Интраоперационные осложнения в хирургии. Российскаядетская офтальмология

01.07.2020

Материалы и методы

Исследование проведено в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. Проведен ретроспективный анализ осложнений ПДТ за период 2002-2007 г.г. В исследование включены все пациенты старше 16 лет, которым была выполнена ПДТ в отделении реанимации, что составило 479 операций.

Больным, включенным в исследование производилась оценка клинического, неврологического статуса, оценка сознания по шкале комы Глазго, мониторинг основных витальных показателей (ЧСС, АД, SpO2, EtCО2), при необходимости проводился неймониторинг (ВЧД, ЦПД), осуществлялся лабораторный контроль основных показателей гомеостаза.

Все больные были интубированы до начала операции. ИВЛ осуществлялась респираторами PuritanBenett 7200, в режиме CMV. Операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии.Особенности методики ПДТОпираясь на анализ опыта внедрения ПДТ в нашем отделении (2000-2002 г.) когда было выполнено первые 152 ПДТ у взрослых пациентов, мы модифицировали методику операции следующим образом:

Пробная пункция трахеи всегда выполняется тонкой иглой через кожу вслед за обработкой антисептиком хирургического поля.
Затем выполняется пункция трахеи иглой с канюлей 14G.
По установленной канюле в просвет трахеи проводится металлический J-образный проводник-струна.
Только после проведения проводника-струны выполняется инфильтрация тканей передней поверхности шеи новокаином в области будущего кожного разреза.
После инфильтрации, скальпелем рассекается только кожа и величина разреза не превышает внешний диаметр трахеостомической трубки более чем на 2-3мм.
Затем с помощью малого, короткого бужа осуществляется первый этап формирования трахеостомы.
Раздвижение мягких тканей шеи до трахеи выполняется деликатно с помощью зажима Ховарда-Келли или изогнутого кровоостанавливающего зажима.
После этого с помощью изогнутого конического бужа «Ultraperk» (Portex) или «Blue Rhino» (COOK) или зажима Ховарда-Келли (Portex) по металлическому проводнику-струне окончательно формируется отверстие в передней стенке трахеи и устанавливается трахеостомическая трубка.

Главным отличием нашей модификации является то, что пункция трахеи и заведение проводника-струны выполняется до разреза кожи, а кожный разрез делается после инфильтрации тканей 0,5% раствором новокаина (до 20 мл).Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.Фиборскопический контроль у пациента на ИВЛДля выполнения фиброскопии у пациента на ИВЛ использовались коннекторы фирм «Portex» и «Intersurgical» с эластичной мембраной, - в результате сохранялась герметичность дыхателиного контура и возможность управлять параметрами ИВЛ. Для ФБС использовали бронхоскопы (STORZ 11001BN1, Pentax FB-15B5, Olympus P-20) с наружным диаметром 5,5 и 6 мм. и возможностью аспирации и введения лекарств через инструментальный канал. Интубационную трубку выдвигали вверх на 0,5 – 2 см. выше предполагаемого места пункции. Место пункции определяли пальпаторно с использованием трансиллюминации (световое пятно бронхоскопа, видимое через ткани). В связи с возникновением дополнительного сопротивления потоку воздуха в момент проведения бронхоскопии, корректировались параметры ИВЛ: увеличивалась частота дыхания, уменьшался дыхательный объем, вентиляция осуществлялась 100% кислородом. Всего с фиброскопическим контролем выполнено183 ПДТ. Видеофиброскопия была выполнена при 84 операциях с использованием видеостойки фирмы «STORZ».Операция ПДТ выполнена 479 пациентам старше 16 лет. 39 пациентам с патологией шейного отдела позвоночника ПДТ выполнялась без валика под плечами с фиброскопическим контролем. 28 пациентам в остром периоде ЧМТ после стабилизации ВЧД ПДТ выполнялась без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30°, с видеофиброскопическим контролем в условиях мониторинга ВЧД.Результаты:Длительность интубации до выполнения ПДТ составила от нескольких часов до 12 суток. Средняя продолжительность ПДТ с момента вводного наркоза до удаления интубационной трубки составила 16±9 минут. Отмечался значительный разброс времени выполнения операции между группами с различными методами ПДТ. Так наименьшее время отмечено при выполнении операции методом Griggs 10±6 минут, а наиболее длительные при операциях с приподнятым головным концом без переразгибания шеи 20±6 минут.В ходе выполнения операции и последующие 24 часа, были зарегистрированы осложнения, приведенные в таблицах 1, 2.

Таблица 1. Осложнения в ходе операции.

Примечание: При оценке выраженности кровотечения использована следующая классификация: малая кровопотеря 25-100 мл, средняя кровопотеря 100-250 мл, большая кровопотеря более 250 мл или потребовавшая хирургической остановки Таблица 2.Осложнения, зарегистрированные в течение 24 часов после операции.

Примечание: * Один эпизод деканюляции произошел на 3-и сутки после операции.

Обсуждение

Экстубация

Незапланированная экстубация может приводить к целому ряду осложнений. Ведущими являются нарушение вентиляции, гипоксемия, гиперкапния, аспирация, остановка сердечной деятельности. В нашем исследовании незапланированная экстубация произошла у двух больных. В одном случае это произошло при укладывании валика под плечи больного, после выдвижения интубационной трубки, во втором при выдвижении трубки без бронхоскопического контроля. В обоих случаях потребовалась экстренная реинтубация. Способом профилактики этого осложнения является строгое соблюдение стандартной последовательности действий: выдвижение интубационной трубки следует выполнять только после седации, релаксации и, укладывания пациента на валик. Выдвижение интубационной трубки под бронхоскопическим контролем, позволяет ввести трубку обратно в трахею по бронхоскопу, как по проводнику. Обязательным условием при подготовке к операции является готовность к экстренной реинтубации.

Кровотечение

По данным литературы кровотечения занимают первое место среди осложнений ПДТ. Однако, частота и выраженность кровотечений варьируют в разных исследованиях от 2 до 30 %. Наибольшее количество кровотечений зарегистрировано в ранних анализах осложнений ПДТ и в исследованиях осложнений типичных при освоении методики . По объему кровотечений единой классификации нет. Мы воспользовались классификацией предложенной Dulguerov P в 1999 году . В наших наблюдениях малая кровопотеря составила 4.4.%, средняя 0.8.%, случаев. По мере накопления опыта и использования модификации ПДТ, описанной в данной статье, в последние годы в нашем отделении значительно снизилось количество кровотечений. Два кровотечения большого объема потребовавших перехода на открытую хирургическую трахеостомию были зарегистрированы в период освоения методики в 2000 – 2002 годах. В обоих случаях не проводилась инфильтрация тканей передней поверхности шеи новокаином в области будущего кожного разреза.

