Tag Archives: двойной слепой метод. Рандомизация и двойной слепой контроль

Термин «доказательная медицина» был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990)

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики и лечения в клинических исследованиях.

До 90-х годов не существовало стандартов клинических испытаний. Сейчас есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа.

Например, то, что называется «двойным слепым плацебо-контролируемым методом»: когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат попался больному, - исследуемый или плацебо. Однако на территории СНГ эти методы до сих пор использую редко, т.е. испытания лекарств проводятся, но не в соответствии с международными стандартами. Это, в частности связано с тем, что большие выборки и сама по себе организация клинических испытаний — очень дорогостоящая процедура.

Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности или безопасности… Среди этих, продающихся в аптеках, препаратов:

• Актовегин
• Церебролизин
• Солкосерил
• Кортексин
• Арбидол
• Оксолин
• Эссенциале
• Адеметионин
• Рибоксин
• Анальгин
• Преднизолон
• Полиоксидоний
• Анаферон, виферон и др. интерфероны
• Валидол
• Пробиотики
• Биопарокс
• Предуктал
• в это список отнесены все

Применение этих «лекарств» целиком и полностью на совести лечащего врача, с обязательным информированным согласием больного на применение (средств с недоказанной эффективностью). Большая часть этого списка нигде в мире больше применяется, кроме как в странах СНГ.

Итак, получается, что до 90-х годов людей лечили НЕ в соответствии с основами доказательной медицины (но, тем не менее, как-то вылечивали); и сейчас эффективность большей части продающихся в наших аптеках препаратов не доказана, что не мешает людям получать в определенных случаях положительный результат. Неужели это все эффект плацебо? Или все-таки руководствоваться всего лишь одним подходом доказательной медицины – это узко и недостаточно?

Вот что об это говорят сам врачи :

«Все-таки, что такое современная медицина — наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что это наука, и давайте пожертвуем теми 15-25% пациентов, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании.

Почему это произошло? Да потому, что мы еще очень мало знаем об организме человека и его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!»

«Вся история медицины — это история наблюдений и клинического опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращаться в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым, пока не отработанным способам лечения.»

«Никакие клинические испытания (так же, как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на «интуицию».

«Нетрудно заметить, что проблема <болей в спине> носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу — нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций — ноль.

На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спине — это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (но именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?»

«В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью «доказательства» на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что, то на одного, то на другого подали в суд.

Постепенно привыкаешь работать так, чтобы в случае чего всегда можно было сослаться на тот или иной алгоритм, и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины».

Т.о., при всех своих плюсах, на мой взгляд, доказательная медицина имеет существенные недостатки: она, как и любой статистический метод, исключает индивидуальный подход врача к пациенту и работает всего лишь на снятие определенного симптома, без учета причины, вызвавшей заболевание. Т.е. пациентам с одинаковыми клиническими симптомами (например, головная боль, повышенное давление, боли в спине и т.п.) назначают одинаковый препарат.

Факторы, вызвавшие симптомы не должны учитываться, многолетний опыт врача в лечении подобных болезней тоже. Т.е. подход «Лечить больного, а не заболевание» при данном статистическом подходе не работает абсолютно.

Кроме того, «двойное слепое рандомизированное испытание» подходит лишь для сравнения одного химического продукта с другим, менее известным. Подобная методология совершенно не подходит для клинической оценки заболеваний, связанных с дефицитом тех или иных веществ .»

Ну и, конечно же, в случае доказательной медицины полностью исключается влияние личности врача, который может своим словом, как способствовать выздоровлению, так и наоборот, не дать больному шанса, особенно, если пациент легковнушаемый с явной психосоматикой.

Влияние личности врача, (а также вера больного в препарат и выздоровление) здесь как раз и приписывают , который по некоторым оценкам достигает в лечении 30 % ii , а это немало.

Но, что касается подходов альтернативной медицины, то они по своей сути не могут быть стандартизированы из-за индивидуальности этого подхода. Зато здесь учитывается и скорость реакции на препарат у пациента, и длительность заболевания; большое место уделяется профилактике. Однако альтернативная медицина не вписывается в модели страховой медицины, так как часто один врач не может контролировать деятельность другого… Как тогда осуществлять экспертизу – правильно лечили больного или нет?

И еще один открытый деликатный вопрос: можно ли брать на вооружение направление медицины, чьи механизмы не в состоянии понять - даже при положительных его результатах?

Вывод получается один — мир в наши дни зачастую слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том или ином явлении . Искусство врача, его опыт и интуиция в большинстве случаев значат не меньше, чем сухая статистика доказательной медицины.

Слепой метод — метод эксперимента, при котором испытуемые не в курсе, что конкретно исследуется. Когда испытуемый или экспериментатор могут осознанно или неосознанно повлиять на результат, слепой метод обязателен.

Например, при проведении экспертной оценки какого-либо проекта, эксперт не должен знать, от кого исходит предложение, в противном случае он может руководствоваться неэкспертными соображениями. Далее, организаторы тендера также могут повлиять на результат, выбрав определённого эксперта для оценки определённого проекта, поэтому важно, чтобы этот выбор также осуществлялся вслепую.

