Искривление бедра. Юношеский эпифизеолиз – симптомы, диагностика, лечение

01.07.2020

Описание варусной деформации бедер

В основе искривления тазобедренных суставов по варусному типу лежит укорочение шейки бедренной кости и уменьшение градуса шеечно-диафизарного угла. Иное название заболевания – юношеский эпифизеолиз, хотя на деле последний является одной из форм деформации бедра и встречается очень редко, только в юношеском возрасте. Изменения в тазобедренных суставах при данной патологии значительные – дистрофия губчатой ткани шейки, деструкция кости, формирование кист, явления фиброза.

Деформация бедра варусного типа включает целый комплекс симптомов со стороны нижних конечностей. При данной болезни могут сочетаться такие признаки:

изменение формы суставных головок тазовых костей;
укорочение ноги;
контрактуры тазобедренного сустава;
дисплазия, дистопия мышц ноги;
поясничный лордоз.

У ребенка при деформации бедра отмечается серьезное нарушение ротации и отведения ноги, поэтому походка становится «утиной». Когда аномалия возникла у новорожденного, то нога уже с рождения короче второй, а вертел бедра располагается выше, чем положено. Если не лечить патологию длительно, она продолжает прогрессировать, наступает окостенение. Шейка бедра изгибается, диафиз укорачивается.

Когда деформация сустава по варусному типу возникает в 3-5 лет, в шейке бедра появляется трехгранный костный фрагмент. Визуально головка и шейка бедра напоминают перевернутую букву У. Суставная щель становится извитой, края кости зазубренными, неровными, в них появляются очаги склероза. После щель тазобедренного сустава расширяется до 1-1,2 см, шейка укорачивается, а головка перестает нормально развиваться.

Если при детской форме варусного искривления наблюдаются изменения в костной зоне, то при юношеской нарушения есть в ростковой зоне. Последняя разрыхляется, кость рассасывается, головка медленно сползает вниз. Поэтому патология и называется «эпифизеолиз головки бедренной кости».

Причины заболевания

Обычно варусная деформация врожденного типа становится последствием внутриутробного повреждения хрящей бедренной кости или нарушения процесса их уплотнения. У 2/3 больных дефект односторонний, в остальных случаях — двусторонний. Таким образом, болезнь возникает из-за различных проблем в эмбриональном периоде, которые могут случиться по таким причинам:

тяжелые инфекции матери при беременности;
злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, токсичных лекарств;
отравления, интоксикации;
пожилой возраст матери;
эндокринные болезни;
влияние радиации.

Что касается приобретенных форм, то они могут возникать по разным причинам. Так, юношеский эпифизеолиз развивается в 11-16 лет – в период полового созревания, либо предшествует пубертату. Головка бедренной кости начинает деформироваться именно на фоне общей перестройки организма, когда некоторые части скелета наиболее уязвимы. Считается, что причиной патологии у подростков становятся гормональные нарушения, поэтому у больных также часто отмечаются и иные явления:

отсутствие вторичных половых признаков;
задержка месячных у девушек;
слишком высокий рост;
ожирение.

Также варусная деформация бедренной кости бывает связана с травмой и рахитом, с рядом системных заболеваний – патологической ломкостью костей, фиброзной остеодисплазией, дисхондроплазией. Также причиной патологии могут быть:

неудачно проведенные операции на бедре;
остеомиелит;
туберкулез костей;
остеохондропатии.

Симптомы заболевания

Детская форма патологии обычно начинает развиваться не позднее 3-5 лет, так как на этот период приходится повышение нагрузки на нижние конечности. Родители могут отмечать такие симптомы:

хромота после длительной ходьбы;
боли в ногах во второй половине дня на фоне усталости;
невозможность длительно бегать, играть в подвижные игры;
неприятные ощущения в бедре и колене, в подколенной области;
боль в коленном суставе.

