Пародонт - это совокупность тканей, которые окружают зуб. Каждая составляющая этого сложного комплекса выполняет определенные функции, удерживая тем самым зубы в кости, а также сохраняя их целостность. В чем же заключается особенность его строения?

Классификация пародонта

Не стоит забывать, что это комплекс тканей. Из чего же состоит пародонт? Это множество тканей, которые обеспечивают не только питание, но сохраняют целостность зубов. В этот комплекс входит:

• десна,
• костная ткань альвеолы (вместе с надкостницей),
• периодонт,
• зуб (цемент, дентин корня зуба, пульпа).

Чтобы разобраться в строении пародонта, следует внимательно рассмотреть каждую из тканей.

Что такое десна

В первую очередь десна - ткань, которую включает в себя пародонт. Это она влияет на здоровье и состояние зубов. Относится десна к группе жевательных слизистых оболочек. Такие ткани окружают поверхность зубов и представляют собой своеобразный барьер, который не позволяет всевозможным инфекциям проникать внутрь.

Верхний слой десны - это слой плоского ороговевшего эпителия. Что касается внутренней части, то она представляет собой переход в оболочку. Ее нередко называют краевой зоной твердого неба. Снаружи десна соприкасается со слизистой, которая покрывает альвеолярный отросток челюсти. Такая особенность строения этой части пародонта позволяет быстро восстановить ткани после химического, физического либо механического повреждения.

Крепится же десна в подлежащей кости. Эти ткани пародонта неподвижны и имеют большое количество связок, способных выполнять множество функций.

Костная ткань

Ткани пародонта выполняют множество функций. В комплекс также входит челюсти. В его основе лежит костное вещество, покрывающее внутреннюю и наружную стенку слоями, как пластинами. Между ними, в свою очередь, располагается вещество, обладающее губчатой структурой. В нем скрывается множество сосудов, нервов и каналов.

Стоит отметить, что такое костное основание зубов выполняет важные функции и обеспечивает околозубные ткани необходимыми веществами. Помимо этого, челюсти взаимосвязан с другими составляющими пародонта.

Периодонт, цемент, зубная эмаль

Периодонт представляет собой одну из соединительных тканей, из которых состоит пародонт. Это специфические волокна и клетки, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Располагается периодонт между альвеолярным отростком челюсти и зубами. Данная ткань позволяет скорректировать нагрузку на зубы.

Что касается цемента, то это которая по своей структуре очень схожа с костью. Главное ее отличие заключается в отсутствии некоторых элементов клеток. Основная функция цемента - связующее действие всех тканей зубов.

Эмаль представляет собой одну из самых стойких частей. Именно она берет на себя основную нагрузку при пережевывании и измельчении пищи. Высокий показатель прочности данной ткани достигается благодаря специфическим эмалевым призмам, которые состоят из соединительного волокна и гидроксиапатита.

Дентин и пульпа

Дентин - это еще одна составляющая пародонта. Это ткань, обладающая твердой структурой. Дентин покрыт зубной эмалью и цементом. Стоит отметить, что эта ткань содержит меньше минеральных веществ. Поэтому дентин уступает зубной эмали по твердости. Внутри же данной ткани располагается пульпа.

Что же это такое? Пульпа - это мягкая ткань. Через нее осуществляется питание зубов. Состоит пульпа, как правило, из соединительных элементов, сосудов и нервов. Именно она защищает от размножения микроорганизмов пародонт. Это еще одна функция, которую выполняет пульпа. Стоит отметить, что данная ткань участвует в образовании дентина.

Какие функции выполняет пародонт

Ткани пародонта выполняют разнообразные функции, среди которых стоит выделить:

Пластическая функция

Благодаря данной функции ткани пародонта обладают таким свойством, как систематическое восстановление. Помимо этого клетки регулярно обновляются. Подобные процессы осуществляются благодаря фибробластам, остеобластам, цементобластам и прочим элементам.

Трофическая функция

В данном случае речь идет о рефлекторном регулировании давления при измельчении пищи. Это происходит благодаря специфическому строению пародонта. То, насколько будет развита такая способность тканей, напрямую зависит от капилляров и нервных рецепторов, которые переплетаются и создают что-то наподобие сетей.

Барьерная функция

Как утверждают специалисты, на эффективность данной функции влияет состояние пародонта, а также наличие определенных и прочих тканей. Защитный эффект способны снизить низкие антибактериальные свойства эпителия, а также его способность ороговения. Кроме того, на способность выполнять данную функцию влияет и

Стоит отметить, что слюна человека также позволяет минимизировать проникновение болезнетворных бактерий в организм. Ведь в ее состав входят разнообразные биологически активные компоненты различного спектра действия и происхождения. К подобным веществам относятся лейкоциты, ферменты и иммуноглобулин.

Амортизирующая функция

Патология пародонта способна снизить эффективность выполнения данной функции. Стоит отметить, что в процессе пережевывания пищи нервно-сосудистые связки, а также альвеолы постоянно подвергаются небольшим повреждениям. Комплекс пародонта позволяет значительно снизить нагрузки. Достигается это благодаря клеткам и щелям, которые располагаются между тканями.

Целостность пародонта играет важную роль. От того, в каком состоянии находится данная система, зависит здоровье организма в целом. Именно по этой причине необходимо регулярно посещать стоматолога и следить за состоянием зубов.

Пародонтит и гингивит

Заболевания пародонта - достаточно распространенное явление. При этом патологический процесс может иметь опухолевый, воспалительный либо дистрофический характер. Чаще всего встречаются такие недуги, как пародонтит и гингивит. Это воспалительные процессы, которые протекают в тканях пародонта. Главное их различие - в локализации. В случае гингивита воспалительный процесс затрагивает только ткани десневого края, поражая при этом только верхние ткани десны. Что касается пародонтита, то он вовлекает все структуры пародонта. Подобное заболевание характеризуется прогрессирующей деструкцией альвеолярных отростков челюстей и разрушением зубодесневых соединительных тканей.

По сути, данные недуги являются взаимосвязанными формами одной болезни. Ведь изначально воспаление начинается в тканях десны. Лишь спустя некоторое время поражаются клетки альвеолярного отростка и зубодесневые связки.

Пародонтит препубертатный

Подобные заболевания пародонта возникают в детском возрасте при наличии не только постоянных, но и молочных зубов. Причиной достаточно быстрого и раннего развития недуга служит дефект общего иммунитета. Лечение данного заболевания сводится, как правило, к тщательному антимикробному контролю. Однако, как показывает практика, добиться положительного результата можно, устранив дефект иммунитета при помощи приема определенных медикаментов.

Ювенильный очаговый пародонтит

Заболевание тканей пародонта, при котором отмечается лишь частичное поражение опорного аппарата первых постоянных зубов. Данный недуг вызывают микроорганизмы, которые называются Actinomycetes comitans. Это бактерии- актиномицины. Чаще всего ювенильный очаговый пародонтит возникает у детей, чьи родители являются носителями данных микроорганизмов.

Данное заболевание нередко сопровождается минимальным воспалительным процессом. Стоит отметить, что микроорганизмы, вызывающие недуг, способны подавлять защитные реакции иммунной системы. Антитела в подобных ситуациях просто не успевают образовываться. Несмотря на это, заболевание редко сопровождает человека на протяжении всей жизни. Разрушение постоянных зубов у детей отмечается редко, так как постепенно накапливаются и успевают полностью сформироваться специфические антитела.

Какая терапия назначается

Лечение тканей пародонта при ювенильном очаговом пародонтите осуществляется путем приема антибиотиков. Такая терапия длится в течение 3 недель, но не больше. При этом осуществляется местное вмешательство. Прием антибиотиков в данном случае просто необходим, так как болезнетворные микроорганизмы изначально населяют зубодесневую бороздку, а со временем и пародонтальный карман. Помимо этого бактерии проникают вглубь костных структур и мягких тканей, где их устойчивость к лекарственным средствам повышается.

Лекарственно-устойчивый и быстро прогрессирующий пародонтит

Эти болезни пародонта вызываются определенной микрофлорой Actinomycetes comitans, Porphyromonas gingivalis либо Prevotella intermedia. Однако чаще всего встречается сочетание нескольких. В подобных ситуациях микроорганизмы только усиливают действия друг друга, вызывая тем самым не только разрушение тканей, но и подавление защитных функций иммунной системы.

Лечение данных недугов сводится к тщательно обработке а также в антимикробной терапии, которая длится от 3 до 4 недель. В завершение проводятся лоскутные операции. Данный вид хирургической терапии осуществляется только после полного курса приема антибиотиков. В противном случае лечение будет неэффективным.

Убедиться в правильности назначенной терапии можно, только сделав микробиологический анализ тканевых биоптатов и содержимого пародонтального кармана.

Что такое пародонтоз

Своевременная диагностика пародонта позволяет выявить многие заболевания на начальной стадии. Многие люди страдают от такого заболевания, как пародонтоз. В основе данного недуга лежат атрофически-деструктивные процессы, протекающие в мягких тканях. При этом заболевание протекает достаточно медленно и имеет немного симптомов. Основная причина развития пародонтоза так и не была установлена.

Что же происходит с тканями? При таком заболевании возникает косметический дефект: обнажение корней зуба. Чаще всего пациенты жалуются на то, что десны в некоторых местах начали оседать. При этом визуально зубы становятся длиннее. Нередко пациентов беспокоит зуд в деснах. Также могут возникать болевые ощущения в области шеек зубов.

