Цмв колит. Чем лечится цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)? ЦМВ у беременных

01.07.2020

Лечение Цитомегаловирусной инфекции:

Представляет определённые трудности, так как интерферон и многие противовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффективными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало резуль¬тативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспективы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отяго¬щенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).

Мононуклеозоподобные формы инфекции специфического лечения не требуют.

Для терапии тяжелых форм ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц и внутриутробной ЦМВИ у новорожденных используют ганцикловир. Он подключается в цикл размножения вируса и прерывает его. После отмены ганцикловира возможны рецидивы. Препарат имеет ряд побочных эффектов в виде нейтропении, тромбоцитопении, поражения печени и почек, поэтому детям его назначают по жизненным показаниям. Лечение проводят под контролем анализа крови каждые два дня.

Эффективным считается назначение интерферонов.

На современном этапе важным является комбинирование противовирусных препаратов с интерферонами, что способствует элиминации ЦМВ (сочетание ацикловира с a-интерфероном), а также взаимопотенцирует противовирусное действие, снижает токсичность препаратов (ганцикловир с индукторами интерферона, наиболее удачна его комбинация с амиксином). Одновременно назначают средства для коррекции иммунной дисфункции.

Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 10 дней. Он содержит 60% специфических к ЦМВ антител.

Неспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (Сандоглобулин) назначают для профилактики ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц. Их эффективность ниже, чем специфических иммуноглобулинов.

Эффективным для профилактики ЦМВИ у серонегативных реципиентов является использование иммуноглобулинов в комбинации с ацикловиром или валацикловиром.

Вагинально используют 0,25% бонафтоновую, оксолиновую, риодоксолевую, 0,5% теброфеновую, флореналевую, 1% интерфероновую, 3-5% ацикловировую мази 3-5 раз в день в течение 12-15 дней (мази необходимо менять каждые 10-14 дней).

У людей с иммунодефицитами цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев протекает в генерализованной форме с поражениями различных внутренних органов. Прогноз в этом случае неблагоприятен, течение болезни является очень тяжёлым, а процент летальных исходов - достаточно велик. По статистике, в США 90% больных СПИДом погибают от цитомегаловирусной пневмонии. Но и помимо воспаления лёгких у больных с иммунодефицитами могут возникать другие многочисленные осложнения.

Осложнения при заболевании ЦМВ-инфекцией

К наиболее распространённым осложнениям цитомегаловирусной инфекции относятся:

Желтуха . У новорожденных она чаще всего протекает в лёгкой и смазанной форме, диагностируемой только по повышению количества печеночных ферментов в крови.
Цитомегаловирусный энцефалит , выражающийся в головных болях, сонливости, повышении температуры тела, нарушениях подвижности разных частей тела.
Пневмония , почти всегда – атипичная, сопровождающаяся недомоганием, высокой температурой , болями в суставах и мышцах, кашле.
Нарушения пищеварения , чаще всего вследствие гастроэнтерита. Появляются боли в желудке и кишечнике, тошнота, рвота, диарея.
Цитомегаловирусный ретинит – поражение сетчатки глаза. При нём у больных обычно появляются «мушки» перед глазами, затуманенность, резкое падение остроты зрения. Без лечения ретинит приводит к полной слепоте через 4-6 месяцев, и потому при первых же намёках на развитие болезни необходимо как можно скорее обращаться к врачу. По статистике, 20% больных СПИДом полностью теряют зрение именно из-за этого осложнения.

У новорожденных детей наиболее частыми осложнениями цитомегаловирусной инфекции являются пневмония, желтуха и энцефалит. Последний при отсутствии лечения может приводить к некрозу тканей мозга с образованием кальцификатов, и впоследствии – к развитию нарушений в нервной системе.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Обычно диагностику цитомегаловирусной инфекции проводят только в тех случаях, когда эта болезнь может быть действительно опасной – у беременных женщин, новорожденных детей и больных иммунодефицитами. У них для выявления в организме цитомегаловируса отбирают порцию слюны, спермы, крови, влагалищной жидкости или околоплодных вод, а затем используют следующие методы диагностики:

Культуральный метод , самый точный и специфичный. При нём обычно на куриный эмбрион подсаживают часть материала, взятого у больного, и по скорости и характеру гибели эмбриона делают вывод о типе вируса.
Полимеразная цепная реакция, или ПЦР , заключающаяся в многократном клонировании ДНК вируса с помощью специальных ферментов. Если самого ДНК цитомегаловируса в исследуемом материале нет, то и тест ничего не покажет.
Серологические методы , заключающиеся в выявлении в плазме крови антител, специфичных к цитомегаловирусу. На стадии первичного обострения инфекции количества этих антител в крови максимальны, но и в латентной фазе найти их тоже можно.

У новорожденных детей цитомегаловирусную инфекцию можно диагностировать и без выявления специфических антител. У них с разницей в 30 дней берутся две пробы крови и оценивается титр IgG вообще. При увеличении его значения более чем в 4 раза обычно считают ребёнка заражённым. Кроме того, если специфичные к цитомегаловирусу антитела обнаруживаются у ребёнка в первые три недели жизни, то можно говорить о врожденной ЦМВ-инфекции.

Методы и схемы лечения цитомегаловирусной инфекции

Как и диагностика цитомегаловирусной инфекции, лечение её требуется только у людей, находящихся в группе риска развития осложнений.

При обычном неосложнённом мононуклеозоподобном синдроме следует проводить лечение, аналогичное лечению вирусной ангины : принимать препараты, направленные на снижение температуры и снятие воспаления горла и гайморовых пазух, пить большое количество жидкости, обеспечить больному покой.

К наиболее распространённым средствам лечения ЦМВ-инфекции относят антивирусные препараты и специфические иммуноглобулины. Первые блокируют размножение вируса благодаря связыванию специфических белков, необходимых ему для репликации. Вторые обеспечивают прямое уничтожение вирусных частиц и работают так же, как и специфические иммуноглобулины самого организма.

Сразу следует отметить, что несмотря на принадлежность цитомегаловируса к группе герпесвирусов, распространённые и эффективные против вирусов простого герпеса Ацикловир, Валацикловир и Фамвир против него не действуют. Их действие основано на связывании протеина, специфичного именно для вирусов простого герпеса, отличного от такового для цитомегаловируса. Соответственно, даже при их наличии в организме цитомегаловирус будет продолжать успешно размножаться.

Эффективными же антивирусными средствами против цитомегаловирусной инфекции являются:

Ганцикловир - достаточно мощный препарат, обладающий, тем не менее, большим количеством побочных эффектов. На его основе выпускается лекарство Цимевен. Для лечения цитомегалии используются препараты Ганцикловира для внутривенного введения. Людям без иммунодефицитов использовать Ганцикловир нельзя, а беременным и кормящим женщинам разрешается его употребление только по рекомендации врача. Людям с нарушениями работы почек требуется корректировка доз препарата, а у многих пациентов приём Ганцикловира приводит к анемии, тромбоцитопении, нейтропении, поносу и рвоте, кожному зуду. При лечении Ганцикловиром кормящей матери грудное вскармливание необходимо прекращать. Принимают Ганцикловир из расчёта 5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки на протяжении 2-3 недель. После этого проводят поддерживающий курс с такой же дозировкой один раз в день на протяжении установленного врачом срока.
Фоскарнет , тоже достаточно эффективное средство , применяемое чаще всего для лечения больных с ВИЧ-инфекцией. У него тоже имеются побочные эффекты в виде тошноты, нарушения мочеиспускания, язв половых органов и нефротоксичности. Из-за этого принимать Фоскарнет можно только по согласованию с врачом.
Панавир , тоже применяемый в виде инъекций. Не рекомендуется для приёма беременным женщинам. Инъекцирование необходимо проводить с интервалом в 48 часов.
Цидофовир .

Из иммуноглобулинов для лечения цитомегаловирусной инфекции применяются в основном Цитотект и Мегалотект. Их тоже вводят в организм внутривенно ориентировочно по 1 мл на кг массы тела, со скоростью не более 20 капель в минуту.

На время лечения цитомегаловирусной инфекции больного необходимо изолировать от окружающих и обеспечить личной посудой и предметами обихода. Делается это в первую очередь для безопасности самих окружающих.

Профилактика ЦМВ-инфекции

Профилактика цитомегаловирусной инфекции заключается в первую очередь в соблюдении правил личной гигиены. Так, беременным или людям с иммунодефицитами необходимо воздержатся от посещения детских коллективов, пользоваться только личной посудой, одеждой и бытовыми предметами.

Профилактика ЦМВ-инфекции у новорожденных требуется только при сниженном у них иммунитете. Если малыш здоров, то заражение цитомегаловирусом обеспечит надёжный пожизненный иммунитет у него, и потому не стоит прекращать кормление грудью при наличии у матери цитомегаловирусной инфекции.

Для более надёжной профилактики ЦМВ-инфекции у больных с иммунодефицитами следует вводить Цитотект внутривенно по 1 мл на кг тела с интервалами в 2-3 недели. При пересадке костного мозга инъекцию следует делать накануне операции, при трансплантации внутренних органов - в день операции. Допускается употребление таблетированного Ганцикловира в количествах, рекомендованных врачом.

И, разумеется, для того, чтобы цитомегаловирусная инфекция не причинила особых хлопот при заражении в любом возрасте, необходимо поддерживать крепкий иммунитет: употреблять много свежих фруктов и овощей, много двигаться и бывать на свежем воздухе , быстро вылечивать различные «мелкие» заболевания, поддерживать организм витаминами в холодный период года. При таком подходе цитомегаловирусная инфекция останется малозаметной болезнью, не причиняющей неприятностей и не омрачающей нормальную полноценную жизнь.