Со временем нога с пораженной стороны становится несколько тоньше, отведение бедра затрудняется, причем больше — с внутренней стороны (с наружной может, напротив, увеличиваться). У ряда детей симптоматика начинается с болей в колене, и установить связь с поражением бедра не всегда удается сразу.

Юношеские формы деформации бедра часто вообще не дают клинических признаков, лишь в запущенных случаях начинают проявлять себя. Присутствует легкая хромота, повышенная утомляемость при ходьбе. У некоторых подростков выпячивается живот, есть патологический лордоз позвоночника. Сила и тонус ягодичных мышц снижаются. При двустороннем поражении бедер ребенок начинает ходить подобно утке, переваливаясь, раскачиваясь.

Классификация патологии

По причине появления и рентгенологическим признакам деформация бедренных костей может существовать в таких формах: детская, юношеская, симптоматическая, рахитическая, туберкулезная. Также болезнь бывает изолированной или отражается на иных суставах, стопах ребенка. Еще одна классификация предполагает деление заболевания на три стадии (степени).

Первая степень тяжести

На первой стадии начинаются патологические изменения в ростковой области бедренной кости. Постепенно происходит ее разрыхление и расширение, но эпифиз не смещается.

Вторая степень тяжести

На второй стадии наблюдается прогрессирование процессов перестройки костной ткани и смещения эпифиза. По снимку заметно истончение шейки бедра, нечеткость ее структуры.

Третья степень тяжести

На третьей стадии уже регистрируется осложнение патологии – деформирующий артроз. Также имеются атрофия мышц нижней конечности и выраженные изменения походки.

Диагностика варусной деформации

Самым популярным и информативным методом диагностики остается рентгенография тазобедренного сустава. В самом начале деформации бедра выявляется неоднородность костной массы в области шейки бедренной кости. Позже появляются иные структурные изменения, а также нарушения анатомии тазобедренного сустава.

При осмотре у ортопеда выявляются нарушения в приведении и отведении конечности с одной или двух сторон. Параллельно могут быть диагностированы кифоз, сколиоз, лордоз, клиновидная деформация позвонков, иные нарушения в области колен, крестца, голеностопов.

Лечение патологии

На ранних стадиях хорошо помогает консервативная терапия, позже используется оперативное лечение. Вначале, как правило, госпитализируют пациента для проведения вытяжки конечности (скелетное вытяжение), после лечение продолжают в домашних условиях.

Консервативное лечение

При врожденной форме патологии консервативная терапия показана всем малышам до 3-месячного возраста. Целями являются нормализация кровоснабжения тазобедренного сустава и ускорение восстановления костей, улучшение тонуса мышечной ткани, уменьшение влияния мышц на состояние сустава. Для этого выполняются такие способы терапии:

широкое пеленание на 14 суток, после – подушка Фрейка на 2,5 месяца;
соллюкс, парафиновые аппликации;
с 6-8 недель – электрофорез на зону сустава с кальцием, фосфором, с сосудорасширяющими препаратами – на область крестцового отдела позвоночника.

Прочие формы варусной деформации лечатся полным исключением любых нагрузок на ногу, строгим постельным режимом. Пациенту делают гипсование конечности, вытяжение с грузом до 2 кг. Лечение может занять несколько месяцев, поэтому нередко его проводят в специализированных санаториях.

Операция

Если процессы перестройки кости уже закончились и при этом имеется выраженная степень деформации бедра по варусному типу, следует планировать оперативное лечение. Оно поможет удлинить конечность, восстановить целостность суставных поверхностей и предупредит развитие коксартроза.

У малышей старше 3 месяцев при контрактурах тазобедренного сустава также показана операция. Целями являются создание условий для правильного развития головки кости и профилактика деформации шеечно-диафизарного угла.

В ходе операции рассекают приводящие мышцы бедра, широкие фасции бедра, ряд сухожилий. Удаляются фиброзные тяжи в области ягодичной мышцы. У детей с 3 лет дополнительно выполняется корригирующая остеотомия, если есть излишнее окостенение шейки бедра. Операция включает пластику шейки. Она выполняется вторым этапом после заживления костной ткани – спустя несколько месяцев от первого вмешательства.

