ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Начальник бюро — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

1. Филиппенкова Елена Игоревна , врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.

Стеклопрепараты предоставлены кафедрой судебной медицины Ижевской ГМА.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней

В. В. Скворцов, Р. Г. Мязин, Д. Н. Емельянов

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae , занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь . Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120-150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2-8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек . Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью . Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ . Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия . В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ .

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования . У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек , поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов . Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах . Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Патанатомия

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты , имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз —увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Рис. 1-6. Ткань слюнной железы. Очаговое венозно-капиллярное полнокровие. В строме железы очаговые круглоклеточные (лимфоидные) инфильтраты. В эпителии протоков группы крупных округлых цитомегалических клеток, похожих на «совиный глаз», с крупным округлым ядром и узким ободком светлой цитоплазмы. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250, последующая компьютерная обработка изображения в виде обрезки фрагмента.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

• врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
• приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС . Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом . Дети рождаются недоношенными , с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1-2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3-5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных . Часто также встречаютсяпоражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС , в частностимикроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит , в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет . Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит , развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу.Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков , являясь причиной механического компонента желтухи . В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза . Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза . В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25-40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы . В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты.Сиалоаденит носит хронический характер . Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита . При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

• Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2-3 нед).
• Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
• Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

• Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
• Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
• Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
• Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
• Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики , с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины , которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Литература

1. . Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990.
2. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
3. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине //Тер. Aрхив, 1989. — № 11.
4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12.
5. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М.: Медицина, 1987.
6. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980.
7. Доклад научной группы ВОЗ «Иммунологическая недостаточность». — М.: Медицина, 1980.
8. Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987.
9. Харрисон Дж. Руководство по внутренним болезням: В 10 т. — 1998. — Т. 5.
10. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.

Структура летальных исходов и патологическая анатомия

у больных ВИЧ-инфекцией г. Москвы

Инфекционная клиническая больница №2

Федеральный центр профилактики и борьбы со СПИДом МЗ РФ, Институт морфологии человека РАМН, г. Москва

Материалы и методы

В период с 1991 по 2003гг. скончались и поступили в патологоанатомическое отделение ИКБ №2 537 взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах, 65% составили лица в возрасте до 40 лет. Среди погибших больных 75% были мужчинами. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов.

Второе место по частоте выявления у погибших больных ВИЧ-инфекцией за 13-летний период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). До 1999г. ежегодно не менее четверти скончавшихся больных страдали ЦМВ-инфекцией. Наиболее высокая доля ЦМВИ, по данным секционных исследований, была зафиксирована в 1997г. — 35,8% случаев. С 2000 по 2002гг. частота ЦМВИ как причины летального исхода снизилась и составляла от 9,7% до 6,5% в год, что, возможно, явилось следствием своевременного выявления факта активной репликации ЦМВ у ВИЧ-инфицированного больного и проведения лекарственной профилактики манифестных форм заболевания, а также — своевременной этиотропной терапии пациентов с клинически выраженной ЦМВИ. В 2003г. частота ЦМВИ у погибших больных вновь возросла до 14,5%, прежде всего за счет пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, уже имея тяжелое генерализованное заболевание цитомегаловирусной этиологии. С ЦМВИ был связан широкий спектр органных поражений, включая патологию легких, кишечника, пищевода, надпочечников, сетчатки глаза, головного и спинного мозга, печени, желудка, лимфатических узлов, почек, селезенки, сердца, поджелудочной железы. При большом разнообразии поражений, цитомегаловирусной этиологии, имеется своеобразная морфология повреждений, не встречающаяся при других общеизвестных инфекционных заболеваниях. Важным звеном патогенеза ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией является генерализованное поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов, встречающееся во всех пораженных органах и приводящее к хронической ишемии. Также характерной особенностью заболевания следует считать развитие распространенного фиброза с различными вариантами дисрегенераторных и предраковых изменений . Следует обратить особое внимание на частое и нередко единственно выявляемое обширное поражение надпочечников у больных ЦМВИ на аутопсии. Во всех случаях патологический процесс имел двусторонний характер , в ряде наблюдений захватывая все слои коры и мозговое вещество с полным разрушением ткани органа. Несмотря на высокую частоту и тяжесть поражения надпочечников, клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. При этом у двух больных острая надпочечниковая недостаточность явилась непосредственной причиной смерти.

Цитомегаловирусная инфекция – это заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус – вирус из подсемейства герпесвирусов, к которому также относятся вирусы простого герпеса 1 и 2, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эбштейна-Барр и герпесвирусы человека типов 6,7 и 8.

Распространенность цитомегаловирусной инфекции крайне высока. Однажды проникнув в организм, цитомегаловирусная инфекция не покидает его – чаще всего она существует в латентном виде и проявляется только при снижении иммунитета.

Жертвами цитомегаловирусной инфекции становятся ВИЧ-инфицированные, а также люди, перенесшие трансплантацию внутренних органов или костного мозга и принимающие препараты, подавляющие иммунный ответ.

Однако при первичном заражении может возникнуть острое инфекционное заболевание. Часто заражение происходит еще в период новорожденности и в раннем детстве, особенно часто это встречается в развивающихся странах, где распространенность цитомегаловирусной инфекции среди молодых людей значительно выше, чем в развитых странах.

Наиболее опасна внутриутробная форма цитомегаловирусной инфекции , которая характерна для детей, матери которых во время беременности перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию. Врожденная цитомегаловирусная инфекция часто приводит к задержке развития, а также к многочисленным неблагоприятным последствиям, в том числе к задержке умственного развития и тугоухости.

Как происходит заражение цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция не очень заразна. Для ее передачи требуется длительное тесное общение или многократные контакты.

• Воздушно-капельный путь: при разговоре, кашле, чихании, поцелуях и т.д.
• Половой путь: при половых контактах риск передачи вируса весьма велик, поскольку вирус выделяется со спермой, влагалищной и шеечной слизью.
• При переливании крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты.
• От матери плоду – чаще всего при первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации латентной инфекции во время беременности.

Как действует вирус цитомегаловирусной инфекции

Вирус попадает в кровь здорового человека и вызывает выраженный иммунный ответ, который заключается в образовании антител – специфических защитных белков – иммуноглобулинов М (Anti - CMV - IgM), а также основной защитной реакции против вирусов – клеточной.

Лимфоциты CD 4 и CD 8 обладают мощной активностью против цитомегаловирусов. Поэтому при угнетении клеточного иммунного ответа, например при нарушении образования лимфоцитов CD 4 при СПИДе, цитомегаловирусная инфекция активно развивается и приводит к реактивации ранее латентной инфекции.

Иммуноглобулины М против цитомегаловируса образуются примерно через 4-7 недель после заражения и находятся в крови на протяжении 16-20 недель. Обнаружение их в крови в эти сроки может быть свидетельством первичной цитомегаловирусной инфекции. Затем иммуноглобулины М заменяются на иммуноглобулины G (Anti - CMV - IgG), которые присутствуют в крови в той или иной степени на протяжении всей последующей жизни.

В большинстве случаев при нормальном иммунитете цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, хоть и остается в организме надолго в виде латентной инфекции. Где именно хранится вирус неизвестно, предполагается его наличие во многих органах и тканях.

Клетки, пораженные цитомегаловирусом, имеют характерный вид – они увеличиваются в размерах (что и определило название вируса), а при микроскопии похожи на «совиный глаз».

Даже бессимптомные носители способны передавать вирус неинфицированным лицам. Исключение представляет передача вируса от матери плоду, которая осуществляется в основном только при активном инфекционном процессе, но только в 5% случаев приводит к врожденной цитомегалии, у остальных новорожденных цитомегаловирусная инфекция также протекает бессимптомно.

Мононуклеозоподобный синдром

Мононуклеозоподобный синдром – это самая частая форма цитомегаловирусной инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности. Мононуклеозоподобный синдром по клиническим проявлениям нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза, причиной которого является другой герпесвирус – вирус Эбштейна-Барр.

Инкубационный период составляет 20-60 суток. Заболевание протекает в виде гриппоподобного заболевания:

• Длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами;
• Выраженная утомляемость, недомогание;
• Боли в мышцах, суставах, головная боль;
• Боли в горле;
• Увеличение лимфоузлов;
• Кожная сыпь, похожая на сыпь при краснухе, встречается редко, чаще при лечении ампициллином.

Иногда первичная цитомегаловирусная инфекция сопровождается признаками гепатита– желтуха встречается редко, однако повышение печеночных ферментов в крови нередко имеет место.

Редко (в 0-6% случаев) мононуклеозоподобный синдром осложняется пневмонией. Однако у иммунологически здоровых людей она протекает бессимптомно и выявляется только при рентгенографии грудной клетки.

Заболевание продолжается в течение 9-60 дней. Большинство больных выздоравливает полностью, хотя остаточные явления в виде слабости и недомогания, иногда увеличения лимфоузлов, сохраняются в течение нескольких месяцев. Рецидивы инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием, приливами, потливостью и возникают редко.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Внутриутробное заражение плода далеко не всегда является причиной врожденной цитомегалии, в большинстве случаев оно протекает бессимптомно, и только у 5% новорожденных приводит к развитию заболевания. Врожденная цитомегалия встречается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию.

Проявления врожденной цитомегалии варьируют в широких пределах:

• Петехии – кожные высыпания, представляющие собой мелкие кровоизлияния встречается в 60-80% случаев;
• Желтуха;
• Внутриутробная задержка развития, недоношенность встречается в 30-50% случаев;
• Хориоретинит – воспаление сетчатки глаза, что часто приводит к снижению и потере зрения;

Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции составляет 20-30%. Большинство выживших детей отстают в умственном развитии или плохо слышат.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных

При заражении цитомегаловирусом во время родов (при прохождении родовых путей) или после рождения (при грудном вскармливании или обычном контакте) в большинстве случаев инфекция остается бессимптомной.

Однако у некоторых, особенно у недоношенных и маловесных младенцев цитомегаловирусная инфекция проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается присоединением сопутствующей бактериальной инфекцией.

Кроме того, возможно замедление физического развития, сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатит.

Лица с ослабленным иммунитетом

К лицам с ослабленным иммунитетом относятся:

• лица с различными вариантами врожденного иммунодефицита.
• лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
• лица, перенесшие трансплантацию внутренних органов: почки, сердца, печени, легких, а также костного мозга.

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени подавления иммунитета,однако постоянный прием иммунодепрессантов приводит к более тяжелым проявлениям.

Цитомегаловирусная инфекция после перенесенной трансплантации:

• Особенно часто цитомегаловирус поражает сами трансплантированные органы, вызывая гепатит трансплантированной печени, пневмонию трансплантированных легких и т.д.
• После пересадки костного мозга у 15-20% больных развивается цитомегаловирусная пневмония, от которой погибают 84-88% больных.
• Наибольший риск развития цитомегаловирусной инфекции имеется в том случае, если донор инфицирован, а реципиент - нет.

Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных больных:

Цитомегаловирусной инфекцией страдают практически все больные СПИДом.

• Начало инфекции обычно подострое: развивается лихорадка, недомогание, потливость по ночам, боли в мышцах и суставах
• Пневмония – к начальным признакам заболевания присоединяются кашель, учащение дыхания
• Язвы пищевода, желудка, кишечника, которые могут приводить к кровотечению и разрыву стенки
• Гепатит
• Энцефалит – воспаление вещества мозга. Может проявляться СПИД-дементным синдромом или поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом (ритмичные движения глазных яблок)
• Ритинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у больных со сниженным иммунитетом.
• Полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов, приводящее к их дисфункции. Часто является причиной смерти от цитомегаловирусной инфекции.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Профилактику цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить у людей, относящихся к группе риска. К ним относятся ВИЧ-инфицированные лица, особенно со СПИДом; лица, перенесшие трансплантацию внутренних органов; лица, страдающие иммунодефицитом в результате других причин.