Переход с ПДТ на стандартную хирургическую трахеостомию является необходимым, когда интраоперационные осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать трахею) не позволяют выполнить ПДТ. Поскольку для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи», чтобы избежать попадания крови в дыхательные пути пациента.В анализируемый период во всех сложных случаях на этапе пункции трахеи выполнялся фиброскопический контроль.Отдельной проблемой является кровотечения, развивающиеся в течение 24 часов после ПДТ. По нашим данным, частота развития этого осложнения составила 1.6%. Для остановки кровотечения у двоих больных было достаточно пальцевого прижатия на 10 минут и более тугой фиксации трахеостомической трубки с подкладыванием дополнительных салфеток. В четырех наблюдениях кровотечение было остановлено обкалыванием трахеостомической раны раствором новокаина с адреналином, у двух больных потребовалось тампонада трахеостомической раны марлевой салфеткой смоченной 0,2% раствором перекиси водорода.Сложности пункции трахеиОдним из наиболее распространенных осложнений является сложности при первой пункции трахеи. Непопадание в просвет трахеи иглой, осложнением не является. Однако при повторных пункциях значительно повышается риск кровотечений, происходит изменение анатомических ориентиров за счет гематомы, удлиняется время операции. По нашим данным, сложности были отмечены в 18 операциях. В 11 случаях сложности отмечались у врачей в процессе освоения ПДТ. У 7 больных сложности были обусловлены анатомическими особенностями. Эффект трансиллюминации и визуальный контроль при фиброскопии значительно облегчают ситуацию. А пробная пункция тонкой иглой позволяет с минимальным риском определить место операции.

Сложности при формировании стомы

Сложности при формировании стомы в шести наблюдениях возникали у пациентов с изменениями взаимоотношений анатомических структур шеи. У одного пациента была рубцовая деформация после глубокого ожога передней поверхности шеи у второго после струмэктомии, у двух пациентов было сочетание короткой шеи и значительного ожирения и у двоих крупных мужчин гиперстенического телосложения были очень твердые, плотные хрящевые кольца трахеи с узкими межкольцевыми промежутками. Во всех этих наблюдениях ПДТ была успешно выполнена с использованием фиброскопического контроля.Паратрахеальная установка трахеостомической трубкиПаратрахеальная установка трахеостомической трубки, - опасное осложнение может привести к пневмотораксу, пневмомедиастениуму, и как исход смерти больного. Причиной данного осложнения являются: нарушение методики операции, несоблюдение стандартного положения инструментов при операции, Z образный изгиб проводника. В анализируемый период это осложнение отмечено дважды. В одном случае попытка проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку установленную паратрахеально была причиной пневмоторакса. Это осложнение было диагностировано в течение минуты по увеличению сопротивления аппаратному вдоху и снижению сатурации крови по данным пульсоксиметрии. Была возобновлена ИВЛ через интубационную трубку. Повторена пункция трахеи иглой с канюлей 14G. Вновь по установленной канюле в просвет трахеи проведен металлический J-образный проводник-струна. С помощью большого изогнутого конического бужа «Ultraperk» (Portex) была вновь сформирована трахеостома и установлена трахеостомическая трубка. После завершения ПДТ пневмоторакс дренирован и разрешен. Во втором наблюдении предположение, что трахеостомическая трубка установлена паратрахеально было сделано до перехода на ИВЛ через трахеостому, так как во время аппаратного вдоха через интубационную трубку не было поступления воздуха через трахеостомическую трубку. Использована описанная выше тактика исправления ошибки.Поскольку существует возможность такого осложнения, мы не рекомендуем удалять интубационную трубку, до подтверждения адекватной вентиляции через трахеостомическую трубку и её надежной фиксации. На всех этапах операции следует во время аппаратного вдоха контролировать поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому. Во всех сложных случаях следует использовать бронхоскопический контроль.Артериальная гипотензия:23 зарегистрированных эпизода снижения АД, отмечалась только на этапе вводного наркоза и были обусловлены относительной гиповолемией. Во всех случаях стабилизация АД достигнута за счет инфузионной терапии. Очевидно, что у пациента с различными вариантами недостаточности кровообращения мозга, вазоспазмом, отеком мозга длительная и глубокая артериальная гипотензия закономерно приводит к вторичным ишемическим повреждениям мозга. В наших наблюдениях длительность эпизодов снижения АД не превышала 7 минут, а снижение АД было не более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня. Ни в одном из наблюдений не отмечено нарастания неврологического дефицита после ПДТ.

Артериальная гипертензия

Повышение АД отмечалось в 6 наблюдениях при недостаточной глубине наркоза в ходе операции и неэффективном обезболивании после операции. Во всех случаях стабилизация АД была достигнута углублением анестезии. Длительность эпизодов артериальной гипертензии не превышала 4 минут, а максимальный уровень систолического АД составил 200 мм рт. ст. Ни в одном из наблюдений не отмечено нарастания неврологического дефицита после ПДТ. Артериальная гипертензия наиболее опасна для больных с неклипированными аневризмами сосудов головного мозга и богато васкуляризировнными опухолями головного мозга. Следует не допускать развития артериальной гипертензии для минимизации риска разрыва аневризмы или кровоизлияния в ткань опухоли. Эту задачу решает анестезиолог, при необходимости углубляя седацию и аналгезию.Нарушение вентиляции во время ПДТВсего отмечено 8 эпизодов. В двух наблюдениях причиной был пневмоторакс, при паратрахеальной установке трахеостомической трубки и при повреждении слизистой оболочки трахеи во время интубации (пациент с ЧМТ был экстренно интубирован бригадой СМП «на асфальте»). В остальных 6 наблюдениях нарушения вентиляции были связаны со вскрытием трахеи на этапах формирования стомы, эти нарушения были легко исправлены временным увеличением дыхательного объема и закрытием отверстия в трахее в перерывах между манипуляциями. Говоря о нарушениях вентиляции легких, прежде всего, необходимо отметить опасность гиповентиляции приводящей к гипоксемии и соответственно, гипоксии мозга. Также при гиповентиляции развивается гиперкарбия, усугубляющая внутричерепную гипертензию. Следует помнить, что и гипервентиляция приводящая к снижению уровня CO2 в крови вызывает спазм мозговых сосудов, и в ряде случаев, существенно влияет на кровоснабжение поврежденного мозга.Гиперкапния при бронхоскопииПроведение бронхоскопии может приводить к нарушению показателей вентиляции и газового состава крови, что отмечено в ряде работ при выполнении ПДТ с бронхоскопическим контролем. По данным исследователей не было зарегистрировано эпизодов гипоксемии, отмечалось только повышение уровня РаCО2 . В нашей работе нарушение вентиляции при бронхоскопии, отмечено у 1,3 % пациентов. При этом отмечалось повышение сопротивления дыхательных путей и снижение дыхательного объема. Значимых нарушений показателей газов крови выявлено не было. Зафиксировано умеренное повышение EtCO2 до 50-55 мм.рт.ст. При анализе данного осложнения установлено, выраженность дыхательных нарушений определяется: соотношением диаметра бронхоскопа к диаметру интубационой трубки и длительностью бронхоскопии. Соответственно протокол бронхоскопии был изменён: использован бронхоскоп меньшего диаметра, сокращена длительность бронхоскопии, выполнялась коррекция параметров вентиляции перед проведением бронхоскопии. Это позволило в дальнейшем выполнять процедуру без нарушений параметров вентиляции и газового состава крови. .

