Метод 5 почему примеры на производстве. Метод «5 почему», или Как докопаться до сути любой проблемы

Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.

Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.

Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.

Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.

Как же найти первопричину проблемы?

На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.

Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».

Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.

Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Примеры:

В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.

Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.

5 Почему – это методика, в которой последовательно задается один и тот же вопрос, она служит для определения причины, которая лежит в основе конкретного признака. Рассмотрим ситуацию, в которой ребенок впадает в истерику и отказывается идти в школу. В таблице 1 показано применение методики 5 Почему в данной ситуации.

Таблица 1: Пример методики 5 Почему – истерика ребенка

Чем глубже вопросы «почему», тем вероятнее, что причина ситуации будет раскрыта. В этом примере, родителю необходимо решить ситуацию, а именно сбить температуру у ребенка. Однако основной ее причиной является то, как родитель будет вести себя в борьбе за власть. В этом случае, воспитание родителя, это не то, что можно изменить. Но осознание основного предположения означает, что это можно подвергнуть сомнению или изменить.

Практический пример: большая пристань на Западном побережье

Обслуживающий персонал большой пристани Западного побережья жаловались на трудоемкий характер процесса сбора платы за краткосрочные стоянки (т.е. парковку для катеров), на это уходила большая часть времени вместо того, чтоб тратить его на более потенциально выгодные для стоянки катеров виды деятельности. С помощью стратегического планирования этот процесс был выбран для улучшения.

Первоначально ежедневный процесс сбора платы за краткосрочную стоянку занимал 12 часов и включал в себя 4 основные этапы:

1. Судовладелец пишет название лодки, ее номер и номер причала на конверте, который предоставляет пристань, вкладывает в него плату и опускает в сейф.
2. Обслуживающий персонал причала собирает все конверты дважды в день. Кассир обрабатывает содержание конвертов и вводит все указанные в нем данные в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно два часа в день.
3. Дважды в день работник пристани обходит доки и переписывает все названия лодок, их номера и номера причалов в форму и отдает эту форму кассиру для ввода в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно 10 часов в день.
4. Счета автоматически отправляются судовладельцам для оплаты расхождений в плате за пользование причалом ежемесячно.

Работники причала проинформировали руководство пристани, что большое количество данных дублировались – одна и та же информация записывалась на бумагу и потом вводилась в платежную систему. Они узнали, что другие пристани оснастили своих работников портативным устройством для ввода всей информации, которая потом загружается офисным работником в платежную систему. Руководство пристани запланировало выделить 100,000$ для внедрения этой автоматизированной системы, но перед этим привлекла третью сторону для 1) описания состояния текущего процесса и будущего процесса, 2) написания экономического обоснования для оправдания инвестиций, 3) создания документа с требованиями, необходимыми для осуществления.

Текущее состояние дел

Когда консалтинговая компания начала документировать текущее состояние, наиболее сильно выделялась деятельность по отправки счетов судовладельцам за краткосрочную стоянку (этап 4). Обычно данный этап не наблюдается в аналогичной ситуации при краткосрочной парковке автомобилей. Консультант предложил изучить этот подход к выставлению счета, прежде чем принимать технические решения. Клиент согласился; консультант приступил к сотрудничеству с работниками причала для более детального изучения этого процесса.

Почему отправляются счета

Проектная команда использовала методологию 5 Почему для изучения того, почему проводилась работа по отправке счетов судовладельцам. Итак, ситуация: ежемесячные счета автоматически рассылаются судовладельцам для сбора любых расхождений в плате за использование стоянки.

Таблица 2: 5 Почему – отправка автоматических счетов за расхождения в оплате

Валидация предположения

Основное предположение состоит в том, что судовладельцам нельзя доверять, при этом учитывая, что пользователи краткосрочной стоянки либо намеренно не платят, либо просто недоплачивают свои ежедневные стоянки. Многие из мероприятий, связанных с процессом сбора платы, были созданы для обеспечения того, что плата собрана в полном размере. Консультанты попросили оперативную команду проверить это предположение, используя данные, и создали стандартную форму для дальнейшего использования. Команда пристани изучила свои записи за последние два года и обнаружили, что 99,5% клиентов добровольно оплатили свою стоянку на причале; средняя сумма, которая была недоплачена составляла 54 цента. Также команда установила, что клиенты часто переплачивают, потому у них нет мелких денег. Группа пришла к выводу, что экономически не выгодно тратить 300$ в день, чтобы получить ежедневно 2,60$.

Процесс до и после

Таблица 3: Процесс сбора платы за стоянку на причале – до и после

Результаты

Несмотря на потраченные 5,000$ на консалтинг и время персонала, отдача от инвестиций была значительной.

• Пристань перенаправила 10 часов работы в день на деятельность, которая создавала ценность для клиента, ранее эти работы проводились персоналом в нерабочее время
• Пристань отказалась от решения вложить 100,000$ в технологическое решение.
• Пристань ликвидировала рассылку ежемесячных счетов.
• Эти простые изменения привели к твердой экономии 200,000$ в первый год и 100,000$ в последующие годы. А менее значительная экономия – это более счастливый персонал пристани.

Сохранятся ли эти результаты?

