Рентгенологические методы исследования в стоматологии. Реферат: Методы лучевого исследования, применяемые в стоматологии

Основные методы ретгенодиагностики в стоматологии.

Санкт-Петербург

2006 г .

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патологаческих процессов и полноты реконвалесценции.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции , интерпроксимальная (bite-wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей .

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции , разрабо­танная Cies&inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней - по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него.

Распространенным способом внутриротовой съемки является рентгенография в прикус (окклюзионная рентге­нография), с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка - на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага - ре­тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чув­ствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых при­косновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изо­бражения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубно­го ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новооб­разованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие ее положительные черты (охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, хорошая передача структуры костной ткани), можно, используя внутриротовую рентгенографию с большого рас­стояния почти параллельным пучком лучей . Для исключе­ния параллакса изображения пленка в этих случаях располагается во рту параллельно длинной оси зуба. Такой спо­соб рентгенографии, который называют по-разному (съемка параллельными лучами, длиннофокусная рентгеногра­фия), предложил Е. Hilscher (1960). С тех пор она или ее модификация все чаще используется во многих странах вместо изометрической рентгенографии.

За последние 7-10 лет при исследовании зубов и периапикальных тканей применяются так называемые радиовизиографы, которые находят все более широкое применение у терапевтов-стоматологов. Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рент­геновским лучам. Изображение с матрицы по оптоволокон­ной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран мо­нитора. В ходе обработки оцифрованного изображе­ния может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изме­нение, если необходимо, полярности - с негатива на позитив, цветовая кор­рекция. ЭВМ дает возмож­ность более детального изу­чения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение мо­жет быть перенесено на бу­магу - с помощью принте­ра, входящего в комплект оборудования. Из всех досто­инств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза. Наибольший практический эффект использование радиовизиографии дает в тех случаях, когда аппаратура раз­мещена в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет легко осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, не перемещая больного из кресла.

Более 3-х десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы вошла панорамная ретгенография . Наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвео­лярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые кана­лы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка вер­хнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На основании панорамных снимков диагностируют кари­ес и его осложнения, кисты разных типов, новообразова­ния, повреждения челюстных костей и зубов, воспалитель­ные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Значительно слож­нее оценить значимость панорамной рентгенографии при заболеваниях пародонта. Широта обзора и хорошая выявляемость деталей состояния костной ткани позволяют лег­ко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие. Начальные костные изменения обна­руживаются во всех участках обеих челюстей, за исключе­нием зон моляров, где альвеолярные отростки часто плохо отображаются или практически не выявляются. Однако в связи с особенностями получения изображения при пано­рамной рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно. Недостатком всех видов панорамной рентгенографии яв­ляется невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки, так как оно не обуслов­ливается какими-либо анатомическими ориентирами. Это предопределяет индивидуальные искажения взаимоотно­шений отдельных анатомических деталей, которые относи­тельно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень трудно добиться идентично­сти снимков. Необходимо постоянно учитывать индивиду­альные особенности строения черепа и зубных рядов и вно­сить поправки при укладках.

О
коло 30 лет в стоматологии широко используют пано­рамную зонографию, или, как ее чаще называют, ортопантомографию . Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в иден­тичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование). Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном получили развитие аппараты второго типа. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму полуцилиндра, заключена в пласти­ковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская труб­ка. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцент­рическую неполную окружность вокруг головы обследуемо­го. Одновременно пленка на кассетодержателе концентри­чески вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной полови­ны черепа, попадают на разные участки пленки. Четко вы­деляется слой, который во время снимка двигается с той же скоростью, что и пленка. Все объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, «размазываются».

Сложность анатомического строения лицевого черепа за­ставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографию, но и продоль­ную томографию и зонографию . Показанием к их применению являются патологические изменения мел­ких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решетчатого лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, но­вообразованиях, системных поражениях. В этих случаях до последнего времени традиционно использовались линейные томограммы с углом поворота трубки 30, 45 и 60°. Они позволяют обнаружить прорастания опухолей лицевых ко­стей и пазух в глубинные отделы черепа, переломы и струк­турные изменения тонких костей. Томография в прямой и боковой проекциях стала основ­ным способом рентгенологического исследования мягкого нёба, а также височно-нижнечелюстного сустава и позволи­ла решить многие вопросы диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии необходимо использовать основные легко воспроизводимые проекции - прямую, боковую, заднюю или переднюю аксиальные. Голову пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать нечеткость снимков. Много преимуществ для снижения дозы облучения боль­ного должна была бы давать симультанная томография, при которой используются специальные кассеты, позволя­ющие за одну экспозицию получать несколько томограмм с заданным интервалом между слоями. Однако неудовлетво­рительное качество симультанных томограмм ограничило применение этой методики.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височнонижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Задачей артрографии является детализация диагно­стики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в рентгенологическую практику в 1947 г. Т. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с мо­мента широкого внедрения в практику послойных исследо­ваний, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как пра­вило, достаточно контрастировать нижний этаж сочлене­ния. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при раз­личных движениях нижней челюсти. Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы производили воздушную артрографию суста­ва, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

Ангиография - слож­ная процедура, которую сле­дует выполнять в специально оборудованном рентгенооперационном кабинете в усло­виях асептики и антисепти­ки, под местным обезболи­ванием. Ее осуществление требует специальной аппара­туры, обеспечивающей авто­матизированную съемку се­рии ангиограмм с большой скоростью и в соответствии с заданной программой. Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, ко­торая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контр­астного препарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентге-нотелевизионного канала усилителя рентгеновского изобра­жения. Спектр водорастворимых контрастных препаратов для ангиографии очень велик. Выбор их зависит от многих показателей: вязкости, концентрации йодсодержащих ве­ществ, аллергизирующего действия.

Сиалография - самый старый и наиболее часто ис­пользуемый способ контрастного исследования в стоматологии . Методика ее с момента внедрения в практику изменилась относительно мало. Контрастные ве­щества вводятся в протоки слюнных желез при помощи обычного шприца через затупленную и слегка изогнутую по форме протока иглу, канюлей или катетером. Использова­ние иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всег­да удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него в момент введения контрастного вещества, инстал­ляция иглы нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру. Ортопантомография существенно упрощает методику сиалографии и позволяет получить одновременно изображе­ние различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгеногра­фию: при исследовании околоушной слюнной железы в бо­ковой, а поднижнечелюстной - в прямой проекции. При подозрении на слюнно-каменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных (прямых, боковых, окклюзионных или панорамных) снимков.

