Классификация оперативных доступов к сердцу. Оперативные доступы к сердцу

01.07.2020

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов

Незаращенный артериальный Баталлов проток.

Артериальный проток соединяет общий ствол легочной артерии с начальным отделом нисходящей части аорты. Во внутриутробном периоде кровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (90%) коротким путем попадает в аорту. При нормальном развитии сразу же после рождения проток облитерируется и превращается в соединительно-тканный тяж. При незаращении протока после рождения ребенка в нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональном периоде. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте выше, чем в легочной артерии. В зависимости от величины давления и диаметра протока кровь из аорты может в большом объеме поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие и через легочные вены в левое предсердие и левый желудочек.

Операция представляет собой внесердечное вмешательство на сердце. Оперативный доступ: левосторонняя торакотомия. Медиастинальная плевра вскрывается продольным разрезом между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора Боталлов проток выводится в рану. В двух или трех местах под проток подводят толстые кетгутовые лигатуры и осуществляют его перевязку. При хрупкости Баталлова протока его стенка при перевязке может повреждаться, давая сильное кровотечение.

На определенном этапе существования этого порока давление в малом круге кровообращения значительно возрастает и, в последующем, превышает давление в аорте. В этом случае, кровь через незаращенный Баталлов проток направляется из легочного ствола в аорту. В этом случае операцию не проводят.

Коарктация аорты.

Коарктация аорты является врожденным пороком, при котором наблюдается сужение просвета сосуда на границе дуги и нисходящей его части, обычно на 1,5-2 см ниже отхождения левой подключичной артерии. Наиболее важным клиническим симптомом является гипертензия и усиленная пульсация сосудов верхней половины тела, а также гипотензия и пониженная пульсация сосудов нижней половины тела. Ввиду того, что коарктация аорты является врожденным пороком, между верхней и нижней половинами тела развивается гигантская сеть коллатерального кровообращения. В основном, роль главной коллатерали выполняет внутренняя грудная артерия.

Проводится левосторонняя торакотомия. После рассечения медиастинальной плевры в операционное поле выводят зону коарктации аорты вместе с пре- и постстенотическими отделами аорты. На выше и ниже расположенные отделы аорты накладывают эластичные жгуты. Выключенный из кровообращения участок аорты иссекается примерно на 2-3 см. После этого накладывают анастомоз «конец в конец». При наличии значительного дефекта аорты такой анастомоз невозможен и в целях восполнения удаленного участка приходится применять синтетические протезы. Можно также в месте сужения сосуда сделать продольный разрез и наложить на него заплату из синтетического материала, расширив тем самым суженный участок.

Дефект межпредсердной перегородки (незаращенное овальное окно).

В условиях нормальной гемодинамики параметры давления в левом предсердии выше, чем в правом, поэтому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови слева направо. Объем величины шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда в правый желудочек и в малый круг кровообращения. Этот объем крови в первую очередь перегружает правый желудочек и всю сосудистую сеть легочной артерии. Техника проведения операции: производится в условиях гипотермии при подключении аппарата искусственного кровообращения. При этом широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь. При незначительном дефекте перегородки его ликвидируют простым наложением кетгутовых узловых швов. Если же размеры дефекта велики, то производят вшивание синтетической заплаты в края дефекта перегородки.

4. Дефект межжелудочковой перегородки.

Врожденный порок развития межжелудочковой перегородки характеризуется прямым сообщением между желудочками сердца. По размерам дефекты могут быть малыми, средними и большими. При малых дефектах 0,3-0,5 см изменения гемодинамики несущественны, при средних (0,5-2 см) – происходит увеличение давления в правых отделах сердца и, закономерно, в малом круге кровообращения, что может привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. При больших размерах дефектов (более 2 см) уровень давления в правом и левом желудочках практически одинаков, при этом развивается тяжелая степень легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство может быть одно- и двухмоментным. Одномоментная операция является радикальной. При двухмоментной – сначала выполняют паллиативную операцию Мюллера, а через 1-3 года радикальную коррекцию порока.

Операция Мюллера предусматривает дозированное сужение легочной артерии с целью уменьшения недостаточности кровообращения, снижения сброса крови через дефект и предупреждения вторичных изменений в легких. Она выполняется из левостороннего доступа в III межреберье. При этом выделяют легочную артерию и под нее подводят манжету из синтетической ткани. Сужение выполняют на середине расстояния между устьем легочной артерии и ее бифуркацией под контролем давления. Дистальнее места сужения давление должно снизиться на 50% по сравнению с исходным.

Операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки выполняется в условиях гипотермии и аппарата искусственного кровообращения. Доступ к перегородке можно осуществить через стенку правого желудочка или правого предсердия путем разведения створок трикуспидального клапана. Ушивание межжелудочковой перегородки может проводиться различными способами. Если дефект небольшой, то его можно ушить узловыми или П-образными швами. При средних и больших дефектах выполняют пластику синтетическими материалами.

5.Триада, тетрада, пентада Фалло.

Триада Фалло: сужение легочной артерии, незаращение овального окна межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка. Пентада Фалло: Сущность тетрады Фалло состоит в сочетании двух аномалий развития: выраженный дефект межжелудочковой перегородки и сужение легочной артерии протяженностью от нескольких миллиметров до 2-3 см. Помимо этого, аорта сидит как бы на двух желудочках и отмечается выраженная гипертрофия правого желудочка. Через выраженный стеноз легочной артерии лишь незначительная часть венозной крови проникает из правого желудочка в малый круг кровообращения, где происходит ее оксигенация. Большая часть венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки поступает непосредственно в восходящую часть аорты и смешивается там с артериальной кровью, поступающей из левого желудочка. Все это вызывает центральный цианоз.

При тяжелом состоянии больного чаще всего проводят паллиативные операции. Сущность операции по Блелоку состоит в том, что после проведения лево- или правосторонней торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки перевязывают и пересекают. Затем образуют анастомоз по типу «конец в бок» между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущим к легким. Эта операция улучшает оксигенацию и, соответственно, уменьшает цианоз. Существует несколько модификаций этой операции. Одной из них является формирование интраперикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии.

Применение аппаратов искусственного кровообращения оттеснило указанные выше оперативные вмешательства на задний план. Сущность радикальной операции состоит в следующем: путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к сердцу, после чего ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем необходимо решить две задачи: уменьшить или полностью устранить стеноз легочной артерии и устранить дефект межжелудочковой перегородки. На границе сохраненной и суженной частей легочной артерии вскрывается правый желудочек и срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Делая стенку желудочка тоньше, стремятся нормализовать просвет участка сброса венозной крови из правого желудочка. По окончании операции путем наложения синтетической заплаты расширяют просвет легочной артерии и ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса и его правая ветвь проходят по заднему краю дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому при ликвидации дефекта необходимо проявлять осторожность при наложении швов. Лигатуры, неосторожно наложенные на пучок Гиса, могут вызвать полную поперечную блокаду.

Вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов в настоящее время применяются у детей младше 3 лет. Цель проведения этих операций – дать возможность детям пережить опасные годы с тем, чтобы в дальнейшем провести радикальную операцию. После полной успешной реконструкции цианоз исчезает, а физические способности ребенка значительно возрастают.

Оперативные доступы к сердцу :

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

Проникающие ранения сердца вызывают такие опасные для жизни состояния, как тампонада и кровотечение. Тампонада развивается весьма быстро, поскольку в норме полость перикарда вмещает только около 100-250 мл крови. Небольшие колотые раны сердца вызывают тампонаду, поскольку разрыв перикарда невелик и кровь накапливается в полости перикарда, не изливаясь наружу. Обширные ранения опасны значительными кровоизлияниями в результате вытекания крови в полость. Правый желудочек, который расположен более всего кпереди, повреждается чаще всего. Ключевые принципы терапии такой патологии это быстрая трансфузионная терапия, интубация и немедленная доставка больного в операционную. Торакотомия в неотложной операционной в некоторых учреждениях выполняется в левой переднелатеральной позиции. Криволинейный разрез проводится на уровне правого соска параллельно межреберному пространству, вход в грудную клетку - в четвертом и пятом межреберье с профилактикой кровоточивости из толщи m. pectoralis major, которая прикрепляется как раз с III по V ребро. После вскрытия полости плевры нужно быстро ножницами или пальцами продлить разделение ребер, дойдя спереди почти до грудины. Если разрез недостаточно велик, то доступ к месту травмы будет серьезно затруднен. Раневая инфекция после проведения торакотомии в нестерильных условиях удивительно мала, менее 5%.

В операционной чаще всего используют стернотомию. Непосредственое наложение швов на ткань сердца может быть выполнено без подключения аппарата искусственного кровообращения.