Соблюдение правил личной гигиены, даже самое тщательное, не позволяет избежать заражения цитомегаловирусами, поскольку вирусы распространены повсеместно и передаются воздушно-капельным путем. Поэтому профилактика у больных групп риска проводится противовирусными препаратами: ганцикловиром, фоскарнетом, ацикловиром.

Кроме того, для снижения вероятности возникновения цитомегаловирусной инфекции среди реципиентов внутренних органов и костного мозга рекомендуется тщательный подбор доноров с учетом их инфицированности цитомегаловирусной инфекцией.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции основана на серологических обследованиях – определение в крови специфических для цитомегаловируса антител.

• Иммуноглобулины М - Anti - CMV - IgM;

Являются маркерами острой инфекции: первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации хронической инфекции. При обнаружении высоких титров антител у беременных имеется риск заражения плода. Повышаются только через 4-7 недель после заражения. Остаются повышенными в течении 16-20 недель

• Иммуноглобулины G - Anti - CMV - IgG;

Титр этого вида иммуноглобулинов повышается уже в период снижения активности инфекционного процесс. Наличие в крови Anti - CMV - IgG свидетельствует лишь о наличии в организме цитомегаловируса, но никак не отражает его активность.

• Полимеразная цепная реакция;

ПЦР основана на определении ДНК вируса в крови или в клетках слизистой (в соскобе с уретрального, цервикального каналов, а также в слюне, мокроте и т.д.). Рекомендуется выполнение количественной ПЦР-реакции, которая позволяет судить о степени воспроизводства вируса, а значит, об активности воспалительного процесса.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Мононуклеозоподобный синдром при неосложненном течении специального лечения не требует. Достаточно традиционного лечения, как при обычной простуде. Главное не забывать пить побольше жидкости.

Препаратом выбора для лечения цитомегаловирусной инфекции у больных группы риска является ганцикловир (цимевен). Для лечения используются внутривенные формы препарата. Таблетки эффективны лишь в отношении профилактики.

Побочные эффекты ганцикловира:

• Угнетение образования клеток крови (нейтропения, анемия, тромбоцитопения). Развивается в 40% случаев.
• Понос (44%), рвота, потеря аппетита.
• Повышение температуры (48% больных), сопровождается ознобом, потливостью.
• Кожный зуд.

Предупреждения:

• Ганцикловир НЕ применяется у людей без нарушений иммунитета.
• Применение ганцикловира у беременных женщин и детей возможно только в жизнеугрожающих ситуациях.
• Необходимо корректировать дозы у людей с нарушением функции почек.

Для лечения используют также фоскарнет, который считается более эффективным у больных ВИЧ-инфекцией.

Побочные эффекты:

• Электролитные нарушения: снижение в крови калия и магния.
• Язвы половых органов.
• Расстройства мочеиспускания.
• Тошнота.
• Поражение почек: препарат нефротоксичен, поэтому в случае почечной недостаточности необходимо осторожное применение и коррекция дозы препарата.

Современная статистика говорит о том, что на 1 году жизни цитомегаловирусной инфекцией заражается каждый пятый ребенок. Среди путей заражения наиболее опасным является внутриутробное инфицирование. Таким образом заражается от 5 до 7 процентов детей. Порядка 30 процентов случаев передачи вируса ребенку происходит во время кормления материнским молоком. Остальные дети заражаются инфекцией в детских коллективах. В подростковом возрасте вирус встречается у 15 процентов детей. В возрасте 35 лет с заболеванием сталкивается более 40 процентов населения, а к 50 годам жизни вирусом заражается 99 процентов людей.

В Соединенных Штатах Америки врожденная инфекция диагностируется у 3 процентов всех новорожденных, из которых у 80 процентов наблюдаются клинические проявления в виде различных патологий. Смертность при врожденном цитомегаловирусе с осложнениями на момент рождения равна 20 процентам, что составляет от 8000 до 10 000 детей ежегодно. При отсутствии осложнений на момент рождения, у 15 процентов инфицированных в период внутриутробного развития детей впоследствии развиваются различные по тяжести заболевания. От 3 до 5 процентов детей во всем мире заражаются инфекцией в первые 7 дней жизни.

Среди беременных первичному заражению подвергаются около 2 процентов женщин. Вероятность передачи вируса в момент вынашивания ребенка при первичном инфицировании составляет от 30 до 50 процентов. Такие дети рождаются со следующими отклонениями - нейросенсорные нарушения – от 5 до 13 процентов; отставание в умственном развитии – до 13 процентов; двухсторонняя потеря слуха – до 8 процентов.

Интересные факты о цитомегаловирусной инфекции

Одним из названий цитомегаловируса является выражение «болезнь цивилизации», что объясняет повсеместное распространение данной инфекции. Также встречаются такие наименования как вирусная болезнь слюнных желез, цитомегалия, болезнь с включениями. В начале 19 века это заболевание носило романтическое название «поцелуйная болезнь», так как в то время считалось, что заражение данным вирусом происходит через слюну в момент поцелуев. Истинный возбудитель инфекции был открыт Маргарет Глэдис Смит в 1956 году. Этой ученой удалось выделить вирус из мочи инфицированного ребенка. Через год научная группа Веллера приступила к исследованию возбудителя инфекции, а спустя еще три года было введено название «цитомегаловирус».
Несмотря на тот факт, что к 50 годам жизни почти каждый человек на планете сталкивался с данным заболеванием, ни в одной развитой стране мира не рекомендуется проводить исследование на обнаружение ЦМВ у беременных женщин в обычном порядке. В публикациях Американского Колледжа Акушеров и Американской Академии Педиатрии сказано, что диагностика ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных детей не целесообразна по причине отсутствия вакцины и специально разработанного лечения против данного вируса. Схожие рекомендации опубликовал Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Великобритании в 2003 году. По мнению представителей этой организации диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин не является необходимой, так как не существует возможности спрогнозировать, какие именно осложнения разовьются у ребенка. Также в пользу такого вывода свидетельствует тот факт, что на сегодняшний день отсутствует адекватная профилактика передачи инфекции от матери к плоду.

Выводы колледжей Америки и Великобритании сводятся к тому, что систематическое обследование на определение цитомегаловируса у беременных женщин не рекомендуется по причине большого количества неизученных до конца факторов данного заболевания. Обязательной для выполнения рекомендацией является предоставление всем беременным женщинам информации, которая позволит соблюдать меры предосторожности и гигиены в профилактике данного заболевания.

Что такое цитомегаловирус?

Цитомегаловирус – это один из самых распространенных патогенных микроорганизмов для человека. Попав в организм, вирус может вызвать клинически выраженную цитомегаловирусную инфекцию либо сохраняться в спящем состоянии на протяжении всей жизни. На сегодняшний день не существует никаких лекарств, которые могли бы вывести цитомегаловирус из организма.

Строение цитомегаловируса

Цитомегаловирус – является одним из самых крупных вирусных частиц. Его диаметр составляет 150 - 200 нанометров. Отсюда и его название – в переводе с древнегреческого – «большая вирусная клетка».
Взрослая зрелая вирусная частица цитомегаловируса называется вирионом. Вирион имеет сферическую форму. Его структура сложна и состоит из нескольких компонентов.

Компонентами вириона цитомегаловируса являются:

• геном вируса;
• нуклеокапсид;
• протеиновая (белковая ) матрица;
• суперкапсид.

Геном вируса
Геном цитомегаловируса сосредоточен в ядре (сердцевине ) вириона. Он представляет собой комок плотно упакованной двухцепочечной спирали ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), в которой заложена вся генетическая информация вируса.

Нуклеокапсид
«Нуклеокапсид» переводится с древнегреческого языка как «оболочка ядра». Он представляет собой белковый слой, который окружает геном вируса. Нуклеокапсид сформирован из 162 капсомеров (белковых фрагментов оболочки ). Капсомеры образуют геометрическую фигуру с пятиугольными и шестиугольными гранями, расположенными по типу кубической симметрии.

Протеиновая матрица
Протеиновая матрица занимает все пространство между нуклеокапсидом и наружной оболочкой вириона. Белки , входящие в состав протеиновой матрицы, активируются при проникновении вируса в клетку хозяина и участвуют в воспроизводстве новых вирусных единиц.

Суперкапсид
Внешняя оболочка вириона называется суперкапсидом. Он состоит из большого числа гликопротеидов (сложных белковых структур, содержащих углеводные компоненты ). Гликопротеиды расположены в суперкапсиде неодинаково. Часть из них выступает над поверхностью основного слоя гликопротеидов, образуя небольшие «шипики». С помощью этих гликопротеидов вирион «ощупывает» и анализирует внешнюю среду. Когда вирус соприкасается с какой-либо клеткой человеческого организма, при помощи «шипиков» он прикрепляется и проникает в нее.

Свойства цитомегаловируса

Цитомегаловирус обладает рядом важных биологических свойств, которые определяют его патогенность.

Основными свойствами цитомегаловируса являются:

• низкая вирулентность (степень патогенности );
• латентность;
• медленная репродукция;
• выраженный цитопатический (разрушающий клетку ) эффект;
• реактивация при иммунодепрессии организма хозяина;
• неустойчивость во внешней среде;
• невысокая контагиозность (способность заражения ).

Низкая вирулентность
Более 60 – 70 процентов взрослого населения до 50 лет и более 95 процентов населения старше 50 лет инфицировано цитомегаловирусом. Однако большинство людей даже и не знают о том, что являются носителями данного вируса. Чаще всего вирус находится в латентной форме либо вызывает минимальные клинические проявления. Это обусловлено его низкой вирулентностью.

Латентность
Попав в организм человека, цитомегаловирус сохраняется в нем пожизненно. Благодаря иммунной защите организма, вирус может длительное время существовать в латентном, спящем состоянии, не вызывая никаких клинических проявлений болезни.

При помощи гликопротеидных «шипиков» вирион распознает и присоединяется к оболочке нужной ему клетки. Постепенно наружная мембрана вируса сливается с мембраной клетки и нуклеокапсид проникает внутрь. Внутри клетки хозяина нуклеокапсид внедряет свою ДНК в ядро, оставляя протеиновую матрицу на ядерной мембране. Используя ферменты клеточного ядра, вирусная ДНК размножается. Протеиновая матрица вируса, которая осталась снаружи ядра, синтезирует новые капсидные белки. Этот процесс наиболее длительный – занимает в среднем 15 часов. Синтезированные белки проходят внутрь ядра и соединяются с новыми вирусными ДНК, образуя нуклеокапсид. Постепенно синтезируются белки новой матрицы, которая присоединяется к нуклеокапсиду. Нуклеокапсид выходит из ядра клетки, прикрепляется к внутренней поверхности мембраны клетки и обволакивается ею, создавая себе суперкапсид. Копии вириона, вышедшие из клетки, готовы к проникновению в другую здоровую клетку для дальнейшей репродукции.

Реактивация при иммунодепрессии организма хозяина
Длительное время цитомегаловирус может находиться в организме человека в латентном состоянии. Однако в условиях иммунодепрессии, когда иммунная система человека ослаблена или разрушена, вирус активируется и начинает проникать в клетки хозяина для репродукции. Как только иммунная система приходит в норму, вирус подавляется и впадает в «спячку».

Основными неблагоприятными факторами внешней среды для цитомегаловируса являются:

• высокие температуры (более 40 – 50 градусов Цельсия );
• замораживание;
• жирорастворители (спирт, эфир, детергенты ).

Невысокая контагиозность
При единичном контакте с вирусом практически невозможно заразиться цитомегаловирусной инфекцией, благодаря хорошей иммунной системе и защитным барьерам человеческого организма. Для заражения вирусом необходим длительный постоянный контакт с источником инфекции.

