24813 0

Дисплазии (деформации) наружного носа

Деформации наружного носа делятся на приобретенные и врожденные. Врожденные деформации, в свою очередь, подразделяют на генетически обусловленные и травматические интранатальные.

Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа

При устранении указанных дисплазии в первую очередь необходимо восстановить разрушенные кожные покровы носа и его покрытие изнутри слизистой оболочкой. Для этого существует несколько способов. В качестве примера приводим «украинский способ».

Украинский способ В. П. Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например — живота (рис. 1).

Рис. 1. Способ пластики носа при помощи «шагающего» трубчатого стебля В. П. Филатова: 1 — приращение стебля, выкроенного из кожи живота, к предплечью; 2 — перемещение стебля к основанию носа для последующего формирования его пирамиды (по Песковой)

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа

Гиперплазия носа

К этим дисплазиям относятся горбатые, крючковидные и орлиные носы; чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего дефект. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию перегородки носа с помощью моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей. Операция завершается тугой тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлечение внутриносовых тампонов рекомендуют произвести на 4-5-й день, а снятие наружной повязки — через 8-10 дней после операции.

Гипоплазия носа

К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа с последующим введением в образовавшуюся полость заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, что предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани.

В свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате травмы, возможна ее репозиция воздействием на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу.

Дислокации пирамиды носа

К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. В свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция (рис. 2). После репозиции накладывается фиксирующая гипсовая или коллоидная повязка (рис. 3).

Рис. 2. Ручное вправление спинки носа в свежих случаях травмы, повлекшей за собой сколиоз спинки носа (по Воячеку В. И., 1953)

Рис. 3. Шинирование носа после его вправления (по Киселеву А. С, 2000)

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке. Операцию проводят эндоназальным способом под наркозом. При косоносости проводят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхнечелюстной кости. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие костные фрагменты, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладываются в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизирующую повязку на 2-3 недели. По показаниям — тампонада носа по В. И. Воячеку.

Атрезии и сужение носовых ходов

Атрезии и сужения носовых ходов могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае их причиной могут быть воспалительно-гнойные заболевания неспецифического или специфического характера, завершающиеся процессом рубцевания с образованием сенехий или тотальных рубцовых мембран, полностью исключающих из дыхательного процесса одну или обе половины носа.

Передние атрезии и сужения преддверия носа

Окклюзия ноздрей может быть врожденной или приобретенной. Приобретенная окклюзия наблюдается чаще, обусловлена процессом рубцевания, возникающим при таких заболеваниях, как сифилис, волчанка, корь, дифтерия, скарлатина, травмы, частые повторные каутеризации в указанной области.

Основным принципом лечения атрезии входа в нос является иссечение излишних тканей и покрытие раневой поверхности тонким кожным лоскутом на питающей ножке, взятым из ближайшей области лица. Фиксация лоскута осуществляется атравматичной иглой и тампонами или эластичной трубкой. Хирургическое лечение длительное и нередко малоуспешное из-за выраженной тенденции к восстановлению окклюзии путем разрастания рубцовой ткани.

Срединные атрезии и сужения носовых ходов

Этот вид нарушения проходимости носовых ходов обусловлен образованием сенехий (фиброзных тяжей) между перегородкой носа и носовыми раковинами, чаще — нижней. Причинами образования сенехий могут служить неоднократные хирургические вмешательства в носу и его травмы, при которых нарушается целость слизистой оболочки находящихся друг против друга поверхностей. Образующиеся на обеих сторонах грануляции, разрастаясь и соприкасаясь, организуются в рубцовую ткань, стягивающую латеральную и медиальную поверхности носовых ходов, сужающие их вплоть до полной обтурации.

Лечение заключается в иссечении сенехий и разделении раневых поверхностей при помощи тампонов или специальных вставочных пластин, например изготовленных из очищенной рентгеновской пленки.

Задние атрезии

Этот вид патологии в основном характеризуется атрезией хоан, которая может быть полной или частичной, двусторонней или односторонней, с наличием нескольких отверстий. Окклюзионная ткань может быть фиброзной, хрящевой или костной. Происхождение этого вида атрезии чаще всего является врожденным и реже — результатом радикальных хирургических вмешательств в этой области при наклонности тканей пациента к чрезмерному образованию рубцовой ткани.

Симптомы в основном проявляются нарушением носового дыхания в зависимости от степени проходимости хоан. Новорожденный при тотальной атрезии хоан не может нормально дышать, сосать и в прежние времена погибал в первые дни после рождения. Выживание ребенка при полной атрезии хоан возможно лишь в том случае, если ему в первый день после рождения проведено хирургическое вмешательство, обеспечивающее носовое дыхание. При частичной атрезии питание ребенка возможно, но с большими затруднениями (поперхивание, кашель, затруднение дыхания, стридор, цианоз).

Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных данных. Дополнительные исследования проводят путем зондирования через нос пуговчатым зондом или тонким катетером, а также рентгенографии, которая позволяет дифференцировать фиброзные и хрящевые атрезии от костных. Дифференциальную диагностику проводят с аденоидами и опухолями носоглотки.

Лечение . У новорожденных восстановление носового дыхания производится в порядке неотложной помощи немедленно после рождения. Признаками наличия у них атрезии хоан является отсутствие носового дыхания при закрытии рта, синюшность губ и лица, резкое беспокойство, отсутствие нормального послеродового вдоха и крика. Таким новорожденным проделывают отверстие в хоанальной диафрагме зондом, троакаром или любым металлическим инструментом типа канюли для зондирования слуховой трубы с немедленным расширением проделанного отверстия кюретажем.

При костной атрезии оперативное вмешательство значительно усложняется, поскольку прежде, чем осуществить основной этап операции, необходимо добиться доступа к подлежащей резекции костной перегородке. Для этого осуществляют ряд предварительных этапов, заключающихся в удалении нижней носовой раковины, частичной или полной резекции перегородки носа или ее мобилизации и только после этого производят удаление костной преграды.

Менингоцеле

Менингоцеле относится к передним мозговым грыжам, обусловленным врожденным недоразвитием костной ткани в области дна передней черепной ямки. Это приводит к образованию отверстий в нижней стенке передней черепной ямки, служащих воротами грыжи. Указанные грыжи получили название передних мозговых грыж (herniae sincipitales seu anteriores). Они образуются путем пролапса сначала мозговых оболочек, образующих мешок (meningocele), заполненный спинномозговой жидкостью, а затем, если отверстие достаточно большое, — и путем выхода в этот мешок мозговой ткани.

. Признаки менингоцеле делятся на субъективные и объективные. Первые касаются в основном жалоб родителей ребенка или взрослого больного на наличие опухоли в области корня носа (рис. 4).

Рис. 4. Двустороннее паралатероназальное менингоцеле у грудного ребенка; наблюдается также уродство правой ушной раковины

На ощупь — это образование мягкоэластической консистенции, уходящее своей ножкой вглубь корня носа. Припухлость может пульсировать синхронно с пультом, при натуживании (крик или плач ребенка) — увеличиваться в размере, при давлении на нее — уменьшаться.

Диагноз основывается на следующих признаках: а) типичность положения грыжевого мешка; б) врожденный характер; в) наличие дегисценций, определяемых рентгенологически (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма черепа в лобно-носовой проекции (по Копылову М., 1958): в центре визуализируется тень лобно-носовой мозговой грыжи

Дифференциальный диагноз проводят с дермоидными кистами, менингиомой, застарелой организовавшейся гематомой, аневризмой, ретробульбарной орбитальной ангиомой, деформирующим полипозом носа и кистами околоносовых пазух, сифилитической гуммой, эхинококком мозга, различными опухолями мозга и черепа.

Осложнения при менингоцеле обычно заканчиваются летальным исходом. К ним относятся менингоэнцефалиты, возникающие при изъязвлении стенки менингоцеле. Однако чаще эти осложнения возникают в результате хирургического удаления грыжевого мешка. Эти осложнения бывают: а) интраоперационные (шок, кровопотеря); б) ближайшие послеоперационные (менингит, менингоэнцефалит, отек мозга); в) отставленные послеоперационные осложнения (гидроцефалия, внутричерепная гипотензия, отек мозга, судороги); г) поздние (эпилепсия, психические расстройства, нарушение интеллекта). К послеоперационным осложнениям могут быть отнесены фистулы субарахноидального пространства, ликворея, рецидивы менингоцеле и мозговых грыж.

Лечение . Врожденные грыжи головного мозга являются редким заболеванием, и не все дети, родившиеся с таким дефектом, подвергаются хирургическому лечению, так как часть их погибает вскоре после рождения. Лечение менингоцеле и мозговых грыж при отсутствии противопоказаний только хирургическое.

Пороки развития перегородки носа

Клинически проявляются те пороки, которые препятствуют нормальному носовому дыханию и могут повлечь за собой те или иные осложнения, требующие хирургического лечения.

Симптомы и клиническое течение . Основным проявлением искривления перегородки носа является нарушение носового дыхания, которому обычно сопутствует нарушение обоняния. При риноскопии отмечают различные формы искривлений перегородки носа (рис. 6). Контактные гребни и шипы (spina irritativa), упирающиеся в носовые раковины, являются причиной раздражения их чувствительных и вегетативных нервных окончаний, что является причиной возникновения вазомоторных расстройств.