При врождённой цитомегаловирусной инфекции характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая цитомегаловирусная инфекция у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен. Выраженные симптомы цитомегаловирусной инфекции в первые недели жизни имеют 10-15% инфицированных цитомегаловирусом новорождённых. Для манифестной формы врождённой цитомегаловирусной инфекции характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов. Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома , снижения слуха. Цитомегаловирусная инфекция - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока. ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной цитомегаловирусной инфекции, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения. При внутриутробном заражении цитомегаловирусом возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8-15% случаях антенатальная цитомегаловирусная инфекция, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха. снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК цитомегаловируса в период от момента рождения ребёнка до 3 мес жизни. Дети с врождённой цитомегаловирусной инфекции должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3-5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения.

При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2-10% случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых цитомегаловирусом во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3-5-й нед жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха. гепатоспленомегалия, нефропатия. поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Цитомегаловирусная инфекция носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от цитомегаловирусной инфекции приходится на возраст 2-4 мес.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции приобретённой у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз. атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию. артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая цитомегаловирусная инфекция переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие лммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации цитомегаловируса. появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции. При реинфекции манифестация цитомегаловирусной инфекции происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.

Для цитомегаловирусной инфекции у лммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появляются симптомы цитомегаловирусной инфекции в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38.5 С, реже - потливости по ночам, артралгии и миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром». У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре . С цитомегаловирусной инфекцией связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие дыхательной недостаточности , респираторного дистресс-синдромма и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных цитомегаловирусной инфекцией варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзируюшего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.

Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. Цитомегаловирус - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками цитомегаловирусного эзофагита выступают лихорадка. загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина цитомегаловирусного колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.

Гепатит - одна из основных клинических форм цитомегаловирусной инфекции при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при цитомегаловирусной инфекции - частое вовлечение в патологический процесс желчных путей . Цитомегаловирусный гепатит характеризуется мягким клиническим течением , но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных цитомегаловирусной инфекцией обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к цитомегаловирусу обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при цитомегаловирусной инфекции у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных цитомегаловирусной инфекцией сиалоаденит не характерен.

Цитомегаловирус - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК цитомегаловируса в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. Цитомегаловирусный адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем - и на все слои коры.

Манифестная цитомегаловирусная инфекция нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита. миелита, полирадикулопатии, полинеиропатии нижних конечностей . Для цитомегаловмирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, реже парез глазодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе (личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших цитомегаловирусный энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития. Исследования спинно-мозговой жидкости показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз. нормальное содержание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинеиропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезиеи, гиперестезией, каузалгией. гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В спинно-мозговой жидкости больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Цитомегаловирус принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением цитомегаловирусной инфекции. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинеиропатии или полирадикулопатии. в дальнейшем. в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу . В спинно-мозговой жидкости определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

Цитомегаловирусный ретинит - самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой цитомегаловирусной инфекцией, в единичных случаях - у беременных. Больные отмечают следующие симптомы цитомегаловирусной инфекции: на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Начальная патология одного глаза через 2-4 мес приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе цитомегаловирусный ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстановления иммунной системы.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выраженной врождённой цитомегаловирусной инфекцией. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц с манифестной цитомегаловирусной инфекцией. В основе связанных с цитомегаловирусрм дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

Ряд работ демонстрируют роль цитомегаловируса как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов. почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный цитомегаловирусной инфекцией, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность . У больных цитомегаловирусной инфекцией часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.

И жалоб больного, а так же на результатах лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции

Как правило, инфекционные заболевания диагностируются посредством серологического анализа крови, в котором определяются специфические антитела к данному возбудителю. В случае с цитомегаловирусной инфекцией стандартные серологические методы диагностики не столь информативны. Приходится определять более подробно количество, виды антител. Подробнее об этом мы напишем в продолжение статьи.

Серологические исследования

Серология – вид лабораторных исследований крови на предмет выявления иммуноглобулинов (антитела ). Антитела по строению делятся не несколько классов – в контексте диагностики ЦМВ нас интересуют IgG и IgM . Так же антитела одно класса могут отличаться по специфичности в отношении какого либо заболевания – к примеру, антитела к вирусу, к вирусу, к цитомегаловирусу. В ряде случаев в процессе диагностики возникает необходимость исследования некоторых функциональных особенностей антител – такие как аффинность и авидность (об этом позже ).

Выявление IgG свидетельствует о перенесенном в прошлом инфицировании и контакте иммунной системы с. Однако диагностической ценности данный анализ не имеет. Большую диагностическую ценность имеет количественный анализ IgG – повышение титра антител в 4 раза от исходного является признаком активности инфекции или первичного поражения.

Выявление IgM является признаком активной инфекции или первичного поражения. Данный класс антител первым синтезируется иммунными клетками в ответ на контакт с инфекционным агентом. Это происходит спустя несколько дней после первичного контакта.
Однако количественный анализ на IgG позволяет выявить активный процесс или первичное инфицирование лишь при проведении серии анализов в течение длительного времени (оценка динамики титра антител ), а при данном заболевании диагноз должен быть выставлен как можно быстрее. Потому в серологическом обследовании выявляются такие свойства антител как: аффинность и авидность .

Аффинность – степень сродства антитела антигену (компонент вируса ). Иными словами – насколько антитело специфично по отношению к возбудителю.

Авидность – прочность соединения в комплексе антитело – антиген.
Между данными понятиями имеется прямая взаимосвязь – чем лучше антитела соответствует антигену, тем прочнее их связь при взаимодействии. И авидность и аффинность помогают определить возраст антител – чем старше антитело, тем ниже данные показатели. На ранней стадии заболевания организмом вырабатываются низкоаффинные антитела и IgM , которые сохраняют свою активность в течение нескольких месяцев. На следующем этапе иммунные клетки синтезируют высокоаффинный IgG , который и может сохраняться в крови годами, но при этом с возрастом та аффиннсть данных антител так же снижается. Потому, анализируя свойства антител можно выявить давность инфицирования, форму и стадию заболевания.
Серологическое обследование провидится иммуноферментным способом, с использованием дополнительных лабораторных исследований свойств антител.

Культуральное обследование

При данном методе обследования производится забор биоматериала, в котором предполагается высокая концентрация возбудителя (слюна, кровь, сперма, шеечная слизь , околоплодные воды ). Далее забранный материал помещается на специальную среду. Затем следует инкубация – в течение недели и более питательная среда помещается в термостат, где созданы необходимые условия для размножения вируса. Далее происходит изучение питательной среды и клеточного материала питательной среды.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

При данном обследовании производится поиск генетического материала вируса. Однако данное обследование в случае позитивного результата не позволяет отличить первичное инфицирование от рецидивирующего течения болезни в стадии обострения. Хотя достоверность и чувствительность метода высока и позволяет выявить инфекцию даже при низкой ее активности.

Из предоставленной информации понятно, что лабораторная диагностика имеет смысл в том случае, если симптоматика заболевания не специфична или необходимо выявить излеченность заболевания после проведенного курса лечения. Так же желательно уже на этапе планирования беременности произвести анализы на ЦМВ инфекцию обоим будущим родителям, ведь наибольшую опасность данная инфекция представляет для плода в период.

Расшифровка анализа на цитомегаловирус с учетом риска для плода

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Необходимо знать, что цитомегаловирусная инфекция не лечится медикаментозно. То есть при данном заболевании медикаментозное лечение может лишь помочь иммунной системе бороться с вирусом, но однажды инфицировавший человека вирус, как правило, остается в теле хозяина всегда. В этом нет ничего страшного – ведь инфицированность данным вирусом достигает 95% от всего населения земли.

Важное значение в определении сроков лечения и профилактики имеет состояние иммунной системы пациента, для женщин имеет большое значение подготовка к беременности или развивающаяся беременность. В отношении беременности стоит отметить, что угрозу развитию малыша представляет лишь первичное инфицирование в период беременности или зачатия, а так же обострение заболевания в период беременности. В высоком проценте случаев данное заболевание приводит к спонтанному аборту или развитию врожденных пороков и уродств новорожденного.

Показания к назначению лечения:
1. Выявление первичного инфицирования с выраженной симптоматикой заболевания.
2. Выявление обострения заболевания или первичного инфицирования при планировании беременности или развивающейся беременности.
3. Среди лиц с иммунодефицитным состоянием.

Принципы лечения ЦМВ:

1. Поддержание иммунитета на высоком уровне. Данное условие обязательно для успешной борьбы с вирусом. Дело в том, что все применяемые медикаменты не уничтожают вирус самостоятельно, а лишь помогают иммунной системе бороться с ним. Потому, от того, как иммунная система будет подготовлена, будет зависеть исход заболевания. Для повышения важно вести активный, рационально питаться, соблюдать рациональный режим труда и отдыха. Так же, немаловажное влияние на состояние иммунитета имеет психоэмоциональный настрой – переутомление, частые значительно снижают иммунитет.

2. Применение иммуномодулирующих препаратов. Данные медикаменты оптимизируют состояние иммунитета, повышают активность иммунных клеток. Однако эффективность данных препаратов оспаривается многими специалистами по причине достаточно скромного эффекта от проводимого лечения. Потому применение данных препаратов скорее подходит для профилактики иммунодефицита, нежели при лечении заболевания в остром периоде.

3. Антивирусные препараты. Данные медикаменты вмешиваются в процессы размножения вируса и инфицирования новых клеток. Назначение данного лечения необходимо при тяжелых формах заболевания в связи с высокой токсичностью данных препаратов и высоким риском развития побочных эффектов.

В заключение хотелось бы добавить, что цитомегаловирусная инфекция, выявляемая при лабораторных исследованиях , но не проявляющая себя не требует лечения. Процент инфицированных людей (у которых выявляется IgG к данному вирусу ) достигает 95%, потому нет ничего удивительного, что и у Вас обнаружится инфицированность. Лечение и профилактика заболевания в большинстве случаев представляет собой мероприятия для стимуляции и поддержания иммунитета. Угрозу данное заболевание представляет для лиц с иммунодефицитом и для беременных женщин.