Способы инфицирования цитомегаловирусом

Цитомегаловирус обладает довольно низкой контагиозностью, поэтому для заражения необходимо наличие нескольких благоприятных факторов.

Благоприятными факторами для инфицирования цитомегаловирусом являются:

• постоянный, долгий и тесный контакт с источником инфекции;
• нарушение биологического защитного барьера – наличие повреждений тканей (порезы, раны, микротравмы, эрозии ) в месте контакта с инфекцией;
• нарушения в работе иммунной системы организма при переохлаждении , стрессе , инфекции, различных внутренних болезнях.

Единственным резервуаром цитомегаловирусной инфекции является больной человек или носитель латентной формы. Проникновение вируса в организм здорового человека возможно различными путями.

Способы инфицирования цитомегаловирусом

Пути передачи	Посредством чего передается	Входные ворота
Контактно-бытовой	предметы и вещи, с которыми постоянно контактирует больной или вирусоноситель.	кожные и слизистые покровы.
Воздушно-капельный	слюна; мокрота; слеза.	кожа и слизистые оболочки ротовой полости; слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотки, трахеи ).
Контактно-половой	сперма; слизь из канала шейки матки; вагинальный секрет.	кожа и слизистые оболочки половых органов и ануса;
Оральный	грудное молоко; инфицированные продукты, объекты, руки.	слизистая оболочка ротовой полости.
Трансплацентарный	кровь матери; плацента.	слизистая оболочка дыхательных путей; кожные и слизистые покровы.
Ятрогенный	переливание крови от вирусоносителя или больного; лечебные и диагностические манипуляции с необработанными медицинскими инструментами.	кровь; кожные и слизистые покровы; ткани и органы.
Трансплантационный	инфицированный орган, ткань донора.	кровь; ткани; органы.

Контактно-бытовой путь

Контактно-бытовой путь заражения цитомегаловирусом чаще встречается в закрытых коллективах (семья, детский сад, лагерь ). Предметы обихода и личной гигиены вирусоносителя или больного инфицируются различными жидкостями организма (слюной, мочой, кровью ). При постоянном несоблюдении гигиенических норм цитомегаловирусная инфекция легко распространяется по всему коллективу.

Воздушно-капельный путь

Цитомегаловирус выделяется из организма больного или носителя с мокротой , слюной, слезой. При кашле , чихании эти жидкости распространяются в воздухе в виде микрочастиц. Здоровый человек заражается вирусом при вдыхании этих микрочастиц. Входными воротами служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и ротовая полость.

Контактно-половой путь

Одним из наиболее частых путей передачи цитомегаловирусной инфекции является контактно-половой путь. Незащищенные половые акты с больным или вирусоносителем приводят к заражению цитомегаловирусом. Вирус выделяется со спермой, слизью шейки матки и влагалища и проникает в организм здорового партнера через слизистые оболочки половых органов. При нетрадиционных половых актах входными воротами могут стать слизистые ануса и ротовой полости.

Оральный путь

У детей самым частым путем инфицирования цитомегаловирусом является оральный путь. Вирус попадает в организм через загрязненные руки и предметы, которые дети постоянно тянут в рот.
Инфекция может распространяться со слюной при поцелуях, что также относится к оральному пути передачи.

Трансплацентарный путь

При активации цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин на фоне сниженного иммунитета происходит заражение ребенка. Вирус может попасть в организм плода с кровью матери через пупочную артерию, вызывая различные патологии развития плода.
Также инфицирование возможно во время родов . С кровью роженицы вирус попадает на кожу и слизистые оболочки плода. Если их целостность нарушена, то вирус проникает в организм новорожденного.

Ятрогенный путь

Заражение организма цитомегаловирусом может быть в результате гемотрансфузии (переливании крови ) от инфицированного донора. Однократное переливание крови обычно не приводит к распространению цитомегаловирусной инфекции. Наиболее уязвимыми являются больные, нуждающиеся в частых или постоянных гемотрансфузиях. К ним относятся пациенты с различными болезнями крови . Организм таких пациентов ослаблен. Их иммунная система подавлена основным заболеванием и не может бороться с вирусом. Постоянные переливания крови способствуют инфицированию цитомегаловирусом.

Цитомегаловирус также может проникнуть в организм при многоразовом использовании нестерилизованного медицинского инвентаря.

Трансплантационный путь

Цитомегаловирус может сохраняться длительное время в органах и тканях донора. При пересадке органов больным назначается иммуносупрессивная терапия для предотвращения отторжения. На фоне иммуносупрессии цитомегаловирус активируется и распространяется по организму больного.

Распространение цитомегаловирусной инфекции в организме протекает в несколько этапов.

Этапами распространения цитомегаловирусной инфекции являются:

• местное поражение клеток;
• распространение в региональных лимфатических узлах;
• первичный иммунный ответ;
• циркуляция в кровеносной и лимфатической системе;
• диссеминация (распространение ) в органах и тканях;
• вторичный иммунный ответ.

Когда цитомегаловирус попадает в организм непосредственно через кровь при гемотрансфузии или при трансплантации органов, то первые два этапа отсутствуют.
Цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев попадает в организм через кожные покровы или слизистые оболочки, у которых нарушена целостность.

В это время в организме человека активируется иммунная система, которая подавляет распространение чужеродных частиц по крови и лимфе. Однако иммунитет не способен полностью уничтожить инфекцию. Цитомегаловирус может длительное время сохраняться в латентном состоянии в лимфатических узлах.

В случае иммуносупрессии организм не способен остановить размножение вируса. Цитомегаловирус проникает в клетки крови и распространяется по всем органам и тканям, поражая их.
При вторичном иммунном ответе вырабатывается большое количество антител к вирусу, которые подавляют его дальнейшую репликацию (размножение ). Больной выздоравливает, однако становится носителем (вирус сохраняется в лимфоидных клетках ).

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин зависят от формы заболевания. В 90 процентах случаях у женщин наблюдается латентная форма заболевания без ярко выраженных симптомов. В остальных случаях цитомегаловирус протекает с тяжелым поражением внутренних органов.

После проникновения цитомегаловируса в организм человека наступает инкубационный период. В этом периоде вирус активно размножается в организме, но без проявления каких-либо симптомов. При цитомегаловирусной инфекции этот период длится от 20 до 60 дней. Далее наступает острая фаза заболевания. У женщин с сильным иммунитетом эта фаза может протекать с легкими гриппозоподобными симптомами. Может наблюдаться незначительная температура (36,9 – 37,1 градуса Цельсия ), легкое недомогание, слабость . Как правило, этот период протекает незаметно. Однако в пользу присутствия цитомегаловируса в организме женщины свидетельствует рост титра антител в ее крови. Если она в этот период сделает серологическую диагностику, то обнаружатся антитела острой фазы к этому вирусу (anti-CMV IgM ).

Период острой фазы при цитомегаловирусе длится от 4 до 6 недель. После этого инфекция затихает и активируется лишь при снижении иммунитета. В таком виде инфекция может сохраняться пожизненно. Лишь при случайной или плановой диагностике она может обнаружиться. В этом случае в крови у женщины или в мазке, если проводится ПЦР -мазка, выявляются антитела хронической фазы к цитомегаловирусу (anti-CMV IgG ).

Считается, что 99 процентов населения является носителем латентной цитомегаловирусной инфекции, и у этих людей выявляются anti-CMV IgG. Если инфекция не проявляет себя, а иммунитет женщины достаточно крепок, чтобы вирус оставался в неактивной форме, то тогда она становится вирусоносителем. Как правило, вирусоносительство не является опасным. Но, в то же время, у женщин латентная цитомегаловирусная инфекция может быть причиной выкидышей , рождения мертвых детей.

У женщин с ослабленным иммунитетом инфекция протекает в активной форме. В этом случае наблюдаются две формы заболевания – острая мононуклеозоподобная и генерализованная форма.

Острая форма цитомегаловирусной инфекции

Эта форма инфекции напоминает инфекционный мононуклеоз . Начинается она резко, с поднятия температуры и озноба . Основной характеристикой этого периода является генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов ). Как и при инфекционном мононуклеозе наблюдается увеличение лимфатических узлов от 0,5 до 3 сантиметров. Узлы при этом болезненные, но не спаяны между собой, а мягкие и эластичные.

Сначала увеличиваются шейные лимфатические узлы. Они могут быть очень большие и превышать 5 сантиметров. Далее увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые узлы. Также увеличиваются и внутренние лимфатические узлы. Лимфаденопатия появляется первой из симптомов и последней исчезает.

Другими симптомами острой фазы являются:

• недомогание;
• увеличение печени (гепатомегалия );
• повышение лейкоцитов в крови;
• появление в крови атипичных мононуклеаров.

Отличия цитомегаловируса от инфекционного мононуклеоза
В отличие от инфекционного мононуклеоза при цитомегаловирусе не наблюдается ангины . Также крайне редко наблюдается увеличение затылочных лимфатических узлов и селезенки (спленомегалия ). При лабораторной диагностике реакция Пауля-Буннеля, которая присуща инфекционному мононуклеозу, является отрицательной.

Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции

Эта форма заболевания встречается крайне редко и протекает очень тяжело. Как правило, она развивается у женщин с иммунодефицитом или на фоне других инфекций. Иммунодефицитные состояния могут быть следствием химиотерапии , радиотерапии или ВИЧ-инфекции . При генерализованной форме могут поражаться внутренние органы, сосуды, нервы, слюнные железы.

Наиболее частыми проявлениями генерализованной инфекции являются:

• поражение печени с развитием цитомегаловирусного гепатита ;
• поражение легких с развитием пневмонии ;
• поражение сетчатки глаз с развитием ретинита;
• поражение слюнных желез с развитием сиалоаденита;
• поражение почек с развитием нефрита;
• поражение органов половой системы.

Цитомегаловирусный гепатит
При цитомегаловирусном гепатите поражаются как гепатоциты (клетки печени ), так и сосуды печени. В печени развивается воспалительная инфильтрация, явление некроза (участки омертвения ). Мертвые клетки при этом слущиваются и заполняют желчные протоки. Наблюдается застой желчи, в результате чего развивается желтуха . Цвет кожных покровов приобретает желтоватый оттенок. Появляются такие жалобы как тошнота , рвота , слабость. В крови повышается уровень билирубина , печеночных трансаминаз . Печень при этом увеличивается, становится болезненной. Развивается печеночная недостаточность .

Течение гепатита может быть острым, подострым и хроническим. В первом случае развивается так называемый молниеносный гепатит, часто с летальным исходом.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции сводится к пункционной биопсии. При этом с помощью пункции берется кусочек печеночной ткани для дальнейшего гистологического обследования. При исследовании в ткани обнаруживаются огромные цитомегалические клетки.

Цитомегаловирусная пневмония
При цитомегаловирусе, как правило, изначально развивается интерстициальная пневмония. При этом виде пневмонии поражаются не альвеолы, а их стенки, капилляры и ткань вокруг лимфатических сосудов. Эта пневмония трудно поддается лечению, в результате чего длительно протекает.

Очень часто такая затяжная пневмония осложняется присоединением бактериальной инфекции. Как правило, присоединяется стафилококковая флора с развитием гнойной пневмонии. Температура тела поднимается до 39 градусов Цельсия, развивается лихорадка и озноб. Кашель быстро становится влажным с выделением большого количества гнойной мокроты. Развивается одышка , появляется боль в грудной клетке.

Кроме пневмонии при цитомегаловирусной инфекции могут развиваться бронхиты , бронхиолиты . Также поражаются лимфатические узлы легких.

Цитомегаловирусный ретинит
При ретините поражается сетчатка глаза. Ретинит, как правило, протекает двусторонне и может осложняться слепотой .

Симптомами ретинита являются:

• светобоязнь;
• помутнение зрения;
• «мушки» перед глазами;
• появление молний и вспышек перед глазами.