Рис. 6. Формы искривления перегородки носа: 1 — утолщение, гребень и искривление перегородки носа; 2 — конвекситальное (вогнутость-выпуклость) искривление перегородки носа; 3 — S-образное искривление; 4 — угловидное искривление

Лечение искривлений перегородки носа, когда они проявляются соответствующими нарушениями носового дыхания, обоняния и другими осложнениями, только хирургическое. Способ и объем хирургического вмешательства определяется видом деформации перегородки носа. При наличии шипов, шпор, небольших гребней ограничиваются лишь их удалением. При значительных искривлениях, распространяющихся на большую часть перегородки, прибегают к ее пластической редрессации или резекции.

Операция по Киллиану, при которой удаляется практически весь ее хрящ либо с сохранением отдельных фрагментов ее хрящей, даже при сохранении надхрящницы и слизистой оболочки, нередко приводит к их атрофии, за которой может последовать перфорация перегородки. Чтобы исключить эти осложнения, В. И. Воячек предложил «подслизистую редрессацию, или подслизистую мобилизацию скелета перегородки», заключающуюся в отсепаровке от хряща слизистой оболочки с надхрящницей на одной стороне и рассечении его (хряща) с образованием нескольких дисков, не разрезая надхрящницы на противоположной стороне. Этот прием делает перегородку носа подвижной и податливой исправлению, которое производится «давлением носового расширителя» на ставшие подвижными искривленные части перегородки носа. Фиксация выпрямленной таким образом перегородки носа осуществляется тугой петлевой тампонадой на 48 ч, затем тампонада сменяется на более легкую, сменяемую ежедневно в течение 3-4 дней.

В тех случаях, когда хрящ резко утолщен, имеются массивные хрящевые и костные гребни, этот способ неприменим и требуются другие оперативные подходы, основанные на принципах эндоназальной ринопластики, разумеется, при сохранении тех структур, которые могут быть использованы для реконструкции перегородки. К таким оперативным вмешательствам относится так называемая септум-операция, проводимая под местным или общим обезболиванием и заключающаяся в поднадхрящничном удалении искривленных частей хряща перегородки. Операция завершается петлевой тампонадой носа по В. И. Воячеку. Тампоны удаляют через 1-2 дня. На рис. 7 изображены инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа.

Рис. 7. Специальные хирургические инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа: 1 — зеркало Гартманна для эндоскопии носа используется на начальных этапах септум-операции; 2 — щипсы Люка используются для захвата и удаления частей перегородки носа и резецированных костных фрагментов; 3 — набор удлиненных зеркал Киллиана для осмотра глубоких отделов носа; 4 — распатор для отслойки слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа

Пороки развития околоносовых пазух

Пороки развития околоносовых пазух могут проявляться чрезмерной пневматизацией или полным отсутствием тех или иных пазух. Последняя аномалия наблюдается значительно реже и в основном касается лобных пазух. К этим порокам относятся дегисценции в тех или иных стенках пазух (нередко являющихся причиной внутричерепных и глазничных риногенных осложнений), добавочные костные перегородки внутри пазухи, истончения или значительные утолщения их костных стенок.

Отсутствие верхнечелюстных пазух — явление крайне редкое, однако неравномерная пневматизация их встречается значительно чаще, так же как и двухкамерные пазухи (рис. 8). Эта аномалия может приводить не только к диагностическим ошибкам, но и к ошибкам при оперативном вмешательстве, когда, например, задняя полость не подвергается ревизии.

Рис. 8. Двухкамерная правая верхнечелюстная пазуха: 1 — вертикальная костная перегородка, разделяющая пазуху на переднюю (2) и заднюю (3) камеры. Линии указывают на отверстия в медиальной стенке пазухи, сообщающиеся со средним носовым ходом

Дегисценции в нижнеглазничном канале, а иногда и в верхней (орбитальной) стенке верхнечелюстной пазухи, требуют соблюдения осторожности при ее выскабливании. В зависимости от степени пневматизации верхнечелюстной пазухи в ней наблюдаются различной глубины бухты (альвеолярные, подглазничные, небные и скуловые), которые, выпячивая соответствующие стенки, изменяют форму пазухи и ее топографические соотношения, что имеет значение при хирургических вмешательствах в этой области, особенно при микровидеохирургическом методе.

Аномальное утолщение стенок пазух нередко обусловливает сужение костных отверстий, через которые выходят соответствующие нервные стволы, например I и II ветви тройничного нерва, что нередко является причиной упорных прозопалгий, обусловленных сдавлением этих чувствительных нервов.

Значительная пневматизация лобной пазухи с образованием глубоких бухт получила название пневмосинуса и относится к причинам, обусловливающим возникновение ряда неприятных субъективных ощущений (головная боль, ощущение распирания и давления в лобной области и глазнице, повышенная утомляемость при умственной работе), возникающих при перепадах атмосферного давления или при возникновении острого насморка. Лица с пневмосинусом лобной пазухи более подвержены ее воспалительным заболеваниям и баротравме, чему способствует также узкий, извитой лобно-носовой канал.

Строение решетчатой кости отличается большим разнообразием как в отношении количества и размера ячеек, так и особенностей их распространения в соседние костные образования. Так, сфеноидальные клетки решетчатого лабиринта могут внедряться в основную пазуху, как бы образуя ее верхний этаж, или простираться в малые крылья клиновидной кости. Задние ячейки решетчатого лабиринта могут вступать в тесный контакт с каналом зрительного нерва.

Аномалиями клиновидной пазухи являются костные дегисценции на ее боковых стенках. В этом случае имеется непосредственный контакт слизистой оболочки пазухи с твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки и с областью внутренней сонной артерии, пещеристым синусом, зрительным нервом, с верхнеглазничной щелью и крылонебной ямкой. Все указанные особенности строения клиновидной пазухи при ее воспалении могут быть причиной внутричерепных осложнений.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

На правах рукописи

Одинаева Мухаё Саидмухамадовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

ДЕФОРМАЦИЙ НОСА

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель:

Курбанов Убайдулло Абдулоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бозоров Негматулло Исмоилович

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российская академия медицинских наук, Российский научный центр хирургии им. акад. , Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «05» мая 2012 г. в 13:00 час на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Посттравматическая деформация носа является одной из распространённых деформаций лица, которая чаще встречается среди мужчин (, 1981; , 1998). Посттравматические девиации структур носа и прежде всего её перегородки зачастую отмечаются на всём протяжении, суживая или перекрывая полностью носовые ходы. Подобные деформации носа и внутриносовых структур в первую очередь приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, к нарушению основных его функций – дыхательной и обонятельной. Нарушение согревающей, увлажняющей и физиологически очищающей и фильтрующей функции носа вызывает в последующем у больных заболевания органов дыхания, что в свою очередь может привести к развитию гипоксемии и гиперкапнии, заболеваний миокарда. В этой связи показанием к ринопластике являются не только эстетические неудобства, но и анатомо-функциональные нарушения со стороны структур носа (, 1999).

Значение наружного носа, прежде всего, определяется тем, что он является архитектурным центром лица и олицетворяет индивидуальность человека. Эстетически неприемлемая форма носа служит причиной неудовлетворённости пациентов с развитием эмоциональных расстройств и социальной их дезадаптации (, 2000).

Наряду с большими достижениями хирургии в этом направлении существует ряд вопросов, которые по настоящее время не нашли своего окончательного решения. Анализ показал, что в отношении методов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. Метод подслизистой резекции, принцип которого заключается в удалении части перегородки, широко используемый ринохирургами, влечёт за собой множество осложнений и нежелательных последствий, таких как: перфорация или атрофия слизистой оболочки с образованием корок; колебание и вибрация ригидной, лишённой своей опоры перегородки; седловидная деформация спинки носа; изменение формы кончика носа и т. д. Отдалённые функциональные и эстетические результаты нередко остаются не удовлетворительными, и больные подвергаются повторным оперативным вмешательствам (Seltzer А. Р., 1944; Fomon S. et. al., 1948; Peacock M. R., 1975; , 1978).

Разноречивым остаётся в литературе и вопрос относительно выбора способа ринопластики. Предложены различные доступы как для открытых, так и для закрытых способов ринопластики, что запутывает специалиста в плане выбора наиболее лучшего (Rethi A. C., 1934; Quelmalts E., 1957; Gibson Т. et. al., 1958; Gillies H. D., 1965; Fry Н., 1966; Goodman W. S., 1973; Edwards N., 1975; et. al. 1978; Dommerby H. et. al., 1985).

В стремлении улучшить методы хирургического вмешательства авторами мало уделено внимания разработке объективных критериев оценки формы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследований в этой области явно недостаточно. Для диагностики анатомических изменений и функциональных нарушений носа специалисты в основном ограничиваются применением обычной рентгенографии и риноманометрии. Имеются лишь единичные сообщения относительно использования компьютерной томографии в обледовании больных с травмами носа (, 2005; , В, 2006). Однако нет сообщений, где были бы определено значение компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения посттравматических деформаций носа.