Слепой метод получил широкое распространение при проведении медицинских испытаний. Для получения объективных результатов, пациенты делятся на две группы; одна группа получает новое лекарство, а другая, контрольная, группа получает плацебо . При этом пациенты не знают, кто из них находится в контрольной группе. Таким образом исключается так называемый «эффект плацебо», который заключается в том, что состояние пациента может улучшиться просто из-за того, что он думает, что принимает эффективное лекарство. Хотя такой метод повышает объективность исследования, он не исключает субъективной оценки состояния пациента врачом, проводящим исследование. В случае применения двойного слепого метода, врачи, непосредственно участвующие в испытании, тоже не знают, кому из пациентов они дают лекарство, а кому плацебо.

Двойной слепой метод

Двойной слепой метод заключается в том, что не только испытуемые, но и экспериментаторы остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания. Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого, а также субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.

Двойной слепой метод используется также для научной проверки заявлений о паранормальных способностях, таких как способность читать мысли или определять цвет предметов без помощи зрения (кожно-оптическое восприятие ).

В качестве примера того, как субъективные факторы могут привести к ложной интерпретации эксперимента, можно привести историю с открытием т. н. "N-лучей", о котором в 1903 г. объявил французский физик Блондо. N-лучи, по его словам, усиливали способность глаз видеть слабоосвещённые предметы. Он заявил также, что сконструировал спектроскоп для N-лучей, в котором использовалась алюминиевая призма. Позже другой физик, Роберт Вуд, посетил лабораторию Блондо. Блондо продемонстрировал Вуду свои опыты и утверждал, что наблюдает на себе действие лучей, несмотря на то, что Вуд перед экспериментом незаметно вынул из спектроскопа алюминиевую призму.

Психологос psychologos

Психологос​​​​​​​ - образовательный проект, энциклопедия практической психологии , которая создается профессионалами для широкого использования. Здесь: внятные определения основных психологических понятий, современные взгляды специалистов, видео-иллюстрации и практичные рекомендации по решению личных и деловых проблем.

Здесь всё, что нужно знать о психологии, чтобы изменить свою жизнь к лучшему. Всё коротко и по делу.

Над Психологосом работают преподаватели Университета практической психологии , возглавляемым доктором психологических наук, профессором Николаем Ивановичем Козловым . На портале представлен синтон-подход - психология здравого смысла для здоровых людей. Синтон-подход интегрирует лучшее из всех современных психологических подходов на базе самостоятельных, отечественных разработок. Психологос сотрудничает с крупнейшими вузами России: РГГУ , СПбГИПСР , КИПУ и др.

Психологос делает свои рассылки: популярную, "по жизни", для обычных пользователей, кому нужны простые и практичные заметки и подсказки по практической психологии, - и профессиональную, для коллег-психологов, где обсуждаются вопросы теории и методики, рассматривается "кухня" работы практического психолога. Подписаться на ту или иную рассылку вы можете, заполнив форму "Подписка" вверху слева. Просто введите свой e-mail и нажмите ОК.

Двойной слепой метод исследования имеет как философский, так и практический смысл. К этому следует добавить, что весьма распространено мнение о магических свойствах этого метода как о самом совершенном методе оценки препаратов

Двойной слепой метод служит видом контроля для предупреждения влияния предвзятости на результаты исследования. С одной стороны, он позволяет исключить эффекты, вызванные надеждой и беспокойством больного при приеме исследуемого препарата или плацебо, имеющего внешний вид, идентичный активному лекарственному препарату, так как испытуемый (первый «слепой» человек) не знает о том, что он получает на самом деле (препарат или плацебо).

С другой стороны, этот метод исключает влияние заранее имеющихся надежд у исследователя или наблюдающего врача (второй «слепой» человек) на результаты лечения (это бывает бессознательное чувство) при принятии ими решения о выборе плацебо или активного препарата конкретному больному, так как сам врач не знает об этом. В то же время метод обеспечивает общий контроль, так как позволяет провести сравнение эффективности лекарственного препарата и плацебо.

Имеет как философский, так и практический смысл. К этому следует добавить, что весьма распространено мнение о магических свойствах этого метода как о самом совершенном методе оценки препаратов.

Многие специалисты верят в то, что двойное слепое исследование – это вообще все, что необходимо для адекватного клинического исследования, которое они намерены провести. А так как он относительно легко приобретает доверие к себе, то многие исследователи и относятся к нему надлежащим образом. Во многих публикациях специально подчеркивается в названии, что в исследовании был применен именно этот метод контроля, причем делают это не только в тех случаях, когда применение это требует специального упоминания, а просто для того, чтобы заранее предупредить читателя о гарантии в отношении безупречности представленных результатов исследования.