Ключом к терапии тампонады сердца служит взвешенная и быстрая диагностика. Триада Бека (Beck) (артериальная гипотония, повышенное венозное давление и «спокойное» сердце) помогает диагностике. При появлении рабочего диагноза показана пункция перикарда, извлечение при пункции всего 10-15 мл крови может привести к существенному улучшению состояния больного. Повышение внутрикардиального давления до 15-17 мм рт. ст. может прекратить деятельность сердца, хотя все остальные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма будут в данном случае выполнены.

Тупая травма сердца чаще всего возникает в результате автотравм, последствия такой травмы во многих случаях фатальны. Тупая травма грудной клетки может привести к сотрясению сердца (повышение активности специфических для миокарда ферментов, но по ЭхбКГ нет патологии, связаййой с сотрясением стенки) или контузии сердца (есть изменения, характерные для сотрясения стенки). Пациенты с контузией требуют тавдтэ же наблюдения, как пациенты с субэндокардиальным инфарктом.

Оперативное вмешательство требуется в
случаях болезней сердечно-сосудистой
системы достаточно часто. Это происходит в
случаях, если консервативное лечение
становится неэффективным, а болезнь
прогрессирует, либо, когда пациент обратился
за помощью слишком поздно, когда помочь
ему может только сердечно-сосудистая
хирургия.
К болезням, часто требующим
вмешательства сердечно-сосудистой
хирургии, относятся ишемическая болезнь
сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз.

Типы операций на сердце

Операция на открытом сердце. Операция на открытом сердце – это любой вид
операции, во время которой хирург вскрывает грудину. Несмотря на то, что
говорят «операция на открытом сердце», чаще всего вскрывают грудину, но не
сердце. Но в зависимости от типа операции, хирург может вскрыть и сердце.
Шунтирование коронарных артерий, замена клапана сердца, пересадка сердца
– все это операции на открытом сердце.
Операции на работающем сердце. Хирурги могут сделать шунтирование
коронарных артерий и на работающем сердце. Этот метод похож на операцию
на открытом сердце, так как для доступа к сердцу грудину также вскрывают.
Однако сердце не останавливают и не используют аппарат искусственного
кровообращения.
Малоинвазивная кардиохирургия. Во время малоинвазивных операций
между ребрами делаются маленькие надрезы. Малоинвазивные операции
нужны для некоторых типов шунтирования и операций «лабиринтного» типа.

Оперативные доступы к сердцу

Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая
доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы
операции.
а)Переднебоковая торакотомия –разрез от хрящаIIIребра,
несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV
ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней
подмышечной линии (при необ
ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к
пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей).
б,г)Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертыхмежреберий.
в)Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на2-3
см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-видного отростка.
Боковая торакотомия –полость груди вскрывают по ходуV-VI рёбер от
околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия –разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков,
обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней
подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции
шейки двух смежных рёбер)

Минимально инвазивные доступы к сердцу

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов,
улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции
миниинвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии
приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
методику с использованием видеоторакоскопической техники;
открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда
проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину
рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III
или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с
рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём
поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем
резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране
открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции
дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают
восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Инструменты для операции на сердце и магистральных сосудах:

18 - скарификатор; 19 - турникет гибкий;
20 - щипцы для захватывания ушка
сердца; 21 - расширитель двухпланочный
1 и 2-ранорасширители для грудной
полости (1 - большой, 2 - средний); 3 -
стернотом; 4 - ножницы тупоконечные
изогнутые; 5-7- вальвулотомы (5 - с
ромбовидными ножами, 6 - с
лепестковыми ножами, 7 - с двумя
параллельными ножами); 8 и 9 -
выкусыватели (8 - полуциркулярный, 9 -
циркулярный); 10-зажим для ушка сердца;
11 -зажим игольчатый для ран и аневризм
сердца; 12 - зажимы для частичного
бокового прижатия сосудов (правый и
левый); 13 - зажим рамочный для аневризм
аорты и сердца; 14 и 15 - зажимыдиссекторы сосудистые (14-изогнутые, 15
- с прямой ручкой); 16 - игла для пункции
сердца; 17 - ножницы сосудистые (слева
направо - кривые, изогнутые по плоскости,
изогнутые по ребру, прямые);.