Цитомегаловирусная инфекция может быть выявлена в любом возрасте, даже у еще не рожденного ребенка . Симптомы цитомегаловирусной инфекции разнообразны и не специфичны, их выраженность зависит от состояния иммунитета.

Пути заражения

Цитомегаловирус относится к семейству крупных герпесвирусов и поражает только человека. В естественных условиях он внедряется через слизистые оболочки и микроповреждения на коже, но при медицинских вмешательствах может попасть сразу в кровоток. Контагизность у возбудителя небольшая, что означает невысокий риск заражения при единичном контакте с вирусом.

Пораженные возбудителем клетки значительно увеличиваются в размерах и приобретают характерный вид совиного глаза. Поэтому заболевание назвали цитомегалией («болезнью больших клеток»), а выделенный возбудитель – цитомегаловирусом. Он внедряется в клетки всех органов и может длительное время находиться внутри них в дремлющем состоянии. Поэтому человек может быть носителем инфекции, заражая окружающих и даже не подозревая об этом.

Передача инфекции возможна воздушно-капельным путем , при половых контактах, во время переливания крови и некоторых ее компонентов, при трансплантации донорских органов и иногда контактно-бытовым путем . А у детей цитомегаловирусная инфекция нередко является следствием внутриутробного проникновения вируса или контакта с зараженными . Младенец также заражается оральным путем во время грудного вскармливания.

Что происходит в организме при заражении

После проникновения через эпителиальный барьер вирус проникает в близлежащие клетки и заставляет их воспроизводить его генетический материал. После разрушения из зараженной клетки выходят свежеобразованные вирусы. Развивающаяся местная воспалительная реакция стимулирует первичный ответ иммунной системы.

Начинаются вырабатываться специфические антитела и активируются лимфоциты, которые способны напрямую уничтожать вирусные частицы. Это не может обеспечить полное устранение возбудителя из организма, но создает неблагоприятные условия для его размножения (репликации). Поэтому невозможно самостоятельно излечиться от этой инфекции, при сильном иммунитете вирус будет присутствовать в организме и не давать о себе знать.

Когда сдерживающей силы иммунитета недостаточно, происходит генерализация цитомегаловирусной инфекции. Возбудитель распространяется по организму, циркулирует в крови и лимфе, поражает все органы. При появлении признаков заболевания после периода латентного течения говорят о реактивации вируса. Возникает вторая волна иммунного ответа, вновь начинает вырабатываться тот же класс антител, что при первичном заражении.

К распространению и активации цитомегаловирусной инфекции предрасполагают различные относительные и абсолютные иммунодефицитные состояния, они возникают в следующих случаях:

наличие ВИЧ-инфекции;
при проведении иммуносупрессивной терапии после трансплантации;
во время беременности;
снижение иммунитета при наличии очагов хронических инфекций;
истощения, авитаминоза, интоксикаций;
у пациентов на гемодиализе;
при злокачественных новообразованиях.

Чем сильнее иммунодефицит, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиническая картина

При подозрении на цитомегаловирусную инфекцию следует помнить, что это такое заболевание, которое не имеет однозначных симптомов и требует обязательной лабораторной диагностики.

У взрослых и детей после 2–3 лет вскоре после заражения может развиться мононуклеозоподобное состояние с интоксикацией, увеличением лимфатических узлов и печени, появлением в крови мононуклеаров. В отличие от мононуклеоза, ангины при этом нет. Иногда появляется только лихорадка и интоксикация, что напоминает ОРЗ. Встречается и изолированное воспаление слюнных желез.

Генерализация инфекции приводит к множественному поражению органов, при этом могут обнаруживаться:

гепатит;
пневмония с затяжным атипичным течением и двусторонним поражением легких;
нефрит с развитием почечной недостаточности;
некротическое поражение надпочечников, что может приводить к выраженным гормональным нарушениям;
воспаления различных участков пищеварительной системы с развитием эзофагита, гастрита, энтерита и колита;
разнообразные поражения репродуктивной системы с хроническим рецидивирующим течением.

При выраженном иммунодефиците вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер. Возникают энцефалит и менингоэнцефалит с быстрым развитием слабоумия и невритами черепно-мозговых нервов, миелит, полирадикулопатия. Характерно также поражение глаз (цитомегаловирусный ретинит) с тенденцией к развитию слепоты.

Внутриутробное заражение иногда вызывает у плода нарушения, несовместимые с жизнью. Если беременность не прерывается, ребенок может родиться с задержкой развития, пневмонией, увеличением печени и селезенки, мелкими кровоизлияниями на коже и признаками поражения глаз. При заражении во время родов течение болезни более благоприятное.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Лечение проводится при активном размножении вируса, генерализации инфекции и выявлении у новорожденного выраженной патологии глаз, мозга и внутренних органов. Серологическая диагностика (определение антител и их титров в крови) позволяет оценить степень активности процесса. Выявление только антител к цитомегаловирусу Ig G (класса G) свидетельствует о носительстве и отсутствии активности вируса. А появление специфических Ig M говорит о недавнем заражении или реактивации возбудителя.

Для лечения применяют противовирусные препараты для подавления репликации вируса и иммуноглобулины. Доза и схема лечения определяется врачом. Обязательно проводят и симптоматическую терапию.иДля профилактики заболевания нужно поддерживать хорошую работу иммунной системы, женщинам перед зачатием нужно пройти обследование и беременеть в фазу устойчивой ремиссии цитомегаловирусной инфекции.

Название говорит о характерной картине проявления инфекции - образовании гигантских клеток. От других герпесвирусов этот тип отличается большой неразборчивостью - может проникать в клетки многих систем.

Вирус патогенен, то есть при попадании в организм способен повредить клетки глаз, почек, печени, пищеварительного тракта, органов слуха и даже центральной нервной системы.

Однако «может» - не означает «всегда и обязательно». Поэтому без паники. Абсолютное большинство людей носит в себе этот вирус, даже не зная об этом, поскольку сильная иммунная система сдерживает его бесконтрольное размножение и не дает развиться болезни.

Возбудитель заболевания содержится в жидкостной среде - слюне, моче, женском молоке, выделениях желез, крови, а также в кале, однако инфекция не слишком контагиозна, то есть передается лишь при тесном контакте носителей вируса с теми, у которых такого возбудителя пока нет. Чаще всего это происходит в семье.

Обычно многих интересует: можно ли заразиться от посторонних бытовым путем? Можно, если не соблюдать правил личной гигиены. Такое не исключается, если, например, плохо мыть руки после посещения общественного туалета или пить из чужого немытого стакана. Маленькие дети заражаются в детских садах друг от друга, молодежь - при поцелуях и половых контактах.

Младенцы могут заразиться от матери во время родов или при грудном вскармливании через молоко, но доношенные здоровые дети такое инфицирование переносят безболезненно.

Действительную опасность вирус представляет лишь для беременных женщин и недоношенных новорожденных. Но волноваться по этому поводу следует лишь тем женщинам, у которых при первичном обследовании в крови не были выявлены антитела к возбудителю цитомегаловирусной инфекции. В таком случае возникает вероятность первичного заражения, которое и влечет неблагоприятные последствия. Поэтому таким беременным делают специальный анализ каждые 4 недели.

Однако большинство людей этот широко распространенный вирус подхватывают в детстве, и к периоду беременности девушки уже имеют антитела к возбудителю, которые и защищают плод от повреждения.

К сожалению, иногда врачи при каждом обнаружении антител к цитомегаловирусу сразу назначают пациенткам иммуностимулирующие препараты. Никакой необходимости в иммунотерапии в данном случае нет. Иммуноглобулин, интерферон, виферон - эффективные препараты, но если возбудитель инфекции в организме находится в латентном состоянии, значит, иммунитет и без искусственного подстегивания справляется со своей задачей. А избавиться от вируса таким образом (и никаким образом) невозможно: он остается в организме на всю жизнь.

Серопозитивны в отношении ЦМВ 50-80% людей. Первичная инфекция у лиц с нормальным иммунитетом проявляется незначительной симптоматикой или не имеет никаких проявлений.

У лиц с подавленным иммунитетом возможно развитие ЦМВ-ретинита, пневмонита, колита и эзофагита. ЦМВ - третий по важности возбудитель при СПИДе после пневмоцист и Candida.

Симптомы и причины цитомегаловируса

Входными воротами для цитомегаловируса являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, при этом никаких заметных изменений в них не происходит. То есть момент заражения практически невозможно отследить.
Вирус передается лишь от человека к человеку, от животных им заразиться нельзя.
У большинства людей инфекционный возбудитель находится в организме человека в спящем, латентном состоянии и никакого лечения не требует. Обострение, вызывающее заболевание, происходит лишь в случае гормонального дисбаланса, то есть при ослаблении защитных иммунных клеток.
Цитомегалия может быть врожденным состоянием, если мать заразилась вирусом впервые во время беременности. Врожденная цитомегалия может вызвать генерализованный (распространенный на многие органы) воспалительный процесс, что в худшем случае приводит к летальному исходу младенца (обычно по причине недоношенности), а в лучшем случае вообще никак не заявляет о себе.
Зараженные цитомегаловирусом клетки в 5-6 раз превышают по размеру своих здоровых собратьев, за это их называют гигантскими.
Если заражение цитомегаловирусом произошло впервые в зрелом возрасте, у человека появляется недомогание, головная боль, озноб, болит горло, иногда повышается температура и увеличиваются лимфоузлы. Такие признаки медики называют мононуклеозоподобным синдромом. Со временем эти явления исчезают полностью, не оставляя последствий, хотя рецидивы могут время от времени возникать, вызывая симптомы, сходные с простудой.
Первичная инфицированность опаснее реактивации вируса. При активизации цито-мегаловируса самочувствие человека страдает незначительно. Серьезное ухудшение здоровья возникает лишь на фоне приема иммунодепрессантов, которые принимают пациенты после трансплантации органов.
При значительном снижении иммунитета цитомегаловирус вызывает артралгию (боль в суставах), миалгию (боль в мышцах), лихорадку, потливость, потерю аппетита, ухудшается работа легких, желудочно-кишечного тракта, снижается зрение. На фоне обострения цитомегаловирусной инфекции легко появляются бактериальные и грибковые поражения клеток и тканей.
Лечат цитомегаловирусную инфекцию симптоматически, то есть снимают острые знать явления в пораженных органах с помощью противовирусных препаратов.

Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции

Здоровым людям нет никакой нужды проходить анализ на цитомегаловирус. Он есть в крови большинства взрослых, но существует в неактивном состоянии и не представляет опасности. Лечиться в таком случае не нужно.

Подобные исследования проводятся лишь при необходимости, когда возникает потребность выяснить причину непонятного неблагополучия в организме.

Поскольку цитомегаловирусная инфекция вызывает заболевание только в условиях резкого ослабления иммунитета (ВИЧ-инфицированных, онкологических больных, людей, принимающих иммунодепрессанты), то появление у таких пациентов пневмонии, гепатита, гастроэнтерита, энцефалита и пр. может быть вызвано активизацией герпеса 5-го типа.

На наличие цитомегаловируса проверяют беременных женщин, у которых случился самопроизвольный аборт или были проблемы с вынашиванием и здоровьем ребенка при первой беременности. Если в околоплодной жидкости будет обнаружен вирус, значит, плод уже инфицирован. В этом случае за течением беременности наблюдают особенно тщательно для выявления возможной патологии развития.

Подобное исследование делают младенцам в случае появления у них желтухи, заметного увеличения печени, мелких кровоизлияний, что дает повод заподозрить врожденную цитомегалию или заражение вирусом во время или вскоре после рождения. Надо знать, что иммунная система большинства новорожденных в состоянии самостоятельно справиться с вирусом, поэтому 90% инфицированных младенцев будут бессимптомными носителями.

Для анализа берутся кровь или моча, у беременных околоплодные воды, диагностика проводится методом ПЦР. Недостаток: иногда может получиться ложноположительный результат.

Второй диагностический метод - посев материала в особую питательную среду, где вирус размножается. Недостаток: срок, пока можно будет делать выводы, доходит до 2 недель.

Наиболее достоверен метод определения антител к вирусу в крови.

Как уже говорилось ранее, бессимптомное носительство цитомегаловируса не требует лечения. Но при появлении симптомов, чаще всего в виде пневмонии, гепатита, энцефалита, появившихся на фоне цитомегаловирусной инфекции, против возбудителей заболеваний применяется антивирусное лечение.

Его проводят иммуноглобулином (цитотект) и противовирусными препаратами знать (ганцикловир, виферон, фоскарнет и пр.), которые подавляют размножение возбудителя.

Цитомегаловирус при беременности

Вопрос пациента

У меня весной замерла беременность, а после удаления плода обследование показало цитомегаловирус в шейке матки. Неужели нельзя было предотвратить такой фатальный исход? Как мне теперь быть?

Ответ врача

Цитомегаловирус - микроорганизм из группы герпесвирусов. Он находится во всех биологических жидкостях человека. Пути передачи многочисленные: контактно-бытовой, половой, воздушно-капельный, фекально-оральный, через кровь.

Вирус распространен широко, но для заболевания требуется длительный близкий или даже интимный контакт между людьми.

Размножаются и вызывают болезненное состояние эти вирусы при снижении иммунитета. При беременности проникают в плаценту, плодовые оболочки, околоплодные воды, в плод. Плодили страдает, или отстает в развитии, или погибает.

Большая угроза для плода возникает, если первичное заражение цитомегаловирусом у женщины произошло в первом триместре беременности. В таком случае неблагоприятные последствия могут появиться у каждого десятого ребенка.

Если женщина ранее уже имела контакты с вирусом, значит, в ее крови есть антитела и реактивация инфекции во время беременности не так опасна.

Отклонения от нормы могут возникнуть у каждого тысячного новорожденного. У новорожденного цитомегаловирус проявляется увеличением лимфатических узлов, повышением температуры тела, увеличением печени и ее воспалением. Позже у ребенка могут появиться патологии зрения, слуха, речи.

Вот почему перед планированием беременности женщине следует провести полное Обследование на предмет опасных инфекций и при их наличии провести лечение под наблюдением врача-инфекциониста.

Цитомегаловирусный колит (цветная вклейка 6)

ЦМВ-колит возникает у 2-15% больных, перенёсших трансплантацию целых органов (в среднем болезнь начинается через 5-7 мес после операции), и у 3-5% больных с ВИЧ-инфекцией. Такой колит редко возникает у лиц с сохранным иммунитетом, но он может осложнять течение НЯК, особенно у лиц, получающих глюкокортикоиды, поэтому всех больных с зависимым от глюкокортикоидов колитом целесообразно проверить на ЦМВ-инфекцию.

Диагностика

Сигмоидоскопия и колоноскопия позволяют осмотреть слизистую оболочку и выполнить биопсию. В гистологических препаратах обнаруживают внутриклеточные включения, а иммуногистохимическое исследование доказывает наличие ЦМВ-антигена.

Цитомегаловирусный эзофагит

У здоровых людей ЦМВ-эзофагита не бывает. Его диагностируют у 10-25% больных СПИДом, когда проводят эндоскопическое исследование ЖКТ. Клиническая картина складывается из одинофагии, тошноты, рвоты, лихорадки, диареи, снижения массы тела, болей в груди. Диагноз обычно устанавливают во время эндоскопического исследования ЖКТ с проведением биопсии: в классическом варианте обнаруживают крупные неглубокие язвы.

Лечение

Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира в течение 3 нед.

Передается инфекция несколькими путями – воздушно-капельным, контактным, трансплацентарным. Симптомы цитомегаловирусной инфекции у взрослых проявляются только при остром течении заболевания, но чаще заболевание протекает латентно, активируется только при снижении иммунной защиты. Специфической клинической картины вируса нет, так как он может активироваться в любой части тела, зависимо от локализации вируса.

Ранее считалось, что цитомегаловирус у мужчин и женщин – это «заболевание поцелуев» и вирус находится только в слюне. Сегодня выявлено, что он находится в любой биологической жидкости человека.

Симптомы ЦМВ

Цитомегаловирус может размножаться только в очень благоприятных условиях. В здоровом организме вирус ведет себя скрыто, никак не проявляя. Зараженный человек является только носителем, но как только иммунитет ослабнет, инфекция активируется и начинается заболевание. В переводе – это болезнь, во время которой клетки начинают увеличиваться . Под действием вируса клетки перестают делиться и сильно разбухают.

Цитомегаловирус имеет разнообразные клинические проявления, которые становятся выраженными при иммунодефиците.

Вирус становится опасным при ВИЧ и в период беременности, так как есть риск поражения плода.

Врожденная ЦМВ инфекция в первые годы жизни ребенка никак себя не проявляет, затем на поздних стадиях развития уже проявляются различные нарушения. Это может быть снижение интеллекта, нарушение речи, атрофия зрительных нервов. В 10% случаев симптомы цитомегаловируса проявляются цитомегаловирусным синдромом.

При острой врожденной форме заболевания оно протекает тяжело, присоединяется вторичная инфекция. Есть риск гибели плода на раннем, позднем сроке беременности и в первые недели жизни.

При врожденной инфекции на раннем сроке беременности возможны такие последствия:

внутриутробная гибель плода;
врожденные пороки ребенка;
гипоплазия легких, аномалии почек;
сужение легочного ствола;
микроцефалия, атрезия пищевода.

При заражении на поздних сроках беременности пороков развития не возникает, но уже с рождения нужно проводить лечение цитомегаловирусной инфекции, так как появляются признаки различных внутренних заболеваний. Это может быть желтуха, геморрагический синдром, гемолитическая анемия, цирроз печени. У ребенка появляются различные клинические проявления поражения внутренних органов. Из числа возможных заболеваний можно выделить нефрит, поликистоз поджелудочной железы, колит, энтерит, воспаление легких.

Хроническая врожденная инфекция проявляется микрогирией, гидроцефалией, помутнением стекловидного тела и хрусталика.

Приобретенный цитомегаловирус у женщин и мужчин чаще протекает скрыто. Цитомегалия проявляется бессимптомным носительством с хроническим течением.

Цитомегаловирусная инфекция у взрослых острого течения не имеет четких клинических проявлений. Заболевание схоже по основным признакам с хроническим мононуклеозом, гриппом и другими инфекциями. Лечащий врач в таком случае проводит симптоматическое лечение. Цитомегаловирус у мужчин, симптомы которого размыты, может проявиться поражением желудочно-кишечного тракта, перфорацией и кровотечением.

Цитомегаловирус при ВИЧ

У людей с иммунодефицитом разной степени тяжести и выраженности цитомегаловирус проявляется различными поражениями внутренних органов и систем. В патологический процесс могут вовлекаться желудочно-кишечный тракт, печень, мочеполовая система, легкие, почки. Чаще всего диагностируются воспалительные заболевания мочеполовой системы, энцефалиты, энтероколиты, пневмонии, гепатиты. Иногда патология приводит к сепсису, что имеет неблагоприятный исход.

У пациентов с цитомегаловирусной инфекцией могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, перитонит, внутреннее кровотечение.

У больных СПИДом развивается хронический энцефалит. Прогрессирование заболевания приводит к слепоте пациентов, на сетчатке появляются некротические участки, и они постепенно расширяются.