В сообщениях, посвящённых операциям на носу, упоминается о возможности возникновения различных осложнений, но весьма редко приводится их частота или же их соотношение к общему числу оперированных больных (Edwards N, 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J. A. et. al., 1986; , 1989; , 1994; О, 2005).

Всё ещё остаются не до конца решёнными частные вопросы в тактике и технике открытой ринопластики и риносептопластики при посттравматических деформациях носа, а также в литературе нет единого подхода и правил послеоперационного ведения больных, перенесших ринопластику.

Вышеизложенные вопросы побудили нас предпринять настоящее научное исследование.

Цель исследования . Улучшение результатов ринопластики при посттравматических деформациях носа.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения и различные формы и варианты посттравматических деформаций структур носа.

2. Изучить роль и возможности компьютерной томографии в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

3. Усовершенствовать различные аспекты хирургической тактики и техники выполнения открытой ринопластики при посттравматических деформациях носа.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных с посттравматической деформацией носа.

Научная новизна работы . Впервые в условиях Республики Таджикистан изучены причины возникновения посттравматических деформаций носа, различные формы и варианты деформаций, проведена их систематизация.

Впервые в клинической практике широко внедрена компьютерная томография и изучена роль и возможности данного метода в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

Усовершенствованы тактические и технические аспекты классической открытой ринопластики: разработаны и внедрены модифицированный доступ при операции, новый способ резекции спинки носа без повреждения слизистой оболочки для профилактики развития “открытой крыши” носа.

Усовершенствован способ мобилизации и коррекции четырёхугольного хряща перегородки носа при различных формах её деформации.

Установлено явное преимущество применения оптического увеличения, прецизионной техники и специального инструментария при выполнении ринопластики.

Показана важность соблюдения определённых правил фиксации носа и послеоперационного ведения больных после ринопластики.

Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексного подхода обследования больных с посттравматическими деформациями носа с учётом данных антропометрического измерения, рентгенографии и компьютерной томографии, что позволило детально изучить деформации внутриносовых структур.

Модифицирован доступ и улучшен способ выполнения разреза путём предварительной инфильтрации мягких тканей носа, использования оптического увеличения с прецизионной техникой при открытой ринопластике, всё это позволило повысить эффективность выполнения оперативного вмешательства.

Усовершенствованные этапы выполнения открытой риносептопластики с учётом степени изменения анатомических структур носа, согласно картине КТ, разработанная техника выделения перегородочного хряща и резекции высокой спинки носа с профилактикой возникновения симптома открытой крыши снизили вероятность перфорации слизистой оболочки носа и ряда других осложнений и позволили добиться стабильных клинических результатов.

Выработанная тактика хирургического лечения, направленная на улучшение не только аэродинамической функции носа, но и на эстетические результаты больных с посттравматическими деформациями носа, способствовала сокращению этапов и травматичности хирургического вмешательства, а также периода полной реабилитации больных, и добиться улучшения качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для установления степени деформации анатомических структур носа наряду с традиционными методами исследования, “золотым стандартом” диагностики является компьютерная томография носа, которая позволяет произвести широкий и глубокий обзор, исходя из чего, планировать объём и тактику оперативного вмешательства.

2. Оптимальным способом устранения посттравматических деформаций носа, особенно девиаций его перегородки, является способ открытой риносептопластики, при котором возможно максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.

3. Усовершенствованная техника выполнения риносептопластики, при которой резекция спинки носа и мобилизация перегородочного хряща производится без повреждения слизистой оболочки, позволяет предупредить целый ряд нежелательных последствий риносептопластики.

4. Применение прецизионной техники, оптического увеличения, специального набора инструментария, подходящего шовного материала, правильная фиксация носа и ведение больного в послеоперационном периоде позволяет во всех случаях добиться приемлемого эстетического и функционального результатов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки (Душанбе, 2008); 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).

Публикации. По материалам диссертации работы опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 124 cтраницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 162 источника, в том числе 84 русскоязычных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и содержит 7 таблиц.

Общая характеристика клинического материала

Настоящая работа основана на изучении клинических данных и результатов хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ. Больных мужского пола было %), женского -%). Давность полученной травмы носа варьировала от 1 года до 45 лет. Причинами деформаций носа чаще были спортивные травмы -,1%), реже - бытовые травмы%) и автоавария - 7 (4,9%).

Таблица 1

Виды девиирования перегородки и внешнего свода носа

	Вид деформации	n (%)
	Риносколиоз влево
	Риносколиоз вправо
	Ринокифоз
	S-образное искривление
	С-образное искривление

Нами были определены различные формы и варианты посттравматических деформаций, носа и проведена их систематизация (табл.1).

Диагностика и методы исследования

Всем 143 больным с посттравматическими деформациями носа до и после операции провели следующие исследования: антропометрические измерения, риноскопия, фотодокументация, рентгенография носа и околоносовых пазух (только 19,5% больным), компьютерная томография носа. Для определения анатомического базиса лица, выявления его асимметрии, установления эстетической проблемы или вида посттравматической деформации носа проводили внешний визуальный осмотр и оценку носа в различных проекциях. Так, для проведения антропометрического анатомического анализа лица и носа мы придерживались измерения размеров, основанных на теории канонов красоты лица Леонардо да Винчи (1495), а в последующем усовершенствованные Г. Шазовым (1850), (1954) и (1998), а также учитывали критерии так называемого “идельного носа”. Посредством риноскопа тщательно осматривали состояние слизистых оболочек полости носа, переднего и части среднего отделов перегородки носа, передние отделы средней и нижней носовых раковин, дно полости носа, наличие патологического процесса в отделах полости носа, состояние носовых раковин. При этом у,3%) больных обнаружили аэродинамически значимое искривление носовой перегородки различного вида.

Проведение только лишь риноскопии и рентгенографии наружного носа с околоносовыми структурами не всегда дают полную картину всех изменений. Так, при обычной рентгенографии снимок является наслоением исследуемого органа или его части. При этом мелкие патологические образования могут быть плохо видны или вовсе не визуализироваться вследствие суперпозиции тканей и наслаивания теней.

С этой точки зрения, компьютерная томография (КТ) считается одним из самых информативных дополнительных методов исследования, который позволяет в трёхмерном пространстве со всех ракурсов рассмотреть структуры носа, чётко выявить все имеющиеся изменения (рис.1).

С целью выставления показаний для подбора больных на операцию мы изучили серию КТ носа у 180 пациентов с посттравматическими деформациями и выявили следующие виды девиаций носовой перегородки и костной пирамиды носа: искривление перегородки на всём протяжении - у,1%) больных; искривление передне-каудальной части перегородки (у кончика носа) - у%); искривление костной пирамиды носа - у,9%); синусы были заполнены жидкостью - у,3%) и раковины утолщены - у,6%) больных.

а б

в г д

Рис. 1. Фоторентгенограмма лица (а, б). Компьютерная томография носа: искривление перегородки (б-в), гипертрофированные конхи (г), пазухи, заполненные жидкостью (д)

Общие вопросы открытой ринопластики

На наш взгляд, пластику носа следует выполнять только под общим эндотрахеальным наркозом, ибо, если пациент во время операции в сознании, его беспокойство, нервозность могут мешать хирургу. Следовательно, операция под наркозом позволяет полнее сосредоточиться на творческой стороне процесса, не думать о лимите времени и душевном состоянии пациента. Ринопластика пластическими хирургами признана как прецизионная хирургия, где важно соблюдать точность до миллиметра, ввиду чего обязательным является выполнение операции под оптическим увеличением с использованием специального инструментария и тонкого атравматического шовного материала, ибо только в таком случае можно анатомично без повреждений выделить различные по морфологическому строению структуры носа, тесно прилегающие между собой ткани (кожа, хрящи, слизистая оболочка, кости), что небезразлично для достижения желаемого результата.

Оптимизация тактических и технических аспектов открытой ринопластики

Существуют два метода ринопластики: закрытый и открытый, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. В литературе приведено множество экзо - и эндоназальных разрезов, из-за чего молодому хирургу трудно выбрать наиболее лучший доступ. Эти разрезы не дают полного обзора в ходе операции и оставляют после себя грубые рубцы. Мы разделяем мнение ведущих специалистов относительно открытого метода ринопластики и внесли некоторые коррективы в технику его выполнения. Модифицированный нами разрез выполняется таким образом, что позволяет широко обнажить полость носа. К тому же уровень разреза на колумелле располагается не слишком низко в преддверии носа. Таким образом, лоскут колумеллы при таком расположении разреза образуется не столь длинный, чтобы претерпел ишемию и краевой некроз. Кроме того, линия разреза располагается не слишком высоко к дольке, ввиду чего остаётся не заметной (рис. 2 а; б). В 140 случаях была проведена открытая ринопластика, только в 3 случаях закрытая ринопластика.

Однако несколько сложно в техническом плане выполнить разрез по кожной части колонны с крутым поворотом в подкрыльно-краевой области слизистой оболочки носовых ходов. Трудности заключаются в ограничении свободного действия хирурга в маленьком операционном поле из-за недостаточного обзора и неудобства точного выполнения разреза, идущего на границе кожи со слизистой крыльев носа. При этом возникает необходимость выворачивания крыльев носа кнаружи, что может привести к искажению формы нежного крыльного хряща.

