишечного тракта может нарушаться процесс доставки кислорода к развивающемуся плоду, в результате чего у него могут развиться аномалии центральной нервной системы. В тяжелых случаях плод может погибнуть.
Травмированием плода. Во время рвоты отмечается выраженное сокращение мышц передней брюшной стенки матери, что может привести к повреждению плода. Также плод может быть поврежден во время судорог , развивающихся на фоне действия различных ядов и токсинов.
Риском преждевременных родов. Отравление – это сильный стресс , который может нарушить гормональный фон женского организма. При этом может наблюдаться повышенное образование гормона окситоцина, который может стимулировать сократительную активность матки .
Невозможностью провести полноценное лечение . Лечение пищевых отравлений предполагает использование антибактериальных и других медикаментов, которые могут быть противопоказаны при беременности.

Можно ли кормить грудью при отравлении?

Кормление ребенка грудью при отравлении не рекомендуется. Дело в том, что бактериальные и другие токсины могут проникать в грудное молоко , а вместе с ним поступать в организм малыша, вызывая развитие различных побочных реакций и осложнений. Кроме того, с грудным молоком могут выделяться и некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения отравлений (например, антибиотики ). Они также могут поступать в детский организм, вызывая развитие аллергических реакций.

Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

html код:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

wiki:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

Пособие подготовили сотрудники Российского центра судебно-медицинской экспертизы доктор медицинских наук, профессор А.В. Капустин, кандидат медицинских наук О.А. Панфиленко и научный сотрудник В.Г. Серебрякова. Рецензенты: профессор кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета, Заслуженный, деятель.науки В. Н. Крюков. Профессор кафедры судебной медицины Московской медицинской академии И.М. Сеченова А. В. Маслов

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем, постоянно встречается в судебно-медицинской практике. Несмотря на это она остается одной из сложных, вызывающих нередко значительные трудности у судебно-медицинских экспертов при решении различных вопросов, поставленных следствием и относящихся к/различным аспектам алкогольной интоксикации.

Эти трудности во многом обусловлены недостаточной научной разработкой некоторых вопросов судебно-медицинской диагностики. Однако, весьма нередко возникающие диагностические трудности являются следствием недостаточного знания судебно-медицинскими экспертами особенностей алкогольных интоксикаций, как хронических, так и острых, а в связи с этим и знания механизма действия этанола. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт, как правило, не располагает сведениями о клинических проявлениях алкогольного опьянения у данного субъекта, что приводит к преувеличению диагностического значения показателей алкоголемии. Указанные обстоятельства, как показывает анализ экспертной практики, являются одним из главных причин формулирования недостоверных экспертных заключений.

В связи с изложенным, необходимо рассмотреть также актуальные вопросы судебно-медицинской смерти от алкогольных интоксикаций как:

Диагностика острых смертельных отравлений алкоголем;
Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем;
Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения при экспертизе трупа, бывшего у умершего к моменту смерти или незадолго до нее;
Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступившей смерти в состоянии алкогольного опьянения.

Показания и противопоказания к применению метода

Изложенные в пособии вопросы судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют непосредственное практическое значение для судебно-медицинских экспертов при производстве ими экспертизы трупа. Материалы пособия важны для экспертной диагностики смерти как от острого отравления алкоголем, так и от некоторых заболеваний, обусловленных хроническим злоупотреблением алкоголем, в частности, от алкогольной кардиомиопатии. Кроме того, пособие содержит изложение вопросов экспертного определения степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или непосредственно перед ее наступлением. Решение этих вопросов представляет большие трудности для судебно-медицинских экспертов, что нередко является причиной формулирования необоснованных экспертных выводов.

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Описанные в пособии методические приемы и оценки основываются на использовании имеющихся в каждом бюро судебно-медицинской экспертизы оборудования и реагентов. Речь идет о повседневной работе судебно-медицинских моргов, гистологических лабораторий, судебно-химических и биохимических отделений, располагающих всем необходимым оборудованием и реактивами, используемыми в повседневной практике.

Описание метода

1. Диагностика смерти от острых смертельных отравлений алкоголем

Наибольшие трудности при исследовании трупов лиц умерших от острого отравления алкоголем нередко обуславливаются недифференцированным отношением экспертов к признакам острой и хронической интоксикации этанолом имеющим разное диагностическое значение. Если первые из них имеют непосредственное значение для установления смерти от острого отравления алкоголем, то вторые указывают только на длительное злоупотребление алкоголем.

Другой причиной диагностических трудностей является весьма распространенный формальный подход к оценке признаков смерти от острого отравления алкоголем, использование для диагностики стереотипов комплексов признаков без учета их нередкого непостоянства.

Еще одной причиной диагностических трудностей является субъективная, то есть в значительной степени произвольная оценка уровня алкоголемии и ее роли в наступлении смерти от острого отравления алкоголем, что объясняется незнанием экспертами современных возможностей для такой объективной оценки. В частности, экспертами до настоящего времени не используется для этой цели такой важный и достоверный признак как образование в миокарде в случаях острых смертельных отравлений алкоголем множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон, описанных нами ранее (3).

К признакам, обусловленным хронической алкогольной интоксикацией, которые могут быть выявлены непосредственно у секционного стола, относятся разнообразные изменения внутренних органов, из которых наиболее демонстративными патологическими изменениями, чаще всего выявляемыми при исследовании трупов, являются изменения сердца и печени.

В сердце отмечают явления кардиосклероза, чаще мелкоочагового, реже крупноочагового, при отсутствии или очень слабо выраженных атеросклеротических изменений венечных артерий. Такие изменения позволяют говорить о некоронарогенном происхождении кардиосклероза. Однако у некоторых лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем, венечные артерии могут быть поражены атеросклерозом значительно выраженным, вплоть до выявления множественных кальцинированных бляшек, суживающих просвет сосудов. В таких случаях необходимо дифференцировать эти изменения как признаки ИБС или алкогольной кардиомиопатии. Масса сердца чаще всего остается не увеличенной или увеличенной незначительно.

Более демонстративными для хронического злоупотребления алкоголем являются изменения печени. В далеко зашедших случаях выявляются известные признаки цирроза печени. На более ранних этапах является обнаруживаемое макроскопически жировое перерождение печени, которое может быть весьма интенсивным, вплоть до так называемой «гусиной печени». Значительно чаще, однако, выявляется менее интенсивное жировое перерождение, причем на начальных этапах злоупотребления алкоголем речь может идти только о мелкокапельном ожирении печени, выявляемым лишь при гистологическом исследовании. Следует иметь в виду, что мелкокапельное ожирение печени после алкогольного эксцесса может быть выявлено лишь не ранее второй половины первых суток, то есть значительно позже, чем наступает смерть от острого отравления алкоголем. Поэтому обнаружение только мелкокапельного ожирения печени не является признаком острого отравления алкоголем. Этот признак предыдущего злоупотребления алкоголем, которое предшествовало последующему новому злоупотреблению алкоголем, закончившемуся острым смертельным отравлением.

Принято считать, что наиболее характерными признаками смерти от острого отравления алкоголем, выявляемыми при наружном исследовании трупа, являются резкая синюшность лица, шеи, верхней части груди, одутловатость лица, отечность век, резко выраженные экхимозы на конъюнктивах век, в коже лица, верхней части груди, плечевого пояса, являющиеся следствием резкого переполнения кровью сосудов системы верхней полой вены. Одновременно отличают резкую выраженность, обширность трупных пятен, имеющих интенсивный темно-синий цвет.

Такие изменения свидетельствующие о резких нарушениях гемодинамики, характерных для смерти от острого отравления алкоголем, действительно выявляются у многих умерших от этой причины смерти. Однако они не являются постоянными признаками этого вида смерти, так как могут отсутствовать у значительного числа лиц, погибших от острого отравления алкоголем.

Так, Зомбковская Л. С. (2) отметила, что описанное состояние трупа отмечалось лишь в менее чем половине случаев смерти от острого отравления алкоголем. В большинстве же случаев признаки застоя крови в системе верхней полой вены не выявлялись. Лицо у этих трупов оставалось бледным, без признаков одутловатости, экхимозы в коже лица отсутствовали, в конъюктивах век они были единичные или также, отсутствовали. Трупные пятна были менее интенсивной окраски. Различия наблюдались и при внутреннем исследовании трупа. Так, в первой группе случаев отмечалось переполнение темной жидкой кровью правой половины сердца, в то время как в случаях второй группы это переполнение отсутствовало. Напротив, в полостях сердца и в крупных сосудах в этих случаях обнаруживались смешанные свертки крови. Л.С. Зомбковская установила, что у трупов первой группы случаев содержание углеводов в ткани печени находилось в пределах нормы (от 2010 до 6780 мг%), в то время как в случаях второй группы содержание углеводов в той же печени было резко снижено (от 0 до 960 мг%).

Эти данные наглядно демонстрируют неодинаковый характер патогенеза наступления смерти в случаях острых отравлений алкоголем, что отражается и на возникновении разных морфологических изменений в этих же случаях. Отсюда вытекает 1 важный вывод о том, что диагноз смерти от острого отравления алкоголем нельзя формально основывать на каких-либо стереотипных представлениях о тех или иных комплексах признаков. Необходимо анализировать всю совокупность обнаруженных изменений и ее возможные варианты, обусловленные особенностями танатогенеза в каждом случае.

Различия танатогенеза проявлялись признаками, косвенно указывающими на различную длительность процессов умирания в случаях первой и второй групп. У лиц второй группы она была более длительной, на что указывают такие признаки как: образование смешанных свертков крови в полостях сердца и в крупных сосудах (отсутствовали в случаях первой группы); часто распределительный лейкоцитоз (также отсутствовавший в случаях первой группы); отсутствие аутолиза поджелудочной железы, постоянно выявляющегося в случаях первой группы; различные изменения микроциркуляции во внутренних органах в первой и второй группах, обусловленные различными изменениями реологических свойств крови, такие как содержание плазмы во многих сосудах миокарда и других внутренних органах (первой группы), у лиц второй группы -резкая агрегация эритроцитов с образованием вздутий микрососудов, заполненных плазмой, сладжи, разделение (отмешивание) форменных элементов от плазмы крови в венах миокарда и других внутренних органов, особенно легких. Постоянно выявлялся отек внутренних органов, особенно ткани головного мозга, наиболее резко выраженный в случаях второй группы, доходящий до образования как бы сетчатости белого вещества больших полушарий (вследствие отека и порозности).

Указанные различия свидетельствуют о неодинаковом патогенезе алкогольной (мозговой комы, в состоянии которой обычно наступает смерть от острого отравления алкоголем).

Таким образом, в случаях смерти от острого отравления алкоголем выявляются сравнительно многочисленные острые изменения как макро-, так и микроскопические, обусловленные, главным образом, нарушениями гемодинамики в процессе умирания от алкогольной комы, а также непосредственным действием токсических доз алкоголя на паренхиматозные клеточные элементы внутренних органов. Большинство этих изменений не постоянны, однако, можно выделить нередко встречающиеся из них и являющиеся наиболее диагностическими значимыми признаками. Указанные признаки представлены в таблице № 1, причем для правильной оценки их диагностического значения они приведены соответственно двум описанным выше группам, отражающим два основных типа умирания от острого отравления алкоголем. В таблице приводятся только остро возникающие изменения. Признаки, возникающие при хронических злоупотреблениях алкоголем, подробно описаны в литературе, в том числе и в учебной, являются общеизвестными, в связи с чем нами не приводятся. Таблица составлена по результатам собственных исследований авторов Пособия, а также данных Л. С. Зомбковской (2) и многих других авторов (1, 8 и др).

Анализ признаков, содержащихся в таблице 1, показывает, что имеется большая группа, у которых отмечается четкая зависимость частоты встречаемости признаков от особенностей танатогенеза (первая и вторая группа умерших). Важно отметить, что некоторые из этих признаков вообще выявляются только преимущественно в случаях одной из этих групп (1-5, 12-15, 19, 20, 24-27, 32-35, 37, 38). Остальные признаки встречаются при остром отравлении алкоголем независимо от особенностей танатогенеза или их зависимость от этих особенностей невелика и, следовательно, их необходимо учитывать. Среди них находится и один из ценнейших диагностических признаков, а именно -множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон (3).

Указанные типы танатогенеза и соответствующие им комплексы признаков не являются строго постоянными. Возможны и другие особенности танатогенеза, в том числе и смешанные, из чего следует, что комплексы признаков, приведенные в таблице 1, имеют лишь ориентировочное значение. Отмеченные признаки танатогенеза позволяют четко представить, что признаки смерти от острого отравления алкоголем могут встречаться в разных сочетаниях, причем многие из перечисленных признаков могут отсутствовать в каждом конкретном случае. Однако, для грамотной оценки признаков необходимо учитывать особенности танатогенеза, о типе которого обычно можно судить даже на основании результатов наружного и внутреннего осмотра трупа непосредственно у секционного стола. Такой подход позволит судебно-медицинскому эксперту правильно оценить значение обнаруженных изменений для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Это важно, так как отдельные признаки при отравлении алкоголем не являются специфическими, что требует обязательного учета и правильной оценки их комплекса.

2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем.

Большое значение для диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют показатели уровня алкоголемии в каждом конкретном случае. Однако, оценка значения этого показателя и танатогенетического значения выявленной концентрации алкоголя в крови не является простой. При этом необходимо учитывать ряд принципиальных положений, игнорирование которых чаще всего влечет за собой экспертные ошибки в диагностике причины смерти. Кратко эти основные положения можно представить следующим образом.

Оценка значения показателя алкоголемии по ряду причин является вынужденно различной при освидетельствовании живых лиц и при судебно-медицинской экспертизе трупов.

Оценка взаимодействия алкоголя на организм у живых лиц производится на основании выявления у свидетельствуемых клинических признаков (клинического синдрома), соответствующего той или иной степени алкогольного опьянения. При этом показатели алкоголемии имеют лишь дополнительное значение (5).

Иное положение в случаях выявления алкоголемии при исследовании трупов. Судебно-медицинские эксперты обычно не располагают данными о клинических проявлениях опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти, что влечет за собой преувеличение значения показателей алкоголемии и роли алкоголя в наступлении смерти. Формальная оценка уровня алкоголемии в наступлении смерти используется в судебно-медицинской практике в связи с соответствующими рекомендациями, содержавшимися в официальных документах, в том числе устаревших (6, 11). Аналогичный подход, к сожалению, иногда проявляется и в настоящее время.

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотреблявших алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких пределах.

При возникновении заболевания - хронического алкоголизма - характерным являются, наряду с другими признаками, повышение толерантности к алкоголю и исчезновение рвотного рефлекса. В начале I стадии хронического алкоголизма отмечается рост толерантности, которая увеличивается в 3-4 раза по сравнению с начальной (10). Во II стадии толерантность увеличивается еще больше - в 4-5 раз (9). В результате создаются условия для употребления больших количеств алкоголя и возникновения высокого уровня алкоголемии, причем клинические проявления воздействия алкоголя в таких случаях будут иными, чем у человека с неизменной толерантностью к алкоголю. Следует подчеркнуть также, что у непривыкшего к алкоголю человека сохранившийся рвотный рефлекс препятствует употреблению больших количеств алкоголя и к появлению высоких показателей алкоголемии.

Сходное положение имеет место и в судебно-медицинской практике при исследовании трупов, у которых показатели алкоголемии могут колебаться также в широких пределах как при одних и тех же, так и при различных причинах смерти. Это делает оценку танатогенетического уровня алкоголемии при исследовании трупа сложной.

Из сказанного следует, что роль той или иной концентрации алкоголя в крови, в том числе и достаточно высокой, нельзя оценивать формально, так как ее значение при одном и том же показателе для наступления смерти может быть различной. В связи с этим важное диагностическое значение приобретает не только определение уровня алкоголемии, но и выявление толерантности к алкоголю, а в связи с этим и роли обнаруженной концентраций алкоголя в крови для наступления смерти от острого отравления алкоголем.

Однако, до настоящего времени при исследовании трупов не установлены достоверные признаки повышения толерантности к алкоголю в связи с заболеванием - хроническим алкоголизмом. Такие сведения могут быть получены путем сбора катамнестических сведений, что представляет собой и нарушение процессуальных норм, и не всегда возможно. Косвенное представление о повышенной толерантности, бывшей у умершего при жизни, может дать факт установления при исследовании трупа высокого уровня алкоголемии. Однако, и в этом случае значение этой концентрации алкоголя для наступления смерти от острого отравления остается не выяснено.

Одним из характерных морфологических признаков смерти от острого отравления алкоголем, как уже указано выше, является наличие Множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон. Их выявление при гистологическом исследовании (при фазово-контрастной микроскопии) имеет чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Вместе с тем, нами было отмечено, что других причинах смерти (травма, ИБС, и др.) аналогичные очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах не образуются даже при высоких уровнях алкоголемии. В связи с этим значение танатогенетической роли алкоголемии при разных причинах смерти четко выступает при сопоставлении показателей алкоголемии с наличием или отсутствием указанных острых изменений сердечных мышечных волокон.

Так, у лиц, умерших от острого отравления алкоголем, при исследовании миокарда постоянно выявляются множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон, располагающиеся в миокарде мозаично и занимающие либо целиком кардиомиоцит, либо распространяющиеся на смежные кардиомиоциты. Указанные очаги миолиза четко выявляются при фазово-контрастной микроскопии. Они характеризуются отсутствием поперечной исчерченности, гомогенностью или в ряде случаев очень мелкой, как бы пылевидной, зернистостью. Наряду с этим выявляются и другие описанные в литературе изменения: расслабление сердечных мышечных волокон, резкое усиление активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, характерные изменения микроциркуляции (4).

Очаги миолиза выявляются при различных уровнях алкоголемии, причем какие-либо особенности их, зависящие от концентрации этанола, отсутствуют.

Иное состояние кардиомиоцитов отмечается при других причинах смерти. Особенно показательны в этом отношении случаи быстрого наступления смерти от различных повреждений в состоянии алкогольного опьянения, в том числе и при высоких уровнях алкоголемии.

Ни в одном из случаев смерти от повреждений очаги миолиза кардиомиоцитов не обнаруживаются. Это относится не только к случаям смерти при алкоголемии 3% , но и при более высоком уровне содержания этанола в крови, в том числе и при уровне 5% и выше. Во всех этих случаях отмечаются и иные признаки, чем при остром отравлении алкоголем, характерные для состояния кардиомиоцитов и микроциркуляции в случаях смерти от повреждений.

Как правило, не выявляются очаги миолиза в кардиомиоцитах и в случаях смерти от острой коронарной недостаточности больных ИБС. В этих случаях постоянно обнаруживаются в кардиомиоцитах другие изменения, а именно мозаично расположенные в миокарде очаги глыбчатого распада. Лишь очень редко в отдельных кардиомиоцитах встречаются участки миолиза, имеющие однако иной характер, чем в случаях смерти от острого отравления алкоголем. Такие участки у больных ИБС выглядят как оптически пустые фрагменты кардиомиоцитов, в области которых четко видна сохраненная сарколемма (так называемые "пустые сарколемные трубки"). Типичных же очагов миолиза у больных ИБС не наблюдается. Следует отметить, что у этих больных наблюдаются и иные типичные изменения микроциркуляции. Характерно также резкое снижение активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах.