Значительный прогресс в рентгенологическом исследова­нии различных органов и систем связан с введением в прак­тику компьютерной томографии . Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой обла­сти человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выя­вить тонкие изменения тканей. Современные компьютер­ные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотно­стей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез в секунду) и могут воссоздавать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проек­ции. В настоящее время это единственный способ одновре­менного получения изображения не только костных отде­лов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании забо­леваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патоло­гии височно-нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюн­ных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точ­но определить локализацию поражений, провести диф­ференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.Большие разрешающие способности компьютерных то­мографов сочетаются с низким уровнем облучения паци­ентов и широкими возможностями документирования и хранения изображения с помощью магнитной записи, рент­генографии и фотографии.

Особое место среди рентгенологических методов, исполь­зуемых в стоматологии, занимает телерентгенологи­ческое исследование . Оно применяется как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформа­циями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгено­графия помогает оценить характер деформации, направле­ние роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортодонтических мероприятий.

Таким образом, диагностические методики рентгенологического исследования могут дать разнообразную информацию о морфологии и функции различных отделов челюстно-лицевой области и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования обычно используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометриче­ская рентгенография, причем бессистемно и часто в значи­тельно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает кли­нициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются:

• · обзорная рентгенография;
• · внеротовая рентгенография зубов и челюстей;
• · внутриротовая рентгенография.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ могут выполняться в трех проекциях -- прямой, боковой и передней полуаксиальной - и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.

ВНЕРОТОВЫЕ (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Для изучения состояния ВНЧС могут быть примененены специальные укладки по Шюллеру, по Парма. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.

ВНУТРИРОТОВАЯ рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии, используемые с целью изучения состояния зубов, пара- и периодонта:

• 1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.
• 2. Интерпроксимальная рентгенография.
• 3. Рентгенография в прикус (окклюзионная).
• 4. Рентгенография с увеличением фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики - получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии - центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение - 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых - на крыло носа, клыков - на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка - 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».

В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики - ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения являлась рентгеновская пленка, то при цифровой - это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами цифровой рентгенографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации. Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики.

Подобные системы используются широко и в стоматологической практике: это рентгеновские аппараты фирмы «Simens», аппараты финского производства «Дигора» и др. С их помощью можно получить внутриротовые рентгенограммы и панорамные томограммы.

Н.А.Рабухина А.П.Аржанцев

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКОЕ

ИНФОРМАЦИОННОЕ

АГЕНТСТВО

Москва 1999

УДК 616.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

Рабухина Н.А., Аржанцев А.П.

р12 Рентгенодиагностика в стоматологии.-М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.-452 с., илл.

ISBN 5-89481-036-1

Монография освещает вопросы рентгенологического исследования заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых. Представлены различ­ные методики рентгенологического исследования. Уделяется большое внимание правилам выполнения рентгенограмм , обеспечивающим их хорошее качество, и вопросам лучевой безопасности рентгенологических исследований. Представлены рентгеносемиотика болезней зубов, заболе­ваний пара- и периодонта, а также рентгенологические проявления пере­ломов нижней челюсти, костей средней и верхней зон лицевого черепа, остеомиелита челюстных костей, доброкачественных и злокачественных опухолей, кист различного генеза, врожденных и приобретенных дефор­маций. Приведены рентгенологические признаки болезней слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов, системных и опухолеподобных пора­жений челюстных костей

Для рентгенологов, рентгенлаборантов, практикующих врачей-стома­тологов и их ассистентов

УДК 61б.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

© Рабухина Н А, Аржанцев А П, 1999 © 000 "Медицинское информационное

агентство", 1999

Все права защищены. Никакая часть дан­ной книги не может быть воспроювсдеиа в какой бы то ни было форме без письмсн-ISBN 5-89481-036-1 ного разрешения владельцев авторских прав

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рентгенологическое исследование является веду­щим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях. В последние годы внимание к различным проблемам стома­тологии неуклонно возрастает, совершенствуются все виды стоматологической помощи населению, расширяются гра­ницы челюстно-лицевой хирургии при травматологиче­ских, онкологических, системных заболеваниях, деформа­циях, болезнях слюнных желез. Это закономерно вызвало повышение уровня использования и расширение спектра рентгенологических методик исследования зубочелюст­ной системы, появление новых видов рентгенологического исследования.

Достижения стоматологии, которыми ознаменовались два последних десятилетия, бурное развитие рентгеновской техники, появление новых методик исследования привели к пересмотру представлений о природе и способах лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей - болезней пародонта, врожденных и приобретен­ных деформаций, опухолей, воспалительных и травмати­ческих поражений. Это внесло существенные изменения в семиотику патологических состояний, методологию рент­генологического исследования и организацию диагности­ческого процесса. Обобщение этих материалов важно не только для повседневной практики, но и для научных раз­работок и преподавания.

Важность вопросов рентгенодиагностики заболевания челюстно-лицевой области обусловила тот факт, что в раз­ные периоды развития отечественной клинической рент­генологии эта проблема привлекала к себе внимание крупнейших специалистов - С. Л. Копельмана, В. Г. Гинз­бурга, И. А. Шехтера, Г. А. Зедгенидзе, Е. А. Лихтенштей­на, Ю. И. Воробьева, А. Н. Кишковского, С. А. Вайндруха и др. Тем не менее количество отечественных руководств и монографий, посвященных челюстно-лицевой рентгеноло-

ПРЕДИСЛОВИЕ

гии невелико. Вопросы рентгенодиагностики заболеваний зубов и челюстей освещаются в основном в журнальных

статьях.

В предлагаемом руководстве освещены вопросы рентгено­логического исследования в стоматологии. Оно содержит данные о технических особенностях современной специали­зированной рентгеновской аппаратуры, предназначенной для разных видов рентгенографии, послойных и контраст­ных исследований зубочелюстной системы и других отделов лицевого черепа. Описаны методические приемы и основы стандартизации рентгенодиагностического процесса при заболеваниях челюстно-лицевой области, а также новые методики. Представлена общая рентгеносемиотика пораже­ний костей лицевого черепа. Дана подробная характери­стика рентгенологических проявлений заболеваний зубов , челюстей и других отделов лицевого черепа, болезней слюн­ных желез и височно-нижнечелюстных суставов, пораже­ний верхнечелюстных пазух одонтогенного генеза. Эти дан­ные постоянно используются в клинической стоматологии при первичной диагностике, определении динамики тече­ния процесса, контроле эффективности лечебных меропри­ятий и для своевременного распознавания осложнений. В связи с повышением частоты рентгенологических иссле­дований в стоматологии в руководство включены специаль­ные разделы, посвященные лучевым нагрузкам и обеспе­чению безопасности исследований, а также организации специализированных стоматологических рентгеновских ка­бинетов. Таким образом, руководство адресовано широкому кругу специалистов, связанных с патологией челюстно-ли­цевой области, в первую очередь рентгенологам и стомато­логам, а также и офтальмологам, оториноларингологам и в какой-то мере педиатрам и интернистам.