ЦМВ пневмония

Цитомегаловирусная пневмония диагностируется примерно у 25% пациентов с цитомегаловирусной инфекцией. Чаще она наблюдается после перенесения операции и пересадки костного мозга. Прогноз неблагоприятный, и смертность среди таких пациентов достигает 90%.

Наиболее тяжело пневмония протекает у лиц пожилого возраста.

ЦМВ у беременных

Цитомегаловирусная инфекция у беременных считается наиболее опасной, так как есть риск поражения плода и его внутриутробной гибели. Течение беременности будет зависеть от клинической формы вируса. Острая инфекция приводит к поражению легких, почек и печени, а также головного мозга. Женщины при этом имеют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение веса, выделения из гениталий, увеличение и болезненность лимфатических узлов.

На фоне патологических изменений в организме женщины плод имеет зачастую большую массу тела. Также можно наблюдать близкое прикрепление хориальной ткани, раннюю отслойку плаценты. При родах возможна большая кровопотеря, а в дальнейшем у женщины нарушается менструальный цикл.

У беременных инфекция часто протекает латентно, проявляясь только в периоды обострения. Для установления диагноза проводится лабораторная диагностика.

У женщин с хронической цитомегаловирусной инфекцией диагностируется эрозия шейки матки, дисфункция яичников. Из экстрагенитальных патологий может развиваться пневмония, гепатит, холецистит, мочекаменная болезнь, хронические патологии слюнных желез.

Патогенез

Зависимо от пути заражения входными воротами инфекции могут служить дыхательные пути, половые органы, слизистые оболочки, ЖКТ. Вирус попадает в кровеносную систему, внедряется в лейкоциты, где и происходит репликация. Пораженные клетки начинают активно увеличиваться, и представляют собой структуру скопления вируса. Цитомегаловирусные клетки дают начало таким процессам, как развитие узелковых инфильтратов, нарушение структуры головного мозга, фиброз различных внутренних органов.

Инфекция может длительно протекать латентно, локализуясь в лимфатической системе. Вирус в это время подавляет клеточный иммунитет. Его активация приводит к генерализированному поражению внутренних органов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика вируса затруднительна в силу отсутствия специфических клинических проявлений. Для установления диагноза важно применять одновременно несколько лабораторных исследований.

Диагностика заключается в исследовании слюны, мочи, крови, грудного молока, ликвора, БИОПАТА (в случае ВЗК).

Применяются серологические, вирусологические и цитологические методы диагностики. Наиболее рациональный и доступный метод – это выявление увеличенных измененных клеток. Информативность такой диагностики составляет около 60%, потому обязательно проводятся дополнительные мероприятия.

Золотым стандартом является вирусологический метод , но для его проведения требуется много времени, потому нет возможности начать терапию и профилактику.

Для установления диагноза достаточно выделить антиген, не выявляя вирус, для чего применяется иммуноферментный анализ (ИФА), полимерная цепная реакция (ПЦР) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

Анализ ПЦР обладает высокой чувствительностью, потому считается наиболее точным и прогрессивным. Его преимуществом будет возможность ранней диагностики латентной инфекции.

Анализ ИФА получил наиболее широкое распространение за последние годы, он позволяет выявить специфические антитела, что важно для выявления первичной цитомегаловирусной инфекции.

Медикаментозное лечение

Лечение цитомегаловируса вызывает немалые трудности, ведь многие противовирусные препараты оказались неэффективными. Долго проводились исследования, чем и как лечить цитомегаловирус, дабы не возникло парадоксальных реакций.

Чем и как вылечить цитомегаловирус:

препарат Ганцикловир замедляет распространение и развитие вируса, но он совсем не эффективен при поражении желудочно-кишечного тракта, головного мозга и легких;
препарат Фоскарнет применяется при ЦМВ;
для лечения беременных предлагают иммуномодуляторы – Т-активин, Левамизол;
терапия тяжелых форм вирусной инфекции проводится препаратом Ганцикловир;
назначаются интерфероны и комбинированные противовирусные лекарства.

На сегодня выявлено эффективное лечение, включающее одновременное назначение противовирусных средств с интерфероном, что дополняется препаратами для коррекции работы иммунной системы.

Внутримышечно больным вводится антицитомегаловирусный иммуноглобулин в течение 10 дней по 3 мл. Неспецифические иммуноглобулины применяются с целью профилактики – это препарат Сандоглобулин.

Эффективные препараты

Все препараты для лечения можно разделить на несколько групп:

Симптоматические – назначаются с целью купирования симптомов цитомегаловирусной инфекции. Это обезболивающие, средства народной медицины, сосудосуживающие, противовоспалительные, местные лекарства, капли в нос и глаза.
Противовирусные лекарства – применяются для остановки размножения вирусной инфекции. Это препараты Ганцикловир, Панавир, Фоскарнет и другие.
Для стимуляции иммунной системы применяются иммуномодуляторы – лекарства Неовир, Роферон, Циклоферон, Виферон.
Препараты для вторичного лечения, восстановления пораженных органов.
Иммуноглобулины для связывания и уничтожения вирусной инфекции – Мегалотект, Цитотект, НеоЦитотект.

Препарат Ганцикловир

Это один из наиболее действенных лекарств при цитомегаловирусе. Лечащий врач назначает его при осложненной инфекции с поражением внутренних органов. Он действенен при врожденной и приобретенной инфекции, ЦМВ при ВИЧ и во время беременности.

Препарат выпускается в виде порошка для внутривенного введения.

Препарат Фоскарнет

По эффективности это лекарство не уступает Ганцикловиру, но оказывает токсическое действие практически на все органы. Назначается он только в крайне тяжелых случаях течения цитомегаловирусной инфекции.

Фоскарнет противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Препарат Панавир

Лекарство Панавир оказывает менее губительное влияние на внутренние органы. Он выпускается в форме раствора и геля для наружного применения. Его назначают для борьбы с различными герпевирусными инфекциями.

Для терапии цитомегаловирусной инфекции назначается раствор для внутримышечного введения. Препарат хоть и низкотоксичный, но он противопоказан для детей и в период беременности.

Препарат Цитотек

Лекарство Цитотек считается наиболее оптимальным для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией. Он эффективен и практически полностью безопасен в плане токсичности.

Назначается в виде раствора для внутримышечного введения. Сегодня также применяется новая версия лекарства – НеоЦитотек.

Иммуномодуляторы

Лекарственные средства этой группы назначаются для улучшения работы иммунной системы и стимуляции самостоятельной борьбы организма с вирусной инфекцией. При ЦМВ применяется Виферон, Роферон, Лейкинферон.

Применяются также индукторы интерферона на протяжении 14 дней – это Неовир и Циклоферон.

Иммуномодуляторы противопоказаны детям до 1 года, так как у ребенка еще не полностью сформирована иммунная система. Во всех остальных случаях они активно используются для дополнительной терапии.

клинический случай

ГБоУ ВПо «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии

Резюме. Цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта является относительно распространенным проявлением у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированных или реципиентов органов и тканей. Однако в некоторых случаях, у иммунокомпетентных лиц также может развиваться цитомегаловирусная болезнь с поражением кишечной стенки. В особенности недавние исследования выявили потенциальную связь между ЦМВ-индуцированным колитом и различными формами воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Стандартная диагностика цитомегаловирусной инфекции в биопсийном материале основана на выявлении типичных внутриядерных включений при окраске гематоксилин-эозином. Однако чувствительность данного метода для диагностики ЦМВ низкая. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала является чувствительным и высокоспецифичным методом. В настоящее время считается, что метод иммуногистохимии для диагностики ЦМВ является «золотым» стандартом. Некоторыми авторами сделан вывод, что наличие ЦМВ инфекции играет важную роль в усугублении течения болезни в группе больных ВЗК. Эти исследования предполагают, что у некоторых пациентов цитомегаловирусное поражение кишечной стенки может лежать в основе рефрактерного к терапии течения ВЗК.

Ключевые слова: цитомегаловирус; воспалительные заболевания кишечника; иммуногистохимический метод.

УДК: 616.34-002+616.9

цитомегаловирусная инфекция у вольных с воспалительными заболеваниями кишечника

Герпес (от греч. herpes - ползучий) - одна из наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека . Герпес-вирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, но у людей с иммуносупрессией вызывают тяжелые заболевания со смертельным исходом . По данным ВОЗ, смертность от герпетической инфекции среди вирусных заболеваний находится на втором месте (15,8 %) после гепатита (35,8 %) . На сегодняшний день открыто более 80 представителей семейства вирусов герпеса (Herpesviridae), из которых 8 типов патогенны для людей. Все 8 типов представлены ДНК-содержащими вирусами с единой морфологией, не дифференцируемой при электронной микроскопии .

Цитомегаловирус (ЦМВ) - это важный человеческий патоген, вызывающий различные синдромы, от асимптоматического течения инфекции до жизнеугрожающих органных поражений. Цитомегалови-русная инфекция желудочно-кишечного тракта является относительно распространенным проявлением у больных, получающих иммуносу-прессивную терапию, ВИЧ-инфицированных или реципиентов органов и тканей . Однако в некоторых случаях, у иммунокомпетентных лиц также может развиваться цитомегаловирусная болезнь с поражением кишечной стенки. В особенности недавние исследования выявили потенциальную связь между ЦМВ-индуцированным колитом и различными формами воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) .