В случаях внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, как при отсутствии алкоголемии, так и при разных ее уровнях очаги миолиза также не выявляются. Характерным для этих случаев является отек стромы и особенно кардиомиоцитов (внутриклеточный отек). При этом в кардиомиоцитах появляются продольные длинные щели, расширяющиеся в сторону вставочного диска. Круглые же или овальные полости (вакуоли) не наблюдаются. Поперечная исчерченность при этом обычно сохраняется или она несколько смазана. Активность кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, как при смерти от ИБС, ослаблена. Микрососуды находятся в разном состоянии, от плазматических, до содержащих умеренное количество агрегатов эритроцитов.

Указанные изменения выявляются независимо от наличия алкоголемии и ее уровня.

Таким образом, очаги миолиза кардиомиоцитов являются одним из признаков смерти от острого отравления алкоголем, которому в общем комплексе всех имеющихся у эксперта данных, как относящихся к обстоятельствам наступления смерти, так и данных исследования трупа (макро- и микроскопических, а также судебно-химических), принадлежит важное диагностическое значение. Образование очагов миолиза позволяет достоверно судить о танатогенетической роли обнаруженного уровня алкоголемии у данного конкретного человека. Эти очаги образуются только в случае умирания от острого отравления алкоголем. Миолиз возникает в результате непосредственного действия этанола на миокард, приводя к активизации протеолитических ферментов в кардиомиоцитах; на что, в частности, указывает резкое повышение активности кислой фосфотазы. Миолиз, а следовательно и смертельное отравление алкоголем, происходит только у лиц, либо не имеющих повышенной устойчивости к этанолу, либо, возникшей у них в процессе хронического злоупотребления алкоголем толерантность оказывается недостаточно высокой для того, чтобы противостоять имевшейся у отравившегося концентрации алкоголя в крови. Косвенно на это указывает то, что у лиц, погибших от повреждений, уровень алкоголемии нередко равен или даже намного выше, чем у лиц, погибших от отравления алкоголем. Тем не менее, эти потерпевшие к моменту травмы сохраняли активность, ходили, разговаривали, совершали другие действия. Это указывает на отсутствие у них к моменту смерти; состояния алкогольной комы, что следует расценивать как показатель более высокой толерантности к алкоголю у этих потерпевших.

Сказанное в полной мере относится также к случаям смерти от ИБС и от алкогольной кардиомиопатии, наступившей внезапно во время активного состояния больных.

Указанные различия нельзя объяснить также и тем, что у лиц, погибших от травм и от острого отравления алкоголем, имелись разные стадии алкогольной интоксикации. Подавляющее большинство исследованных нами погибших в момент смерти находились в начале стадии элиминации, что позволяет судить о сходной продолжительности действия алкоголя в тех и других случаях. Эти данные показывают, что очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах являются не только следствием высоких уровней алкоголемии, но и, что особенно важно, показателем индивидуальной чувствительности (толерантности) к алкоголю и в связи с этим - одним из важнейших признаков смерти от острого отравления алкоголем, особенно в неясных случаях. Одновременно очаги миолиза являются признаком, имеющим дифференциально-диагностическое значение для установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения, у которых при исследовании их трупов обнаруживаются также различные повреждения или признаки патологии сердца.

Очаги прижизненного миолиза не следует путать с посмертным аутолизом миокарда, выявляющимся в сердечных мышечных волокнах в течение вторых суток (иногда в конце первых суток) после смерти. Вернее очаги прижизненного миолиза и посмертного аутолиза в сердечных мышечных волокнах выглядят сходно. Однако посмертный аутолиз выявляется в виде сплошных крупных участков миокарда, в то время как очаги прижизненного миолиза невелики и располагаются мозаично в миокарде среди хорошо сохранившихся сердечных мышечных волокон с четкой поперечной исчерченностью.

3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее.

При судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт нередко должен ответить на вопрос о степени алкогольного опьянения, в котором находился умерший незадолго до смерти. При этом эксперт чаще всего не располагает клиническими, данными и решает этот вопрос лишь на основании количественного газохроматографического определения этанола в крови и моче трупа. За исключением случаев смерти от острого отравления этанолом, такой вывод может иметь только приблизительное, ориентировочное значение и должен формулироваться в вероятной форме. Это связано с тем, что между реакцией организма на этанол, то есть степенью алкогольного опьянения и концентрацией этанола в крови отсутствует строго постоянная зависимость. Не только разные люди по разному реагируют на прием одинаковых количеств алкоголя, но и реакция одного и того же человека на алкоголь непостоянна и зависит от действия многих факторов. Кроме того, при наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни может быть сниженной, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения.

Следует отметить также, что до сих пор судебно-медицинские эксперты при решении вопроса о степени алкогольного опьянения нередко руководствуются устаревшими данными о зависимости алкогольного опьянения от концентрации этанола в крови, приведенными в Методических указаниях, утвержденных в 1974 году (6). Однако, данные, содержащиеся в этом документе, в значительной мере устарели и требуют коррекции в свете основных современных положений, разработанных наркологами (5). Эти положения посвящены освидетельствованию живых лиц, но они в полной мере относятся и к экспертизе трупа, так как в этом случае эксперт определяет степень алкогольного опьянения бывшего у данного человека при его жизни.

Одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что отдельные проявления (симптомы) действия алкоголя не имеют специфического характера. Поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, исключающего комплекс признаков, указывающих на нарушение деятельности различных систем организма. Нужно также иметь в виду, что при употреблении незначительного количества этанола функциональные расстройства появляются не одновременно, интенсивность их различна, причем эти расстройства имеют быстро проходящий характер. Лишь при употреблении достаточно больших доз алкоголя возникает более специфический комплекс функциональных нарушений.

Судебно-медицинский эксперт должен прежде всего попытаться установить клинические признаки алкогольной интоксикации. Если умершего в период предшествовавший наступлению смерти не наблюдали медицинские работники, то указанные сведения в том или ином объеме могут быть взяты из материалов дела, в том числе из показателей свидетелей и других лиц. Эти сведения могут касаться времени и характера употребления алкоголя (однократный прием, прием в течение короткого промежутка времени, неоднократные приемы алкоголя), количества выпитого и его вида (водка, вино и др.), поведения после употребления алкоголя, некоторых симптомов алкогольного опьянения. Разумеется, эти данные не позволяют воссоздать клиническую картину алкогольной интоксикации, но определенное представление о ней они могут дать.

Например, при легкой степени алкогольного опьянения окружающие могут отметить покраснение лица, склер, слабо выраженное нарушение походки, запах алкоголя изо рта; однако при этом незначительные нарушения психической деятельности вполне могут остаться незамеченными.

При средней степени выявляются выраженные изменения психической деятельности, на которые невозможно не обратить внимания (нарушение общественных норм поведения, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, их фрагментарность), а также гиперемия или бледность кожных покровов, слюнотечение и др.

При тяжелой степени наблюдаются серьезные расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания, хриплое дыхание из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, иногда непроизвольное мочеиспускание, неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия).

Алкогольная кома характеризуется потерей сознания, отсутствием реакций на окружающее, коллаптоидным состоянием, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, расстройством дыхания, отсутствием болевых рефлексов и др.

В случаях смерти в лечебном учреждении необходимо с той же целью проанализировать медицинские документы. При этом следует учитывать, что нормативные акты не предусматривают определения степени алкогольного опьянения при обследовании больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу травм. Однако, врач может отметить в карте стационарного больного не только наличие алкогольного опьянения, но и его степень, так как это (особенно в случаях тяжелой алкогольной интоксикации) важно для диагностики и назначении лечебных мероприятий.

Очень большое значение для определения степени алкогольного опьянения имеет индивидуальная переносимость алкоголя (толерантность к алкоголю), обычно возрастающая при хроническом злоупотреблении им. Судить об индивидуальной переносимости алкоголя можно по катамнестическим сведениям, если их можно получить (характер злоупотребления алкоголем, быстрота наступления опьянения, возникновение рвоты после употребления больших количеств алкоголя и др.). Об индивидуальной реакции на алкоголь можно судить и при исследовании трупа с помощью ряда биохимических показателей, позволяющих выявить состояние печени у лица, злоупотреблявшего алкоголем (12). К сожалению этот метод пока не получил широкого распространения. Определенные данные о хронической интоксикации этанолом можно получить и

при гистологическом исследовании внутренних органов трупа, что также может быть использовано, хотя с известной осторожностью, для суждения о возможной индивидуальной переносимости алкоголя человеком при жизни.

Таким образом, эксперт имеет возможность собрать достаточно данных необходимых для определения степени алкогольного опьянения. В связи с этим использование экспертом для этой цели только результатов газохроматографического определение этанола в крови и моче свидетельствует об упрощенном подходе к решению данного вопроса. Такой подход оправдан лишь при невозможности получения каких-либо сведений о характере злоупотребления алкоголем и клинических проявлений его действия, так как между уровнем алкоголемии и степенью алкогольного опьянения имеется определенная связь, хотя и не строго постоянная.

Нужно подчеркнуть, что вывод о степени алкогольного опьянения только по содержанию алкоголя в крови трупа без учета его содержания в моче не может быть достоверным. Содержание этанола в крови трупа является показателем его концентрации лишь к моменту наступления смерти. Оценка этого показателя может быть различной в зависимости от того, когда наступила смерть - в стадии резорбции или в стадии элиминации. Показатель алкоголя может быть больше на некоторое время до смерти, если она наступила в стадии резорбции, или меньше, если в стадии элиминации. Показатель содержания этанола в моче необходим для решения вопроса и наступлении смерти в стадии резорбции или элиминации, а также для приблизительного определения времени, прошедшего после начала стадии элиминации до наступления смерти.

В стадии резорбции при соотношении концентрации этанола в моче и крови менее единицы концентрация этанола в моче имеет значение только для определения стадии алкогольного опьянения. В таких случаях концентрация этанола в крови имеет самостоятельное значение при определении степени алкогольного опьянения.

В стадии элиминации концентрация этанола в крови может быть определена приблизительно расчетным путем по формуле Видмарка (1) (если известно время, прошедшее в момента употребления алкоголя до наступления смерти). Чаще всего эксперт такими сведениями не располагает и тогда расчетный метод определения максимального содержания этанола в крови не годится. В таких случаях и используют концентрацию этанола в моче. Этот показатель можно использовать и для определения максимального содержания этанола в крови, при этом следует учитывать, что содержание этанола в моче показательно только при концентрации этанола в крови трупа не менее 3% . При более высокой концентрации этанола в крови концентрация этанола в моче не имеет значения для определения степени алкогольного опьянения.

Если же концентрация этанола в крови меньше 3%, а в моче значительно выше, то в этом случае содержание этанола в моче имеет особое значение. Оно указывает на более высокий уровень алкоголемии, который имел место незадолго до наступления смерти. Это важно для примерной оценки максимального уровня алкоголемии у умершего от конца стадии резорбции, к началу стадии элиминации. Дело в том, что концентрация этанола в моче не может быть выше его максимального уровня в крови, достигаемого после приема алкоголя, за исключением некоторых случаев посмертного образования этанола в моче (например, у больных сахарным диабетом или при состояниях, сопровождающихся глюкозурией). При этом концентрация этанола в мочеточниковой моче более всего соответствует его концентрации в крови, протекающей через почки. Однако, в мочевом пузыре, если в нем к началу выделения этанола почками содержится моча, мочеточниковая моча смешивается с ней и разводится ею. Это приводит к соответствующему снижению концентрации этанола в пузырной моче. Поэтому максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже таковой в пузырной моче. При наступлении смерти в стадии элиминации можно сделать вывод, что концентрация этанола в крови к началу стадии элиминации была не ниже, чем выявленная в пузырной моче трупа. При значительном превышении концентрации этанола в моче аналогичный показатель в крови (что наблюдается в более поздние сроки стадии элиминации) будет значительно ниже максимальной. Содержание этанола к этому времени будет снижено и в моче, поэтому, выявленная в этой стадии концентрация этанола в пузырной моче не позволяет судить о максимальной концентрации этанола в крови.

Если опорожнение мочевого пузыря происходит в начале поступления мочеточниковой мочи в мочевой пузырь, то концентрация этанола в пузырной моче будет снижаться медленнее, чем в мочеточниковой, за счет поступления в пузырь мочеточниковой мочи, содержащей меньшую концентрацию этанола. В этом случае максимальная концентрация этанола в пузырной моче будет ниже таковой в крови за счет поступления в фазе резорбции мочеточниковой мочи, содержащей этанол в меньшей, хотя и возрастающей, концентрации, чем пик этой концентрации в мочеточниковой моче (в приведенном случае объем мочи в мочевом пузыре не будет очень большим). Поэтому нужно учитывать не только концентрацию этанола в пузырной моче, но и количество последней. Необходимо учитывать и соотношение концентрации этанола в пузырной моче и в крови. При очень больших показателях (1,3 - 1,4) должно быть значительное количество мочи, то есть длительная задержка мочеиспускания.

Таким образом, в связи с происходящим в стадии элиминации снижением концентрации этанола, как в крови, так и в пузырной моче, содержание этанола в последней не позволяет непосредственно судить о максимальной концентрации этанола в крови. Эта концентрация указывает лишь на тот минимальный уровень, ниже которого пик концентрации этанола в крови не определялся. Сказанное относится не только к случаям однократного приема алкоголя, но и к случаям неоднократных (повторных) приемов алкоголя через небольшие промежутки времени.

Попытки использования концентрации этанола в моче трупа для расчетов максимального содержания этанола в крови предпринимались неоднократно, однако, они не дали каких-либо убедительных достоверных результатов. Это связано с очень большими колебаниями концентрации этанола в пузырной моче в зависимости от многочисленных факторов, учесть которые в каждом случае практически невозможно. В связи с этим вряд ли целесообразно использовать подобные расчеты. Вместе с тем, очевидно, что максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже этого же показателя в моче, что соответствует нередко более тяжелой степени алкогольного опьянения.

Для ориентировочной оценки данных газохроматографического определения содержания этанола в крови и в моче трупа можно учитывать следующие обобщенные показатели:

- в крови 0%, в моче небольшая концентрация - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя за несколько часов до смерти;
- в крови 0,3%, в моче 0% - трезв, судить о факте употребления алкоголя нельзя;
- в крови 0,4-1,0% , в моче меньше, чем в крови - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя. Могут быть отдельные признаки алкогольного опьянения, однако развернутого синдрома алкогольного опьянения обычно не наблюдается. Утверждать, что было состояние алкогольного опьянения достоверно нельзя;
- в крови от 1,0 до 2,0%, в моче меньше, чем в крови - легкая степень алкогольного опьянения;
- в крови от 1,0 - 2,0%, в моче значительно больше, чем 2% - определение степени тяжести алкогольного опьянения производится после оценки содержания этанола в крови с учетом его концентрации в моче (средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения);
- в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче меньше, чем в крови - средняя степень алкогольного опьянения;
- в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче свыше 3,0% (до 4,0% и более) - тяжелая степень алкогольного опьянения;
в крови свыше 3,0%, в моче менее 3,0% в стадии резорбции и более 3,0% в стадии элиминации (максимум концентрации не имеет значения) - тяжелая степень алкогольного опьянения. Возможна алкогольная кома и наступление смерти.

Приведенная схема имеет достаточно приблизительный характер, так как, помимо индивидуальной реакции на употребление алкоголя, о чем сказано выше, само деление алкогольного опьянения по степени имеет достаточно условный характер, поскольку резкой границы между ними не существует. Поэтому при обнаружении пограничных концентраций алкоголя в крови вывод о степени алкогольного опьянения при отсутствии клинических данных может быть только вероятным, так как в таких случаях возможна любая из двух смежных степеней опьянения.

Следует подчеркнуть, что поскольку тяжелая степень алкогольного опьянения и алкогольная кома могут иметь место при одинаковом содержании этанола в крови, дифференцировать это состояние только по данным газохроматографического определения этанола в крови невозможно. Лишь при наступлении смерти от острого отравления этанолом следует говорить об алкогольной коме, от которой, как правило, и наступает смерть в подобных случаях.

5. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступивший в состоянии алкогольного опьянения.

Одной из важных задач судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем нередко является исключение других возможных причин смерти, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим эксперту необходимо анализировать вопросы дифференциальной диагностики, что чаще всего приходится делать в случаях внезапной смерти от ишемической болезни сердца, внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, быстрой смерти от механических повреждений, не являющихся настолько значительными, чтобы их достоверно можно было бы оценить как причину смерти потерпевшего (так называемые несовместимые с жизнью повреждения). Такая дифференциальная диагностика необходима только в случаях значительного содержания этанола в крови и моче умерших.

Дифференциальная диагностика должна базироваться на анализе всего комплекса данных, имеющихся в распоряжении судебно-медицинского эксперта, а не только на основе отдельных хотя бы и диагностически важных признаков. Указанный комплекс должен включать следующие группы сведений:

Обстоятельства наступления смерти.
Данные судебно-медицинского исследования трупа.
Данные гистологического исследования внутренних органов трупа, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.
Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Характеристика этих групп сведений приводится ниже.

1. Обстоятельства наступления смерти

При указанных выше причинах смерти эти обстоятельства не являются достаточно характерными для каждой причины смерти. В связи с этим они имеют сравнительно небольшое диагностическое значение. Однако среди этих обстоятельств можно отметить некоторые, хотя и не всегда демонстративные различия их при разных причинах смерти.

Так, смерть от острого отравления этанолом в подавляющем большинстве случаев наступает в состоянии алкогольной (мозговой) комы, что окружающими обычно расценивается как смерть наступившая во время сна. Однако смерть от острого отравления алкоголем в ряде случаев может наступить как бы внезапно во время длительного состояния, что обусловлено острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие преимущественного токсического действия этанола на миокард. Иногда наступлению смерти может предшествовать драка с нанесением ударов по передней поверхности грудной клетки в область сердца, что дополнительно усложняет задачу проведения дифференциальной диагностики.

Как правило, острое смертельное отравление алкоголем встречается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, о чем в постановлении следователя могут быть приведены соответствующие сведения, что важно для диагностики. В этом же постановлении могут содержаться сведения об употреблении умершим алкогольных напитков незадолго до смерти (их вид, количество, время употребления, поведения после употребления алкогольных напитков), что важно для установления причины смерти. Это же относится и к другим рассматриваемым причинам смерти.

Внезапная смерть больных ИБС от острой коронарной недостаточности, а также внезапная смерть от алкогольной кардиомиопатии в состоянии выраженного алкогольного опьянения также может наступить во сне. Однако, чаще смерть наступает у больных, находящихся в момент наступления смерти в активном состоянии. Далеко не всегда эти больные предъявляют кому-либо из окружающих жалобы на боли в области сердца, ощущение удушья, тяжести в груди. Это объясняется тем, что нередко у таких больных возникает безболевой гипоксический фатальный приступ в состоянии алкогольного опьянения, в связи с чем больной не «может предъявить жалобы даже на возникшие у него болевые ощущения в области сердца». Так же как и в случаях острого алкогольного отравления эти больные, находясь в состоянии алкогольного опьянения, могут незадолго до наступления смерти участвовать в каких-либо конфликтах, в результате которых могут быть получены различные травмы.

В случаях смерти от механических повреждений могут быть получены определенные сведения относящиеся не столько к причине смерти, сколько к обстоятельствам получения травмы, что также важно для диагностики. Нужно помнить, что потерпевший, получивший травму, мог страдать при жизни какими-либо заболеваниями, в том числе и анализируемыми нами в плане дифференциальной диагностику. В связи с этим получение потерпевшим повреждений является важным обстоятельством, но само по себе это не решает вопроса о причине смерти (речь идет о повреждениях, не являющихся явно несовместимыми с жизнью).

