Париетальная фасция. Фасции и клетчаточные пространства таза

Подбрюшинный этаж таза , как ясно из названия, располагается ниже париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы, и выше диафрагмы таза. Соответственно, верхней стенкой является брюшина, нижней - верхняя фасция диафрагмы таза, передней, задней и боковыми - париетальная фасция, покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка.

Фасции предбрюшинного отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis,\m. obturatorius interims, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту мышцу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную фасцию этих органов.

Уплотненная граница между париетальной и висцеральной фасциями , идущая в сагиттальном направлении, называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висцеральные и париетальные клетчаточные пространства.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели меэкду стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэтому ее называют капсулой соответствующего органа.

Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяют слои клетчатки париетальных пространств.

Париетальные пространства располагаются меладу частями париетальной фасции и висцеральной фасцией органов.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточ-ное пространство.

Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза .

Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плоскости фасцией Денонвиллье-Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica, у женщин - прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-подвздошного сочленения.

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

Фасция таза является частью внутрибрюшной фасции, которая ниже пограничной линии называется тазовой. Различают париетальный (fascia pelvis parietalis) и висцеральный листки (fascia pelvis visceralis). Париетальный листок начинается на уровне пограничной линии и выстилает внутреннюю поверхность малого таза, переходит на пристеночные мышцы (грушевидную, внутреннюю запирательную). На середине расстояния последней она уплотняется и образует сухожильную дугу (arcus tendineus fascia pelvis).

Сухожильная дуга начинается от задней поверхности лонного сращения, проходит через середину запирательной мышцы и прикрепляется к седалищной ости. От дуги начинается мышца, поднимающая задний проход. Спускаясь по мышце вниз и медиально париетальная фасция достигает органы таза и становится висцеральной, покрывающая подбрюшинный отдел тазовых органов. Париетальная фасция таза, переходя на промежность покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы. Здесь она получает название промежностной фасции.

Висцеральная фасция таза прилежит к органам в том отделе, где органы лишены брюшинного покрова (cavum pelvis subperitonealae).

Висцеральная фасция располагается по сторонам внутренних органов и состоит из трех отростков. Два из них расположены сагиттально, третий во фронтальной плоскости. Сагиттальные пластинки вверху подходят к париетальному листку брюшины, а внизу к мочеполовому треугольнику и спереди сливается с предпузырной фасцией. Отроги висцеральной фасции таза простираются от задней поверхности лонного сращения к крестцу. В передних отделах полости таза, эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь образуя две связки – лобково-предстательную (lig. puboprostati-cum) и лобково-пузырную у женщин (lig. pubovesicalis).

Между сагиттальными пластинками во фронтальной плоскости располагается фасциальная перегородка - брюшинно-промежностный апоневроз (fascia peritoneo-perinealis), апоневроз Денонвилье – Салищева, идущая от париетального листка брюшины на промежность. Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру первичной брюшины, отграничивает у мужчин мочевой пузырь и предстательную железу от прямой кишки, а у женщин – прямую кишку от влагалища.

Таким образом, в тазу образуются две замкнутые фасциальные капсулы: передняя и задняя.

Передняя или капсула предстательной железы (capsula prostatica Пирогова – Рейтция) ограничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков – сагиттальными пластинками висцеральной фасции, сверху – париетальным листком брюшины, снизу - промежностью, сзади – брюшинно-промежностным апоневрозом. Капсула выложена рыхлой клетчаткой, в которой у мужчин располагаются мочевой пузырь, конечный отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки. У женщин – мочевой пузырь, часть влагалища и конечные отделы мочеточников.

Задняя капсула – (капсула Амюсса) ограничена спереди – брюшинно-промежностным апоневрозом, с боков – сагиттальными отрогами, сверху – париетальной брюшиной, снизу – промежностью, сзади висцеральной фасцией и крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой располагается прямая кишка.

Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции. В ней различают два листка: париетальный и висцеральный.

Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) выстилает изнутри стенки и дио полости таза. Вверху париетальная фаспия таза начинается от пограничной линии, внизу она сращена с нижними краями лобковых костей и седалищными костями, В области расположения внутренней запиратель-ной мышцы париетальный листок наиболее выражен; в области грушевидной и копчиковой мышц эта фасция значительно тоньше. По линии, соединяюшей нижнюю часть симфиза с седалищной остью, париетальная тазовая фасция утолщается и уплотняется, образуя таким образом сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От этой дуги начинается мышца, поднимающая задний проход, которая сверху и снизу покрыта листками париетальной фасции. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу сверху, является продолжением внутрибрюшной фасции, ее тазовым отделом (fascia endopelvina-BNA) и называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior). Эта фасция представляет собой сплошную пластинку, которая начинается от сухожильной дуги запирательной фасции. Место соединения этих двух фасций (сухожильная дуга) легко разъединяется при небольшом усилии. Образующаяся щель соединяет клетчаточное пространство второго этажа таза с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). В практическом отношении эти анатомические особенности могут быть использованы для дренирования гнойников малого таза через промежность. Снизу мышца, поднимающая задний проход,покрыта нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior).