а б в

Рис. 2. Разрез по Potter (а); модифицированный нами открытый разрез (б); участки вкола иглы для инфильтрации 1% лидокаина с адреналином

Ввиду этого нами разработан способ, облегчающий выполнение подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике, суть которого заключается в следующем: предварительно производится размётка границ крыльев носа. Далее выполняется инфильтрация мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200000 (рис. 2, в). Инфильтрация производится в таком объёме, чтобы произошло набухание – подушкообразное выпячивание и выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет на 2 мм кнутри от маркированной линии без дополнительного выворачивания, без особых технических трудностей, визуально контролируя направление лезвия № 15, выполнить намеченный разрез (Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/R-420, выданное ТГМУ от 7.12.2005 г.). К тому же, правильная инфильтрация мягких тканей обеспечивает лёгкую мобилизацию кожно-жирового лоскута и слизистой оболочки. Поэтому первый вкол иглы проводим в середине колумеллы, направляя иглу вверх, инфильтрируем кожу кончика носа, что отслаивает кожу от крыльных хрящей. Затем по боковым поверхностям колумеллы с обеих сторон, проведя иглу прямо, а потом и вниз, вводим раствор. При этом слизистая оболочка носа в какой-то степени утолщается и отделяется от перегородочного хряща и колумеллы. Дополнительные вколы иглы проводим со стороны кожи латеральных поверхностей носа рядом с проекцией а. dorsalis nasi и на уровне переносицы рядом с а. supratrochlearis, чтобы добиться надёжного и быстрого сосудосуживающего эффекта. Таким образом, следует ещё раз подчеркнуть важность местной инфильтрации мягких тканей носа для визуализации при выполнении разреза, для облегчения выделения тканей и сосудосуживающего эффекта в ходе всей ринопластики.

В ринопластике важно придерживаться принципа этапности, поэтому оптимальным вариантом считаем следующую последовательность этапов ринопластики: местная инфильтрация и модифицированный эндо - и экзоназальный разрез; мобилизация кожно-жирового лоскута и визуальный обзор структур носа с резекцией латеральных ножек большого крыльного хряща (crus laterale cartilago alaris major); выделение перегородочного хряща носа (cartilago septi nasi); исправление деформаций хряща перегородки носа и резекция костных шипов; резекция спинки носа в хрящевой и костной части, а также каудальной части перегородочного хряща; центральная и боковая остеотомия; коррекция кончика носа; швы на слизистую оболочку и кожу колумеллы носа; тампонирование носовых ходов марлевыми турундами; наложение фиксирующей гипсовой повязки на нос.

Самым ответственным и определяющим благополучное течение послеоперационного периода ринопластики является вмешательство на перегородке носа. С этой целью крыльные хрящи с помощью микрохирургических двузубых крючков разводят в стороны. Электроножом рассекается рыхлая соединительная ткань между ними. Как правило, при искривлениях перегородки носа на одной стороне верхний боковой хрящ расположен высоко, а перегородочный хрящ и противоположный верхний боковой хрящ немного ниже. Биполярным коагулятором начинается сепаровка верхней каудальной части (2-3мм) слизистой оболочки четырёхугольного хряща сначала на его вогнутой стороне, где полость носа обычно шире. Начинать препаровку на выпуклой – противоположной стороне четырёхугольного хряща обычно технически несколько сложнее из-за мозоли хряща и тесного сращения слизистой на месте старого перелома и искривления. Лезвием № 15 рассекаются оба верхних боковых хряща у места их прикрепления к перегородочному хрящу на спинке носа. Дальнейшее выделение перегородочного хряща удобнее выполнить острым боковым распатором путём туннелирования, сначала вдоль переднего края, затем по направлению кверху и краниально, а оттуда вниз и каудально до уровня септопремаксиллы. Такая последовательность направления распатора для отслойки слизистой оболочки объясняется тем, что в передних отделах она более плотно спаяна с хрящом носовой перегородки и отделяется с трудом. Следует отметить, что в результате отслойки мукоперихондрия происходит некоторое выпрямление хряща в сторону манипуляции, следовательно, можно будет легче отделить слизистую оболочку от выпуклой стороны деформированной перегородки. Манипуляцию следует повторить в той же последовательности на вогнутой стороне четырёхугольного хряща. Затем носовая перегородка отделяется от сошника, перпендикулярной пластинки решётчатой кости, передней носовой ости верхней челюсти, где порой в результате травмы образуются костно-хрящевые гребни, шипы и выступы, также нарушающие носовое дыхание. Зачастую возникала необходимость выпрямить хрящ экстракорпорально, что нами было выполнено в,8%) случаях.

Другая проблема в ринохирургии – это иссечение горба при высокой спинке носа. Традиционным способом горб резецируется следующим образом: хрящевая часть горба в целом рассекается до необходимых размеров и далее при помощи специального двубортного остеотома резецируется костная часть горба (рис. 3, а).

а

б

Рис.3. Традиционный способ резекции горба спинки носа (а). Разработанный нами способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа (б)

В результате хрящевая и костная части горба резецируются единым блоком, а как следствие этого, неизбежно иссекается и полоска слизистой оболочки на спинке носа, из-за чего полость носа сообщается с носовыми ходами, что становиться причиной ряда осложнений. Резекцию горба мы производим несколько иначе, т. е. без вскрытия слизистой оболочки крыши носа (рис. 3 б). После выделения перегородочного хряща слизистая остаётся неповреждённой и припаянной к медиальной поверхности верхних латеральных хрящей, а перегородочный хрящ был мобилизован и отделён со всех сторон. Некоторые специалисты одним блоком или последовательно резецируют и верхние латеральные хрящи. Другие считают, что для уменьшения высоты спинки носа не обязательно воздействие на верхние боковые хрящи. Однако для предотвращения синдрома Коттла (“открытой крыши”) и полноценной коррекции высокой спинки носа мы несколько усовершенствовали технику препарирования и выделения в зоне слизисто-надхрящничного соединения, т. е., на наш взгляд, в данном случае не следует воздерживаться от резекции или же, наоборот, торопиться с этим. Важно только сначала отделить слизистую оболочку от верхних боковых хрящей по их верхнему краю. Это занимает пару минут и в целом не влияет на длительность операции в виду того, что операция выполняется под оптическим увеличением с использованием прецизионной техники. Слизистую оболочку удобнее выделить, начиная с верхнего краниального угла верхних латеральных хрящей по каудальному направлению, при помощи продольного узкого распатора. Затем нужно резецировать сначала излишек четырёхугольного хряща спинки носа скальпелем, но верхние боковые хрящи следует резецировать только после остеотомии, т. к. при последней спинка носа опускается. Если костная часть горба выраженная, то резецируется по намеченной линии при помощи 5мм остеотома (долота). Небольшая костная горбинка носа удаляется с помощью рашпиля. Следует отметить, что при удалении горба носа остеотомом довольно сложно контролировать точный объём удаляемого участка, а рашпилем можно постепенно добиться необходимой высоты костной части спинки носа. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/P-485, выданное ТГМУ от 01.01.2001 г.).

Нами были отмечены самые разнообразные по форме искривления перегородки и спинки носа – от незначительных девиаций в сторону до сложных по форме и выраженных по функциональному нарушению посттравматических деформаций носа.

У%) пациента деформация анатомических структур носа отмечалась в виде умеренного бокового смещения перегородки носа. Подобные деформации удалось без технических затруднений выпрямить в ходе выделения перегородки от слизистой оболочки и спаек. Необходимость в остеотомии объяснялась в основном по эстетическим показаниям при наличии у больных широкой или высокой спинки носа и реже с целью выпрямления структур носа.

В%) случаях посттравматические деформации носа были выраженные - пирамида носа была смещена, перегородочный хрящ с одной стороны был резко вогнутым с истончённой слизистой оболочкой, а на противоположной стороне выпуклым с утолщённой слизистой оболочкой, полностью прикрывая носовой ход на этой стороне. Выделение такой носовой перегородки требовало высокой технической точности из-за повышенного риска перфорации слизистой оболочки на местах сращения. После полного выделения перегородочного хряща деформация сохранялась, что корригировали путём нанесения насечек скальпелем,7%), резекции участков утолщения или зашивания кусочка аутохряща в виде заплат на местах утончения в,7%) случаев. Причём необходимость в экстракорпоральном (методика описана выше) выпрямлении четырёхугольного хряща возникла у,7%) больных, так как хрящ был поломан в центральной части и тесно сращён со слизистой, поэтому целью экстракорпоральной коррекции было его укрепление аутохрящом (листовидной формы резецированные части больших крыльных хрящей), после чего хрящ укладывали на место. Искривлённую пирамиду выпрямляли путём остеотомии и репозиции отломков костей носа, тампонадой турундами, повязками steri-strip и гипсовой маской, фиксируя нос преднамеренно в положении гиперкоррекции, так как из-за “памяти форм тканей” пирамида носа могла вновь девиировать в сторону прежнего искривления.