Внутричерепная гипертензияВ остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы развитие внутричерепной гипертензии приводит к нарушению перфузии мозга и существенно ухудшает прогноз. В комплекс мер позволяющих снизить внутричерепное давление входит положение больного на спине без подушки с головным концом кровати, поднятым на 30, для обеспечения лучшего оттока по системе яремных вен. Стандартная укладка пациента для выполнения трахеостомии предполагает наличие валика под плечами для выведения шеи и горизонтальное положение тела. Поэтому, обычно, принимается решение о переносе трахеостомии на более поздние сроки (до стабилизации состояния пациента). У больных с синдромом внутричерепной гипертензии, выполнение трахеостомии не рекомендуется в связи высоким риском нарастания ВЧД при колебаниях АД, изменении положения и изменением параметров вентиляции . При проведении нашего исследования ПДТ у больных с мониторингом ВЧД выполнялась при клинической необходимости после стабилизации ВЧД.В тех случаях, когда при опускании головного конца кровати до горизонтального уровня регистрировался подъём ВЧД, ПДТ выполнялась без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30°. Нетипичная укладка пациента потребовала выполнения ПДТ с видеофиброскопическим контролем. Чтобы избежать нарушений вентиляции (гиперкапнии), длительность фиброскопии была максимально сокращена и использовалась только в момент пункции трахеи и заведения металлического J-образного проводника-струны. Видеофиброскопический контроль позволяет врачу, выполняющему пункцию трахеи действовать самостоятельно (нет необходимости в инструкциях бронхоскописта), что сокращает время манипуляций . В нашем исследовании отмечено 12 эпизодов подъёма ВЧД длительностью не более 2х минут с быстрым возвратом к исходному уровню.Подкожная эмфизема в области шеиПодкожная эмфизема выявлена в 5 наблюдениях. Может развиться при попадании дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме или как следствие повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях иглой. Если герметизирующая манжетка находится ниже, дефекта слизистой оболочки эмфизема регрессирует самостоятельно. Подкожная эмфизема может сочетаться с пневмотораксом, поэтому необходима рентгенография грудной клетки.ПневмотораксБыл выявлен в двух наблюдениях, при паратрахеальной установке трахеостомической трубки и у пациента с повреждением слизистой оболочки трахеи во время интубации. В обоих случаях пневмоторакс был выявлен клинически во время операции. Срочная рентгенография грудной клетки подтвердила диагноз. Для разрешения пневмоторакса осуществлялось дренирование плевральной полости с активной аспирацией обоих случаях.ДеканюляцияУ двух пациентов деканюляция произошла в течение 24 часов и у одного на третьи сутки после ПДТ. В двух наблюдениях причиной деканюляции был поворот больного в сочетании с недостаточно надежной фиксацией трахеостомической трубки. У третьего пациента деканюляция произошла на фоне двигательного возбуждения. У этих больных была экстренно выполнена оротрахеальная интубация трахеи и коррекция дыхательных нарушений на фоне ИВЛ. Установка трахеостомической трубки по имеющемуся ходу выполнялась, под бронхосокпическим контролем. Формирование стомы после ПДТ занимает 5 – 7 суток. До формирования стомы установить трубку без проводника практически невозможно. Поэтому для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, при случайной деканюляции в течение 5 суток после ПДТ, следует сначала выполнять трансларингеальную интубацию с последующим восстановлением трахеостомы.

Нарушение вентиляции после ПДТ

Нарушения вентиляции отмечались в двух наблюдения в течение 24 часов после ПДТ при деканюляции пациента и в двух наблюдения до разрешения пневмоторакса.Инфекция раны в ранний период зарегистрирована в одном случае 0.2 %, данное осложнение характерно для более отсроченного периода. Следует помнить, что трахеостомическая рана является первично инфицированной и требует особой тактики ведения . Инфекционного контроля, проведения эффективной эмпирической терапии, обработки с использованием антисептиков. В наших условиях хороший эффект, получен при использовании мази на основе поливидон-йода.Заключение: В нашем исследовании не было летальных исходов связанных с ПДТ. Не отмечено таких осложнений как повреждение задней стенки трахеи, разрыв трахеи, деструкция манжеты интубационной трубки, удалось избежать, кровотечений более 250 мл или потребовавших хирургической остановки. Не было осложнений потребовавших перехода на открытую хирургическую трахеостомию.

Преимуществом ПДТ является возможность выполнения операции без валика под плечами и поднятым головным концом, что особенно важно для больных с нейрохирургичской патологией. Бронхоскопический контроль значительно облегчает выполнение операции ПДТ, повышает безопасность и снижает количество осложнений. На сегодняшний момент является единственным доказанным способом профилактики травмы задней стенки трахеи. Эффект трансиллюминации при фиброскопии позволяет верифицировать локализацию места пункции.Осложнения, развившиеся при выполнении ПДТ и в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных были незначительны, количество их не велико и не превышает количество осложнений по данным мнгоцентровых зарубежных исследователей. Наш опыт подтверждает точку зрения M. Beiderlinden , что количество и тяжесть осложнений зависит от опыта и подготовленности операционной бригады и медицинского персонала осуществляющего уход за больным.