Цитомегаловирусный ретинит может протекать вместе с поражением сосудистой оболочки глаза (хориоретинитом ). Такое течение заболевания в 50 процентах случаях наблюдается у людей с ВИЧ-инфекцией.

Цитомегаловирусный сиалоаденит
Сиалоаденит характеризуется поражением слюнных желез. Очень часто поражаются околоушные железы. При остром течении сиалоаденита повышается температура, появляются стреляющие боли в области железы, понижается слюноотделение и во рту ощущается сухость (ксеростомия ).

Очень часто цитомегаловирусный сиалоаденит характеризуется хроническим течением. В этом случае наблюдаются периодические боли, незначительная припухлость в области околоушной железы. Основным симптомом продолжает оставаться пониженное слюноотделение.

Поражение почек
Очень часто у людей с активной формой цитомегаловирусной инфекции поражаются почки. В этом случае воспалительная инфильтрация обнаруживается в канальцах почки, в ее капсуле и в клубочках. Помимо почек могут поражаться мочеточники, мочевой пузырь. Болезнь протекает с быстрым развитием почечной недостаточности . В моче появляется осадок, который состоит из эпителия и цитомегаловирусных клеток. Иногда появляется гематурия (кровь в моче ).

Поражение органов половой системы
У женщин очень часто инфекция протекает в виде цервицитов , эндометритов и сальпингитов . Как правило, они протекают хронически с периодическими обострениями. Женщина может предъявлять жалобы на периодические, неярко выраженные боли внизу живота , боли при мочеиспускании или боли во время полового акта . Иногда могут появляться расстройства мочеиспускания.

Цитомегаловирусная инфекция у женщин со СПИДом

Считается, что 9 из 10 больных СПИДом страдают от активной формы цитомегаловирусной инфекции. В большинстве случаев цитомегаловирусная инфекция является причиной смерти больных. Исследования показали, что цитомегаловирус реактивируется, когда количество лимфоцитов CD-4 становится менее 50 в одном миллилитре. Чаще всего развиваются пневмонии и энцефалиты .

У пациенток со СПИДом развиваются двухсторонние пневмонии с диффузным поражением легочной ткани. Пневмонии чаще всего затяжные, с мучительным кашлем и отдышкой. Пневмония является одной из самых частых причин смерти при ВИЧ-инфекции.

Также у больных СПИДом развиваются цитомегаловирусные энцефалиты. При энцефалитах с энцефалопатией быстро развивается деменция (слабоумие ), что проявляется снижением памяти, внимания, интеллекта. Одной из форм цитомегаловирусного энцефалита является вентрикулоэнцефалит, при котором поражаются желудочки мозга и черепно-мозговые нервы. Пациентки предъявляют жалобы на сонливость, резкую слабость, нарушение остроты зрения .
Поражение нервной системы при цитомегаловирусной инфекции иногда сопровождается полирадикулопатией. При этом множественно поражаются корешки нервов, что сопровождается слабостью и болью в ногах. Цитомегаловирусный ретинит у женщин с ВИЧ-инфекцией часто является причиной полной потери зрения.

Цитомегаловирусная инфекция при СПИДе характеризуется множественным поражением внутренних органов. На последних стадиях заболевания выявляется полиорганная недостаточность с поражением сердца , сосудов, печени, глаз.

Патологиями, которые вызывают цитомегаловирус у женщин с иммунодефицитом, являются:

• поражения почек – острый и хронический нефрит (воспаление почек ), очаги некрозов на надпочечниках ;
• болезни печени – гепатит, склерозирующий холангит (воспаление и сужение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей ), желтуха (болезнь, при которой кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет ), печеночная недостаточность;
• заболевания поджелудочной железы – панкреатит (воспаление поджелудочной железы );
• болезни желудочно-кишечного тракта – гастроэнтероколит (совместное воспаление тонкого, толстого кишечника и желудка ), эзофагит (поражение слизистой пищевода ), энтероколит (воспалительные процессы в тонкой и толстой кишке ), колит (воспаление толстой кишки );
• болезни легких – пневмония (воспаление легких );
• заболевания глаз – ретинит (заболевание сетчатки ), ретинопатия (поражение глазного яблока невоспалительного характера ). Проблемы с глазами возникают у 70 процентов пациентов с ВИЧ-инфекцией. Порядка одной пятой части больных теряют зрение;
• поражения спинного и головного мозга – менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга ), энцефалит (поражение головного мозга ), миелит (воспаление спинного мозга ), полирадикулопатия (поражение нервных корешков спинного мозга ), полинейропатия нижних конечностей (нарушения в периферической нервной системе ), инфаркт коры головного мозга;
• болезни мочеполовой системы – рак шейки матки , поражения яичников , маточных труб , эндометрия.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у детей

У детей существует две формы цитомегаловирусной инфекции – врожденная и приобретенная.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей

Почти всегда заражение детей цитомегаловирусом происходит внутриутробно. Через плаценту вирус проникает в организм ребенка из крови матери. Мать при этом может страдать первичной цитомегаловирусной инфекцией, либо же у нее может реактивироваться хроническая.

Цитомегаловирус относится к группе TORCH-инфекций, которые приводят к тяжелым порокам развития. При проникновении вируса в кровь ребенка не всегда развивается врожденная инфекция. По различным данным от 5 до 10 процентов детей, в кровь которых проник вирус, развивают активную форму инфекции. Как правило, это дети тех матерей, которые перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию при беременности .
При реактивации хронической инфекции в период беременности степень внутриутробного заражения не превышает 1 – 2 процентов. В дальнейшем у 20 процентов таких детей отмечаются серьезные патологии.

Клиническими проявлениями врожденной цитомегаловирусной инфекции являются:

• пороки развития нервной системы – микроцефалия, гидроцефалия , менингиты ; менингоэнцефалиты;
• синдром Денди-Уокера;
• пороки сердца – кардиты, миокардиты , кардиомегалия, пороки развития клапанов;
• поражение слухового аппарата – врожденная глухота;
• поражение зрительного аппарата – катаракта , ретиниты, хориоретиниты, кератоконъюнктивиты;
• аномалии развития зубов.

Дети, родившиеся с острой цитомегаловирусной инфекцией, как правило, бывают недоношенными. У них отмечаются множественные аномалии развития внутренних органов, чаще всего микроцефалия. Уже с первых часов жизни у них повышается температура, на коже и слизистых появляются кровоизлияния, развивается желтуха. Сыпь при этом обильная, по всему телу ребенка и иногда похожа на высыпания при краснухе . Из-за острого поражения головного мозга наблюдается дрожание, судороги . Печень и селезенка резко увеличены.

В крови таких детей отмечается рост печеночных ферментов , билирубина, количество тромбоцитов резко падает (тромбоцитопения ). Летальность в этом периоде очень высока. У выживших детей впоследствии наблюдается задержка в умственном развитии, расстройства речи. Большинство детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией страдают глухотой, реже отмечается слепота.

Из-за поражения нервной системы развиваются параличи, эпилепсия , синдром внутричерепной гипертензии. Впоследствии такие дети отстают не только в умственном, но и в физическом развитии.

Отдельным вариантом врожденной цитомегаловирусной инфекции является синдром Денди-Уокера. При этом синдроме наблюдаются различные аномалии мозжечка и расширение желудочков. Смертность в этом случае составляет от 30 до 50 процентов.

Частота симптомов при внутриутробном заражении ЦМВ у детей следующая:

• сыпь на коже – от 60 до 80 процентов;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки – 76 процентов;
• желтуха – 67 процентов;
• увеличение печени и селезенки – 60 процентов;
• уменьшение размеров черепа и головного мозга – 53 процента;
• расстройства пищеварительной системы – 50 процентов;
• недоношенность – 34 процента;
• гепатит – 20 процентов;
• воспаления мозга – 15 процентов;
• воспаление сосудов и сетчатки глаз – 12 процентов.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция может протекать и в латентной форме. В этом случае дети также отстают в развитии, у них также снижен слух. Особенностью латентной инфекции у детей является то, что многие из них подвержены инфекционным заболеваниям. На первых годах жизни это проявляется периодическими стоматитами , отитами , бронхитами. К дремлющей инфекции часто присоединяется бактериальная флора.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция – это та, которой ребенок заражается после рождения. Заражение цитомегаловирусом может происходить как интранатально, так и постнатально. Интранатальное инфицирование – это то, которое происходит во время самих родов. Заражение цитомегаловирусом таким способом происходит во время прохождения ребенка по половым путям. Постнатальное (после рождения ) заражение может происходить при грудном вскармливании или контактно-бытовым путем от других членов семьи.

Характер последствий приобретенной цитомегаловирусной инфекции зависит от возраста ребенка и состояния его иммунной системы. Наиболее частым последствием вируса являются острые респираторные заболевания (ОРЗ ), которые сопровождаются воспалениями бронхов, глотки и гортани. Нередко возникает поражение слюнных желез, чаще всего в околоушных зонах. Характерным осложнением приобретенной инфекции являются воспалительные процессы в соединительных тканях в районе легочных альвеол. Еще одним проявлением цитомегаловирусной инфекции является гепатит, который протекает в подострой или хронической форме. Редким осложнением вируса является такое поражение центральной нервной системы как энцефалит (воспаление мозга ).

Симптомами цитомегаловирусной инфекции приобретенного типа являются:

• дети до 1 года – отставание в физическом развитии с нарушениями двигательной активности и частыми судорогами. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта, проблемы со зрением, кровоизлияния;
• дети от 1 года до 2 лет – чаще всего болезнь проявляется мононуклеозом (вирусное заболевание ), последствиями которого являются увеличение лимфатических узлов, отеки слизистой горла, поражение печени, изменение состава крови;
• дети от 2 до 5 лет – иммунная система в таком возрасте не способна адекватно реагировать на вирус. Заболевание вызывает такие осложнения как одышка, цианоз (синюшное окрашивание кожных покровов ), воспаление легких.

Латентная форма инфекции может протекать в двух формах - сбственно латентной и субклинической форме. В первом случае у ребенка не выявляется никаких симптомов инфекции. Во втором случае – симптомы инфекции стерты и не выражены. Как и у взрослых, инфекция может затихать и долгое время не проявлять себя. Дети дошкольного возраста становятся восприимчивы к простудным заболеваниям. Отмечается незначительное увеличение лимфатических узлов с легкой субфебрильной температурой. Однако приобретенная цитомегаловирусная инфекция, в отличие от врожденной, не сопровождается отставанием в умственном или физическом развитии. Она не представляет такой опасности, как врожденная. В то же время, реактивация инфекции может сопровождаться явлением гепатита, поражением нервной системы.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей также может быть следствием переливания крови или трансплантации внутренних органов. В этом случае проникновение вируса в организм происходит с донорской кровью или органами. Подобная инфекция обычно протекает по типу мононуклеозного синдрома. При этом повышается температура, появляются выделения из носа и боль в горле . Одновременно у детей увеличиваются лимфатические узлы. Основным проявлением посттрансфузионной цитомегаловирусной инфекции является гепатит.

В 20 процентах случаев после пересадки органов развивается цитомегаловирусная пневмония. После трансплантации почек или сердца вирус вызывает гепатиты, ретиниты и колиты.

У детей с иммунодефицитом (например, у страдающих злокачественными заболеваниями ) цитомегаловирусная инфекция протекает очень сложно. Как и у взрослых, она приводит к затяжным пневмониям, молниеносным гепатитам, поражению зрения. Реактивация вируса начинается с подъема температуры и озноба. Нередко у детей появляется геморрагическая сыпь, которая поражает все тело. В патологический процесс вовлекаются такие внутренние органы как печень, легкие, центральная нервная система.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин во время беременности

Беременные женщины наиболее уязвимы к вредоносному воздействию цитомегаловируса, так как иммунная система в период вынашивания ребенка значительно ослабевает. Увеличивается как риск первичного заражения, так и обострения вируса, если он уже находится в организме пациентки. Осложнения могут развиваться как у женщины, так и у плода.