Из обстоятельств, относящихся непосредственно к причине смерти, важно отметить быстроту наступления смерти, что в ряде случаев имеет важное диагностическое значение, например в случаях травмы сердца, смерти от рефлекторной остановки сердца.

Таким образом, обстоятельства наступления смерти эксперт обязательно должен учитывать при судебно-медицинской диагностике в комплексе с другими данными.

Кроме перечисленных выше эксперту могут встретиться и другие причины смерти (например отравления различными веществами), при которых обстоятельства наступления смерти могут иметь чрезвычайно важное диагностическое значение.

2. Данные судебно-медицинского исследования трупа

При исследовании трупа в морге должны быть выявлены две группы признаков.

Одна группа признаков относится к заболеванию (или повреждениям), явившимся причиной смерти. В случаях смерти от острого отравления алкоголем это изменения внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, о которой было сказано выше. К этим изменениям относятся и те, которые указывают на заболевание алкогольной кардиомиопатией, так как смерть от острого отравления алкоголем чаще всего наблюдается у лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем. Поэтому обнаружение изменений, сердца, свойственных алкогольной кардиомиопатии, еще не означает, что смерть наступила именно от этого заболевания, а не от острого отравления алкоголем.

Другая группа признаков, которые должны быть выявлены при исследовании трупа, представляют собой остро возникшие изменения (при соответствующей причине смерти), позволяющие установить конкретную причину смерти. Эта группа изменений в анализируемых случаях сравнительно невелика, в нее входят как немногочисленные микроскопические острые изменения (например, признаки инфаркта миокарда), так и главным образом острые изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

К первой группе признаков, выявляющихся при алкогольной, кардиомиопатии относятся следующие макроскопические изменения. Прежде всего, это изменения сердца - значительные отложения жировой клетчатки под эпикардом; дряблость сердца; тусклый глинистый вид миокарда на его разрезах; отсутствие или незначительный атеросклероз венечных артерий (небольшое число плоских липидных бляшек или даже их отсутствие); не резко выраженный чаще всего мелкоочаговый склероз миокарда. Масса сердца в пределах нормы или незначительно увеличена (до 450,0). Отмечается также расширение полостей желудочков сердца. Кроме того, обязательно должны быть выявлены различной степени выраженности патологические изменения других внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Таким образом, важное значение в картине поражения сердца имеют признаки некоронарогенного поражения миокарда.

При смерти от ишемической болезни сердца должны быть выявлены: стенозирующий атеросклероз венечных артерий; атеросклеротические изменения других артерий; обусловленный коронаросклерозом кардиосклероз. Эти изменения позволяют диагностировать заболевание - ишемическую болезнь сердца. Однако для доказательства наступления внезапной смерти от этого заболевания необходимо выявить также и признаки другой группы, то есть, остро возникшие, в процессе фатального приступа гипоксии, изменения миокарда. При отсутствии этих острых изменений нет оснований считать, что смерть у больного ИБС последовала от острой коронарной недостаточности. Таким образом, обнаружение этих острых изменений миокарда в указанных случаях имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Признаки первой группы, то есть хронические изменения, могут выявляться и при гистологическом исследовании. Так, в случаях алкогольной кардиомиопатии обнаруживаются такие характерные признаки этого заболевания как круглоклеточные (лимфоцитарные) и лимфогистоцитарные инфильтраты под эпикардом и интрамурально в миокарде, атрофия многих групп сердечных мышечных волокон и их сочетание с гипертрофией других пучков сердечных мышечных волокон, увеличенное развитие жировой клетчатки в интерстиции миокарда. Перечисленные признаки возникают в результате хронической алкогольной интоксикации. При смерти от алкогольной кардиомиопатии выявляются и острые изменения, важнейшими из которых является резко выраженный внутриклеточный отек кардиомиоцитов и отек интерстиции.

Отдельное место занимают случаи причинения потерпевшему различных повреждении. В этих случаях должны быть выявлены не только особенности собственно повреждений, но и их последствия (кровотечение шок и другие осложнения, часто наблюдающиеся при механических повреждениях). При этом эксперту необходимо хотя бы предварительно составить представление о возможности наступления смерти от выявленных повреждений.

Необходимость дифференцировать причины смерти от повреждений и от острого отравления алкоголем может возникать не при каждых повреждениях. При массивных повреждениях такая необходимость не возникает. Например, при грубых разрушениях головы, обширных повреждениях внутренних органов грудной клетки и живота, значительных наружных или внутренних кровотечениях. Иначе обстоит дело при меньших повреждениях, при которых смерть наступает или сразу после травмы (при травмах сердца, при рефлекторной остановке сердца и других) или в течение 2-3 часов после травмы (смерть от различных осложнений в сочетании с тяжелой алкогольной интоксикацией). При большей продолжительности жизни потерпевшего после травмы необходимость дифференцирования смерти от острого алкогольного отравления алкоголем и от повреждений и их осложнений обычно отпадает, так как к этому времени содержание этанола в крови уменьшается настолько, что связывать наступление смерти потерпевшего с острым отравлением алкоголя уже не приходится.

3 Данные гистологического исследования внутренних органов, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.

Гистологическое исследование имеет чрезвычайно важное значение, как для установления основного заболевания, так и для дифференциальной диагностики причины смерти. Подробная характеристика диагностических признаков при различных причинах смерти изложена в Методических рекомендациях (7), а также в разделе "Описание метода" настоящего пособия.

4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Данные количественного определения содержания этанола в крови и моче имеют чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем и от других причин смерти в состоянии алкогольного опьянения. Принципы судебно-медицинской оценки концентрации этанола в крови и моче трупа изложены выше в настоящем пособии. Следует дополнительно отметить некоторые особенности результатов определения алкоголя в крови и моче трупа, имеющие значение для дифференциальной диагностики причины смерти.

Смерть от острого отравления алкоголем наступает, как правило, при концентрациях этанола в крови свыше 3,0 промилле (3,5 промилле и выше). Редко смерть может наступить и при менее высоких концентрациях этанола в крови (до 3 промилле), однако в таких случаях необходима углубленная дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и от других возможных причин смерти, прежде всего от ИБС и других заболеваний сердца. При дифференциальной диагностике причины смерти нельзя формально основываться на показателе уровня алкоголемии, установленном при химико-токсикологическом анализе. Обязательно должна быть определена стадия, алкогольной интоксикации с учетом содержания этанола в моче, пик содержания этанола в крови, длительность острой алкогольной интоксикации или по крайней мере - длительность стадии элиминации, в которой чаще всего наступает смерть от острого отравления алкоголем. При этом необходимо учитывать, что уровень алкоголемии сам по себе имеет относительное значение. Он в полной мере может использоваться для доказательства смерти от острого отравления алкоголем только в совокупности со всеми другими данными, описанными в настоящем пособии. В соответствии с этими данными эксперт вправе поставить доказательный диагноз смерти не от острого отравления алкоголем, а от других причин смерти даже в случае обнаружения высокого уровня алкоголемии.

5. Эффективность использования метода

Пособие подготовлено на оснований изучения результатов анализа 200 случаев смерти в состоянии алкогольного опьянения, в том числе 130 случаев смерти от острого отравления алкоголем, 25 - от ИБС, 30 - от механических повреждений несовместимых с жизнью, 15 от алкогольной кардиомиопатии в состоянии алкогольного опьянения.

Проведенное исследование позволило разработать новые достоверные методы судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем, а также ряда важных и сложных вопросов, подлежащих обязательному разрешению судебно-медицинскими экспертами помимо установления причины смерти в таких случаях. К ним относятся следующие:

Предложен метод диагностики смерти от острого отравления алкоголем, основанный на выявлении двух разных групп макро- и микроскопических признаков, отражающих два разных варианта танатогенеза, обоснованные авторами пособия. Первая из этих групп признаков встречается у 40%, вторая у 60% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Эти данные позволяют по новому оценить диагностическое значение признаков смерти от острого отравления алкоголем и тем самым эту диагностику достоверной. Важно, что этот подход к установлению причины смерти в указанных случаях относятся к исследованию 100% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем.
Важнейшее диагностическое значение для установления причины смерти в состоянии алкогольного опьянения имеет предложенный метод оценки танатологической роли выявленного показателя уровня алкоголемии. Для этой цели рекомендовано учитывать данные гистологического исследования миокарда с помощью методов фазово-контрастной и поляризационной микроскопии и установления наличия таких изменений кардиомиоцитов как их миолиз. Использование этого метода позволяет сделать достоверный вывод о наступлении смерти от острого отравления алкоголем. Метод может быть использован для диагностики во всех случаях смерти в состоянии алкогольного опьянения.
Для установления степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или в момент ее наступления, предложен метод, позволяющий достоверно решать этот вопрос. Метод основан на определении максимального уровня алкоголемии, бывшего у умершего незадолго до смерти и установлении его соответствия принятым показателям, характерным для различных степеней алкогольного опьянения. Определение максимального уровня алкоголемии предложено производить на основе сопоставления содержания алкоголя в крови и моче, что возможно в каждом случае исследования трупа.
Важнейшее значение достоверного установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения при высоких уровнях алкоголемии имеет дифференциальная диагностика. Дифференцировать чаще всего приходится смерть от острого отравления алкоголемии и такие причины смерти как внезапная смерть от ИБС, от алкогольной кардиомиопатии, а также от некоторых механических повреждений.

В пособии впервые в судебно-медицинской литературе четко изложены принципы такой дифференциальной диагностики и особенности ее проведения.

Таким образом, пособие посвящено методам решения судебно-медицинскими экспертами наиболее сложных и актуальных вопросов экспертизы алкогольной интоксикации при исследовании трупов. Практическое применение, изложенных в пособии методов исследования позволяет избежать ошибок, нередко допускаемых экспертами при этом виде экспертизы. Изложенные в пособии методические приемы позволяют, таким образом, резко повысить эффективность и достоверность судебно-медицинских экспертиз.

Литература

Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. М., 1962.
Зомбковская Л.С. Судебно-медицинская оценка содержания углеводов в ткани печени и в крови лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Автореферат диcc. канд., М, 1989.
Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1977, № 4, с. 34-37.
Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1992, № 3, с. 5-10.
Метод. указания Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения . М., 1988, МЗ СССР.
Метод. указания О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках . М., 1974. МЗ СССР.
Метод. рекомендации Критерии судебно-медицинской диагностики смерти от сердечной недостаточности по изменениям кардиомиоцитов. М., 2000, (№98/252, утв. МЗ РФ 19.01.99.)
Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе . М., 1967.
Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л., 1973, Медицина,
Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма М., 1988.
Указания О порядке установления причины смерти при основных заболеваниях органов кровообращения М., 1989, Минздрав СССР
Чвалун А.В. Суд. мед. эксперт, 1987, № 1, с. 44-46

Прим. от forens.ru. См. также:

О вариантах признаков смерти от острого отравления алкоголем, обусловленных различными особенностями танатогенеза / Капустин А.В., Зомбковская Л.С., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №6. - С. 25.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

СУБМОДУЛЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

Отравление - это болезненное состояние, вызванное попаданием внутрь ядовитых веществ и сопровождающееся нарушением структуры и функции органов и систем. Химическое или физико-химическое действие этих веществ заканчивается расстройством здоровья или смертью. Яды - вещества, которые при введении в организм в относительно небольших количествах относительно массы тела могут вызвать отравление. Яд - название условное, поскольку, с одной стороны, любое вещество в определенных условиях может вызвать отравление, а с другой - то же вещество в иных обстоятельствах оказывается индифферентным, полезным и даже жизненно необходимым.

Яды биологического происхождения называют токсинами.

Возникновение симптомов отравления и его исход зависят от многих условий. Поэтому правильнее говорить не о ядовитых веществах, а о токсическом действии веществ.

Токсичность (токсиометрический показатель) - способность химических веществ оказывать вредное действие на живой организм, вызывая нарушение физиологических функций.

По токсичности яды принято разделять на четыре группы: 1-я группа - чрезвычайно токсичные, ЛД50 (среднесмертельная доза) <15 мг/кг; 2-я группа - высокотоксичные, ЛД50 = 15-150 мг/кг; 3-я группа - уме-реннотоксичные, ЛД50 = 151-1500 мг/кг; 4-я группа - малотоксичные, ЛД50 > 1500 мг/кг.

УСЛОВИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ВЕЩЕСТВ

К условиям токсического действия веществ на организм относятся: свойства вещества, его доза, пути введения, распределение, депонирование и пути выведения из организма, условия внешней среды, комбинация

с другими веществами, состояние организма. Свойства вещества и его химическая структура являются главным фактором, определяющим токсическое воздействие. Например, токсичность ионов тяжелых металлов по мере увеличения их атомной массы возрастает.

Доза и концентрация. Доза - это количество поступившего в организм яда. Даже вещества, жизненно необходимые для организма (вода, хлорид натрия, соли калия, витамины), будучи приняты в чрезмерном количестве, вызывают заболевание или смерть, на что указывал еще Парацельс: «Одна лишь доза делает вещество или ядом, или лекарством».

В общей токсикологии смертельной дозой считают количество вещества, от введения которого погибает половина подопытных животных. Это отлично от определения, принятого в судебной медицине, где различают токсическую дозу - минимальное количество вещества, вызывающее симптомы отравления, и летальную - минимальное количество вещества, вызывающее смертельный исход у человека. Поэтому значения, приводимые в учебниках и руководствах по судебной медицине, можно использовать лишь как ориентировочные, так как для разных людей ввиду индивидуальной чувствительности смертельная и токсическая дозы различны.

Наступление смерти зависит не непосредственно от дозы, а от концентрации вещества в чувствительных к нему тканях, которая определяется также скоростью введения и элиминации вещества. Так, капля концентрированной кислоты вызывает химический ожог, но безвредна при достаточном разведении водой. Концентрированный раствор фенола действует в основном местно, вызывая химический ожог; разбавленный фенол оказывает резорбтивное действие, успевая всосаться в кровь и повреждая головной мозг и печень. Чем выше концентрация раствора, тем большее количество вещества поступает в организм и тем быстрее оно всасывается, не успевая обезвреживаться.

Если вещество вводится многократно и кумулирует, то даже в небольшой концентрации может вызвать отравление. Однако большая доза может не привести к отравлению, если токсичное вещество, вызвав рвоту, удаляется из желудка с рвотными массами или если оно вводится в организм медленнее, чем метаболизируется и (или) выделяется.

Условия хранения вещества. Многие вещества разлагаются при хранении, теряя ядовитые свойства. Например, цианид калия при хранении не в герметичной упаковке, а на открытом воздухе, взаимодействуя с углекислым газом, превращается в поташ, обладающий лишь легким послабляющим эффектом.

Степень полярности молекул токсичного вещества определяет, в каких растворителях оно лучше всего растворяется и какие органы поражает.

Органические соединения, хорошо растворимые в жирах (фенол, фос-форорганические инсектициды, дихлорэтан и тетраэтилсвинец), могут быстро всасываться в кровь через любую слизистую оболочку и даже через неповрежденную кожу. Многие из них сильно поражают печень, тогда как от водорастворимых соединений (спиртов, ионов тяжелых металлов) в большей степени страдают почки.

Физическое состояние вещества и пути его введения. Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько быстро яд поступает в кровь. Всасывание яда - это его растворение в биологических жидкостях. Вещество, находящееся в газообразном, жидком или измельченном состоянии, действует быстрее, поскольку быстро растворяется и попадает в кровь. Нерастворимые ни в воде, ни в липидах вещества могут вызвать только механические, термические или радиационные повреждения. Так, нерастворимый сульфат бария применяется внутрь для рентгеноскопии желудка, а растворимые карбонат и хлорид бария вызывают тяжелые отравления.

При пероральном приеме ядовитого вещества имеют значение количество и состав содержимого желудка: оно может замедлить всасывание яда, разбавив или абсорбировав его, а в некоторых случаях - разрушить ядовитое вещество; например, змеиные яды разрушаются соляной кислотой.

При всасывании веществ через кожу сила токсического действия зависит от площади поражения, времени экспозиции, температуры жидкости и состояния (целости) кожи. Наименьшее всасывание происходит через неповрежденную кожу. Поэтому яды, повреждающие кожу (фенол, кислоты), всасываются через нее лучше.

При аэрогенном введении также наблюдается быстрое поступление токсичного вещества в организм, поскольку легкие образуют большую, хорошо кровоснабжаемую поверхность с тонкой преградой между воздухом и кровью. Быстро всасываются токсичные вещества и через слизистые оболочки, исключая слизистую мочевого пузыря. Яды, проникающие через слизистую оболочку полости рта, прямой кишки, влагалища и дыхательных путей, действуют сильнее, чем всасывающиеся в желудке и верхних отделах кишечника, поскольку не проходят через печень - главный орган инактивации экзогенных веществ. Возможны отравления веществами, которыми в лечебных целях промывают плевральную или брюшную полость.

Сочетание с другими веществами. Для растворов большое значение имеет растворитель. Вещества с неполярными молекулами быстрее всасываются в смеси с каким-либо маслом, а неполярные, напротив, лучше

всасываются в спиртовом растворе, чем в водном, а в масляном почти не всасываются. Жирное содержимое желудка препятствует быстрому всасыванию спиртов. Концентрированные растворы сахара замедляют всасывание токсичных веществ, а углекислота в составе газированных напитков ускоряет его.

Одни вещества могут усиливать или ослаблять действие других. И синергизм, и антагонизм могут быть химическими (вследствие химического взаимодействия) или физиологическими (вследствие сходного или противоположного влияния на функции организма, а также влияния одного вещества на скорость инактивации или выделения другого). Классическим примером химического антагонизма служат кислоты и щелочи, нейтрализующие друг друга. Крепкий чай содержит танин, образующий малорастворимые соединения с алкалоидами и, таким образом, ослабляющий их ядовитые свойства. Поэтому чай используют в качестве противоядия при отравлении алкалоидами. Глюкоза соединяется с цианидами, превращая их в малотоксичные глюкозиды. Примером физиологического синергизма служит более тяжелое течение отравлений наркотиками на фоне алкогольного опьянения. Напротив, кофеин, возбуждая дыхательный центр, является функциональным антагонистом токсичных веществ, угнетающих его, - алкоголя, наркотиков.

Внешние условия. Отравляющее действие газов усиливается при повышении барометрического давления, высокой температуре воздуха, влажной атмосфере и отсутствии вентиляции. Подогретые растворы действуют сильнее, чем охлажденные. Фотосенсибилизирующие вещества сильнее действуют при ярком освещении.

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВА В ОРГАНИЗМ

Токсикокинетика - это качественные и количественные изменения вещества в организме. Локализация и характер морфологических изменений при отравлениях в значительной степени зависят от распределения токсичных веществ в тканях, путей их биотрансформации и выведения. В организме токсичные вещества могут связываться белками плазмы, что уменьшает их концентрацию, но замедляет выведение. Превращения чужеродных веществ в организме могут происходить четырьмя путями: окислением, восстановлением, гидролизом и синтезом. Основным органом, в котором протекают эти реакции, является печень. Выделение токсичных веществ из организма происходит через почки (для водорастворимых соединений и их водорастворимых метаболитов), легкие (для летучих), с желчью через желудочно-кишечный тракт (для жирорастворимых), а также с секретами различных желез - слюнных, потовых, молочных и др.