Восстановительное лечение

После операции пациенту обязательно назначаются комплекс ЛФК, физиотерапия, медикаментозное общеукрепляющее лечение. Дети пользуются ортезами и прочими ортопедическими приспособлениями. Так, при искривлении бедра у подростков применение ортезов может продолжаться несколько лет. Диспансерное наблюдение ведется до достижения ребенком возраста 18 лет.

При отсутствии лечения патология будет неуклонно прогрессировать, что вызывает формирование ложного сустава шейки бедра (в 50-70 % случаев). Далее развивается коксартроз, что, в конечном счете, потребует эндопротезирования сустава. При раннем начале лечения исход чаще благоприятный.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии в лечении варусной деформации шейки бедренной кости. Сущность: проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре, а среднюю опору соединяют с дистальной на бедре, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, что позволяет сформировать крышу вертлужной впадины, уровнять длину конечности, нормализовать биомеханическую ось. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии-травматологии, а именно используется при лечении варусной деформации шейки бедренной кости с использованием аппарата чрескостной фиксации. Известен способ реконструкции тазобедренного сустава, предусматривающий одномоментное восстановление шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и увеличение покрытия головки бедра путем надвертлужной остеотомии подвздошной кости и наклона дистального фрагмента таза кнаружи (а.с. 757155, СССР. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла и крыши вертлужной впадины при варусной деформации шейки бедра. Опуб. 28.04.80 г., бюл. 31). Однако данный способ предусматривает выполнение подвертельной клиновидной или межвертельной углообразной остеотомии, надвертлужной остеотомии с последующей фиксацией гипсовой повязкой, что не позволяет щадяще сформировать крышу вертлужной впадины, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения варусной деформации шейки бедренной кости, позволяющего увеличить покрытие головки бедра без остеотомии подвздошной кости, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающем выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов бедренной и подвздошной костей в опорах чрескостного аппарата, дополнительно вводят через область большого вертела, шейку бедра не менее четырех консольных спиц, а через надацетабулярную область - не менее двух спиц, концы которых изгибают кнаружи, фиксируют в опоре аппарата и натягивают, при этом в нижней трети выполняют поперечную остеотомию бедра, а межвертельную остеотомию осуществляют в направлении снизу вверх снаружи внутрь, после чего производят перемещение промежуточного фрагмента под зону патологической перестройки шейки бедра. Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером, схемой и фотографиями на которых: фиг. 1 изображает схему остеотомий бедренной кости с фиксацией ее фрагментов и тазобедренного сустава в опорах чрескостного аппарата; фиг.2 представляет фото пациента Е. до лечения; фиг.3 демонстрирует копию R-граммы пациента Е. до лечения; фиг.4 иллюстрирует фото пациента Е. после лечения; фиг.5 представляет копию R-граммы пациента Е. после лечения. Способ осуществляют следующим образом. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проводят спицы на четырех уровнях (фиг.1): через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц попарно закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре соединяют друг с другом при помощи шарниров; среднюю опору и дистальную на бедре соединяют друг с другом при помощи резьбовых стержней. Соединенные опоры имеют возможность перемещения друг относительно друга. Затем выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх снаружи - кнутри. Осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра. В нижней трети бедра выполняют поперечную его остеотомию и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксируют с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата чрескостной фиксации, что способствует стимуляции репаративных процессов в шейке бедра и крыше вертлужной впадины. На 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, при этом формируют регенерат трапециевидной формы до уравнивания длины конечностей с восстановлением ее биомеханической оси. После достижения полной консолидации в областях остеотомии аппарат демонтируют. Пример выполнения способа. Больной Е. (ист. бол. 30556) поступил на лечение с диагнозом: Последствия гематогенного остеомиелита, варусная деформация шейки правого бедра - 90 o , укорочение правой нижней конечности 4 см, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава (разгибание - 160 o , отведение - 100 o), вальгусная деформация коленного сустава - 165 o . Давность заболевания 5 лет (фиг.2). При поступлении предъявлял жалобы на утомляемость, периодические боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту, укорочение правой нижней конечности, ограничение движений в правом тазобедренном суставе и деформацию правой нижней конечности. Симптом Тренделенбурга резко положительный. На рентгенограмме таза - деформация проксимального отдела бедра, ШДУ - 90 o . Отмечается деструкция шейки бедренной кости с ее фрагментацией на всем протяжении. Вертлужная впадина диспластична: ацетабулярный индекс (АИ) равен 32 o , индекс толщины дна вертлужной впадины (ИТДВ) - 1,75, индекс глубины составляет 0,3. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проведены спицы на четырех уровнях: через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц закреплены на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опора на крыле подвздошной кости и проксимальная опора на бедре соединены друг с другом при помощи шарниров; средняя опора и дистальная на бедре соединены друг с другом при помощи резьбовых стержней. Затем выполнена межвертельная остеотомия бедренной кости в направлении снаружи - кнутри снизу вверх и поперечная остеотомия в нижней трети бедра. Осуществлена коррекция деформации проксимального отдела бедра и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксированы с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проведены консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изогнуты, фиксированы и натянуты к дуге аппарата чрескостной фиксации. На 5-6 сутки после операции осуществляли дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата до уравнивания длины конечностей и восстановления ее биомеханической оси, при этом формировали регенерат трапециевидной формы. Дистракция составила 27 дней. Аппарат снят через 76 дней. После лечения жалоб нет, походка правильная, длина ног одинакова, симптом Тренделенбурга отрицателен, объем движений в тазобедренном и коленном суставах полный (фиг.4). На рентгенограмме таза центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине удовлетворительная, ШДУ - 125 o , АИ-21 o , ИТДВ - 2,3, индекс глубины вертлужной впадины - 0,4 (фиг.5). Предлагаемый способ лечения используется в клинике РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Выполнение данного способа позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет устранения деформации проксимального отдела бедренной кости, восстановления целостности шейки бедра, щадящего формирования крыши вертлужной впадины за счет стимуляции репаративных процессов дополнительно введенными спицами в шейку бедра и крышу вертлужной впадины, восстановления биомеханической оси конечности при одновременной разгрузке тазобедренного сустава аппаратом чрескостной фиксации. Предлагаемый способ предусматривает применение известного инструментария, выпускаемого медицинской промышленностью, не требует дополнительных принадлежностей, устройств, дорогостоящих материалов и относительно малотравматичен. Позволяет осуществлять функциональную нагрузку на оперированную конечность и ЛФК в раннем послеоперационном периоде, что предупреждает развитие стойких контрактур смежных суставов.