Вопросы, которые возникли в процессе улучшения: данные за два года показали, что 99,5% клиентов добровольно оплатили свою плату за стоянку, а средняя недоплата составила 54 цента, но можно ли быть уверенными, что такая ситуация будет и в дальнейшем? Будут ли подтверждаться эти результаты? Консалтинговая компания представила решение. Оно заключалось в следующем: пристань установила ежемесячные аудиты для проверки того, что ситуация по-прежнему соответствует ожиданиям. Обслуживающий персонал пристани будет случайным образом выбирать 20 лодок, и осуществлена ли ими плата за стоянку. Если будет наблюдаться рост числа «неоплаты» или «недоплаты», то будет происходить переоценка ситуации.

размещено в разделе:

найти еще статьи

Так же, как вопросы «почему» позволяют найти корневую причину какой-либо проблемы, для того чтобы «не бороться с симптомами болезни, а лечить саму болезнь», точно так же вопросы «зачем», которые нужно последовательно задавать несколько раз, позволяют определить целесообразность определенных действий, которые вы делаете прямо сейчас.

Зачем вообще это нужно?

Интересно. Я, специально не задумываясь об этом, иногда пишу в своих заметках что-то под таким же заголовком. Вероятно, постепенно это входит в привычку…

Так зачем задаваться вопросом «зачем»?

Лично для меня это — способ соотнести свои действия с целью. В идеале — с целью жизни, в более узком понимании — с целью моей работы.

Вот сижу я, например, пишу длинный текст, устал, решил сделать перерыв. Открываю новостной сайт и просматриваю новости. А тут бац — новости про предстоящий Парад Победы, про то, что на нем будут показывать новые наши танки «Армата» (кто придумал такое странное название?). Любопытство разъедает — а они какие? Любопытство — это ярлык к гуглу. Начинаю рыться в википедии и еще где-то… А потом вдруг раз и «зачем?»

Зачем я сижу и ищу сравнительные ТТХ танка Т-90 в сравнении с Абрамсом? Понятно зачем, из любопытства. Точно не по работе. Пора остановиться с перерывом и вернуться к работе.

Но это самое простое применение вопросу «зачем», хотя и самое сложное с точки зрения формирования такой привычки. Всё-таки сложно научить себя возвращаться к работе, когда, например, можно взять — не работать, сидеть новости читать…

Более тонкое применение у вопроса «зачем» возникает, когда ты сидишь и думаешь: а вот чем в первую очередь заняться по работе? Проектом «Все конкуренты нервно курят в углу» или проектом «Конкурс лучшего партнера»?

Зададимся этим вопросом.

Зачем нужен проект «Все конкуренты нервно курят в углу»? Чтобы достичь монополии. А зачем мне монополия? Чтобы больше зарабатывать. А зачем мне больше зарабатывать? А… Хм… Связи с глобальной целью «Сделать промышленность России более эффективной» как-то не просматривается. Может она и есть (типа, больше прибыли — больше вложений в развитие, больше проектов, больше результатов), но сильно длинная цепочка выходит. Опять же «больше прибыли» не означает автоматически «вся прибыль идет в развитие», скорее означает «больше денег можно проесть, пропить и прогулять» (на крайний случай — больше просидеть в интернете, читая новости), что делает достижение глобальной цели еще более удаленным.

Зачем нужен проект «Конкурс лучшего партнера»? Это он так называется только, как конкурс. А идея — найти кучу новых партнеров, чтобы реализовать кучу новых идей. Что сам не успеваю — то другие сделают. Зачем мне нужно реализовать кучу идей? Чтобы каждый потенциальный клиент имел больше выбора, и значит больше шансов заинтересоваться повышением эффективности производственной (и не только) деятельности. А это напрямую связано с целью «Сделать промышленность России более эффективной».

Вот и делай себе вывод — чем нужно на самом деле заниматься в данный конкретный момент времени.

Вопрос «Зачем» в этом смысле аналог лакмусовой бумажки. Начал что-то делать, через минуту задумался — а зачем я вообще-то это делаю? Я в курсе? Нет? Хм…

Полезный результат пяти вопросов «зачем»

Вот сел я что-то делать, поделал, остановился, задался вопросом — а зачем я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего мне нужно то, для чего я это делаю? И если такой вопрос я дааавно не задавал, я могу что-то такое особенное узнать про свои цели. А потом подумать о своих целях и попробовать вернуться обратно (ну точь-в-точь, как с «пять почему», только в обратную сторону»):

Если моя цель в этом, то почему для ее достижения я делаю именно это? Может есть что-то другое, что более полезно для достижения моей цели? Может мне нужно не думать, как сделать то, что я делаю прямо сейчас, а лучше пойти налить чаю, и за кружкой подумать над тем, что мне НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ?

Вот такой вот инструмент консультанта «пять зачем».

Кому это может быть интересно

Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:

Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.

Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.

Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.

Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.

Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.

А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.

Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?

Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.

Это можно и здесь увидеть, в этом примере.

Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.

Давайте разберемся подробнее.

Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!

И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?

Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.

Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…

Почему сотрудник не прочистил фильтры?

Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.

Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».

В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.

Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…

Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».

Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.

Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?

И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.

Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?

И в этот раз сломался ответ номер один.

Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.

Бах! Вот оно!

НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!

Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!

Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…

Почему клиент недоволен результатом?

Потому что окно не соответствует его ожиданиям!

Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?

Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).

Почему у изделия нет этой функции?

Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом

Почему он это не знал?

Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.

И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:

Почему он не владеет той же информацией?

Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.

Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.

По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.

Вот эти допущения:

1. Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
2. Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
3. Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
4. Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
5. Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.

Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.

Что это было?

Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…

И нашел. Как минимум один.

Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.

Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.

В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.

В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.

Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.

Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.

Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.

И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.

Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.

На заметку

Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:

1. В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
2. В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».

Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…

Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.