Состояние организма. Большое значение имеют также свойства различных тканей накапливать данное токсичное вещество. Чем интенсивнее кровоток в органе, тем скорее и сильнее он поражается. Влияние на исход отравления при прочих равных условиях оказывают и свойства самого организма. Так, у человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой, вследствие распределения дозы принятого яда. У детей из-за недостаточно сформированной общей сопротивляемости детского организма к различным экзогенным воздействиям и низкой активности печеночных ферментов отмечается более высокая чувствительность к ядам, чем у взрослых. Беременность и менструации снижают устойчивость женского организма к яду в связи со снижением активности ферментов печени.

Существенное значение имеют количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое при приеме яда внутрь может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично адсорбировать его. Заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени и выделительную функцию почек и способствующие тем самым накоплению яда в организме, также усугубляют течение отравления.

Действие яда на организм, сенсибилизированный к нему, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой дозе.

Особенности течения отравления могут быть обусловлены генетическими причинами, например снижением активности сывороточной холиэнстеразы, гидролизирующей дитилин. У таких пациентов действие введенного в организм дитилина может удлиняться до 2 ч, представляя большую опасность для здоровья и жизни, так как дитилин применяют при наркозе для расслабления склетной мускулатуры всего на несколько минут.

Повышенная чувствительность к определенным токсичным веществам может быть связана с генетическим дефектом фермента, участвующего в их метаболизме, или с аллергической реакцией.

Однако возможна и повышенная устойчивость некоторых индивидов к токсическому действию тех или иных веществ. Встречаются случаи невосприимчивости к метиловому спирту, этиленгликолю и даже к неорганическим токсическим веществам, например к соединениям мышьяка, в частности, в результате привыкания к ним при многократном употреблении малых доз. В основе привыкания лежит повышение активности ферментов, метаболизирующих данное токсичное вещество.

Особую разновидность привыкания к токсичным веществам представляют собой наркомании и токсикомании. Эти термины имеют более

юридическое и социальное, чем медицинское, значение. В нашей стране наркотики определяются как вещества, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации [Федеральный закон № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», принятый Государственной Думой 10 декабря 1997 г., одобренный Советом Федерации 24 декабря 1997 г. в ред. федеральных законов от 25.07.2002 № 116-Ф3, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 01.12.2004 № 146-ФЗ, от 09.05.2005 № 45-ФЗ, от 16.10.2006 № 160-ФЗ, от 25.10.2006 № 170-ФЗ)]. Настоящий Федеральный закон устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности.

Наркоманиями называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему наркотических веществ в возрастающих количествах вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.

Для обозначения патологического пристрастия к веществам, не признанным законом наркотическими, используется термин «токсикомания».

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

В случаях, подозрительных на отравление, перед судебно-медицинским экспертом обычно ставятся следующие вопросы:

■принимал ли потерпевший перед смертью вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве?

■каким путем эти вещества попали в организм?

■наступила ли смерть от отравления этими веществами или от других причин?

Кроме того, бывает необходимо определить тяжесть вреда здоровью, установить наличие у потерпевшего состояния алкогольного или наркотического опьянения в момент отравления и др. Иногда следователь задает вопрос об области применения вещества, вызвавшего отравление, чтобы выяснить его источник.

Хотя теоретически отравление может быть вызвано любым веществом, на практике встречаются главным образом отравления лишь теми веществами, которые, с одной стороны, широко распространены и доступны, а с другой - не требуют особых условий для проявления ядовитых свойств.

Обстоятельства возникновения отравлений позволяют выделить несколько групп.

■ Преднамеренные отравления - суицидальные, криминальные (с целью убийства, криминального аборта, приведения в беспомощное состояние для последующего ограбления или изнасилования), связанные с употреблением психоактивных веществ.

■ Ятрогенные отравления связаны с передозировкой лекарств или ошибочным введением токсичных веществ вместо лекарственных, в том числе ректально, внутривенно, в полость брюшины и т. д.

■гемотропные яды - вещества, изменяющие состав и свойства крови:

Гемоглобинотропные - нарушающие ее дыхательную функцию (изменяющие свойства гемоглобина и тем самым препятствующие транспорту кислорода - монооксид углерода, метгемоглобин-образователи);

Гемолитические - вызывающие гемолиз (уксусная кислота, сульфат меди, гидрид мышьяка, гиромитрин, метгемоглобинобразо-ватели, яды змей);

Вызывающие гемагглютинацию (растительные яды, рицин, фазин);

Повышающие или понижающие свертываемость крови (яды змей семейства гадюковых, особенно гюрзы и эфы, и ямкоголовых - щитомордников, растительный яд дикумарин);

Подавляющие гемопоэз (бензол, цитостатики, соединения свинца);

■яды резорбтивного действия - вещества вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения органов и тканей:

Нефротропные, гепатотропные и нефрогепатотропные - вызывают очаговый или массивный некроз соответствующих органов, выявляемый макроскопически или при обычной световой микроскопии;

Нейротропные, кардиотропные и нарушающие тканевое дыхание - вызывают диссеминированные поражения клеток головного мозга и сердца и связей между ними, поэтому морфологические признаки отравлений выявляются только при гистологическом исследовании или специальными высокочувствительными методами (морфометрическим, гистохимическим, электронно-микроскопическим и т. д.).

СУБМОДУЛЬ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

Токсикодинамика - действие ядов на организм - представляет собой совокупность типовых реакций организма на химическую травму. Специфические для определенных ядов симптомы на практике встречаются редко, и диагностика основывается в основном на обнаружении токсичного вещества в соответствующей концентрации и характерной для него комбинации синдромов.

Синдромы психических нарушений. Все вещества, вызывающие психические нарушения, в большой дозе ведут к токсической энцефалопатии.

Почти все органические соединения вызывают легкое кратковременное опьянение, выраженное - только от действия этанола. Фосфорорганиче-ские и металлоорганические соединения, большая часть алкалоидов, грибных и животных ядов не дают опьянения. Сочетание эйфории с успокоением и расслаблением вызывают опиаты, наркотики-психостимуляторы (кокаин, амфетамины, эфедрон) - с психомоторным возбуждением. Острый психоз (галлюцинации и/или бред, неадекватное поведение) типичен для тетраэтилсвинца, неорганических соединений свинца, монооксида углерода, наркотиков-галлюциногенов (марихуана, ЛСД, фенциклидин, циклодол), наркотиков-психостимулятров, холинолитиков, некоторых грибных ядов (псилоцибин, псилоцин, меконовая кислота из грибов рода Psilocybe, Stropharia, Lycoperdon; холинолитик мусказон, буфотенин, иботе-новая кислота и ее производное мусцимол из мухоморов Amanita muscaria, Amanita porphyria и Amanita pantherina). Острый психоз могут вызвать также растворители, особенно тетрахлорметан и ароматические углеводороды.

Токсическая энцефалопатия и кома. Углеводороды ациклического (жирного) и ароматического рядов, их галоген-, амидо- и нитропроизводные, металлоорганические и фосфорорганические соединения, кетоны, одноатомные спирты, гликоли, соединения мышьяка в больших дозах, разбавленный фенол угнетают центральную нервную систему, вызывая так называемые общемозговые симптомы: головную боль, головокружение, слабость, тошноту и рвоту при любом пути введения. В тяжелых случаях возникают заторможенность, сонливость, переходящие в кому с угнетением рефлексов и поверхностным прерывистым, аритмичным или редким дыханием. Далее при высокой дозе развиваются клонические судороги, цианоз, и наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Вызывают заторможенность с переходом в кому, минуя стадию общемозговых симптомов, лекарства, угнетающие центральную нервную систему (барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты и др.), и наркотики опийного ряда при их передозировке. Судороги для действия этих ядов нехарактерны.

Синдром токсической асфиксии служит морфологическим эквивалентом смерти от паралича дыхательного центра. Для него характерны обильные разлитые трупные пятна интенсивно-фиолетового цвета, внутрикож-ные экхимозы на фоне трупных пятен, синюшность и одутловатость лица, жидкое состояние крови в синусах твердой мозговой оболочки, полостях сердца и крупных сосудах, полнокровие и отек легких, мягкой мозговой оболочки и головного мозга, набухание последнего, полнокровие коры почек, мелкие кровоизлияния под плевру, под эпикард и в слизистую оболочку желудка.

От механической асфиксии токсическая отличается выраженностью отека легких и мозга, а также частым обнаружением кровоизлияний нетипичной локализации - в строме любых органов и тканей. Кровоизлияния типичной локализации (под плевру и под эпикард) отличаются более крупными размерами, чем при механической асфиксии. Сходная картина развивается при отравлении алкалоидами нейропаралитическо-го действия (кониин), передозировке миорелаксантов, ботулизме, укусе кобры, поскольку эти состояния также ведут к прекращению внешнего дыхания.

Токсико-гипоксическую энцефалопатию вызывают монооксид углерода, метгемоглобинобразователи, сероводород и цианиды. Для нее характерны тахикардия, одышка и коллапс, а также шум в ушах и пульсирующая головная боль. Непосредственной причиной смерти может стать не только паралич дыхательного центра, но и острая сердечно-сосудистая недостаточность и их сочетание.

Ацидоз, свойственный отравлениям кислотами, метанолом и цианидами, приводит к сочетанию общемозговых симптомов и комы с дыханием типа Куссмауля и резко кислой реакцией мочи.

На вскрытии обнаруживается картина, подобная токсической асфиксии, но со специфическим цветом трупных пятен, крови, мышц и внутренних органов. В затянувшихся случаях токсикогипоксической энцефалопатии в подкорковых ядрах головного мозга образуются симметричные очаги ишемического некроза.

В клинике отравления стрихнином на первый план выходят тонические судороги. Клонические судороги характерны для отравления фос-форорганическими соединениями, алкалоидами цикутотоксином, никотином и анабазином. Первые признаки отравления этими ядами обычно включают чувство страха, двигательное беспокойство, затруднение движений, дыхания и глотания, стягивание в мышцах, подергивания. При отравлениях судорожными ядами трупное окоченение развивается быстрее обычного. Мышцы из-за сильных сокращений могут отрываться от связок. Возможно прикусывание языка.

Позиционный рабдомиолиз (синдром длительного сдавления) может возникнуть при длительной коме, особенно если пострадавший находится на жесткой поверхности в неудобной позе, так как в скелетных мышцах образуются очаги некроза. Некроз мышц встречается и при судорогах. В тяжелых случаях он осложняется миоглобинурийным нефрозом, способным привести к смерти.

Острый катаральный, или эрозивный, гастроэнтероколит развивается при пероральном приеме углеводородов ациклического (жирного) и аро-

матического рядов, высших спиртов, кетонов, хлорорганических, ртут-ноорганических и фосфорорганических соединений, тетраэтилсвинца, метгемоглобинобразователей, рицина, грибов, содержащих смолоподобные вещества (млечники с едким соком, сатанинский и желчный гриб, рядовка тигровая и белая, опенок серно-желтый и кирпично-красный, ложнодождевик и т. д.), цианидов.

Клинические проявления: жжение и боль в эпигастрии, слюнотечение, тошнота, рвота, иногда жажда, позже - частый жидкий стул. Морфологически: слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта набухшая, гипе-ремирована, покрыта слизью, с кровоизлияниями, иногда с эрозиями.

Гликоли, кониин, аконитин дают легкий острый катаральный гастрит без поноса, но с болями в эпигастрии. Не раздражают желудочно-кишечный тракт некоторые алкалоиды (стрихнин). Никотин и анабазин, цику-тотоксин, опиаты вызывают лишь тошноту и рвоту.

Острый гастроэнтерит с холероподобной диареей и признаками дегидратации характерен для отравлений соединениями мышьяка и грибами, содержащими аманитины: западение глазных яблок, снижение турго-ра кожи, ее сухость, тонические судороги икроножных мышц, коллапс и олигурия. Стул представляет собой обильные жидкие массы с хлопьями, напоминающие рисовый отвар. Этот синдром раньше называли мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает диарея, а не рвота и не бывает болей в глотке и животе. Морфологически выявляется острое фибринозно-геморрагическое воспаление слизистой оболочки желудка и кишечника: покраснение, набухание, фибриновые наложения, некроз ворсин тонкой кишки, эрозии и кровоизлияния. Содержимое тонкой кишки обильное, жидкое, мутное, с хлопьями. При отравлениях соединениями мышьяка, кроме того, набухают и изъязвляются групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), а брюшина покрывается клейкими наложениями фибрина. Обильный жидкий стул с хлопьями, напоминающий рисовый отвар, характерен также для отравлений дихлорэтаном.

Особенно тяжелый коррозивный гастрит вызывают едкие яды. Сразу после их приема возникают резкие боли во рту, в глотке, по ходу пищевода и в эпигастрии (иногда приводящие к смерти от болевого шока), слюнотечение, тошнота и рвота содержимым типа кофейной гущи с фрагментами некротизированной слизистой оболочки, а иногда и с неизмененной кровью. В первые часы после отравления наблюдаются вздутие живота и задержка стула, позже - диарея с примесью слизи и крови, а также картина шока. Внезапное прекращение рвоты и распространение болей по всему животу обычно указывают на перфорацию желудка. У выживших может

сформироваться рубцовая стриктура пищевода, остаются нарушенными двигательная и секреторная функции желудка.

Морфологически часто определяются ожоги кожи губ, подбородка, щек, иногда шеи, местами в форме вертикальных потеков. Выявляются также ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка, а при затяжном течении - и двенадцатиперстной кишки. Содержимое желудка имеет вид кофейной гущи с хлопьями отторгнувшейся слизистой оболочки. При массивном кровотечении из сосудов пищевода и желудка обнаруживают неизмененную кровь в желудке и кишечнике, при перфорации - отверстие с неровными краями и желудочное содержимое в брюшной полости. Следует учитывать, что перфорация может быть и посмертной. Признаками ее прижизненности являются реактивные воспалительные явления брюшины.

При микроскопическом исследовании слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка выявляются ее тотальный некроз и отек подсли-зистой оболочки с полнокровием и кровоизлияниями (цв. вклейка, рис. 71). В тяжелых случаях некроз распространяется на подслизистый и даже на мышечный слой. Эпителий превращается в бесструктурную массу, окрашенную продуктами гемолиза, и отторгается. Через несколько часов после отравления выявляются диффузный воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов и фибринозно-гемор-рагический колит, а через несколько дней - признаки регенерации.

Картину некротического эзофагита и гастрита (боль ощущается не только в эпигастрии, но и по ходу пищевода; на вскрытии - некроз эпителия, его отслойка с образованием острых язв, отек подслизистого слоя, кровоизлияния в него) дают амиловые спирты, ароматические углеводороды (бензол и его производные), галогенорганические соединения, соли тяжелых металлов. Галогенорганические соединения при пероральном поступлении могут вызвать также стоматит, проявляющийся жжением и болью во рту.

Явления катарального ринита и ларинготрахеобронхита - кашель, боль в груди, затруднение дыхания, тахикардия и цианоз - возникают при ингаляционных отравлениях углеводородами ациклического (жирного) и ароматического рядов, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, кетонами. При аспирации бензина и едких ядов (в том числе при рвоте), а также при вдыхании их паров поражение дыхательных путей приобретает некротически-язвенный и геморрагический, потом гнойный характер. Возможна смерть от асфиксии (вследствие резкого отека гортани и спазма голосовой щели). В легких формируются правоили двусторонние очаги фибринозно-катаральной пневмонии с дальнейшим нагноением, склонные к слиянию и абсцедированию, а также к осложнению

эмпиемой плевры и медиастинитом. Массивный токсический отек легких вызывают ароматические углеводороды (бензол и его производные), хлор-органические и фосфорорганические соединения, наркотики опийной группы, летучие едкие яды и многие газы (хлор, фтор, фосген).

Первичный коллапс (экзотоксический шок) связан с действием на сердечно-сосудистую систему таких ядов, как нитраты, соединения калия и мышьяка, соли тяжелых металлов, ртутноорганические и фосфорорга-нические соединения, цианиды, ароматические углеводороды, кетоны, гликоли, барбитураты, нейролептики, никотин и анабазин. Он проявляется падением артериального давления, резкой слабостью, обмороком, бледностью с акроцианозом, потливостью, понижением температуры тела, тахикардией, одышкой, ДВС-синдромом. Отравления едкими ядами и обширные химические ожоги кожного покрова также сопровождаются шоком, который следует трактовать не как экзотоксический, а как ожоговый.

При повреждении кардиомиоцитов развиваются токсическая миокар-диодистрофия, острый токсический миокардит, проявляющиеся болями в области сердца, тахикардией, нарушениями сердечного ритма, иногда с развитием коллапса. На вскрытии мышца сердца дряблая, с расширенными полостями, на разрезах тусклая, иногда глинистого вида. При гистологическом исследовании при быстрой смерти выявляют распространенную фрагментацию кардиомиоцитов, при медленной - очаги лизиса миофибрилл или микронекрозы, иногда с воспалительной реакцией. Такие изменения вызывают монооксид углерода, соединения мышьяка, этиловый и метиловый спирты, углеводороды жирного ряда (особенно хлорзамещенные), алкалоид аконитин, лекарства кардиотропного действия, ингибиторы моноаминоксидазы, наркотики-психостимуляторы (кокаин, амфетамины, эфедрон).

Поражение печени по типу токсической дистрофии и острого токсического гепатита (паренхиматозная желтуха, увеличение и болезненность печени, геморрагический диатез, повышение активности трансаминаз, снижение уровня протромбина), иногда с исходом в массивный некроз органа, бывает результатом действия хлорсодержащих и ароматических органических соединений, в том числе разбавленного фенола, а также грибных ядов (ама-нитинов и гиромитрина). Печень сначала увеличена, позже уменьшена, на вскрытии дряблая, на разрезе желтая, с красным крапом. При гистологическом исследовании выявляют дискомплексацию балок, жировую дистрофию, некрозы и кровоизлияния, причем все изменения наиболее выражены в центре долек. Очаги некроза печени можно обнаружить и при отравлениях различными едкими ядами (например, уксусной кислотой), но по патоге-

незу и морфологии они представляют собой инфаркты печени вследствие ДВС-синдрома. Нейролептики вызывают холестатический гепатит.

Выраженным нефротоксическим эффектом обладают соединения тяжелых металлов, щавелевая кислота, высшие спирты и гликоли, хлороргани-ческие соединения, некоторые грибные токсины (например, орелланин). После их приема развиваются олигурия, альбуминурия и азотемия, возможны боли в пояснице, в моче появляются белок, цилиндры и эритроциты. На вскрытии обнаруживают явления некротического нефроза и морфологические признаки уремии (фибринозно-язвенный колит и др.). Почки увеличены, дряблые, с расширенной бледно-серой корой и кровоизлияниями.

Острый внутрисосудистьй гемолиз вызывают уксусная и другие кислоты, нашатырный спирт, сульфат меди, арсин, токсин строчков, гиромитрин, метгемоглобинобразователи. Этот синдром включает желтуху лимонно-жел-того оттенка, увеличение печени и селезенки, прогрессирующее снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, темный цвет мочи. К ним присоединяется дисциркуляторно-гипоксический синдром: слабость, головная боль, одышка, сердцебиение, пониженное артериальное давление. На третий день после отравления развивается острая почечная недостаточность. На вскрытии обнаруживают лаковую (светло-красную) кровь, прижизненную имбибицию гемоглобином эндокарда и интимы сосудов. Гистологически в почках выявляют картину пигментного нефроза: включения пигмента в клетках эпителия канальцев, наличие бурого цвета цилиндров в их просвете, некроз эпителия канальцев. В печени наблюдаются отложения гемосидерина в гепатоцитах, в селезенке и лимфатических узлах - гиперплазия ретикулоэндотелия, эритрофагия, позже гемосидероз.