Как проводится лечение пародонтоза

На данный момент этиотропной терапии данного недуга не существует, так как основная причина его развития не была установлена. Чаще всего врачи устраняют только симптомы заболевания. Осуществляется это при помощи специальных средств. Это позволяет устранить повышенную чувствительность тканей и уменьшить воспалительные явления. Помимо этого, пациентам с таким недугом назначают аутомассаж или простой массаж десен, дарсонвализацию, что позволяет корректировать трофические нарушения. Иногда применяется шинирование. В завершение пломбируются клиновидные дефекты.

В некоторых случаях проводится вестибулопластическая операция. Однако эффект от подобных вмешательств кратковременный.

Опухолеподобные и опухолевые поражения тканей

Подобные поражения пародонта достаточно сложно прогнозировать. Появляются такие заболевания только у тех, кто склонен к подобным процессам. При этом толчком к развитию опухолевых и опухолеподобных недугов служит гормональный сбой. Чаще всего основной причиной является накопление большого количества соматотропного гормона не только в период беременности, но и в период полового созревания.

Однако, как показывает практика, это только факторы, которые способны спровоцировать развитие подобных поражений у лиц, предрасположенных к онкологическим процессам. Существуют и другие причины. Учеными был установлен еще один фактор, который способен спровоцировать развитие такой патологии. Это связано с приемом анаболиков при занятии профессиональными видами спорта и культуризмом.

Способ лечения

Лечение опухолевых и опухолеподобных поражений сводится к устранению травмы и воспалительных процессов. Нередко проводится удаление разросшихся тканей. Чаще всего это требуется при межкорневой гранулеме, эпулисе, гипертрофическом гингивите, фиброзе десен и так далее.

Пациенты, страдающие данными недугами, должны тщательно следить за гигиеной полости рта, применяя не только специальные антисептические растворы, но и антибактериальные средства для полоскания.

Профилактика заболеваний

Профилактика пародонта имеет особое значение. Подобные меры позволяют предупредить развитие того или иного заболевания, а также избежать негативных последствий. Профилактика недугов пародонта сводится к следующим правилам:

1. Правильное и рациональное питание, насыщенное не только витаминами, но и минералами.
2. Применение различных препаратов, в составе которых присутствует фтор.
3. Устранение неправильного прикуса, а также аномального расположения и строения определенных органов и мягких тканей полости рта. При этом следует избавиться от избирательного функционального пришлифовывания и супроконтактов. Ведь эти патологии могут привести к травме пародонта и развитию некоторых заболеваний.
4. Необходимо устранить дефекты ортодонтического лечения, протезирования и пломбирования.
5. Своевременно посещать кабинет стоматолога.
6. Соблюдать гигиену зубов и полости рта.
7. Устранить нарушения архитектоники прикрепления тканей преддверия полости рта.
8. Необходимо провести лечение сопутствующих заболеваний.

В завершение

Пародонт представляет собой комплекс различных тканей, каждая из которых выполняет определенные функции. При неправильном подходе к гигиене полости рта могут развиваться всевозможные заболевания. И это не только воспаление пародонта, но и образование опухолей. При наличии любого заболевания следует незамедлительно обратиться за помощью к специалистам. Это поможет избежать развития более серьезных осложнений.

Пародонт - это комплекс тканей, окружающих зуб, составляющих единое целое, имеющих генетическую и функциональную общность.

Термин «пародонт» происходит от греческих слов: рага-вокруг, около; и odontos - зуб.

Ткани, входящие в состав пародонта :

• десна,
• костная ткань альвеолы (вместе с надкостницей),
• периодонт,
• зуб (цемент, дентин корня зуба, пульпа).

При потере или удалении зуба весь пародонт рассасывается.

Строение десны

Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей и охватывающая шейки зубов. В норме слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, поверхность её неровная, похожа на апельсиновую корку за счёт мелких втяжений, которые образуются на месте прикрепления десны к альвеолярной кости пучками коллагеновых волокон. При воспалительном отёке неровности слизистой оболочки десны исчезают, десна становится ровной, гладкой, блестящей.

Зоны десны:

• маргинальная десна, или свободный край десны;
• альвеолярная десна, или прикреплённая десна;
• сулькулярная десна, или десневая борозда;
• переходная складка.

Маргинальная десна - это десна, окружающая зуб, шириной О,5-1,5 мм. Включает в себя межзубной, или десневой сосочек - папиллярная десна.

Альвеолярная десна - это десна, покрывающая альвеолярный отросток челюстей, шириной 1-9 мм.

Сулькулярная десна (десневая борозда) - клиновидное пространство между поверхностью зуба и маргинальной десной, глубиной 0,5-0,7 мм.

Десневая борозда выстлана бороздковым эпителием, который прикреплён к кутикуле эмали. Место прикрепления эпителия к эмали называется десневым прикреплением. Десневое прикрепление рассматривают как функциональную единицу, состоящую из 2-х частей:

эпителиального прикрепления , или соединительного эпителия, который образует дно десневой борозды, находится над эмалево-цементным соединением на эмали. Ширина эпителиального прикрепления составляет от 0,71 до 1,35 мм (в среднем - 1 мм) ;

соединительно-тканного фиброзного прикрепления , которое находится на уровне эмалево-цементного соединения на цементе. Ширина соединительно-тканного прикрепления составляет от 1,0 до 1,7 мм (в среднем - 1 мм).

Для физиологического прикрепления десны к зубу и для здорового состояния пародонта десневое прикрепление должно быть не менее 2 мм в ширину.Этот размер определяют как биологическая ширина десны.

Глубина анатомической десневой борозды менее 0,5 мм, определяется только гистологически.

Клиническая десневая борозда глубиной 1-2 мм определяется путём зондирования.

Эпителиальное прикрепление слабое, может быть разрушено при зондировании или работе другими инструментами. По этой причине клиническая глубина десневой борозды больше, чем анатомическая глубина. Нарушение связи между эпителием прикрепления и кутикулой эмали свидетельствует о начале образования пародонтального кармана.

Гистологическое строение десны.

Гистологически десна состоит из 2-х слоев:

Многослойный плоский эпителий,

Собственная пластинка слизистой оболочки десны (lamina propria).

Подслизистого слоя нет.

Строение многослойного плоского эпителия полости рта :

базальный слой - состоит из цилиндрических клеток, расположенных на базальной мембране;

шиповатый слой - состоит из клеток полигональной формы, которые соединены между собой с помощью гемидесмосом;

зернистый слой - клетки плоские, содержат зерна кератогиалина;

роговой слой - клетки плоские, без ядер, ороговевшие, постоянно слущиваются.

Базальный слой находится на базальной мембране , которая отделяет эпителий от собственной пластинки слизистой оболочки десны.

В цитоплазме клеток всех слоев эпителия, кроме рогового слоя, имеется большое количество тонофиламентов . Они определяют тургор десны, который противостоит механической нагрузке на слизистую оболочку и определяет её растяжимость. Эпителий маргинальной десны - ороговевающий, что делает его более устойчивым к механическим, температурным и химическим воздействиям во время приёма пищи.

Между клетками многослойного плоского эпителия находится склеивающее основное вещество соединительной ткани (матрикс) , в состав которого входят гликозоаминогликаны (в том числе и гиалуроновая кислота). Гиалуронидаза (микробная и тканевая) вызывает деполимеризацию гликозоаминогликанов основного вещества соединительной ткани, разрушая связь гиалуроновой кислоты с белком, вследствие чего молекула гиалуронозой кислоты изменяет свою пространственную конфигурацию,образуются поры и повышается проницаемость соединительной ткани для различных веществ, в том числе для микробов и их токсинов.

Гистологическое строение эпителия прикрепления .

Эпителий прикрепления состоит из нескольких (15-20) рядов продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба.

В эпителии слизистой оболочки десны кровеносных сосудов и нервных окончаний нет.

Гистологическое строения собственной пластинки слизистой оболочки десны .

Собственная пластинка - это соединительно-тканное образование, состоит из двух слоёв:

Поверхностного (сосочкового),

Глубокого (сетчатого).

Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, сосочки которого вдаются в эпителий. В сосочках проходят кровеносные сосуды и нервы, находятся нервные окончания.

Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью (содержит больше волокон).

Состав соединительной ткани :

Основное вещество - межклеточный матрикс (35 %), образован макромолекулами протеогликанов и гликопротеинов. Основным гликопротеином является фибронектин, который обеспечивает соединение белка с клеточным матриксом. Другой тип гликопротеина - ламинин - обеспечивает присоединение эпителиальных клеток к базальной мембране.

волокна (коллагеновые, аргирофильные) - 60-65 %. Волокна синтезируются фибробластами.

клетки (5 %) - фибробласты, полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, плазматические, тучные и эпителиальные клетки.

Кровоснабжение слизистой оболочки десны.

Десна кровоснабжается из поднадкостничных сосудов, которые являются конечными веточками подъязычной, подбородочной, лицевой, большой нёбной, подглазничной и задней верхней зубной артерий. Имеется много анастомозов через надкостницу с сосудами альвеолярной кости и периодонта.

Микроциркуляторное русло десны представлено: артериями, артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами, венами, артерно-венулярными анастомозами.

Особенности капилляров слизистой оболочки десны.

Для капилляров слизистой оболочки десны характерно:

Наличие непрерывной базальной мембраны, наличие фибрилл в клетках эндотелия,

Отсутствие фенестрации клеток эндотелия. (Всё это свидетельствует о большом по-объёму обмену между кровью и тканями)

Диаметр капилляров равен 7 мкм, то есть капилляры десны являются истинными капиллярами.