Литература

Савин И.А, Горячев А.С, Горшков К.М. Транскутанная дилятационная трахеостомия в остром периоде у больных с проникающей, краниофациальной травмой, осложненной внутричерепной гипертензией. Анестезиология и Реаниматология №6, 2006.стр65-68
Beiderlinden Martin, Martin Karl Walz, Andreas Sander. Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: beyond the learning Intensive Care Medicine, Volume 28, Number 1, January, 2002, p 59-62
Ben Nun et al Percutaneous tracheostomy in patients with cervical spine fractures - feasible and safe Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:427-429.
Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D. Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997, 107:1538-1544
Byhahn et al Percutaneous Tracheostomy Ciaglia Blue Rhino Versus the Basic Ciaglia Technique of Percutaneous Dilational Tracheostomy -- _-- Anesthesia & Analgesia 2000 91 (4) 882
Byhahn C, Lischke V, Meininger D, et al. Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients. Anaesthesia 2005; 60:12–15
Chen Y, Wang Y, Sun W, Li X. Implementation of percutaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical coma patients. Chin Med J (Engl) 2002;115:1345–1347
Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985;87:715–719
Ciaglia P Video-Assisted Endoscopy, not Just Endoscopy, for Percutaneous Dilatational Tracheostomy Chest. 1999;115:915-916
Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:R55
Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27:1617–1625
Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S. The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:92-8
Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:543–545
Goh K, Teoh W ,. Chan Ch: Tracheostomy in critically ill neurosurgical patients. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong Volume 5,Issue 1 Page A5 - February 2001
Hazard P, Jones C, Benitone J Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med 1991, 19,1018-1024
Jacobs S, Al Rasheed A M, Effects of a Simple Protocol on Infective Complications in Intensive Care Unit Patients Undergoing Percutaneous Dilatational Tracheostomy, Respir Care 2003;48(1):29 –37
Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Effects of Fiberoptic Bronchoscopy on Intracranial Pressure in Patients with Brain Injury: A Prospective Clinical Study, J Trauma 2000 May;48(5):878-82;
Marelli, D, Paul, A, Manolidis, S, et al (1990) Endoscopic guided percutaneous tracheostomy: early results of a consecutive trial. J Trauma 30,433-435
Mayberry JC; Wu IC; Goldman RK; Cervical spine clearance and neck extension during percutaneous tracheostomy in trauma patients Crit Care Med 2000 Oct;28(10):3436-40
Paul, A, Marelli, D, Chiu, CJ, et al (1989) Percutaneous endoscopic tracheostomy. Ann Thorac Surg 47,314-315
Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, Christiaans HM, Gelissen HP, Wester JP, Girbes AR: Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU: optimal organization, low complication rates, and description of a new complication. Chest 2003, 123: 1595-1602
Reilly P. M, R. F.Sing, F. A.Giberson. Hypercarbia during tracheostomy: a comparison of percutaneous endoscopic, percutaneous Doppler, and standard surgical tracheostomy Intensive Care Medicine, Volume 23, Number 8 / August, 1997, p 859-864
Roppolo L P, Walters K: Airway Management in Neurological Emergencies. Neurocritical Care 2004 1:405–414
Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32:1689–1694
Silvester W., Goldsmith D. et al. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study with long term follow up Crit Care Med 2006 Vol. 34 No 8 p1-8

Хирургическая травма мочевых и половых органов при родах и родоразрешении, при оперативных вмешательствах на мочеполовых органах сохраняет свою актуальность.

Травму наносят различными инструментами - скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом и т. д.

Процент хирургических травм мочевых органов в акушерской и гинекологической практике, по данным Д. В. Кана (1986), колеблется от 0,5 до 10.

Причины урологических осложнений в акушерской практике:

недостаточный объем урологических знаний у акушеров;
недостаточная квалификация врачей.

несвоевременно распознают и устраняют неправильное предлежание плода;
поздно диагностируют наличие крупного плода;
недооценивают акушерский анамнез;
плохо контролируют регулярное опорожнение мочевого пузыря;
допускают затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки.

Не все меры предосторожности использует акушер -гинеколог , чтобы избежать ранений мочевых органов. Редко в профилактических целях катетеризирует мочеточники, даже в заведомо трудных операциях.

Травмирующие факторы в акушерстве, и урологии:

сдавление мочеполовых органов зажимом;
прошивание мочеполовых органов лигатурой;
скальпирование, денервация, рассечение стенки мочеполового органа или полное его удаление.

Если интраоперационно ранения мочевой системы не замечают, развиваются урологические осложнения : мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность , мочеполовые свищи , требующие сложной коррекции.

Наибольшую угрозу для мочевой системы среди родоразрешающих операций представляет наложение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже мочевые органы повреждают при кесаревом сечении.

Повреждения мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал , как правило, травмируют в ходе различных родоразрешающих операций, но, главным образом, при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.

В гинекологической практике повреждения мочеиспускательного канала отмечены:

в процессе удаления расположенных в переднем своде влагалища паравагинальных кист;
во время удаления фибром влагалища
после передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве;
при пластике по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки;
при удалении дивертикулов мочеиспускательного канала.

Повреждения мочевого пузыря. Факторы риска повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических и урологических операций:

1) особенности внутритазовых топографоанатомических соотношений при врожденных аномалиях и после воспалительных или дистрофических процессов;

2) технические трудности при удалении большого объема тазовой клетчатки с лимфатическими узлами во время операций по поводу злокачественных опухолей матки или других мочеполовых органов.

Условия возникновения интраоперационных и внутриродовых ранений мочевого пузыря многообразны.

Гематомы, которые возникают при нарушении техники операции, непроведении тщательного гемостаза с прошиванием и лигированием сосудов, также относятся к осложнению поперечных разрезов.

Повреждения тонкой и толстой кишок, крупных нервных стволов и сосудистых магистралей с обильным кровотечением иногда случаются во время акушерско-гинекологических и урологических операций, особенно в их ургентном исполнении.

Массивные кровотечения из сосудов малого таза и параметрия возникают также в родах при разрыве матки, переходящем на нижний сегмент и влагалище.

После возникновения в ходе операции или родов кровотечения из поврежденных сосудов малого таза иногда, в силу крайней необходимости, с целью спасения жизни больной или больного, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию (Кулаков В. И. и соавт. , 1990) с выключением из кровообращения поверхностной пузырной артерии, что приводит к нарушению трофики мочевого пузыря и образованию послеоперационного пузырно-влагалищного свища.

Показания к расширению объема операции

Методика операции кесарева сечения

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения в родах

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения при беременности

II Основная часть.

III Заключительная часть.

Классификация шока

Геморрагический шок

К развитию геморрагического шока приводит кровопотеря превышающая 1000 мл , т.е. потеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на 1 кг массы тела. Кровопотеря, превышающая 1500 мл (более 30% ОЦК) считается массивной и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Кровопотеря до 10% ОЦК (500-700 мл) компенсируется за счет повышения тонуса вен, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. При этом ЧСС, АД, перфузия тканей существенно не меняется.

I стадия - легкая: компенсированный геморрагический шок (синдром малого выброса, кризис макроциркуляции).

Развивается при кровопотере 700-1300 мл крови, что составляет 15-25% ОЦК (в среднем 20%) или 1-1,5% от массы тела. Шоковый индекс (Альговера) от 0,5 до 0,7, т.е. приближается к 1. ЦВД - 5-15 см водного столба. Клинически - возбуждение, эйфория, снижение болевой чувствительности, жажда, слабость, потливость. Сознание сохранено, температура нормальная или снижена, умеренная тахикардия (до 100 в"), АД нормальное или незначительная гипотония (но не менее 100 мм рт. ст.), сердечные тоны приглушены, периферические вены загустевают, Ht снижен, Нв 100 г/л, отличается изо - или гиперкоагуляция.

II стадия - средней степени тяжести: декомпенсированный обратимый геморрагический шок (к ризис микроциркуляции).

Развивается при кровопотере дт 25% до 40% ОЦК (в среднем 30-35%) 1,5-3% от массы тела; 1300-1800 мл. Шоковый индекс 1,5-2. ЦВД менее 5 см водного столба.