ЦМВ представляет собой ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae. При размножении ЦМВ действует цитопатически с образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными и цито-плазматическими включениями . Так, в Великобритании и США серопозитивны 40-60 % взрослого населения среднего и высокого социально-экономического уровня (в популяции с низким социальным статусом - 80 %). В развивающихся странах распространенность ЦМВ-инфекции еще более высокая - 80 % детей и почти все взрослое население . Хотя ЦМВ - широко распространенный возбудитель и большинство людей заражаются им на каком-то этапе своей жизни, данный вирус не отличается высокой контагиозностью, и для его передачи требуется близкий или интимный контакт между людьми с инфицированными секретами (кровь, моча, слюна, сперма, цервикальное отделяемое и т. д.) . Считается, что почти в половине (43-53 %) случаев источником ЦМВ для взрослых являются инфицированные дети, которые в течение многих лет выделяют вирус с мочой и слюной . Поэтому к группе повышенного риска инфицирования относятся женщины, работающие с детьми в детских садах и других дошкольных учреждениях. В США ежегодно частота ЦМВ-инфицирования в таких группах составляет 8-20 %, тогда как в обычной популяции - 3-5 %.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Другие пути передачи инфекции среди взрослых - при сексуальных контактах, переливании препаратов крови, пересадке органов и тканей .

При любом пути инфицирования размножение вируса происходит в клетках эпителиального происхождения. В результате этого при световой микроскопии в ядре появляются включения с диаметром, близким 10 мкм. Они вначале оксифильны, позднее становятся базофильными. Вокруг этих включений имеется зона просветления вещества ядра. Наряду с этим возникают более мелкие цитоплазматические включения диаметром до 3 мкм, они обычно светло-зофильные. Необходимо подчеркнуть, что этот характерный для цитомегалии гигантоклеточный метаморфоз, обозначаемый термином «совиный глаз», определяется не сразу, а через значительный срок (до 2 месяцев и более) после заболевания .

Наибольшей степени выраженности такой метаморфоз достигает на фоне иммунодефицитных состояний. В этом случае поражаются не только эпителиальные, но и многие другие клетки.

Таким образом, стандартная диагностика цито-мегаловирусной инфекции в биопсийном материале основана на выявлении типичных внутриядерных включений при окраске гематоксилин-эозином. Однако чувствительность данного метода для диагностики ЦМВ низкая. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала является чувствительным и высокоспецифичным методом. В настоящее время считается, что метод иммуно-гистохимии для диагностики ЦМВ является «золотым» стандартом . ЦМВИ характеризуется разнообразием клинических проявлений, однако у иммунокомпетентных индивидуумов заболевание протекает, как правило, клинически бессимптомно. В редких случаях картина напоминает инфекционный мононуклеоз, клинические проявления которого невозможно отличить от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Около 10 % всех случаев инфекционного мононуклеоза обусловлено ЦМВ .

Особое внимание обращено на способность ЦМВ и ВПГ повреждать клеточный иммунитет, оказывая иммуносупрессивное воздействие на организм и проявляя этим свой онкогенный потенциал . В период обострения происходит активизация вирусов. К тому же, длительная персистенция вирусов приводит к вторичному иммунодефициту, однако же и вторичный иммунодефицит способствует активации самих вирусов.

Длительная же персистенция вирусов приводит к необратимости клеточных и тканевых процессов в органах и системах с последующим апоптозом. Так, по последним данным литературы, реактивация

герпес-вирусов в ганглиях тройничного нерва и ан-тигенемия коррелирует с повышением уровня ци-токинов, в том числе ИФН^, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, что является еще одним доказательством вовлеченности системы ИФН и каскада цитокинов в патогенез реактивации латентных герпес-вирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ) .

Поэтому в патогенезе заболевания большое значение имеет иммунокомпетентность организма больного. Группой наибольшего риска для активации ЦМВ-инфекции являются лица с супрессией системы иммунитета. У таких больных часто наблюдается диссеминированная форма заболевания с вовлечением почти всех систем и органов .

Инфицирование ЦМВ и цитомегаловирусная болезнь должны быть четко разделены в представлении специалиста. Цитомегаловирусная болезнь включает в себя, помимо присутствия ЦМВ, такие клинические симптомы, как лихорадка, лейкопения и вовлечение органа-мишени . Поражение кишечной трубки является наиболее распространенной формой ЦМВИ с поражением гастроинте-стинальной системы. Хотя инфекция может иметь любую локализацию, эзофагит и колит являются наиболее часто наблюдаемыми синдромами .

Цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта является относительно распространенным проявлением у больных, получающих имму-носупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированных или реципиентов органов и тканей.

Однако в некоторых случаях у иммунокомпе-тентных лиц также может развиваться цитомегало-вирусная болезнь с поражением кишечной стенки. В особенности недавние исследования выявили потенциальную связь между ЦМВ-индуцированным колитом и различными формами воспалительных заболеваний кишечника .

В группу ВЗК объединены два заболевания - болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Для этих заболеваний характерны различная распространенность патологического процесса в ЖКТ, разная глубина поражения слизистой оболочки кишки, определенные морфологические признаки, а также различное течение и прогноз. Несмотря на это, некоторые сходные особенности, такие как общность патогенетических механизмов развития этих заболеваний, и вследствие этого единые подходы к лечению, а также сходные клинические проявления позволяют объединять эти два заболевания в одну группу . Больные ВЗК должны рассматриваться как группа риска по манифестации ЦМВИ по нескольким причинам. Во-первых, они часто получают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды, АЗА,

Таблица 1

Анамнестическая оценка предыдущих госпитализаций_

Дата Стул СОЭ мм/ч Фиброколоноскопия Терапия

Май 09 г к/образный, 2-3 р/д, примесь крови 47 Эрозивно-язвенный проктосигмоидит Салофальк, клизмы с гидрокортизоном

Октябрь-декабрь 10 г Стриктура кишки, язвенный проктосигмоидит Салофальк, а/б, индукционный курс биол-ой терапии

Июнь-июль 10 г Без динамики Салофальк, метрогил

Май 11 г Хроническая анальная трещина Салофальк, г/к внутрь 1 месяц

6-МП, ЦС-А или метотрексат). Более того, воспаление само по себе является предрасполагающим фактором, так как ЦМВ имеет явную тропность к пролиферирующим клеткам и грануляционной ткани .

Клинический случай Пациент А, 16 лет.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды в 38 недель. Грудное вскармливание до 1 месяца, затем - смешанное. Прикормы с 3 месяцев - творог, кефир, после года - цельное молоко. Моторные навыки, нервно-психическое развитие по возрасту.

В 2003 г. перенес афтозный стоматит, отмечались высыпания на губах по типу Herpes labialis. Получал противовирусную терапию. Рецидив в 2004 и 2008 годах. С 2007 года - частые ОРВИ.

В 2004 г. (январь, ноябрь) - наблюдался инфекционистом с болями в животе, тошнотой, жидким стулом до 3 р/сут. (без примеси крови).

Летом 2008 года впервые отмечалась примесь крови в каловых массах в виде прожилок, стул кашицеобразный, 2-3 р/день.

В январе 09 года госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на «острый живот», с жалобами на боли в околопупочной и правой подвздошной области. В анализе крови впервые СОЭ 47 мм/ч.

Диагноз: болезнь Крона поставлен в возрасте 12 лет на основании клиниколабораторной картины и данных фиброколоноскопии. Получал противовоспалительную и гормональную терапию,

антибиотики широкого спектра действия. Проведен индукционный курс биологической терапии препаратом Инфликсимаб, по месту жительства в течение года получал только противовоспалительную терапию препаратом 5-АСК (табл. 1).

С июня 11 года наблюдается в СПбГПМА, отделение гастроэнтерологии. Поступил в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, стул до 10 раз в сутки с примесью крови. Лабораторно отмечалась высокая параклиническая активность, повышение фекального кальпротектина до 875 мкг/г. Ребенку начата комплексная терапия: препаратами группы 5-АСК, иммуносупрессивная, гормональная и антибактериальная. Также начат индукционный курс биологической терапии. Фиброколоноскопия не выполнена по тяжести состояния. По ирригографии выявлен стеноз дистальных отделов толстой кишки без явлений кишечной непроходимости.

На фоне проводимой терапии стабилизировано общее состояние пациента, отмечалась положительная лабораторная динамика. Однако, через 6 месяцев от начала терапии появилась высокая гуморальная активность с повышениеи СОЭ до 48 мм/ч, усугубилась белково-калорийная недостаточность. При обследовании выявлен высокий уровень фекального кальпротектина, выполнена фиброколо-носкопия - язвенный проктосигмоидит, стриктура дистальных отделов толстой кишки, непроходимая для гастроскопа d 5 мм (табл. 2).

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании биоптатов толстой кишки с использованием моноклональных антител к антигену цитоме-галовируса выявлена выраженная его экспрессия:

Таблица 2

Клинико-лабораторная динамика при обследовании в СПбГПМУ

0607.11г -25 % До 10 р/д, тенезмы, кровь 50 217 875 52 - а/б, 5-АСК, АЗА, г/к (пульс-терапия + внутрь), начало биологической терапии 5 мг/кг инфузии 1 и 2

08.11г. -16 % 1-2 р/д, оф 17 4 - 25 - г/к (снижение дозы), АЗА, 5-АСК, биологическая терапия 5 мг/кг, 3 инфузия

10.11г. -12 % 1 р/д, оф 36 АЗА, 5-АСК, биологическая терапия 5 мг/кг, инфузия 4

Таблица 2 (Продолжение)

Клинико-лабораторная динамика при обследовании в СПбГПМУ_

Дата Вес Стул СОЭ мм/ч ЦРБед/л ФК мкг/г PCDAI Фиброколоноскопия Терапия по результатам обследования

12.11г -12 % 1 Р/Д, лентовидный 48 10 30 Биологическая терапия 5 мг/кг, инфузия 5

02.12. -16 % 1 Р/Д, лентовидный 30 10 770 37,5 Язвенный проктосигмои-дит, стриктура дистальных отделов, непроходимая для гастроскопа d 5 мм Отмена 5 АСК и АЗА (нейтропения), а/б, г/к (пульс-терапия, внутрь), увеличение дозы биологического препарата до 10 мг/кг, инфузия 6

03.12. -16 % 1 Р/Д, лентовидный 18 отр 345 25 -

04.12г -15 % 1 Р/Д, лентовидный, примесь крови 30 5 778 20 - г/к внутрь, ганцикловир 10 мг/кг/сут 10 дней в/в

04.12. -15 % 1 р/д, лентовидный 30 отр 272 15 Частичное закрытие язвенных дефектов, стриктура проходима для колоноскопа Биологическая терапия 10 мг/кг, инфузия 7

антиген ЦМВ в виде темно-коричневых гранул выявлялся на клеточной оболочке, в цитоплазме, в ядрах клеток стромы и желез, а также в эндотелии микрососудов.