В маргинальней десне капилляры имеют вид капиллярных петель («шпилек»), расположенных правильными рядами.

В альвеолярной десне и переходной складке имеются артериолы, артерии, венулы, вены, артерио-венулярные анастомозы.

Кровоток в сосудах десны осуществляется за счёт перепада внутри сосудистого давления. Из артериальных капилляров (где давление составляет 35 мм рт. ст.) идёт фильтрация воды, кислорода и питательных веществ в ткани (где давление равно 30 мм рт. ст.), а из тканей идёт фильтрация воды, углекислого газа и метаболитов в венулы (где давление составляет всего 2 0 мм р т. с т.)

Интенсивность кровотока в десне составляет 70 % интенсивности кровотока всех тканей пародонта.

Парциальное давление кислорода в капиллярах десны равно 35-42 мм ртутного столба.

В слизистой оболочке десны имеются также нефункционирующие капилляры, которые содержат только плазму крови и не содержат эритроциты. Это - так называемые плазматические капилляры.

Особенности кровотока в области зубодесневой борозды .

В области зубодесневой борозды сосуды не образуют капиллярных петель, а располагаются плоским слоем. Это - посткапиллярные венулы, стенки которых имеют повышенную проницаемость, через них идёт транссудация плазмы крови и её превращение в десневую жидкость. Десневая жидкость содержит вещества, обеспечивающие местную иммунную защиту слизистой оболочки полости рта.

Местный иммунитет полости рта - это сложная многокомпонентная система, включающая специфические и неспецифические компоненты, гуморальные и клеточные факторы, которые обеспечивают защиту тканей полости рта и пародонта от микробной агрессии.

Гуморальные факторы местного иммунитета полости рта :

Лизоцим- вызывает деполимеризацию полисахаридов клеточной оболочки микроорганизмоз;

Лактопероксидаза - образует альдегиды, которые оказывают бактерицидное действие;

Лактоферрин конкурирует с бактериями за железо, оказывая бактериостатическое действие;

Муцин - способствует приклеиванию бактерий к эпителиальным клеткам;

Бета-лизины - действуют на цитоплазму микроорганизмов, способствуя их аутолизу;

Иммуноглобулины (А, М, G) - попадают из сыворотки крови путем пассивной диффузии через межклеточные пространства десневой борозды и через клетки эпителия. Основную роль играет иммуноглобулин A (Ig А) . Секреторный компонент 5С иммуноглобулина А синтезируется эпителиальными клетками выводных протоков слюнных желёз. Иммуноглобулин А соединяется с секреторным компонентом в ротовой жидкости и фиксируется на эпителиальных клетках, становясь их рецептором, придаёт эпителиальной клетке иммуноспецифичность. Иммуноглобулин А соединяется с бактериальной клеткой, препятствуя оседанию бактерий на поверхности зубов, и уменьшает скорость образования зубного налёта.

Клеточные факторы местного иммунитета полости рта :

Полиморфно-ядерные лейкоциты - выделяются в составе десневой жидкости из десневой борозды в неактивном состоянии. Нейтрофильные лейкоциты имеют специальные Fc и С3 рецепторы для соединения с бактериальной клеткой. Лейкоциты активируются в совокупности с, антителами, комплементом, лактоферрином, лизоцимом, пероксидазой.

Моноциты (макрофаги) - фагоцитируют микроорганизмы полости рта, выделяют вещества, стимулирующие лейкоциты.

Эпителиальные клетки слизистой оболочки десны - имеют специальные рецепторы для соединения с микробной клеткой.

Муцин слюны способствует адгезии микробных клеток и грибков к поверхности эпителиальной клетки.

Постоянное слущивание эпителиальных клеток с заблокированными на них микроорганизмами способствует выведению микробов из организма и препятствует поступлению их в десневую борозду и глубже в ткани пародонта.

Иннервация слизистой оболочки десны.

Нервные волокна десны (миелинизированные и немиелинизированные) находятся в соединительной ткани собственной пластинки десны.

Нервные окончания:

Свободные - интерорецепторы (тканевые),

Инкапсулированные (клубочки),которые с возрастом превращаются в мелкие петельки. Это - чувствительные рецепторы (болевые, температурные) - так называемые полимодальные рецепторы (которые реагируют на 2 вида раздражителей). Эти рецепторы имеют низкий порог раздражения, которое идёт к слабо адаптирующимся нейронам ядер V пары (тройничного нерва). Чувствительные рецепторы реагируют ка доболевые раздражения. Наибольшее количество этих рецепторов находится в маргинальной зоне десны.

Строение костной ткани альвеолы

Костная ткань альвеолы состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок и находящегося между ними губчатого вещества. Губчатое вещество состоит из ячеек, разделённых костными трабекулами, пространство между трабекулами заполнено костным мозгом (красным костным мозгом - у детей и юношей, жёлтым костным мозгом - у взрослых). Компактная кость образована костными пластинками с системой остеонов, пронизана каналами для сосудов и нервов.

Направление костных трабекул зависит от направления действия механической нагрузки на зубы и челюсти при жевании. Кость нижней челюсти имеет мелкоячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением трабекул. Кость верхней челюсти имеет крупноячеистое строение с преимущественно вертикальным направлением костных трабекул.

Нормальная функция костной ткани определяется деятельностью следующих клеточных элементов: остеобластов, остеокластов, остеоцитов под регулирующим влиянием нервной системы, гормона паращитовидных желёз (паратгормон).

Корни зубов фиксируются в альвеолах. Наружная и внутренняя стенки альвеолы состоят из двух слоев компактного вещества. Линейные размеры альвеолы меньше длины корня зуба, поэтому край альвеолы не доходит до эмалево-цементного соединения на 1 мм, а верхушка корня зуба не плотно прилежит ко дну альвеолы вследствие наличия периодонта.

Надкостница покрывает кортикальные пластинки альвеолярных дуг. Надкостница - это плотная соединительная ткань, содержит много кровеносных - сосудов и нервов, участвует в регенерации костной ткани.

Химический состав костной ткани:

• минеральные соли - 60-70 % (преимущественно гидроксиапатит);
• органические вещества - 30-40 % (коллаген);
• вода - в небольшом количестве.

Процессы реминерализации и деминерализации в костной ткани динамически уравновешены, регулируются паратгормоном (гормон паращитовидных желез), также влияние оказывает тирокальцитонин (гормон щитовидной железы) и фтор.

Особенности кровоснабжения костной ткани челюстей .

Кровоснабжение костной ткани челюстей имеет большую степень надёжности за счёт коллатерального кровоснабжения, которое может обеспечить пульсовой приток крови на 50-70 %, а через надкостницу в костную ткань челюстей поступает ещё 20 % из жевательных мышц.

Мелкие сосуды и капилляры находятся в ригидных стенках гаверсовых каналов, что препятствует быстрому изменению их просвета. Поэтому кровоснабжение костной ткани и её обменная активность очень высоки, особенно в период роста костной ткани и срастания переломов. Параллельно идёт и кровоснабжение костного мозга, выполняющего кроветворную функцию.

Сосуды костного мозга имеют широкие синусы с замедленным кровотоком вследствие большой площади поперечного сечения синуса. Стенки синуса очень тонкие и частично отсутствуют, просветы капилляров широко контактируют с внесосудистым пространством, что создаёт хорошие условия для свободного обмена плазмы и клеток (эритроцитов, лейкоцитов).

Имеется много анастомозов через надкостницу с периодонтом и слизистой оболочкой десны. Кровоток в костной ткани обеспечивает питание клеток и транспорт к ним минеральных веществ.

Интенсивность кровотока в костях челюстей в 5-6 раз превышает интенсивность кровотока в других костях скелета. На рабочей стороне челюсти кровоток на 10-30 % больше, чем на нерабочей стороне челюсти.

Сосуды челюстей обладают собственным миогенным тонусом для регуляции кровотока в костной ткани.

Иннервация костной ткани челюстей .

Вдоль кровеносных сосудов идут нервные вазомоторные волокна для регуляции просвета сосудов путём изменения тонического напряжения гладких мышц. Для поддержания нормального тонического напряжения сосудов из коры головного мозга к ним идёт 1-2 импульса в секунду.

Иннервация сосудов нижней челюсти осуществляется симпатическими сосудосуживающими волокнами от верхнешейного симпатического узла. Тонус сосудов нижней челюсти может быстро и значительно изменяться при движении нижней челюсти во время жевания.

Иннервация сосудов верхней челюсти осуществляется парасимпатическими сосудорасширяющими волокнами ядер тройничного нерва из гассерова узла.

Сосуды верхней и нижней челюстей одновременно могут находиться в различных функциональных состояниях (вазоконстрикции и вазодилатации). Сосуды челюстей очень чувствительны к медиатору симпатической нервной системы - адреналину. Благодаря этому сосудистая система челюстей обладает шунтирующими свойствами, то есть имеет возможность быстро перераспределять кровоток с помощью артерио-венулярных анастомозов. Механизм шунтирования включается при резких сменах температуры (во время приёма пищи), что является защитой для тканей пародонта.

Строение периодонта

Периодонт (десмодонт, периодонтальная связка) - это тканевой комплекс, расположенный между внутренней компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт является оформленной соединительной тканью.

Ширина периодонтальной щели составляет 0,15-0,35 мм. Форма п ериодонтальной щели - «песочные часы» (имеется сужение з средней части корня зуба), что даёт корню большую свободу для перемещения в пришеечной трети периодонтальной щели и ещё большую в приверхушечной трети периодонтальной щели.