В%) случаях отмечали сложную форму деформации носа - резко выраженное искривление перегородки носа в двух проекциях, значительное смещение пирамиды носа в сторону, также костно-хрящевые выросты, шипы, мозоли в носовых ходах и смещения spina nasalis anterior et crista nasalis os maxilla. Ринопластика выполнялась этим больным с техническими трудностями, остеотомия дополнялась этапами резекции костных выростов в глубине у преддверия носа с помощью кусачек. Необходимость в экстракорпоральном выпрямлении перегородочного хряща возникла у,5%) больных из 36.

Как видно, деформации перегородки и девиации пирамиды носа по форме бывают разной сложности – от незначительных отклонений до выраженных смещений в сторону. Все эти особенности усложняли технику выполнения открытой ринопластики, а тем самым увеличивалась длительность операции. Следовательно, частота выполнения этапов открытой риносептопластики тоже была различной.

В преимущественном большинстве (,3%) случаев посттравматических деформаций носа возникла необходимость в выполнении остеотомии. Только у,7%) больных удалось избежать остеотомии в связи с тем, что костная часть спинки носа была относительно короткой и не искривлённой, а хрящевая часть – искривлённой, длинной и горбинка носа в целом была образована за счёт выступающего хряща. Путём резекции последнего ножницами и шлифовки костей спинки носа рашпилем высокую спинку носа удалось выпрямить без “открытия крыши” и остеотомии. Следует также отметить, что у,5%) больных с высокой спинкой носа размеры как перегородочного хряща, так и нижних латеральных хрящей из-за врождённых особенностей строения носа были больше нормы. Следовательно, большой перегородочный хрящ, не “помещаясь” в своём анатомическом месте, изгибался в нижних и каудальных частях в ту или в другую сторону. В 11 (7,7%) случаях гипертрофированные нижние носовые раковины были резецированы. В целом в 46 случаях (32,8%) прибегли к экстракорпоральной коррекции перегородочного хряща. В,1%) случаях нам удалось, не извлекая хрящ из анатомического ложа, выпрямить его на месте путём субслизистой резекции нижней - деформированной части перегородочного хряща, нанесения на нём насечек и прижатия его между браншами короткого твёрдого зажима (табл. 2).

Учитывая эстетически неприемлемую форму носа, которая броско не гармонировала с другими частями лица из-за большого свисающего кончика носа и короткой колумеллы, считали уместным, особенно пациентам женского пола, наряду с коррекцией кривого носа, выполнить и другие этапы ринопластики, позволяющие улучшить форму носа в целом.

Таблица 2

Объём оперативных вмешательств на носу у больных с посттравматическими деформациями носа

Этап операции	Количество
Септопластика на месте
Экстракорпоральная септопластика
Остеотомия
Резекция горба
Удаление костных шипов
Резекция гипертрофированных носовых раковин

Так, при антропометрии больных, особенно женского пола, обращали внимание на длину колумеллы и расстояние Сн\кГуб - от точки субназале до красной каймы верхней губы. Если длина колумеллы была меньше 10 мм и показатели Сн\кГуб были меньше 12-15 мм – это указывало на наличие короткой верхней губы. Следовательно, с целью удлинения верхней губы и достижения большей эстетической эффективности ринопластики, считали целесообразным основную вышеописанную модифицированную линию разреза открытой ринопластики дополнить схемой Z-пластики (рис. 3). Грамотное выделение треугольных лоскутов и перемещение их друг против друга позволило без ущерба кровоснабжению колумеллы устранить краниальное стягивание короткой верхней губы. Такую сочетанную коррекцию произвели 3 пациенткам.

При тонкой коже носа, когда контуры костно-хрящевого каркаса носа сильно контурируются, нами разработан способ использования широкой фасции бедра для получения более гладкой спинки и, особенно, кончика носа. Фасция укладывается на костно-хрящевую основу спинки и кончика носа и несколькими швами фиксируется к окружающим тканям тонкой рассасывающейся нитью 6/0 (Удостоверение на рационализаторское предложение -308, выданное ТГМУ от 14.06.05 г.).

Рис. 3. Схема Z-пластики для устранения краниального стягивания короткой верхней губы

Послеоперационное ведение больных

На наш взгляд, правильно моделированная гипсовая маска вполне удобна и приемлема.

В послеоперационном периоде строго настаивали пациентам находиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медперсонала в течение недели, так как операция носа является травматичным и психоэмоциональным вмешательством. Могут наблюдаться головные боли, общая слабость и сухость во рту. При этом первые три дня после операции с учётом индивидуального показания с целью предотвращения выраженных отёков в ретробульбарных областях и быстрого восстановления тканей носа назначаем по 2 мг в сут Дексаметазон внутримышечно однократно. Для профилактики инфекции назначаем антибиотик широко спектра действия – Ципрокс по 100,0 мл два раза в день внутривенно в течение 7 дн. Санация слизистых оболочек глаз раствором Сульфацил натрия по 1 капли на каждый глаз 4 раза в день. Кроме всего, пациент получает анальгетики. Для профилактики кровотечения и смещения костных отломков из рациона больных исключаем твёрдую, острую и горячую пищу и питьё, ибо максимальная артикуляция и избыточные движения верхней губы могут повлиять на процессы формирования носа. Турунды из носовых ходов, которые исполняют роль внутренней опоры для тканей носа, удаляем на 5-7 сут после операции в зависимости от выраженности искривления перегородки до операции. После удаления турунд слизистые носовых ходов смазываем облепиховым маслом и закапываем раствор Пеносол, что облегчает отделение корочек. Кожные швы на колумелле снимаем на 6 сут после операции. Гипсовую маску с лица, как правило, снимаем через 7 сут после выполнения операции. Почти неделю больные отмечают “психологический конфликт ” в связи со своей новой внешностью. В течение последующих 2 нед форму носа фиксировали полосками steri-strip, которые укладывали одну за другой черепицеобразно.

Анализ результатов ринопластики при посттравматической деформации носа

Оценку результатов ринопластики проводили в 4 этапа - это непосредственный результат на 7 сут после снятия гипсовой маски; предварительный результат через 3 мес, окончательный результат – через 6 месяцев и отдалённый результат спустя 1-10 лет.

Непосредственные результаты послеоперационного периода до заживления ран и снятия маски наблюдали у всех 143 пациентов. У %) больных течение послеоперационного периода было гладким. Лишь у 3 (2,1%) больных с выраженными деформациями носа из-за тесного посттравматического сращения слизистой оболочки с четырёхугольным хрящом в ходе выделения перегородочного хряща произошла перфорация слизистой оболочки размерами 5-8 мм, эти участки были зашиты перед завершением ринопластики, что не повлияло на конечный результат. Предварительный результат оценивали в течение первых 3 мес после пластики носа, а окончательный результат в зависимости от индивидуальных особенностей и масштабов хирургического вмешательства – не ранее чем через 6 мес у всех 143 оперированных больных. Такой срок считали оптимальным, ввиду того, что ринопластика даёт относительно устойчивый пожизненный результат. Результаты пластики носа были оценены как по эстетическим, так и по функциональным критериям. Учитывали субъективное ощущение качества дыхания больных через нос, субъективную оценку эстетической формы носа пациентами, объективные параметры аэродинамики, состояние слизистой оболочки носовых ходов, состояние носовой перегородки и объективную эстетическую оценку.

К субъективным ощущениям дыхания больных через нос относили результаты проведения пробы с поочерёдным прикрытием ноздрей подушечкой большого пальца, а к субъективной оценке эстетической формы носа – мнение пациентов.

Таблица 3

Субъективный анализ предварительных результатов ринопластики пациентами

Послеоперационный период	Дыхание через нос	Эстетическая форма носа
Дышит	Не дышит	Нравиться	Не нравиться
Один месяц спустя
Три месяца спустя

Как видно из табл. 3, в первые 3 месяца после операции некоторые пациенты 22,5% отмечают временные нарушения дыхания через нос то с одной, то с другой половины носа. Объяснением тому является отёк слизистой оболочки носа и нарушение очищающей функции мерцательного эпителия носа. Эстетическая форма носа также не вполне устраивает пациентов в этот период. Это тоже вполне нормальная реакция, ибо в так называемый период “созревания” рубца отмечается формирование избыточного, плотного на ощупь рубца внутри в местах разъединения и соединения тканей носа. Однако по мере уменьшения и смягчения рубцовых тканей мнения пациентов меняется в положительную сторону.

Результаты операции оценивали также по объективным критериям (табл. 4). Это, прежде всего, сравнительные антропометрические измерения параметров носа и лица через 3 мес после операции, которые показывали количественные изменения в тканях, а на основании этих показателей и повторной контрольной риноскопии судили о качественном изменении, достигнутом в результате выполненной риносептопластики.

Следует отметить, что в отличие от врождённых деформаций носа, при приобретённых деформациях ткани носа сохраняют в себе “память формы“, что, обусловлено рубцовым изменением их морфологических структур, поэтому довольно сложно и почти невозможно добиться идеальной симметрии в обеих половинах носа. К тому же лёгкая, незначительная асимметрия придаёт естественность оперированному носу. Приняв такое положение тканей носа в послеоперационном периоде за норму, мы применили понятие “максимальная симметрия”. Также считаем, что не всегда абсолютно правильной формы нос является красивым, на наш взгляд, нужно прежде всего добиться естественной формы.