Учитывая наличие нейтропении в анализах крови, высокой параклинической активности, высокого уровня фекального кальпротектина, тяжелого язвенного поражения кишки с развитием рефрак-терности к проводимой терапии, что потребовало увеличения дозы биологического препарата, а также с учетом данных иммуногистохимии, состояние расценено как непрерывно рецидивирующее течение болезни Крона, осложненное цитомегалови-русной инфекцией.

Пациенту назначена противовирусная терапия препаратом Ганцикловир в дозе 10 мг/кг/сут в/в в течение 10 дней.

После курса терапии: снижение активности заболевания, фиброколоноскопия (выполнена тотально): выраженная положительная динамика в виде частичного закрытия язвенных дефектов, проходимости стриктуры кишки (табл. 2).

При проведенном повторном иммуногистохими-ческом исследовании биоптатов толстой кишки после курса противовирусной терапии выявлена значительно меньшая экспрессия цитомегаловируса. Антиген ЦМВ в виде гранул бледно-коричневого цвета выявлялся в цитоплазме единичных клеток стромы. Обращало также на себя внимание отсутствие антигена ЦМВ в клетках желез и эндотелии микрососудов.

Выписан с диагнозом:

Болезнь Крона толстой кишки, тяжелая форма, непрерывно рецидивирующее течение, осложненное стенозом дистального отдела толстой кишки. Цитомегаловирусная инфекция (колит).

Таким образом, рефрактерность к проводимой терапии при ВЗК у детей требует поиска причин отсутствия эффекта лечения, одной из которых может быть цитомегаловирусная инфекция. Выявление клинически значимой цитомегаловирусной инфекции у больных ВЗК требует рассмотрения вопроса о назначении пациенту противовирусной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств // Consilium Medicum. - 2001. - Т. 04, № 3.

2. Никонов А. П., Асцатурова О. Р. Цитомегаловирусая инфекция // Consilium Medicum (Педиатрия). - 2009, № 1.

3. Румянцев В. Г., Щиголева Н. Е. Болезнь Крона в детском возрасте // Consilium Medicum. - 2002. -Т. 04, № 6.

4. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей: Клинико-морфологические аспекты. - М.: Медицина, 1987. - 159 с.

5. David A. Bobak. Gastrointestinal Infection Caused by Cytomegalovirus // Current Infectious Disease Reports. - 2003. - Vol. 5. - P. 101-107.

6. DohertyP. Immunologist. - 1995. - Vol. 3(5). -P. 231-233.

7. Dubinsky M. C. Serologic and laboratory markers in prediction of the disease course in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 16(21). - P. 2604-2608.

8. Haywood L., Abernathy B. Infection // Sem Perinatol. -1998. - Vol. 22(4). - P. 260-266.

9. Herpesvirus Infections in Pregnancy //The 7th Ann. Meeting of the International Herpes Management Forum / Whitley R. J., Weber T., Pass R. Eds. - 1999. - P. 40-60.

10. Kaniel A, Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease // Am. Journal Gastroenterology. - 2006. - Vol. 101. -P. 2857-2865.

11. Karakozis S., Gongor E., Caceres M. et al. Life-threatening cytomegalovirus colitis in the immunocompetent patient: report of case and review of the literature. // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - Vol. 44. -P. 1716-1720.

12. Klemola E., Kaariainen L. Cytomegalovirus as a possible cause of a disease resembling infections mononucleosis // BMJ. - 1965. - Vol. 2. -P. 1099-1102.

13. Maha M. Maher, Mahmoud I. Nassar. Acute Cytomegalovirus Infection Is a Risk Factor in Refractory and Complicated Inflammatory Bowel Disease. - Springer Science+Business Media, LLC. - 2008.

14. Sissons J. G. P., Carmishael A.J. Clinical aspects and management of cytomegalovirus infection // J. Infection. - 2002. - Vol. 44 - P. 78-83.

CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN THE PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Markova D. O, Revnova M. O, Nasyrov R. A.

♦ Resume. Cytomegalovirus infection of the gastrointestinal tract is a relatively common occurrence in patients receiving immunosuppressive drugs, those infected with HIV, or those who are transplantant recepients. CMV infection may be diagnosed if typical intranuclear inclusion bodies are seen on standard hema-toxylin and eosin (H&E) stain. However, the sensitivity of H&E exam for CMV infection is low. Immunohistochemistry (IHC) exam performed on colon biopsy specimens is more sensitive than routine histologic exam and has excellent specificity. Currently IHC is considered the gold standard for detecting CMV CMV infection in patients with refractory or complicated IBD should be ruled out before aggressive immunosuppressive therapy for treatment-resistant disease to decrease morbidity and mortality.

♦ Key words: cytomegalovirus infection; immunohistochemistry; inflammatory bowel disease.

Маркова Дарья Олеговна - врач-педиатр, детский гастроэн- Markova Darya Olegovna - Paediatrician. Saint-Petersburg State

теролог. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg,

педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Russia. E-mail: dashkasobk @mail.ru. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: dashkasobk @mail.ru.

Насыров Руслан Абдуллаевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

Ревнова Мария Олеговна - д. м. н., профессор кафедры поликлинической педиатрии, заведующая педиатрическим отделением №4. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

NasyrovRuslan Abdullayevich - MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pathological Anatomy. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].

Revnova Mariya Olegovna - MD, PhD, Professor, Head of the Clinical Department. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].

Из всех вирусных инфекций желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-инфекцией наиболее частой считается цитомегаловирусная. Цитомегаловирус может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта от полости рта до прямой кишки. Как и при поражении дыхательных путей, частицы вируса обнаруживаются преимущественно в ядрах и цитоплазме эндотелия сосудов, но могут также выявляться в эпителиальных клетках слизистых оболочек.

Так, по данным испанских авторов, наиболее частыми локализациями при цитомегаловирусном поражении желудочно-ки-шечного тракта у больных были пищевод (50%), двенадцатиперстная кишка (33,3%), желудок (17%), толстая кишка (17%), тонкая кишка (8,5%). У 25% больных обнаруживали псевдотуморозные образования в кишечнике. При этом клетки цитомегалии были обнаружены у 91,6% больных; при использовании иммунопатологических методов диагноз подтвержден у 81,8% больных. Чаще отмечались патологоанатомические находки: на аутопсии цитомегаловирусные поражения тонкой кишки были обнаружены в 23% случаев, пищевода - в 18%, поджелудочной железы - в 14%, печени - в 11%, селезенки - в 6,8%, желудка - в 4,5%, двенадцатиперстной кишки - в 4,5%. При УЗИ выявляют изменения в желчевыделительной системе (8%), которые могут и не сопровождаться клиническими симптомами.

Для цитомегаловирусного эзофагита характерно образование язв разной глубины и величины (от мелких до гигантских). Многие из них могут быть окружены отечной или неизмененной слизистой оболочкой.

Гигантские язвы возникают в результате комбинированного поражения цитомегаловирусом и микробами (ишемический некроз сосудистых стенок + непосредственное поражение эпителия слизистой оболочки). Язвы часто располагаются в месте перехода пищевода в желудок. Эти изменения достаточно четко выявляются на рентгенограмме вместе с утолщением складок слизистой оболочки.

В Медицинском центре Нью-Йоркского университета под наблюдением находились 2 больных ВИЧ-инфекцией с язвенным поражением пищевода, вызванным сочетанием цитомегаловируса и актиномицетов. Больные жаловались на боль за грудиной при глотании и прохождении пищи; при биопсии пищевода доказана цитомегаловирусная природа язвенных поражений. После курса лечения ганцикловиром и фоскарнетом жалобы уменьшились, но при повторной эзофагоскопии была выявлена персистенция язвенных дефектов, а при проведении нового гистологического исследования биоптатов обнаружены актиномицеты. Полное клиническое и гистопатологическое выздоровление произошло после лечения пенициллином.

Цитомегаловирусные поражения тонкой кишки чаще всего протекают в виде диффузного энтерита. Часто развивается также илеоколит. Клинические проявления обычно тяжелые, особенно при перфорации стенки кишки.

При развитии цитомегаловирусного колита клинические признаки, как и при энтерите, неспецифичны: лихорадка, боль в животе, водянистый стул, иногда с примесью крови. Болезнь может протекать очень тяжело, вплоть до развития гангрены и некроза стенки кишечника. Рентгенологическая картина также неспецифична, но тем не менее имеет значение для постановки диагноза. Практически всегда отмечаются явления панколита с преимущественным вовлечением правой половины ободочной кишки, иногда видны признаки дистального колита. При легком течении колита обнаруживаются четко выраженная гранулярность слизистой оболочки, спазмы слепой кишки, отечность складок слизистой оболочки, признаки точечных или линейных изъязвлений, иногда афтозные язвы. Возможно утолщение стенки кишки при псевдотуморозной форме поражения. Для фульминантной формы характерны обширные дефекты, массивная грануляционная ткань, интрамуральное расположение газа, экссудат в брюшной полости.

Наиболее грозный симптом, выявляемый рентгенологически, - перфорация; такие же изменения могут быть обнаружены при компьютерной томографии.

При эндоскопическом исследовании отмечаются в основном поражения двух типов: множественные участки «красных пятен», вызванные скоплением эритроцитов, и обширные язвы, окруженные нормальными участками слизистой оболочки.