Периодонт состоит из:

Волокон (коллагеновых, .эластических, ретикулиновых, окситалановых);

Межклеточного основного вещества соединительной ткани.

Коллагеновые волокна периодонта расположены в виде пучков, вплетаются с одной стороны в цемент корня зуба, а с другой стороны в костную ткань альвеолы. Ход и направление волокон периодонта определяется функциональной нагрузкой на зуб. Пучки волокон ориентированы таким образом, чтобы препятствовать смещению зуба из альвеолы.

Выделяют 4 зоны волокон периодонта :

В пришеечной области - горизонтальное направление волокон,

В средней части корня зуба - косое направление волокон, зуб как бы подвешен в альвеоле),

В приверхушечной области - горизонтальное направление волокон,

В верхушечной области - вертикальное направление волокон.

Коллагеновые волокна собраны в пучки толщиной 0,01 мм, между которыми имеются прослойки рыхлой соединительной ткани, клетки, сосуды, нервные рецепторы.

Клетки периодонта :

• фибробласты - участвуют в образовании и распаде коллагеновых волокон, входящих в состав основного вещества соединительной ткани;
• гистиоциты ,
• тучные клетки , и плазматические клетки (выполняют функцию иммунной защиты тканей),
• остеобласты (синтезируют костную ткань),
• остеокласты (участвуют в резорбции костной ткани),
• цементобласты (участвуют в образовании цемента),
• эпителиальные клетки (остатки зубообразовательного эпителия - «островков Маляссе», под влиянием патогенных факторов из них якобы могут образовываться кисты, гранулёмы, опухоли),
• мезенхимные клетки - малодифференцированные клетки, из которых могут образовываться различные клетки соединительной ткани и клетки крови.

Коллагеновые волокна периодонта обладают минимальной растяжимостью и сжатием, что ограничивает движение зуба в альвеоле под действием сил жевательного давления, которое оставляет 90-136 кг между молярами. Таким образом, периодонт является амортизатором жевательного давления.

В норме корень зуба имеет наклонное положение в альвеоле под углом в 10°. При действии силы под углом 10° к продольной оси зуба происходит равномерное распределение - напряжений по всему периодонту.

При увеличении угла наклона зуба до 40° увеличивается напряжение в маргинальном пародонте на стороне давления. Упругость коллагеновых волокон и их наклонное положение в периодонте способствуют возвращению зуба в исходное положение после снятия жевательной нагрузки.

Физиологическая подвижность зуба составляет 0,01 мм.

Особенности кровоснабжения периодонта .

Сосуды периодонта имеют клубочковый характер, находятся в нишах костной стенки альвеолы. Капиллярная сеть идёт параллельно поверхности корня зуба. Имеется большое количество анастомозов между сосудами периодонта и сосудами костной ткани, десны, костного мозга, что способствует быстрому перераспределению крови во время сдавления сосудов периодонта между корнем зуба и стенкой альвеолы при жевательном давлении.При сдавлении сосудов периодонта возникают очаги ишемии. После снятия жевательной нагрузки и устранения ишемии наступает реактивная гиперемия, что помогает зубу вернуться в исходное положение.

При наклонном положении корня зуба в альвеоле, под углом 10° при жевании в периодонте возникает 2 очага ишемии, противоположных друг другу (один - в пришеечной, другой - в приверхушечной области). Участки ишемии возникают в различных местах периодонта вследствие движений нижней челюсти во время, жевания. После снятия жевательной нагрузки реактивная гиперемия возникает в двух противоположных участках и способствует установлению зуба в исходное положение. Отток крови осуществляется по внутрикостным венам.

Иннервация периодонта осуществляется из тройничного нерва и верхнешейного симпатического узла. В приверхушечной области периодонта находятся механорецепторы (барорецепторы) между пучками коллагеновых волокон. Они реагируют на касание к зубу (на давление). Механорецепторы активизируются в фазе неполного смыкания челюстей, обеспечивая рефлекторный процесс жевания. При очень твёрдой пище и очень сильном смыкании зубных рядов преодолевается болевой порог раздражения механорецепторов периодонта и включается защитная реакция в виде резкого открывания рта вследствие торможения посылки импульсов к жевательным мышцам (подавляется периодонтито-мускулярный рефлекс).

Строение цемента

Цемент - твёрдая ткань мезенхимного происхождения. Покрывает корень зуба от шейки до верхушки и обеспечивает прикрепление волокон периодонта к корню зуба. По строению цемент напоминает грубоволокнистую костную ткань. Цемент состоит из основного вещества, пропитанного солями кальция, и коллагеновых волокон.

Виды цемента:

первичный, бесклеточный - образуется до прорезывания зуба. Покрывает дентин корня на 2/3 длины в пришеечной области. Первичный цемент состоит из основного вещества и пучков коллareновых волокон, идущих параллельно оси зуба в радиальном и тангенциальном направлениях. Коллагеновые волокна цемента продолжаются в Шарпеевы волокна периодонта и коллагеновые волокна костной ткани альвеолы. Толщина первичного цемента в области шейки зуба равна 0,015 мм, в области средней части корня зуба - 0,02 мм.

вторичный, клеточный - образуется после прорезывания зуба при вступлении зуба в окклюзию. Вторичный цемент наслаивается на первичный цемент, покрывает дентин в верхушечной трети корня зуба и межкорневую поверхность многокорневых зубов. Образование вторичного цемента продолжается всю жизнь. Новый цемент наслаивается на поверхность уже существующего цемента. В образовании вторичного цемента участвуют клетки цементобласты. Поверхность цемента покрыта тонким, ещё необызвествлённым цементоидным слоем.

Состав вторичного цемента :

Коллагеновые волокна,

Склеивающее основное вещество,

Клетки цементобласты - отростчатые клетки звёздчатой формы, находятся в полостях основного вещества цемента в индивидуальных лакунах. С помощью сети канальцев и отростков цементобласты связаны друг с другом и с дентинными трубочками, по ним осуществляется диффузия питательных веществ со стороны периодонта. Цемент не имеет кровеносных сосудов и нервных окончаний. Толщина вторичного цемента в области шейки зуба составляет 20-50 мкм, в области верхушки корня - 150-250 мкм.

7.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Пародонт - это комплекс тканей, окружающих зуб. Он включает в себя: десну, надкостницу, костную ткань лунки и альвеолярного отростка, периодонт, цемент корня (рис. 7.1). Ткани пародонта представляют собой филогенетическое, биологическое и функциональное единство. Они удерживают зубы в кости челюсти, обеспечивают межзубную связь в зубной дуге, сохраняют эпителиальную оболочку полости рта на участке прорезавшегося зуба.

Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток челюсти и шейку зуба, плотно прилегающая к ним (прикрепленная десна). Краевая или маргинальная часть десны свободно расположена у шейки зуба и не имеет к ней прикрепления (неприкрепленная десна). Краевая десна имеет некоторую подвижность. Иногда ее называют свободной десной. Это свойство дает возможность защитить слизистую оболочку от различных внешних воздействий.

Пространство, образованное зубом и неприкрепленной десной, называется десневой бороз

Рис. 7.1. Строение пародонта:

3 - цемент корня

4 - периодонт

5 - костная ткань лунки

6 - костная ткань альвеолярного

отростка

Рис. 7.2. Десна:

1 - краевая

2 - десневой желобок

3 - прикрепленная

4 - десневая борозда

Рис. 7.3. Эпителий десны:

1 - десневой

2 - борозды

3 - прикрепления

дой. Углубление, расположенное в месте перехода свободной десны в прикрепленную, называется десневым желобком (рис 7.2).

Десна представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием и плотной волокнистой соединительной тканью.

Гистологически в десне различают три вида эпителия:

1) десневой;

2) эпителий борозды;

3) соединительный эпителий или эпителий прикрепления.

Десневой эпителий располагается на внешней стороне неприкрепленной и прикрепленной десны. Эпителий борозды ограничивает десневую борозду латерально и лишен слоя ороговевающих клеток. Соединительный эпителий выстилает дно десневой борозды и плотно связан с эмалью, которая покрыта кутикулой (рис. 7.3).

Десна характеризуется следующими признаками: форма, цвет, консистенция.

Форма края десны, прилегающей к шейкам зубов, имеет вид гирлянды (фестончатость) за счет десневых сосочков (рис. 7.4). Десневой сосочек - это часть десны, заполняющая межзубное пространство (рис. 7.5).

Цвет десны в норме имеет бледно-розовую или коралловую окраску, у темнокожих людей она может быть более темной за счет популяций меланоцитов (рис. 7.6).

Поверхность прикрепленной к зубу и надкостнице десны выглядит бугристой. Это обусловлено неравномерным расположением отростков соединительной ткани, находящейся под эпителиальным покровом десны. Прикрепленная десна неподвижна за счет отсутствия в ней подслизистого слоя. Граница перехода неподвижной слизистой десны в подвижную называется переходной складкой (см.рис. 7.4).

Надкостница, покрывающая альвеолярный отросток, и костная ткань альвеолярного отростка. С функциональной точки зрения костную ткань альвеолярного отростка делят на две части: собственно альвеолярная кость и поддерживающая альвеолярная кость.

Собственно альвеолярную кость называют еще костной тканью лунки или твердой пластиной (Lamina dura) (рис. 7.7). Это тонкий слой костной ткани, который окружает корни и состоит из плотно расположенных пластинок, пронизанных коллагеновыми волокнами. В собственную альвеолярную кость проникают волокна Шарпея, связанные с волокнами периодонта.