Холинергический синдром включает: сужение зрачков и спазм аккомодации (ощущение тумана или сетки перед глазами), потливость, слюно-и слезотечение, насморк, спазм бронхов с нарушением дыхания по астматическому типу, обильное слизеотделение в них с выделением пены изо рта, кишечные колики (на вскрытии - четкообразные участки спастических сокращений кишечника), тошноту, рвоту и диарею, снижение артериального давления, брадикардию, замедление проводимости миокарда, вплоть до развития блокад. Этот синдром вызывают фосфорорганические соединения, лекарства - М-холиномиметики и грибы, содержащие алкалоид мускарин (мухоморы и волоконницы, иногда свинушка тонкая).

Холинолитический синдром развивается под влиянием лекарств - М-холинолитиков (атропин и его аналоги), грибных токсинов (иботе-новая кислота и мусцимол из мухоморов), а также у детей, употребивших ягоды красавки или пасленов, семена белены. Клиническая симптоматика отравления включает: сухость во рту с затруднением глотания, покрас-

нение лица, повышение температуры, тахикардию, расширение зрачков, паралич аккомодации, светобоязнь, психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями.

СУБМОДУЛЬ ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ

Свойствами едких ядов обладают: кислоты и щелочи, некоторые соли (перманганат калия, нитрат серебра, бихромат калия и другие соли хромовой кислоты), пероксид водорода, формальдегид, бром и йод, силикатный конторский клей, вещества кожно-нарывного действия и др.

Обстоятельства отравлений

Наиболее тяжелые отравления едкими ядами происходят при их пе-роральном употреблении по ошибке или с целью самоубийства. Изредка встречаются убийства маленьких детей или беспомощных больных посредством вливания едких ядов им в рот или введения с помощью клизм, спринцовок и т. д. Для производственных отравлений характерен ингаляционный путь поступления яда.

Патогенез

Проявления отравления разными едкими ядами практически однотипны, а их выраженность зависит главным образом от концентрации яда, степени диссоциации его молекул и продолжительности контакта с тканями.

Едкие яды в основном оказывают местно-раздражающее действие.

Во рту и пищеводе яд находится недолго, а в желудке задерживается, вызывая более тяжелое повреждение.

Кислоты действуют на организм прежде всего ионами водорода, которые отнимают у тканей воду, вызывая свертывание белков, что приводит к коагуляционному некрозу тканей в месте контакта. Кислоты вызывают также аррозию сосудов, свертывание крови (в виде локальных тромбозов и ДВС-синдрома) и ее гемолиз с образованием пигмента кислого гематина, придающего струпам бурый или черный цвет. Резорбтивное действие наступает, когда кислота успевает всосаться в кровь и проявляется ацидозом, который способствует коллапсу, судорогам и параличу дыхательного центра.

Действуя на организм преимущественно своими гидроксил-ионами, щелочи вызывают омыление жиров и гидролиз белков с образованием щелочных альбуминатов, легко растворимых в воде. Поэтому действие щелочей ведет к колликвационному некрозу тканей в месте контакта и растворению их, в том числе волос и ногтей. Кровь, выходящая из ар-

розированных сосудов, не свертывается, а из гемоглобина образуется щелочной гематин зеленовато-бурого цвета, окрашивающий некроти-зированные слизистые. Щелочи проникают глубоко в ткани вследствие растворяющего действия и отсутствия тромбозов.

Общетоксическое действие щелочей заключается в алкалозе, приводящем к коллапсу и судорогам посредством повреждения миокардиоцитов и нейронов. В моче выпадает обильный осадок, состоящий из фосфатов.

Формальдегид в малых концентрациях вызывает раздражение слизистых оболочек и аллергические реакции, в больших - коагуляцию белков с развитием некроза тканей в месте соприкосновения. По мере увеличения числа атомов углерода в молекулах альдегидов их раздражающее действие ослабевает, а угнетающее центральную нервную систему - усиливается.

Клиническая картина

Клиническая картина отравлений едкими ядами складывается из проявлений коррозивного гастрита, некротических стоматита, эзофагита, энтероколита и ларинготрахеобронхита вследствие воздействия паров яда и его аспирации при рвоте, а также ожогового шока (при отравлениях кислотами - с ДВС-синдромом и острым внутрисосудистым гемолизом). Первым проявлением ДВС-синдрома у женщин часто является метроррагия.

Причины смерти

Непосредственные причины смерти при отравлениях едкими ядами в первые сутки после отравления: ожоговый шок, массивное желудочное кровотечение, разлитой перитонит вследствие перфорации желудка, асфиксия как результат отека гортани. В затянувшихся случаях возможна смерть от осложнений: острой почечной недостаточности вследствие токсического и гемоглобинурийного нефроза; острой печеночной недостаточности вследствие массивного некроза печени; пневмонии, медиастинита, сепсиса.

Патоморфологическая картина

При отравлении минеральными кислотами на одежде можно обнаружить пятна и потеки ржавого цвета с разрушением ткани. Трупное окоченение наступает раньше, чем при других видах смерти.

Признаки коагуляционного некроза выявляют при отравлениях кислотами, едкими солями, формальдегидом: поврежденные ткани плотные, сухие и ломкие. Подвергшиеся действию щелочей и, соответственно, кол-ликвационному некрозу, ткани набухают и размягчаются, кожа становится скользкой, похожей на мыльную, слизистые оболочки пищеварительных органов - студневидными, склонными размазываться. Струп чаще всего

бывает черного или бурого цвета. При отравлении ядами, не вызывающими гемолиз и не имеющими собственного цвета, например формалином, струп серый.

Бронхопневмонию, очаги некроза в ткани печени и поджелудочной железы и коагуляционный некроз эпителия канальцев почек можно обнаружить при затяжном течении отравления. Летучие яды (азотная и уксусная кислоты, нашатырный спирт, формальдегид) обладают также характерным запахом, который можно ощущать от органов и полостей трупа во время вскрытия, и вызывают токсический отек легких. Для отравлений кислотами характерны ДВС-синдром, явления гемолиза и пигментный нефроз.

Едкие яды наибольшего судебно-медицинского значения

Едкие яды наибольшего судебно-медицинского значения. Рассмотрим основные яды.

Уксусная кислота СН 3 СООН наиболее часто служит причиной отравлений ввиду ее доступности в быту. Уксусная кислота относится к числу слабых, поэтому действует более поверхностно и редко вызывает перфорацию, однако ее общее действие, в частности гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Кроме того, она является летучим соединением, поэтому при отравлении ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах.

Щавелевая кислота НООС - СООН используется как очиститель от ржавчины и как отбеливающее средство. Помимо обычных проявлений отравления кислотами вызывает образование нерастворимых кристаллов оксалата кальция в желудке, крови и канальцах почек, а также гипокаль-циемию, приводящую к острой сердечно-сосудистой недостаточности и судорогам.

Карболовая кислота (фенол) С 6 Н 5 ОН и другие спирты ароматического ряда (крезолы, их мыльный раствор лизол) отличаются тем, что хорошо всасываются через неповрежденную кожу и повреждают мозг, печень и сосуды, вызывая гангрену. При отравлении концентрированным фенолом наблюдается обычная картина отравления кислотой, отмечается резкий запах карболовой кислоты от органов и полостей трупа. При отравлении разбавленным фенолом выявляются признаки токсической асфиксии и токсической дистрофии печени при слабо поврежденной слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Моча при контакте с воздухом приобретает зеленовато-коричневый цвет вследствие наличия в ней хин-гидрина - метаболита фенола.

Серная Н 2 SО 4 , соляная HCl, фосфорная Н 3 РО 4 и азотная НNО 3 кислоты относятся к числу сильных, т. е. их молекулы в водных растворах диссоциируют почти полностью. Серная кислота - наиболее сильная и вызывает перфорацию стенки желудка чаще, чем другие кислоты. При отравлении летучими кислотами - соляной и уксусной - резче выражен отек гортани и легких.

Токсическое действие азотной кислоты обусловлено не только ионами водорода, но и анионами (нитрат-ионами), которые в организме образуют ксантопротеиновую кислоту (нитросоединение триптофана), имеющую ярко-желтый цвет, и оксиды азота. Поэтому для отравления азотной кислотой характерно желтое окрашивание губ, кожи вокруг рта и слизистых оболочек органов системы пищеварения; ощущается специфический удушливый запах оксидов азота. Желтая окраска струпа бывает только при концентрации кислоты не менее 30%; в противном случае струп имеет обычный для кислот темный цвет. Характерно также образование метге-моглобина в сосудах, вызываемое нитрат-ионами. Выявляются токсический отек легких, бронхит и пневмония в результате вдыхания оксидов азота, выделяющихся из желудка.

Фтористоводородная кислота HF повреждает эмаль зубов, что проявляется ее желтоватым окрашиванием и дефектами.

Едкое кали и едкий натр (гидроксиды калия и натрия - КОН и NaOH) - наиболее сильные щелочи. Из-за токсического действия ионов калия на сердечную мышцу коллапс при приеме едкого кали выражен особенно сильно.

Гашеная известь (гидроксид кальция Са (ОН) 2) применяется в основном в строительстве. Образуется из негашеной извести (оксида кальция СаО) при смешивании с водой. При этом происходит сильное нагревание и образуется тестообразная едкая масса. Если на кожу или слизистые оболочки попадает негашеная известь, происходит такая же реакция, обусловливающая повышение температуры и химический ожог. При пероральном отравлении в содержимом желудка и рвотных массах обнаруживают следы беловатой тестообразной массы.

Нашатырный спирт (гидроксид аммония NН 4 ОН) относят к слабым щелочам. Образуется при растворении аммиака в воде. Клинические особенности отравления нашатырным спиртом включают насморк, кашель, слезотечение, выраженный отек гортани и легких. На вскрытии ощущается запах аммиака от органов и полостей трупа. Местное действие нашатырного спирта слабее, чем других щелочей. Слизистая оболочка рта, глотки и пищевода гиперемирована, с кровоизлияниями, эпителий отслаивается в виде пузырей. На слизистой желудка имеются

темные пятна вследствие образования щелочного гематина. Желудочное содержимое кровянистое, с хлопьями. При затяжном течении развивается некротический нефроз.

Формальдегид (HCHO, муравьный альдегид, метаналь) применяют в производстве пластмасс, в кожевенной промышленности, для изготовления анатомических и гистологических препаратов (в виде 40% водного раствора - формалина). Несмотря на резкий запах, встречаются случаи ошибочного употребления последнего вместо алкогольных напитков, а также с целью суицида. Формальдегид окисляется в печени с образованием сначала муравьиной кислоты, затем углекислого газа и воды. Некоторое его количество выделяется с мочой. При отравлении формалином от органов и полостей трупа исходит характерный запах. При быстрой смерти от отравления формалином слизистая оболочка желудка выглядит необычно нормальной вследствие прижизненной фиксации. Эритроциты также не разрушаются, а фиксируются; гематин не образуется. В затянувшихся случаях выявляется отторжение слизистой с развитием реактивного воспаления.

СУБМОДУЛЬ ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ

ОТРАВЛЕНИЯ СОЕДИНЕНИЯМИ АЗОТА

Патогенез

Неорганические нитраты и нитриты, а также нитро- и амидосоедине-ния ароматического ряда вызывают переход железа гемоглобина из двухвалентного состояния в трехвалентное, в результате оксигемоглобин превращается в метгемоглобин. Последний отличается от оксигемоглобина прочностью связи кислорода с гемоглобином. Она практически необратима, и метгемоглобин не отдает кислород в ткани. В результате нарушается дыхательная функция крови и развивается гемическая гипоксия. Кроме того, массивный гемолиз приводит к анемии и метгемоглобинурии.

Клиническая картина

В тяжелых случаях - резкий цианоз с серым оттенком, одышка, коллапс; при пероральном приеме - признаки острого гастрита. Симптомы отравления проявляются через несколько минут после приема токсических веществ. При анализе крови обращают на себя внимание ее сгущение и коричневый цвет. Если смерть не наступила в течение первых суток после отравления, то развивается картина острого гемолиза. На третий

день после отравления метгемоглобина в крови не остается, но сохраняется анемия и развивается острая почечная недостаточность.

Причины смерти

Непосредственные причины смерти при отравлениях соединениями азота: острая гипоксия вследствие нарушения дыхательной функции крови или уремия при острой почечной недостаточности.

Патоморфологическая картина

Метгемоглобин имеет коричневую окраску, поэтому в типичных случаях отмечают серо-фиолетовую или коричневато-серую окраску трупных пятен, шоколадный цвет сгустившейся крови и коричневый оттенок внутренних органов. Слизистые оболочки также приобретают серовато-коричневый оттенок. Кроме того, выявляются признаки токсической асфиксии и острого внутрисосудистого гемолиза, включая пигментный нефроз. Если успевает развиться тяжелая анемия, то полнокровие внутренних органов не выражено.

Соединения азота, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение

Нитраты (соли азотной кислоты, анион - NО 3) приобретают свойства метгемоглобинобразователей только после перехода в нитриты (соли азотистой кислоты, анион - NО 2) под действием кишечной микрофлоры. Поэтому при отравлении нитратами образуется сравнительно немного метгемоглобина, и кровь приобретает незначительный буроватый оттенок. Нитраты и нитриты - мощные вазодилататоры и вызывают падение артериального давления из-за влияния на нитроксидергическую систему регуляции тонуса сосудов. Аналогично действуют лекарственные препараты из группы нитратов, например нитроглицерин.

Амидо- и нитросоединения ароматического ряда, содержащие нитро-группы NО 2 или амидогруппы NH 2 , включают анилин (амидобензол С 6 Н 5 -NН 2), дифениламин, нитробензол С 6 H 5 -NО 2 , динитробензол, нитротолуолы, нитрофенолы, толуидин, гидрохинон, пиррогалол и др. Они не только образуют метгемоглобин, но и повреждают печень и нервную систему, вызывая судороги, мозговую кому, жировую дистрофию печени и токсический гепатит. Нитробензолу присущ запах горького миндаля, который обнаруживается во время вскрытия.

Помимо соединений азота метгемоглобинобразующими свойствами обладает бертолетова соль (хлорат калия КСlO 3) - в настоящее время применяется редко и потому почти не вызывает отравлений, а также соли

хромовой кислоты, в картине отравления которыми преобладает местно-некротизирующее действие, и гидрохинон.

Наличие метгемоглобина в крови определяют при спектроскопическом исследовании.

ОТРАВЛЕНИЯ МОНООКСИДОМ УГЛЕРОДА

Монооксид углерода СО - газ без цвета, запаха и раздражающего действия, немного легче воздуха, образуется при неполном сгорании органических веществ, в том числе при взрывах.

Обстоятельства отравлений

Ввиду широкого распространения монооксида углерода и неявного начала отравления им часто принимают за несчастные случаи на производстве и в быту, редко - за способы самоубийства или убийства. Наиболее распространенной причиной смерти во время пожаров является отравление монооксидом углерода. Он же является наиболее токсичным компонентом автомобильных выхлопных газов.

Патогенез

В основе токсического действия монооксида углерода лежит способность вытеснять кислород из оксигемоглобина и образовывать с гемоглобином прочное соединение - карбоксигемоглобин. Как и в случае образования метгемоглобина, при этом нарушается транспорт кислорода к тканям, в результате развивается гемическая гипоксия, так называемый «угар». Соединяясь с миоглобином мышц, монооксид углерода превращает его в карбоксимиоглобин.

Кроме того, монооксид углерода блокирует цитохромы и нарушает использование кислорода клетками. Это влечет за собой повреждение клеточных мембран.

Монооксид углерода в организме не метаболизируется и выделяется легкими.

Клиническая картина

Монооксид углерода вызывает токсико-гипоксическую энцефалопатию, в тяжелых случаях - с судорожными подергиваниями, психозом, коллапсом, отеком легких и комой. Очень высокие концентрации этого вещества вызывают смерть почти молниеносно.

Гипертермия центрального происхождения считается ранним признаком токсического отека мозга - наиболее тяжелого осложнения острого отравления монооксидом углерода.

В остром периоде отравления возможно возникновение нарастающей сердечной слабости и определяемых электрокардиографически изменений миокарда ишемического типа, от которых пострадавшие и погибают.

Порогу развития клинических проявлений отравлений монооксидом углерода (по типу общемозговой симптоматики) соответствует содержание карбоксигемоглобина в крови до 26,7%, среднесмертельная его концентрация равна 41%, состояние необратимости возникает при превышении 60%. Для больных ишемической болезнью сердца или головного мозга снижение содержания кислорода в крови хотя бы на 10% вследствие образования карбоксигемоглобина представляет серьезную опасность.

Очаговые и диссеминированные повреждения белого вещества, особенно бледного шара и других подкорковых ядер, приводят к длительному сохранению соответствующей неврологической симптоматики у выживших.

Несмертельные отравления монооксидом углерода часто остаются нераспознанными. Нередко ошибочно диагностируются другие заболевания: мигрень, кома неясного генеза, инсульт, энцефалит, эпилепсия и даже ишемическая болезнь сердца (ввиду изменений на ЭКГ). На основании неадекватного поведения пострадавшие нередко расцениваются как лица, страдающие наркозависимостью, депрессией или острым психозом.

Патоморфологическая картина

Карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин имеют ярко-красный цвет, поэтому для отравлений монооксидом углерода характерны ярко-красная окраска трупных пятен, жидкой крови и мышц, иногда диффузное розовое окрашивание кожи и слизистых оболочек (цв. вклейка, рис. 72). Мозг, легкие, печень и почки также приобретают красный или розовый оттенок. При невысокой концентрации токсичного вещества кровь в венах малого и артериях большого круга кровообращения лишь немного светлее, чем обычно, а в венах большого круга - темной окраски.

При гистологическом исследовании находят гиалиновые тромбы в ве-нулах головного мозга, его деструктивный отек, очаги базофильной дегенерации белого вещества и острые микрокисты.

При спектроскопическом исследовании крови обнаруживают карбо-ксигемоглобин.

В затянувшихся случаях отмечаются симметричные очаги ишемиче-ского некроза в подкорковых ядрах головного мозга, очаги некроза в скелетных мышцах, тромбоз вен нижних конечностей и пневмония.

СУБМОДУЛЬ ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

ОТРАВЛЕНИЯ СОЕДИНЕНИЯМИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ

К тяжелым металлам относят свинец, ртуть, кадмий, таллий и др.

Обстоятельства отравлений

В настоящее время встречаются главным образом несмертельные профессиональные отравления солями тяжелых металлов. Исключение составляют соли таллия, служащие орудием убийств ввиду их сходства с поваренной солью.

Следует иметь в виду, что многие растения и особенно грибы обладают способностью к избирательному накоплению определенных химических элементов, в том числе ионов тяжелых металлов. Поэтому при употреблении в пищу грибов, собранных в парках больших городов или вблизи от шоссейных магистралей, возможно отравление соединениями тяжелых металлов. Так, ртути в плодовых телах грибов может быть в 550 раз больше, чем в почве под ними. Ртуть особенно интенсивно накапливается в шампиньонах и белых грибах, кадмий - в подберезовиках, цинк - в летнем опенке.

Патогенез

Ионы тяжелых металлов связывают сульфогидрильные группы и образуют с белками организма нерастворимые в воде соединения - альбу-минаты, что вызывает инактивацию ферментов и гибель клеток.