Пациентка в сознании, кожный покров бледный, влажный, холодный, акроцианоз. Бледное пятно на ногтевом ложе (образуемое при надавливании) исчезает медленно, что свидетельствует о генерализованном спазме периферических сосудов. Систолическое АД падает до 100-80 мм рт. ст.; ЧСС = 120-140 в", пульс слабого наполнения. ЧДД - 20 в" и чаще (свидетельство шокового легкого). Тоны сердца глухие. На ЭКГ снижение сегмента ST и уплощение зубца Т. Олигурия (почасовой диурез 30 мм/ч и менее), что связано со снижением почечного кровотока (шоковая почка). Время свертывания крови по Ли-Уайту больше 10 в".

III стадия – тяжелый: декомпенсированный необратимый геморрагический шок
(генерализованное поражение системы циркуляции, стадия реологических расстройств,

кризис гемостаза).

Развивается при кровопотере от 40% до 60% ОЦК (в среднем 50%) или 3% от массы тела или 1800-2000 мл и более. Гипотония прогрессирует. Систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее; ЧСС =140 в" и чаще; ЧДД более 30 в" (расстройство внешнего дыхания, шоковое легкое). Анурия, ЦВД приближается к 0, Ht падает. Время свертывания крови по Ли-Уайту > 15". Прогрессирует капиляроспазм. Кожа бледная, мраморная, холодная, акроцианоз. Сознание отсутствует.

Появляются видимые признаки нарушения свертывания крови. Вытекающая из матки кровь теряет способность к свертыванию, появляются подкожные кровоизлияния - коагулопатия потребления. Гипотония, гиповолемия, гипокалемия, ацидоз.

IV стадия - терминальная стадия: Тотальное поражение кровообращения

(кризис гемостаза).

Последний этап борьбы за жизнь. Предагональное состояние: сознание спутано, дыхание поверхностное, АД не определяется, пульс - только на сонных и бедренных артериях или определяется по ЧСС. Кожа серая, ЦВД - 0.

Агония - сознание отсутствует, выраженные расстройства дыхания, АД, пульс не определяются, биотоки сердечной мышцы на низком уровне.

Клиническая смерть - остановка дыхания и сердечной деятельности 5-7".

Глазные рефлексы отсутствуют.

Комплекс лечебных мероприятий:

1. Гемостаз: объем и характер вмешательства зависят от причины, вызвавшей геморрагический шок и от стадии шока:

Утеротонические средства;

Ручное обследование матки;

Метод Гентера - сдавление н/с рукой и прижатие его к позвоночнику;

Метод Бакшеева - окончатые зажимы накладывают на сосудистые пучки, причем одна
бранта зажима вводится внутрь матки, а другая со стороны влагалищного свода, матка при
наложении зажимов подтягивается книзу;

Метод Генкеля-Тиканадзе - мягкий зажим накладывается через свод на параметральную
клетчатку с целью сдавления маточных сосудов. Матка отводится вправо и кзади, зажим
накладывается перпендикулярно к левому ребру матки. Зажимы могут лежать 18-20 часов;

Шов по Лосицкой;

Шов по Зяблову;

Обработка сводов эфиром;

Удаление матки.

2. Обеспечение адекватного анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

3. Непосредственное выведение из шока.

Для выполнения поставленных задач следует сделать правильный выбор состава, объема, темпа проведения ИТТ.

При кровопотере 1-1,5% массы тела общий объем ИТТ составляет 150-180% от объема кровопотери, гемотрансфузия - 50-80% , соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1.

При кровопотере 1,2-2% массы тела общий объем ИТТ - 180%-220% от объема кровопотери, гемотрансфузия 70-110% от объема ИТТ, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1.

При кровопотере более 2% массы тела, общий объем ИТТ - 200-250% от объема кровопотери, гемотрансфузия составляет 80-120% ; соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1,5.

В первые 2 часа восстанавливается 70% объема потерянной крови, что определяет темп трансфузии.

При 2-ой стадии геморрагического шока скорость трансфузии 100-200 мл/мин.

При 3-ей - 250-500 мл/мин.

Такая скорость достигается катетеризацией центральной вены и нескольких периферических.

Введение противошоковых растворов полиоксидина 400 мл, волекам 400 мл, реополиглюкин 400 мл, полиглюкин 400, (может развиться гемодилюционная коагуляция) скорость введения 20 мл/мин.

1. Желатиноль 400 мл - возрастает гемодинамический эффект через 2 часа.

Гемодез (АД |, гиперемия кожи, затруднение дыхания - следует отключить гемодез и в/в ввести 10 мл 10% СаС1.

3. 5% глюкоза 500 мл; 6 ед. инсулина

4. NaCl 0,9% - 500 мл

5. Солевые растворы - трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин 250 мл в/в; лактосоль 500 в/в;

6. 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;

7. 5 мл 5% - унитиола (антиоксидант), 100 мг кокарбоксилазы; 4-6 мл дицинона или
этамзилата Na;

8. Для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфилина, 5 мл трентала;

9. Для борьбы с ацидозом 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл;

10. Димедрол 2 мл 1%, супрастин 2 мл 2%;

11. При отсутствии синдрома открытого крана в/в медленно «допамин» 1 мл в 150 мл
физиологического раствора или 0,3-0,5 мезатона, 0,3-0,5 2% норадреналин;

12. Глюкокортикоиды: преднизолон 30-60 мг (сут. 120 мг), дексазон 4-8 мг (сут. 12 мг),
гидрокортизон 125-250 мг (сут. 1500 мг) - предупреждают развитие РДС;

13. Снять периферическую вазоконстрикцин 2 мл 2% но-шпа;

14. Для стимула диуреза: эуфилин, лазикс 40-80 мг, рибоксин.

15. Транспортировка - в горизонтальном положении, с опущенным головным концом, в стационар 3 уровня с круглосуточным дежурством реанимационно-хирургической бригады.

Распространенная профилактика акушерских кровотечений в основном направлена на предупреждение гипотонических кровотечений и не может быть достаточно эффективной при наиболее опасных для жизни массивных акушерских кровотечениях, так как они возникают в основном от других причин. Имеется необходимость совершенствования акушерской тактики при отслойке и предлежании плаценты, так как эти патологические состояния наиболее часто осложняются массивными акушерскими кровотечениями.

Основная:

Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

Тема лекции: «Кесарево сечение в современном акушерстве»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с показаниями, условиями, техникой операции кесарево сечение в свете современных представлений. Дать представление о разновидностях операции. Рассказать студентам о течении и ведении послеоперационного периода, возможных осложнениях и исходах для матери и плода.

План лекции:

История вопроса. Показания, условия. Подготовка к операции. Техника операции.

Классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Течение послеоперационного периода.

Осложнения. Исходы для матери и плода, прогноз.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла в 3 раза (с 3,3% в 1985 г. до 13,0% в 1997 г. и 15% в 2002 г.) и продолжает расти. Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем.

Итак, кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез передней брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия).

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем рассечения передней брюшной стенки, и влагалищное – через переднюю стенку влагалища.