Формула изобретения

Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающий выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов, отличающийся тем, что проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору бедра, среднюю опору бедра с дистальной, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата.

Основным проявлением заболевания является уменьшение ШДУ менее 120°. Выделены две формы заболевания: врожденная варусная деформация и варусная деформация развития. Врожденную деформацию обнаруживают у новорожденного. В качестве причины заболевания называют давление стенок матки, асептический некроз физиса и шейки бедра, задержку оссификации вследствие недостаточности питающих сосудов. Варусу сопутствуют признаки дисплазии в виде уплощения вертлужной впадины, врожденного вывиха или врожденного недоразвития-бедра, а также разной длины ног. Варусную деформацию развития или вторичную деформацию диагностируют в возрасте старше 4 лет. Она связана с нарушениями метаболизма и имеет место при таких заболеваниях, как рахит, эпифизеолиз головки бедра, болезнь Моркио, несовершенный остеогенез, мукополисахаридоз, метафизарная хондродисплазия, инфекция. ВДБ носит как односторонний, так и двухсторонний характер. Одностороннее искривление отмечено в 60-75% случаев. Двухсторонний процесс, который имеет место в 25-40% случаев, в большей степени связан с общими нарушениями метаболизма - рахит, остеомаляция, несовершенный остеогенез.

При ВДБ в проксимальном отделе бедра одновременно происходят несколько процессов, которые определяют характер заболевания. Действие этиологических факторов приводит к нарушению оссификации хрящевого матрикса метафиза бедра, что называют локальной усталостной дистрофией. Прочности кости оказывается недостаточно для сопротивления действию силы веса. Происходит медленное сгибание шейки бедра вместе с головкой и развитие варусной деформации проксимального отдела бедра. Увеличивается сгибательный момент силы, действующей на проксимальный отдел бедра. В шейке бедра происходит уменьшение компрессионного компонента силы и возрастание ее смещающего компонента. Патологическое сгибание шейки и головки бедра развивается одновременно с физиологическим ростом большого вертела в краниальном направлении, в результате чего вершина вертела устанавливается выше, чем центр вращения тазобедренного сустава, а точки прикрепления отводящих мышц бедра сближаются между собой. Происходит ослабление отводящих мышц, наступает мышечный дисбаланс, доминирование приводящих мышц, уменьшение отведения бедра. Варусная деформация бедра сопровождается уменьшением антеверсии бедра вплоть до его ретроверсии, в результате чего происходит уменьшение внутренней ротации бедра. Варус и версия уменьшают пространство для отведения бедра, что при отведении вызывает упор большого вертела и шейки бедра в край вертлужной впадины и в подвздошную кость. Происходит сближение точек фиксации отводящих мышц и их ослабление. Во время ходьбы силы отводящих мышц оказывается недостаточно, чтобы поднять таз кверху на стороне переносимой ноги. Вместо подъема происходит опускание таза на стороне переносимой ноги. На стороне варуса бедра возникает симптом Тренделенбурга с девиацией туловища в сторону опорной ноги для снижения нагрузки на отводящие мышцы.

У ребенка с ВДБ имеет место отсрочка начала самостоятельной ходьбы. С 2 лет становится заметным нарушение стояния. Симптоматика нарушения связана с симметричностью поражения бедер. При односторонней варусной деформации имеется кажущееся увеличение размеров большого вертела и его выступание в краниальном направлении. При укорочении ноги в пределах 1-1,5 см имеется хромота на больную ногу. При значительной слабости отводящих мышц у ребенка диагностируют симптом Тренделенбурга. При двухстороннем процессе имеется ковыляющая походка с большой амплитудой девиации туловища во фронтальной плоскости. Разница в длине ног увеличивается с возрастом, что приводит к утяжелению симптоматики.

ВДБ диагностируют с помощью рентгенографии. На рентгенограмме бедра имеется фрагментация метафиза и эпифиза, расширение эпифизарной пластины, а также треугольный костный фрагмент в месте соединения шейки с эпифизом, чаще по его нижней поверхности. В 3/4 случаев отмечено уплощение вертлужной впадины. На рентгенограмме в передне-Задней проекции проводят межвертельную линию Хильгецрейнера через Y-образный хрящ вертлужной впадины и вторую линию по краю эпифиза бедра. Образуется межвертлужно-эпифизарный угол, который у ребенка 7 лет колеблется в пределах от 4 до 35°, в среднем составляя 20°. У взрослого нормальным считается угол меньше 20-25°. При варусе проксимального отдела бедра угол "достигает 60°. Для ВДБ характерен прогрессирующий характер течения. Увеличение деформации сопровождается ухудшением ходьбы без болевых ощущений. Самопроизвольная остановка развития искривления бедра встречается при межвертлужно-эпифизарном угле меньше 45°.

Лечение

Консервативные методы лечения варусной деформации бедра в виде тракции или иммобилизации считаются неэффективными. Профилактическую обувь применяют для предотвращения развития вторичной деформации в дистальных отделах нижней конечности. С помощью вкладной обувной стельки производят выравнивание длины нижних конечностей и компенсацию прогрессирующего укорочения больной ноги.

Показания к оперативному лечению зависят от величины деформации, течения заболевания и возраста пациента, из которых приоритетным параметром является угол искривления бедра. При МЭУ от 45 до 60° осуществляют наблюдение и выполняют рентгенологическое исследование 1 раз в полгода. К радикальным методам лечения прибегают в случае прогрессирования деформации. Показаниями к операции являются увеличение МЭУ больше 60°, уменьшение ШДУ менее 100-110°, положительный симптом Тренделенбурга, а также видимое ухудшение ходьбы. Противопоказанием к операции является отсутствие клинической симптоматики при МЭУ меньше 45°, а также отсутствие прогрессирования искривления при МЭУ меньше 60°. По сравнению с величиной деформации возраст является менее важным показанием к операции. В каждом возрастном периоде имеются свои преимущества для осуществления хирургического вмешательства. Ранние операции в возрасте до 2 лет выполняются редко в связи с небольшой выраженностью деформации кости. Положительной стороной вмешательства в раннем возрасте является возможность полного ремоделирования деформированной кости. Описано восстановление костных структур после операции у детей в возрасте 18 месяцев. У детей старше 2 лет имеется больше оснований для применения хирургических методов лечения в связи с большей степенью деформации. У большого ребенка относительно проще произвести фиксацию кости. Операцию делают со следующими целями:

исправление варусного искривления и антеверзии бедра для уменьшения силы сдвига и увеличения силы компрессии в шейке бедра;
выравнивание длины нижних конечностей;
реконструкция большого вертела с целью создания условий для работы отводящих мышц.

Операция: подвертельная остеотомия

Показания: варусная деформация проксимального отдела бедра, МЭУ больше 60°, ШДУ меньше 100-110°.

Латеральный разрез кожи над большим вертелом длиной 10-12 см. В шейку бедра параллельно верхнему краю вводят спицу под контролем ЭОП. С помощью дрели или осцилляторной пилы в шейке бедра параллельно спице образуют щель для пластины. Используют пластину, изогнутую под углом 140°. В костную щель забивают горизонтальную ветвь пластины. Остеотомию делают в подвертельной области на расстоянии поперечника бедренной кости ниже угла пластины. Под контролем ЭОП с помощью осцилляторной пилы или остеотома делают поперечное пересечение диафиза бедра. Производят приведение проксимального фрагмента бедра и отведение дистального фрагмента. Проксимальный фрагмент устанавливают на дистальном таким образом, что латеральный кортикал проксимального фрагмента контактирует с опилом кости дистального фрагмента. Привинчивают к диафизу бедренной кости вертикальную ветвь пластины. Выполняют репозицию трехгранного костного фрагмента к шейке бедра. Удаляют спицу. Накладывают кокситную гипсовую повязку на больную ногу сроком на 8 - 10 недель.

Результаты лечения

В среднем вальгизирующая остеотомия позволяет уменьшить МЭУ5до 35-40°, а ШДУ увеличить до 130-135°. Под-вертельная и межвертельная остеотомии дают приблизительно сходный результат коррекции. В послеоперационном периоде наблюдается потеря коррекции. Через 9-10 лет после вмешательства ШДУ уменьшается со 137 до 125°, а МЭУ увеличивается почти наполовину. В послеоперационном периоде в течение 3 лет практически у всех больных происходит закрытие зоны роста проксимального физиса бедренной кости, после чего отмечают отставание в росте бедра. Укорочение ноги компенсируют ортопедической обувью. Значительное уменьшение длины бедра является показанием для оперативного вмешательства. Чаще делают удлинение костей короткой ноги, реже производят укорочения костей контрлатеральной конечности. У половины больных после вмешательства имеется слабость отводящих мышц бедра. В 60% случаев наблюдается избыточный рост большого вертела, который устраняют операцией апофизеодеза. В 87% случаев имеется уменьшение размеров головки бедра, в 43% случаев - ее уплощение, а также уплощение вертлужной впадины.

/ Q65-Q79 Врожденные аномалии пороки развития и деформации костно-мышечной системы / Q68 Другие врожденные костно-мышечные деформации

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara congenita) - симптомокомплекс аномалий развития. Основные проявления патологии - варусная деформация шейки бедренной кости, укорочение нижней конечности, контрактура тазобедренного сустава, а также дисплазия и дистопия мышц пораженной конечности различной степени выраженности.

Эпидемиология

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости - редкая патология опорно-двигательного аппарата, составляет 0,3-0,8% всех пороков развития скелета, не превышая одного случая на 52 000 новорожденных.

Этиология, патогенез

Основными причинами развития заболевания считают нарушения энхондрального окостенения проксимального метаэпифиза бедренной кости и формирования мышц тазового пояса в эмбриональном периоде, аномалии развития сосудистого русла, а также изменения спинного мозга по типу миелодисплазии, проявляющейся нейродистрофическими нарушениями костной и мягких тканей.

Клиническая картина и диагностика

Характерные клинические проявления врожденной варусной деформации шейки бедренной кости - укорочение нижней конечности, преимущественно за счет бедренного сегмента, контрактура тазобедренного сустава, гипотрофия мягких тканей бедра и голени.

Укорочение нижней конечности на стороне поражения даже у младенцев может достигать значительной величины. Из рентгенологических признаков обращают на себя внимание наличие так называемого бугорка Грацианского, уменьшение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) до 115° и менее, нарушение оссификации головки и шейки бедренной кости с наличием дистрофических процессов в них, вплоть до формирования ложного сустава и дефекта шейки, а также несоответствие размеров проксимального и дистального отделов укороченной бедренной кости.

Значительную роль в диагностике указанной патологии отводят ультрасонографии (УЗИ), позволяющей определить форму, размеры головки и шейки бедренной кости, их пространственное положение, наличие или отсутствие их связи между собой, а также плотность костной и хрящевой тканей указанных анатомических образований.

Лечение

Лечение детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости начинают с момента выявления заболевания.

а) Консервативное лечение

Консервативное лечение проводят всем детям до 2-3-месячного возраста. Оно направлено на улучшение кровоснабжения и ускорение оссификации головки и шейки бедренной кости, снижение тонуса приводящих и субспинальных мышц и уменьшение их компрессирующего влияния на тазобедренный сустав. С этой целью новорожденным назначают широкое пеленание в течение 2 нед, а затем - нежестко фиксирующую подушку Фрейка на период до 2-2,5 мес. Показаны соллюкс, парафин, а с 6-8-недельного возраста - электрофорез с препаратами кальция и фосфора на тазобедренный сустав № 10-15, электрофорез с аминофиллином и пентоксифиллином на пояснично-крестцовый отдел позвоночника паравертебрально № 10.

б) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано детям старше 2-3 мес, имеющим мягкотканные фиксированные контрактуры тазобедренного сустава. Оно позволяет создать благоприятные условия для развития головки бедренной кости и тем самым предотвратить формирование вторичной деформации шеечно-диафизарного угла.

Оперативное лечение заключается в миотомии длинной, короткой и большой приводящих мышц бедра, поперечном рассечении широкой фасции бедра и сухожильной части подвздошно-большеберцового тракта, пересечении фиброзных тяжей в передней порции средней ягодичной мышцы, миотомии субспинальных и пояснично-подвздошной мышц. У детей старше 2-3 лет операцию дополняют корригирующей остеотомией бедренной кости.

Корригирующая остеотомия показана только при рентгенологических признаках оссификации шейки бедренной кости. Ее не следует выполнять при наличии ложного сустава шейки или нарушении ее оссификации. В последних случаях первым этапом хирургического лечения показана пластика шейки бедренной кости мигрирующим костно-мышечным комплексом тканей из большого вертела (передняя порция средней ягодичной мышцы) или гребня подвздошной кости (портняжная мышца). Корригирующую остеотомию бедренной кости выполняют вторым этапом хирургического лечения после нормализации структуры костной ткани шейки бедренной кости.