Руководство отражает многолетний опыт работы рент­генологического отделения Центрального научно-исследо­вательского института стоматологии.

Авторы надеются, что руководство окажет врачам помощь в повседневной работе и будет способствовать улучшению рентгенодиагностики в стоматологии. Все критические за­мечания будут приняты ими с благодарностью.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патоло­гических процессов и полноты реконвалесценции.

Однако параллельно тенденции к расширению объема лу­чевой диагностики увеличивается частота воздействия ионизирующего излучения на население. Это ставит на по­вестку дня необходимость упорядочения проведения рент­генологических процедур, строгого определения показаний к ним, оценки информативности методик и разработки наи­более безопасных в лучевом отношении способов получения рентгеновского изображения.

Знание технических особенностей рентгенографии и зако­нов скиалогии является обязательным не только для пра­вильной диагностики, но и для осуществления ее в мак­симально безопасных в лучевом отношении условиях, особенно при обследовании детей, подростков, женщин де­тородного возраста. В стоматологии этим вопросам следует придавать особое значение, учитывая близость источников излучения к организму при использовании большинства специальных рентгеновских аппаратов. Поэтому необходи­мы оптимальные стандартизованные схемы исследования различных отделов зубочелюстной системы.

Учитывая, что данное руководство рассчитано на широ­кий круг стоматологов и рентгенологов, мы будем не только Уделять внимание современному состоянию организацион­ных и методических проблем в стоматологии, но и указы-

вать наиболее правильные, с нашей точки зрения, пути ре­шения их в ^ближайшем будущем.

Определяя показания к рентгенологическому исследова­нию в стоматологии, следует исходить из ряда факторов. В первую очередь, необходимо учитывать, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически. Следовательно, рентге­нологическое исследование оказывается важнейшим "при диагностике самого распространенного заболевания зу­бов - кариеса. Оно необходимо для выявления аппрок-симальных и поддесневых кариозных поражений , вторич­ного кариеса под пломбами и коронками, дает ценные све­дения о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба, о глубине полостей, что очень важно не только при фиссурном кариесе, но и при других локализациях процес­са. Данные рентгенографии облегчают осуществление всех видов лечебных процедур, выявляя состояние корневых ка­налов, наличие заместительного дентина. Они важны и для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Возможности рентгенологического метода в диагностике кариеса используются пока не в полном объеме, что застав­ляет рекомендовать не только расширение его применения при лечении кариозной болезни, но и включение ортопан-томографии как наиболее безопасной в лучевом отношении методики в некоторые программы эпидемиологических ис­следований и диспансерных наблюдений.

При осложнениях кариеса, пульпите и периодон­тите рентгенологическое исследование показано для опре­деления наличия характера и распространенности пораже­ний периаликальной костной ткани. Следует учитывать, что периодонтит может развиваться и при частично виталь-ной пульпе, в отсутствие клинической картины пульпита. Следовательно, показания к рентгенологическому изуче­нию периодонтита необходимо расширять, так как это спо­собствует выбору правильного метода лечения осложнен­ных кариозных поражений.

Очевидно, что без рентгенологического исследования не может осуществляться точная диагностика заболеваний пародонта. Показанием к нему является не только де­тальная первичная диагностика, но и оценка результатов ле-

_____7

чения и дальнейшего течения процесса в динамике, которые требуют периодического рентгенологического контроля.

Рентгенологическое исследование должно широко исполь­зоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоя­нии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных рентгенологического исследования опре­деляется возможность проведения дентальной имплантации при полной или частичной адентии и осуществляется конт­роль за состоянием костной ткани челюстей в зоне имплан-тата.

При ортодонтическом лечении только на основании рент­генологических данных может быть получено как полное представление о состоянии временных зубов, положении и степени прорезывания постоянных зубов, оценены возмож­ности их установления в зубной ряд, так и определены осо­бенности формирования и гармоничности развития челю­стей и всего лицевого черепа, которые определяют и пла­нирование ортодонтических мероприятий и их сочетание с хирургическим лечением скелетных нарушений.

В сферу внимания клинической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии входят заболевания лицевого черепа:

травматические повреждения, воспалитель­ные поражения, опухоли, опухолеподобные заболевания, кисты, деформации и систем­ные поражения костей черепа. При всех пере­численных патологических состояниях рентгенологическое исследование является ведущим способом уточненной пер­вичной диагностики, важнейшим подспорьем в оценке эффективности лечебных мероприятий, полноты обратного развития процесса и его динамики, своевременного выявле­ния осложнений. Все перечисленные заболевания являются прямым показанием к тщательному и в части случаев не­однократному рентгенологическому исследованию. Оно является важнейшим способом активного выявления скры­тых очагов одонтогенной инфекции, вызывающей аллер-гизацию и иммунологические сдвиги в организме.

Наиболее строго оцениваются показания к использо­ванию лучевой диагностики у детей и подростков. Они рассматриваются под углом зрения объема ожидаемой

информации и опасности воздействия ионизирующего из­лучения на развивающийся организм и будущее потомство. Вместе с тем, отказаться от рентгенологического исследова­ния челюстно-лицевой области в этой возрастной группе не­возможно. Показаниями к нему являются , нарушений прорезывания и формирования зубов, выявление скрытого кариеса и его осложнений, новообразований, кист и деформаций.

Обосновывая необходимость рентгенологического исследо­вания лиц младших возрастных групп, необходимо особенно четко планировать его тактику, выбирая наиболее безопас­ные и эффективные методики. Таким образом, даже краткий перечень показаний свидетельствует, что без рентгенологи­ческих данных клиническое исследование не может считать­ся полным ни в одном разделе стоматологии.