Шунтирование коронарных артерий

Во время шунтирования берется здоровый
сосуд из какой-либо части тела и соединяется
с закупоренной коронарной артерией.
Пересаженная артерия или вена создает
обходной путь вокруг закупоренной части
коронарной артерии для крови, обогащенной
кислородом, к сердечной мышце.
Этот метод используется при ИБС

Ангиопластика

Суженные или закупоренные коронарные
артерии лечатся с помощью ангиопластики.
Во время ангиопластики через
кровеносный сосуд к суженному или
закупоренному участку подводят гибкую
тонкую трубку с баллоном на конце. Затем
баллон наполняют воздухом, чтобы убрать
холестериновую бляшку со стенки артерии.
Это восстанавливает кровоток.

Операция "лабиринт"

Операция "лабиринт"
Операция "лабиринт"
проводится при фибрилляции
предсердий. Заключается в
разрушении проводящих путей,
ответственных за возникновение
и поддержание аритмии.
Несмотря на высокую
эффективность, операция
«Лабиринт» была слишком
сложна и травматична, что
существенно ограничивало ее
применение в повседневной
клинической практике.
Решением проблемы стало
внедрение новых инструментов
и проведение операции
«Лабиринт» при помощи
радиочастотных электродов.

Трансплантация сердца

В критических случаях, когда сердце
не может выполнять свою функцию и
не поддается никакому лечению
прибегают к пересадке сердца.
Благодаря такой операции, врачи
продлевают жизнь больного на срок
около 5 лет. В настоящее время
ведутся исследования для продления
жизни людей, перенесших
трансплантацию сердца.

Порядок проведения операции по пересадке сердца

Трансплантация сердца длится около 3-5 часов
и предполагает 8 этапов.
Содержание:
Этап 1. Предоперационная подготовка
Этап 2. Хирургический доступ
Этап 3. Включение искусственного
кровообращения
Этап 4. Извлечение сердца
Этап 5. Собственно трансплантация донорского
сердца
Этап 6. Соединение крупных сосудов
Этап 7. Послойное ушивание раны
Этап 8. Послеоперационное ведение

Внеплевральный доступ Проникают в средостение через межплевральное поле. Техника. Продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

Межплевральное пространство верхнее (area interpleuralis superior: син. вилочковое поле) треугольный участок передней грудной стенки выше уровня II ребра, ограниченный справа и слеза проекциями краев пристеночной плевры, сверху - яремной вырезкой грудины; на М. п. в. у детей проецируется вилочковая железа, у взрослых - замещающая ее жировая ткань.

Чресплевральный доступ к органам средостения – вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по 2, 3 или 4 межреберью слева, с пересечением 1 -2 реберных хрящей. Создается более обширный доступ ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Техника. Разрез от грудины до передней подмышечной линии, иногда с поперечным рассечением грудины.

Метод Доти позволяет выполнить операции через малый разрез для лечения большей части приобретенных заболеваний сердца. Техника. Вертикальный разрез длиной 10 см по срединной линии над грудиной, начиная от III межреберья по направлению книзу. В III межреберье грудину рассекают перпендикулярно, затем вертикально по срединной линии вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остается интактной. С помощью специального ретрактора эту часть приподнимают на 2, 5 см, что значительно улучшает обзор. Разрез может быть легко переведен в полную стернотомию.

Метод Касегава (метод «открытой двери») – доступ к митральному и аортальному клапанам. Поперечная стернотомия во 2 межреберье от правой границы до центра, затем срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Обзор сравним со срединной стернотомией. Преимущество – сохранение правой грудной артерии, возможность перейти к полной стернотомии.

Пункция перикарда С диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника по де Ларре. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45 к поверхности тела на глубину 11, 5 см.

Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно к грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

Вскрытие перикарда (перикардиотомия) Показание. Гнойный перикардит. Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в 4 межреберье. Легкое отводят дорсально, перикард обычно вскрывают дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез перпендикулярно первому вдоль проекции предсердножелудочковой борозды – обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде.

Перикард вскрыт продольным и перпендикулярным к диафрагмальному нерву разрезами. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового клапана – расширенное левое предсердие с увеличенным ушком.

Перевязка открытого артериального протока 2 типа вмешательств: 1) Пересечение и ушивание протока 2) Введение в проток закупоривающей просвет пробки Операция показана в возрасте от 3 до 15 лет

Операции при коарктации аорты Показание: недостаточность кровообращения Техника. Боковая или заднебоковая торакотомия по 4 межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и пережимают зажимами Крэфорда.