Рис. 7.4. Десна:

1 - переходная складка

2 - прикрепленная десна

3 - десневой желобок

4 - краевая десна

5 - десневой сосочек

Рис. 7.5. Десневые сосочки:

1 - вестибулярный

2 - оральный

3 - перевал

Рис. 7.6. Здоровая десна

Рис. 7.7. Фрагмент кости тела нижней челюсти

Поддерживающая альвеолярная кость состоит из компактной (кортикальной) кости, расположенной с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка, и губчатой кости, расположенной между собственно альвеолярной и кортикальной костью. Кортикальная кость образована костными пластинками с системой остеонов, пронизанных многочисленными каналами и нишами,

через которые проходят крове-

носные сосуды и нервы. Губчатая кость содержит костный мозг, расположенный между костными трабекулами (см.рис. 7.8).

Клеточные компоненты представлены остеобластами, остеоцитами, остеокластами.

Цемент корня покрывает поверхность корня и является связующим звеном между зубом и окружающими его тканями. По своему строению цемент делится на два вида: бесклеточный и кле-

Рис. 7.8. Микрофотография шлифа межзубной перегородки

точный. Клеточный цемент покрывает апикальную и фуркационную часть, бесклеточный - остальные части корня.

Периодонт представляет собой плотную соединительную ткань, богатую клетками, коллагеновыми волокнами и эластическими волокнами. Периодонт находится между цементом корня и костной тканью альвеолы, содержит кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна. Клеточные элементы периодонта представлены фибробластами, цементокластами, дентокластами, остеобластами, остеокластами, эпителиальными клетками Малассе, защитными клетками и нейроваскулярными элементами. Периодонт заполняет пространство между цементом корня и костной тканью лунки.

Функции пародонта:

1. Опорно-удерживающая.

2. Амортизирующая.

3. Распределяющая давление.

4. Объединяющая зубы в зубной ряд.

5. Сенсорная (тактильная, восприятие боли, давления).

6. Рефлекторная.

7. Пластическая.

8. Трофическая.

9. Барьерная.

10. Адаптация к функциональным и топографическим изменениям.

11. Содействие физиологическим изменениям зуба.

12. Способность к восстановлению тканей после травматических повреждений.

13. Участие в росте, прорезывании, смене зубов.

14. Обновление тканей пародонта.

Пародонт удерживает зубы в челюсти, перераспределяет механическую силу, оказываемую на зуб, на челюстные кости. Передача этой силы осуществляется за счет волокон периодонта. Роль коллагеновых волокон в распределении жевательной нагрузки на зуб столь велика, что в современной литературе периодонт часто называют связкой зуба (рис. 7.9, 7.10). Направление волокон в парадонте в основном косое, под углом 45° от верхушки зуба в сторону, и лишь у самой верхушки зуба волокна имеют радиальную направленность. В области шейки зуба направление волокон становится горизонтальным. Последние сплетаются с волокнами, идущими от вершины альвеолярной перегородки и десны, образуя круговую связку, охва-

Рис. 7.9. Волокна периодонта:

1 - зубо-альвеолярные пародонта

2 - горизонтальные

4 - радиальные

5 - межкорневые

Рис. 7.10. Волокна краевого пародонта (а)

тывающую шейку зуба в виде кольца (рис. 7.11). Над ними располагаются надальвеолярные пучки волокон, зубодесневые и межзубные волокна.

Волокна практически нерастяжимы и своей направленностью препятствуют смещению зуба в ту или иную сторону. Косые волокна удерживают зуб при воздействии на окклюзионную поверхность, т.е. держат зуб в подвешенном состоянии в лунке. У верхушки корня и в пришеечном отделе волокна ограничивают движение зуба в горизонтальном направлении. Вертикальное направление волокон на дне альвеол препятствует выдвижению зуба из лунки.

Слегка волнистый ход пучков коллагеновых волокон и сплетения мелких сосудов периодонта, в которых изменяется объем сосудистого русла под воздействием жевательной нагрузки, а также наличие рыхлой соединительной ткани оказывают амортизирующее действие. По контактным пунктам между рядом стоящими зубами давление передается на соседние зубы.

Сила жевательного давления регулируется механорецепторами, расположенными в периодонте, которые подают сигнал на жевательную мускулатуру.

Пластическую функцию осуществляют клеточные элементы пародонта (цементобласты, остеобласты).

Рис. 7.11. Круговая связка зуба (а)

Развитая сеть сосудов и нервных волокон парадонта обеспечивает питание цемента зуба и стенок альвеолы.

Защиту пародонта от механического, теплового и химического воздействий обеспечивают прочный надальвеолярный волокнистый аппарат десны и ороговевший эпителий десны. Клеточные и гуморальные иммунокомпоненты десны, постоянное обновление всех ее слоев препятствуют проникновению инфекции в глубже лежащие ткани.

7.2. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ: ВИДЫ, ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ

Влияние зубных отложений на возникновение стоматологических заболеваний

Отложения, аккумулированные на зубах, различны по своему характеру, механизму образования и расположению. Среди них есть зубные отложения, являющиеся причиной возникновения кариеса, заболеваний пародонта. Микроорганизмы зубных отложений могут усугублять течение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Кариес и заболевания пародонта - главные причины потери зубов. Продуктами жизнедеятельности некоторых микроорганизмов, содержащихся в зубных отложениях, являются кислоты. Они изменяют рН на поверхности зуба, вызывая деминерализацию эмали. Другие

микроорганизмы, скапливаясь под десной, выделяют токсины, ферменты, либо инвазируют сами в ткани краевой десны, вызывая ее воспаление.

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

I. Физиологические назубные образования: кутикула, пелликула

II. Зубные отложения:

мягкие неминерализованные (пигментированные и непигментированные)

твердые минерализованные (пигментированные и непигментированные)

Непигментированные: пищевые остатки, мягкий зубной налет, зубная бляшка, зубной камень: наддесневой (слюнной). Пигментированные:

налет курильщика (коричневый, черный), хромогенные бактерии (зеленый, коричневый), пищевые пигменты (различного цвета), медикаментозные красители (различного цвета), избыток железа в сыворотке (черный), желчные пигменты в десневой жидкости (желтый), поддесневой (сывороточный).

Кутикула - бесструктурная органическая оболочка, остаток наружного эмалевого эпителия. Она тесно связана с мембраной эмалевых призм. Полностью покрывает коронку только что прорезавшегося зуба. Со временем утрачивается на участках зубов, подвергающихся механическим воздействиям.

Пелликула - неструктурированная бесклеточная пленка (толщиной 0,1 - 1,0 мкм) на поверхности зуба, состоит из гликопротеинов слюны. Роль пелликулы двояка: она является механическим барьером на поверхности зуба, но на ней легко аккумулируются микроорганизмы, пищевые остатки. Образование ее может происходить от нескольких минут до 2 ч.

Мягкий белый зубной налет представляет собой пищевые остатки и микроорганизмы, легко смещается с поверхности зуба. Его можно

обнаружить на зубах без окрашивания специальными растворами. Состоит из органических и неорганических веществ, которые образовались в результате распада отторгнувшихся клеток эпителия слизистой оболочки полости рта, лейкоцитов, микроорганизмов, остатков пищи. Не имеет постоянной структуры, образуется в ночное время и является причиной запаха изо рта.

Зубная бляшка - структурный, клейкий и слипшийся зубной налет, состоящий из бактерий и межклеточного вещества (matrix), компонентов слюны, продуктов обмена бактерий, остатков пищи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Покрыта полупроницаемым мукоидным слоем, располагается над пелликулой. Зубная бляшка прозрачна, обнаруживается окрашиванием специальными растворами. Максимальный рост бляшки происходит при поступлении сахарозы, глюкозы и фруктозы. Образование ее может происходить в течение 4ч. Микробный пейзаж зубной бляшки представлен стрептококками, бациллами, вибрионами, актиномицетами и др.

Различают 4 этапа формирования и созревания зубной бляшки (Мюллер Х.П.):

1) образование пелликулы;

2) 1-й день - адгезия грамположительных кокков, продукция внеклеточных полисахаридов, нивелирование неровностей;

3) 2 - 4-й день - снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек;

4) через неделю - появление спирохет и подвижных палочек.

При кариесе происходит разрушение твердых тканей зубов, начинающееся с деминерализации эмали. Деминерализация - это результат действия кислотообразующих бактерий, находящихся в мягких назубных отложениях.

После обызвествления твердых тканей зуба наступает распад органических веществ при участии бактерий, появляются кариозные полости (рис. 7.12).

В результате реакции краевой десны на наддесневую зубную бляшку возникает отечность и углубление десневой борозды. Появляются условия для образования поддесневой зубной бляшки и потери соединительнотканного прикрепления. При появлении глубоких пародонтальных карманов создаются условия для колонизации анаэробных бактерий.

Рис. 7.12. Кариес

Рис. 7.13. Болезни пародонта:

1 - зубные отложения

2 - воспаление десны

3 - инвазия микроорганизмов

4 - инфицирование цемента

5 - резорбция кости

Наддесневая бляшка способствует возникновению кариеса, гингивита, поддесневая - парадонтита (рис. 7.12, 7.13, 7.14).

Зубной камень - это минерализованные зубные отложения, образовавшиеся в результате кальцинации зубной бляшки. На поверхности зубного камня всегда находится неминерализованная зубная бляшка. Минерализация бляшки происходит за счет минералов слюны и десневой жидкости. Соли кальция слюны минерализуют зубную бляшку, расположенную над десной (слюнной камень). Наддесневой зубной камень в большей степени откладывается вблизи больших слюнных выводных протоков. Это оральная поверхность нижних резцов и щечная поверхность первого моляра верхней челюсти. Поддесневой зубной камень образуется в результате кальцинации солями десневой жидкости и сыворотки крови (сывороточный камень). Располагается на поверхности зуба в патологическом кармане, имеет темную окраску за счет пигментов, содержащихся в сыворотке крови (рис. 7.14, 7.15).

Начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у различных людей и на различных зубах. Можно выделить людей с быстрым образованием камня, с умеренным, с незначительным и людей, у которых не образуется зубной камень.

Воспалительные состояния пародонта приводят к количественным и качественным изменениям в удерживающем зуб аппарате.

Прогрессирование воспалительно-дистрофических процессов в пародонте является причиной расшатывания и потери зубов (рис. 7.17, 7.18, 7.19, 7.20, 7.21).

Зубные отложения могут стать причиной возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта и их осложнений.

При этом возможны:

1) дизбактериоз полости рта,

2) вторичное инфицирование при нарушении целостности эпителия.

Методы определения зубных отложений:

1) визуальный;

2) инструментальный;

3) с использованием красителей (качественные и количественные методы).

Эксплореры, или зонды - это инструменты с заостренным концом, изогнутой рабочей частью для инструментального исследования поверхности зуба на наличие зубного камня, дефек-

Рис. 7.14. Зубные отложения:

1 - наддесневые

2 - поддесневые

Рис. 7.15. Наддесневой зубной камень

Рис. 7.16. Пигментированный налет на зубах

Рис. 7.17. Прогрессирование заболеваний пародонта: а - норма

б - десневой карман

в, г - пародонтальные карманы

Рис. 7.18. Рецессия десны, образование патологических зубодесневых карманов, расшатывание зубов

Рис. 7.19. Хронический генерализованный пародонтит

Рис. 7.20. Микрофотография шлифа межзубной перегородки при начальной стадии пародонтита (стрелками отмечена резорбция компактной пластинки)

Рис. 7.21. Гистологическое строение костной ткани при начальной стадии пародонтита: а - скопление остеокластов, б - образование лакун

тов поверхности зуба и пломбы. Существуют специальные эксплореры для диагностики зубного камня. По конструкции они могут быть односторонними и двусторонними (рис. 7.22).

Индексы гигиены полости рта

При диагностике зубных отложений используются индексы гигиены полости рта, предложенные различными авторами. Их достаточно много. Наиболее распространенными являются индексы Федорова-Володкиной, Грин-Вермильона, так как методика их несложна, они не занимают много времени и информативны. При их проведении используют красители:

Фуксин (рис. 7.23);

Метиленовая синь (рис. 7.24);

Раствор Шиллера-Писарева (рис. 7.25) и др.

При окрашивании дается качественная и количественная оценка гигиены полости рта.

При проведении индекса Федорова-Володкиной раствором Шиллера-Писарева (йод кристаллический - 1 г, калия йодид - 2 г, вода дистиллированная - 40 мл) окрашивают вестибулярные поверхности шести нижнихфронтальных зубов. Количественную оценку проводят по пятибалльной системе у каждого окрашенного зуба (рис. 7.25):

Рис. 7.22. Эксплореры: а - двусторонний б - односторонний

Рис. 7.23. Поверхность зубов, окрашенная фуксином

Рис. 7.24. Поверхность зубов, окрашенная раствором метиленовой сини

Рис. 7.25. Поверхность зубов, окрашенная раствором Шиллера- Писарева

5 баллов - окрашивание всей поверхности; 4 балла - окрашивание 3 / 5 поверхности; 3 балла - окрашивание 1 / 2 поверхности; 2 балла - окрашивание 1 / 5 поверхности; 1 балл - отсутствие окрашивания.

где ИГ - индекс гигиены, К -сумма оценок каждого зуба, n - число обследованных зубов.

Качество гигиены полости рта оценивают по критериям:

Хорошее - 1,1 - 1,5 балла,

Удовлетворительное - 1,6 -2,0 балла,

Неудовлетворительное - 2,1 -2,5 балла,

Плохое - 2,6 - 3,4 балла,

Очень плохое - 3,5 - 5,0 балла.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Грин, Вермильон, 1969). Окрашивают 6 рядом стоящих зубов, либо 1 - 2 из разных групп зубов верхней и нижней челюсти, вестибулярную и оральную поверхности.

Оценку проводят по трехбалльной системе.

При окрашивании:

1 / 3 поверхности - 1 балл,

1 / 2 поверхности -2 балла,

2 / 3 поверхности - 3 балла,

отсутствие окрашивания - 0 баллов.

Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценка проводится по большему объему или подсчитываются среднеарифметические 2 или 4 поверхностей.

OHI-s = сумма показателей / 1 1 - идеальное гигиеническое состояние полости рта. Если OHI-s превышает 1, гигиеническое состояние плохое.

Методы удаления зубных отложений:

1) индивидуальная гигиена полости рта;

2) профессиональная гигиена полости рта.

Способы удаления зубных отложений:

1) механический;

2) физический;

3) химический;

4) комбинированный.

Средства, используемые при удалении зубных отложений

Щетки, флоссы, зубочистки, пасты, ирригаторы используются в основном при индивидуальной гигиене полости рта. Щетки, пасты, ирригаторы используют также для удаления мягких зубных отложений при профессиональной гигиене полости рта. Окончательный этап профессиональной гигиены должен включать полирование поверхности с использованием резиновых, силиконовых головок, чашечек, щеток и паст.

Для проведения профессиональной гигиены полости рта необходимы: медикаментозные средства, инструменты (скалеры ручные, ультразвуковые, звуковые), кюреты, экскаваторы, аппараты для снятия зубных отложений.

Ручные инструменты:

- скалеры (с изогнутым и с прямым лезвием, долото, рашпиль, мотыга),

- кюреты (универсальные и зоноспецифические).

Эти инструменты могут входить в «малый профилактический» или в «большой профилактический» набор инструментов.

Инструменты состоят из следующих элементов: ручка, стержень, рабочая часть (рис. 7.26).

Рис. 7.26. Элементы инструмента:

б - стержень

в - рабочая часть

При работе инструментом ручка удерживается рукой врача. Стержень располагается между рабочей частью и ручкой инструмента, имеет два изгиба и называется функциональным. Он может быть длинным, средней длины и коротким. Короткие стержни удобны для работы в области фронтальных зубов и для удаления наддесневого зубного камня, длинные - в области жевательных зубов и патологических карманах. Часть стержня между рабочей частью и первым изгибом

Рис. 7.27. Стержень и рабочая часть инструмента:

1 - функциональный стержень

2 - концевой стержень

3 - рабочая часть

Рис. 7.28. Рабочая часть инструмента в поперечном разрезе

Рис. 7.29. Долото

носит название концевого (терминального) стержня и определяет соприкосновение рабочей части с поверхностью зуба (рис. 7.27).

В рабочей части инструмента различают: лицевую (F) и боковую (I) поверхности, режущую кромку (C) и обратную сторону (B) (рис. 7.28).

Долото, рашпиль, мотыга - инструменты, имеющие специфическое строение рабочей части (рис. 7.29, 7.30, 7.31).

Скалер имеет острый кончик рабочей части и используется для удаления наддесневого камня (рис. 7.32, 7.33). Кюрета имеет закругленный кончик и используется для небольших и расположенных под десной зубных отложений. Универсальные кюреты можно использовать на всех поверхностях зубов. Рабочая часть этих инструментов имеет две режущих грани (рис. 7.34). Зоно-специфические кюреты работают на определенных поверхностях и группах зубов (кюреты Грейси, Vision, фуркационные и др.) и имеют одну режущую грань (рис. 7.35).

Методика удаления зубного камня

Удалению зубного камня предшествует орошение полости рта растворами слабых антисептиков, удаление мягких зубных отложений.

Рис. 7.30. Рашпиль

Рис. 7.31. Мотыга

Рис. 7.32. Скалер

Рис. 7.33. Скалер серповидный

Рис. 7.34. Кюрета универсальная

Рис. 7.35. Кюрета Грейси

Рис. 7.36. Удаление наддесневого зубного камня механическим способом

При необходимости следует провести местное аппликационное или инъекционное обезболивание.

При механическом способе удаление наддесневого зубного камня проводят скалерами. Начинают с вестибулярной поверхности зубов, затем переходят на контактные поверхности. Завершают этап на оральной поверхности зубов. Движения инструмента могут быть рычагообразными, либо соскабливающими (рис. 7.36). При рычагообразных движениях опорой рычага могут служить устойчивые зубы, находящиеся на противоположной стороне челюсти. После удаления надесневого камня переходят к удалению поддесневого, очищая поверхности корней зубов в той же последовательности. При этом используют кюреты, поскольку они имеют закругленный кончик рабочей части и не травмируют слизистую десны

Рис. 7.37. Удаление поддесневого зубного камня с помощью кюреты: а - вестибулярная поверхность б - апроксимальная поверхность

Рис. 7.38. Аппарат Air-Flow + Пьезон, используемый для ультрадисперсного и ультразвукового воздействия

Заканчивают удаление зубного камня полировкой поверхностей зубов с использованием полировочных паст, щеток, резиновых, силиконовых головок, чашечек, а также полировочных дисков, штрипсов с мелкодисперсным напылением.

При удалении зубных отложений используется также специальная аппаратура (рис. 7.38), например, ультрадисперсное (порошково-струйное) воздействие. Метод состоит в направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство (бикарбонат натрия и альфаоксид алюминия).

После завершения всех этапов необходимо провести контроль

тщательности удаления зубных отложений. При этом используются визуальный осмотр, эксплореры, рентгенография.

Физический способ подразумевает удаление зубного камня с помощью акустических систем. При этом используются ультразвуковые, звуковые электромагнитные колебания. Мощность ультразвука в данном случае должна быть строго регламентирована, поскольку возможна травма эмали, десны, цемента. Возможно также негативное воздействие на искусственные коронки и светоотверждаемые пломбы. Данный способ часто комбинируют с механическим. Мелкие остатки зубного камня удаляют вручную и затем полируют поверхности зубов.

Наряду с механическим и физическим используется и химический способ удаления зубного камня. В составе используемых средств содержится небольшая концентрация кислоты, помогающая размягчить твердые зубные отложения. Отрицательным моментом данного способа является то, что кислоты могут растворять не только зубные камни, но и негативно воздействовать на зуб и мягкие ткани, окру-

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

9.3. СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Пародонт объединяет комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность: десна с надкостницей, периодонт, кость альвеолы и ткани зуба.

Десна. Десна делится на свободную, или межзубную, и альвеолярную, или прикрепленную. Выделяют также маргинальную часть десны.

Свободной (межзубной) называется десна, располагающаяся между соседними зубами. Она состоит из губощечных и язычных сосочков, образующих межзубный сосочек, имеющий форму треугольника, вершиной обращенного к режущим (жевательным) поверхностям зубов, и выполняет пространство между соседними зубами.

Прикрепленной (альвеолярной) называется часть десны, покрывающая альвеолярный отросток. С вестибулярной поверхности альвеолярная десна у основания альвеолярного отростка переходит в слизистую оболочку, покрывающую тело челюсти и переходную складку; с оральной поверхности альвеолярная десна переходит на верхней челюсти в слизистую оболочку твердого неба, а на нижней челюсти - в слизистую оболочку дна полости рта. Альвеолярная десна неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Рис. 9.2. Циркулярная связка зуба. Микрофотография.

Маргинальной обозначают часть десны, прилежащей к шейке зуба, где вплетаются волокна циркулярной связки зуба, которая вместе с другими волокнами образует толстую мембрану, предназначенную для защиты периодонта от механических повреждений (рис. 9.2). Свободная десна, закапчивающаяся десневым сосочком, прилежит к поверхности зуба, отделяясь от нее десневым желобком. Основную массу ткани свободной десны составляют колдагеновые волокна, но, кроме них, обнаруживаются и эластичные волокна. Десна хорошо иннервирована и содержит различные виды нервных окончаний (тельца Мейснера, тонкие волокна, входящие в эпителий и относящиеся к болевым и температурным рецепторам).

Плотное прилегание маргинальной части десны к шейке зуба и устойчивость к различным механическим воздействиям объясняются тургором, т. е. внутритканевым давлением, обусловленным высокомолекулярным межфибриллярным веществом.

Десна образована многослойным плоским эпителием, собственной оболочкой (lamina propria); подслизистый слой (submucosa) не выражен. В норме эпителий десны ороговевает и содержит зернистый слой, в цитоплазме клеток которого находится кератогиалин. Ороговение эпителия десны большинством авторов рассматривается как защитная функция в связи с частым механическим, термическим, химическим раздражением ее при жевании.

Важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в отношении проникновения инфекции и токсинов в подлежащую ткань, играют гликозаминогликаны (ГАГ), находящиеся в составе склеивающего вещества между клетками многослойного плоского эпителия. Известно, что кислые ГАГ (хондроитинсерная кислота А и С, гиалуроновая кислота, гепарин), являясь сложными высокомолекулярными соединениями, играют большую роль в трофической функции соединительной ткани, в процессах регенерации и роста тканей.

Нейтральные ГАГ (гликоген) обнаруживаются в эпителии десны. Гликоген локализуется главным образом в клетках шиповидного слоя, количество его незначительно и с возрастом уменьшается. Нейтральные ГАГ обнаруживаются также в эндотелии сосудов, в лейкоцитах, находящихся внутри сосудов. Рибонуклеиновая кислота (РНК) обнаруживается главным образом в цитоплазме эпителиальных клеток базального слоя и плазматических клеток соединительной ткани.

Сульфгидрильные группы поверхностных кератинизированных слоев эпителия обнаружены в цитоплазме и межклеточных мостиках. При гингивите и пародонтите за счет отека и утраты межклеточных связей происходит исчезновение сульфгидрильных групп внутри клеток. В периодонте нейтральные ГАГ выявляются по ходу пучков коллагеновых волокон по всей линии периодонта, в первичном цементе их мало; в несколько большем количестве они обнаруживаются во вторичном цементе; в костной ткани они располагаются главным образом вокруг каналов остеонов.

Изучение распределения кислых ГАГ в тканях пародонта показало их наличие в десне, особенно в области соединительнотканных сосочков, базальной мембране; в строме (коллагеновые волокна, сосуды) их мало, тучные клетки содержат кислый ГАГ. В периодонте кислые ГАГ располагаются в стенках сосудов, по ходу пучков коллагеновых волокон по всей периодонтальной мембране, с некоторым увеличением их содержания в области циркулярной связки зуба. В цементе, особенно вторичном, постоянно обнаруживаются ГАГ. Кислые ГАГ в кости встречаются вокруг остеоцитов, на границе остеонов.

В настоящее время имеются бесспорные данные о значительной роли системы гиалуроновая кислота - гиалуронилаза в регуляции проницаемости капиллярно-соединительных структур. Гиалуронидаза, вырабатываемая микроорганизмами (тканевая гиалуронидаза) вызывает деполимеризацию ГАГ, разрушает связь гиалуроновой кислоты с белком (гидролиз), резко повышая тем самым проницаемость соединительной ткани, которая теряет барьерные свойства. Следовательно, ГАГ обеспечивает защиту тканей пародонта от действия бактериальных и токсичных агентов.

Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже - гистиоциты и лимфоциты и еще реже - тучные и плазматические клетки. Клеточный состав соединительной ткани слизистой оболочки полости рта человека следующий [Гемонов В.В., 1983] в процентах:

Тучные клетки в нормальной десне группируются главным образом вокруг сосудов, в сосочковом слое собственной оболочки (рис. 9.3). Хотя тучным клеткам посвящено много исследований, их функция окончательно не выяснена. Следует упомянуть, что в них содержатся гепарин, гистамин и серотонин; они имеют отношение к продукции протеогликанов.

Структура зубодесневого соединения. Изучению этого образования посвящено довольно много работ, главным образом потому, что первые воспалительные изменения локализуются именно в области зубодесневого соединения. Принято считать, что десневой эпителий состоит из ротового, эпителия борозды (щелевой) и соединительного, или эпителия прикрепления (рис 9.4). Ротовой эпителий - многослойный плоский эпителий; эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным эпителием. Хотя соединительный и ротовой эпителий имеют много общего, гистологически они совершенно различны. Механизм соединения эпителия с тканями зуба до сих пор до конца неясен.

Электронно-микроскопически установлено, что поверхностные клетки соединительного эпителия имеют множественные гемидесмосомы и связаны с кристаллами апатита поверхности зуба через тонкий зернистый слой органического материала (40-120 им).

Рис 9.3. Тучные клетки десны. Микрофотография.

Рис. 9.4. Строение десны (схема).

1 - эпителий полости рта; 2 - эпителий борозды (щелевой), 3 - соединительный эпителий (эпителий прикрепления); 4 - эмаль; 5 - десневой желобок, 6 - прикрепленная десна; 7 - свободная десна.

В последние годы установлено, что базальная мембрана и гемидесмосомы являются самыми важными факторами в механизме прикрепления соединительного эпителия к зубу.

Эпителиальное прикрепление состоит из нескольких рядов продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба. Радиографически установлено, что клетки эпителиального прикрепления содержат пролин и замешаются каждые 4–8 дней, т. е. значительно быстрее, чем клетки эпителия десны. Кутикулярный слой на эмали богат нейтральными ГАГ и содержат кератин.

Глубина десневой бороздки обычно менее 0,5 мм , ее основание находится там, где имеется интактное соединение эпителия с зубом.

Клиническая десневая бороздка представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, выявляющуюся при осторожном зондировании. Клиническая десневая бороздка всегда глубже, чем анатомическая бороздка, ее глубина составляет 1–2 мм. Приведенные современные данные свидетельствуют о наличии определенных регенераторных возможностей зубодесневого соединения. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали свидетельствует о начале образования пародонтального кармана.

Десневая жидкость составляет важную часть защитного механизма маргинального пародонта благодаря иммунологическим свойствам экссудата и фагоцитарной активности. Выделение жидкости из десневого кармана незначительное, оно возрастает при механическом стимулировании и воспалении. Любые введенные вещества (в том числе лекарственные) быстро выводятся, если не удерживаются механически. Это следует иметь в виду в случае назначения лекарственной терапии при десневых карманах - для создания длительного контакта они должны удерживаться десневой повязкой или парафином.

Несомненно, что описанные образования, несущие определенные функции, нельзя рассматривать изолированно, вне связи с влиянием местных и общих факторов.

Ткани собственно периодонта. В их состав входят коллагеновые, эластические волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, клеточные элементы, свойственные соединительной ткани, элементы ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Величина и форма периодонта непостоянны. Они могут меняться в зависимости от возраста и всевозможных патологических процессов, локализующихся как в органах полости рта, так и за ее пределами.

Связочный аппарат периодонта состоит из большого числа коллагеновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми располагаются сосуды, клетки, межклеточное вещество (рис. 9.5). Основной функцией волокон периодонта является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее на костную ткань альвеолы, нервнорецепторный аппарат и микроциркуляторное русло периодонта.

Рис. 9.5. Строение периодонта в норме. х 200.

1 - бесклеточный цемент, 2 - цементобласт, 3 - коллагеновые волокна периодонта,

Клеточный состав периодонта очень разнообразен. В периодонте обнаруживаются фибробласты, плазматические, тучные клетки, гистиоциты, клетки вазогенного происхождения, элементы РЭС и т. д. Они располагаются преимущественно в верхушечном отделе периодонта вблизи кости и для них характерен высокий уровень обменных процессов.

Кроме указанных клеток, следует назвать эпителиальные остатки - скопления клеток, рассеянные по периодонту (рис. 9.6). Большинство авторов относят их к остаткам зубообразовательного эпителия. Эти образования длительное время могут находиться в периодонте, ничем себя не проявляя. И только под действием каких-либо причин (раздражение, влияние токсинов бактерий и др.) клетки могут стать источником патологических образований - эпителиальных гранулем, кист, эпителиальных тяжей в пародонтальных карманах и т. д.

В структурных элементах периодонта выявляются такие ферменты окислительно-восстановительного цикла, как сукцинатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафоразы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, а также фосфатазы и коллагеназа.

Кость межзубной перегородки. Она состоит из компактного костного вещества, образующего Кортикальную пластинку, которая состоит из костных пластинок с системой остеонов. Компактная кость края альвеолы пронизана многочисленными прободающими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Между слоями компактной кости находится губчатая кость, а в промежутках между ее балками - желтый костный мозг.

Рис. 9.6. Клетки Малассе в периодонте. х 280 .

Волокна периодонта с одной стороны переходят в цемент корня, с другой - в альвеолярную кость. Цемент по структуре и химическому составу очень напоминает кость, однако в большей своей части (по протяженности корня) он клеток не содержит. Лишь у верхушки появляются клетки, располагающиеся в лакунах, связанных с канальцами, но не в столь правильном порядке, как в костной ткани (клеточный цемент).

Костная ткань альвеолярного отростка по структуре и химическому составу практически не отличается от костной ткани других участков скелета. На 60–70 % она состоит из минеральных солей и небольшого количества воды и на 30–40 % - из органических веществ. Главный компонент органических веществ - коллаген. Функционирование костной ткани главным образом определяется деятельностью клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. В цитоплазме и ядрах этих клеток гистохимически изучена активность свыше 20 ферментов.

В норме процессы формирования и резорбции кости уравновешены у взрослых. Соотношение этих процессов зависит от активности гормонов, прежде всего гормона околощитовидных желез. В последнее время накапливаются сведения об определенной роли тирокальцитонина. Получены данные о влиянии тирокальцитонина и фтора на процессы и формирование альвеолярной кости в культуре тканей. Активность кислой и щелочной фосфатаз отмечается в молодом возрасте в надкостнице, в каналах остеонов, в отростках остеобластов.

На рентгенограммах кортикальная пластинка кости выглядит в виде четко очерченной полосы по краю альвеолы, губчатая кость имеет петлистую структуру.

Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из бассейна наружной сонной артерии, ее ветвью - челюстной артерией Зубы и окружающие их ткани верхней челюсти получают кровь из ветвей крыловидной (верхняя луночковая артерия) и крылонебной (верхние передние луночковые артерии) частей челюстной артерии. Зубы и окружающие их ткани нижней челюсти снабжаются кровью главным образом из нижней луночковой артерии - ветки нижнечелюстной части челюстной артерии.

От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей - межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту и цементу корня. Вертикальные ветви проникают через надкостницу в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеоле. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраосеальной сети имеются анастомозы. В маргинальном пародонте вблизи эмалевоцементного соединения выражена сосудистая манжетка, которая связана анастомозами с сосудами десны и периодонта (рис 9.7; 9.8). Обнаружены артериовенозные анастомозы в тканях пародонта, что свидетельствует об отсутствии в них артерий концевого типа.

Рис. 9.7. Кровоснабжение маргинального пародонта (схема в модификации по Киндловой).

1 - сосуды десневого сосочка; 2 - сосудистая манжетка, 3 - сосуды десны; 4 - эмаль; 5 - дентин.

Рис. 9.8. Кровоснабжение пародонта.

1 - альвеолярная артерия. 2 - сосуды, идущие к пульпе; 3, 4 - сосуды, идущие к периодонту; 5 - межзубная артерия

К структурным образованиям микроциркуляторного русла пародонтальных тканей относятся артерии, артериолы, прекапилляры. капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериоловенулярные анастомозы. Капилляры - наиболее тонкостенные сосуды микроциркуляторного русла, по которым кровь переходит из артериального звена в венулярное. Именно через капилляры обеспечивается наиболее интенсивный приток кислорода и других питательных веществ клеткам. Поэтому капилляры наделены особыми чертами строения, которые делают их основными в реакциях гематотканевого обмена. Диаметр и длина капилляров, толщина их стенки сильно варьируют в различных органах и зависят от их функционального состояния данного органа. В среднем внутренний диаметр нормального капилляра равен 3-12 мкм. Капилляры ветвятся, делятся на новые и, соединяясь между собой, образуют капиллярное русло. Стенка капилляра состоит из клеток (эндотелий и перициты) и специальных неклеточных образований (базальная мембрана). Обнаружена принципиальная разница в строении сосудов под оральным и щелевым эпителием (эпителий борозды). Под щелевым эпителием сосуды расположены не в виде капиллярных петель, а плоским слоем. Щелевой эпителий не имеет эпителиальных гребней. В результате концевые сосудистые образования - артериолы, капилляры и венулы - расположены ближе к поверхности эпителия.

Рис. 9.9. Нервные волокна периодонта.

Капилляры и окружающая их соединительная ткань вместе с лимфой обеспечивают питание тканей пародонта. а также выполняют защитную функцию. Степень проницаемости стенки является основной физиологической функцией капилляров. Состояние проницаемости и стойкости капилляров имеет большое значение в развитии патологических процессов в пародонте.

Иннервация. Иннервация пародонта осуществляется за счет ветвей зубных сплетений второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки зубного нерва делятся на две части: одна идет к пульпе, другая - но поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

Выше места деления главных пучков нервных волокон в пародонте различают множество более тонких, параллельно расположенных нервных волокон (рис. 9.9). Наряду с миелиновыми волокнами наблюдаются и безмиелиновые нервные волокна. На разных уровнях пародонта миелиновые волокна разветвляются или утончаются по соседству с цементом. В периодонте и десне имеются свободные нервные окончания, располагающиеся между клетками. Главный нервный ствол пародонта в межкорневом пространстве идет параллельно цементу и в верхней части искривляется параллельно межкорневой дуге. Наличие большого числа нервных рецепторов позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможна передача рефлекса с пародонта на сердце, органы желудочно-кишечного тракта и т. д.

Лимфатические сосуды. В пародонте имеется разветвленная сеть лимфатических сосудов, которые выполняют важную роль в обеспечении нормальной функции пародонта. особенно при его заболеваниях. В здоровой десне расположены мелкие тонкостенные лимфатические сосуды неправильной формы. Они располагаются главным образом в субэпителиальной соединительнотканной основе. При воспалении лимфатические сосуды резко расширены. В просветах сосудов, а также вокруг них определяются клетки воспалительного инфильтрата. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении. Они способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения.

Возрастные изменения тканей пародонта. Инволюционные изменения тканей пародонта имеют практическое значение не только потому, что знание их помогает врачу в диагностике заболеваний пародонта, но и вследствие того, что старение тканей является сложной и до конца не изученной общемедицинской проблемой. Старение тканей обусловлено изменениями в генетическом аппарате клеток околозубных тканей, нарушением в них (снижением) обмена веществ, интенсивности физико-химических процессов. Большую роль в старении тканей играют изменения сосудов, коллагена, активности ферментов, иммунобиологической реактивности, уменьшение транспорта питательных веществ и кислорода, когда процессы распада клеток начинают преобладать над процессами их восстановления.

Возрастные изменения десны сводятся к следующему: отмечаются склонность к гиперкератозу, истончение базального слоя, атрофия эпителиальных клеток, гомогенизация волокон субэпителиального слоя десны, уменьшение числа капилляров, расширение и утолщение стенки сосудов, уменьшение количества коллагена, исчезновение гликогена в клетках шиповидного слоя, уменьшение содержания лизоцима в тканях десны, дегидратация их.

В костной ткани отмечаются уменьшение прободающих волокон цемента, усиление гиалиноза, увеличение активности и количества протеолитических ферментов, расширение костно-мозговых пространств, утолщение кортикальной пластины, расширение каналов остеонов и заполнение их жировой тканью. Разрушение костной ткани с возрастом может быть обусловлено снижением анаболического действия половых гормонов при относительном преобладании глюкокортикоидов.

Возрастные изменения в периодонте характеризуются исчезновением волокон промежуточного сплетения, деструкцией части коллагеновых волокон, уменьшением числа клеточных элементов.

Клинико-рентгенологически инволюционные изменения в тканях пародонта проявляются атрофией десны, обнажением цемента корня при отсутствии пародонтальных карманов и воспалительных изменений в десне; остеопорозом (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом, сужением периодонтальной щели, гиперцементозом.

Описанные выше возрастные изменения пародонта сопровождаются снижением резистентности клеточных и тканевых элементов к действию местных факторов (травма, инфекция).