Направляя больного на рентгенологическое исследование, стоматолог обязательно должен указать цель диагностики и предоставить в распоряжение рентгенолога историю болезни, содержащую необходимые сведения о клиническом статусе, данных анамнеза, состоянии прикуса и лицевого черепа, сли­зистой оболочки рта. Выбор способа рентгенографии является прерогативой рентгенолога, поэтому нет необходимости ука­зывать в направлении, какой снимок должен быть произве­ден. Дав рентгенолаборанту соответствующие указания, рент­генолог обязан проконтролировать правильность и достаточ­ность произведенного исследования и после окончательной обработки снимков дать заключение. Только после этого сни­мок вместе с рентгенологическим заключением поступает в распоряжение клинициста. Прямой контакт стоматолога и рентгенолаборанта допустим только при выполнении экс­тренных снимков пациентам с эндодонтическими инструмен­тами в корневых каналах. В остальных случаях исключение рентгенолога из процесса исследования не только ухудшает методические аспекты и качество диагностики, но и чревато нарушением правил лучевой безопасности процедур.

Необходимо подчеркнуть, что за рентгенологом остается право отказаться от проведения исследования, которое он считает недостаточно обоснованным, нецелесообразным или небезопасным. В этом случае он должен осведомить клини­циста о принятом им решении и обсудить его с ним. Рент­генограмма является документом, который может оказать-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ _____9

ся необходимым не только в конкретной клинической си­туации, но и в будущем. Это обязывает сохранять снимки в архиве в соответствии с установленными правилами, а также с учетом положений о хранении и сборе серебросо-держащих материалов.

На открытие каждого рентгеновского кабинета, нахо­дящегося в государственном или негосударственном сто­матологическом учреждении, а также на использование рентгеновской аппаратуры в стоматологическом кабинете необходимо разрешение СЭС с выдачей технического и сани­тарного паспортов. В качестве единственного нормативного документа в этих случаях используются «Правила устройст­ва и эксплуатации рентгеновских кабинетов», последнее из­дание которых должно выйти в 1998 г. В настоящее время существуют следующие санитарные нормы: площадь рент­геновского кабинета при наличии одного дентального аппа­рата или аппарата для панорамной рентгенографии челю­стей должна быть не менее 10 м 2 , для установки одного ортопантомографа или вместе с дентальным аппаратом тре­буется площадь 20 м 2 . Пультовая комната или отсек долж­ны составлять не менее 5 м 2 . В рентгенодиагностических кабинетах общего профиля дополнительная площадь для дентального аппарата не требуется, а монтаж ортопантомо­графа допустим, если площадь кабинета не менее 55 м 2 . При установке нескольких штативов в одном помещении рассто­яние между ними не должно быть меньше 2 м. Для фотола­боратории минимальной площадью является 6 м 2 . В случае отсутствия специальной пультовой, персонал рентгеновско­го кабинета во время снимков должен находиться за боль­шой защитной ширмой, которая устанавливается не ближе 2-3 м от рентгеновского штатива.

Организация рентгеновского кабинета, оборудованного дентальными аппаратами или ортопантомографами, в жи­лом доме разрешается только в исключительных случаях. При этом между жилыми помещениями и кабинетом по вертикали должен быть промежуток в один этаж. Защита стен процедурной рассчитывается в зависимости от мощ­ности аппарата и для маломощных дентальных штативов, ортопантомографа и панорамного аппарата может не требо­ваться. Обычные деревянные двери должны защищаться из расчета 0,5 мм свинца. Защита окон ставнями осуществля-

10


ГЛАВА 1

ется только при расположении ортопантомографа на пер­вом этаже из расчета 0,25 мм свинца.

Помещение рентгеновского кабинета и фотолаборатории оборудуется повторным контуром заземления, приточно-вытяжной вентиляцией с трехкратным обменом воздуха, деревянным полом в процедурной и плиточным в фото­лаборатории. Последняя должна иметь хорошую световую защиту , подводку горячей и холодной воды, специальные баки-танки с подогревом для проявления и фиксирования снимков, неактиничные фонари и негатоскопы, сухой лабо­раторный стол для перезарядки кассет, светозащитное хра­нилище для неэкспонировайной пленки, сушильный шкаф, лабораторные часы.

В рентгеновском кабинете должны находиться просвинцо-ванные фартуки и юбки для защиты детей и взрослых во вре­мя исследования, заключенные в полиэтиленовые чехлы для предотвращения загрязнения воздуха свинцовой пылью. Ежемесячно следует производить влажную уборку стен ка­бинета для устранения свинцовой пыли.

В табл. 1.1 представлен табель технического оснащения рентгеновских кабинетов стоматологических учреждений разного типа.

Таблица 1.1

Табель оснащения рентгенодиагностических кабинетов стоматологических поликлиник

11

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Окончание табл. 1.1

12


ГЛАВА 1

Расширение стоящих перед черепно-лицевой рентгеноло­гией задач невозможно без существенного видоизменения спектра используемых в широкой практике рентгенологи­ческих методик. В противоположность другим клини­ческим дисциплинам, где разработаны многочисленные новые способы лучевой и нелучевой диагностики, практи­ческая стоматология все еще традиционно базируется на использовании очень небольшого числа способов внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапи-кальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies^inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения пе-риапикальных тканей , поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней - по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Метод является способом близкофокусной контактной рентгено­графии и осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. С этой целью используется выпускаемый с 1982 г. отечественный аппарат 5Д2, имеющий тубус-цен -тратор длиной 15 см (рис. 1.1). Питание током 7 мА осуще­ствляется при стабильном напряжении 50 кВ. Съемка зу­бов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс.

Для сокращения затрат времени выбор уставок произво­дится с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. На последнем расположены также се­тевой выключатель, сигнальные лампы включения сетевого

Рис. 1.1. Отечественный дентальный аппарат 5Д2

напряжения и выносная кнопка управления. Повторный снимок может быть выполнен с перерывом не менее 3 мин (для охлаждения рентгеновской трубки).

Назначение конуса рентгеновской трубки - сохранить постоянным кожно-фокусное расстояние и унифицировать условия рентгенографии за счет коллимации рентгеновско­го пучка. Для этого служит сам конус, изготовляемый из пластмассы, и алюминиевая диафрагма в его основании, фильтрующая рентгеновские лучи и ограничивающая раз­меры поля. Без коллимации пучка рентгеновских лучей Дентальные аппараты при съемке с расстояния 15 см дают круглое поле диаметром до 12 см, которое необходимо уменьшить до 4-6 см. Наиболее эффективное излучение при 50 кВ дает алюминиевый фильтр толщиной 2 и 2,5 мм, если излучение более жесткое.