Ионы тяжелых металлов выделяются через кишечник, почками, а также слюнными железами, что приводит к преимущественному поражению кишечника, почек и полости рта. Свинец в виде нерастворимого фосфата откладывается в костной ткани.

Клиническая картина

После приема внутрь растворимых солей ртути или свинца возникает острый гастрит, иногда боли по ходу пищевода (стадия I). Относительно характерным симптомом является металлический вкус во рту. Позже (стадия II) развивается коллапс. Стадия III характеризуется поражением органов, выделяющих ионы тяжелых металлов: почек (некротический нефроз), кишечника (сулемовая дизентерия - частый и болезненный, но скудный стул со слизью и кровью, как при дизентерии), слюнных желез (стоматит - слюнотечение, гнилостный запах изо рта, опухание слюнных желез и десен, кровоточивость десен, ртутная или свинцовая кайма - темная кайма по краю десен, в тяжелых случаях - образование в полости рта язв, покрытых серым налетом).

При парентеральном введении солей ртути эти стадии отсутствуют, но развивается ртутная полинейропатия: парестезии, онемение, боли в стопах и по ходу нервных стволов, параличи с мышечной гипотонией и арефлексией, мышечные подергивания.

При отравлении солями свинца кишечник и почки поражаются меньше, возможен даже запор с коликами, но поражение центральной и периферической нервной системы выражено сильнее (бред, судороги, параличи, парестезии), и характерна анемия.

Соединения таллия вызывают гастроэнтерит, атаксию, судороги, трофические изменения кожи, иногда снижение зрения. Типичны алопеция и полинейропатия с выраженным болевым синдромом.

Причина смерти

Непосредственной причиной смерти при отравлениях солями тяжелых металлов могут стать острая сердечно-сосудистая недостаточность, асфиксия из-за отека гортани, желудочно-кишечное кровотечение. При отравлении солями ртути пострадавшие чаще умирают от уремии.

Патоморфологическая картина

Соли тяжелых металлов вызывают стоматит с темной каймой на деснах, катаральное, фибринозно-геморрагическое или язвенно-некротическое воспаление слизистой оболочки пищевода и желудка, тяжелый некротический нефроз. Изменения толстой кишки при отравлении сулемой (дихлорид ртути HgC1 2) - фибринозно-язвенный колит с кровоизлияниями - напоминают картину дизентерии.

Соединения тяжелых металлов наибольшего судебно-медицинского значения

Токсичны только те соли ртути, которые растворяются в воде: цианиды, оксицианиды, нитраты и хлориды, в частности сулема. Прием металлической ртути внутрь не оказывает заметного действия на организм, но вдыхание ее паров может привести к отравлению с преобладанием поражения центральной и периферической нервной системы. Особенно характерны для него мелкий тремор и гиперемия лица при малейшем волнении.

В сельском хозяйстве для обеззараживания семян (с целью защиты их от болезней) используют ртутьорганические соединения - этилмер-курхлорид (гранозан С 2 Н 5 HgСl) и этилмеркурфосфат (С 2 Н 5 Hg) 3 Р0 4 . При случайном попадании в пищу они вызывают отравления. Органические соединения ртути более нейротоксичны, чем неорганические, но слабее повреждают почки и толстый кишечник и не вызывают стоматита. В кли-

нической картине преобладают острый гастроэнтерит, коллапс и токсическая энцефалопатия, в тяжелых случаях - параличи, судороги и кома. Хроматолиз и кариоцитолиз наиболее выражены в мозжечке и ядрах продолговатого мозга.

Из солей свинца растворимы ацетат, нитрат и хлорид. При отравлениях ими возможна гломерулопатия.

Из свинецорганических соединений судебно-медицинское значение имеет тетраэтилсвинец РЬ(С 2 Н 5) 4 . Он применялся как антидетонатор для низкооктановых сортов бензина. В настоящее время использование тетраэтилсвинца запрещено. Он очень липофилен и хорошо всасывается при любом пути введения, поэтому токсичен не только при приеме внутрь, но и при вдыхании его паров или попадании на кожу.

Это вещество накапливается в мозге, где блокирует пируватдегидро-геназу и в меньшей степени холинэстеразу, вызывая накопление пирови-ноградной кислоты и ацетилхолина. В результате после скрытого периода развивается острый психоз с вегетативными нарушениями: снижением температуры тела, гипотонией, брадикардией, стойким белым дермографизмом, слюнотечением, потливостью. Характерны галлюцинации, включающие ощущение волос или иных инородных тел во рту, психомоторное возбуждение или кататонический ступор (застывание в одной позе), далее судороги и кома. Возможно ошибочное установление диагноза шизофрении, иногда бешенства или эпилепсии.

При отравлении тетраэтилсвинцом преобладает поражение нервных клеток коры полушарий, гипоталамуса и симпатических ганглиев. Обнаруживают также резкую делипоидизацию и цитолиз коры надпочечников, с которыми связывают развитие гипотонии.

ОТРАВЛЕНИЯ СОЕДИНЕНИЯМИ МЫШЬЯКА

Обстоятельства отравлений

Раньше соединения мышьяка нередко служили орудием убийства. В настоящее время отравления ими наблюдаются главным образом в связи с загрязнением окружающей среды. Лекарственные препараты, содержащие мышьяк, также почти вышли из употребления.

Патогенез

Чистый мышьяк нерастворим ни в воде, ни в липидах и потому неядовит, но на воздухе он окисляется и приобретает токсические свойства. Соединения мышьяка блокируют сульфогидрильные группы ферментов, в частности оксидазы пировиноградной кислоты, нарушая окислительные процессы.

Выводится мышьяк преимущественно с мочой. Он имеет свойство накапливаться в костях, волосах и ногтях, что позволяет обнаруживать его судебно-химическими методами даже после эксгумации.

Клиническая картина

После приема внутрь соединений мышьяка возникают жажда, металлический вкус во рту, гастроэнтерит с холероподобной диареей и признаками дегидратации, коллапс. Этот синдром иногда называют мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает диарея, а не рвота и не бывает болей в глотке и животе. Если пострадавший выживает, то впоследствии у него возникают явления полинейропатии.

При введении больших доз желудочно-кишечные симптомы выражены мало или отсутствуют. Преобладает токсическая энцефалопатия с болезненными тоническими судорогами в разных мышцах и бредом, затем развивается кома, и наступает остановка дыхания.

Для хронических отравлений мышьяком типичны диспепсия, кахексия, полинейропатия и особенно белые поперечные полоски на ногтях и выпадение волос.

Газообразный цианид водорода выделяется при производстве кокса и стали; он может образовываться при пожарах в результате горения пенополиуретана и при попадании кислот на промышленные отходы, содержащие цианиды.

Патогенез

Синильная кислота и ее соли действуют своим анионом (циан-ионом), который связывает трехвалентное железо цитохромоксидазы, блокируя передачу электронов от цитохромов к кислороду. В результате нарушается тканевое дыхание и развивается состояние тканевой гипоксии без ги-поксемии. Клетки не воспринимают кислород из крови, и, проходя через капилляры, она остается оксигенированной.

Синильная кислота в организме не метаболизируется и выделяется с мочой, а также с выдыхаемым воздухом.

Клиническая картина

В большой дозе цианиды вызывают почти мгновенную потерю сознания, быструю остановку дыхания и сердцебиения. При приеме меньших доз сначала развиваются токсико-гипоксическая энцефалопатия, метаболический ацидоз и острый гастрит, затем судороги и кома.

Патоморфологическая картина

В типичных случаях при отравлении синильной кислотой от органов и полостей трупа ощущается запах горького миндаля, который быстро улетучивается; такой же запах нитробензола сохраняется долго. В связи с отсутствием гипоксемии характерны светло-красный цвет трупных пятен и ярко-красный цвет крови. Возможны симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, как при

отравлении монооксидом углерода. При микроскопическом исследовании обнаруживают фрагментацию и базофильный оттенок цитоплазмы кардиомиоцитов.

Цианиды наибольшего судебно-медицинского значения

К цианитам, имеющим наибольшее значение, относятся синильная кислота HCN и цианид калия KCN. Цианид калия при растворении в воде вступает в реакцию с ней, образуя гидроксид калия и синильную кислоту. Поэтому он оказывает также местное действие, подобное действию щелочей, - набухание и вишнево-красное окрашивание слизистой оболочки желудка. При одновременном приеме кислот мест-но-раздражающее действие цианидов ослабляется, а общетоксическое усиливается.

ОТРАВЛЕНИЯ СЕРОВОДОРОДОМ

Обстоятельства отравлений

Сероводород образуется при гниении органических веществ, содержащих серу, и при разложении горных пород и минералов, в составе которых есть соединения сероводорода. Поэтому отравления ими происходят в промышленности, иногда в шахтах и выработках при взрывных работах. Особую опасность представляет самолечение сероводородной минеральной водой неорганизованных отдыхающих.

При смерти людей в канализационных сетях, выгребных и сточных канавах часто диагностируют отравление сероводородом, но этот диагноз часто оказывается ошибочным. В действительности, такие случаи обычно связаны с асфиксией из-за недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе; необходимо исключать также токсическое действие углекислого и других газов.

Патогенез

Сероводород является высокотоксичным нервным ядом с выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки глаз и дыхательных путей. Он действует сходно с цианидами, вызывая тканевую гипоксию вследствие угнетения ферментов тканевого дыхания (связывания железа в цитохромах).

Газ поступает в организм главным образом через дыхательные пути. Выделяется преимущественно почками в виде окисленных соединений серы и в незначительной части легкими в неизмененном виде, придавая специфический запах тухлых яиц выдыхаемому воздуху.

Клиническая картина

При остром отравлении в легкой форме наблюдается раздражение конъюнктив, слизистых оболочек носа, глотки, гортани. Отравления средней тяжести характеризуются токсической энцефалопатией, возможны гастроэнтерит, бронхит, пневмония, токсический отек легких, расстройство сердечной деятельности с падением артериального давления. Тяжелые отравления протекают по типу комы, иногда с судорогами. При очень высоких (1% об. и выше) концентрациях наблюдается почти мгновенная смерть от паралича дыхательного центра. При микроскопическом исследовании органов обнаруживают распространенную гибель нейроцитов с явлениями пикноза ядер и набухания цитоплазмы.

Патоморфологическая картина

При вскрытии обнаруживают картину токсической асфиксии, запах тухлых яиц от вскрытых полостей и внутренних органов, особенно легких. В типичных случаях трупные пятна интенсивного красно-розового цвета, кровь и внутренние органы вишнево-красные или алые.

Обнаружению сероводорода в крови не придают большого значения по причине быстрого его окисления и превращения в сульфат. Поэтому для обоснования диагноза наиболее важны анализ воздуха на месте происшествия, изучение технологического процесса при авариях и показания очевидцев.

ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕТУЧИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Среди летучих органических соединений наибольшее судебно-медицинское и токсикологическое значение имеют углеводороды ациклического (жирного) и ароматического рядов, а также кетоны.

Обстоятельства отравлений

Все вещества этой группы могут приводить к ингаляционным отравлениям, в том числе производственным или бытовым, при работе с бензином, клеями, лаками и красками, выведении пятен с одежды и т. д.

Все летучие органические соединения вызывают легкое кратковременное опьянение, а у чувствительных лиц и галлюцинации, поэтому их используют токсикоманы, как правило, в виде ингаляций: вещество наливают в пластиковый пакет, который надевают на голову, или на ткань, которую держат перед носом и ртом.

Возможен также их пероральный прием случайно, с целью суицида или в составе технических жидкостей, употребляемых в качестве суррогатов алкогольных напитков.

Ароматические углеводороды благодаря высокой липофильности способны проникать через неповрежденную кожу.

Патогенез

Углеводороды и кетоны угнетают центральную нервную систему и раздражают кожу и слизистые оболочки, с которыми контактируют. Ароматические углеводороды, кроме того, способствуют образованию метгемоглобина.

Ароматические углеводороды выделяются из организма легкими, а их метаболиты, в частности главный метаболит бензола - фенол, - почками. Кетоны выводятся из организма с выдыхаемым воздухом, мочой и потом.

Клиническая картина

Вдыхание паров летучих органических соединений в высокой концентрации может вызвать почти мгновенную смерть, возможно, вследствие рефлекторной остановки сердца. При меньшей дозе развивается токсическая энцефалопатия, могут наблюдаться судороги, коллапс, кома и паралич дыхательного центра. Злоупотребление толуолом проявляется также мозжечковой атаксией. При пероральном приеме летучие органические соединения вызывают острый гастроэнтерит, при ингаляционном - ларинготрахеобронхит, пневмонию и токсический отек легких. При длительном контакте кожных покровов с бензином развивается дерматит, иногда буллезный.

Причина смерти

Непосредственной причиной смерти при отравлениях летучими органическими соединениями, таким образом, являются паралич дыхательного центра или острая сердечно-сосудистая недостаточность, при поздней смерти - пневмония.

Патоморфологическая картина

От органов и полостей тела, особенно от легких и содержимого желудка, ощущается специфический запах, определяются признаки токсической асфиксии и раздражения слизистых оболочек в месте контакта с этими веществами.

Углеводороды жирного ряда, имеющие наибольшее судебно-медицинское значение, являются продуктами перегонки нефти или расщепления ее тяжелых фракций.

Для бензиновой пневмонии характерны слабовыраженные физические признаки при явных рентгенографических изменениях, затяжное течение и склонность к абсцедированию.

При смертельном отравлении бензином отмечается пенистый характер содержимого желудка, в просвете дыхательных путей имеется пенистая слизь, иногда образуется стойкая пена у отверстий рта и носа, как при утоплении.

Ароматические углеводороды наибольшего судебно-медицинского значения: бензол С 6 Н 6 - наиболее токсичный из ароматических углеводородов, толуол С 6 Н 5 СН 3 и ксилол С 6 Н 5 (СН 3) 2 широко применяются в качестве растворителей, входят в состав лаков, красок и клеев.

С целью одурманивания могут использоваться также газообразные углеводороды - пропан, бутан, ацетилен из зажигалок, кухонных плит и т. д. Передозировка этих веществ приводит к смерти токсикомана.

Природный газ метан встречается главным образом в шахтах, где выделяется из угля и иных пород. Этот газ практически неядовит, но вытесняет кислород из воздуха. Поэтому при высокой (более 80%) концентрации метана возможны расстройство здоровья и смерть от асфиксии вследствие недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе.

Из кетонов наиболее распространен ацетон СН 3 - СО - СН 3 , также применяемый как растворитель. Кроме того, он входит в состав политуры, которую иногда используют как суррогат алкогольных напитков.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРСОДЕРЖАЩИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ

СОЕДИНЕНИЯМИ

Обстоятельства отравлений

Отравления этими веществами могут быть производственными, но чаще связаны с их употреблением внутрь вместо алкогольных напитков или токсикоманами в виде ингаляций.

Патогенез

Они применяются в качестве растворителей для органических веществ, особенно для липидов, и сами хорошо растворяются в жирах. Поэтому вещества данной группы легко всасываются через неповрежденную кожу и накапливаются в тканях, содержащих много липидов.

Клиническая картина

При попадании на кожу хлорсодержащие органические соединения вызывают дерматит, иногда буллезный.

В отличие от других суррогатов алкогольных напитков хлорсодер-жащие органические соединения почти не вызывают опьянения, особенно при пероральном приеме. При любом пути введения возникают признаки токсической энцефалопатии с быстрым переходом в судороги и кому, а также проявления миокардиодистрофии. При вдыхании паров возможны галлюцинации, кашель и слезотечение. При пероральном приеме развиваются острый гастроэнтерит, острый токсический гепатит и некротический нефроз.

Причина смерти

В первые часы после отравления - паралич дыхательного центра или острая сердечно-сосудистая недостаточность, позже - печеночная или почечная недостаточность и пневмония.

Патоморфологическая картина

Патоморфологическая картина включает синдром токсической асфиксии, при ранней смерти - гибель нейронов, повреждения кардиомиоци-тов и мелкокапельную жировую дистрофию в центре долек печени, при поздней - очаги цитолиза в миокарде, некротический нефроз и массивный некроз печени по типу острой желтой или красной атрофии. При пероральном поступлении наблюдаются катаральный или фибринозно-мембранозный стоматит, эзофагит, гастроэнтерит.

При ингаляционном отравлении обнаруживаются резкий токсический отек легких с бронхоспазмом, острый трахеобронхит, затем присоединяется пневмония.

Хлорсодержащие органические соединения наибольшего судебно-медицинского значения - хлороформ СНС1 3 , дихлорэтан СН 2 С1 - СН 2 С1, четы-реххлористый углерод - тетрахлорид углерода, или тетрахлорметан СС1 4 и трихлорэтилен - трилен СНС1=СС1 2 .

Трихлорэтилен вызывает токсический гепатит только при пероральном приеме, прочие же хлорсодержащие органические соединения повреждают печень при любом пути введения.

Трихлорэтилен и хлороформ обусловливают быструю потерю сознания, в связи с чем их использовали в медицине для наркоза.

Хлороформ - продукт метаболизма тетрахлорида углерода, и его обнаружение в биологическом материале возможно при отравлениях как самим хлороформом, так и тетрахлоридом углерода.

От органов и полостей трупа при отравлении хлороформом, тетрахло-ридом углерода или трихлорэтиленом ощущается запах хлороформа, при отравлении дихлорэтаном - специфический запах прелых грибов.

При отравлениях тетрахлоридом углерода поражение печени протекает особенно тяжело, с желтухой и геморрагическим диатезом (цв. вклейка, рис. 73). В дистальных канальцах почек выявляются кристаллы оксалатов, образование которых связывают с нарушением обмена аминокислот.

Для отравлений дихлорэтаном характерен обильный жидкий стул с хлопьями. Содержимое тонких кишок напоминает рисовый отвар.

При отравлениях тетрахлоридом углерода и дихлорэтаном возможно обнаружение в крови ацетона в связи с нарушением биохимической функции печени.

Хлорорганические ядохимикаты - ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан), ДДД (дихлордифенилдихлорэтан), пертан (диэтилдифенилдихлорэтан), гексахлоран (гексахлорциклогексан), хлориндан, альдрин, гептахлор, хлортен и другие раньше широко применялись для борьбы с вредителями в сельском хозяйстве. В настоящее время употребление большей части из них запрещено.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ

СОЕДИНЕНИЯМИ

Обстоятельства отравлений

Фосфорорганические соединения (ФОС) применяют в сельском хозяйстве и в быту в качестве инсектицидов. При этом возможны несчастные случаи. Изредка эти вещества используют для самоубийств или убийств, а также для изменения своего психического состояния при токсикомании.

Патогенез

Главный механизм действия ФОС на организм заключается в необратимом ингибировании холинэстеразы, накоплении ацетилхолина - медиатора нервных импульсов и возбуждении холинергической системы. Местно-раздражающее действие ФОС слабо или отсутствует.

Клиническая картина

Вызывают токсическую энцефалопатию с нарушением речи и походки, тремором, подергиваниями и, наконец, судорогами и комой. Характерен также холинергический синдром.

При попадании ФОС на кожу первым признаком отравления становятся подергивания мышц в области проникновения. Для ингаляционного отравления характерна одышка. При пероральном приеме развивается острый гастроэнтерит.