Таблица 4

Критерии окончательной оценки результатов риносептопластики

	Объективные критерии	Окончательный результат (n=143)
	Максимальная симметрия
	Эстетическая линия бровей
	Прямая линия носа при осмотре в фас
	Ровные стенки носа
	Гладкий профиль спинки носа
	Нос находится в гармонии с остальной частью лица
	Слизистая оболочка носовых ходов не утолщена
	Перегородка носа прямая

Как видно из табл. 4, при объективной оценке хирургического лечения посттравматических деформаций носа, основанной на восьми критериях, в преимущественном числе случаев были достигнуты положительные результаты и лишь в единичных случаях отмечались некоторые несущественные отклонения от нормы, что является вполне возможным явлением в хирургии. Тем не менее, следует отметить, что функция и эстетическая форма носа у пациентов, набравших «удовлетворительные» оценки, всё же были значительно лучше, чем до операции, что свидетельствует об улучшении качества их жизни и достижении душевного равновесия. Пациенты были в целом довольны результатами лечения.

Учитывая то, что одним из показаний к выполнению хирургической коррекции посттравматических деформаций носа были данные КТ носа, где объективно отражались участки искривления перегородки носа, а также посттравматические смещения костей носа и прилегающих структур, в послеоперационном периоде через 6 мес для объективной оценки качества выполненной операции повторно проводили данное исследование носа. При контрольной оценке учитывали непредсказуемость биомеханической деформации травмированного перегородочного хряща в послеоперационном периоде, следовательно, в каждом случае проводили сравнительную оценку компьютерно-томографической картины структур носа с дооперационными данными этого же исследования. На основании данного исследования мы пришли к заключению, что компьютерная томография носа является удобным и самым информативным методом объективной оценки степени назальной обструкции при посттравматических деформациях носа и может с успехом применяться для определения объёма оперативного вмешательства и контроля эффективности хирургического вмешательства.

Как было отмечено выше, форма носа должна гармонировать с другими частями лица, т. е. не выделяться из всего комплекса лица и не бросаться при первом взгляде в глаза. Поэтому сложно дать абсолютную оценку только результатам пластики носа, не охарактеризовав высоту лба, форму глаз, строение скул, овал лица, величину губ и т. д. Следовательно, окончательную оценку результатов провели условно, учитывая следующие моменты:

- “Отлично”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ достигнуто максимальное выпрямление перегородки носа и симметрия обеих половин носа; ось носа прямая, рубец на колумелле не заметен, пациент доволен результатом пластики носа;

- “Хорошо”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос из-за врождённых особенностей (толстая кожа, широкое основание, выступающий подбородок, тонкая верхняя губа) мало гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ отмечается незначительное искривление перегородки носа и некоторая ассимметрия обеих половин носа; ось носа отклонена на 5º; рубец на колумелле не заметен, пациента в целом устраивает результат.

- “Удовлетворительно”, когда у больного имеется лёгкий рецидив наружной деформации носа; носовое дыхание не нарушено, на контрольной КТ не выраженное смещение перегородки в сторону от прямой оси без перекрытия носовых ходов, ось носа отклонена на 10º, рубец на колумелле не заметен, пациента устраивает функциональный результат, но он не доволен эстетическим результатом.

Отдалённые функциональные и эстетические результаты операции прослежены в сроках от 6 мес до 10 лет у,1%) (табл. 5).

Таблица 5

Отдалённая оценка результатов открытой ринопластики

у больных с посттравматическими деформациями носа (n =86)

Оценка	Количество больных
	77 (89, 5%)
	6 (7 %)
Удовлетворительно	3 (3, 5 %)

Таким образом, посттравматические деформации носа занимают ведущее место среди других посттравматических деформаций лица. Причём независимо от пола пациенты сознательного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу функциональной и эстетической реабилитации носа.

Коррекция искривлённого носа возможна лишь хирургическим методом, обеспечивающим восстановление функции и эстетической формы носа. Проведение комплексного обследования больных, антропометрических измерений, риноскопии позволяет обосновано ставить показания к реконструктивно-пластическим операциям. Развитие и внедрение в практику современных методов исследований дало новое, более глубокое и детальное понимание выраженности посттравматической деформации и анатомо-физиологических особенностей носа. Пожалуй, самым простым, общедоступным и недорогим методом эстетической оценки формы носа является фотографирование больных с посттравматическими деформациями носа.

Ринопластика является сложной операцией: для хирурга – технически, а для пациента – психологически, поэтому важно её выполнять под общим наркозом в сочетании с местной инфильтрацией. Каждый этап операции необходимо выполнять с отточенной техникой под оптическим увеличением. Правильный подбор специального набора инструментария и оптического увеличения способствует качественному устранению анатомических и функциональных деформаций носа. Соблюдение этих моментов и такие внесённые коррективы, как модификация наружного доступа и техника предотвращения синдрома Коттла, к общеизвестным приёмам ринопластики позволили нам усовершенствовать методику пластики носа, выделить показания к проведению того или иного этапа операции, сократить время хирургического вмешательства. Модифицированный наружный доступ обеспечивает достаточно широкий обзор в ране, что в свою очередь гарантирует высокую точность в реконструкции деформированного в результате травмы носа, а в плане послеоперационного рубца на колумелле - со временем он становится гладким и не заметным. Разработанная одномоментная коррекция короткой верхней губы с использованием схемы Z-пластики во время ринопластики позволила добиться гармонии носа с другими частями лица.

В целом именно предварительная оценка характера и локализации деформации носа по данным КТ позволила целенаправленно корригировать их и избежать, так называемых “подводных камней” и непредсказуемых технических затруднений и осложнений в ходе оперативного вмешательства. Тщательное планирование операции на основании комплексного предоперационного обследования больных и аккуратное анатомичное выполнение этапов операции, с использованием оптического увеличения и прецизионной техники в послеоперационном периоде позволили избежать таких описываемых в литературе осложнений, как инфицирование, инфекционно-токсический шок, кровотечение, гематома, седловидная деформация носа и сократить число интраоперационной перфорации слизистой оболочки до 2,8%, что заметно меньше по сравнению с данными других исследователей 6,9% (Edwards N., 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J. A. et. al., 1986; , 1989; , 1994; , 2005).

Успешно выполненная риносептопластика позволяет восстановить нарушенное носовое дыхание, устранить наружную деформацию носа, т. е. добиться эстетико-функциональной гармонии носа, радикально улучшить пропорции лица, зрительно увеличить глаза.

Выводы

1. Деформации спинки и перегородки носа проявлялись в виде риносколиоза влево или вправо в 57,3% случаев, ринокифоза – 24,5%, S-образного искривления - 12,6%, С-образного искривления – 5,6% случаев. Искривления спинки носа во всех случаях сопровождались ризличной степенью деформаций перегородки.

2. Компьютерная томография в виду максимальной чувствительности и информативности может быть “золотым стандартом” в диагностике посттравматических деформаций спинки и перегородки носа.

3. Оптимальным способом операции при посттравматических деформациях носа оказался способ открытой риносептопластики, позволяющий максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.

4. Модифицированный доступ и усовершенствованный способ открытой риносептопластики позволяют произвести резекцию спинки носа и мобилизацию перегородочного хряща без повреждения слизистой оболочки, предупредив развитие нежелательных последствий риносептопластики.

5. Комплексная диагностика, правильный выбор тактики и объём оперативного вмешательства, оптимизация техники риносептопластики позволили в 95,6% получить хорошие и удовлетворительные результаты.

1. Всем больным с посттравматическими деформациями носа необходимо проведение антропометрических измерений, компьютерной томографии и фотодокументации как до, так и после операции на носу.

2. Планирование объёма вмешательства должно проводиться после тщательного изучения всех изменений структур носа.

3. Коррекцию посттравматических деформаций носа следует выполнять только способом открытой риносептопластики под общим обезболиванием.

4. Для облегчения выполнения подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике рекомендуем выполнить инфильтрацию мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в разведении 1:, в таком объёме, чтобы произошло набухание и выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет визуализировать линию проведения разреза.

5. Важно соблюдать принцип этапности и технически аккуратно с соблюдением принципов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии выполнять риносептопластику, особенно в ходе выделения перегородочного хряща и удаления горба, предотвратив перфорацию слизистой оболочки носа и “открытие крыши”.

6. Использование прецизионной техники, специального инструментария, атравматического шовного материала, специального пластыря – Steri-strip, гипсовой маски является необходимым условием оперативного лечения деформаций носа, так как всё это позволяет правильно сопоставить ткани, добиться эстетически приемлемого рубца и ровных контуров носа.

7. В послеоперационном периоде важно в течение первой недели находиться на стационарном лечении.

8. Специальными пластырями Steri-strip необходимо ещё 2 недели после снятия гипсовой маски фиксировать вновь созданную форму носа.

1. , Одинаева и эстетическая ринопластика // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии // Душанбе, 2007. - С. 89-90.