Аппарат питается от сети напряжением 220 В (допусти­мые пределы изменения ±22 В), частотой 50 Гц (±1 Гц);

сопротивление сети не более 1,6 Ом. Наибольшая потребля­емая мощность не превышает 1,3 кВ-А. Аппарат должен

14


ГЛАВА 1

быть заземлен. Подводка питания и заземление осуществ­ляются через двухполюсную вилку с заземляющим контак­том. Внутри тубуса устанавливаются сменные диафрагмы, создающие в плоскости вершины тубуса круглое поле диа­метром 45 мм или прямоугольное поле сечением 40х45 мм. Без сменных диафрагм рабочий пучок излучения в этой плоскости имеет круглое сечение диаметром 60 мм. Штатив аппарата крепится на высоте 150 см над полом. Подго­ловник закрепляется отдельно на стене в наиболее удобном месте, ориентировочно на высоте 107 см над полом. В ком­плекс аппарата входит рентгенозащитный фартук для пациентов. Масса аппарата не превышает 25 кг.

С 1993 г. выпускается новый отечественный дентальный аппарат 6Д4, имеющий более мощную рентгеновскую труб­ку, которая позволила повысить напряжение при съемке до 60 кВ и использовать тубус длиной 20 см.

Зарубежные дентальные аппараты последнего поколения, как, например, финский аппарат «Минрей» фирмы «Соре-декс» (рис. 1.2), имеют высокочастотную схему выпрям­ления тока, обеспечивающую снижение дозы облучения пациентов, снабжены органавтоматикой, ускоряющей про­цесс исследования, и встроенными микропроцессорами, выдающими значение доз облучения. Напряжение на рент­геновской трубке составляет от 60 до 70 кВ, сила тока номинальная - 7 мА, время экспозиции подбирается в ин­тервале от 0,01 до 1,75 с при кожно-фокусном расстоянии 40 см. После определения оптимальных условий для съем­ки каждой группы зубов данные вносятся в оперативную память микропроцессора, и в последующем от лаборанта требуется только выбрать кнопку с обозначением снимаемо­го зуба. Работа на аппарате может осуществляться с пульта дистанционного управления.

Учитывая отсутствие на протяжении длительного време­ни какого-либо иного способа внутриротовой рентгеногра­фии зубов, этот вид съемки использовали с различными целями. Одной из его задач было получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Ввиду анато­мических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту па­раллельно коронке и корню зуба. При этой методике рент­генография осуществляется лучом, перпендикулярным к

15

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.2. Дентальный рентгеновский аппарат «Миирей» фирмы «Соредекс» с цилиндрическим тубусом длиной 30 см. Аппарат может снимать ся с подставки и крепиться иа стену

биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией на кожу корней зубов.

Для облегчения повседневной работы рентгенолаборантов разработана шкала углов наклона трубки для каждой груп­пы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 °, клыков +45 °, премоляров +35°, моляров +25°, на нижней челюсти для резцов -20°, клыков -15°, премоляров -10°, моляров -5°. Приведенные показатели служат лишь ориентирами, так как совпадение эталонных данных и индивидуальных осо­бенностей случайным.

Больного усаживают таким образом, чтобы среднесагит- тальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная - строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти голову больного незначительно перемеща­ют назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной бы­ла линия, соединяющая угол носа с мочкой уха. Увеличение

16


ГЛАВА 1

Рис. 1.3. Схема соотношений центрального луча, зуба и рентгеновской пленки при съемке по методикам: о - периапикальной рентгено­графии; б - окклюзионной рентгенографии; в - съемки парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния

угла больше необходимого приводит к искажению размеров зубов. Поскольку во время снимка любые движения создают так называемую динамическую нерезкость, необходимо, чтобы голова пациента располагалась на подголовнике.

Для съемки внутриротовых рентгенограмм используются пленки размерами 3,1х4,1 см (стандартные рентгенограм­мы), 2,7х5,4 см (интерпроксимальные), 5,7х7,6 см (окклю-зионные) и 2,2х3,5 см (детские). Качество пленки сущест­венно влияет на информативность снимка. Оптимальные по­казатели дает специальная пакетированная отечественная рентгеновская пленка РЗ-1 и пленки компании Kodak (США) Ultra-speed DF-58 и Ektaspeed Plus EP 21 (см. вклей­ку к с. 24, рис. А и Б). Использование усиливающих экранов позволяет снизить дозу излучения в 8-10 раз. В этих случа­ях формируется изображение и за счет люминесцентного свечения экрана. Условия рентгенографии на аппарате 5Д2 без экранов: 50 кВ, 7 мА, 0,3-1,5 с (2-10,5 мА-с).

Внутриротовые снимки по способу изометрической проек­ции (рис. 1.3, а-в) можно с успехом использовать для опре­деления пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В таких случаях, помимо основного снимка, производят до­полнительную рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Буккально расположенный объект смещается в направлении луча, а лингвально - в противо­положную сторону. То же происходит при краниальном или каудальном смещении луча. Буккально лежащие предметы и в этом случае смещаются по ходу наклона луча.

Методика изометрической съемки разработана для получе­ния изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгено­вской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируют­ся на различные участки пленки и укорачиваются по сравне­нию с истинной их высотой. Расхождение между ними прямо пропорционально величине наклона луча и толщине альвео­лярного края. В области нижних моляров оно может дости­гать, как показали Э. И. Жибицкая (1967), Н. Joung (1965) и др., 0,7 см. Следовательно, методика изометрической съем­ки не может считаться адекватным видом рентгенографии в пародонтологии и часто является источником гипер- и гипо-диагностики. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться (рис. 1.4, а-в).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отде­лов альвеолярных отростков получается на интерпрокси-

Рис. 1.4.