Глубокая поперечная мышца промежности также сверху и снизу покрыта фасциальными листками (fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior). Оба листка, смыкаясь друг с другом у переднего края мочеполовой диафрагмы, образуют поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между этой связкой и расположенной кпереди от нее lig arcuatum pubis образуется небольшой промежуток, через который проходит тыльная вена клитора (v. dorsalis clitoridis).

Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы таза, образуя для них замкнутые вместилища (капсулы). Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасции таза утолщается и образует две почти сагиттально расположенные связки - ligg. pubovesical. Продолжаясь кзади и располагаясь по боковым поверхностям органов таза эти связки постепенно становятся менее выраженными; фиксируются они в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза (включая копчиковую мышцу), а также к париетальной фасции по ходу внутренних подвздошных сосудов. Благодаря наличию этих связок относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство ограниченное спереди лобковыми костями сзади - крестцом и копчиком, сверху-брюшиной а снизу - дном полости таза. Это пространство располагается во втором, или среднем, этаже полости таза (cavum pelvis subperitoneale).

Указанное пространство делится на два отдела (передний и задний) фронтально расположенной перегородкой, представляющей собой дупликатуру первичной брюшины, которая получила название брюшинно-промежностного апоневроза Денонвилье-Салищева (aponeurosis pemoneopenneahs). Это образование иначе называется прямокишечно-влагалищной фасцией, или перегородкой (septum rectovaginale) Состоит оно из двух листков, расщепленных частично или полностью. Вверху брюшинно-промежностный апоневроз начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-маточного брюшинного пространства. Внизу он оканчивается на стенках прямой кишки (Л. П Крайзельбурд, 1947; А. В. Старков, 1912). По бокам он доходит до париетальной фасции таза. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,2 см. Этот апоневроз имеет большое практическое значение, так как он разделяет тазовые органы.

Все органы таза окружены фасциальными футлярами , являющимися производными (отрогами) висцерального листка тазовой фасции.

Дно малого таза сформировано двумя группами мышц и фасциями, образующими диафрагму таза и мочеполовую диафрагму (табл. 25). Диафрагма таза образована парной мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Мышца, поднимающая задний проход, на каждой стороне имеет треугольную форму, начинается на внут­ренней поверхности таза. Эти мышцы образуют глубокий слой мышц диафрагмы таза. Обе мышцы спускаются вниз наподобие воронки, окружают конечный отдел прямой кишки и прикрепляются к копчику. Задний отдел диафрагмы таза дополняет копчиковая мышца. Мышцы формируют дно полости таза и укрепляют его, поднимают задний про­ход. В поверхностном слое лежит наружный сфинктер заднего прохо­да, расположенный под кожей.

Опорно-двигательный аппарат. Миология

Рис. 155. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу:

I - луковично-губчатая мышца; 2 - седалищно-пещеристая мышца; 3 - поверх­
ностная поперечная мышца промежности; 4 - мышца, поднимающая задний
проход; 5 - большая ягодичная мышца; 6 - заднепроходное отверстие (анус);
7 - заднепроходно-копчиковая связка; 8 - наружный сфинктер заднего прохо­
да; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - седалищно-прямокишечная ямка;

I1 - седалищный бугор; 12 - поверхностная фасция промежности; 13 - мошонка;

14 - шов мошонки

Рис. 156. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции

удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (мембрана промежности); 3 - глубокая поперечная мышца промеж­ности; 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная по­перечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная фасция; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая мышца; 15 - широкая фасция бедра; 16 - отвер­стие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19- головка клитора

У мочеполовой диафрагмы различают глубокий и поверхност­ный слои мышц. В глубоком находятся парная глубокая попереч­ная мышца промежности, укрепляющая диафрагму таза, и сфинктер мочеиспускательного канала. В поверхностном слое лежит парная луковично-губчатая мышца, которые окружают у мужчин луко­вицу полового члена и его губчатое тело (рис, 155), у женщин - наруж­ное отверстие влагалища (рис. 156), седалищно-пещеристая мышца,

атомия че

ОпошОгЖМгатедьный аппарат, Миология..

способствующая возникновению эрекции полового члена или клитора, а также поверхностная поперечная мышца промежности. Большинс­тво мышц вплетаются в сухожильный центр промежности, который образован пучками плотной волокнистой соединительной ткани и на­ходится между наружными половыми органами и задним проходом.

Через диафрагму таза и у мужчин, и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Через мочеполовую диафрагму мужчин проходит мочеис­пускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы обеих диафрагм покрыты фасциями. У промежности вы­деляют поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, являющаяся продолжением общей подкожной фасции, покрывающей тело, прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам тазового дна (диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы), срастаясь с их собственными фасциями.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы располагается между по­верхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубо­кую поперечную мышцу промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху, со стороны полости таза, эти мышцы покрыты верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Между этими двумя фасциями у мужчин располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы, у жен­щин - большие железы преддверия влагалища (бартолиновы).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париетально­го листка фасции таза. Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин имеется фронтально расположенная прямокишечно-пузырная перегородка, у женщин между прямой кишкой и влагалищем поперечно располагается прямокишечно-влагалищная перегородка.