При первичном заражении вирусом или его реактивации у беременных женщин может наблюдаться ряд симптомов, которые могут проявляться самостоятельно или в комплексе. У некоторых женщин диагностируется увеличенный тонус матки , который не поддается воздействию терапии.

Проявлениями ЦМВ-инфекции у беременных женщин являются:

• многоводие;
• преждевременное старение или отслойка плаценты;
• неправильное прикрепление плаценты;
• большие кровопотери при родах;
• самопроизвольные выкидыши.

Чаще всего у беременных женщин цитомегаловирусная инфекция проявляется воспалительными процессами в мочеполовой системе. Наиболее характерными симптомами в таком случае являются болезненные ощущения в органах мочеполовой системы и возникновение выделений из влагалища голубовато-белого цвета.

Воспалительными процессами в мочеполовой системе у беременных женщин с ЦМВ являются:

• эндометрит (воспалительные процессы в матке ) – болезненные ощущения в животе (нижней части ). В некоторых случаях боли могут отдавать в поясницу или крестец. Также пациентки жалуются на плохое общее самочувствие, отсутствие аппетита, головные боли;
• цервицит (поражение шейки матки ) – дискомфорт во время интимной близости, зуд в половых органах, ноющие боли в области промежности и нижней части живота;
• вагинит (воспаление влагалища ) – раздражение половых органов, увеличение температуры тела, неприятные ощущения во время сношения, боли ноющего характера внизу живота, покраснение и опухание наружных половых органов, частое мочеиспускание;
• оофорит (воспаление яичников ) – чувство боли в тазу и нижних отделах живота, кровянистые выделения, возникающие после полового акта, ощущение дискомфорта внизу живота, боли при близости с мужчиной;
• эрозия шейки матки – появление крови в выделениях после интимной близости, обильные влагалищные выделения, иногда могут возникать болевые ощущения несильно выраженные во время полового акта.

Отличительной чертой заболеваний, вызванных вирусом, является их хроническое или субклиническое течение, тогда как бактериальные поражения чаще всего протекают в острой или подострой форме. Также вирусные поражения органов мочеполовой системы сопровождаются часто такими неспецифическими жалобами как боли в суставах , сыпь на коже, увеличение лимфатических узлов в околоушных и подчелюстных зонах. В некоторых случаях бактериальная инфекция присоединяется к вирусной, что затрудняет диагностику заболевания.

Влияние ЦМВ на организм беременной женщины

Цитомегаловирус представляет собой вирусную инфекцию, которая чаще всех остальных заболеваний поражает беременных женщин.

Последствиями вируса являются:

• воспаление слюнных желез, миндалин ;
• пневмония, плеврит ;
• миокардит.

При сильно ослабленном иммунитете вирус может принять генерализованную форму, поражая весь организм пациентки.

Осложнениями генерализованной инфекции у женщин при беременности являются:

• воспалительные процессы в почках, печени, поджелудочной железе, надпочечниках;
• дисфункция пищеварительной системы;
• проблемы со зрением;
• нарушения работы легких.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Диагностика цитомегаловирусной инфекции зависит от формы патологии. Так, при врожденной и острой форме этого заболевания целесообразно проводить выделение вируса в культуре клеток. При хронических, периодически обостряющихся формах проводят серологическую диагностику, которая направлена на выявление в организме антител против вируса. Также проводят цитологическое исследование различных органов. При этом в них обнаруживаются типичные для цитомегаловирусной инфекции изменения.

Методами диагностики при цитомегаловирусной инфекции являются:

• выделение вируса, методом культивирования его на клеточной культуре;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР );
• иммуноферментный анализ (ИФА );
• цитологический метод.

Выделение вируса

Выделение вируса является самым точным и надежным методом диагностики цитомегаловирусной инфекции. Для выделения вируса могут использоваться кровь и другие биологические жидкости. Выявление вируса в слюне не является подтверждением острой инфекции, поскольку выделение вируса после выздоровления происходит еще долгое время. Поэтому чаще всего исследуют кровь больного.

Выделение вируса происходит на клеточной культуре. Чаще всего используются однослойные культуры фибробластов человека. Исследуемый биологический материал изначально центрифугируют для выделения самого вируса. Далее вирус наносят на культуры клеток и помещают в термостат. Происходит, как бы, заражение клеток этим вирусом. Культуры инкубируют в течение 12 – 24 часов. Как правило, заражают и одновременно инкубируют несколько культур клеток. Далее полученные культуры идентифицируют с помощью различных методов. Чаще всего культуры окрашивают флуоресцентными антителами и исследуют под микроскопом.

Недостатками этого метода является значительная затрата времени на культивацию вируса. Длительность этого метода составляет от 2 до 3 недель. В то же время, чтобы выделить вирус необходим свежий материал.

ПЦР

Существенным преимуществом обладает такой метод диагностики как полимеразная цепная реакция (ПЦР ). С помощью этого метода в исследуемом материале определяется ДНК вируса. Плюсом этого метода является то, что для определения ДНК необходимо незначительное присутствие вируса в организме. Достаточно лишь одного фрагмента ДНК, чтобы определить вирус. Таким образом, определяется как острая, так и хроническая форма заболевания. Недостатком метода является его сравнительно высокая стоимость.

Биологический материал
Для проведения ПЦР берутся любые биологические жидкости (кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость ), мазки из уретры и влагалища, кал, смывы со слизистых.

Проведение ПЦР
Суть анализа сводится к выделению ДНК вируса. Изначально в исследуемом материале находят фрагмент нити ДНК. Далее этот фрагмент с помощью специальных ферментов клонируют множество раз для получения большого количества копий ДНК. Полученные копии идентифицируют, то есть определяют, к какому вирусу они принадлежат. Все эти реакции происходят в специальном аппарате, который называется амплификатором. Точность этого метода равняется 95 – 99 процентам. Метод проводится достаточно быстро, что позволяет его широко использовать. Чаще всего он применим в диагностике скрытых мочеполовых инфекций, цитомегаловирусных энцефалитов и для скрининга TORCH-инфекций.

ИФА

Иммуноферментный анализ (ИФА ) является методом серологического исследования. С помощью него определяются антитела к цитомегаловирусу. Метод используется в комплексной диагностике с другими методами. Считается, что определение высокого титра антител вместе с выявлением самого вируса является самой точной диагностикой цитомегаловирусной инфекции.

Биологический материал
Для выявления антител используется кровь пациента.

Проведение ИФА
Суть метода сводится к выявлению антител к цитомегаловирусу как в острой фазе, так и в хронической. В первом случае обнаруживаются anti-CMV IgM, во втором – anti-CMV IgG. В основе анализа лежит реакция антиген-антитело. Суть этой реакции заключается в том, что антитела (которые вырабатываются организмом в ответ на проникновение вируса ) специфично связываются с антигенами (белками на поверхности вируса ).

Анализ проводится в специальных планшетах с лунками. В каждую лунку помещается биологический материал и антиген. Далее планшет помещают в термостат на определенное время, во время которого и происходит образование комплексов антиген-антитело. После этого проводится смывка специальным веществом, после которой образовавшиеся комплексы остаются на дне лунок, а не связавшиеся антитела смываются. После этого в лунки добавляются еще антитела, обработанные флуоресцентным веществом. Таким образом, образуется «сэндвич» из двух антител и антигена посередине, которые обрабатываются специальной смесью. При добавлении этой смеси цвет раствора в лунках меняется. Интенсивность окраски прямо пропорциональна количеству антител в исследуемом материале. В свою очередь, интенсивность определяется с помощью такого аппарата как фотометр.

Цитологическая диагностика

Цитологическое исследование заключается в изучение кусочков тканей на наличие специфических изменений при цитомегаловирусе. Так, под микроскопом в исследуемых тканях обнаруживаются гигантские клетки с внутриядерными включениями, которые похожи на глаза совы. Такие клетки характерны исключительно для цитомегаловируса, поэтому их обнаружение является абсолютным подтверждением диагноза. Метод используется для диагностики цитомегаловирусного гепатита, нефрита.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Важным звеном в активации и распространении цитомегаловирусной инфекции в организме больного является снижение иммунной защиты. Для стимуляции и поддержания иммунитета на высоком уровне при вирусной инфекции применяются иммунные препараты – интерфероны. В настоящее время используются естественные и рекомбинантные (искусственно созданные ) интерфероны.

Механизм лечебного действия

Препараты интерферона не обладают прямым противовирусным эффектом в лечении цитомегаловирусной инфекции. Они участвуют в борьбе с вирусом, воздействуя на пораженные клетки организма и на иммунную систему в целом. Интерфероны обладают рядом эффектов в борьбе с инфекцией.

Активация генов клеточной защиты
Интерфероны активируют ряд генов, которые участвуют в клеточной защите против вируса. Клетки становятся менее уязвимыми для проникновения вирусных частиц.

Активация белка p53
Белок р53 – это особый белок, который запускает процессы репарации клеток при их повреждении. Если повреждения клетки необратимы, то белок р53 запускает процесс апоптоза (запрограммированный смерти ) клетки. В здоровых клетках этот белок находится в неактивной форме. Интерфероны обладают способностью активировать белок р53 в инфицированных цитомегаловирусом клетках. Он оценивает состояние зараженной клетки и запускает процесс апоптоза. В результате клетка погибает, и вирус не успевает размножиться.

Стимуляция синтеза специальных молекул иммунной системы
Интерфероны стимулируют синтез особых молекул, которые помогают иммунной системе легче и быстрее распознавать вирусные частицы. Эти молекулы связываются с рецепторами на поверхности цитомегаловируса. Клетки-«убийцы» (Т-лимфоциты и натуральные киллеры ) иммунной системы находят эти молекулы и атакуют вирионы, к которым они прикреплены.

Стимуляция клеток иммунной системы
Интерфероны обладают эффектом прямой стимуляции некоторых клеток иммунной системы. К таким клеткам относятся макрофаги и натуральные киллеры. Под действием интерферонов они мигрируют к пораженным клеткам и атакуют их, уничтожая вместе с внутриклеточным вирусом.

При лечении цитомегаловирусной инфекции используются различные препараты на основе естественных интерферонов.

Естественными интерферонами, применяемыми в лечении цитомегаловирусной инфекции, являются:

• человеческий лейкоцитарный интерферон;
• лейкинферон;
• вэллферон;
• ферон.

Форма выпуска и способы применения некоторых естественных интерферонов при цитомегаловирусной инфекции

Название препарата	Форма выпуска	Способ применения	Длительность терапии
Человеческий лейкоцитарный интерферон	Сухая смесь.	В ампулу с сухой смесью добавить дистиллированной или кипяченной холодной воды до отметки. Встряхнуть пока порошок полностью не растворится. Полученная жидкость закапывается в нос по 5 капель каждые полтора – два часа.	От двух до пяти дней.
Лейкинферон	Ректальные свечи.	По 1 - 2 свече два раза в день ежедневно 10 дней, затем доза уменьшается каждые 10 дней.	2 – 3 месяца.
Вэллферон	Раствор для инъекций.	Вводится подкожно либо внутримышечно по 500 тысяч – 1 миллион МЕ (международных единиц ) в сутки.	От 10 до 15 дней.

Самым большим минусом естественных препаратов является их дороговизна, поэтому они используются реже.

В настоящее время существует большое количество рекомбинантных препаратов группы интерферона, которые используются в комплексной терапии цитомегаловирусной инфекции.

Основными представителями рекомбинантных интерферонов являются следующие препараты:

• виферон;
• кипферон;
• реальдирон;
• реаферон;
• лаферон.