2. , Джононов лечение западения спинки носа // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества // Мат. конф. мол. учёных Таджикистана // Душанбе, 2008. - С.174-175.

3. , Джанобилова при посттравматических деформациях носа // Вестник Авиценны // Душанбе, 2008. - № 2. - С. 13-22.

4. , Кабиров компьютерной томографии в диагностике и лечении посттравматических деформаций носа // Мат. годич. науч. –практ. конф. молод. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, деятеля науки Таджикистана, проф. // - Душанбе, 2009. - С. 303-306.

5. , Джанобилова лечение седловидного носа // Мат. 57-й годич. науч. – практ. конф. с межд. участием, посвящ. 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино // Душанбе, 2009. – С. 389-390.

6. , Джанобилова этапности в ринопластике // Конф. молод. учёных Таджикистана // Душанбе, 2011. - С. 174-175.

7. , Давлатов и виды посттравматических деформаций носа // Проблемы и достижения современной медицины // Годич. науч. – практ. конф. мол. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию независимости Республики Таджикистан // Душанбе, 2011. - С. 139-141.

8. , Джанобилова деформации носа. (Литературный обзор) // Журн. Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук // Душанбе, 2011. - № 3. - С. 87-93.

Рационализаторские предложения

1. , Каримзода пластики кончика носа с использованием широкой фасции бедра. Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/Р-308 на предложение от 01.01.2001 г.

2. , Бобоев инфильтрации мягких тканей носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 000/R-420 от 7.12.2005 г.

3. , Одинаева резекции горба спинки носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение -485 от 01.01.2001 г.

Заключение

Одинаева лечение посттравматических деформаций носа

Обобщён опыт обследования и хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа. Изучена роль дополнительных методов исследования в определении тактики хирургического лечения больных с посттравматическими деформациями носа. В зависимости от степени тяжести посттравматических деформаций носа предложены конкретные способы их устранения. Определены показания и описана техника выполнения открытой ринопластики и риносептопластики. В отличие от существующих разрезов нами разработан новый способ выполнения разреза при ринопластике открытым методом, а также предложен способ инфильтрации мягких тканей носа, обеспечивающий атравматичное выделение слизистой оболочки и кожи. Разработан и внедрён способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа. Изучение отдалённых результатов показало, что новые разработки и усовершенствованные принципы диагностики и хирургического лечения посттравматических деформаций носа позволили в преимущественном числе случаев (96,5%) достичь положительных результатов, и тем самым и душевного равновесия больных и улучшить качество их жизни. Пациенты в целом довольны результатами.

СтрРисТабл. - 7 Библ

Хулоса

Одинаева љаррохии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ.

Таљрибаи ташхис ва табобати љарроҳии 143 бемор бо шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ љамъбаст шудааст. Мавкеи усулхои иловагии муоина дар муайян кардани тактикаи табобати љарроҳии беморон бо шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ омӯхта шудааст. Вобаста ба дараљаи вазнинии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ усулҳои мушаххаси бартараф намудани онҳо пешниҳод шудаанд. Муайянкунии нишондод ва тарзи иљроиши љаррохии ринопластика ва риносептолпастика дарљ гардидаанд. Бо тафовут аз бурришҳои мављуда аз љониби мо усули нави анљом додани бурриш ҳангоми ринопластикаи кушода тарҳрезӣ шудааст, инчунин усули инфильтрацияи бофтаҳои нарми бинӣ, ки људошавии пардаи луобию пустро аз структурахои зерхобида таъмин мекунад, пешниҳод шудааст. Усули рафъи букригии пушти бинӣ бе расонидани нуқсоне ба пардаи луобии бинӣ таҳия ва дар амал љорӣ карда шудааст. Омӯзиши натиљаҳои дарозмуддат нишон дод, ки тарҳрезиҳои нав ва мукаммалгардонии принсипҳои ташхис ва табобати љарроҳии шаклдигаркунии пас аз осебии бинӣ имкон фароҳам овард, ки дар бештари ҳолатҳо (96,5%) натиљаҳои дилхоҳ ба даст оварем ва ҳамзамон оромиши руҳии беморонро ба роҳ монда, сифати зиндагии онҳоро беҳтар гардонем. Патсиентхо дар маљмуъ аз натиљаҳои ба даст овардаи мо розӣ ҳастанд.

Сах.-124 Расм-52 Чадв.-7 Адаб.-162

Odinaeva M. S. The surgical treatment of posttraumatic deformation of nose.

Generalized the experiment of investigation and surgical treatment of 143 patients with posttraumatic deformation of nose. There were studied the role of additional methods of investigations for the determination of tactics of surgical treatment patients with posttraumatic deformations of nose. Depending on degree of severity of posttraumatic deformations of nose were suggested the concrete methods of their removal (elimination). Determined indication and described the technique of performing of open rhinoplasty and rhinoseptoplasty. In contrast of existing incisions we worked out the new method of performing incision for rhinoplasty by open method and suggested the method of infiltration of soft tissue of nose, which is securing atraumatic detaching of the mucosa of the nose. Implemented and worked out the method of resection of arch of back of the nose without damaging the mucosa of nose. The studying of distance results showed that the new working out of improvement of principles of diagnostic and surgical treatment of posttraumatic deformations of nose lets in more of the cases (96,5%) to reach the positive results, thereby the mental balance of the patients and to improve the quality of their life. All the patients satisfied with the results.

Pages - 124 Pictures - 52 Tables - 7 References - 162

Приобретенная деформация наружного носа (М95.0) — это нарушение структуры, формы носа приобретенного характера. Она поражает костную/хрящевую/мягкие ткани носа.

Выделяют:

1. Деформации, развивающиеся в результате утраты части тканей пирамиды носа вследствие травмы, заболеваний, что приводит к рубцовой деформации (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка).

2. Деформации, которые возникают вследствие нарушения морфогенеза пирамиды носа, приводящего к деформациям костного, хрящевого скелета.

• гиперпластические: обусловлены увеличением размера носа за счет костной ткани в сагиттальной («горбатый» нос), фронтальной плоскостях (широкий нос), чрезмерным развитием хрящей носа в длину (длинный нос), в ширину (толстый нос);
• гипопластические: седловидный нос, недоразвитие хрящей крыльев носа, их укорочение, полный провал носа, короткий нос;

• пороки развития костно-хрящевого каркаса носа со смещением во фронтальной плоскости (кривоносость, изменение формы ноздрей).
• деформации носа, развивающиеся после травмы, деструктивного заболевания, при этом нет утраты мягких тканей носа, а имеется значительное изменение формы пирамиды носа, вследствие повреждения костно-хрящевого каркаса.

Клиническая картина

Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются: изменение формы носа, затруднение носового дыхания разной степени выраженности.

Диагностика приобретенной деформации наружного носа

• Консультация врача-оториноларинголога.
• Рентгенография, КТ, МСКТ.

Дифференциальный диагноз:

• Врожденные пороки развития носа.
• Деформация наружного носа при полипах.
• Деформация наружного носа при туберкулезе, сифилисе, лепре, волчанке носа.

Лечение приобретенной деформации наружного носа

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Лечение хирургическое (риносептопластика, ринопластика).

Человеческое тело является симметричным, его правая и левая половины (если не брать внутреннее строение) могут быть отражены в зеркале, проходящим в сагиттальной плоскости.

Поэтому все структуры, встречающиеся по средней линии, испытывают «повышенную ответственность».
Это хорошо заметно на примере перегородки носа. Она может испытывать деформацию при внутриутробном развитии, а также подвергаться влиянию травм и различных заболеваний.

Поэтому такое заболевание, как деформация носовой перегородки, довольно часто встречается у людей различных рас, национальностей и возрастов.

Оно в свою очередь, способно, вызывать различные проблемы не только с носовым дыханием, но и многие другие нарушения.

Отчего происходит деформация носовой перегородки? Что делать, если «нос кривой» если можно так выразиться? Можно ли излечиться от этого костного дефекта носовой перегородки без оперативного вмешательства, или всегда необходима хирургическая операция по исправлению?

Что собой представляет перегородка носа

В начале немного сведений из анатомии. Перегородка носа, как несложно себе представить, делит носовую полость в вертикальной плоскости на правую и левую симметричные половины. Воздух в них попадает соответственно из левой и правой ноздри, поэтому внутри полости носа вдыхаемый воздух разделяется на два изолированных потока и направляется дальше. Что такое перегородка носа? — это просто внутренняя, срединная (или медиальная) стенка носовой полости.

Она состоит из следующих прочных и эластичных образований:

• Верхней челюсти, которая на своем небном отростке имеет гребень носовой перегородки;
• Пластинки решетчатой кости;
• Сошника – непарной кости, составляющей основу перегородки.

Это кости, но в составе перегородки также имеется и эластичный элемент – носовой хрящ в виде неправильного четырехугольника, который продолжает перегородку в передних отделах и принимает участие в образовании подвижной части спинки носа, ниже переносицы.