Португальские медики описали первый в своей практике случай перфорации толстой кишки у 47-летнего больного СПИДом, обусловленной цитомегаловирусом. До развития этого осложнения у больного отмечались боль в животе и диарея, а при компьютерной томографии были выявлены псевдотуморозные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Чаще цитомегаловирусные поражения желудочно-кишечного тракта протекают не изолированно, а в сочетании с поражением других систем, а также в виде смешанной инфекции в комбинации с другими оппортунистическими заболеваниями.

Демонстрацией такого множественного поражения органов цитомегаловирусом может служить наше наблюдение.

Больной М., 49 лет, инфицирован ВИЧ в конце 1990 г. Перенес острую инфекцию, которая протекала под маской инфекционного моно-нуклеоза (декабрь 1990 г.), что заставило врачей заподозрить ВИЧ-инфекцию: при проведении ИФА и иммунного блотинга в сыворотке крови больного были обнаружены антитела к ВИЧ. В течение 1991 - 1992 гг. состояние было удовлетворительным. В эти годы появился себорейный дерматит кожи лица и волосистой части головы; больной лечился по поводу вторичного рецидивного сифилиса. В январе 1993 г. в связи с кандидозным поражением слизистой оболочки полости рта и себорейным дерматитом больному поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в стадии вторичных проявлений (IIIA). Уровень СD4-лимфоцитов 0,2 10 9 /л. В связи с этим было назначено лечение тимазидом, назначен дифлюкан, а также проводилась первичная профилактика пневмоцистной пневмонии. На фоне лечения состояние больного улучшилось: исчезли грибковые налеты на слизистой оболочке полости рта. В апреле 1993 г. вновь развился кандидоз полости рта, а также появились признаки кандидоза кишечника (периодически жидкий стул), из кала выделены Candida albicans. Началось уменьшение массы тела. Проведено лечение: дифлюкан, внутривенно нормальный человеческий иммуноглобулин (3 дозы), продолжен прием тимазида. На этом фоне явления кандидоза слизистой оболочки полости рта исчезли. Назначено поддерживающее лечение дифлюканом. Масса тела продолжала уменьшаться, так как диарея периодически возобновлялась. К ноябрю 1993 г. больной похудел на 9 кг (более 10%), сохранялся рецидивирующий кандидоз слизистой облочки полости рта и кишечника. Уровень СD4-лимфоцитов снизился до 0,05 10 9 /л. Диагностирована стадия ВИЧ-инфекции IIIБ.

В 1994 г. больной выезжал на несколько месяцев в США, где, несмотря на лечение, сохранялись явления кандидоза полости рта; масса тела уменьшилась еще на 5 кг за 4 мес. В мае 1994 г. по возвращении в Москву у больного диагностирована стадия ВИЧ-инфекции IIIB (СПИД): кахексия (уменьшение массы тела более 20%), рецидивирующий кандидоз полости рта и кишечника. В июне стала повышаться температура тела (до 38 °С), появилась потливость, особенно по ночам. Нарастала слабость. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечено усиление бронхососудистого рисунка, особенно справа на уровне корня легкого. Больной консультирован фтизиатром, который данных за туберкулез не обнаружил. В это время уровень СD4-клеток составлял 0,01 10 9 /л, СD8-клеток - 0,07 10 9 /л, соотношение CD4- и СD8-клеток - 0,1. Через 1 мес уровень СD4-клеток составлял 0,00.

В течение лета и осени 1994 г. сохранялись периодические повышения темпуратуры тела до высоких цифр, потливость, больной продолжал худеть. В конце сентября появились боли за грудиной при прохождении пищи, с этого же времени почти ежедневно повышалась температура тела (38,5-39 °С), больной стал хуже видеть («туман, сетка перед глазами») и 10 октября 1994 г. был госпитализирован в отделение ВИЧ-инфекции клинической инфекционной больницы № 2. При поступлении был заподозрен цитомегаловирусный хориоретинит. Назначено лечение тимазидом, фоскарнетом, дифлюканом. Состояние больного оставалось прежним, лихорадка сохранялась. В связи с подозрением на туберкулезный процесс был проведен 10-дневный курс лечения противотуберкулезными препаратами (без эффекта). Для исключения бактериального сепсиса неоднократно производили посевы крови, неизменно с отрицательным результатом. В крови отмечалась выраженная анемия, и больному 5 раз переливали эритроцитную массу.

В ноябре больной стал жаловаться на ноющие боли по всему животу, жидкий стул 2-3 раза в сутки с примесью крови. 28 ноября развилось кровотечение. Больной консультирован хирургом, произведены обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, но данных за перфорацию кишечника не было. На фоне консервативной терапии (викасол, е-аминокапроновая кислота, глюконат кальция, переливание эритроцитной массы) в течение 2 сут кровотечение прекратилось. В течение ноября отмечалось прогрессирование хориоретинита почти до полной слепоты, диагноз цитомегаловирусной инфекции был подтвержден с помощью ПЦР.

Нарастала слабость, больной жаловался на сильное головокружение и к этому времени уже не вставал с постели. На компьютерной томограмме мозга 22 ноября выявлена картина, соответствующая энцефаломиелиту вирусной этиологии. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки интерстициальной пневмонии.

5 декабря в стуле вновь появилась примесь крови, в связи с чем начата гемостатическая терапия. 8 декабря больной умер при явлениях легочно-сердечной недостаточности.

На аутопсии обнаружены: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с наличием цитомегалов в подвздошном отделе тонкой кишки, на всем протяжении толстой кишки, в надпочечниках, в легких, паратрахеальных лимфатических узлах, мочевом пузыре (хронический язвенно-некротический панколит, терминальный илеит с выраженным фиброзом, некрозы коры надпочечников, хронический эрозивный цистит); включения цитомегалии в тканях головного мозга (подострый менингоэнцефалит с микроглиальными узелками, периваскулярным спонгиозом, микротромбозом и микроинфарктами в области подкорковых узлов и под эпендимой; очаговый склероз мягких мозговых оболочек с субарахноидальным кровоизлиянием).

Таким образом, у больного было прогрессирующее течение генерализованной цитомегаловирусной инфекции с поражением многих органов, которое клинически выражалось преимущественно в симптомах энтероколита и хориоретинита.

При проведении дифференциального диагноза цитомегаловирусных поражений пищеварительного тракта следует учитывать вероятность других оппортунистических и неоппортунистических заболеваний. Так, в одной из клиник США за 4,5 года наблюдения за 48 больными с хронической диареей и средним уровнем СD4-лимфоцитов 0,18 10 9 /л при проведении различных диагностических исследований, в том числе и при электронно-микроскопическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки, выявлено, что у 12 больных был цитомегаловирусный колит, у 7 - микроспоридиоз, а у 2 обнаружены криптоспоридии и Clostridia difficile в сочетании с цитомегаловирусным колитом. У остальных 27 больных этиология поражения кишечника осталась невыясненной.

Лечение цитомегаловирусных поражений желудочно-кишечного тракта проводится по той же схеме, что и лечение поражений других систем этой этиологии.

Поражения желудочно-кишечного тракта, вызванные вирусом простого герпеса ВПГ чаще поражает слизистую оболочку полости рта, пищевода и перианальную область.

Герпетический стоматит при ВИЧ-инфекции часто протекает в тяжелой форме; при персистирующих афтозных и язвенных дефектах на слизистой оболочке полости рта больные испытывают, кроме боли, затруднения при жевании и глотании пищи, что в свою очередь является одной из причин уменьшения массы тела. Если присоединяется эзофагит, страдания больного становятся еще сильнее. Эзофагит, вызываемый ВПГ 1, стоит на одном из первых мест среди оппортунистических заболеваний. Его проявления неспецифичны - на слизистой оболочке пищевода развиваются достаточно четко очерченные язвы, подобные дефектам, появляющимся при цитомегаловирусном эзофагите.

Поражение печени герпетической этиологии не отличается от гепатитов, вызываемых другими вирусами, однако при ВИЧ-инфекции гепатиту могут предшествовать или сопутствовать герпетические поражения кожи или слизистых оболочек. Морфологически гепатит характеризуется диффузным или очаговым геморрагическим некрозом паренхимы печени.

Рецидивирующий герпес перианальной области проявляется в виде участков изъязвлений разной величины; на фоне уже имеющихся язвочек могут появляться новые герпетические высыпания - везикулы (и даже пустулы), которые в последующем также образуют язвенные дефекты. Основные жалобы больных - боль в месте высыпаний и стойкие запоры (если поражение захватывает слизистую оболочку терминального отдела прямой кишки).

Лечение ацикловиром или его аналогами дает удовлетворительные результаты, однако курс лечения должен быть длительным из-за неизбежности развития рецидивов. Препарат назначают в дозе 200 мг 5 раз в сутки, при тяжелом рецидивирующем течении ацикловир вводят внутривенно.

Цмв колит. Чем лечится цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)? ЦМВ у беременных

Читайте также

Лечение Цитомегаловирусной инфекции:

Осложнения при заболевании ЦМВ-инфекцией

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Методы и схемы лечения цитомегаловирусной инфекции

Профилактика ЦМВ-инфекции

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции

Серологические исследования

Культуральное обследование

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Расшифровка анализа на цитомегаловирус с учетом риска для плода

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Принципы лечения ЦМВ:

Пути заражения

Что происходит в организме при заражении

Клиническая картина

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Симптомы и причины цитомегаловируса

Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирус при беременности

Цитомегаловирусный колит (цветная вклейка 6)

Диагностика

Цитомегаловирусный эзофагит

Лечение

Симптомы ЦМВ

Цитомегаловирус при ВИЧ

ЦМВ пневмония

ЦМВ у беременных

Патогенез

Диагностика

Медикаментозное лечение

Эффективные препараты

Препарат Ганцикловир

Препарат Фоскарнет

Препарат Панавир

Препарат Цитотек

Иммуномодуляторы