Причина смерти

Непосредственной причиной смерти при отравлениях ФОС чаще является остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патоморфологическая картина

Наиболее характерны проявления холинергического синдрома: сужение зрачков, обильная слизь в дыхательных путях, участки спастического сокращения в кишечнике, жидкое хлопьевидное содержимое в нем. Обнаруживают признаки токсической асфиксии с распространенной гибелью нейронов. Трупное окоченение выражено резко, как и при всех отравлениях судорожными ядами. В месте первичного соприкосновения ФОС с тканями изменений не возникает или (при пероральных отравлениях) развивается катаральный, реже эрозивный гастроэнтероколит. При ингаляционных интоксикациях наблюдаются катарально-геморрагический трахеобронхит и особенно сильный отек легких, позже бронхопневмония.

Возможны (редко) жировая дистрофия печени, осложняющаяся единичными внутридольковыми очаговыми некрозами, слабовыраженный некротический нефроз и гломерулонефрит.

Биохимическое исследование крови при отравлении ФОС выявляет снижение активности сывороточной холинэстеразы.

ФОС наибольшего судебно-медицинского значения

Наиболее токсичные вещества, такие как тиофос (паратион), запрещены для употребления, но дихлофос, карбофос, хлорофос, фосфамид и другие продолжают применять в сельском хозяйстве и в быту в качестве инсектицидов. Некоторые ФОС входят в число боевых отравляющих веществ и могут использоваться террористами (зарин, табун, зоман).

ОТРАВЛЕНИЯ ОДНОАТОМНЫМИ СПИРТАМИ

Спирты - производные углеводородов, образованные путем замещения атомов водорода гидроксильными группами. Одноатомные спирты

Обстоятельства отравлений

Спирты вызывают отравления при использовании с целью опьянения. Иногда взрослые, страдающие алкоголизмом, дают алкогольные напитки маленьким детям, чтобы они не кричали; это может привести к смерти ребенка, которая юридически расценивается как неосторожное убийство.

Патогенез

Этиловый спирт является естественным участником обмена веществ в организме человека. Эндогенный этанол образуется в результате катализируемого алкогольдегидрогеназой (АДГ) восстановления эндогенного ацетальдегида. Он представляет собой биологически инертное соединение и является депонируемой и транспортной формой ацетальдегида, играя роль в поддержании метаболического гомеостаза. В мозге этанол и его производные в физиологических концентрациях участвуют в поддержании состояния психоэмоционального комфорта. Основной путь метаболизма всех спиртов проходит в две стадии.

В I стадии НАД-зависимый фермент АДГ катализирует их обратимое превращение в соответствующие альдегиды и кетоны. АДГ присутствует во всех органах и тканях, но особенно активна в цитоплазме гепатоцитов. При ее непосредственном участии происходят усиление липогенеза и угнетение окисления липидов. АДГ человека обладает генетическим полиморфизмом, лежащим в основе различной индивидуальной чувствительности к этанолу.

Во II стадии при участии альдегиддегидрогеназы (АльДГ), находящейся в митохондриях, альдегиды окисляются, превращаясь в органические кислоты (ацетальдегид - основной метаболит этанола - в уксусную). Ацетальдегид, образовавшийся из экзогенного этанола, конкурирует с биогенными аминами и их альдегидами за реагирование с АльДГ.

В условиях угнетения основного пути метаболизма, например при хронической алкоголизации, усиливается значение альтернативных путей окисления микросомального и каталазного спиртов, а также неокислительного метаболизма этанола с образованием этиловых эфиров жирных кислот, происходящего в головном мозге и, возможно, связанного с ней-ротоксичностью этанола.

Спирты и их метаболиты выделяются с выдыхаемым воздухом и мочой.

Все спирты угнетают центральную нервную систему. Отмечается также некоторое местно-раздражающее действие. Пары спиртов раздражают конъюнктиву, верхние дыхательные пути, но ингаляционных отравлений

не вызывают. Ацетальдегид, образовавшийся из этанола, кардиотоксичен, высшие спирты и их метаболиты нефротоксичны.

Метиловый спирт и его метаболиты действуют на клеточные ферменты, блокируя окислительные процессы и вызывая тканевую гипоксию, которая ведет к повреждению сетчатки и зрительного нерва.

Клиническая картина

Клиническая картина отравлений одноатомными спиртами включает возбуждение и эйфорию, однако выраженное опьяняющее действие присуще только этанолу. После его приема сначала возникает психомоторное возбуждение, связанное с угнетением функции коры больших полушарий, подавлением контроля за своим поведением и критичности к своему состоянию. Затем наступает угнетение других отделов мозга с нарушением координации движений и речи, возникновением сонливости. При высокой дозе появляются тошнота и рвота, возможна кома.

Прочие спирты вызывают недолгое и неглубокое опьянение, после чего быстро возникают сонливость и адинамия, при значительной дозе - кома.

Причина смерти

Непосредственной причиной смерти при отравлениях одноатомными спиртами служат острая сердечно-сосудистая недостаточность и нарушения сердечного ритма (этанол), асфиксия вследствие паралича дыхательного центра (метанол и высшие спирты), острая почечная недостаточность (высшие спирты), бронхопневмония, аспирация рвотных масс, острый панкреатит, печеночная недостаточность вследствие острого алкогольного гепатита, особенно на фоне патологических изменений печени, почечная недостаточность в результате миоглобинурийного нефроза при синдроме позиционного сдавления (все спирты).

Кроме того, последствиями опьянения часто становятся несчастные случаи: дорожно-транспортные происшествия, падения с тяжелыми травмами, особенно головы, утопление при падении в воду. Курение в постели в состоянии опьянения может привести к пожару и смерти от ожогов или отравления угарным газом, драки и иные правонарушения - к ранениям и прочим фатальным последствиям. Это иногда приводит к необходимости дифференциальной диагностики причин смерти.

Одноатомные спирты наибольшего судебно-медицинского значения

Большая часть острых смертельных отравлений в нашей стране обусловлена этиловым спиртом.

Денатурированный спирт представляет собой этиловый спирт с примесью метилового и других токсичных веществ. Для предотвращения использования его в качестве спиртного напитка в него добавляют пиридин с неприятным резким запахом. Клиника отравления денатуратом и морфологические изменения при этом такие же, как и при отравлении этанолом.

Метиловый (древесный), СН 3 ОН, пропиловые С 3 Н 7 ОН и бутиловые С 4 Н 9 ОН спирты не отличаются по внешнему виду, запаху и вкусу от этанола. Поэтому их часто употребляют по ошибке или в случае фальсификации алкогольных напитков.

Амиловые спирты С 5 Н 11 ОН составляют главную часть сивушного масла, поэтому отравления ими чаще всего наблюдаются при употреблении плохо очищенного самогона, денатурата, политуры.

Для отравления метиловым спиртом характерен скрытый период - от нескольких часов до четырех дней, когда сохраняется удовлетворительное самочувствие. Это связано с медленным окислением метилового спирта и токсическим действием его метаболитов - формальдегида, муравьиной, глюкуроновой и молочной кислот. Их накопление в организме вызывает тяжелый ацидоз и токсическую энцефалопатию. Наблюдается нарушение зрения, вплоть до полной необратимой его потери. При тяжелом отравлении присоединяются одышка (характерно дыхание типа Кус-смауля), цианоз, боли в области сердца, тахикардия, аритмия, гипотония. При высокой дозе возникают клонические судороги, кома и смерть.

Пропиловые, бутиловые и амиловые спирты вызывают токсическую энцефалопатию и некротический нефроз. Амиловый спирт наиболее токсичен и обычно вызывает смерть в течение первых 6 ч после употребления. При отравлении бутиловыми спиртами характерен сладковатый запах от органов и полостей трупа, амиловыми - запах сивушного масла.

Патоморфологическая картина

Патоморфологическая картина отравления включает картину токсической асфиксии, запах алкоголя от органов и полостей трупа и признаки хронической алкогольной интоксикации, включающие фиброз мягких мозговых оболочек, алкогольную энцефалопатию с атрофией коры и де-миелинизирующими изменениями, массивные отложения жира под эпикардом с прорастанием его в миокард, диффузный кардиосклероз, фиброз эндокарда, фиброз и липоматоз поджелудочной железы, гепатомегалию, жировую дистрофию печени, иногда сформированный цирроз с признаками портальной гипертензии и спленомегалией.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются также очаговый гемосидероз легких, картина алкогольной кардиомиопатии (липофус-

циноз, очаговая атрофия и неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, выраженный липоматоз стромы миокарда, сетчатый кардиосклероз), острый алкогольный гепатит, хронический индуративный панкреатит. Алкогольная болезнь может включать атрофические процессы в желудочно-кишечном тракте, атрофию гонад, полиэндокринопатию, алкогольную полинейропатию (с преобладанием двигательных расстройств и болевого синдрома) и контрактуру Дюпюитрена. Типичен иммунодефицит, результатом чего являются хронический пиелонефрит и бронхит, склонность к тяжелому течению туберкулеза и к развитию клебсиеллезных или абс-цедирующих пневмоний.

Посмертная диагностика острых отравлений этиловым спиртом основана на сопоставлении его концентрации в крови и других биологических жидкостях или тканях трупа с патоморфологическими (патогистологи-ческими) изменениями внутренних органов, прежде всего сердца. При острых отравлениях этанолом в миокарде под микроскопом обнаруживается множество участков миоцитолизиса.

При длительном злоупотреблении алкоголем поражается также мозг, вплоть до развития энцефалопатии Вернике, которая манифестирует после алкогольного эксцесса и обусловлена дефицитом витамина В 1 . Это состояние проявляется множественными мелкими очагами некроза и кровоизлияниями в ткани головного мозга.

Признаки раздражения слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении метиловым и этиловым спиртами могут отсутствовать или сводятся к повышенному количеству слизи в желудке, набуханию и гиперемии его слизистой, иногда с кровоизлияниями. Высшие спирты вызывают образование эрозий, амиловые - и острых язв, в том числе с кровотечением.

Некротический нефроз и ДВС-синдром встречаются при отравлении метиловым, пропиловыми, бутиловыми и амиловыми спиртами. Метиловый спирт может вызывать также распад миелиновых волокон в ткани головного мозга и острый токсический миокардит.

Если смерть наступает в стадии резорбции (всасывания) алкоголя, которая в зависимости от степени наполнения желудка и принятого количества спиртного длится от 1 до 2 ч, то в крови определяется более высокая концентрация алкоголя, чем в моче. В стадии равновесия (когда в единицу времени в организм поступает столько же алкоголя, сколько выделяется и метаболизируется) концентрация алкоголя в крови и моче одинакова. Если смерть наступает на стадии элиминации (выделения), длительность которой зависит от количества выпитого алкоголя, то, напротив, концентрация алкоголя в моче оказывается выше, чем в крови.

Концентрация алкоголя в крови и моче выражается в промилле, ? , т. е. в граммах на один литр. Смертельным считается уровень 5? . Однако из-за различной чувствительности людей к этанолу уровень алкоголемии не всегда отражает степень его токсического влияния. При низкой толерантности, а также в фазу элиминации смерть наступает при концентрации этанола в крови от 3 до 5?. Известны случаи выживания людей, главным образом страдающих хроническим алкоголизмом, при уровне алкоголя в крови выше 15? . Высокие концентрации этанола могут способствовать или сопутствовать наступлению смерти от других причин.

Для других спиртов количественная оценка данных судебно-хими-ческого исследования не разработана, и основу диагностики составляет факт наличия спирта в трупном материале в сочетании с клиническими и гистологическими данными.

При окислении изопропилового спирта образуется ацетон, о чем необходимо помнить при дифференциальной диагностике.

ОТРАВЛЕНИЯ ДВУХАТОМНЫМИ СПИРТАМИ (ГЛИКОЛЯМИ)

Обстоятельства отравлений

Гликоли нередко принимают внутрь по неосторожности или в качестве суррогата алкогольных напитков.

Патогенез

Метаболизм гликолей и их действие на организм подобны таковым для одноатомных спиртов. Главное отличие состоит в том, что гликоли вызывают тяжелую гидропическую дистрофию гепатоцитов и клеток эпителия почечных канальцев с переходом в некроз.

Клиническая картина

Клинические проявления отравления включают неглубокое и недолгое опьянение, симптомы легкого острого гастрита и токсической энцефалопатии. При среднетяжелых и тяжелых отравлениях развиваются коллапс и кома. Двухатомные спирты вызывают также некротический нефроз, тяжесть которого зависит от принятой дозы и чувствительности организма.

Причины смерти

Непосредственные причины смерти: паралич дыхательного центра, острая сердечно-сосудистая, острая почечная или печеночная недостаточность, бронхопневмония, некроз коры надпочечников.

Патоморфологическая картина

При летальном исходе в первые 2-3 дня после отравления выявляются признаки токсической асфиксии, катаральный гастрит и некоторое увеличение почек. При более поздней смерти выявляются увеличение печени и выраженный некротический нефроз.

Двухатомные спирты наибольшего судебно-медицинского значения

Наиболее распространен и наиболее токсичен этиленгликоль СН 2 ОН - СН 2 ОН. Он используется как основа антифризов (незамерзающих жидкостей для охлаждения двигателей машин) и некоторых тормозных жидкостей. При окислении в организме этиленгликоль образует щавелевую кислоту, которая взаимодействует с ионами кальция с образованием нерастворимого осадка. Поэтому этиленгликоль вызывает гипокальциемию и образование кристаллов оксалата кальция в просветах почечных канальцев и сосудах (цв. вклейка, рис. 74).

Диэтиленгликоль, пропиленгликоль и другие многоатомные спирты применяются так же, как и этиленгликоль, часто в смеси с ним; действуют они сходным образом.

ОТРАВЛЕНИЯ БАРБИТУРАТАМИ

Обстоятельства отравлений

В настоящее время фенобарбитал и другие продолжительно действующие производные барбитуровой кислоты применяются в основном как проти-восудорожные средства. В качестве снотворного продолжает использоваться только препарат короткого действия циклобарбитал, который вместе с диазепамом входит в состав таблеток реладорм. Введение жесткого контроля за выдачей рецептов и ограничение использования барбитуратов как снотворных способствовали сокращению их употребления с целью самоубийства. Однако получила распространение барбитуровая токсикомания, для которой характерны быстрое привыкание и потребность в повторных повышениях дозы. Передозировка барбитуратов и их сочетание с алкоголем и наркотиками других групп нередко приводят к смерти.

Патогенез

Главным механизмом действия барбитуратов считают влияние на функцию серотонинергических нейронов, приводящее к угнетению нервной деятельности. Кроме того, они усиливают синтез у-аминомас-ляной кислоты (ГАМК) - тормозного медиатора.

Клиническая картина

Клиническая картина отравлений включает кому с угнетением рефлексов, снижением температуры тела и нарушением дыхания, а также острую сердечно-сосудистую недостаточность.

Патоморфологическая картина

При вскрытии находят признаки токсической асфиксии, при гистологическом исследовании возможно обнаружение проявлений фибрилляции желудочков сердца (цв. вклейка, рис. 75а). Иногда в содержимом желудка имеются остатки таблеток.

ОТРАВЛЕНИЯ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

В судебно-медицинской и клинической практике все чаще встречаются отравления бензодиазепинами, нейролептиками и антидепрессантами. Диагностика основывается на выявлении признаков быстро наступившей смерти, данных судебно-химического исследования и анализе обстоятельств дела. Ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать гипертермию, артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, вплоть до фибрилляции. Трициклические антидепрессанты также вызывают аритмии и обладают нефротоксичным действием. Нейролептики резко снижают артериальное давление, угнетают дыхательный центр и поражают печень, приводя к развитию токсического гепатита. Смерть при отравлении бензо-диазепинами наступает от паралича дыхательного центра или пневмонии.

ОТРАВЛЕНИЯ АЛКАЛОИДАМИ

Алкалоиды - гетероциклические азотсодержащие органические основания, находящиеся в грибах и растениях. Все они биологически активны, многие широко применяются в медицине (хинин, кофеин, папаверин).

Обстоятельства отравлений

Встречаются случайные, суицидальные, криминальные и ятрогенные отравления лекарственными препаратами, растениями и ядохимикатами, содержащими алкалоиды. Алкалоиды, оказывающие наркотическое действие, целесообразно рассмотреть отдельно.

Патогенез

Действие алкалоидов на организм и клиническая картина отравлений отличаются разнообразием. Можно выделить стимуляторы нервной системы, в больших дозах вызывающие судороги (стрихнин, цикутоток-

син), нервно-паралитические яды (кониин, тубокурарин), психоактивные вещества (морфин, кокаин, эфедрин), холиномиметики (мускарин, никотин), холинолитики (атропин, мускаридин), кардиотропные вещества (аконитин, вератрин, сердечные гликозиды).

Патоморфологическая картина

Патоморфологическая картина сводится к признакам токсической асфиксии, а в случае кардиотоксического действия - к фибрилляции желудочков или асистолии. Иногда в содержимом желудка имеются кристаллы стрихнина, остатки непереваренного корня цикуты или частей болиголова пятнистого.

Алкалоиды наибольшего судебно-медицинского значения

Атропин вызывает отравления у детей, употребляющих ягоды красавки или пасленов, семена белены. Клиническая симптоматика отравления соответствует холинолитическому синдрому.

Стрихнин - алкалоид семян чилибухи, является антагонистом тормозного медиатора глицина и повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга. При отравлении сначала возникают затруднение движений, дыхания и глотания, стягивание в мышцах, дрожь и страх. Затем появляются приступы тонических судорог с преобладанием разгибания и нарушением дыхания, но с сохранением сознания. Приступы провоцируются любым внешним раздражением: ярким светом, звуком, прикосновением.

Цикутотоксин содержится в вехе ядовитом (болиголов водяной; Cicuta virosa, рис. 76), растущем в сырых заболоченных местах и по берегам водоемов. Это растение внешне похоже на сельдерей, особенно корень, и употребляется в пищу по ошибке. Корень имеет сладковатый вкус, на разрезе видны ячеистые пустоты, которых нет в корне сельдерея. При отравлении возникают головокружение, тошнота и рвота, ощущение холода во всем теле, снижение кожной чувствительности, затем развиваются клонические судороги с выделением пены изо рта, коллапс и кома.

Кониин содержится в пятнистом болиголове (Conium maculatum), который иногда употребляют в пищу по ошибке (листья, как у петрушки, корень, как у хрена). Кониин оказывает никотиноподобное действие и вызывает вначале головокружение, жажду, боли в эпигастрии и слюнотечение, затем одышку, косоглазие и паралич с потерей чувствительности, распространяющийся от нижних конечностей кверху. Сознание может сохраняться до самой смерти.

Рис. 76. Ядовитые растения: а - аконит; б - вех ядовитый.

Аконитин - самый сильный из растительных ядов, содержится в растениях семейства лютиковых (Aconitum soongaricum и сходные виды, см. рис. 76) и вызывает стойкую деполяризацию мембран мышечных и нервных клеток, нарушая их проницаемость для ионов натрия. Акониты обычно употребляются в виде настоек в народной медицине. При отравлении возникают покалывание, царапание или жжение во рту, глотке, пищеводе и желудке, слюнотечение, тошнота, рвота, потом кожный зуд и другие парестезии, затем боли по ходу нервных стволов и мышечные подергивания, сменяющиеся потерей чувствительности кожи. Некоторые виды аконитов после кратковременного психомоторного возбуждения вызывают восходящий паралич. Характерен коллапс. На ЭКГ могут определяться групповые желудочковые экстрасистолы, переходящие в желудочковую тахикардию, трепетание желудочков и фибрилляцию. Сознание

сохраняется до последних минут. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра, остановки сердца или от нарушений его ритма.

Никотин и анабазин применяются в сельском хозяйстве как ядохимикаты. Эти вещества являются н-холиномиметиками и вызывают рвоту, коллапс, судороги и остановку дыхания.

ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИКАМИ

Обстоятельства отравлений

Чаще всего смерть наркоманов наступает от передозировки или токсического действия фальсифицированного наркотика. Умереть можно даже при первой инъекции, поскольку возможна индивидуальная гиперчувствительность к наркотику.

Патогенез

Наркотики влияют на психические функции вследствие взаимодействия со специфическими рецепторами, которые в норме возбуждаются и инги-бируются нейромедиаторами. Эффекты психоактивных веществ могут быть связаны также с их действием на синтез, высвобождение, обратный захват и метаболизм нейротрансмиттеров. В частности, эйфория в результате употребления наркотиков и влечение к наркотическому опьянению вызываются возбуждением структур головного мозга, которые являются центрами положительных эмоций и определяют формирование мотивационных систем. Поэтому при действии наркотиков создается функциональная система поведения, направленная на повторение эйфоризующего эффекта.

Употребление психоактивных веществ приводит к развитию зависимости - необходимости повторных приемов для обеспечения хорошего самочувствия или во избежание плохого. Принято различать психическую зависимость - непреодолимое влечение к применяемому веществу (неспособность изменять количество и частоту их употребления) и физическую зависимость, включающую толерантность (необходимость увеличивать дозу и частоту приема для достижения прежнего эффекта) и возникновение синдрома отмены при прекращении употребления вещества.

Главным нейроморфологическим субстратом эмоций человека и высших животных является лимбическая система головного мозга. В ее функционировании принимают участие многие нейромедиаторы и нейромодуляторы.

Опиоиды. Главными эндогенными лигандами этих рецепторов являются опиоидные пептиды - энкефалины и эндорфины. Однако недавно было доказано наличие в мозге и ликворе млекопитающих морфиноподобных

веществ непептидной структуры, включая морфин. Через опиоидные рецепторы действуют алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин) и их производные (героин). Они угнетают центральную нервную систему.

Биогенные амины - норадреналин, дофамин, серотонин. Усиление эффекта норадреналина и дофамина (в частности, посредством стимуляции их высвобождения из пресинаптических окончаний или торможения их обратного захвата) является основным механизмом действия большей части психостимуляторов. Однако при длительном употреблении наркотиков возможности синтеза этого медиатора и его предшественника дофамина истощаются. Амфетамины являются ингибиторами обратного захвата и инактивации норадреналина, влияя в основном на норадренер-гическую систему, тогда как кокаин является агонистом дофаминовых рецепторов. Мишенью для большей части галлюциногенов (каннабинои-ды, производные индола типа ЛСД и псилоцибина, метоксипроизводные амфетамина, включая мескалин) служит преимущественно серотонинер-гическая система, которая модулирует функцию норадренергической.

Аминокислоты: глутаминовая и аспарагиновая кислоты, а также главные медиаторы торможения - ГАМК и глицин. На ГАМКергическую систему наиболее сильно влияют бензодиазепины, которые посредством возбуждения специфических «бензодиазепиновых» рецепторов усиливают высвобождение ГАМК из пресинаптических окончаний. Другие препараты, действующие на эту систему (агонисты рецепторов ГАМК и ингибиторы инактивирующих ее ферментов), не вызывают ни эйфории, ни зависимости и не становятся объектом злоупотребления. Через глутаминергические рецепторы опосредуется влияние некоторых галлюциногенов (фенциклидина и кетамина).

Перечисленные нейромедиаторы образуются и выполняют свою функцию не только в мозге; рецепторы к ним (в том числе к опиоидам) имеются в большинстве органов и тканей. Поэтому влияние наркотиков на организм не ограничивается изменениями психики, но приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, иммунной защиты и т. д.

Механизмы развития соматической патологии у наркоманов:

■непосредственное действие наркотиков на ткани и органы;

■нарушение нервной регуляции вегетативных функций и эндокринной секреции, вызываемое как непосредственным токсическим действием наркотиков на нервную ткань, так и эмоциональными стрессами;

■токсическое действие на органы и ткани примесей к наркотикам и веществ, применяемых для фальсификации наркотиков;

■инфекционные процессы, связанные с введением бактерий, вирусов и грибов в организм посредством нестерильных шприцев,

а также с иммунодефицитом, на фоне которого даже слабопатогенные представители микрофлоры способны вызывать серьезные заболевания;

■особенности образа жизни наркоманов, включающие стрессы (при абстиненции или вследствие социального неблагополучия), беспорядочные сексуальные контакты, алкоголизацию, нарушение питания.

Клиническая картина

Клиническая картина отравлений различается в зависимости от вида наркотика. Прием морфина, героина и других опиатов вызывает сочетание эйфории с успокоением и расслаблением. Для передозировки характерны сужение зрачков, тошнота и рвота, запор, затруднение мочеиспускания, гипотония, потливость, сонливость и постепенная утрата сознания с переходом в кому. Возникает цианоз, дыхание становится поверхностным, неправильным и все более замедляется.

Психостимуляторы (кокаин, амфетамины, эфедрон) также вызывают эйфорию, но в сочетании с психомоторным возбуждением. Зрачки расширяются, повышаются температура тела и артериальное давление, учащаются сердцебиение и дыхание. Артериальная гипертензия может осложниться кровоизлиянием в мозг или сердечной аритмией. Передозировка может проявиться и развитием комы с нарушением дыхания.

Причины смерти

Возможны следующие варианты танатогенеза при остром и хроническом отравлениях наркотиками:

■паралич дыхательного центра в исходе мозговой комы (цв. вклейка, рис. 75б);

■токсический отек легких с развитием дыхательной недостаточности;

■почечная недостаточность при позиционном сдавлении мышц;

■асфиксия от аспирации содержимого желудка при рвоте;

■фибрилляция желудочков сердца; этот тип танатогенеза наиболее характерен для психостимуляторов, тогда как предыдущие - для опиатов;

■анафилактический шок.

Причиной смерти могут явиться также сепсис и другие инфекционные осложнения. В этом случае хроническую наркотическую интоксикацию расценивают как фоновое заболевание.

Патоморфологическая картина

На вскрытии выявляются признаки токсической асфиксии и употребления наркотиков незадолго до смерти: свежие точечные ранки на ко-

же в проекции крупных вен, следы от жгута на плече, обнаружение при осмотре места происшествия и при наружном осмотре трупа наркотических препаратов, шприцев, ложек и иных характерных аксессуаров.

Морфологические данные, характеризующие хроническое употребление наркотиков, целесообразно разделить на несколько групп.

Патологические изменения, связанные с регулярным введением в организм инородных веществ, которые нередко входят в состав наркотических средств в качестве наполнителей или растворителей.

К этой группе прежде всего относятся точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные, разной давности и нетипичной локализации (например, на кистях, бедрах, половых органах, шее, языке). Если наркотик изготовляют путем измельчения таблеток и вводят внутривенно, то нерастворимые компоненты таблеток могут вызвать микроэмболии в легких и печени с последующим формированием гранулем типа инородных тел.

Инфекционные заболевания, связанные с иммунодефицитом и нестерильными инъекциями. К этой группе поражений можно отнести признаки хронического бронхита, очаговой пневмонии, вторичного туберкулеза легких, связанные с пониженной сопротивляемостью организма. Использование общих шприцев и игл способствует распространению ВИЧ-инфекции, гепатита В и С, к проявлениям которых относится увеличение печени, селезенки и портальных лимфатических узлов. В лимфоидных органах выявляется сначала гиперплазия фолликулов с формированием светлых центров, потом атрофия. Течение гепатита отличается низкой активностью, но выраженным фиброзированием и быстрым формированием микронодулярного цирроза.

Повторные внутривенные инъекции без соблюдения асептики приводят к тромбозу вен, флебиту и облитерации, а также к формированию абсцессов в различных органах (особенно в мозге), к септикопиемии и бактериальному эндокардиту. Для наркоманов характерны и вялотекущие интерстициальные воспалительные процессы в мягких мозговых оболочках, поджелудочной железе, миокарде с выраженным фиброзированием.

Поражения, связанные с образом жизни наркоманов. Диагностическое значение этих признаков не следует переоценивать. Большинство наркоманов внешне выглядят совершенно нормально, а болезненный вид некоторых из них чаще обусловлен не влиянием самих наркотиков, а осложнениями их употребления, в том числе социально-психологическими. Социальное неблагополучие наркоманов, потеря аппетита и недостаток денег на питание приводят к потере массы тела, гиповитаминозам, затяжному течению инфекционных заболеваний и т. д. Асоциальное сек-

суальное поведение, характерное для женщин-наркоманок, обусловливает высокую частоту венерических заболеваний.

Ввиду нарушения нервной регуляции сильно поражается эндокринная система. Часто встречаются неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы (узловой зоб, склероз стромы, гистологические признаки низкой функциональной активности органа), атрофия коры надпочечников и множество узелков в ней (фаза истощения общего адаптационного синдрома). У мужчин нередко выявляется атрофия тестикул с угнетением сперматогенеза, у женщин - множественные фолликулярные кисты яичников.

При бессознательном состоянии вследствие наркотической интоксикации может развиться синдром позиционного сдавления.

Наркотики наибольшего судебно-медицинского значения

В судебно-медицинской практике преобладают отравления опиатами (главным образом героином, редко метадоном, морфином, кодеином), в том числе в комбинации с этиловым спиртом и разнообразными лекарственными средствами. Они вводятся с помощью инъекций, тампонов (в ноздри) с раствором или вдыхания дыма после разогревания наркотика.

Амфетамины оказывают сильное психостимулирующее воздействие, при длительном употреблении могут приводить к психозам. Наиболее опасен в этом отношении метилен-диоксиметамфетамин (МДМА), известный также под названием «экстази», появившийся недавно и уже ответственный за ряд смертей. Его употребление особенно распространено на дискотеках и в ночных клубах, поскольку танцы всю ночь напролет требуют повышенной активности.

Кокаин в нашей стране используется редко из-за его высокой стоимости.

Каннабиноиды входят в состав гашиша (марихуаны) - смеси для курения, получаемой из индийской конопли (Cannabis sativa). Марихуана является самым популярным наркотиком, однако ее судебно-медицинское значение невелико, поскольку смертельные отравления встречаются только у наркокурьеров при разгерметизации упаковки в желудочно-кишечном тракте. Главный вред каннабиноидов состоит в том, что их употребление способствует переходу на героин. Кроме того, марихуана может вызывать острые психозы с неадекватным поведением, приводящим к несчастным случаям.

Диэтиламидлизергиновой кислоты (ЛСД) вызывает галлюцинации и искажение восприятия реальности, поэтому его употребление часто служит причиной несчастных случаев со смертельным исходом. Опасен также феницик-лидин, или РСР (фенилциклогексилпиперидин). Он вызывает психомоторное возбуждение и служит причиной убийств и самоубийств. Галлюциногенные

вещества, извлекаемые из грибов, и мескалин, выделенный из мексиканского кактуса, не вызывают столь резких нарушений поведения.

ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБНЫМИ ЯДАМИ

Патогенез

Бледная поганка (Amanita phalloides), мухомор вонючий (Amanita virosa), мухомор белый, или весенний (Amanita verna), иногда паутинни-ки (Cortinarius) содержат не менее 10 ядовитых бициклических полипептидов (производных индола) сходного строения, которые разделяются на две группы: аманитины и фаллоидины. Наиболее токсичен их них а-аманитин, нарушающий синтез белка в клетках и вызывающий некроз паренхимы печени.

Орелланин - токсин паутинников, обладает выраженным нефроток-сическим эффектом.

Главным токсином строчков (Gyromitra esculenta и близкие виды) раньше считалась так называемая гельвелловая кислота. Новые исследования показали, что такого вещества не существует, а принимали за него смесь безвредных органических кислот. Токсичными свойствами обладает гиромитрин, разрушающийся при сушке на открытом воздухе, но не при кипячении. Его содержание в строчках может колебаться от смертельных до безвредных доз. Действие гиромитрина сходно с таковым для амани-тинов и фаллоидинов, но выражен гемолитический эффект.

Псилоцибин, псилоцин, биоцистин и норбиоцистин в результате серотони-нергического действия вызывают галлюцинации и опьянение, но к смертельному исходу приводят редко. На территории России обнаружено три вида псилоцибинсодержащих грибов: Psilocybe semilanceata (Ленинградская обл., Дальний Восток), Inocybe corydalina var. (Центральная и Южная Россия) и Panaeolus subbalteatus (Центральная Россия, Средняя Сибирь).

Буфотенин, содержащийся в мухоморах красном (Amanita muscaria), порфировом (Amanita porphyria) и пантерном (Amanita pantherina), меконовая кислота (из некоторых строфарий, Stropharia) и индоламин из грибов рода Дождевик (Lycoperdon) также вызывают острый психоз с галлюцинациями.

Алкалоиды мускарин и мускаридин - токсичные вещества из грибов рода Волоконница (Inocybe) и Говорушка (Clitocybe), иногда встречающиеся в мухоморах (Amanita muscaria, porphyria и pantherina), а также в свинушке тонкой (Paxillus involutus), являются м-холиномиметиками.

Иботеновая кислота и ее производные мусцимол и мусказон из мухоморов (Amanita pantherina, porphyria, muscaria) оказывают атропиноподоб-ное и глутаминергическое действие, блокируют рецепторы ГАМК. Они

повышают психическую и двигательную активность, но в больших концентрациях вызывают судороги, коллапс и кому. Такие отравления могут привести к смерти.

Клиническая картина

Для отравлений грибами, содержащими аманитины и фаллоидины, характерен длительный скрытый (бессимптомный) период, составляющий в среднем 12 ч. Затем развиваются явления острого гастроэнтерита с жаждой, неукротимой рвотой, кишечной коликой, холероподобной диареей с примесью крови, тоническими судорогами икроножных мышц, коллапсом и олигурией. Через 1-3 сут увеличивается печень, присоединяются желтуха и печеночная недостаточность, возникают судороги и развивается кома.

Сходную картину вызывают грибы, содержащие гиромитрин, но клинические проявления возникают уже через 6-10 ч после их употребления. Явления гастроэнтерита также выражены меньше, но к паренхиматозной желтухе, связанной с гепатотоксическим действием, почти всегда присоединяется гемолитическая. В большей степени выражены слабость, головная боль и увеличение печени; увеличена также селезенка.

Через 0,5-2 ч после употребления мухоморов возникает холинерги-ческий (при преобладании в грибах мускарина) или холинолитический синдром. Особенно тяжелый холиномиметический синдром развивается после употребления волоконниц.

После употребления псилоцибинсодержащих грибов развиваются эйфория, психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, онейроид. При их передозировке описаны гипертермия, прилив крови к лицу, диспноэ, бра-дикардия, рвота, миалгии, метгемоглобинемия, а также вегетативные расстройства по симпатомиметическому типу (мидриаз, тахикардия, тремор). При тяжелом клиническом течении отравления возможно развитие острой почечной или сердечно-сосудистой недостаточности, судорог, комы.

Прочие несъедобные грибы (млечники с едким соком, сатанинский и желчный грибы, рядовка тигровая и белая, опенок серно-желтый и кир-пично-красный, ложнодождевик) вызывают только острый гастроэнтерит, крайне редко приводящий к смертельному исходу.

Навозник серый (Coprinus atramentarius) и близкие к нему виды ядовиты только при употреблении со спиртными напитками, поскольку их токсин нерастворим в воде, но растворяется в спирте.

Причины смерти

Непосредственные причины смерти: дегидратация и нарушения ионного баланса, острая печеночная или почечная недостаточность.

Патоморфологическая картина

Трупное окоченение из-за дистрофии мышц выражено слабо или отсутствует. При быстрой смерти отмечаются дегидратация и признаки токсической асфиксии, при отсроченной - массивный некроз печени и некротический нефроз. При наличии гемолиза выявляется также увеличение селезенки, нефроз носит пигментный характер.

Частицы грибов могут обнаруживаться в рвотных массах и содержимом желудка; в этом случае целесообразно их микологическое исследование.

ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Обстоятельства отравлений

Пищевые токсикоинфекции связаны с употреблением в пищу продуктов, инфицированных патогенными бактериями, чаще сальмонеллами. Заболевания, вызванные бактериальными токсинами, накопившимися в пищевых продуктах (например, ботулизм), относят к пищевым отравлениям. В судебно-медицинской практике ботулизм и в меньшей степени другие пищевые отравления и токсикоинфекции имеют значение в основном для дифференциальной диагностики.

Ботулизм вызывается токсином палочки ботулинуса, которая относится к анаэробам и потому чаще размножается в баночных консервах.

Клиническая картина

Спустя 1 сут после употребления продуктов, содержащих ботулоток-син, возникают тошнота, рвота, головокружение и слабость; температура субфебрильная или нормальная. Характерны отсутствие болей, запор с вздутием живота и неврологические симптомы - косоглазие, двоение в глазах, затем нарушение глотания и речи, затруднение дыхания.

Причины смерти

Смерть наступает от паралича дыхательного центра через несколько дней (иногда часов) после употребления продуктов, содержащих боту-лотоксин.

Патоморфологическая картина

При исследовании трупа выявляется картина смерти по типу асфиксии. Гистологическая картина сводится к признакам острого повреждения нервной системы. Особое внимание следует уделить исследованию ядер черепно-мозговых нервов, где повреждение нейронов выражено в наибольшей степени. Для диагностики используют биологический метод

выявления ботулотоксина (заражение животных) и санитарно-гигиеническое исследование остатков пищи.

Судебная медицина: учебник / под ред. Ю.И. Пиголкина. - 3-е изд., перераб. и доп. 2012. - 496 с.: ил.

Судебно медицинская диагностика отравлений спиртами. Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем

Читайте также

Диагностика отравлений

Опрос пациента

Осмотр и клиническое обследование пациента

Лабораторные анализы (крови, мочи )

Первая доврачебная помощь (что делать при отравлении? )

Первая помощь при алкогольных и пищевых отравлениях (промывание желудка солевым раствором, раствором марганцовки, раствором соды )

Клизма при пищевых отравлениях

Первая помощь при отравлении угарным газом

Лечение отравлений

Какой врач лечит отравления?

Первая медицинская помощь (ПМП ) при пищевом отравлении

Пищевое отравление – консультация специалиста

Первая медицинская помощь при отравлении кислотами и щелочами

Первая медицинская помощь при отравлении угарным газом

Антидоты (противоядия ) при отравлении фосфорорганическими веществами, метиловым спиртом, опиатами, солями тяжелых металлов

Медикаментозное лечение отравлений (таблетками и другими лекарствами )

Сорбенты (активированный уголь, полисорб, энтеросгель, фильтрум, лактофильтрум )

Растворы электролитов (регидрон )

Антибиотики

Обезболивающие средства

Слабительные

Нужно ли принимать противорвотные (церукал ) и противодиарейные препараты (смекту ) при отравлении?

Лечение пищевых отравлений народными средствами в домашних условиях

Диета (питание ) при отравлениях (что есть после отравления? )

Можно ли пить чай при отравлении?

Можно ли пить кефир при отравлении?

Осложнения и последствия после отравлений

Поражение желудка (гастрит )

Кровотечение из ЖКТ при отравлении

Можно ли кормить грудью при отравлении?

1. Диагностика смерти от острых смертельных отравлений алкоголем

2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем.

3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее.

5. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступивший в состоянии алкогольного опьянения.

1. Обстоятельства наступления смерти

2. Данные судебно-медицинского исследования трупа

3 Данные гистологического исследования внутренних органов, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.

4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

5. Эффективность использования метода

Литература

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