Форма выпуска и способы применения некоторых рекомбинантных интерферонов при цитомегаловирусной инфекции

Название препарата	Форма выпуска	Способ применения	Длительность терапии
Виферон	мазь; гель; ректальные свечи.	Мазь следует наносить тонким слоем на пораженные зоны кожи или слизистой до 4 раз в день. Гель надо наносить ватным тампоном или палочкой на подсушенную поверхность до 5 раз в день. Ректальные свечи по 1 миллиону МЕ применяются по одной свече каждые 12 часов.	Мазь - 5 – 7 дней либо до исчезновения местных поражений. Гель - 5 – 6 дней либо до исчезновения местных поражений. Ректальные свечи - 10 дней и более, в зависимости от выраженности клинических симптомов.
Кипферон	ректальные свечи; вагинальные свечи.	Применяются по одной свече каждые 12 часов ежедневно 10 дней, затем через день 20 дней, затем через 2 дня еще 20 – 30 дней.	В среднем полтора – два месяца.
Реальдирон	раствор для инъекции.	Применяется подкожно либо внутримышечно по 1000000 МЕ в сутки.	От 10 до 15 дней.

При лечении цитомегаловирусной инфекции важна правильно подобранная комплексная терапия с необходимыми дозами препаратов. Поэтому лечение интерферонами следует начинать только по указаниям специалиста.

Оценка метода лечения

Оценка лечения цитомегаловирусной инфекции интерферонами проводится на основе клинических признаков и лабораторных данных. Снижение выраженности клинических проявлений до их полного отсутствия свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Оценка терапии проводится и на основе лабораторных исследований – выявления антител к цитомегаловирусу. Снижение уровня иммуноглобулина М или его отсутствие указывает на переход острой формы цитомегаловирусной инфекции в латентную.

Необходимо ли лечение бессимптомной цитомегаловирусной инфекции?

Поскольку латентная цитомегаловирусная инфекция не представляет опасности при хорошем иммунитете, то многие специалисты не считают целесообразным проводить ее лечение. Также в пользу нецелесообразности лечения говорит еще тот факт, что не существует специфического лечения или вакцины, которая убивала бы вирус или предотвращала бы повторное заражение. Поэтому основным моментом в лечение бессимптомной цитомегаловирусной инфекции является поддержка иммунитета на высоком уровне.

Для этого рекомендуется приводить профилактику хронических инфекций (особенно мочеполовых ), которые являются основной причиной сниженного иммунитета. Также рекомендуется прием иммуностимуляторов, таких как эхинацея гексал, деринат, милайф. Принимать их стоит только по назначению врача.

Каковы последствия цитомегаловирусной инфекции?

На характер последствий цитомегаловируса влияют такие факторы как возраст больного, пути инфицирования и состояние иммунитета. По тяжести осложнений пациентов с цитомегаловирусной инфекцией можно условно разделить на несколько групп.

Последствия цитомегаловируса для людей с нормальным иммунитетом

Проникая в организм человека, вирус внедряется в клетки, чем вызывает воспалительный процесс и нарушение функциональности пораженного органа. Также инфекция оказывает общий токсический эффект на организм, нарушает процессы свертывания крови и угнетает функциональность коры надпочечников. Цитомегаловирус может провоцировать развитие как системных заболеваний, так и поражение отдельных органов. В некоторых случаях ЦМВ (цитомегаловирус);

менингоэнцефалит (воспаление головного мозга );

миокардит (поражение сердечной мышцы );

тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в крови ).

Последствия цитомегаловирусной инфекции для плода

Характер осложнений у плода зависит от того, когда произошло заражение вирусом. В случае если инфицирование было до зачатия , риск губительных последствий для эмбриона является минимальным, так как в организме женщины присутствуют антитела, которые его защитят. Вероятность заражения плода составляет не более 2 процентов.
Увеличивается возможность развития врожденной цитомегаловирусной инфекции тогда, когда женщина заразилась вирусом во время беременности. Риск передачи болезни плоду составляет 30 - 40 процентов. При первичном инфицировании во время вынашивания ребенка большое значение оказывает срок беременности.

В зависимости от момента заражения последствиями цитомегаловирусной инфекции для развивающегося плода являются:

• бластопатии (пороки развития, которые возникают при инфицировании в период с 1 по 15 день беременности ) – гибель зародыша, неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности, различные системные патологии у плода;
• эмбриопатии (при заражении на 15 - 75 день беременности ) – патологии жизненно важных систем организма (сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная, нервная ). Некоторые из таких пороков развития несовместимы с жизнью плода;
• фетопатии (при инфицировании на более поздних сроках ) – инфекция может провоцировать развитие желтухи, поражения печени, селезенки, легких.

Последствия цитомегаловирусной инфекции для детей, перенесших острую форму заболевания

Наиболее уязвимой при цитомегаловирусной инфекции является центральная нервная система, что служит причиной поражений головного мозга и нарушений двигательной и умственной деятельности. Поэтому у одной трети зараженных детей развиваются энцефалиты и менингоэнцефалиты. Проявления этих заболеваний не всегда отчетливо выражены.

Последствиями инфицирования цитомегаловирусом у детей являются:

• желтуха с первых дней жизни встречается у 50 – 80 процентов больных детей;
• геморрагический синдром регистрируется у 65 – 80 процентов больных и проявляется кровоизлияниями в кожу , слизистые оболочки, надпочечники. Также возможны кровотечения из носа или пупочной раны;
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки ) диагностируется у 60 – 75 процентов детей. Вместе с желтухой и геморрагическим синдромом эта болезнь представляет собой самое распространенное осложнение ЦМВ, развивающееся у инфицированных детей с первых дней жизни;
• интерстициальная пневмония проявляется симптомами дыхательных расстройств;
• нефрит является осложнением, которое развивается у трети больных детей;
• гастроэнтероколит возникает в 30 процентах случаев;
• миокардит (воспаление сердечной мышцы ) диагностируется у 10 процентов пациентов.

При хроническом течении заболевания в большинстве случаев характерно поражение одного органа и слабая симптоматика. Дети с хронической врожденной инфекцией относятся к группе ЧБД (часто болеющих детей ). Осложнениями вируса являются повторные бронхиты, пневмонии, фарингиты , ларинготрахеиты.

Другими осложнениями цитомегаловируса являются:

• отставание в психомоторном развитии;
• поражения желудочно-кишечного тракта;
• патологии органа зрения (хориоретинит, увеит );
• нарушения состава крови (анемия , тромбоцитопения ).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, или цитомегалия) - хроническая антропонозная болезнь вирусного происхождения, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.

Коды по МКБ -10
В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

Этиология (причины) цитомегаловирусной инфекции

В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесён к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.

Особенности ЦМВ:

Крупный ДНК-геном;
- невысокая цитопатогенность в культуре клеток;
- медленная репликация;
- низкая вирулентность.

Вирус инактивируется при температуре 56 °C, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро инактивируется при замораживании до –20 °C. ЦМВ слабо чувствителен к действию интерферона, не восприимчив к антибиотикам. Зарегистрировано 3 штамма вируса: AD 169, Davis и Kerr.

Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции

Цитомегалия - широко распространённая инфекция. Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения Российской Федерации составляет 73–98%. Показатель заболеваемости ЦМВИ по стране в 2003 г. составил 0,79 на 100 000 населения, причём у детей в возрасте до 1 года - 11,58; 1–2 лет - 1,01; 3–6 лет - 0,44 на 100 000. В Москве в 2006 г. показатель заболеваемости ЦМВИ был равен 0,59 на 100 000 населения, у детей в возрасте до 14 лет 3,24; а среди взрослого населения - 0,24 на 100 000 человек.

Источник возбудителя инфекции - человек. Цитомегаловирусная инфекция характеризуется состоянием длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду. Вирус может находиться в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. У 20–30% здоровых беременных женщин цитомегаловирус присутствует в слюне, 3–10% - в моче, 5–20% в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20–60% серопозитивных матерей. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и 15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ.

Пути заражения. Заражение возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путём, который обеспечивается аэрозольным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах.

Цитомегаловирусная инфекция - классическая врождённая инфекция, частота которой составляет 0,3–3% среди всех родившихся младенцев. Риск антенатального заражения плода при первичной ЦМВИ у беременных составляет 30–40%. При реактивации вируса, возникающей у 2–20% матерей, риск заражения ребёнка значительно ниже (0,2–2% случаев). Интранатальное инфицирование ребёнка при наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременных женщин происходит в 50–57% случаев. Основной путь заражения ребёнка в возрасте до года - передача вируса через грудное молоко.

Дети серопозитивных матерей, дети, находящиеся на грудном вскармливании более одного месяца, становятся инфицированными в 40–76% случаев. Следовательно, до 3% среди всех новорождённых заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4–5% - интранатально; к первому году жизни количество инфицированных детей составляет 10–60%. Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста играет существенную роль. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией детей, посещающих детские дошкольные учреждения, достоверно выше (80% случаев), чем «домашних» воспитанников того же возраста (20%). Количество серо- позитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40–80% подростков и 60–100% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Заражение взрослого человека ЦМВ наиболее вероятно половым путём, также при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях. Переливание цельной крови и её компонентов, содержащих лейкоциты, ведёт к передаче вируса с частотой 0,14–10 на 100 доз.

Велика опасность развития тяжёлого заболевания при повторных переливаниях крови от серопозитивных доноров новорождённым, особенно недоношенным.

Клинически выраженная ЦМВИ - одно из самых частых и серьёзных инфекционных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной цитомегаловирусной инфекции в первые 3 мес после трансплантации.

У 5–25% больных, перенёсших пересадку почек или печени, 20–50% больных после аллогенной трансплантации костного мозга, 55–75% реципиентов лёгких и/или сердца развивается заболевание ЦМВ-этиологии, цитомегаловирусная инфекция значительно повышает риск отторжения трансплантата. Манифестная инфекция занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов и наблюдается у 20–40% больных СПИДом, не получающих ВААРТ, и у 3–7% больных ВИЧ-инфекцией при её назначении. Развитие тяжёлой цитомегаловирусной инфекции описано у онкогематологических больных, пациентов, страдавших пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, лучевой болезнью, ожоговой травмой, у лиц, находящихся на длительной кортикостероидной терапии, перенёсших различные стрессовые ситуации. Цитомегаловирус может быть причиной посттрансфузионных и хронических гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль цитомегаловируса как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, атеросклероза хронических диссеминированных заболеваний лёгких, криоглобулинемии, опухолевых процессов, атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена–Барре, синдрома хронической усталости. Сезонность, вспышки и эпидемии не характерны для заболевания, связанного с цитомегаловирусной инфекцией.

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ выступает виремия у матери. Наличие вируса в крови ведёт к инфицированию плаценты, её поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь центральной нервной системы. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация цитомегаловируса в эндометрии - один из факторов ранних абортов. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счёт аспирации содержащих цитомегаловирус околоплодных вод и/или секретов родовых путей или через повреждённые кожные покровы и также может приводить к развитию клинически выраженного заболевания. При постнатальной цитомегаловирусной инфекции входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, цитомегаловирус индуцирует хроническую латентную инфекцию.

Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна «местная» активизация ЦМВИ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае глубоких иммунологических нарушений при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации цитомегаловирусной инфекции, тяжесть её течения во многом определяются глубиной иммуносупрессии, прежде всего, уровнем снижения количества СD4-лимфоцитов в крови.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: лёгких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У иммуносупрессивных больных ЦМВИ посмертно выявляют фиброателектаз лёгких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентрикулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза с развитием некротического ретинита. Специфичность морфологической картины при ЦМВИ определяют крупные цитомегалоклетки, лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с цитомегалическим превращением клеток всех стенок мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространённый фиброз - характерная особенность ЦМВ-поражения органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер.

Клиническая картина (симптомы) цитомегаловирусной инфекции

Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет 2–12 нед.