Рентгенограммы фантома челюсти, вы­полненные по методикам: а - окклюзи­онной рентгенографии; б- периапи­кальной рентгенографии; в - съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Меняется поло­жение металлических меток, нанесен­ных на вестибулярную и лингвальную замыкающие кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок в зависи­мости от методики съемки

18


ГЛАВА 1

Рис. 1.5

Интерпроксимальные рентгенограм мы. д - методика получения, б - Интерпроксимальные снимки области премоляров и моляров

мальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920) (bite шш^-рентгенография). Для этого вида рентгенограмм идеально подходят одноименные пленки компании Kodak (США) Bite-wing (Ultra-speed DF-42 и Ektaspeed Plus ЕВ 31Р) размером 2,7х5,4 см (см. вклейку к с. 25, рис. В). При этих снимках используют специальные пленкодержатели, кото­рые позволяют расположить рентгеновскую пленку па­раллельно коронкам зубов на некоторое расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрирова­ны симметричные участки обеих челюстей (рис. 1.5, а и б}. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Используя стандартную технику съемки и фото­обработки пленок, можно объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Методика является также лучшим способом выявления аппроксимального и пришеечного кариеса. Распространенным способом внутриротовой съемки явля­

19

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ется рентгенография вприкус (окклюзионная рентге­нография),с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка - на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага - ре-тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции (рис. 1.6, а и б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда , расположение костных осколков, состояние на­ружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съем­ки. Рентгеновская пленка должна быть большего формата, чем при контактной рентгенографии. Компания Kodak (США) выпускает специальные пленки Ultra-speed DF-50 и Ektaspeed Plus EO 4 IP размером 5,7 х 7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагитталь­ной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа и под углом +80 °. При такой методике получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо­вой полости. Если необходимо захватить только наиболее передние отделы челюсти, то луч центрируют на кончик носа под углом +70° к плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а луч направляют под углом +65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра нижнеглазничного края. Сходная

Кариес составляет самую распространенную группу заболеваний зубов и характеризуется местным разрушением эмали, дентина и це-мента, что обусловливает рентгенологическую картину заболевания.Зубы поражаются у людей любого возраста, но чаще у детей. Дефек-ты в зубах могут быть от едва заметных до выраженных полостей раз-личной формы и величины. Рентгенологическая картина ка-риеса характеризуется дефектом ткани зуба и зависит от формы и глубины кариозной полости.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики кариозных дефектов, локализующихся на контактных поверхностях зуба, в области шейки или корня, под пломбами, корон-ками и т. д. Если кариозные дефекты зубов не будут краеобразую-щими, то рентгенологически диагностировать их очень трудно.

Периодонтит (перицементит) - это воспалительный процесс периодонта в результате проникновения в него инфекции. Начинается он у верхушки корня, а затем распространяется на весь периодон-тальный промежуток.

Острые периодонтиты рентгенологически не распознаются.

Для хронических периодонтитов характерно увеличение размеров и деформации периодонтальной щели, нарушение целости межальвеолярных перегородок и изменение структуры тканей вокруг альвео-лы.

На основании клинико-анатомических изменений выделяют гра-нулирующую, гранулематозную и фиброзную формы хронического пе-риодонтита (И. Г. Лукомский).

Гранулирующая форма периодонтита характеризуется разраста-нием грануляций и гнойным расплавлением тканей вокруг периодонта. Рентгенологическая картина полностью отобража-ет патологоанатомические изменения и проявляется увеличением перидонтальной щели, чаще в области верхушки корня, и разрушением межальвеолярных перегородок.

Гранулематозный периодонтит характеризуется образованием ло-кализованной гранулемы, расположенной у верхушки корня и пред-ставленной на рентгенограмме очагом раздражения или дест-рукции костной ткани неправильной округлой формы с четкими ров-ными контурами. При так называемой кистозной гранулеме дефект имеет шаровидную форму с более резко и четко обозначенными гра-ницами, а нередко и с наличием окружающего склеротического вала.

Фиброзный периодонтит является завершающей фазой острого периодонтита или благоприятным исходом гранулирующего, а иногда и гранулематозного периодонтита и представляет собой наиболее доброкачественную форму хронического периодонтита. Сопровож-даясь развитием грубой волокнистой соединительной ткани при нали-чииотдельных очагов воспалительной инфильтрации, фиброзный пе-риодонтит характеризуется следующей рентгенологической картиной: периодонтальная щель деформирована и неравномерно рас-ширена, замыкающая компактная пластинка не только сохранена, но и часто представляется уплотненной, склерозированной. Длительное течение процесса может сопровождаться гиперцементозом, вследствие него корень зуба представляется утолщенным.

Остеомиелит верхней и нижней челюсти может быть травматическим, одонтогенным и гемато- генным. Травматический остео-миелит встречается часто как осложнение переломов нижней челюсти и пределах зубной ду-ги, а также может быть обу-словлен одонтогенной инфек-цией.

Несмотря на значительные достижения современной хи-рургической стоматологии и наличие большого арсенала анти-биотиков, частота воспалитель-ных осложнений при перело-мах, особенно нижней челюсти, продолжает оставаться доволь-но высокой.

Многие авторы указывают на связь развивающегося остеомиелитического процесса с инфицированием костной ткани из полости рта - II хронических воспалительных очагов в пародонте.

Относительно редкое появление травматического остеомиелита на верхней челюсти обусловлено не только более редким поврежде-нием этой кости, но и особенностями ее кровоснабжения.

В большинстве случаев клинические проявления на первых эта-пах развития остеомиелита отсутствуют, так как они маскируются посттравматическим отеком мягких тканей. Первые рентгенологи-ческие симптомы травматического остеомиелита обнаруживаются че-рез 8—10 дней. К этому времени контуры костных фрагментов стано-вятся неровными и нечеткими, на краевых отделах отломков появля-ются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид пятнистого остеопороза, а затем сливаются и превращаются в очаги деструкции.

Секвестры при травматическом остеомиелите могут образовывать-ся из некротизирующихся мелких осколков или некротизирующих зон костных фрагментов. Рентгенологически секвестры прояв-ляются значительно большей интенсивностью тени по сравнению с плотностью здоровой ткани. Своеобразие строения нижней челюсти способствует образованию очень мелких губчатых секвестров, диагно-стика которых значительно затруднена.

Одонтогенный остеомиелит — воспалительный процесс в костной ткани, обусловленный заболеванием зубов и пародонта. Встречается чаще у детей младших возрастных групп.

Клиническое проявление заболевания и рентгенологические симп-томы его по времени не совпадают. Только на 8—10-й день выявля-ются участки остеопороза, которые быстро превращаются в зоны де-струкции костной ткани, захватывающие большие участки челюсти. Формируются секвестры в губчатом и кортикальном веществе. При своевременном активном лечении после отторжения секвестров в зоне остеомиелитического процесса у детей наблюдается быстрое восста-новление костной ткани.

Наиболее редко встречается гематогенная форма остеомиелита челюстей; Заболевают люди молодого возраста, чаще мужчины. Протекает заболевание! с высокой температурой тела, явлениями интоксикации.

Первые рентгенологические симпто-мы появляются на 8—10-й день. Гема-тогенный остеомиелит характеризует-ся обширностью патологических изме-нений, нередко захватывает почти пол-ностью кость. Участки остеопороза сли-ваются и образуют множественные очаг деструкции КОСТНОЙ ткани, с наличи-ем секвестров различной величины и формы. Периостит обнаруживается при

переходе в хроническую фазу.

Хронический остеомиелит характеризуется наличием как некроти-ческих и деструктивных изменений, так и регенеративных процессов.

Рентгенологически выявляют обширные участки деструк-ции нижней челюсти с наличием секвестров, придлительном течении заболевания и хорошо выраженных регенеративных процессах кост-ная ткань неравномерно уплотняется, склерозируется.

Осложнения остеомиелита в челюстных костях встречаются редко. При остеомиелите нижней челюсти могут наблюдаться пато-логический перелом и образование ложного сустава. Остеомиелит верхней челюсти может распространиться на верхнечелюстную пазу-ху, небо и полость носа. Нередким осложнением при остеомиелите че-люстей являются свищи.

Пародонтоз . В основе заболевания лежит дегенеративно-дистро-фический процесс в окружающих зуб тканях, который носит прогрес-сирующий характер и поражает одновременно альвеолярные отрост-ки обеих челюстей. Заболевание сопровождается расшатыванием зу-бов, а затем из десневых карманов появляются серозные и гнойные выделения.

Этиология и патогенез заболевания не выяснены. Большинство отечественных ученых рассматривают пародонтоз как нарушение нейротрофической функции. Большое значение имеет нарушение трофи-ки пародонта при склерозе артериол альвеолярного отростка, при-чем немаловажная роль в этом отводится нейрогенным факторам.

Представлены сведения об основных и специальных методах лучевого исследования, используемых в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Рассмотрены диагностические возможности методов и определены показания к их применению. Освещены также возможности современных методов – компьютерной томографии, ультразвукового исследования.

И.И. Сергеева, Т.Ф. Тихомирова, В.В. Рожковская, Н.А. Саврасова, Белорусский государственный медицинский университет

Presented are the data on the basic and special methods of beam research used in diagnostics of diseases of maxillofacial area. Diagnostic opportunities of methods are considered and indications to their application are determined. Opportunities of modern methods - a computer tomography, ultrasonic research are covered also.

Key words: roentgenography, intraoral roentgenography, a linear, panoramic and computer tomography, ultrasonic diagnostics.

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются:

· обзорная рентгенография;

· внеротовая рентгенография зубов и челюстей;

· внутриротовая рентгенография.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ могут выполняться в трех проекциях - прямой, боковой и передней полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.

ВНЕРОТОВЫЕ (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Для изучения состояния ВНЧС могут быть примененены специальные укладки по Шюллеру, по Парма. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.

ВНУТРИРОТОВАЯ рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии, используемые с целью изучения состояния зубов, пара- и периодонта:

1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.

2. Интерпроксимальная рентгенография.

3. Рентгенография вприкус (окклюзионная).

4. Рентгенография с увеличеннием фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики – получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии – центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение – 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка – 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».

В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики – ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения являлась рентгеновская пленка, то при цифровой - это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами цифровой рентгенографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации. Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики.

Подобные системы используются широко и в стоматологической практике: это рентгеновские аппараты фирмы «Simens», аппараты финского производства «Дигора» и др. С их помощью можно получить внутриротовые рентгенограммы и панорамные томограммы.

Защита от рентгеновского излучения

Широкое применение рентгенологических исследований в стоматологии требует тщательного контроля за дозами, учитывая, что значительное число больных составляют лица детского и молодого возраста. Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений, связанных с рентгенологическими исследованиями, не вызывает непосредственных лучевых реакций, но может обусловить так называемые стохастические отдаленные последствия в виде индуцированных злокачественных заболеваний, генетических последствий, сокращения срока жизни и пр.

Лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных и наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации органов (хрусталик глаза, головной мозг, щитовидная железа и др.).

Как видно из приведенной таблицы, особенно велики дозовые нагрузки при исследовании всего зубного ряда, выполненного на аппарате типа 5Д-1 и 5Д-2м без дополнительной защиты. Резко снижает лучевую нагрузку на пациента исследование с помощью ортопантомографа. Дополнительное экранирование, в том числе щитовидной железы, делает исследование еще более безопасным.

Таким образом. радиационная безопасность пациентов может быть обеспечена следующими путями:

· знанием врачом-стоматологом оптимальных алгоритмов обследования пациентов с различными видами патологии,

· знанием врачом-стоматологом величин радиационной нагрузки при различных методах рентгенологического исследования,

· экранированием жизненно важных и высокочувствительных органов пациента,

· диафрагмированием поля облучения,

· сокращением до минимума времени исследования, что обеспечивается качеством пленки и усиливающих экранов.

Специальные методы исследования

ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ (рис.1) – методика, позволяющая получить на одной пленке развернутое (несколько увеличенное) изображение одной из челюстей.

Рис.1. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти

Для получения изображения применяется рентгеновский аппарат со специальной острофокусной рентгеновской трубкой. Анод рентгеновской трубки во время съемки вводится в полость рта пациента. При съемке верхнего зубного ряда фокус трубки располагают над языком на уровне пятых зубов, для съемки нижнего ряда – в области уздечки под языком. Рентгеновская пленка форматом 18х24 см помещается в гибкую полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности. Во время съемки больной прижимает руками кассету к коже вокруг исследуемой области лица. Если кассета фиксирована неплотно, изображение структуры костей получается нечетким.

Поскольку фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, а пленка находится на некотором расстоянии от зубов, обусловленном толщиной мягких тканей, изображение получается увеличенным почти в два раза. Благодаря этому обстоятельству на панорамных снимках различимы мелкие детали, плохо видимые на обычных рентгенограммах.

На панорамных снимках верхней челюсти получается также изображение верхнечелюстных пазух, полости носа, бугров верхней челюсти и скуловых костей. На нижней панорамной рентгенограмме хорошо видны нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, воспалительные процессы, кисты, новообразования и травматические повреждения челюстей. Однако для оценки степени резорбции межальвеолярных гребней этот метод не пригоден.

Недостатком панорамной рентгенографии является также невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки.

Существенному облучению при этом методе исследования подвергается слизистая оболочка полости рта, поэтому панорамную рентгенографию рекомендуется использовать только при показаниях и не более 1-2 раз в год для каждого пациента. Дополнительная защита при этом виде рентгенографии малоэффективна, т.к. облучению подвергаются органы полости рта, находящиеся вне защитной зоны.

Следует иметь ввиду, что данная методика, в связи с появлением в последние годы более современных способов исследования, используется редко.

ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ или послойная рентгенография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в синхронном перемещении трубки и пленки относительно больного. Четким получается изображение слоя, расположенного на уровне геометрической оси вращения рычага. Остальные элементы объекта размазываются в результате эффекта динамической нерезкости. Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30-60 є, толщина среза – 0,2-0,5 см. Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза.

В стоматологии томография применяется для изучения ВНЧС, при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, воспалительных процессах и может выполняться в прямой и боковой проекциях. В последние 10-15 лет широкое применение в практике получила ЛИНЕЙНАЯ ЗОНОГРАФИЯ – послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (как правило, 8є). Преимуществом зонографии является получение более «толстых» срезов, что позволяет сократить число снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в плане лучевой нагрузки и получить такую же информацию, какую дает серия томограмм.

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ (панорамная томография) (рис.2) – метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке. Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (270є). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Рис.2. Панорамная томограмма нижней зоны лица

Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области.

К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур в некоторых типах аппаратов.

Метод ПАНОРАМНОЙ ЗОНОГРАФИИ (рис.3) является разновидностью ортопантомографии, позволяющей получить изображение более толстого слоя объекта (до 3 см), что повышает информативность метода.

Рис.3. Панорамная зонограмма средней зоны лица

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ – методика позволяющая получить изображение анатомических структур с минимальным проекционным увеличением. При телерентгенографии объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на расстояние 2-2,5м и более. Увеличение изображения составляет 2-4% и им практически можно пренебречь. Телерентгенограммы черепа выполняют на пленках размером 24х30см. На снимках должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мягкое небо, язык, задняя стенка глотки. При необходимости мягкие ткани маркируют вязким контрастным веществом (йодолипол, барийодол и др.), на мягкое небо также наносят рентгеноконтрастные метки. В последующем по определенной схеме выполняют краниометрические расчеты. Несмотря на погрешности, возникающие при анализе телерентгенограмм, методика широко применяется в ортодонтии для диагностики и планирования лечения аномалий прикуса, а также для планирования хирургического лечения при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Он основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости.

Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно-лицевой области не требует специальной подготовки.

КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов.

Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект сп’ина возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию.

МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок).

Методики искусственного контрастирования

Искусственное контрастирование широко используется в практической работе при исследовании: протоков слюнных желез (сиалография), свищевых ходов (фистулография), верхнечелюстных пазух (гайморография) и пр.

СИАЛОГРАФИЯ. На обзорных рентгенограммах слюнные железы обычно не видны, обнаружить можно лишь тени рентгеноконтрастных слюнных камней. Для исследования протоков слюнных желез в устье протока с помощью иглы с тупым концом или через тонкий катетер вводят 1,5-3 мл контрастного вещества до появления чувства напряжения в области железы. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др.). Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях. Для получения контрастного изображения одновременно всех больших слюнных желез показана также ортопантомография. Сиалография применяется для диагностики слюннокаменной болезни, воспалительных и опухолевых процессов.

ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ – методика заключается в одновременном введении в протоки слюнных желез липойодола, а в окружающие железу ткани – кислорода. Данная методика наиболее информативна в диагностике опухолевых процессов слюнных желез.

ФИСТУЛОГРАФИЯ – заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. В качестве контрастного вещества используется подогретый йодолипол. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

АРТРОГРАФИЯ применяется для изучения состояния ВНЧС и в первую очередь для уточнения состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана вводят 0,8-1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом.

АНГИОГРАФИЯ – методика исследования сосудов челюстно-лицевой области с использованием водорастворимых и неионных контрастных веществ (кардиотраст, верографин, гипак, омнипак, ультравист и др). Методика выполняется в условиях рентгенооперационной.

Ангиография применяется для диагностики заболеваний и аномалий сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа). В практике челюстно-лицевой хирургии данная методика применяется достаточно редко.

ГАЙМОРОГРАФИЯ – рентгенологическое исследование верхнечелюстных синусов после введения в них контрастного вещества путем прокола ее стенки, через лунку удаленного зуба (при наличии сообщения с синусом) или через свищевой ход. После аспирации содержимого пазухи вводят 3-7 мл слегка подогретого контраста (йодолипол, йодипин, липийодол и др.). Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. Методика показана для диагностики кист, полипов пазух, продуктивных форм гайморита, опухолевых заболеваний.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 Мгц и формирования линейного (статического) или многомерного (динамического) изображения. Метод отличается безвредностьью и информативностью при изучении мягких тканей. Достаточно широко используется при диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов.

Список литературы

1. Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.0019 / ЦНИИС МЗ РФ. - М., 1998. – 29 с.

2. Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи / А.Г. Приходько, Ю.П. Ефимцев, В.В. Баженов и др.// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1991. - № 4. - С.38-43.

3. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология и рентгенология./ Линденбратен Л.Д., Королюк И.П – М. Медицина, 1993. – С. 438-504.

4. Ортопантомография в стоматологии: Метод. рекомендации / МЗ СССР; Разраб. ЦНИИ стоматологии; Сост.: Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая, А.П. Аржанцев, Э.Г. Чикирдин. – М., 1989. - 17 с.

5. Рабухина Н.А. Зонография челюстно-лицевой области на панорамном томографе “Зонарк” / Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1986. - № 3. – С. 27-31.

6. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. – М.: ООО “Мед. информ. агентство”, 1999. – 452 с.

7. Радиационная безопасность в челюстно-лицевой рентгенологии / Н.А. Рабухина, Р.В. Ставицкий, Э.В. Сахарова и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1993. - № 3. - С. 55-57.

8. Рабухина Н.А. Современное состояние челюстно-лицевой рентгенологии // Новое в стоматологии. - 1993. - № 1. - С. 2-18.

9. Bergstedt H. Zonarc: a new unit for X-raytomography of the skull and cervical spine / H. Bergstedt, M. Heverling // Electromedica. - 1985. – Vol. 53, № 4. - P. 168-173.

10. Radiation doses during panoramic zonography, linear tomography and plain film radiography of maxillo-facial skeleton / P. Paukku, J. Gothlin, S. Totterman e.a. // Eur. J. Radiol. – 1983. - Vol. 3, № 3. – P. 239-241.