Если кесарево сечение осуществляется для прерывания беременности при сроке от 16 до 28 недель беременности, то это к/с называют "малым".

Абдоминальное кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути либо невозможно, либо представляет опасность для матери и плода.

Традиционно следует выделять абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет смертельную опасность для жизни женщины. В данной ситуации кесарево сечение проводится в интересах жизни матери и противопоказания не имеют значения.

К относительным показаниям к кесареву сечению относятся ситуации, когда не исключается возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но опасность осложнений жизни матери и ребенка превышает риск осложнений при абдоминальном родоразрешении.

Кесарево сечение может быть выполнено во время беременности и в родах , по абсолютным и относительным показаниям.

Во время беременности кесарево сечение может быть плановым и экстренным , выполненным по абсолютным или относительным показаниям.

Абсолютные показания:

абсолютно узкий таз (с. vera 6-7,5 см и меньше);

полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;

опухоли малого таза (кистомы яичника, миомы матки, в т. ч. перешеечная локализация узла, опухоли костного таза, рак шейки матки);

рубцовые сужения влагалища;

угрожающий и начавшийся разрыв матки, в т. ч. по рубцу (после к/с, консервативной миомэктомии, перфораций во время аборта, диагностического выскабливания матки и т. д.);

запущенное поперечное положение плода;

анатомическая шеечная дистоция;

варикозное расширение вен шейки матки, влагалища, вульвы;

прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

эклампсия во время беременности в I периоде родов;

состояния после пластических операций на шейке матки и влагалище, пластики мочеполовых и кишечно-половых свищей;

рубец на промежности после ушивания разрыва III степени;

поперечное положение плода;

симфизит, симфизопатия;

тазовое предлежание плода при массе 3600 г и более и менее 1500 г в сочетании с узким тазом и разогнутой головкой;

экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений у матери и плода;

хроническая гипоксия или задержка в/у развития;

возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с иной патологией;

длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения;

выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

рак шейки матки;

эклампсия (мозговая кома или безсудорожная эклампсия), преэклампсия с судорожной готовностью, тяжелый прогрессирующий гестоз с почечно-печеночной недостаточностью;

крупный плод в сочетании с другой патологией;

два рубца и более на матке после кесаревых сечений;

выраженный симфизит;

миома матки больших размеров с дегенеративными изменениями в миоматозных узлах;

Прогрессирующий гестоз;

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания нервной системы);

Переношенная беременность при отягощенном акушерском анамнезе;

Экстрагенитальный рак;

Обострение генитального герпеса;

Гемолитическая болезнь новорожденного и неготовые родовые пути.

Абсолютные показания:

прогрессирующая преждевременная отслойка низко расположенной плаценты;

неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

угрожающий и начинающийся разрыв матки, в том числе по рубцу;

клинически узкий таз;

неправильные предлежания и вставления головки (лобное предлежание, высокое прямое стояние стреловидного шва, задний вид лицевого предлежания, задне-теменное асинклитическое вставление;

аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции;

преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от лечения в течение 6-8 часов;

острая гипоксия плода;

предлежание и выпадение петель пуповины;

агония и внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Различают также плановые и экстренные операции кесарева сечения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняется исключительно в интересах матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Однако экстренные операции выполняются и по абсолютным показаниям со стороны плода:

поперечное положение плода;

тазовое предлежание плода массой более 3500 г;

предлежание и выпадение петель пуповины при живом плоде;

разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

неправильные вставления головки: заднетеменное и высокое прямое стояние стреловидного шва);

острая гипоксия плода;

состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Следует отметить, что экстренные показания для к/с возникают не только в родах, но и на различных сроках гестации.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода:

прогрессирующая ФПН;

преждевременные роды при тазовом предлежании плода;

совокупность показаний.

При выполнении операции кесарева сечения учитываются не только показания, но и условия, в которых эта операция выполняется :

наличие хорошо оснащенной операционной;

наличие хирурга, владеющего оперативной техникой и умеющего ликвидировать любые интраоперационные осложнения, и в случае необходимости способного расширить объем оперативного вмешательства вплоть до экстирпации матки, умеющего работать на магистральных сосудах, способного ушить мочевой пузырь, кишку и т. д.;

наличие живого или жизнеспособного плода. Однако в отдельных случаях данное обстоятельство не имеет значения (ПОНРП, кровотечения при предлежании плаценты и антенатально погибший плод, разрыв матки и т. д.);

при производстве операции следует учитывать наличие инфекции и место ее локализации (при операции по жизненным показаниям наличие или отсутствие инфекции не имеет значения).

Следует получить согласие пациентки на операцию и возможное расширение объема.

Противопоказания для абдоминального родоразрешения:

тяжелая гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого здорового ребенка;

внутриутробная гибель плода;

четко установленные пороки развития плода, не совместимые с жизнью: анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи, spina bifida;

наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции.

Не следует выполнять абдоминальное кесарево сечение после неудавшихся попыток наложения акушерских щипцов и вакуум экстрактора – слишком высок риск рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Однако следует подчеркнуть, что противопоказания имеют значение только в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется по относительным показаниям; но ими пренебрегают при выполнении операции по абсолютным показаниям (в интересах жизни матери).

В настоящее время во всем мире наиболее рациональным методом кесарева сечения является выполнение его поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю. Преимущества перед нижнесрединной лапаротомией:

рубец на передней брюшной стенке более прочный и реже осложняется послеоперационными грыжами;

рубец более косметичен;

менее выражена воспалительная реакция со стороны брюшины;

пациентки раньше встают, что является профилактикой тромбообразований и тромбоэмболии и др. осложнений.

На матке производят поперечный разрез в нижнем сегменте, имеющим преимущества по сравнению с классическим – корпоральным:

миометрий вскрывается в малососудистой зоне;

мышечные пучки идут здесь параллельно линии вскрытия, поэтому они только раздвигаются, а не рассекаются;

поскольку в нижнем сегменте пузырно-маточная складка легко смещается, то создаются все условия для герметичной перитонизации;

рубец формируется более прочным, частота разрыва его в 6-20 раз ниже по сравнению с корпоральным;

при последующих беременностях плацента реже прикрепляется в области рубца;

реже отмечаются нарушения трудоспособности, генеративной функции, менструального цикла.

Основные этапы операции:

1. Чревосечение.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря вниз, обнажается нижний сегмент.

3. В центре нижнего сегмента проводят разрез скальпелем длиной 2 см (на 2 см ниже пузырно-маточной складки) и затем указательными пальцами обеих рук растягивают края раны матки до 10-12 см в поперечном направлении.

4. Может быть использован разрез в модификации Дерфлера . При этом после того, как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента в центре, вправо и влево дугообразно вверх рассекается ножницами до необходимых размеров. Этот разрез целесообразно делать при наличии рубца в нижнем сегменте, наличии крупной предлежащей части.

5. Бережно извлекают ребенка в соответствии с его положением, предлежанием, видом.