Таково опорное строение носовой перегородки. Нужно помнить, что снаружи существует слизистая оболочка, богато снабженная кровеносными сосудами, чтобы согревать входящий холодный воздух. На поверхности слизистой оболочки находятся железы, продуцирующие секрет. Слизистая и более глубокие слои перегородки иннервируются различными чувствительными и секреторными парасимпатическими ветвями черепно – мозговых нервов.

Главная функция перегородки – это работа с воздушными потоками и их правильное распределение, очистка, увлажнение и согревание.

Поскольку твердость носовой перегородки возрастает от поверхности хряща в глубину черепа, то искривления встречаются гораздо чаще спереди, а в задних отделах перегородки деформация почти всегда отсутствует.

Искривление бывает разное: в вертикальной плоскости оно может быть выпуклым, (односторонним), или S – образным. По структуре искривление может представлять собой значительную деформацию, по типу шипа или гребня. Иногда костный шип в носу или гребень «врезается» в боковую стенку соответствующей носовой раковины.

Нередки случаи сложных искривлений, когда стенка не просто изменена, но «скручена» в нескольких плоскостях. В том случае, когда деформация захватывает передние отделы и эластичный хрящ, то возможны его вывихи, и даже частичные или полные его отрывы от костей. Конечно, это происходит в глубине, а снаружи слизистая оболочка «маскирует» внутренние нарушения.

Степень и вид искривления «дают ключ» к осложнениям, симптомам и виду лечебной тактики.

Как определить тип искривления? Для этого недостаточно сбора жалоб, нужна риноскопия (передняя и задняя), которую осуществляет лор – врач на амбулаторном приеме в поликлинике. Исчерпывающую информацию может дать магнитно – резонансная томография с построением трехмерного изображения всей полости носа.

Какие бывают формы носа?

Все знают, что разные люди имеют разное строение наружного носа. Но не все знают, что и внутреннее его строение значительно разнится, и форма зависит не только от костей, но и от конфигурации эластичных хрящей.

Поскольку нос является «цельной анатомической конструкцией», то его вид складывается из формы переносицы, крыльев, кончика носа, разреза ноздрей и спинки носа. Именно эти детали позволяют отличить гордый римский профиль от «носа картошкой».

Самая простая классификация форм носа включает в себя следующие основные виды:

• прямой нос (спинка также прямая);
• курносый (спинка вогнутая);
• орлиный нос (спинка с горбинкой).

Отдельным, достаточно редким видом носа является «греческий». Особенностью этой формы является отсутствие выемки на переносице, то есть спинка носа – это продолжение лба.

У детишек нос невысокий, и широкий, «пуговкой». Затем, к 10 – летнему возрасту, форма носа приобретает генетически заложенные очертания с ростом черепа.

Медиальная стенка носовой полости также имеет отношение к формообразующей функции: удаление носовой перегородки, особенно в передней, хрящевой части, может сказаться на общей конфигурации носа.

Почему происходит смещение носовой перегородки

Все многообразие причин искривления носовой перегородки можно разделить на несколько групп:

• физиологические причины – то есть связанные с развитием костей головы, обусловленные наследственностью;
• травмы черепа и носовых структур;
• компенсация.

Деформация носа из – за физиологических причин встречается из — за неравномерного роста различных его отделов. Это похоже на искривление ствола яблони, изменения происходят медленно, в течение многих лет, и подобные «сюрпризы» заканчиваются к зрелому возрасту.

Травмы являются частой причиной внезапного искривления, особенно у представителей мужского пола вследствие известных причин. После удара, который обычно приходится вбок, смещаются не только хрящи, но при большой силе и центральные структуры носовой полости.

Кроме того, после травмы может образоваться кровоизлияние, которое может не «рассосаться», а организоваться. Такая посттравматическая гематома носовой перегородки может привести к значительной деформации медиальной стенки носа на большом протяжении.

Компенсаторные причины представляют собой разнообразную группу различных заболеваний, которые приводят к деформации:

• катаральное воспаление носовой перегородки (хронический ринит, вазомоторный ринит);
• полипоз носовых пазух, опухоли. В случае выраженного разрастания они способны нарушать ток воздуха. Для того чтобы его восстановить, и происходит вначале незначительное искривление носовой перегородки, а затем – и более выраженное;
• постоянная заложенность с одной стороны;
• гнойные заболевания носовой полости, например абсцесс носовой перегородки.

Своевременно понять, почему происходит смещение носовой перегородки – очень важно для выбора лечения.Источник: сайт

Симптомы, вызываемые искривлением

Признаки деформации перегородки различны. Но наиболее типичны следующие симптомы:

• трудно дышать носом: чаще одной ноздрей;
• постоянный насморк, заложенность носа;
• аллергический ринит. Он связан с постоянным механическим воздействием перегородки на соседнюю, боковую стенку;
• симптомы, связанные с сухой слизистой в носу: боли, покраснение, отек;
• частые носовые кровотечения;
• возможные ночные храпы и периоды сонных апноэ (временных остановок дыхания);
• более частые случаи заболеваемости ОРВИ и другими респираторными инфекциями;
• признаки хронического воспаления в среднем ухе, в гортани и глотке (отиты, ларингиты).

Есть ли предпочтения у природы при выборе стороны носовой полости? Встречается ли чаще поражение левой или правой стороны? По существующей статистике, никакой определенной тенденции не встречается. Существует некоторая любопытная деталь, которая может дать понять, почему большинство запросов в интернете касается именно левостороннего искривления.

Да просто потому, что большинство врачей – отоларингологов – правши, и при передней риноскопии им просто удобнее осматривать левую ноздрю пациента, которая будет от них справа, так как пациент сидит к ним лицом. Ведь именно в правой руке врач держит носовое зеркало, и при этом крылья носа находятся слева и не загораживают картину. Именно поэтому врач может увидеть более мелкие и незначительные изменения.

Подслизистая резекция носовой перегородки

Как выпрямляют перегородку носа? Чаще всего при этой патологии применяют оперативный способ лечения. Одной из самых распространенных операций является резекция носовой перегородки.

Такое название дано потому, что эта операция органосберегающая: слизистую оболочку сохраняют, и после операции ее «ставят на место», в результате перегородка просто становится тоньше.
Многие пациенты спрашивают, когда нужно оперировать. Чтобы понять это, перечислим показания к этому вмешательству:

Искривление носовой перегородки — последствия

Последствия деформации в каждом отдельном случае трудно прогнозировать. Как правило, они зависят от сочетания многих факторов: возраста, степени искривления, сопутствующих заболеваний. Наиболее клинически значимыми являются следующие состояния:

• Ухудшение газообмена в легких, так как в носовой полости воздух увлажняется, очищается и согревается. Не до конца согретый воздух может вызвать спазм мелких бронхов, а при наличии сопутствующих факторов вызвать бронхиальную астму;
• Снижение выработки слизи приводит к уменьшению количества иммуноглобулинов в носовой полости, отчего организм становится восприимчив к инфекциям;
• Нарушение носового дыхания может вызвать рефлекторный кашель (если все время дышать ртом, то развивается сухость гортани и связок);
• Могут появиться головные боли, признаки мигрени и другие проявление недостаточной оксигенации. Если у пациента до проблем с носовой перегородкой была выполнена, к примеру, резекция легкого по поводу туберкулеза, или он страдал эмфиземой – то из – за деформации перегородки у него может начаться одышка.

В том случае, если искривление перегородки мешает спать тучному человеку с гипертонией и атеросклерозом, то спонтанные остановки дыхания во сне могут привести к инсульту и внезапной смерти, поэтому нельзя недооценивать это заболевание и считать, что последствия бывают только местными.

Лечение без операции

Конечно, наибольшее число пациентов с этой патологией не сразу обращаются к врачу, а только при накоплении жалоб и далеко зашедшем процессе. Тогда операция неизбежна.

Лишь в том случае, если деформация произошла в незначительных объемах, и не вызывает значительных нарушений вентиляции, можно «не ложиться под нож». Именно в таких случаях есть шанс провести выпрямление носа без операции.

Как выровнять перегородку носа консервативными способами?

В том случае, если произошло искривление носа после травмы, то в течение нескольких часов и даже суток можно «поставить» перегородку на место специальными элеваторами. Это делается без всяких разрезов.

Второй способ, как исправить кривой нос без операции – это лазерная септохондрокоррекция . Она применима пока только в случае передних деформаций, либо в том случае, когда значительная их часть приходится на хрящ.

Это возможно потому, что лазер способен бескровно испарять хрящевые дефекты, но его мощности недостаточно, чтобы проделать то же самое с костной тканью. В некотором смысле этот вид лечения можно назвать «бескровной» и «бесконтактной» операцией. Для большинства пациентов это вполне приемлемо.

Второе название этой операции – лазерная термопластика. Она применяется в том случае, если упругий хрящ можно поставить в нормальное положение. Например, просто надавив на него пальцем. Если палец отпустить, то эластичный хрящ вновь вернется назад.

Чтобы его зафиксировать и придать ему жесткость, его нагревают лазером.

Сама операция на носовой перегородке, проводится в течение считанных минут, а для анестезии достаточно закапать спрей лидокаина, чтобы не было больно. После операции пациенту вставляют в нос тампон, чтобы он зафиксировал хрящ, и отпускают домой. На следующий день тампон вытаскивают. Вот и все.