Наиболее физиологичный метод – резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.

При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами.

Осложнения. Наиболее тяжелое осложнение при коррекции коарктации аорты – кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность "> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность

Имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайнберга) Создание анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt="Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.

Аортокоронарное шунтирование Техника. Продольная стернотомия (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины) стернотомом. Края грудины разводят расширителем.

В качестве сосудистого трансплантанта в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра.

После АКШ с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет в 28 -35 % случаев наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

Выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит)

Проводится при многососудистом поражении венечных артерий - 3 и более - проксимальных коронарных артерий, при стволовом стенозе ЛКА. Одновременно можно шунтировать до 4 венечных артерий. Результаты АКШ определяются: 1) проходимостью шунтов, 2) состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента

Пищевод (oesophagus) – полый трубчатый орган. Длина у взрослого человека – 25 -27 см. Pars cervicalis. 5 -7 см. Pars thoracica. 16 -18 см. Pars abdominalis. 1, 5 -4 см.

Скелетотопия пищевода. Начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XII грудного позвонка.

Хирургические доступы к пищеводу Шейный доступ v Воротникообразный разрез на передней поверхности шеи v Косой разрез Разумовского по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы Показания. Удаление инородных тел, глоточнопищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудинные медиастиниты.

Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. Разрез кожи по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи переднего края, мышцу оттягивают крючком Фарабефа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку грудино-ключично -сосцевидной мышцы и лопаточно-ключичную фасцию шеи.

Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной, грудинощитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу (при короткой шее её пересекают). Разъдиняют тупым способом листок внутришейной фасции, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по красному цвету и продольной исчерченности.

Трансплевральный доступ Для доступа к грудному отделу – трасплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, т. к. слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты. Показания: бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит.

Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведенной кверху правой рукой. Разрез в 5 или 6 межреберье. Рассекают кожу, подкожную клетчатку от края грудины до лопаточной линии. У женщин разрез под молочной железой по нижней складке.

Рассекают кожу, поверхностную фасцию, большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу, частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы (по верхнему краю нижележащего ребра), вскрывают плевру, отводят легкое кпереди и кнутри, рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой.

После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В 8 или 9 межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. Для создания герметизма послойно накладывают кетгутовые швы на мышцы, фасции, подкожную жировую клетчатку и шелковые швы на кожу.

Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову для доступа к среднегрудному отделу пищевода. Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15 -20 см. После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2 -3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют, накладывают гастростому.

Трансабдоминальный доступ Показание. Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального, абдоминального отделов.

Техника. Положение больного на спине с подложенными на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости рассекают печеночно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную, желудочно-пищеводную связки.

Пищевод обходят указательным пальцем и берут на держалку. Выполняют саггитальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см.

Перед рассечением диафрагмы следует осторожно отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения. После этого натягивают пищевод с помощью держалки. Накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Бужирование пищевода Рубцовый стеноз пищевода возникает через 1 -2 месяца. Если проводилось раннее бужирование, то образование стеноза происходит только у 4, 2 % больных, без профилактического бужирования – почти в 50 %. Раннее бужирование начинают спустя 5- 10 дней (до 14 -го дня) после ожога. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15- 20 мин, а при тенденции к сужению - до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней. Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1- 2 раза в неделю

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3- 8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2 -3 дней и исчезновение острых явлений общей интоксикации. Позже 15 -го дня с момента ожога бужирование становится опасным и для ребенка, так и для взрослого, так наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Лечебное бужирование следует применять не ранее 7 нед после ожога, т. к. при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают перфорации пищевода.

При пальпаторном введении бужа больной сидит со слегка наклоненной вперед головой. Врач левым указательным пальцем отдавливает корень языка вперед и вниз, а правой рукой, строго придерживаясь средней линии, вводит буж в нижний отдел глотки, а затем в пищевод (рис. 289). При этом в какой-то момент врач ощущает препятствие, соответствующее верхней границе сужения. На буже делается отметка о расстоянии до начала сужения. Если буж не входит в стриктуру, последовательно вводятся бужи меньших размеров до тех пор, пока один из них не пройдет в сужение. А - правильное положение головы; Б - неправильное положение головы.

Бужирование через рот (вслепую). При небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 3840 го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.