6. После извлечения плода удаляют послед потягиванием за пуповину, после чего проводят ревизию матки рукой, туалет полости матки, а в отдельных случаях – кюретаж (при гестозе, аномалии прикрепления плаценты, в случае отсутствия полной уверенности в удалении частей последа).

7. Проверяют проходимость цервикального канала пальцем, расширяют его при необходимости расширителем Гегара.

8. Меняют перчатки.

9. Для уменьшения интраоперационной кровопотери вводят утеротонические препараты: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина; 1 мл (5 ед.) окситоцина или 1 мл (5 ед.) простагландина F2d. Захватывают углы разреза окончатыми зажимами.

10. Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку:

По Ельцову-Стрелкову – одельные слизисто-мышечные швы с обращением узлов в полость матки. Второй ряд – отдельные мышечно-мышечные швы или непрерывный мышечно-мышечный шов.

Восстановление нижнего сегмента путем наложения двухрядных отдельных мышечно-мышечных швов без захватывания слизистой.

Непрерывный двухрядный скорняжный шов по Шлидену. Причем первый ряд (слизисто-мышечный) накладывают так, что вкол делается изнутри, а выкол – в миометрий.

Однорядные узловые мышечно-мышечные швы с применением синтетического шовного материала без прокола эндометрия (в 2,5 раза снижается частота гнойно-септических осложнений).

8-образный кетгутовый шов.

11. После восстановления нижнего сегмента осуществляется перитонизация путем восстановления пузырно-маточной складки непрерывным швом.

12. Проверка гемостаза, осмотр задней стенки матки, придатков. Сушат брюшную полость (туалет), послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Показания к корпоральному кесареву сечению:

Доступ к нижнему сегменту невозможен или нецелесообразен.

Выраженный спаечный процесс.

Варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.

После закрытия пузырно-маточных свищей.

Локализация миомы в области нижнего сегмента.

Наличие опухолей придатков.

Рак шейки матки и яичников.

Центральное предлежание плаценты.

Плод-гигант.

Операция на умирающей.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечениянежелательно и должно быть обусловлено вескими показаниями:

наличие миомы матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах, подслизистая локализация узлов);

наличие опухолей яичников;

наличие рака шейки матки.

В последнем случае выполняется простая или расширенная экстирпация матки с придатками, а в дальнейшем сочетанная лучевая и химиотерапия.

Если в ходе операции обнаружится матка Кувелера , то после извлечения плода производят ее удаление.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию – это должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелого заболевания, несостоятельность миометрия после извлечения здорового ребенка, желание женщины прекратить генеративную функцию, изложенное в виде заявления.

Крайне нежелательным является расширение объема операции за счет производства консервативной миоэктомии, т. к. нарушается сократительная способность матки в послеоперационном периоде, увеличивается риск несостоятельности швов на матке, развитие перитонита.

(профилактика и методы устранения)

Кесарево сечение – очень серьезная хирургическая операция, во время выполнения которой могут возникать различные трудности и осложнения:

1. рубцово-спаечный процесс (после ранее произведенного кесарева сечения, нарушенной эктопической беременности, аппендэктомии, реконструктивных пластических операций на матке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника;

2. трудности при выведении головки плода;

3. кровотечение после извлечения плода;

4. ранение сосудов a. uterinae;

5. аспирационный синдром;

6. синдром аорто-кавальной компрессии;

7. тромбоэмболические осложнения;

8. эмболия околоплодными водами;

9. острый ДВС-синдром.

Содержание

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется острым аппендицитом. Метод лечения патологии – экстренная операция. Частой причиной развития осложнения выступает несвоевременное поступление больного или поздняя диагностика. Последствия могут возникнуть из-за дефектов хирургической техники и непредвиденных обстоятельств.

Типы последствий острого аппендицита

Развитие аппендицита имеет несколько стадий. Первая – катаральная, продолжается на протяжении 48 часов после начала воспаления аппендикса. Серьезных нарушений на этом этапе не бывает. Опасные последствия, которые могут привести к смерти, возникают уже на второй стадии – флегмонозной. Ее продолжительность 3-5 суток. В это время происходит гнойное расплавление червеобразного отростка.

Если не провести операцию, то риск смерти максимален. Осложнения делятся на следующие группы:

Дооперационные осложнения аппендицита

Причина развития дооперационных осложнений – не проведенная вовремя операция по удалению аппендикса. Такое происходит при позднем поступлении больного в стационар. Неправильная диагностика или аномальное строение аппендикса редко выступают причиной дооперационных нарушений.

Ранний период

К раннему периоду относятся первые 2 дня после возникновения симптомов аппендицита. Осложнения на этой стадии еще отсутствуют, поскольку воспалительный процесс не вышел за пределы червеобразного отростка. У детей и пожилых могут развиваться деструктивные формы воспаления, что приводит даже к перфорации аппендикса. Причина – более бурное течение заболевания.

Межуточный

Время с 3 по 5 день – это межуточный период. На данной стадии уже начинают развиваться патологические процессы. Основные последствия острого аппендицита на этом этапе:

тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка;
местный перитонит;
флегмона забрюшинной клетчатки;
перфорация отростка (разрыв);
аппендикулярный инфильтрат.

Поздний

Осложнения, возникающие после 5 суток, называются поздними. Это самые опасные последствия острого аппендицита, которые могут закончиться летальным исходом. К этой группе осложнений относятся:

разлитой перитонит;
тромбофлебит воротной вены;
аппендикулярные абсцессы (тазовый, подпеченочный, поддиафрагмальный);
сепсис;
пилефлебит;
абсцессы печени.

Интраоперационные последствия аппендэктомии

По данным исследований, интраоперационные отклонения возникают у 1-4% пациентов с острым аппендицитом. Причина – тактические или технические ошибки. Все интраоперационные последствия делятся на следующие группы:

Группа последствий	Последствия
Связанные с наложением пневмоперитонеума	гипоксемия; гиперкапния; гипотензия; нарушения ритма сердца; брадикардия; газовая эмболия; подкожная эмфизема; пневмомедиастинум; пневмоторакс.
Лапароскопического доступа	повреждение сосудов передней брюшной стенки; повреждение внутренних органов; повреждение крупных забрюшинных сосудов.
Специфические осложнения аппендэктомии	кровотечение из брыжейки червеобразного отростка; соскальзывание лигатуры с культи аппендикса; пересечение червеобразного отростка лигатурой.
Электрохирургические (всегда представляют особую опасность для больного, связаны с ошибками оперирующего хирурга или медперсонала)	поражение током низкой частоты; ожог тканей.

Послеоперационные осложнения аппендицита

В хирургии различают ранние и поздние послеоперационные осложнения. Первые возникают в течение 12-14 суток после аппендэктомии

К ним относятся патологии со стороны операционной раны и соседних органов. Такие последствия подлежат срочной санации и дренированию. По истечении 2-недельного периода могут развиваться поздние осложнения. Причины послеоперационных нарушений:

запоздалая диагностика;
поздно сделанная аппендэктомия;
хронические заболевания;
преклонный возраст;
несоблюдение предписаний врача после операции.

Со стороны операционной раны

Самыми частыми, но относительно безопасными считаются осложнения со стороны операционной раны. Они связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом наложения швов на подкожную клетчатку и кожу. Самые распространенные последствия после аппендэктомии:

нагноение раны;
инфильтрат;
лигатурный свищ;
эвентрация;
серома.

Со стороны пищеварительной системы

Более распространенными являются послеоперационные нарушения со стороны ЖКТ, поскольку его органы расположены в непосредственной близости от аппендикса. После операции аппендицит может вызывать следующие патологии:

перитонит;
абсцесс или гнойники брюшной полости;
кишечные свищи;
послеоперационная грыжа;
кровотечения в брюшную полость;
острая послеоперационная кишечная непроходимость.

Со стороны других органов

Послеоперационные последствия могут сказаться на дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной системах. Частота их возникновения – 0,41%. Патологии со стороны их органов:

закупорка легочной артерии или ее ветвей;
острый цистит, нефрит, пиелит;
задержка мочи;
бронхит;
пневмония;
плеврит;
абсцесс и гангрена легких;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Повреждение уретры в виде слущивания её слизистого (а иногда и подслизистого) слоя возникает вследствие насильственного проведения резектоскопа чрезмерно большого диаметра. Травмирует уретру изолирующий наконечник тубуса резектоскопа, имеющий больший диаметр, чем обтуратор. Предварительное бужирование уретры или уретротомия по Otis, а также применение атравматичного или лучше оптического обтуратора в сочетании с достаточной обработкой уретры и тубуса гелем являются профилактикой данного осложнения.

Перфорация уретры возникает также вследствие насильственного проведения тубуса резектоскопа и несоблюдении правила “о выпрямлении уретры” при проведении через нее ригидного инструмента (опускание полового члена при прохождении проксимальных отделов уретры). Дистально от семенного бугорка подобные перфорации обычно возникают в бульбозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата; проксимальнее от семенного бугорка перфорация уретры часто сочетается с перфорацией простаты и может располагаться дорсально, вентрально и латерально от оси уретры (см. приложение № 21). При дистолъной перфорации возможны несколько вариантов ведения больного:

а) обнаружение “на глаз” просвета истинной уретры, проведение резектоскопа в мочевой пузырь (под контролем пальца в rectum) и выполнение ТУР простаты;

б) проведение в мочевой пузырь катетера Tiemann (с клювом) и отсрочка операции;

в) при невозможности проведения вышеперечисленных мероприятий - троакарная или открытая эпицистостомия.

При проксимальной перфорации необходимо найти “на глаз” просвет истинной уретры и выполнить ТУР простаты, при этом перфорации простаты должны быть ликвидированы в процессе ТУР. Отказ от выполнения вмешательства даже при дренированном мочевом пузыре чреват развитием кровотечения из перфорированной простаты. Профилактика перфораций такая же, как и профилактика поверхностных повреждений уретры.

Перфорация капсулы простаты может быть закрытой и открытой и возникает при чрезмерно глубоком погружении режущей петли в ткань и недостаточной ориентации хирурга в процессе ТУР.

Закрытая перфорация капсулы характеризуется появлением в поле зрения островков жировой клетчатки между отдельными пучками рассеченных мышечных волокон малинового цвета. Подобные перфорации чаще всего встречаются у начинающих хирургов в области шейки мочевого пузыря и в проксимальном отделе простатической уретры (5-7 часов условного циферблата). Необходимо знать, что в области закрытой перфорации дальнейшая резекция запрещена.

Если ТУР проводится на фоне низкого давления ирригационной жидкости (цистостома, троакар Reuter, резектоскоп Iglesias или их сочетание), то опытный хирург может продолжить ТУР. В других ситуациях, во избежании значительных экстравазаций, операцию необходимо отложить.

Открытая перфорация имеет большее клиническое значение, так как открывается прямой доступ ирригационной жидкости в парапростатическое или паравезикальное пространство с развитием (при несвоевременном выявлении) “водной интоксикации организма" (т. н. “ТУР - синдрома”). Чаще всего открытая перфорация встречается в латеральных зонах пузырно-простатического соединения (см. приложение № 22). В поле зрения видно отверстие, образованное мышцами мочевого пузыря и капсулой (тканями) простаты. Клинически открытая перфорация проявляется увеличением нижней половины живота и симптомами раздражения брюшины. Подобные осложнения чаще всего требуют открытой хирургической ревизии и коррекции в сочетании с профилактическим лечением “ТУР - синдрома”.

Эрекция полового члена - довольно частое явление при трансуретральных манипуляциях, которое в ряде случаев можно расценивать как интраоперационное осложнение. Во-первых, эрегированный член препятствует необходимому свободному круговому движению резектоскопа и, во-вторых, длины обычного инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов ДГП. В подобных ситуациях целесообразно выпустить жидкость из мочевого пузыря, обернуть половой член салфетками, смоченными холодным раствором, инфильтрировать корень полового члена местными анестетиками или использовать резектоскоп с увеличенной длиной. Если это не помогает, то, по показаниям, интракавернозно вводят адреналин (0,05-0,1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 20 мл физиологического раствора). Возможно также выполнение резекции простаты через промежностную уретростомию.

Одним из интраоперационных осложнений ТУР простаты является резекция мочеточникового устья . Оно обычно возникает при неправильном удалении эндовезикально расположенной гиперплазированной ткани. Резекция слизистого и подслизистого слоя чаще всего проходит без последствий, более глубокая резекция может вызвать рубцовый процесс с нарушением оттока мочи из почек и потребовать рентген-эндоскопических или оперативных мероприятий (перкутанная или трансуретральная баллонная дилатация, эндотомия или бужирование стриктуры, уретероцистоанастомоз и др.). Повреждение устья мочеточника может также сопровождаться развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса.

К редко встречающимся во время ТУР простаты осложнениям относят перфорацию мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки. Обычно такие осложнения требуют оперативной ревизии и коррекции. В ряде случаев, при небольшом отверстии в прямой кишке и надежно дренированном мочевом пузыре (эпицистостома и уретральный катетер) возможно консервативное лечение путем ректальной интубации на фоне массивной антибактериальной терапии и, нередко, парентерального питания. При внебрюшинной перфорации мочевого пузыря без явных признаков скопления большого количества жидкости в паравезикальной клетчатке выполнение троакарной цистостомии и установка уретрального катетера в большинстве случаев ликвидирует данное осложнение.

Профилактикой подобных осложнений является аккуратное и технически грамотное выполнение операции. Ряд интраоперационных осложнений (массивная кровопотеря, экстравазация, повреждение “наружного сфинктера" мочевого пузыря, электроожоги и др.) обычно проявляются в послеоперационном периоде.