Двойной слепой метод исследования следует использовать тогда, когда эффект лечения нельзя оценить другими, строго объективными результатами. Иногда на первый взгляд кажется, что при данном заболевании критерии клинического состояния больного вполне объективны, тогда как на самом деле это совсем не так. Например, при ревматоидном артрите объем произвольных движений в суставе в большой степени зависит от психологических факторов, так как движения в нем ограничены из-за болевых ощущений, что в свою очередь зависит от психического состояния больного.

Другим примером может служить оценка динамики изменений на рентгенограммах грудной клетки. Она также может быть тенденциозной вследствие наличия или отсутствия у врача энтузиазма в отношении изучаемого метода лечения. В связи с этим в классических химиотерапевтических исследованиях Медицинского Исследовательского Совета Великобритании предусмотрено, что рентгенолог, оценивающий серии снимков, должен быть в неведении о том, какое лечение получал больной.

Двойной слепой метод неприемлем при изучении препаратов, впервые назначаемых больным, когда еще не определены их дозы для человека, однако возможно проведение однозначного слепого метода, т. е. когда только больной не знает, что он получает (плацебо или активный препарат). При изучении лекарственных средств одиночный слепой метод используется редко, так как важно, чтобы врач также не знал, какой применяется препарат. Офтальмологи двойной слепой метод исследования называют двойным маскированным методом.

В последние десятилетия в клинической практике широкое признание получил подход к принятию решений на основании данных доказательной медицины, которая объединяет индивидуальный опыт с результатами клинических исследований. Бурное освоение методов доказательной медицины также познакомило врачей с термином "плацебо", применяемым в клинических испытаниях лекарственных средств как непременное доказательство того, что испытуемый препарат лучше, чем "пустышка".

При клинических исследованиях новых препаратов обычно сравнивают две группы пациентов, у которых естественное течение болезни и неспецифические эффекты терапии были бы приблизительно равноценны. При назначении активного лечения одной группе и плацебо - другой различия приписывают специфическому эффекту терапии. За последние 40 лет с помощью этого метода достигли высоких результатов в оценке эффективности многих лекарств.

Различают два основных метода, используемых при клинических испытаниях. Это открытый метод, когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания и двойной слепой метод, широко применяемый в этой сфере для исключения или максимально возможного уменьшения влияния на результаты лечения или исследования психологических факторов. Двойной слепой метод плацебо назван так потому, что ни больной, ни лечащий врач не знает, какой препарат -- лекарство или плацебо -- принимает данный больной.

Плацебо и двойной слепой метод с 1970 года обязательны для оценки эффективности новых лекарств, проверки различных сторон действия известных препаратов, сравнения близких препаратов. Благодаря такой методике постоянно выявляется, что многие препараты, предложенные рекламой практике как высокоактивные, оказались на самом деле неэффективными. Например, установлено, что прогабид -- производное гамма-ами-номасляной кислоты (ГАМК), медиатора торможения в центральной нервной системе -- не превосходит по эффективности плацебо. Большие надежды на прогресс в лечении эпилепсии с помощью этого нового средства не оправдались.

Вместе с тем применение плацебо для сравнения в целях доказательства преимущества нового лекарства само по себе создает ряд проблем. Например, можно ли применять плацебо при испытании лекарственного средства для лечения острых и тяжелых состояний (анафилактического шока, кетоацидотической комы) или онкологических заболеваний? Этично ли назначать одной группе онкологических больных плацебо, а другой - новый, заведомо эффективный препарат? Исходя из этого этические комитеты стран Европы очень взыскательно подходят к дизайну клинических испытаний, требуя, чтобы применение плацебо было безукоризненно обоснованным. Так, согласно Хельсинской декларации, при любом медицинском исследовании (в том числе клинических испытаниях) все пациенты, в частности включенные в контрольную группу, должны быть необходимым образом обследованы и получать соответствующее лечение. Отказ при некоторых патологических состояниях от применения плацебо, когда больных (из контрольной группы) оставить без лечения нельзя, следует считать вполне оправданным в этическом плане. Если эффективность препарата уже установлена, плацебо-контролируемое испытание не должно проводиться даже по требованию лицензионных органов.

Современные требования к проведению клинических испытаний включают обязательное соблюдение этических норм, к которым, помимо решения этического комитета о проведении испытания, относится и информированное согласие пациента. Однако последнее, как показывают некоторые исследования, может повлиять на результат испытания. Если после применения плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует исключить из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания. Существуют веские аргументы в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена "пустышка". Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. Так, при проведении одного клинического исследования, в котором сравнивали исходы применения двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто принимал препараты, а кто - их имитацию. По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентов, получавших активное и неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании.

Для того чтобы разграничить истинно фармакологическое действие и эффект плацебо при приеме препарата, предлагают использовать четыре параллельные группы вместо двух. Кроме лиц, принимающих лекарственное средство, неактивный препарат и вообще не получающих никакого лечения, можно сформировать группу "активное плацебо". В этом случае пациент тоже не получает исследуемый препарат, однако принимает лекарство, имитирующее его побочные действия. Например, при испытании антидепрессантов можно использовать атропин. При этом испытуемые будут ощущать один из часто развивающихся побочных эффектов - сухость во рту, и им будет казаться, что они получают специфическое лечение.