Классификация

Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Целесообразна следующая классификация заболевания.

Врождённая ЦМВИ:
- бессимптомная форма;
- манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
Приобретённая ЦМВИ.
- Острая ЦМВИ.
– бессимптомная форма;
– цитомегаловирусный мононуклеоз;
- Латентная ЦМВИ.
- Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
– бессимптомная форма;
– ЦМВ-ассоциированный синдром;
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Основные симптомы цитомегаловирусной инфекции

При врождённой ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая цитомагалия у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен.

Клинически выраженная патология в первые недели жизни имеет место у 10–15% инфицированных ЦМВ новорождённых. Для манифестной формы врождённой цитомегаловирусной инфекции характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов.

Дети часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения слуха. Цитомегаловирусная инфекция - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной ЦМВИ составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной ЦМВИ, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения.

При внутриутробном заражении цитомегаловирусом возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8–15% случаях антенатальная ЦМВИ, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха, снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК ЦМВ в период от момента рождения ребёнка до 3 мес жизни. Дети с врождённой ЦМВИ должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3–5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения.

При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2–10% случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых цитомегаловирусом во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3–5-й недели жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, нефропатия, поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Заболевание носит длительный рецидивирующий характер.

Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 мес.

Клиническая картина приобретённой цитомегаловирусной инфекции у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.

Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появление симптомов-предвестников в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °C, реже - потливости по ночам, артралгии и миалгии.

Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром».

У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие ДН, РДС и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.

Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. Цитомегаловирус - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита выступают лихорадка, загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки. Гепатит - одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при ЦМВИ - частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТТ, возможен холестаз.

Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит не характерен.

Цитомегаловирус - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК ЦМВ в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. ЦМВ-адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем - и на все слои коры.

Манифестная ЦМВИ нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита, миелита, полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей. Для ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, - парез глазодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе (личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших ЦМВ-энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития.

Исследования спинно-мозговой жидкости (СМЖ) показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз, нормальное содержание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинейропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В СМЖ больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

Цитомегаловирусу принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением ЦМВИ. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинейропатии или полирадикулопатии, в дальнейшем, в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. В СМЖ определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

ЦМВ-ретинит - самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой ЦМВИ, в единичных случаях - у беременных. Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Начальная патология одного глаза через 2–4 мес приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе ЦМВ-ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстановления иммунной системы.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выраженной врождённой ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

Ряд работ демонстрируют роль ЦМВ как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов, почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность. У больных ЦМВИ часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения.

Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания. Наличие анти-ЦМВ IgG в крови означает лишь факт встречи с вирусом.

Антитела IgG новорождённый получает от матери, и они не служат доказательством заражения ЦМВ. Количественное содержание IgG антител в крови не коррелирует ни с наличием заболевания, ни с активной бессимптомной формой инфекции, ни с риском внутриутробного заражения ребёнка. Лишь увеличение в 4 и более раз количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках» при обследовании с интервалом в 14–21 сут имеет определённое диагностическое значение.

Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Выявление анти-ЦМВ IgM у детей первых недель жизни - важный критерий внутриутробного заражения вирусом, однако серьёзным недостатком определения IgM антител служит их частое отсутствие при наличии активного инфекционного процесса и нередкие ложноположительные результаты. О наличии острой ЦМВИ свидетельствуют нейтрализирующие IgM антитела, присутствующие в крови не более 60 сут от момента заражения вирусом. Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего скорость и прочность связывания антигена с антителом, имеет определённую диагностическую и прогностическую ценность. Выявление низкого индекса авидности антител (менее 0,2 или менее 30%) подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение вирусом. Наличие низкоавидных антител у беременной служит маркёром высокого риска транспланцентарной передачи возбудителя плоду. В то же время отсутствие низкоавидных антител не исключает полностью недавнюю инфекцию.

Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но трудоёмким, длительным, дорогим и малочувствительным методом диагностики ЦМВИ.

В практическом здравоохранении используют быстрый культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса.

Однако методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. Клиническое значение определения ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково.

Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК или антигена ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирусную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в первые недели его жизни. Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигена вируса в цельной крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся органной патологии. Выявление ДНК ЦМВ в крови беременной женщины - основной маркёр высокого риска заражения плода и развития врождённой ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотической жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтверждают обнаружением ДНК вируса в любой биологической жидкости в первые 2 нед жизни. Манифестную ЦМВИ у детей первых месяцев жизни обосновывают наличием ДНК ЦМВ в крови, у иммуносупрессивных лиц (реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией) необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3,0 и более log10 в 105 лейкоцитах. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической симптоматики. Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследовании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирусную природу органной патологии.

Стандарт диагностики

Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду.

Определение количества анти-ЦМВ IgG в крови с интервалом в 14–21 сут.
Исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).

Исследования крови и мочи на наличие ДНК или интигена вируса проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.

Обследование новорождённых для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врождённой ЦМВИ).

Исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка.
Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
Определение количества IgG-антител в крови с интервалом 14–21 сут.

Возможно проведение исследования крови матери и ребёнка на анти-ЦМВ IgG для сравнения количества IgG антител в «парных сыворотках».

Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgМ в течение первых 2 нед жизни).

Исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4–6 нед жизни ребёнка.
Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4–6 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.

Обследование детей раннего возраста, подростков, взрослых лиц при подозрении на острую ЦМВИ.

Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
Определение количества IgG антител в крови с интервалом в 14–21 сут.

Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь).

Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена ЦМВ с обязательным количественным определением содержания ДНК ЦМВ в крови.
Определение ДНК ЦМВ в СМЖ, плевральной жидкости, жидкости от бронхоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии.
Гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).

Дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции

Дифференциальную диагностику врождённой ЦМВИ проводят с краснухой, токсоплазмозом, неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой и наследственными синдромами. Решающее значение играет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребёнка, гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики. При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции, вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза. В случае развития ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную диагностику следует провести с коклюшем, бактериальным трахеитом или трахеобронхитом и герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммунодефицитом манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена–Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом ЛС, алкоголя и наркотических, психотропных веществ. С целью своевременной постановки этиологического диагноза, наряду с оценкой иммунного статуса, стандартными лабораторными анализами, МРТ головного и спинного мозга, проводят исследование крови на наличие ДНК ЦМВ, инструментальные обследования с исследованием СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов на наличие в них ДНК возбудителей.

Показания к консультации других специалистов

Показаниями к консультации специалистов больных ЦМВИ служат тяжёлое поражение лёгких (пульмонолог и фтизиатр), ЦНС (невролог и психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (отоларинголог) и костного мозга (онкогематолог).

Пример формулировки диагноза

Диагноз манифестной ЦМВИ формулируют следующим образом:

Острая цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусный мононуклеоз;
- врождённая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма;
- ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 В (СПИД): манифестная цитомегаловирусная инфекция (пневмония, колит).

Показания к госпитализации

При клинически выраженном ЦМВ-заболевании показана госпитализация.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Режим. Диета

Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется, ограничения устанавливают исходя из состояния больного и локализации поражения.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства, эффективность которых доказана контролируемыми исследованиями при лечении и профилактике ЦМВ-заболевания, выступают противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия, цидофовир. Препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры при цитомегаловирусной инфекции не эффективны.

При активной ЦМВИ (наличии ДНК ЦМВ в крови) у беременных препарат выбора - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (неоцитотект). Для профилактики вертикального заражения вирусом плода препарат назначают по 1 мл/кг в сутки внутривенно капельно 3 введения с интервалом в 1–2 нед.

С целью предупреждения манифестации заболевания у новорождённых с активной ЦМВИ или при манифестной форме заболевания с незначительными клиническими проявлениями показан неоцитотект по 2–4 мл/кг в сутки 6 введений (через 1 или 2 дня). При наличии у детей помимо ЦМВИ других инфекционных осложнений вместо неоцитотекта возможно применение пентаглобина по 5 мл/кг ежедневно 3 дня с повторением при необходимости курса или иных иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Применение неоцитотекта в качестве монотерапии у больных, страдающих манифестной, угрожающей жизни или наступлением тяжёлых последствий ЦМВИ, не показано.

Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 14–21 сут у больных ретинитом; 3–4 нед - при поражении лёгких или пищеварительного тракта; 6 нед и более - при патоло- гии ЦНС. Валганцикловир применяют внутрь в терапевтической дозе 900 мг 2 раза в сутки для лечения ретинита, пневмонии, эзофагита, энтероколита ЦМВ-этиологии. Длительность приёма и эффективность валганцикловира идентичны парентеральной терапии ганцикловиром. Критериями эффективности лечения служат нормализация состояния пациента, отчётливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Эффективность ганцикловира у больных с ЦМВ-поражением головного и спинного мозга меньшая, прежде всего, из-за поздней постановки этиологического диагноза и несвоевременного начала терапии, когда уже присутствуют необратимые изменения ЦНС. Эффективность ганцикловира, частота и выраженность побочных эффектов при лечении детей, страдающих ЦМВ-заболеванием, сравнимы с показателями для взрослых больных.

При развитии у ребёнка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ применение ганцикловира необходимо. Для лечения детей с манифестной неонатальной ЦМВИ ганцикловир назначают в дозе 6 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2 нед, далее при наличии начального эффекта терапии препарат применяют в дозе 10 мг/кг через день в течение 3 мес.

При сохранении состояния иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. ВИЧ-инфицированным больным, прошедшим лечение манифестной ЦМВИ, для профилактики рецидива заболевания назначают поддерживающую терапию (900 мг/сут) или ганцикловиром (5 мг/кг в сутки). Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит, проводят на фоне ВААРТ до момента повышения количества СD4-лимфоцитов более 100 кл в 1 мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ должна быть не менее одного месяца. При рецидиве заболевания назначают повторный терапевтический курс. Лечение увеита, развившегося при восстановлении иммунной системы, предусматривает системное или периокулярное введение стероидов.

В настоящее время у больных с активной цитомегаловирусной инфекцией рекомендуют стратегию «упреждающей» этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания.

Критериями для назначения превентивной терапии служит наличие у больных глубокой иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции - количество CD4-лимфоцитов в крови менее 50 кл в 1 мкл) и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации более 2,0 lg10 ген/мл или выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора для профилактики манифестной ЦМВИ - валганцикловир, применяемый в дозе 900 мг/сут. Длительность курса составляет не менее месяца. Критерием прекращения терапии служит исчезновение ДНК ЦМВ из крови. У реципиентов органов превентивную терапию проводят в течение нескольких месяцев после трансплантации. Побочные эффекты ганцикловира или валганцикловира: нейтропения, тромбоцитопения, анемия, повышение сывороточного уровня креатинина, кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.

Стандарт лечения

Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 14–21 сут и более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови. При рецидиве заболевания проводят повторный лечебный курс.

Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови.

Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект 1 мл/кг в сутки внутривенно 3 введения с интервалом в 2–3 нед.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки внутривенно 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.

Прогноз

При ранней поставке диагноза ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятен. Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение лёгких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу.

Примерные сроки нетрудоспособности

Трудоспособность больных с ЦМВ-заболеванием нарушается не менее чем на 30 сут.

Диспансеризация

Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной цитомегаловирусной инфекции. Дети младшего возраста, инфицированные ЦМВИ антенатально, наблюдаются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом.