в) Восстановительное лечение

Восстановительное лечение включает применение методик физиотерапии, лечебной физкультуры, общеукрепляющего лечения и климатотерапии.

Восстановление длины нижней конечности у детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости осуществляют методом дистракционного остеосинтеза только при восстановлении нормальных анатомических соотношений в тазобедренном суставе.

С целью предупреждения вторичных статических деформаций дети должны пользоваться ортезными изделиями. В крайне тяжелых случаях показано протезирование.

Лечение детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости длительное, этапное и комплексное. Диспансерное наблюдение за ними осуществляют ежегодно до 18 лет.

Прогноз

При отсутствии патогенетически обоснованного лечения варусная деформация шейки бедренной кости прогрессирует и в части случаев приводит к формированию ложного сустава шейки, а в отдельных случаях - к ее дефекту. Количество неблагоприятных результатов при лечении этой патологии достигает 40-80%.

Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga)

Вальгусная деформация шейки бедренной кости - патология, проявляющаяся в увеличении шеечно-диафизарного угла. У 80% пациентов носит двусторонний характер, как правило, сочетаясь с отклонением проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плоскости (транскондилярной плоскости) - антеторсией.

Этиология

Причинами возникновения деформации могут быть:

Дисплазия тазобедренного сустава;

Внутриутробное повреждение эпифизарного хряща шейки бедренной кости;

Нарушение оссификации шейки бедренной кости;

Нарушение мышечного баланса при мезенхимной недостаточности;

Запоздалое начало хождения ребенка;

Длительный постельный режим в период интенсивного роста.

Клиническая картина

В норме существуют значительные индивидуальные колебания величины угла антеторсии. Изолированная coxa valga (без антеторсии шейки), как правило, протекает бессимптомно, бывает случайной находкой при рентгенологическом обследовании. Вместе с тем coxa valga antetorta имеет известное практическое значение, проявляясь в выраженной внутренней ротации нижних конечностей при ходьбе, при клиническом обследовании выявляют избыточную внутреннюю ротацию бедер.

Диагностика

Рентгенологическое исследование

При диагностике coxa valga antetorta, возникшей вследствие дисплазии тазобедренного сустава, необходим углубленный рентгенологический анализ с интерпретацией данных рентгенографии в прямой, аксиальной и сагиттальных проекциях.

Лечение

Отклонение от нормы интегральных рентгенологических показателей (угла Виберга, угла переднего покрытия), сопровождающееся жалобами на чувство усталости к концу дня, болями, положительным impingement-test, требует хирургической коррекции. Применяют деторсионно-варизирующие, деторсионные межвертельные медиализирующие остеотомии бедренной кости. При выявлении признаков диспластического коксартроза показана транспозиция вертлужной впадины после остеотомии таза (по Salter, двойная, тройная остеотомия таза).

Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.

Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.

При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.

Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:

при преобладании мышц-аддукторов (приводящих) бедра;
при болезни Литтля;
после полиомиелита;
при прогрессирующей мышечной дистрофии;
а также при опухолях и экзостозах, которые нарушают нормальный рост эпифизарного хряща.

Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.

Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.

Клиника

Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.

Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.

Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.

Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.

Варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara)

coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.

Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.

Диагностика

Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.

Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.

Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.

Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:

с гипоплазией (недоразвитием) бедренной кости;
с недостатком проксимального конца бедренной кости;
с множественной эпифизарной дисплазией.

Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:

посттравматическую в раннем возрасте;
вследствие перенесенного рахита;
сочетаться с болезнью Пертеса;
после врожденного вывиха бедренной кости или дисплазии тазобедренного сустава.

Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.

Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:

врожденную изолированную варусной деформации (coxa vara congenita);
детскую деформацию (coxa vara infantilis);
юношескую деформацию (coxa vara adolescentium);
симптоматическую деформацию (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.

При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.

Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.

Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.

Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.