Дети, перенёсшие клинически выраженную врождённую ЦМВИ, находятся на диспансерном учёте у невропатолога. Больные после пересадки костного мозга, других органов в первый год после трансплантации должны не реже 1 раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови. Больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество СD4-лимфоцитов менее 100 кл в 1 мкл, должны осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 мес.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифференцированы в зависимости от группы риска. Необходимо консультирование беременных женщин (особенно серонегативных) по проблеме цитомегаловирусной инфекции и рекомендации по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдению правил личной гигиены при уходе за детьми младшего возраста. Желателен временный перевод беременных серонегативных женщин, работающих в домах ребёнка, детских стационарных отделениях и учреждениях ясельного типа, на работу, не связанную с опасностью их заражения ЦМВ. Важной мерой профилактики ЦМВИ в трансплантологии является подбор серонегативного донора, если серонегативен реципиент. Запатентованной антицитомегаловирусной вакцины в настоящее время не существует.

Что такое Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (Human Cytomegalovirus Infection, ЦМВ-инфекция, цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями) - антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вслед¬ствие риска внутриутробного заражения плода).

Ещё в 1882 г. немецкий патологоанатом X. Рибберт обнаружил в почечных канальцах мертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э., Тэлбот Ф., 1921). Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией.

Что провоцирует Цитомегаловирусная инфекция

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции - ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis ) подсемейства Веtaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Резервуар и источник инфекции - человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки цитомегаловирусной инфекции . Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммунодефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусной инфекции

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах, железистоподобных структур в головном мозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточного иммунитета, она включена в группу СПИД-ассоциированных состояний.

Симптомы Цитомегаловирусной инфекции

Международная классификация болезней Х пересмотра
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 не относит цитомегаловирусную инфекцию к инфекциям, передающихся половым путем и различает следующие заболевания, связанные с ЦМВ.
B25.0 Цитомегаловирусная болезнь
B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит
B25.1 Цитомегаловирусный гепатит
B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит
B25.8 Другие болезни,вызванные цитомегаловирусом
B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая
B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ-инфекции преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Единая клиническая классификация ЦМВ-инфекции не разработана. В соответствии с одной из классификаций, выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию в острой и хронической формах и приобретённую ЦМВ-инфекцию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной формах.

Врождённая ЦМВ-инфекция . В большинстве случаев клинически не проявляется на ранних этапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его развития выявляют разнообразную патологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушения речи. Вместе с тем в 10-15% случаев при врождённой ЦМВ-инфекции развивается так называемый явный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во время беременности.

.
- На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнка с разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией лёгких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением лёгочного ствола и аорты и т.д.

При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако у новорождённых с первых дней жизни выявляют признаки разнообразных заболеваний: геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтухи различного генеза (вследствие врождённого гепатита, цирроза печени, атрезии жёлчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, поликистоз поджелудочной железы, нефрит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.

- Острая врождённая ЦМВ-инфекция при развитии явного цитомегаловирусного синдрома имеет склонность к генерализации, тяжёлому течению с присоединением вторичных инфекций. Часто неизбежен летальный исход в течение первых недель жизни ребёнка.

Хроническая врождённая ЦМВ-инфекция . Характерны микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела.

Приобретённая ЦМВ-инфекция .
- У взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латентно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хроническим течением.

- Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции . Часто может не иметь чёткой клинической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сходна с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом.

- У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС, лёгкие, печень, почки, ЖКТ, мочеполовая система и т.д. Наиболее часто диагностируют гепатит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.

Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию. Вирус цитомегалии может обусловливать развитие ретинита, который приводит к слепоте больных СПИДом, а также лиц, перенесших операцию по трансплантации органов. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются.

Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции.

Помимо ВИЧ-инфицированных цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором, осложняющим операции по трансплантации органов. При трансплантации почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1-4 мес после операции. Следует отметить, что при первичном ипфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации латентной цитомегаловирусной инфекции. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от степени иммунодепрессии и от используемых иммунодепрессантных препаратов.

Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных; перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе больных равняется 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю нед после трансплантации. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших трансплантацию почки, цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата.

- Проявления цитомегаловирусной инфекции у беременных . У беременных ЦМВИ имеет различные клинические формы. При острой инфекции могут развиваться поражения печени, легких, мозга. Как правило, больные жалуются на общее недомогание, головную боль, утомляемость, слизистые выделения из носа, беловато-голубые выделения из гениталий, увеличение и болезненность подчелюстных слюнных желез. Некоторые характерные симптомы проявляются в комплексе: выраженный стойкий к проводимой терапии гипертонус тела матки, вагинит, кольпит, гипертрофия, кисты и преждевременное старение плаценты, многоводие. На этом фоне масса плода часто превышает гестационный возраст, а также наблюдается интимное прикрепление хориальной ткани плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровопотеря в родах, достигающая 1% массы тела женщины, клиника скрытого послеродового эндометрита с развитием нарушений менструального цикла в дальнейшем.

Чаще всего цитомегаловирусная инфекция протекает в виде латентной инфекции с периодическими обострениями. При постановке диагноза решающее значение имеют результаты лабораторного обследования. Вспомогательную роль играет наличие отягощенного акушерского анамнеза, угроза прерывания предыдущей беременности, преждевременных родов, рождение больных детей, с пороками развития. У женщин с хронической ЦМВИ чаще отмечается псевдоэрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, экстрагенитальные заболевания (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменная болезнь, хронический гайморит, пневмония, хронические заболевания подчелюстных и околоушных слюнных желез).

Любые проявления ЦМВ-инфекции рассматривают как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции. В этом случае необходимо обследование больного на антитела к ВИЧ.

Осложнения цитомегаловирусной инфекции
Осложнения разнообразны и зависят от клинических вариантов течения заболевания: интерстициальная или сегментарная пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена-Барре, но наблюдаются они относительно редко. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства.

Диагностика Цитомегаловирусной инфекции

Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.

Для диагностики ЦМВ-инфекции необходимо использовать одновременно 2-3 лабораторных теста. Исследуют слюну, промывные воды, полученные при бронхолегочном лаваже, мочу, ликвор, кровь, грудное молоко, секционный материал, биоптаты. В связи с термолабильностью вируса материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию не позже четырех часов от момента забора.

Обследование проводят вирусологическим, цитологическим, серологическим методами. Выявление специфически измененных клеток ЦМК - наиболее доступный метод, однако его информативность составляет 50-70%. Наиболее достоверно выявление в материале самого вируса или его ДНК. Золотым стандартом до сих пор остается вирусологический метод. Он наиболее достоверный, но для его выполнения требуется значительное количество времени, поэтому ретроспективный характер диагностики не позволяет проводить адекватную терапию и профилактику.

Для диагностики необязательно выделять сам вирус, достаточно выделить его антиген. Для этого широко используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-ЦМВ-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Метод ПЦР благодаря своей высокой чувствительности выявляет даже отрезок ДНК ЦМВ и считается весьма прогрессивным. Наиболее важное его преимущество - возможность диагностики ранних стадий процесса, латентной и персистирующей инфекции, однако он имеет два существенных недостатка. Во-первых, низкую прогностическую ценность, связанную с тем, что ПЦР выявляет ДНК вируса даже в латентном состоянии. Во-вторых, этод метод недостаточно специфичен.

В последние годы наиболее широкое распространение получил метод ИФА , который позволяет выявить антиген ЦМВ и специфические антитела классов G и М. Выявление IgG имеет второстепенное значение. Оно должно осуществляться одновременно с выявлением IgМ, особенно для диагностики первичной инфекции. При однократном выявлении IgG анализ уровня их авидности (способности удерживать антиген) может помочь в дифференциации между активной и персистирующей инфекцией.

Нужно иметь в виду, что специфические антитела могут не выявляться у лиц со сниженным иммунитетом, при белковом голодании и т. д. Определение IgG необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней.

Рецидивирующая форма ЦМВИ диагностируется при повторном выделении вируса у серопозитивных лиц.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ устанавливается на протяжении первых трех недель жизни. Наличие IgМ у новорожденного до двух недель жизни свидетельствует о внутриутробной инфекции, после - о приобретенной.

Аффинность и авидность антител
Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организм в ответ на инфекцию.

Были установлены два основных свойства антител:
Афинность - степень специфического сродства антитела к антигену возбудителя
Авидность – степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена

Установлена тесная взаимосвязь между ними, чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). О первичной фазе инфекции судят по наличию вирусоспецифических антител IgM, срок присутствия которых в организме в организме составляет нескольких недель - месяцев. Повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоафинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняющиеся в течение до 1,5 мес. от начала заболевания. Далее организм вырабатывают высокоафинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время. Высокоафинные антитела остаются в организме длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции.

Для различия первичной и латентной инфекции определяют авидность антител класса G . Если в крови обнаруживаются низкоавидные IgG, то это свидетельствует о первичной инфекции. Обнаружение высокоавидных антител G свидетельствует о латентной или перенесенной инфекции. Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм. говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации).

В количественном отношении определяют так называемый индекс авидности.

Индекс авидности до 30% свидетельствует о наличие низкоавидных антител и соответственно о первичной инфекции, 30-40% - о поздней стадии первичной инфекции или недавней перенесенной инфекции, индекс свыше 40% - о давней перенесенной инфекции.

Лечение Цитомегаловирусной инфекции

Лечение цитомегаловирусной инфекции представляет определённые трудности, так как интерферон и многие противовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффективными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало резуль¬тативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспективы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отяго¬щенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).

Мононуклеозоподобные формы инфекции специфического лечения не требуют.

Для терапии тяжелых форм ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц и внутриутробной ЦМВИ у новорожденных используют ганцикловир. Он подключается в цикл размножения вируса и прерывает его. После отмены ганцикловира возможны рецидивы. Препарат имеет ряд побочных эффектов в виде нейтропении, тромбоцитопении, поражения печени и почек, поэтому детям его назначают по жизненным показаниям. Лечение проводят под контролем анализа крови каждые два дня.

Эффективным считается назначение интерферонов.

На современном этапе важным является комбинирование противовирусных препаратов с интерферонами, что способствует элиминации ЦМВ (сочетание ацикловира с a-интерфероном), а также взаимопотенцирует противовирусное действие, снижает токсичность препаратов (ганцикловир с индукторами интерферона, наиболее удачна его комбинация с амиксином). Одновременно назначают средства для коррекции иммунной дисфункции.

Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 10 дней. Он содержит 60% специфических к ЦМВ антител.

Неспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (Сандоглобулин) назначают для профилактики ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц. Их эффективность ниже, чем специфических иммуноглобулинов.

Эффективным для профилактики ЦМВИ у серонегативных реципиентов является использование иммуноглобулинов в комбинации с ацикловиром или валацикловиром.

Вагинально используют 0,25% бонафтоновую, оксолиновую, риодоксолевую, 0,5% теброфеновую, флореналевую, 1% интерфероновую, 3-5% ацикловировую мази 3-5 раз в день в течение 12-15 дней (мази необходимо менять каждые 10-14 дней).

Для лечения ротовой полости используют эти же препараты в виде растворов, а также 0,5% этоний, 1:5000 фурацилин, 1-5% аминокапроновую кислоту; при грибковых осложнениях - 1% йодинол и 0,25% риодоксолевую мазь.

При ретините, поражении ЦНС, пневмонии у иммунокомпрометированных лиц наиболее эффективны ганцикловир или фоскарнет, курс лечения - 14-21 день.

Профилактика Цитомегаловирусной инфекции

Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую антитела к ЦМВ, тоже относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.

Меры профилактики ЦМВ-инфекции у беременных
Никакие меры не могут полностью исключить риск заражения, но соблюдение этих правил уменьшит вероятность инфицирования ЦМВ.

1. Тщательно мойте руки с мылом в течении 15-20 минут, особенно после смены подгузников (памперсов) у грудных детей
2. Никогда не целуйте детей младше 5 лет в губы
3. Выделите для себя и маленьких детей отдельную посуду и столовые приборы
4. Если вы работаете в детских учреждениях (яслях, деттских садах) на время беременности возьмите отпуск или резко ограничьте контакты с детьми.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Цитомегаловирусная инфекция

Инфекционист

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем